第一篇：呼吸系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)

呼吸系統(tǒng)（第一課時(shí)）教學(xué)設(shè)計(jì)

教學(xué)目標(biāo)

1.知識(shí)目標(biāo)

（1）認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)的組成與功能。

（2）理解呼吸運(yùn)動(dòng)的原理，掌握肺泡內(nèi)氣體交換。

（3）了解肺活量

2.能力目標(biāo)

培養(yǎng)提高學(xué)生觀察能力、分析能力、交流能力、推理思維能力。

3.情感目標(biāo)

培養(yǎng)學(xué)生形成“結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一”的生物學(xué)辯證思想，通過學(xué)習(xí)肺活量激發(fā)學(xué)生積極參加體育鍛煉。

教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)

1.教學(xué)重點(diǎn)：

（1）呼吸系統(tǒng)的組成與功能。（2）呼吸運(yùn)動(dòng)的原理，肺泡內(nèi)氣體交換 2.教學(xué)難點(diǎn)：

呼吸運(yùn)動(dòng)的原理，肺泡內(nèi)氣體交換 教學(xué)方法

（1）直觀教學(xué)法，利用多媒體教學(xué)手段（2）引導(dǎo)思學(xué)法，教師引導(dǎo)學(xué)生自主探究與思考 教具準(zhǔn)備

教學(xué)課件、空氣清新劑、肺活量計(jì)。課時(shí)安排

一課時(shí)(40分鐘)教學(xué)過程：

一、引入

請(qǐng)同學(xué)們把手背朝上，放在鼻子的下方，你有什么感覺？再請(qǐng)同學(xué)們把嘴巴閉上，用手捏住鼻子，看看你能憋多長(zhǎng)時(shí)間？如果人不能呼吸會(huì)怎么樣？呼吸是怎樣進(jìn)行的？在呼吸過程中我們的身體有什么變化？今天我們 1 來學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)。

二、新授

1、呼吸系統(tǒng)的組成

1)設(shè)問：呼吸系統(tǒng)由哪些器官組成？

出示呼吸系統(tǒng)模式圖，請(qǐng)學(xué)生分組看書或看圖觀察、思考、討論回答。提醒學(xué)生從上到下、由左到右、圖文結(jié)合、聯(lián)系自己的身體回答。

2)設(shè)問：肺是由什么組成的？肺的這些些結(jié)構(gòu)與功能有關(guān)系嗎？ 老師要引導(dǎo)學(xué)生觀察圖片后思考，肺泡里是什么？肺泡外面的毛細(xì)血管起什么作用呢？結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系。為后面的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)

3)老師略講個(gè)器官的功能

2、氣體是如何進(jìn)出肺部的？

讓學(xué)生手放在胸部深呼吸，感受呼吸時(shí)胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)。1）設(shè)問：胸廓的變化與吸氣和呼氣有什么關(guān)系？

出示多媒體課件，讓學(xué)生結(jié)合實(shí)際邊觀察，邊感受、邊理解。得出結(jié)論：吸氣時(shí) → 胸廓擴(kuò)大 → 肺擴(kuò)張 → 吸入新鮮空氣

呼氣時(shí) → 胸廓回縮 → 肺縮小 → 呼出肺內(nèi)氣體

2）設(shè)問：吸進(jìn)來的氣體和呼出去的氣體是不是一樣的呢？

3、氣體交換

1）老師在教室前面噴灑空氣清新劑，問為什么是前排的同學(xué)先聞到香味？

2）媽媽在廚房做飯，你在臥室或客廳就聞到了香味，為什么？ 略講氣體擴(kuò)散的原理：

一種氣體總是由濃度高的地方向濃度低的地方擴(kuò)散，直到平衡為止。3）通過多媒體課件展示，引導(dǎo)學(xué)生看圖思考：哪里的氧氣含量高？哪里額二氧化碳含量高？將氣體擴(kuò)散的理論延伸到這里，幫助學(xué)生理解肺泡里氣體交換的過程，突破難點(diǎn)。

4）肺與外界的氣體交換 → 吸入氧氣，呼出二氧化碳。

肺泡與血液的氣體交換 → 肺泡內(nèi)的氧氣進(jìn)入血液，血液中的二氧化碳進(jìn)入肺泡。

三、小結(jié)：

吸入鼻腔的空氣 → 咽 → 喉 → 氣管 → 支氣管 → 肺→ 肺泡內(nèi)進(jìn)行氣體交換 → 呼氣→ 排出二氧化碳

四、課堂活動(dòng)

1、肺活量：人在一次呼吸過程中，盡力吸足氣后，再盡力呼出的氣體量叫做肺活量。

由于人的性別、年齡和健康狀況不同，肺活量也不同。

2、請(qǐng)幾位同學(xué)們測(cè)量肺活量：

比較一下你的肺活量比正常值大還是小？

五、思考作業(yè)

根據(jù)測(cè)試結(jié)果提出思考作業(yè)：平時(shí)你應(yīng)該怎樣做，才能提高肺活量？

板書設(shè)計(jì) 見幻燈片第20頁

第二篇：呼吸系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)

《呼吸系統(tǒng)》教學(xué)設(shè)計(jì) 臨朐縣石家河中學(xué)

夏青

一、課標(biāo)分析

生物科學(xué)是自然科學(xué)中發(fā)展最為迅速的科學(xué)之一。近年來生物科學(xué)研究成果已經(jīng)迅速地轉(zhuǎn)化為社會(huì)生產(chǎn)力，顯現(xiàn)出巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。而我們進(jìn)行生物研究的根本目的是更好的為人類服務(wù)。因此生物科學(xué)應(yīng)該向著更加關(guān)注人類自身的方向發(fā)展。因此在七年級(jí)下冊(cè)整個(gè)單元介紹的就是“生物圈中的人”。本單元從人的（除生殖系統(tǒng)之外）的各大系統(tǒng)一一進(jìn)行介紹，地位在整個(gè)初中生物教學(xué)過程中極其重要。

二、教材分析

人類的活動(dòng)對(duì)生物圈有重要影響。人從生物圈中攝取各種各樣的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足自身對(duì)物質(zhì)和能量的需求。人吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和呼吸系統(tǒng)獲得的氧氣需要經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)送到身體的各種組織、器官，人體產(chǎn)生的廢物也需通過循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等的協(xié)調(diào)活動(dòng)排出體外。呼吸系統(tǒng)是本單元的第二章內(nèi)容，在消化系統(tǒng)之后，循環(huán)系統(tǒng)之前。編者進(jìn)行如此安排匠心獨(dú)具。人的各種生命活動(dòng)都需要能量，而七年級(jí)上冊(cè)我們介紹過細(xì)胞獲得能量的方式就是進(jìn)行呼吸作用，而呼吸作用需要有機(jī)物和氧氣，因此本單元在此背景下先介紹消化系統(tǒng)后介紹呼吸系統(tǒng)。具體到本節(jié)課是介紹有關(guān)消化系統(tǒng)組成的內(nèi)容，是本章的重點(diǎn)和難點(diǎn)，只有理解了呼吸系統(tǒng)的組成才能更好的生活，達(dá)到課程目標(biāo)中讓學(xué)生養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣的目的。

三、學(xué)生分析

在填鴨式的教育模式下，學(xué)習(xí)本身就是一種模式化的過程，甚至談不上喜歡不喜歡，不管孩子對(duì)學(xué)習(xí)有興趣還是沒興趣，都得坐在書桌前把課本一遍又遍地看，這也是一個(gè)讓孩子產(chǎn)生倦意的起因．如何使學(xué)生愛上學(xué)習(xí)是每個(gè)老師為之不懈努力的方向。因此我們應(yīng)該嘗試不斷創(chuàng)新改進(jìn)自己的教學(xué)方法，比如在課堂上引進(jìn)一些新鮮事物激發(fā)孩子的興趣，或者是用激將法、危機(jī)意識(shí)促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)等等。就本節(jié)課而言，學(xué)生在此之前已經(jīng)了解了細(xì)胞進(jìn)行呼吸作用的具體過程，了解到呼吸作用需要的原材料中必須有氧氣，那么氧氣怎樣到達(dá)組織細(xì)胞呢？本節(jié)課將具體介紹該內(nèi)容，可以通過回顧以前學(xué)過的內(nèi)容引發(fā)學(xué)生的共鳴和學(xué)習(xí)興趣。

