第一篇：醫(yī)保知識(shí)宣傳材料

醫(yī)保知識(shí)宣傳材料

（2014醫(yī)保年度）

第一部分

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

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1、社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

☆

2、職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

☆

3、按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用有：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。

☆

4、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

二、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)文件知識(shí)

（一）《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014社保年度服務(wù)協(xié)議》

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5、第七條 【醫(yī)保服務(wù)人員】中要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合政府規(guī)定進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的服務(wù)人員，須于實(shí)名信息申報(bào)同時(shí)上報(bào)各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的在崗工作時(shí)間。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)臵醫(yī)師排班表、請(qǐng)銷假憑證?！?/p>

6、第十一條 【身份識(shí)別】：(二)殘疾或行動(dòng)不便而不能親自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)就診刷卡的參保人員可以指定代理人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)并做好代理人身份登記工作，并留存代理人身份證復(fù)印件及參保人員社保卡復(fù)印件，診療經(jīng)過(guò)要詳細(xì)記入病歷，所有材料均應(yīng)存檔備查，并于每月10日

前上傳至市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心；

☆

7、第十六條 【檢查互認(rèn)】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按市衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員在市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心確定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的化驗(yàn)檢查結(jié)果，實(shí)行互認(rèn)，充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

☆8第十九條 【異地就醫(yī)】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加全省聯(lián)網(wǎng)后，應(yīng)針對(duì)全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算要求，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不得無(wú)故拒收異地參保人員，不得拒用異地社?？ńY(jié)算費(fèi)用；在提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行身份識(shí)別。

☆9第二十三條 【醫(yī)保用藥】

醫(yī)師開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證論治原則和理法方藥，對(duì)于《藥品目錄》每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩釋劑型等原則選擇藥品，應(yīng)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。

☆10第二十九條 【診療科室管理】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將納入醫(yī)保管理的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的村衛(wèi)生所和衛(wèi)生服務(wù)站，作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)的臨床業(yè)務(wù)單位向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心申報(bào)開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)，負(fù)責(zé)該村衛(wèi)生所醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范的落實(shí)，負(fù)責(zé)其網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的安全配臵，并按實(shí)名制管理要求向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心申報(bào)，在該村衛(wèi)生所設(shè)立醫(yī)保刷卡收費(fèi)窗口，統(tǒng)一收費(fèi)票據(jù)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范診療行為，防止各種違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

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11、第三十一條 【診療項(xiàng)目】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身業(yè)務(wù)資質(zhì)水平開(kāi)展診療業(yè)務(wù),保證就診參保人員醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的服務(wù)需求的滿足，不得開(kāi)展超過(guò)自身能力范圍的檢查、診療業(yè)務(wù)。

☆12第四十六條 【技術(shù)要求】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按市衛(wèi)

計(jì)委規(guī)定執(zhí)行的最新標(biāo)準(zhǔn)上傳疾病診斷（ICD-10）與手術(shù)代碼（ICD-9），不按規(guī)定上傳導(dǎo)致延緩結(jié)算或無(wú)法結(jié)算的后果由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

☆13第五十三條 【保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任】

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約情節(jié)輕重，通報(bào)批評(píng)，拒付費(fèi)用，中斷醫(yī)保連線，暫停結(jié)算、限期整改，解除協(xié)議。

☆14第五十八條 【醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)處理】

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心對(duì)納入醫(yī)保服務(wù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保規(guī)定的，出現(xiàn)以下行為，根據(jù)情節(jié)可予扣分、暫停支付其醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用直至取消其醫(yī)保服務(wù)資格。

(一)濫用藥物、無(wú)指征或重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；

(二)協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的；

(三)串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

(四)借提供醫(yī)保服務(wù)收受利益相關(guān)方回扣并經(jīng)查實(shí)處分的；(五)誘導(dǎo)參保人員到院外購(gòu)買藥品、器械的；

(六)年度內(nèi)被市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心兩次處以警告的；(七)吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的；

(八)超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展手術(shù)、治療、檢查的；(九)將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用的;(十)其它嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

（二）《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店2014社保年度服務(wù)協(xié)議》

☆15第三條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店審定辦法和購(gòu)藥管理辦法的各項(xiàng)規(guī)定，所有保健藥品或經(jīng)衛(wèi)生、藥監(jiān)管理部門(mén)批準(zhǔn)的衛(wèi)妝特（進(jìn)）字、國(guó)妝特（進(jìn)）字的化妝品一律從自選貨架上撤除，劃定區(qū)域（不超過(guò)實(shí)際使用面積的20%）專柜陳列銷售，并在醒目的位臵標(biāo)注：“本區(qū)域物品禁刷社會(huì)保障卡，歡迎監(jiān)督！舉報(bào)電話：5110656，5074550”。

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店店內(nèi)一律不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品和其他非醫(yī)藥物品。

☆16第七條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)售藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)做到如下幾款：

(一)應(yīng)對(duì)購(gòu)藥參保人員進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)購(gòu)藥者身份與社會(huì)保障卡（以下統(tǒng)稱“社?？ā保?biāo)注信息不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)制止并通知市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心；

(二)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店不得存、押社?？ǎ瘁t(yī)保定點(diǎn)零售藥店人員將參保人社保卡存放于醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)的行為），對(duì)殘疾或其他原因行動(dòng)不便的參保人員，確需委托他人代為購(gòu)藥的，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店駐店藥師應(yīng)根據(jù)被委托人所持委托人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的病歷，認(rèn)真核實(shí)并登記，方可配藥。登記內(nèi)容應(yīng)包括：委托人與被委托人姓名、身份證號(hào)（或社?？ūｋU(xiǎn)號(hào)）、委托人不能前來(lái)購(gòu)藥的原因、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷等；