四、教學(xué)目標(biāo)、重難點(diǎn)及課前準(zhǔn)備

（一）教學(xué)目標(biāo)

知識(shí)與能力：說出呼吸道的組成及功能；肺泡與功能相適應(yīng)的特點(diǎn)；呼吸運(yùn)動(dòng)的原理。

過程與方法：培養(yǎng)學(xué)生分析問題解決問題的方法 情感態(tài)度價(jià)值觀：關(guān)注自身呼吸系統(tǒng)健康，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

（二）重、難點(diǎn)

人體呼吸系統(tǒng)的組成 呼吸運(yùn)動(dòng)

（三）課前準(zhǔn)備

呼吸系統(tǒng)的模型，呼吸系統(tǒng)組成模式圖

五、學(xué)習(xí)過程

導(dǎo)入：請(qǐng)同學(xué)們像游泳憋氣一樣，吸一口氣，然后屏住呼吸，體會(huì)憋氣之后的感覺，看看最長(zhǎng)能多久不呼吸，從而引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)呼吸的重要性。（設(shè)計(jì)意圖：從學(xué)生實(shí)際出發(fā)聯(lián)系生活實(shí)踐引發(fā)學(xué)生興趣）a)、自主學(xué)習(xí)：

（一）、初步感知學(xué)習(xí)目標(biāo)明確任務(wù)

（二）、自主學(xué)習(xí)過程中，邊學(xué)習(xí)邊記錄批注。重點(diǎn)內(nèi)容用～標(biāo)注，定義用----標(biāo)注，有疑問處用？標(biāo)注，并且在空白處隨時(shí)記下自己的想法。

（三）、自己制造一張檢測(cè)試卷，寫出你認(rèn)為的易考點(diǎn)。自我檢測(cè)：

同桌或前后桌交換檢測(cè)卷，看一下自己對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的把握程度；

（本環(huán)節(jié)可以讓學(xué)生初步了解所學(xué)內(nèi)容，整體認(rèn)知把握重點(diǎn)，自主測(cè)試卷的設(shè)計(jì)可以讓學(xué)生快樂中學(xué)習(xí)）b)、互助討論

對(duì)疑惑的解決過程

（一）、生生合作，同桌或小組對(duì)自學(xué)時(shí)遇到的疑難問題進(jìn)行討論解決，注意一定要從課本上找出依據(jù)，如果沒有依據(jù)只是猜測(cè)，一定要用***標(biāo)注出來；

（二）、師生合作，如果組內(nèi)有問題討論不出要舉手向老師咨詢，老師記錄下比較重要的、常出現(xiàn)的問題。

（一個(gè)好漢三個(gè)幫，正確結(jié)論不可能由單槍匹馬總結(jié)出來，同學(xué)老師的討論可以碰撞出思想的火花）c)、精講點(diǎn)撥

學(xué)生把小組討論沒有解決的比較有難度和代表性的問題提出來，讓全班同學(xué)共同討論并解決

經(jīng)典問題（問題設(shè)置必須層層遞進(jìn)，引發(fā)學(xué)生深入思考）

1、為什么用鼻子呼吸比用嘴呼吸好？

2、從鼻子的基本內(nèi)部結(jié)構(gòu)說明。

3、肺泡的結(jié)構(gòu)與它的什么功能相適應(yīng)？

4、從周圍密布的毛細(xì)血管說起。

5、課本實(shí)驗(yàn)中的筒和氣球分別表示什么？

看看它們分別有什么作用于呼吸系統(tǒng)哪一部分相似。

6、吸氣過程是如何發(fā)生的？（總結(jié)重點(diǎn) 板書 讓學(xué)生補(bǔ)充，更能提升學(xué)生的知識(shí)掌握程度）

肋間肌、膈?。ǎ?------------胸腔（）-------------胸腔的容積（）------------肺（）-----------肺內(nèi)氣壓（）外界氣壓----------氣體向（）流 呼氣過程是如何發(fā)生的？

肋間肌、膈?。ǎ?------------胸腔（）-------------胸腔的容積（）------------肺（）-----------肺內(nèi)氣壓（）外界氣壓----------氣體向（）流

d)、課堂總結(jié)及延伸（本環(huán)節(jié)可以幫助學(xué)生復(fù)習(xí)所學(xué)內(nèi)容，并及時(shí)進(jìn)行整合，同時(shí)還可以給學(xué)生學(xué)習(xí)方法的引導(dǎo)）

想一想我們以前學(xué)過的消化道，結(jié)合今天講的呼吸道，找一下它們的重合的部分在哪里？為什么有“食不言 寢不語”的說法？

提示：從消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)兩部分的重合部分來說明。

六、課后反思

由于本節(jié)內(nèi)容有承前部分，如消化系統(tǒng)，也有啟后部分，如如何進(jìn)行氣體交換，內(nèi)容很少但是外延很豐富，在教學(xué)中，沒有合理把握時(shí)間，課堂無效時(shí)間較長(zhǎng)；對(duì)不同層次的學(xué)生沒有完全照顧到，未做好因材施教；教師講授內(nèi)容過多過細(xì)，剝奪了學(xué)生一部分自我思考的領(lǐng)域，此問題于我而言時(shí)常存在，應(yīng)盡快改正。

第三篇：呼吸系統(tǒng)病例討論

呼吸系統(tǒng)病例討論

病例1陣發(fā)性氣喘、咳嗽 病例2反復(fù)咳嗽、咳痰

病例3咳嗽、咳痰伴氣促，心悸、氣短 病例4發(fā)熱、咳嗽

病例5反復(fù)咳嗽、咳痰，加重伴發(fā)熱、咯血 病例6發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳 病例7干咳、痰中帶血

病例1 陣發(fā)性氣喘、咳嗽

王××,女性,25歲。

主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。

現(xiàn)病史9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，吸喘樂寧200μg，15分鐘后FEV1增加21%。2天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5℃，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。

既往史及家族史年幼時(shí)有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無特殊。

體格檢查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，氣促狀，口唇、指甲無發(fā)紺，額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細(xì)濕音。心濁音界未擴(kuò)大，HR 104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無杵狀指（趾）。

輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。胸片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂寧200μg后，峰流速為正常預(yù)值的62%，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。

問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例臨床特點(diǎn)：

①青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。②春秋季節(jié)發(fā)作。

③年幼時(shí)有皮膚濕疹，母親有哮喘病。

④端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。⑤白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。

⑥峰流速為正常預(yù)計(jì)值的62%。⑦動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。

問題2該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？

解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為緩解期、非緩解期、非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。

問題3該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。②心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。

③支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對(duì)支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說

①支氣管哮喘合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫，使臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的特征變得不典型，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差，病情緩解也較慢。通過仔細(xì)詢問最初起病時(shí)臨床表現(xiàn)和復(fù)習(xí)有關(guān)資料，不難作出鑒別。②哮喘合并氣胸支氣管哮喘合并氣胸后，氣喘往往加重，并有發(fā)紺、胸悶和胸痛。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)明顯減弱。由于雙肺廣泛過度充氣，氣胸體征可能并不明顯，可通過胸片證實(shí)。③以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘少數(shù)哮喘患者無氣喘癥狀，肺部也無哮鳴音。表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的咳嗽，往往誤診為慢性支氣管炎，按常規(guī)止咳、化痰和抗生素治療后療效不佳，按哮喘治療有效。

問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？ 解說

控制急性發(fā)作：

①尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。②合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。

③控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時(shí)糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。

防止復(fù)發(fā)：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作控制后仍應(yīng)堅(jiān)持治療，以防止復(fù)發(fā)。①與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。

②堅(jiān)持每天測(cè)峰流速，監(jiān)測(cè)肺功能變化，并記哮喘日記。

③吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。④避免接觸哮喘激發(fā)因素。⑤特異性變應(yīng)原的免疫方法。

案例短評(píng)本例為典型外源性支氣管哮喘患者，根據(jù)此例可了解支氣管哮喘的診斷、治療和預(yù)防。(彭麗萍)