(三)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師及一名收費(fèi)人員在崗。

☆17第十四條 醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行市人社部門(mén)有關(guān)健康帳戶的管理規(guī)定：

(一)參保人員購(gòu)買頻譜（中、低）治療儀、TDP治療儀（神燈)、耳背(內(nèi))式助聽(tīng)器、頸（腰）椎牽引器、輪椅車、褥瘡防治床墊、血糖測(cè)試儀、筆式胰島素注射器、制氧機(jī)、吸痰器等醫(yī)用耗材時(shí)，須提供二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的與疾病治療、康復(fù)相關(guān)的診斷證明或病歷復(fù)印件，同時(shí)提供社會(huì)保障卡復(fù)印件。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)妥善保存上述資料，以備市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核查。

(二)每月10日前醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須將出售上述醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復(fù)印件）及社會(huì)保障卡復(fù)印件報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，以便結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。

(三)參保人購(gòu)藥時(shí)健康賬戶金額不足需用現(xiàn)金支付時(shí)，由醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店直接向參保人收取并開(kāi)具正規(guī)現(xiàn)金票據(jù)。

☆18第十五條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格藥房、藥庫(kù)的管

理，必須按《關(guān)于規(guī)范藥品購(gòu)銷活動(dòng)中票據(jù)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（國(guó)食藥監(jiān)安【2009】283號(hào)）有關(guān)規(guī)定建立藥品、醫(yī)用耗材及消殺類物品的進(jìn)、銷、存賬目，并將增值稅專用票據(jù)或增值稅普通票據(jù)、藥品調(diào)撥單等原始憑證裝訂成冊(cè)，并就地保存，應(yīng)做到“票、貨同到”（連鎖藥店應(yīng)調(diào)撥單與貨同到）。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)票據(jù)、單證的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

☆19第二十二條

參加全省聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)針對(duì)全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算特點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在異地參保人持異地社保卡購(gòu)藥時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)購(gòu)藥者進(jìn)行身份識(shí)別，防范冒用他人異地社?？ㄙ?gòu)藥等欺詐行為的發(fā)生，不得無(wú)故拒用異地社?？ńY(jié)算相應(yīng)的購(gòu)藥費(fèi)用。因政策差異或信息系統(tǒng)問(wèn)題造成異地參保人購(gòu)藥時(shí)刷卡結(jié)算困難的，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)耐心做好解釋工作，并及時(shí)與市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心或省醫(yī)保中心等相關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系，以利問(wèn)題的妥善解決，避免與異地參保人員發(fā)生糾紛。

☆20第二十四條

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心倡導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展行業(yè)自律，對(duì)加入行業(yè)自律并有實(shí)際措施落實(shí)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)明查暗訪在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)無(wú)違規(guī)的，其下一個(gè)醫(yī)保年度考核免現(xiàn)場(chǎng)考核。

（三）其他規(guī)章文件 ☆

21、《廈門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶管理辦法》中健康賬戶，是指從本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶的實(shí)際結(jié)余資金中劃出部分資金設(shè)定的，用于本人及其父母、子女、配偶之間健康綜合保障的資金賬戶。

☆

22、《廈門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶管理辦法》中參保人員健康賬戶的資金來(lái)源，由以下部分組成：

（一）每月從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際余額中劃出的購(gòu)藥、體檢資金；

（二）每社會(huì)保險(xiǎn)年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金累計(jì)超過(guò)8000元的部分；

（三）健康賬戶的利息收入，以及其他法規(guī)規(guī)定的收入。☆

23、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列費(fèi)用，可由本人健康賬戶或家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)的資金支付：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自付比例、社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上，超過(guò)統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上等由個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及臨床救治必需的藥品費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄及臨床治療必需的、符合廈門(mén)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

（三）福建省人力資源和社會(huì)保障廳規(guī)定由個(gè)人醫(yī)療賬戶支付的、非公共衛(wèi)生支出的疫苗費(fèi)用；

（四）體檢費(fèi)用。

參保人員在異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合上述規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可參照?qǐng)?zhí)行。

☆

24、參保人員健康賬戶資金不得用于應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、第三方責(zé)任負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生支出以及在境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

☆

25、參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費(fèi)用，可由本人健康賬戶的資金支付：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及搶救治療藥品費(fèi)用；

（二）臨床治療必需的、取得相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)字號(hào)的醫(yī)用耗材及消殺類產(chǎn)品費(fèi)用（產(chǎn)品目錄詳見(jiàn)附件）。

參保人員在每社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，使用健康賬戶支付上述費(fèi)用的累計(jì)金額不得超過(guò)5000元，其中用于購(gòu)買藥品及消殺產(chǎn)品的累計(jì)金額，每月不得超過(guò)200元。

☆

26、參保人員購(gòu)買《健康賬戶購(gòu)買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*的醫(yī)用耗材時(shí)，須提供二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的與疾病治療、康復(fù)相關(guān)的診斷證明或病歷復(fù)印件，同時(shí)提供社會(huì)保障卡復(fù)印件。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)妥善保存上述資料，以備核查。

☆

27、廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333。醫(yī)保政策宣傳口號(hào)是“規(guī)范使用社會(huì)保障卡 違規(guī)必究，嚴(yán)肅查處違規(guī)的行為 舉報(bào)有獎(jiǎng)?！?/p>

☆

28、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會(huì)發(fā)布在廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)（004km.cn)；通知醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)保事項(xiàng)的信息發(fā)布，通常會(huì)通過(guò)醫(yī)保接口告知。

第二部分

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

1、《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2011年7月1日正式頒布實(shí)施，這標(biāo)志著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展全面進(jìn)入法制化軌道。

2、任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識(shí)

（一）《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014社保年度服務(wù)協(xié)議》

5、第六條 【醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議制定執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治及優(yōu)先使用適宜技術(shù)的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按衛(wèi)生主管部門(mén)相關(guān)規(guī)定建立處方點(diǎn)評(píng)制度及住院醫(yī)療費(fèi)的自查、評(píng)議制度，并按月做好詳細(xì)的書(shū)面