病例2 反復(fù)咳嗽、咳痰

李××，男性，65歲。

主訴咳嗽、咳痰20年，加重1周。

現(xiàn)病史20年來每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏狀，伴有氣短，無咯血、無低熱、納差、盜汗。1周前受涼，上述癥狀加重，氣急明顯，痰呈黃色膿性，不易咯出，無胸痛、咯血和嘔吐、腹瀉等，為求進(jìn)一步診治來院。既往史及家族史吸煙史20年，每日10支，飲酒史20年，每日飲黃酒半斤。其父因“肺氣腫”病故，余家族史無特殊。體格檢查T 37℃，P 104次/分，R 26次/分,Bp 120/75mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，無發(fā)紺，咽部略充血，胸廓正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺清音，雙肺可聞及哮鳴音和濕音，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，無杵狀指（趾）。

輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白146g/L，紅細(xì)胞4.2×109/L,白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.84,淋巴細(xì)胞0.16。X線胸片：兩肺紋理紊亂、增多。

問題1總結(jié)本病臨床特點(diǎn)？ 解說本病例的臨床特點(diǎn)：

①老年患者，男性，發(fā)病20年，反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季發(fā)作，加重1周，吸煙20年。②兩肺散在哮鳴音和濕音。③血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)偏高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，胸片示兩肺紋理增多紊亂。

④無粉塵接觸史，無過敏性疾病病史。問題2該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么? 解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為慢性支氣管炎（喘息型）急性發(fā)作期。

慢性支氣管炎是根據(jù)癥狀診斷的，但必須通過病史、體格檢查、有關(guān)檢查排除其他引起咳嗽、咳痰的疾病。本病例有20年反復(fù)咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可診斷為慢性支氣管炎。有氣喘癥狀，肺部可聞及哮鳴音，故屬于喘息型。近1周咳嗽、咳痰、氣短加重，處于急性發(fā)作期。

慢性支氣管炎有肺部感染、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病等并發(fā)癥。根據(jù)病史本例有肺部感染，但無阻塞性肺氣腫和肺心病征象。可做肺功能測(cè)定、心電圖、超聲心動(dòng)圖以明確。問題3該病的鑒別診斷有哪些？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①支氣管擴(kuò)張癥也有反復(fù)咳嗽、咳痰，但起病年齡較輕，并有大量膿性痰或反復(fù)咯血。與本例不符。

②支氣管哮喘有家族史或個(gè)人史，大都自少年或幼年起病，春秋季節(jié)發(fā)作，支氣管解痙劑效果顯著。與本例不符。

③矽沉著?。ㄎ危┯蟹蹓m接觸史，胸片上有矽結(jié)節(jié)，可與慢性支氣管炎鑒別。

④支氣管肺癌病史較短，刺激性干咳為主，常有痰中帶血，可聞及哮鳴音，胸片發(fā)現(xiàn)塊狀陰影。與本例不符。

⑤肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦、納差等結(jié)核中毒癥狀，胸片顯示結(jié)核病灶。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說

①以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘部分哮喘患者表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的咳嗽，常誤診為慢性支氣管炎。該癥氣道反應(yīng)性增高，按慢性支氣管炎治療無效，用支氣管解痙劑有效。

②支氣管哮喘合并慢性支氣管炎在起病時(shí)有支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)，以后合并慢性支氣管炎后，哮喘的癥狀變得不典型，容易誤診為慢性支氣管炎。通過仔細(xì)詢問病史，仍可作出正確的診斷。

問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？ 解說

①控制急性發(fā)作以控制感染、化痰和平喘為主，及時(shí)使用有效、足量抗生素，一般按常見致病菌選用適當(dāng)抗生素，有條件時(shí)做痰培養(yǎng)+藥敏鑒定，根據(jù)藥敏合理選擇抗生素。痰量較多者不適宜用鎮(zhèn)咳藥。

②防止復(fù)發(fā)患者病情緩解后應(yīng)提高機(jī)體抗病能力，預(yù)防急性發(fā)作，如肌肉注射肺炎鏈球菌疫苗（思奇康）。案例短評(píng)通過本病例，掌握慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性發(fā)作期的臨床特點(diǎn)。(李洋)

病例3 咳嗽、咳痰伴氣促，心悸、氣短 王××，男性，62歲。

主訴咳嗽、咳痰伴氣促20年，心悸、氣短3年，加重。

現(xiàn)病史反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)2～3個(gè)月?？人砸栽缤碇?，咳白色泡沫樣痰，有時(shí)為黃痰，經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，2～3年來癥狀加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、呼吸困難，夜間不能平臥，自服抗生素不見好轉(zhuǎn)。1周前著涼而發(fā)熱，氣短加劇而入院。

既往史及家族史吸煙史30年，每日10支，否認(rèn)飲酒史。

體格檢查T 38.1℃，P 120次/分，Bp 105/60mmHg。慢性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在較多干濕音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，三尖瓣區(qū)聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2。腹軟，全腹無壓痛，肝肋下2cm,劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及，雙下肢凹陷性浮腫。無杵狀指（趾）。

輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白156g/L，紅細(xì)胞4.8×109/L,白細(xì)胞14×109/L，中性粒細(xì)胞0.86,淋巴細(xì)胞0.14。血鉀4.2mmol/L,血鈉136mmol/L,血氯100mmol/L。X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm，右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起。心電圖：竇性心動(dòng)過速，肺型P波，電軸右偏+120°。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空氣)。問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例的臨床特點(diǎn)：

①老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近2～3年來伴雙下肢浮腫，加重10天。吸煙史30年。

②口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心率120次/分，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2，肝大，肝頸回流征陽性，雙下肢浮腫。

③血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm，右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起。

④心電圖竇性心動(dòng)過速，肺型P波，電軸右偏+120°。

⑤動(dòng)脈血?dú)鈖H 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空氣)。問題2根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么? 解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為慢性支氣管炎（喘息型）急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)、Ⅱ型呼吸衰竭。

本病例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在，此外還有上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)。問題3該病的鑒別診斷有哪些？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①冠心病慢性肺源性心臟病和冠心病都見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥，平靜或運(yùn)動(dòng)心電圖顯示缺血型ST段壓低，以左心增大為主，常無基礎(chǔ)肺部疾患。與本例不符。

②原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心臟廣泛增大，無肺部基礎(chǔ)疾患。與本例不符。③風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的常見原因，但風(fēng)濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史,心臟雜音與本例不同，心電圖有二尖瓣型P波，X線或超聲心動(dòng)圖顯示左心房擴(kuò)大。與本例不符。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓屬于無分流的先天性心血管病，有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，但無慢性肺部疾患史，常規(guī)肺功能正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2，PaO2輕度減低，故與慢性肺源性心臟病可以鑒別。問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？ 解說

①控制誘因慢性肺源性心臟病屬慢性病，往往由于某些誘因而引起急性加重。本例誘因?yàn)榉尾扛腥荆蕬?yīng)用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。②控制并發(fā)癥

a.呼吸衰竭：通過減輕呼吸負(fù)擔(dān)，如支氣管解痙劑、化痰、控制肺部感染等，同時(shí)給予呼吸支持，使動(dòng)脈血?dú)饩S持在安全范圍?；颊哂械脱跹Y，應(yīng)予以氧療，為防止高氧對(duì)呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)控制吸氧濃度在30%以下，以PaO2>60mmHg為目標(biāo)，不必過高。本例PaCO2偏高，但pH在正常范圍，可不用呼吸興奮劑刺激通氣，以免加重通氣負(fù)擔(dān)，使耗氧量增加。待肺部感染控制，通氣阻力減低以及全身體力恢復(fù)，PaCO2可恢復(fù)正常。也有緩解期長(zhǎng)期高碳酸血癥，不強(qiáng)求正常。

b.右心衰竭：隨著低氧血癥和高碳酸血癥的糾正或改善，肺動(dòng)脈高壓會(huì)相應(yīng)減輕，為右心衰竭的控制創(chuàng)造了前提。同時(shí)給利尿劑并輔以血管擴(kuò)張劑，以減輕右心負(fù)荷。在低氧血癥情況下強(qiáng)心劑容易中毒，一般不用。若經(jīng)上述處理仍無改善者，強(qiáng)心劑應(yīng)減量使用，并選用作用時(shí)間短、排泄快的制劑。

③防止復(fù)發(fā)待病人度過急性發(fā)作期，進(jìn)入緩解期，仍應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)治療，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負(fù)荷訓(xùn)練等，也可應(yīng)用中西藥物提高免疫力。緩解期PaO2<55mmHg者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療。

案例短評(píng)本例介紹COPD病史，查體突出肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征，輔助檢查給出肺心病的心電圖和X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療上給出右心衰竭以及呼吸衰竭的應(yīng)用指征。(李丹)

病例4 發(fā)熱、咳嗽

董××，男性，26歲。主訴發(fā)熱、咳嗽3天。

現(xiàn)病史3天前淋雨受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黃痰，伴有右側(cè)胸痛，并出現(xiàn)疲乏、頭痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史無特殊。體格檢查神志清楚，稍氣促，T 39.5℃，P 110次/分，R 26次/分，Bp 105/60mmHg?？诖娇梢姲捳?，咽部充血，頸軟，胸廓無畸形，胸壁無壓痛，右下肺叩診稍濁，觸覺語顫增強(qiáng)，右下肺可聞及濕音和支氣管呼吸音，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，未聞及胸膜摩擦音。心濁音界未擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及。無杵狀指（趾）。

輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白136g/L，紅細(xì)胞4.5×109/L,白細(xì)胞18×109/L，中性粒細(xì)胞0.92,淋巴細(xì)胞0.08。X線胸片：肺紋理增多，右下肺可見大片均勻致密陰影。痰直接涂片：革蘭陽性成對(duì)球菌。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.36,PaCO2 40mmHg,PaO2 53mmHg(吸空氣)。

問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例的臨床特點(diǎn)：

①青年男性，急性起病，淋雨受涼為誘因，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黃痰、右側(cè)胸痛等癥狀。

②右下肺實(shí)變體征。

③血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④胸片示右下肺大片狀均勻?qū)嵶冇啊Ｌ抵苯油科姼锾m陽性成對(duì)球菌。問題2根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么? 解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為右肺下葉肺炎球菌肺炎。

本病例為青年人，平素身體健康，為社區(qū)獲得性肺炎，肺炎球菌為常見致病菌。正常人上呼吸道也有肺炎球菌寄生，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或呼吸道防御功能受損時(shí)發(fā)病，受寒、饑餓、疲勞、酗酒、長(zhǎng)期臥床，心力衰竭等均有誘因。本病例誘因?yàn)榱苡晔軟?。肺炎球菌肺炎可引起呼吸衰竭、休克、化膿性胸膜炎、敗血癥、肺膿腫等并發(fā)癥。本病例有呼吸衰竭存在。問題3該病的鑒別診斷是什么？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核與輕癥肺炎易混淆，但前者起病緩慢，毒血癥輕，病灶多位于肺尖、鎖骨上下部或下葉背段。干酪性肺炎多有長(zhǎng)期發(fā)熱、乏力、消瘦，X線胸片呈大片密度稍高陰影中有多個(gè)不規(guī)則空洞，并有肺內(nèi)播散，痰結(jié)核菌陽性。均與本例不符。

②肺癌引起阻塞性肺炎發(fā)病年齡較大，常有刺激性咳嗽和少量痰中帶血，起病較緩慢，全身癥狀較輕，抗生素療效較差，胸部陰影吸收緩慢。與本例不符。

③肺梗死常見于心瓣膜病或靜脈血栓形成者，發(fā)熱和白細(xì)胞增多的程度較低而短暫，咯血多見，胸痛劇烈，X線片有特征性表現(xiàn)。與本例不符。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說

①下葉肺炎下葉肺炎可以刺激膈胸膜，疼痛可放射到同側(cè)肩部或上腹部，可誤診為急腹癥。但仔細(xì)體檢可發(fā)現(xiàn)腹部并無壓痛和反跳痛，患者有呼吸系統(tǒng)癥狀，下肺可又有肺實(shí)變體征，X線胸片可證實(shí)肺炎存在。

②胸腔積液胸腔積液在X線胸片上表現(xiàn)為均勻一致密度增高影，與肺炎相似。但胸水可使胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管和縱隔向健側(cè)推移，觸覺語顫和呼吸音減低，可以鑒別。當(dāng)然，肺炎球菌肺炎可合并反應(yīng)性胸膜炎，也可因細(xì)菌侵犯到胸膜而引起細(xì)菌性胸膜炎，使臨床情況變得復(fù)雜。反應(yīng)性胸膜炎胸水量一般不多，隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收。細(xì)菌性胸膜炎全身中毒癥狀較重，胸水膿性，白細(xì)胞數(shù)較高，胸水培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。

③其他病原體引起的肺炎肺炎是病理解剖學(xué)的診斷。為了有效地控制肺炎，應(yīng)當(dāng)通過臨床表現(xiàn)、X線胸片和病原體檢查等作出病因診斷，才能有的放矢的治療。院外感染以肺炎球菌為多見，但支原體肺炎、病毒性肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等也應(yīng)警惕，并做相應(yīng)檢查。

問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？ 解說

①病因治療一般首選青霉素80萬U，每天肌肉注射2次。重癥者可靜脈滴注400萬U/d，也可選用第一代頭孢菌素。對(duì)青霉素過敏者，可用林可霉素或紅霉素。做痰培養(yǎng)并根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇藥物更好，但因細(xì)菌培養(yǎng)需要數(shù)天，可先按常見病原采取經(jīng)驗(yàn)性用藥，以免延誤治療。

②對(duì)癥和支持治療如飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和靜脈補(bǔ)液，保持水和電解質(zhì)平衡，用退熱劑、化痰劑和霧化吸入等。

③防止復(fù)發(fā)感染性休克和呼吸衰竭是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，還有敗血癥，化膿性胸膜炎、化膿性心包炎和腦膜炎等。本病例存在I型呼吸衰竭，應(yīng)立即氧療，使PaCO2保持60mmHg以上。

案例短評(píng)通過本病例了解典型肺炎球菌肺炎的臨床特點(diǎn)、診斷和治療，同時(shí)列舉了肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)的并發(fā)癥，意在使臨床醫(yī)生在臨床診斷該病時(shí)，要密切留意是否存在感染性休克、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，以便及早診治。(劉偉)病例5 反復(fù)咳嗽、咳痰，加重伴發(fā)熱、咯血

吳××，男性，25歲。

主訴反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱1周，咯血1天。

現(xiàn)病史患者咳嗽、咳痰已10年，痰量逐年增多，咳黃色膿痰，有時(shí)帶有腥味，每日可達(dá)200ml左右。間斷發(fā)熱，有時(shí)可達(dá)39℃，有時(shí)僅為低熱。10年中共咯血13次，有時(shí)為痰中帶血，有時(shí)每天10余口，有時(shí)400ml/d。近1周來因受涼咳嗽、咳痰加重，黃膿痰，黏稠，量驟增，發(fā)熱38.9℃，盜汗、納差，有時(shí)胸悶。入院前1天咯血100ml。既往史及家族史年幼時(shí)患有百日咳，否認(rèn)肺結(jié)核病史，家族史無異常。

體格檢查發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，Bp130/85mmHg。皮膚黏膜無黃染，無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，肋間隙無增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語顫正常，兩肺叩診清音，左下肺可聞及濕音。心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及。無杵狀指（趾）。

輔助檢查白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.82。X線胸片：心影正常，左下肺紋理增粗、紊亂、收縮，間有“軌道”征，并有斑片狀陰影。高分辨率CT顯示：左肺下葉圓形或卵圓形薄壁低密度陰影。支氣管壁增厚，周圍不規(guī)則斑點(diǎn)狀高密度炎性陰影。心電圖正常。問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例臨床特點(diǎn)：

①青年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，間斷有發(fā)熱和咯血，年幼時(shí)患有百日咳。②左下肺固定濕音。

③胸片示：左下肺紋理增粗、紊亂，并有斑片狀陰影，“軌道”征。

④高分辨率CT:左下肺胸片示左肺下葉薄壁卵圓形低密度陰影，周圍有高密度斑點(diǎn)狀炎性陰影。

⑤心電圖正常。

問題2根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么? 解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管擴(kuò)張癥。此病有先天性和后天性之分。