記錄。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的異常費(fèi)用應(yīng)予沖銷剔除并及時(shí)通報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、收費(fèi)價(jià)格等問(wèn)題的，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定處理。

6、第十二條 【出入院】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。

(一)不得將不符合住院指征的參保人員收住院，不得辦理掛床住院，不得為使用他人社?？ǖ幕颊咿k理住院；

(二)不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。對(duì)急診住院者，可先辦理住院手續(xù)，并于七日內(nèi)給予補(bǔ)刷卡；

(三)不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)病人催趕出院或自費(fèi)住院。不得為不具備轉(zhuǎn)院條件的病人辦理轉(zhuǎn)院。按衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的疾病治愈標(biāo)準(zhǔn)，參保人員疾病尚未治愈時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為套取住院定額，為參保人員結(jié)算辦理出院后再次辦理入院手續(xù)的，將視為分解住院； 在15天內(nèi)(含15天)為同一參保人員以同一治療方案（或同一疾病為入院原因）辦理重復(fù)住院的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心查實(shí)后合并為一次住院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，同時(shí)按規(guī)定納入年度考核評(píng)分；不得以“超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”為由，要求參保人員現(xiàn)金支付“超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”部分的醫(yī)療費(fèi)用或停止為參保人員提供必需的醫(yī)療服務(wù)。

(四)要及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理。

7、第二十一條 【藥品供應(yīng)及使用】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保要求，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)藥品及醫(yī)用材料集中招標(biāo)采購(gòu)的文件規(guī)定，從政府規(guī)定的采購(gòu)渠道購(gòu)進(jìn)藥品及醫(yī)用材料。

屬政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用我市基本藥物目錄規(guī)定的藥品。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房不得銷售除藥品、消殺產(chǎn)品、醫(yī)療器械以外的其他物品。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備和使用基本藥物，優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄甲類藥品。

8、第二十二條 【限定使用】

藥品的使用要依據(jù)現(xiàn)行國(guó)家藥典及藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)范。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、用藥原則、用藥療程、使用劑量。使用目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)便于市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核查。除有醫(yī)保政策另行規(guī)定的，對(duì)超過(guò)醫(yī)保用藥目錄限制范圍及說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥以外用藥的，不得納入醫(yī)?；鹬Ц?。

9、第二十六條 【處方管理】

門(mén)診處方按國(guó)家衛(wèi)生部第53號(hào)令《處方管理辦法》要求一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或行動(dòng)不便等特殊情況的，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

根據(jù)廈衛(wèi)基婦【2012】439號(hào)文規(guī)定，患高血壓、糖尿病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，由公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生開(kāi)具門(mén)診處方，其處方用藥劑量可延長(zhǎng)至30天左右。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，應(yīng)暫停其處方權(quán)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心備案。

10、第三十二條 【特殊檢查】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，不能將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。應(yīng)建立特殊檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)部申請(qǐng)審核制度，有關(guān)資料存檔備查。

11、第五十六條 【通報(bào)批評(píng)】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；

(一)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制沒(méi)有達(dá)到市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心要求的；

(二)未按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診，但尚未造成醫(yī)?；饟p失的；

(三)不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心檢查中要求其提供等相關(guān)資料的；

(四)不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

(五)敷衍參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督的。

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約情形視輕重程度，與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

（二）《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店2014社保年度服務(wù)協(xié)議》

12、第九條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保證有藥師指導(dǎo)參保人員購(gòu)買和使用非處方藥品，對(duì)參保人員提出的不符合醫(yī)保規(guī)定的購(gòu)藥要求，應(yīng)予拒絕并耐心做好說(shuō)服解釋工作。

參保人員在同一日、同一零售藥店內(nèi)二次或二次以上刷卡者，視同一次購(gòu)藥。自購(gòu)藥品時(shí)，定點(diǎn)零售藥店不得提供兩種或兩種以上藥理作用相似的藥品，西藥或中成藥均不超過(guò)3個(gè)品種，藥品的用量，原則上不超過(guò)1周，慢性病治療用量可放寬到4周。

13、第十三條 中藥飲片、中成藥或西藥，均應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付的相關(guān)規(guī)定。中藥配方銷售的用量，按國(guó)家衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。

14、第十六條 醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定銷售藥品并及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格，建立藥品銷售調(diào)價(jià)登記制度。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范收費(fèi)，做到收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，收費(fèi)清單真實(shí)明了。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店不得以任何理由哄抬藥品價(jià)格；銷售同一種藥品不得同時(shí)有兩種價(jià)格，對(duì)參保人不得有價(jià)格歧視。

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家廣告管理的有關(guān)規(guī)定，不

得開(kāi)展與醫(yī)保藥品相關(guān)的促銷活動(dòng)、藥品廣告宣傳（含LED電子屏）。

15、第二十七條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店有以下情形的費(fèi)用市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心不予支付：

(一)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用；違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家、省級(jí)物價(jià)部門(mén)規(guī)定的最高零售價(jià)或其他有關(guān)規(guī)定的部分；無(wú)購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄、盤(pán)點(diǎn)表、規(guī)范票據(jù)，賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用;偽造票據(jù)、單證所涉及的相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用；

(二)對(duì)違反第四條要求，醫(yī)保服務(wù)實(shí)名制管理登記人員權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用、或不具有醫(yī)保服務(wù)實(shí)名制管理資格人員所發(fā)生的費(fèi)用；

(三)違反第六條要求，因醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤引起的基金損失；

(四)違反第七條要求，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店未核驗(yàn)社保卡，出售醫(yī)藥產(chǎn)品給非社保卡持有者本人，造成醫(yī)?；鹆魇У馁M(fèi)用；