先天性支氣管擴(kuò)張大都由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥和感染導(dǎo)致支氣管阻塞。感染和阻塞長(zhǎng)期互為因果，使支氣管管壁損害，形成支氣管擴(kuò)張。支氣管在吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓而擴(kuò)張，呼氣時(shí)因氣阻塞而影響回縮，使分泌物積存，形成感染-阻塞-破壞的惡性循環(huán)。支氣管擴(kuò)張的好發(fā)部位以下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，更多見的是左下肺支氣管擴(kuò)張。因?yàn)樽笙轮夤芗?xì)長(zhǎng)，且與主支氣管夾角大，又受心臟大血管壓迫，故而引流不暢。右肺中葉支氣管口有3組淋巴結(jié)包繞，感染時(shí)腫大淋巴結(jié)擠壓右中葉支氣管，使之引流不暢，所以右肺中葉也是支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位。根據(jù)體征、X胸片、CT片本病例支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位考慮在左肺下葉。

胸部X片支氣管擴(kuò)張患者常無特征性改變。因此，根據(jù)平片很難診斷和估計(jì)病變范圍。最有意義的診斷方法是支氣管碘油造影，但此方法給患者帶來一定的痛苦，高分辨率CT能比較好地顯示支擴(kuò)病變,又無痛苦，值得推薦。支氣管擴(kuò)張的主要并發(fā)癥為感染、咯血、肺氣腫和肺心病。本例有發(fā)熱、咳大量膿痰，血WBC增高，胸片和CT均可見炎性陰影，故肺部感染存在。咯血也是常見并發(fā)癥。本例有咯血。根據(jù)體征、胸部X片、心電圖，目前尚無肺氣腫和肺心病的征象?？梢宰龇喂δ芎托呐K超聲檢查以進(jìn)一步明確。

問題3該患者所患疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①慢性支氣管炎慢性支氣管炎也以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但多于中老年起病，咳白色黏痰，合并感染時(shí)咳膿痰，偶有痰中帶血，一般無大咯血，兩肺散在音，不固定，胸部X線檢查：雙肺紋理增強(qiáng)紊亂，以雙下肺野明顯。與本例不符。

②肺膿腫以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰為特征，其中50%患者伴有咯血。3個(gè)月后未愈可演變成慢性肺膿腫，膿血痰或濃痰常較多，有臭味，痰量可達(dá)300～500ml/d，多有杵狀指。但慢性肺膿腫有急性病史，X線和CT檢查可見大的空腔和液平，空腔周圍為大片炎性浸潤(rùn)陰影。與本例不符。

③肺結(jié)核青少年發(fā)病較多，長(zhǎng)期咳嗽，咳少量白痰，痰中帶血或大咯血。但肺結(jié)核一般為低熱，無大量咳膿痰，病灶多位于兩肺上葉。與本例不符。

④肺癌老年男性好發(fā)，干咳少痰，可有痰中帶血，但大咯血罕見。病程較短，X線胸片和CT檢查可見塊影或縱隔肺門淋巴結(jié)腫大。均與本例不符。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說

①干性支擴(kuò)平素?zé)o咳嗽、咳痰史，僅以咯血為主要表現(xiàn)，故容易誤診為其他疾病。通過支氣管碘油造影或高分辨率CT檢查可以確診。②先天性支擴(kuò)嬰兒期出現(xiàn)癥狀，一般無前驅(qū)性肺部疾患，可有明顯的家族史。常伴有其他先天性畸形，如Kartagener綜合征即由先天性支擴(kuò)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和鼻竇發(fā)育不良組成。③寄發(fā)性支擴(kuò)為其他肺部疾病基礎(chǔ)上合并產(chǎn)生的支擴(kuò)，容易漏診。以結(jié)核性支擴(kuò)較為常見，大都位于兩肺上葉。腫瘤、異物或肉芽腫引起支氣管狹窄，管腔外腫塊淋巴結(jié)壓迫。支氣管周圍纖維組織牽拉，胸膜肥厚或肺不張等都可引起支擴(kuò)。免疫功能缺陷，如低丙種球蛋白血癥患者，氣道反復(fù)感染或長(zhǎng)期吸入腐蝕性氣體損傷氣道也可引起支氣管擴(kuò)張。問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

解說支氣管擴(kuò)張的治療原則為去除感染源，促進(jìn)痰引流，控制感染和咯血，必要時(shí)手術(shù)切除。①去除感染源鼻竇炎、齒齦炎、慢性扁桃體炎等，夜間睡眠時(shí)常有膿性分泌物流到下呼吸道，是支氣管擴(kuò)張反復(fù)感染的來源，應(yīng)予以根治。

②多種方式引流痰液體位引流至為重要，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)支氣管擴(kuò)張部位，使患病部位抬高，引流支氣管開口朝下，以利于膿痰排出，也可采用纖維支氣管鏡吸痰或超聲霧化吸入，并輔以化痰藥。

③控制感染可參照痰培養(yǎng)及藥敏鑒定選擇有效抗菌藥物，如青霉素、復(fù)方新諾明、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類或奎諾酮類等。

④控制咯血垂體后葉素10～20U加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。也可合并應(yīng)用其他止血藥物，鼓勵(lì)患者將血塊咯出，防止窒息。⑤外科手術(shù)治療本例癥狀較明顯，肺部感染經(jīng)常發(fā)生，并有10多次咯血史，咯血量較多，因此，可以考慮外科手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)支擴(kuò)的部位、范圍、程度作一個(gè)了解，最好做碘油造影，如果兩側(cè)病變較廣泛，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。此外，肺功能情況和全身一般狀況以及心肝腎功能也應(yīng)當(dāng)檢查，以預(yù)估能否承受手術(shù)以及手術(shù)后情況。

案例短評(píng)支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病，可以由多種肺疾病引起，病史及體格檢查缺乏特異性，該病診斷主要依靠X影像和肺CT,重點(diǎn)描述了本例X胸片和肺CT的特點(diǎn)。(彭麗萍)

病例6 發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳

王××，女性，30歲。

主訴發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳1個(gè)月?，F(xiàn)病史患者低熱1個(gè)月，體溫波動(dòng)在37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳，時(shí)有氣急，尤以活動(dòng)后明顯。起病以來食欲不振，乏力、消瘦，體重減輕約4kg。

既往史無心臟病和肝腎病史。

體格檢查稍氣急，不發(fā)紺，氣管輕度右移，頸靜脈無怒張，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診呈實(shí)音，呼吸音消失，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部無移動(dòng)性濁音。下肢無浮腫。輔助檢查白細(xì)胞8.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.70,血沉40mm/h,尿常規(guī)正常。PPD試驗(yàn)（+）。胸水常規(guī)：外觀黃色清亮，比重1.024，雷氏試驗(yàn)陽性，RBC 320×106/L，白細(xì)胞1400×106/L，單核細(xì)胞0.82；胸水抗酸桿菌涂片2次（-）。胸水脫落細(xì)胞：未找到癌細(xì)胞。胸部X線顯示：左中下肺密度均勻一致的陰影。上緣外高內(nèi)低，心膈角消失，縱隔右移。胸部CT顯示:左側(cè)胸水，兩肺無腫塊，縱隔淋巴結(jié)不大。胸腔超聲：探及左側(cè)胸水，定位左肩胛線第9肋間，液平56mm。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)。問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例臨床特點(diǎn)：

①女性，30歲，低熱，左胸痛、干咳、氣急1個(gè)月。

②食欲不振、乏力、體重減輕4Kg。③無心、肝、腎病史。④體檢左側(cè)胸腔積液體征。

⑤胸片和肺CT顯示左側(cè)胸水，肺、縱隔和胸膜無塊影。

⑥胸水滲出液，單核細(xì)胞為主。⑦PPD試驗(yàn)（+）。問題2根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？

解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎。

本病例為青年人，平素身體健康，結(jié)核性胸膜炎OT試驗(yàn)一般為陽性。胸水外觀大都為黃色，血性胸水少見。胸水為滲出液，胸水中不易找到結(jié)核桿菌。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)，故診斷明確。

問題3本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①癌性胸水原發(fā)性癌性胸水見于胸膜間皮瘤，胸痛明顯，胸片或胸部CT可見胸膜面呈波浪狀或駝峰狀結(jié)節(jié)，胸膜活檢或胸腔鏡檢查可以明確。繼發(fā)性癌性胸水是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水為血性，胸水中可找到癌細(xì)胞，乳房或肺部可發(fā)現(xiàn)塊影。與本例不符。

②化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎為細(xì)菌感染所致，患者高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，胸水膿性，膿細(xì)胞為主，胸水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。與本例不符。

③結(jié)締組織疾病引起的胸水以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多見,胸水為滲出液,有結(jié)締組織疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的表現(xiàn)。確診有待胸膜活檢,糖皮質(zhì)激素治療有效。與本例不符。

④心、肝、腎功能不全引起的胸水胸水為漏出液，可合并腹水、心包積液和浮腫，與本例不符。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說 ①肺底積液肺底積液為胸水積于肺底與橫膈之間，可誤診為膈肌抬高，患側(cè)臥位時(shí)游離性胸水可散于側(cè)胸壁，顯示真正的并不是太高的膈肌。如胸水已包裹，則不隨體位而變動(dòng)，可通過超聲加以確定，當(dāng)然，胸部CT可顯示肺底液性陰影。

②葉間積液葉間積液為胸水積聚在葉間胸膜，后前位胸片可誤診為塊狀影或炎性陰影。但側(cè)位片常呈菱形，而且與胸膜走行方向一致，可予以鑒別。

問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

解說結(jié)核性胸膜炎的治療為抗結(jié)核治療，抽胸水減輕壓迫癥狀和防止胸膜粘連。

可進(jìn)行短程化療，療程6個(gè)月，開始2個(gè)月為強(qiáng)化期，用異煙肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,鏈霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4個(gè)月為鞏固期，用異煙肼和利福平兩種藥。每周抽胸水2次，每次不超過800～1000ml,直到抽不出為止。

案例短評(píng)本例為一結(jié)核性滲出性胸膜炎的診治經(jīng)過，目的是要了解其臨床表現(xiàn)和胸腔積液輔助檢查特點(diǎn)。(劉偉)

病例7 干咳、痰中帶血

劉××，男性，59歲。

主訴干咳、痰中帶血2個(gè)月。

現(xiàn)病史患者2個(gè)月前感冒后，出現(xiàn)干咳、咳少許白痰，偶有血絲痰，經(jīng)抗生素治療無效而收住院。

既往史及家族史吸煙指數(shù)［支/日×年齡（年）］600，偶飲酒。10年前有左肺上葉肺結(jié)核史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。有反復(fù)咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季節(jié)發(fā)作。家族史無特殊記載。

體格檢查神志清楚，發(fā)育正常，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓桶狀，兩肺無干濕音，HR 86次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。兩下肢無浮腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，痰找癌細(xì)胞3次陰性，痰找抗酸桿菌3次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。PPD（+），ESR 86mm/h,CEA 10μg/ml,動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2 80mmHg,SaO2 93%。X線胸片示右肺門上方腫塊3cm×4cm，分葉狀，密度均勻，無空洞形成。纖維支氣管鏡檢查：隆突尖銳，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報(bào)告為鱗癌。胸部CT顯示：肺門和縱隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦CT和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例的臨床特點(diǎn)：

①男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血2個(gè)月。

②左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部CT：左肺上葉占位病變。③纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報(bào)告為鱗癌。問題2根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？ 解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左肺上葉肺支氣管肺癌。

支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌。肺癌的組織分型有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞型肺癌、大細(xì)胞型肺癌和混合型肺癌等，本例為鱗癌。鱗癌多見于男性吸煙者，中央型多見。肺癌大都為單發(fā)性，也有多中心原發(fā)肺癌。本例為T2N0M0,屬于Ⅰ期肺癌。

目前肺癌的診斷主要依靠病史、體征、X線、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查。必要時(shí)經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡檢查或小切口開胸肺活檢。

問題3本病需與哪些疾病相鑒別？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①肺結(jié)核球患者有結(jié)核病史，出現(xiàn)干咳、痰中帶血、肺部塊影，應(yīng)考慮肺結(jié)核球的可能。肺結(jié)核球多發(fā)于上葉間后段，密度不均，可有鈣化灶，周圍可有衛(wèi)星灶，均與本例不同，且本例纖維支氣管鏡見左肺上葉前段新生物，活檢為鱗癌，故可除外。

②肺良性腫瘤肺良性腫瘤邊緣光滑銳利，無分葉狀。與本例不符。

③慢性支氣管炎急性發(fā)作患者有反復(fù)冬春季節(jié)咳嗽、咳痰史10年,本次發(fā)病也可以考慮是慢性支氣管炎急性發(fā)作，但本次癥狀與以往發(fā)作不同，并出現(xiàn)痰中帶血癥狀，故作進(jìn)一步X線胸片和胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左上葉塊影，避免了一次可能發(fā)生的漏診。

問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說肺癌漏診和誤診的原因主要有以下幾個(gè)方面：

①有時(shí)在X線胸片上肺癌的直接征象并不明顯，而出現(xiàn)肺癌所引起的間接征象，如阻塞性肺炎、阻塞性肺不張或局限性肺氣腫等。若警惕性不高，未作深入研究，就會(huì)造成誤診。②肺癌轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)癥狀和體征壓迫食管引起吞咽困難，膈神經(jīng)麻痹引起橫膈抬高。胸腔積液或心包積液引起氣急，腦轉(zhuǎn)移引起偏癱，脊髓壓迫引起截癱等。如不注意鑒別，往往誤診。

③肺癌可產(chǎn)生一些激素、抗原和酶，引起一系列肺外表現(xiàn)，如庫(kù)欣綜合癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、男性乳房增生、高鈣血癥、低鈉血癥、肌無力綜合癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等。有時(shí)這些異常在肺癌癥狀出現(xiàn)前即出現(xiàn)。問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

解說支氣管肺癌的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤組織類型、病期以及患者一般情況而定，主張多方法聯(lián)合治療。小細(xì)胞肺癌對(duì)化療和放療敏感，應(yīng)先予以化療，然后可考慮手術(shù)，術(shù)后再化療或放療。本例是非小細(xì)胞肺癌TNM分期為I期肺癌。如肺功能和全身狀況允許，首先考慮手術(shù)切除，由于臨床上診斷肺癌時(shí)，50%的患者已存在血流或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故可在術(shù)后1個(gè)月開始化療，每1～3個(gè)月1個(gè)療程，共6～8次，該例為I期肺癌，術(shù)后可不化療。案例短評(píng)通過本例學(xué)習(xí)，重點(diǎn)要了解和掌握支氣管肺癌的診治方法，注意了解其肺外表現(xiàn)，避免誤診和漏診。(李丹)

第四篇：《內(nèi)科學(xué)·呼吸系統(tǒng)》試題

【11級(jí)全科3班班級(jí)資料·僅班級(jí)內(nèi)部使用】

內(nèi)科學(xué)《呼吸系統(tǒng)》試題

一、選擇題

1、引起慢性肺原性心臟病的最常見病因是

A支氣管擴(kuò)張能B支氣管哮喘C塵肺D慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫E慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化

2、最常見的肺炎類型是

A細(xì)菌性肺炎B病毒性肺炎C支原體肺炎D真菌性肺炎E過敏性肺炎

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS—L)最常見于下列哪種白血病

A急性粒細(xì)胞白血病B急性淋巴細(xì)胞白血病C急性單核細(xì)胞白血病

D急性巨核細(xì)胞白血病E紅白血病

4、下列各項(xiàng)中，哪一項(xiàng)不是肺動(dòng)脈高壓征的X線表現(xiàn)

A右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mmB橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07

C肺紋理稀疏D右心室增大征E肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度大于7mm5、下列各項(xiàng)關(guān)于結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)意義的敘述中，不正確的是

A沒有結(jié)核茵感染B一定沒有患結(jié)核病

C結(jié)核菌感染后需4～8

D E嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素可無反應(yīng)

（6～8題為B型題）

A慢性阻塞性肺氣腫B變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)C(jī)E喘息型慢性支氣管炎

6789、女性，40歲，咳嗽，咳痰20

A胸部X線檢查B心電圖CE肺功能

男性，28139℃，脈搏88次／分，右肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈WBC25×109/L，中性粒細(xì)胞0．90，有核左移。