(五)違反第八條處方與處方藥管理規(guī)定所涉及的藥品費(fèi)用；(六)違反第九條非處方藥購(gòu)藥管理規(guī)定所涉及的藥品費(fèi)用；(七)在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的抽樣稽查中，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核實(shí)為不合理并按抽檢比例放大計(jì)算的費(fèi)用；

(八)違反第十四條關(guān)于健康帳戶的要求，因醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店無(wú)法提供參保人的診斷證明或病歷復(fù)印件而發(fā)生的購(gòu)買醫(yī)用耗材的費(fèi)用；

(九)違反第二十條、第二十一條要求，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)不按市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心規(guī)范、存在異常期間所產(chǎn)生的醫(yī)保刷卡費(fèi)用；

(十)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的當(dāng)年度考核保證金。

16、第二十八條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店有出售假藥、劣藥，以及藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金等違規(guī)情況，相關(guān)費(fèi)用市

社會(huì)保險(xiǎn)管理中心不予支付，并報(bào)告相關(guān)部門(mén)，進(jìn)一步查處。

（三）其他規(guī)章文件

17、自2013年7月1日起，廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年550元，其中政府補(bǔ)助的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年430元，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年120元。

18、《廈門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶管理辦法》中參保人員可根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，到各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或戶籍所在地的鎮(zhèn)（街）、村（居）勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)建立“家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)”，指定家庭成員使用健康賬戶的先后順序，并按指定的順序支付本辦法第六條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

19、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須在每月10日前將出售《健康賬戶購(gòu)買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復(fù)印件）及社會(huì)保障卡復(fù)印件報(bào)送市社保中心，以便結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。20、2014醫(yī)保年度起，為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在一個(gè)社保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、不滿5000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例提高5%，即分別從40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的醫(yī)療費(fèi)用仍執(zhí)行原規(guī)定的報(bào)銷比例。

21、自2013年7月1日起，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，原先在門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，每人每年由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷500元的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用額度，調(diào)整為起付標(biāo)準(zhǔn)以上也可使用，以上額度不用于抵付門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)。

22、在《廈門(mén)市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》中：

“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫(yī)?；鸬摹被颉疤撻_(kāi)檢查、治療或藥品，非法套取醫(yī)?；稹?，一次記12分；

“不堅(jiān)持因病施治，故意開(kāi)具大金額處方或施行與疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導(dǎo)患者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療”，一次記6分；

“不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用，以及其他違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)的”, 一次記3分；

“不按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡”或“不堅(jiān)持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開(kāi)藥或故意限制門(mén)診處方金額”,一次記2分；

23、廈門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)人員記分分值后，將以書(shū)面形式通知其所服務(wù)的單位，并于通知下達(dá)次日起停止支付該違規(guī)人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，所停月數(shù)與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，記3分者，暫停支付3個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，以此類推；

廈門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

2014年7月

第二篇：醫(yī)保宣傳知識(shí)

附：1 新農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)

農(nóng)村合作醫(yī)療，是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)通過(guò)集體和個(gè)人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是中國(guó)醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要內(nèi)容。

一、建立與發(fā)展

早在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，解放區(qū)就出現(xiàn)過(guò)農(nóng)民集資興辦的合作醫(yī)療。新中國(guó)成立后，一些地方在土地改革后的農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動(dòng)的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過(guò)的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中亦規(guī)定，合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會(huì)成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。隨后，許多地方開(kāi)始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以集體與個(gè)人相結(jié)合、互助互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站?？梢哉f(shuō)，從建國(guó)到50年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療處于各地自發(fā)舉建的階段。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步擴(kuò)大。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965后底，全國(guó)已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫(yī)療制度，并進(jìn)一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作醫(yī)療深受農(nóng)民歡迎，到1976年，全國(guó)已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，從而基本解決了廣大農(nóng)村社會(huì)成員看病難的問(wèn)題，為新中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展寫(xiě)下了光輝的一頁(yè)。不過(guò)，在70年代末期以后，農(nóng)村合作醫(yī)療遭到了破壞，并開(kāi)始走向低潮。1979年12月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥管理總局、全國(guó)供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，各地又根據(jù)這個(gè)章程對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度進(jìn)行整頓，堅(jiān)持農(nóng)民群眾自愿參加的原則，強(qiáng)調(diào)參加自愿，退出自由，同時(shí)改進(jìn)了資金籌集辦法。此后，雖然少數(shù)地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)得到了恢復(fù)與發(fā)展。但隨著80年代農(nóng)村承包責(zé)任制的推行，鄉(xiāng)村公共積累下降，管理不得力，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)又未能及時(shí)加強(qiáng)引導(dǎo)，全國(guó)大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)原有的以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度遭到解體或停辦的厄運(yùn)，絕大部分村衛(wèi)生室（合作醫(yī)療站）成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所。據(jù)1985年全國(guó)10省45個(gè)縣的調(diào)查，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費(fèi)醫(yī)療則占到81%，1986年支持合作醫(yī)療的村繼續(xù)下降到5%左右，當(dāng)時(shí)只有上海的郊縣、山東的招遠(yuǎn)、湖北的武穴、江蘇的吳縣、無(wú)錫、常熟等為數(shù)不多的地區(qū)繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療。進(jìn)入80年代后期，農(nóng)村社會(huì)成員的醫(yī)療問(wèn)題又引起了有關(guān)政府部門(mén)的重視，一些地方在總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)村的發(fā)展變化，亦對(duì)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度因地制宜作了改進(jìn)，從而呈現(xiàn)出不同的模式。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)作為農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)的一個(gè)方面，已被列入國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的發(fā)展計(jì)劃，正在逐步恢復(fù)和發(fā)展。綜上可見(jiàn)，中國(guó)的合作醫(yī)療事業(yè)所走的道路是曲折的，這種曲折與其他社會(huì)保障制度有所不同，它主要是因?yàn)檗r(nóng)村承包責(zé)任制的推行使之失去了集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，同時(shí)又無(wú)得力的政策引導(dǎo)所致，其后果就是參加合作醫(yī)療的農(nóng)村社會(huì)成員1976年占農(nóng)村人口的90%銳減到1986年的5%左右，一些地方又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病陷入困境、絕境的現(xiàn)象。農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)曲折發(fā)展的這一過(guò)程，應(yīng)當(dāng)成為中國(guó)現(xiàn)階段整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革發(fā)展中的一個(gè)深刻教訓(xùn)。

二、特點(diǎn)

在過(guò)去的數(shù)十年間，中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有過(guò)成功，也有過(guò)挫折，并迄今仍處于低潮時(shí)期，但其特色卻是鮮明的。

1、合作醫(yī)療以農(nóng)村居民為保障對(duì)象

在中國(guó)，城鎮(zhèn)居民一般有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療或醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度給予保健與疾病醫(yī)療保障。而占全國(guó)總?cè)丝?0%以上的農(nóng)村社會(huì)成員卻缺乏必要的醫(yī)療保障。合作醫(yī)療作為農(nóng)民群眾在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)中逐漸形成和發(fā)展起來(lái)的一種醫(yī)療保障制度，便成了解決農(nóng)村居民疾病醫(yī)療與保健問(wèn)題的主要依托。因此，合作醫(yī)療是農(nóng)民創(chuàng)造的，也為農(nóng)民的健康服務(wù)，從而主要是農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要組成部分。

2、合作醫(yī)療以群眾自愿為原則

合作醫(yī)療是合作化運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，實(shí)質(zhì)是上群眾的互助互濟(jì)，它從一開(kāi)始就強(qiáng)調(diào)群眾自愿的原則，通過(guò)政策引導(dǎo)、實(shí)施效果引導(dǎo)以及群眾相互影響等來(lái)吸引群眾參加。例如，國(guó)家在政策上重視并扶持合作醫(yī)療，把合作醫(yī)療當(dāng)作為農(nóng)村居民辦實(shí)事；合作醫(yī)療本身年具有的公益性、福利性使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到其好處；群眾之間的影響，又能推動(dòng)農(nóng)村社會(huì)成員的積極參與；合作醫(yī)療制度正是在上述三個(gè)因素的引導(dǎo)下由農(nóng)民自愿參加并最終成為一項(xiàng)醫(yī)療保健制度的。在新的歷史時(shí)期，合作醫(yī)療仍應(yīng)堅(jiān)持群眾自愿的原則，但這并不排除政策引導(dǎo)、政府扶持等措施，將群眾自愿參加引向群眾自覺(jué)參加，使合作醫(yī)療成為農(nóng)村社會(huì)的群眾性醫(yī)療保障制度。

3、合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)

在過(guò)去數(shù)十年間，合作醫(yī)療制度與農(nóng)村社、隊(duì)集體核算制度相適應(yīng)，其經(jīng)費(fèi)主要源于集體公益金的補(bǔ)助，社員看病只需納少量的費(fèi)用，從而是一項(xiàng)低償?shù)霓r(nóng)村集體福利事業(yè)。農(nóng)村改革后，合作醫(yī)療走向低潮正是因?yàn)槭チ诉@種集體經(jīng)濟(jì)的保障。從中國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)條件出發(fā)，無(wú)論是富裕地區(qū)還是貧困地區(qū)，均不可能由農(nóng)民獨(dú)自承擔(dān)這種責(zé)任。而保障國(guó)民健康、增進(jìn)國(guó)民健康又是國(guó)家和社會(huì)應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)。盡管國(guó)家和各經(jīng)政府不可能在農(nóng)村重走正面臨著重重困難的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，國(guó)家和社會(huì)對(duì)農(nóng)村居民的健康的職責(zé)，又將會(huì)主要通過(guò)政策引導(dǎo)和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的供款來(lái)實(shí)現(xiàn)，集體經(jīng)濟(jì)在過(guò)去是合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，在今后仍將是農(nóng)村合作醫(yī)療的必要基礎(chǔ)。

4、合作醫(yī)療以全方位服務(wù)為內(nèi)容。

雖然合作醫(yī)療的層次低，設(shè)施簡(jiǎn)陋，但從過(guò)去數(shù)十年的實(shí)踐來(lái)看，它又有著十分豐富的內(nèi)容。在實(shí)行合作醫(yī)療的地區(qū)，它不僅為農(nóng)村社會(huì)成員提供一般的門(mén)診和住院服務(wù)，而且承擔(dān)著兒童計(jì)劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育、地方病疫情監(jiān)測(cè)等任務(wù)，并按照預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針開(kāi)展各種預(yù)防工作和飲食及飲水衛(wèi)生、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生工作等。由此可見(jiàn)，合作醫(yī)療雖建立在鄉(xiāng)、村，是中國(guó)最低層次的、粗放型的醫(yī)療保障，但“麻雀雖小，五臟俱全”，對(duì)保障農(nóng)村社會(huì)成員的健康發(fā)揮著多方面的積極作用。