10A大葉性肺炎BD肺癌E氣胸

二、名詞解釋

12、呼吸衰竭

3、肺炎

2、肺結(jié)核的臨床分型。

《內(nèi)科學(xué)·呼吸系統(tǒng)》試題 第 1 頁（本試題共 1 頁）

第五篇：內(nèi)科護(hù)理學(xué)呼吸系統(tǒng)

演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報(bào)告 講話稿 事跡材料 心得體會(huì) 策劃方案

內(nèi)科護(hù)理學(xué)呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

1.呼吸系統(tǒng)常見癥狀(P13)：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難、咯血、胸痛。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀的主要護(hù)理措施有：（1）促進(jìn)排痰護(hù)理、保持呼吸道通暢（2）窒息搶救護(hù)理（3）正確實(shí)施氧療等

3.肺源性呼吸困難正確氧療★▲ 一般缺氧而無二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、濃度（29%～37%）給氧?！?嚴(yán)重缺氧而無二氧化碳潴留者：可用面罩短時(shí)間、間歇高流量（4～6L/min）、高濃度（45%～53%）給氧?！?缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法持續(xù)低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）給氧

4.咯血的護(hù)理措施：A、休息與體位：少量咯血靜臥休息；大量咯血絕對(duì)臥床，協(xié)助病人平臥位頭偏一側(cè)B、避免用力排便，穩(wěn)定病人情緒，大咯血不進(jìn)食C、保持清潔舒適D、病情觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、咯血特點(diǎn)，注意有無窒息先兆E、預(yù)防窒息保持呼吸道通暢 5.窒息的先兆及搶救護(hù)理★（1）先兆：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁等（2）搶救護(hù)理：1）及時(shí)清除呼吸道內(nèi)積血▲立即取頭低足高俯臥位。▲輕拍背部促進(jìn)病人將積血咯出?！杆俦菍?dǎo)管吸痰，或氣管插管或氣管鏡直視下吸痰2）高流量吸氧3）建立靜脈通道。遵醫(yī)囑用藥：止血、鎮(zhèn)靜、止咳。4）穩(wěn)定病人情緒。注

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意：大咯血使用垂體后葉素時(shí)，要控制滴速。高血壓，冠心病，心衰和孕婦禁用。5）密切觀察病情，警惕再次窒息。觀察病人的生命體征，咯血的量、色、性質(zhì)及出血速度等。6）必要時(shí)配血、輸血。6.如何指導(dǎo)病人有效咳嗽（P14）：(1)盡量采取半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液(2)經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出(3)對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)張牽拉傷口而引起疼痛。疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min 后進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽

7..急性呼吸道感染

臨床表現(xiàn)

1．普通感冒 2．急性病毒性咽炎 咽部不適。3．急性喉炎

聲嘶，疼痛。4．細(xì)菌性咽、扁桃體炎

起病急，咽痛，畏寒，發(fā)熱（高熱）

診斷v 有受涼或與上感病人接觸史。v 有鼻塞、流涕、咽喉痛、全身乏力、發(fā)熱、全身酸痛和頭痛等癥狀。v

查體僅有上呼吸道粘膜充血和水腫。【1.急性上呼吸道感染主要是咽喉部癢痛癥狀2.急性氣管-支氣管炎主要是咳嗽、咳痰3.由病毒引起時(shí)，血象不高，由細(xì)菌引起時(shí)，白細(xì)胞增高】 8.幾種常見的肺炎：（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)為大葉性肺炎。v 以突然起病，精心收集

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寒顫、高熱（達(dá)39～40℃），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。病程中期可有肺實(shí)變的體征。v首選青霉素G治療。v 護(hù)理主要是高熱時(shí)護(hù)理。（2）革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內(nèi)感染。與病人抵抗力低下有關(guān)。v 臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿腫。v治療困難，死亡率高。v護(hù)理重點(diǎn)休克性肺炎護(hù)理和預(yù)防院內(nèi)感染。（3）真菌性肺炎只有在一定條件下才會(huì)發(fā)生真菌性肺炎，如機(jī)體免疫力降低，長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌素等。v 痰常為白色拉絲粘痰，不易吐出。v常用氟康唑治療。護(hù)理主要是觀察、用5%碳酸氫鈉溶液漱口。

9.肺炎病人的護(hù)理P23：A.體溫過高：臥床休息，做好口腔護(hù)理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多喝水；高熱時(shí)用物理降溫，兒童要預(yù)防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監(jiān)測(cè)并觀察生命體征；遵醫(yī)囑用藥

B.清理呼吸道無效：（1）環(huán)境：室溫18-20℃，濕度50-60%（2）飲食護(hù)理：1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)和病變黏膜的修復(fù)； B.利于痰液稀釋和排出。（3）病情觀察（4）促進(jìn)有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入療法 注意：①防止窒息②一般以10-20min為宜③控制濕化溫度在35-373）胸部叩擊

①每一肺葉叩擊1~3min，②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時(shí)間安排在餐后2h 至餐前30min 完成4）體位引流5）機(jī)械吸痰 注意：①每次吸引時(shí)間少于15s ②兩次抽吸間隔大于3min ③適當(dāng)提高吸入氧的濃

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度。C.潛在并發(fā)癥：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補(bǔ)充血容量、血管活性藥物及抗生素的使用

10..肺膿腫

▲診斷要點(diǎn)a.有口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史b.典型臨床表現(xiàn)c.X線：片狀陰影，膿腔壁厚，若有空氣可見液平面或空d.痰培養(yǎng)：有致病菌。白細(xì)胞：升高，中性粒細(xì)胞高▲護(hù)理診斷a．體溫過高

與肺組織的炎癥性壞死有關(guān)。b．清理呼吸道無效

與膿痰積聚、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)。C．氣體交換受損

與肺內(nèi)炎癥、膿腫的形成有關(guān)。d．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量

與進(jìn)食差、機(jī)體消耗增加有關(guān)。

11..支擴(kuò)的臨床表現(xiàn)P31：（1）臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血；（2）體征：下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音（典型體征），有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指；（3）影像學(xué)檢查：a.胸片：支氣管特征性表現(xiàn)：①柱狀擴(kuò)張：軌道征 ②囊狀擴(kuò)張：卷發(fā)樣陰影（“落雪征”）③感染時(shí)：陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。b.CT檢查：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴(kuò)張，即“蜂窩狀透亮陰影”（確診依據(jù)）。C.痰液分層特征：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。

12..肺結(jié)核的臨床分型、各型主要特點(diǎn)、護(hù)理措施P39：(1)原發(fā)型肺結(jié)核： X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合癥(2)血型播散型肺結(jié)核：X線雙肺布滿大小、密度、和分布均勻的粟粒狀陰影；起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：成人中最常見的肺

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結(jié)核類型 1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞 2）空洞型肺結(jié)核：是重要的傳染源，痰中經(jīng)常排菌 3）結(jié)核球：空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)凝聚成球形病灶 4）干酪樣肺炎：X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞 5）纖維空洞型肺結(jié)核：X線一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)纖維厚壁空洞、肺紋理呈垂柳樣改變(4)護(hù)理措施：A.休息與活動(dòng)：肺結(jié)核癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可適量增加戶外運(yùn)動(dòng)，輕癥者在堅(jiān)持化療的同時(shí)可正常工作，但要注意勞逸結(jié)合，無傳染性或傳染性極低的患者，應(yīng)鼓勵(lì)病人過正常家庭生活和社會(huì)生活，減輕病人焦慮的情緒

B.藥物治療指導(dǎo)：有目的有計(jì)劃的向患者及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的相關(guān)知識(shí)；強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時(shí)服藥的習(xí)慣；解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，重視強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人意識(shí)到不良反應(yīng)的可能性較小，以鼓勵(lì)病人堅(jiān)持全程化學(xué)療法；如若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)處理可完全消失C.飲食：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物；增加食物的種類，增進(jìn)病人的食欲，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收

13.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀：發(fā)熱最常見（多為長(zhǎng)期午后低熱，最典型）、乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)；2）呼吸系統(tǒng)癥狀：夜間咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困難。

14.肺結(jié)核化學(xué)治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

早期：

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一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療。聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效

適量：過低影響療效并容易產(chǎn)生耐藥性；過大易產(chǎn)生不良反應(yīng)