此外，農(nóng)村合作醫(yī)療還能就近或上門(mén)提供醫(yī)療服務(wù)，極大地方便了農(nóng)村居民的疾病醫(yī)療和保健需要。合作醫(yī)療的上述特點(diǎn)，決定了它在現(xiàn)階段中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的不可或缺性和在農(nóng)村社會(huì)保障體系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的模式是統(tǒng)一的，規(guī)范化的，這是因?yàn)槿珖?guó)均實(shí)行社、隊(duì)集體核算，而具有統(tǒng)一的基礎(chǔ)和統(tǒng)一的社會(huì)政策。然而，農(nóng)村改革以后，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，地區(qū)發(fā)展水平極不平衡，同一地區(qū)甚至同一鄉(xiāng)、村的發(fā)展也不平衡，再要恢復(fù)、重建全國(guó)統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療制度顯然是不現(xiàn)實(shí)的。在這種條件下，國(guó)家雖然倡導(dǎo)恢復(fù)與推廣農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)，但又難以實(shí)施統(tǒng)一的政策。因此，自80年代以來(lái)，主要由各地結(jié)合自己的實(shí)際情況加以探索，從而形成了多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療模式。具體而言，農(nóng)村現(xiàn)行合作醫(yī)療形式主要有以下幾種： 1．村辦村管型

即合作醫(yī)療站（點(diǎn)）自行籌建，并由村委會(huì)管理，其經(jīng)費(fèi)由村集體經(jīng)濟(jì)組織（或村提留）和本村群眾共同承擔(dān)，實(shí)施對(duì)象限于本村居民，個(gè)人享受合作醫(yī)療的范圍與標(biāo)準(zhǔn)均由村制定，它是過(guò)去中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的主要形式。如1985年，在上海市郊縣實(shí)行合作醫(yī)療的3037個(gè)村中，由村辦村管的占83．5%。2．村辦鄉(xiāng)管型

在這種模式下，合作醫(yī)療站（點(diǎn)）仍由村委會(huì)籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由集體與個(gè)人共同籌集，但享受的范圍與標(biāo)準(zhǔn)由村、鄉(xiāng)協(xié)商制定，經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)統(tǒng)一管理，按村核算，經(jīng)費(fèi)超支由各村自負(fù)。3．鄉(xiāng)村聯(lián)辦型

在這種模式下，合作醫(yī)療站（點(diǎn)）由鄉(xiāng)、村區(qū)建，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)除村集體提留和個(gè)人供款外，鄉(xiāng)級(jí)政權(quán)還補(bǔ)助一部分；經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)和村分成核算，提留和報(bào)銷比例由鄉(xiāng)、村協(xié)商確定，享受的范圍與標(biāo)準(zhǔn)由鄉(xiāng)級(jí)政權(quán)統(tǒng)一制定。如1985年，上海市郊縣農(nóng)村合作醫(yī)療中，就有13%屬于這種模式。4．鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管型

這種模式下，合作醫(yī)療站（點(diǎn)）由鄉(xiāng)級(jí)政權(quán)負(fù)責(zé)籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)、村、個(gè)人三方籌集，由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)由鄉(xiāng)統(tǒng)一制定。5．多方參與型

在這種模式下，除鄉(xiāng)、村兩級(jí)農(nóng)村基層政權(quán)外，還有其他地方參與籌建農(nóng)村合作醫(yī)療站（點(diǎn)）。如上海市金山縣、湖北監(jiān)利縣等在當(dāng)?shù)卣c群眾的支持下，就初步建立了合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度。以金山縣的試點(diǎn)鄉(xiāng)亭新鄉(xiāng)為例，鄉(xiāng)建立“合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)”，由縣衛(wèi)生局、縣人民保險(xiǎn)支公司和鄉(xiāng)政府參與管理和協(xié)調(diào)，農(nóng)村居民以戶為單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（包括村）企業(yè)以企業(yè)為單位自愿參加，交費(fèi)登記，由鄉(xiāng)“健管會(huì)”發(fā)放醫(yī)療保健卡，憑卡就診或逐級(jí)轉(zhuǎn)診，按一定比例補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用。所統(tǒng)計(jì)，從1987~1989年，該鄉(xiāng)共籌集醫(yī)療保健保險(xiǎn)基金107．5萬(wàn)元，同期全鄉(xiāng)支付醫(yī)藥費(fèi)143．5萬(wàn)元，其中由患者自交41．3萬(wàn)元，由保健基金支付102．2萬(wàn)元，另支出管理費(fèi)4．5萬(wàn)元，收支基本平衡。6．大病統(tǒng)籌型

在這種模式下，合作醫(yī)療只負(fù)責(zé)達(dá)到“大病”標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村社會(huì)的醫(yī)療問(wèn)題，一般疾病不在合作醫(yī)療范圍之列。如江蘇高郵市就推行大病合作醫(yī)療制，其基本內(nèi)容是：每人每年交納1．5元左右的統(tǒng)籌金，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專戶儲(chǔ)存，凡農(nóng)村社會(huì)成員一次支出醫(yī)藥費(fèi)50~100元的報(bào)銷20%，一次支出100~500元的報(bào)銷30~40%，依此類推，最高可報(bào)銷70%左右，全市32個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的70多萬(wàn)農(nóng)民居民都自愿地參加了這種大病合作醫(yī)療。7．混合保障型 一些地方建立起綜合性的農(nóng)村基層保障制度，合作醫(yī)療被包容其中，如山西省潞城縣石窟鄉(xiāng)、湖南省臨湘縣源潭鎮(zhèn)長(zhǎng)源村等，均建立的是鄉(xiāng)、村基層社會(huì)保障制度，合作醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障等均是其基本內(nèi)容，從而具有網(wǎng)絡(luò)性、綜合性。

四、總結(jié)

上述不同模式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度均在探索發(fā)展之中，村本位辦好還是鄉(xiāng)本位好、單項(xiàng)辦好還是綜合保障好仍有爭(zhēng)論。一些地方稱之為醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)，尚不符實(shí)。因此，它們均屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保障，其在多方集資、量入為出、綜合服務(wù)、保障居民健康方面均是一致的。據(jù)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究課題組1988年對(duì)16省的20個(gè)縣的6萬(wàn)多農(nóng)村居民進(jìn)行抽樣調(diào)查，參加各種合作醫(yī)療的已占30%；再據(jù)1993年《中國(guó)第三產(chǎn)業(yè)年鑒》的資料，到1992年底，在中國(guó)農(nóng)村651031個(gè)村級(jí)醫(yī)療點(diǎn)中有294417個(gè)為村或群眾集體設(shè)置，占37%（個(gè)體醫(yī)生辦的醫(yī)療點(diǎn)占44%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院下設(shè)點(diǎn)及其他形式的占19%）；少數(shù)地區(qū)發(fā)展更快，以上海郊縣為例，合作醫(yī)療經(jīng)過(guò)建立—滑坡—恢復(fù)的過(guò)程后，1992年已有2875個(gè)村實(shí)行了合作醫(yī)療，占市郊農(nóng)村的96．5%?？梢?jiàn)，合作醫(yī)療正在廣大農(nóng)村走向恢復(fù)和發(fā)展。自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展了這一實(shí)踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán)，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生

城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指對(duì)國(guó)家具有城市戶口的居民實(shí)行的醫(yī)療保障制度。享受對(duì)象包括各級(jí)政府、黨派、團(tuán)體工作人員以及科教文衛(wèi)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等企事業(yè)單位職工和高等院校的學(xué)生、殘疾軍人、現(xiàn)役軍人。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者不到中國(guó)居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費(fèi)醫(yī)療制度，勞保醫(yī)療制度及軍人免費(fèi)醫(yī)療制度。國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療，現(xiàn)役軍人享受軍人免費(fèi)醫(yī)療制度。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征

概括地講，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征可以概括為：

1.醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性。現(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問(wèn)題：其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

第三篇：醫(yī)保宣傳資料

如何辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)登記手續(xù)

服務(wù)對(duì)象：需要辦理外地就醫(yī)的參保人員 聯(lián)系部門(mén)：市醫(yī)保中心、各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1、須帶材料：《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診介紹信》、社會(huì)保障卡、身份證及病歷原件。

2、辦理程序：

(1)參保人員持三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生填寫(xiě)并經(jīng)科主任簽名、醫(yī)院蓋章的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診介紹信》到本中心窗口辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)；

(2)業(yè)務(wù)管理員審核上述材料后，刷卡登記，并打印登記憑證給參保人員。

3、辦理窗口：15號(hào)。

4、注意事項(xiàng)：

(1)轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則（主要為上海、杭州）。轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須是上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

(2)轉(zhuǎn)診只能選擇一家醫(yī)院，如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明；

(3)因病情危急，來(lái)不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦；

(4)醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付。待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

如何辦理異地安置人員登記手續(xù)

服務(wù)對(duì)象：需要辦理醫(yī)保異地安置人員 聯(lián)系部門(mén)：市醫(yī)保中心、各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1、須帶材料：居住地戶口本或居住地派出所出具證明，單位派駐外地工作學(xué)習(xí)的證明，社會(huì)保險(xiǎn)卡、身份證。

2、辦理程序：

(1)單位經(jīng)辦人員或異地居住參保人員到窗口領(lǐng)取《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（駐外）人員申請(qǐng)表》；

(2)參保人員填寫(xiě)《申請(qǐng)表》后經(jīng)單位蓋章、居住地社保機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)后，到本中心辦理申報(bào)手續(xù)；

(3)業(yè)務(wù)管理員審核后刷卡登記、并打印登記憑證蓋章后給參保人員。

3、辦理窗口：15號(hào)

4、注意事項(xiàng)：

(1)異地居?。ò仓茫l件：因公需駐外地一年以上的在職職工、長(zhǎng)期異地居住的參保人員；

(2)異地安置人員可在居住地選擇2-3所當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（未建立醫(yī)保的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立醫(yī)院）作為定點(diǎn)醫(yī)院；

(3)異地安置人員如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，須在每年1月1日-3月31日之間申請(qǐng)辦理；

(4)如需轉(zhuǎn)回本地，須到本中心填寫(xiě)《異地安置（駐外）注銷表》；(5)醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷。

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)

門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療參保指南

一、參保對(duì)象

在溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌的下列單位和個(gè)人：

1、各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工（含退休、退職人員）。

2、市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

二、申報(bào)參保攜帶資料

1、用人單位：

須帶材料：《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》、蓋有單位公章的《溫州市區(qū)用人單位參加門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌申請(qǐng)表》。

2、靈活就業(yè)人員：

須帶材料：身份證或社會(huì)保障卡。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、用人單位：

（1）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（2）在職職工以上一全省職工月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。（3）2010年3月31日前已辦理退休、退職的人員，不需繳納門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，終身享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

（4）2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20 年的，由所在單位按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20 年，終身享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

2、靈活就業(yè)人員：

（1）法定勞動(dòng)年齡段的參保人，由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

（2）2010年3月31日前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財(cái)政補(bǔ)助50%）, 終身享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：

周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75 周歲；70 周歲以上的，按5 年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過(guò)20 年的，按20 年計(jì)算。

（3）2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20 年的，按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20 年，終身享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

四、醫(yī)療證歷領(lǐng)?。?/p>

1、用人單位:

申報(bào)后憑《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》或單位介紹信由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷。

2、靈活就業(yè)人員:

參保繳費(fèi)后憑申報(bào)表或繳費(fèi)單、身份證或社會(huì)保障卡、近期2寸彩照一張直接到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷。

五、享受待遇的時(shí)間

繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

六、待遇享受：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療的用藥范圍和服務(wù)項(xiàng)目必須符合省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

2、在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，直接通過(guò)社會(huì)保障卡刷卡記帳，從個(gè)人賬戶支出。參保人員個(gè)人賬戶支付完畢后，剩余費(fèi)用由門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

（1）個(gè)人帳戶根據(jù)不同年齡段劃建。

（2）設(shè)立門(mén)診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員1000元，退休人員800元。