規(guī)律：按時(shí)服藥，不得擅自更改服藥方案，以免產(chǎn)生耐藥性

全程：病人必須按照治療方案，堅(jiān)持完成療程，以提高治愈率和較少?gòu)?fù)發(fā)率 15..結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）陽性： 左前臂屈側(cè)。48~72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，小于等于4mm為陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm為強(qiáng)陽性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強(qiáng)陽性。強(qiáng)陽性提示活動(dòng)性肺結(jié)核。

16.結(jié)核病預(yù)防控制：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群 17.（切斷傳播途徑的措施）有條件的病人應(yīng)單獨(dú)一室；注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理，留置于容器中的痰液必須滅菌處理再棄去，接觸痰液后用流水沖洗雙手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、書籍在烈日下暴曬6h以上；出門時(shí)戴口罩；保證營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。

18..慢性阻塞性肺疾病(COPD)與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的關(guān)系？①當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD.② 慢支是支氣管非特異性炎癥，吸煙、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要癥狀咳、痰、喘?？?、痰、喘每年持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，排除其他疾患，即可診斷COPD。肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。③當(dāng)慢支和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并不能完全可逆時(shí)可診斷COPD

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④如病人只有慢支和（或）肺氣腫而無氣流受限則診斷COPD視為高危期⑤支氣管哮喘也具有氣流受限但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥疾病氣流受限可逆不屬于COPD 19..哮喘P50(1)激發(fā)因素（誘因）：a 吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物。b 感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。c 食物：如魚蝦蟹、蛋類、牛奶等。d 藥物：如普奈洛爾（心得安）、阿司匹林等。e 其他：氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。(2)臨床表現(xiàn)：1）癥狀：（典型表現(xiàn)）呼氣性呼吸困難；發(fā)作性胸悶和咳嗽；腸鳴音 2）體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象；雙肺可聞及 廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。(3)診斷要點(diǎn)：A 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

B 發(fā)作時(shí)在雙肺刻紋機(jī)散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) C 上述癥狀可自行緩解或治療緩解 D 除外其他疾病所引起的喘急、氣急、胸悶或咳嗽

E 臨床表現(xiàn)不明顯者至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；晝夜PEF變異率大于等于20%

符合上述A~D者或D、E者，可診斷為支氣管哮喘(4)處理要點(diǎn)：激素茶堿、氧療抗炎、糾酸對(duì)癥、霧化補(bǔ)液、先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀(5)護(hù)理診斷： ①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) ②清理呼吸道無效：與

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支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)③知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)(6)護(hù)理措施 P57 20..慢性肺源性心臟病★ 概念：慢性肺心病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病?！?病因：慢性支氣管、肺疾?。何覈?guó)最常見病因COPD；嚴(yán)重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神經(jīng)肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等?！?發(fā)病機(jī)制：肺動(dòng)脈高壓的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血癥，呼酸）。（2）解剖性因素（慢支反復(fù)發(fā)作、加重，肺泡壁破壞，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺血管解剖結(jié)構(gòu)重塑）。★ 潛在并發(fā)癥是肺性腦?。ǚ涡阅X病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時(shí)隨二氧化碳潴留的加重而出現(xiàn)。表現(xiàn)為：

神志淡漠，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因★ 用藥護(hù)理注意事項(xiàng)（1）用利尿劑：觀察尿量、電解質(zhì)情況，及時(shí)遵醫(yī)囑糾正水電解質(zhì)紊亂。（2）用洋地黃：用前遵醫(yī)囑糾正缺氧和低鉀血癥，注意觀察副作用及毒副反應(yīng)。（3）用血管擴(kuò)張劑：注意觀察心率、血壓。（4）用抗生素：注意觀察感染是否得到控制，有無繼發(fā)真菌感染?！镏饕R床表現(xiàn)：失代償期表現(xiàn)為呼吸衰竭、右心衰竭?！镏委煟褐委熢瓌t治肺為本，治心為輔?！镒o(hù)理重點(diǎn)：控制感染、改善通氣、合理氧療。21..慢性支氣管炎

臨床表現(xiàn):：癥狀

咳、痰、喘；體征

干濕啰音。急性發(fā)作的治療措施：①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）、噴托維林（費(fèi)麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）②祛痰：嗅己新、復(fù)方氯化銨等祛

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痰藥③平喘：茶堿類、β2受體激動(dòng)劑

22..原發(fā)性支氣管肺癌—是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。癌癥起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移?！镌\斷要點(diǎn)a.頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦。b.胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音。C.X線胸片有肺癌的直接征象。d.細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞★治療要點(diǎn)

（一）手術(shù)治療

（二）化療★化療是小細(xì)胞肺癌首選及主要的治療

（三）放療包括根治性和姑息性兩種

（四）對(duì)癥止痛（WHO三階梯止痛）【 a、胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法。痰脫落細(xì)胞檢查是最簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法之一； b、咳嗽為最常見的早期癥狀。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳或少量血痰；c、小細(xì)胞肺癌先化療，后放療、手術(shù)。非小細(xì)胞肺癌先手術(shù)，后化療、放療；主要是化療、對(duì)癥護(hù)理。】

23.氣胸P81(1)確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）：X線是診斷氣胸的重要標(biāo)準(zhǔn)；典型的臨床表現(xiàn)為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱之為氣胸線(2)臨床表現(xiàn)：癥狀

突發(fā)單側(cè)胸痛；限制性呼吸困難；刺激性干咳

體征

小量氣胸時(shí)無特殊癥狀；大量氣胸時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、發(fā)紺、患側(cè)胸部膨隆、氣管偏向健側(cè)、肋間隙增寬、語顫減弱、叩診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman（3）征臨床分型a.閉合性（單純性）氣胸。b.交通性（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時(shí)自由進(jìn)出胸膜腔。c、張力性（高壓性）氣胸： ★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進(jìn)不出。故此型氣胸為內(nèi)科急癥。(4)診斷要點(diǎn)：突發(fā)性胸痛伴呼吸困難及相應(yīng)的氣胸體征，可初步診斷。Ｘ線胸片檢

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查顯示胸腔積氣和肺萎縮或CT可確診(5)處理要點(diǎn)：1）保守療法：適用于小量閉合性氣胸，方法有嚴(yán)格臥床休息、給氧、酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、積極肺基礎(chǔ)疾病 2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流 3）化學(xué)性胸膜固定術(shù) 4）手術(shù)治療(6)護(hù)理診斷和護(hù)理措施 ①低效性呼吸形態(tài)：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護(hù)理；排氣治療的護(hù)理（如胸腔閉式引流）②焦慮、疼痛、活動(dòng)無耐力、知識(shí)缺乏

24.慢性呼吸衰竭▲臨床表現(xiàn)：呼吸困難（最早、最突出的癥狀）；發(fā)紺（為缺氧的典型表現(xiàn)、CO2潴留）；精神神經(jīng)癥狀（CO2麻醉）；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是診斷的重要依據(jù)?！R床分型（按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭僅有缺氧無CO2潴留，血?dú)夥治鯬aO2﹤60mmHg，PaCO2降低或正常，見于換氣功能障礙；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血?dú)夥治鯬aO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通氣不足所致▲ 治療護(hù)理關(guān)鍵：I型呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)高濃度（＞35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg時(shí)開始吸氧，應(yīng)持續(xù)低流量吸氧（＜35%），增加通氣量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。25.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。診斷要點(diǎn)：急性起病，有急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧療的條件下進(jìn)行性下降，氧和指數(shù)在300或以下。X胸片顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。臨床排除左心衰或

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PCWP≤18mmHg。▲檢查：氧氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS的必要條件，正常值是400—500mmHg▲治療以氧療、消除肺水腫為主。

26.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、指征、禁忌癥和并發(fā)癥：（1）適應(yīng)癥：阻塞性通氣功能障礙；限制性通氣功能障礙；肺實(shí)質(zhì)變；心肺復(fù)蘇；需強(qiáng)化起到管理者；預(yù)防性使用（2）指征：嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸形態(tài)嚴(yán)重異常；意識(shí)障礙；嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度給氧仍≤50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降（3）禁忌癥（正壓通氣）：伴有肺大泡的呼衰患者；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴(yán)重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者（4）并發(fā)癥：肺損傷；呼吸性堿中毒；氧中毒；呼吸系統(tǒng)感染；呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥

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