（3）起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人自負(fù)。（須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店刷卡累計(jì)自負(fù)部分）。（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分至最高限額4000元（含）以下部分，按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，參保人員個(gè)人承擔(dān)不同比例：

①在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)50％； ②在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在急救車內(nèi)搶救的，個(gè)人自負(fù)40％；

③在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥的，個(gè)人自負(fù)30%;

④在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)20％。（5）內(nèi)超過(guò)最高限額4000元的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。

七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

1、參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門(mén)診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

2、轉(zhuǎn)診遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，主要為上海和杭州的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。

3、轉(zhuǎn)診只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)第二家，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

八、異地安置就醫(yī)

常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，由本人向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同，同時(shí)須注明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)），醫(yī)療費(fèi)用回所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

九、哪些費(fèi)用不屬于門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍：

1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非門(mén)診定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)；

2、住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；

3、其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。

十、溫馨提示：

★參保人員到門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥,人、證、卡必須相符。

★所有符合醫(yī)保政策范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)刷社會(huì)保障卡，醫(yī)?；鸩庞柚Ц丁?/p>

★自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，也必須刷社會(huì)保障卡，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，才可以累計(jì)計(jì)算。否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

十一、聯(lián)系地點(diǎn)、電話： 市本級(jí)：

申報(bào)繳費(fèi)：溫州市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（黎明西路307弄12號(hào)）。0577-88861157 0577-88861161

就醫(yī)管理：溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（黎明西路307弄18號(hào)）。0577-88861163 溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)指南

■怎樣辦理出入院手續(xù)？

1.辦理入院。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，持住院?jiǎn)?、身份證、社會(huì)保障卡到住院登記處登記，刷卡辦理入院手續(xù)。

2.須預(yù)繳押金。預(yù)繳押金的多少，由醫(yī)院根據(jù)病情確定。參保人員住院，有一部分費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)。這部分費(fèi)用按規(guī)定在入院時(shí)預(yù)付押金，出院時(shí)結(jié)算，多退少補(bǔ)。住院期間預(yù)付押金不夠時(shí)，患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)繳。

3.辦理出院。參保病人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該統(tǒng)籌基金支付的，醫(yī)院按規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保病人辦理出院手續(xù)時(shí)出示社?？?，向醫(yī)院付清按規(guī)定由個(gè)人自付的費(fèi)用，即可出院。

■出院時(shí)最多可帶多少天藥量？

1.急性病不得超過(guò)7天量，慢性病一般不得超過(guò)15天量。

2.患有惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、器官移植后的抗排異治療、高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭的血透與腹透等十二種慢性病、老年病可放寬至一個(gè)月。

■參保人員用藥、檢查、治療有何規(guī)定？

1.<<藥品目錄>>與《醫(yī)療服務(wù)目錄》實(shí)行準(zhǔn)入管理，其藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分“甲類”和“乙類”。使用“甲類”發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付；“乙類”指基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，使用“乙類”發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人個(gè)人自理一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用未列入以上“二目錄”規(guī)定支付范圍的藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。2.臨床醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)處方及參保人員購(gòu)買和使用藥品不受<<藥品目錄>>的限制。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的應(yīng)用，應(yīng)符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)選擇價(jià)格適中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，以減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

■抗腫瘤放療或化療的輔助用藥的支付有哪些限定？

1.藥品品種限定：<<藥品目錄>> “備注”欄標(biāo)明“限惡性腫瘤放療或化療輔助用藥”的藥品。

2.輔助用藥數(shù)量限定: 原則上西藥和中成藥各不超過(guò)1個(gè)。3.輔助用藥適用時(shí)間限定：放療或化療期間或結(jié)束之日起30日之內(nèi)的用藥。4.療程限定: ⑴ 一個(gè)放療或化療過(guò)程可以支付一個(gè)療程的輔助用藥；口服化療一個(gè)結(jié)算按

一次化療計(jì)算。

⑵一個(gè)療程不超過(guò)30天；

⑶限定支付另有療程規(guī)定的，服從療程規(guī)定；

■怎樣辦理備案（審批）手續(xù)？

1.需辦理備案的內(nèi)容：1）康復(fù)治療； 2）藥品：α-干擾素、聚肌胞、胸腺肽、烏體林斯、金葡液；

2.辦理程序：主管醫(yī)生開(kāi)具《審批單》，經(jīng)科主任簽字，先到醫(yī)院醫(yī)保審批窗口審批蓋章，再由參保人員攜帶《審批單》、社會(huì)保險(xiǎn)卡，到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，方可進(jìn)行治療。3.審批單上應(yīng)注明放、化療與康復(fù)治療起止時(shí)間，以及藥品的用法、用量。

■社?？〒p壞或遺失后怎么辦？

1.應(yīng)及時(shí)到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電話掛失或書(shū)面掛失。

2.辦理掛失后，即可申請(qǐng)補(bǔ)卡，憑本人身份證到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

3.辦理掛失后找到社?？ǎ€未補(bǔ)卡的，可憑本人身份證及原社保卡，及時(shí)到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理解掛手續(xù)。

4.參保人員在補(bǔ)（換）社保卡期間急需住院的，可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院?jiǎn)危礁鬏爡^(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即辦理補(bǔ)（換）卡。

■什么情況下，才可異地轉(zhuǎn)診？怎樣辦理？

1.轉(zhuǎn)診條件：1）經(jīng)多次檢查會(huì)診，不能確診的疑難雜癥；2）病情嚴(yán)重而當(dāng)?shù)責(zé)o條件進(jìn)行檢查治療或無(wú)足夠條件診治搶救的危重病人。符合上述條件之一的，可轉(zhuǎn)診。

2.轉(zhuǎn)診原則。遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下原則（主要為上海、杭州），轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須要國(guó)內(nèi)上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診一般只能選擇一家醫(yī)院。如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

3.辦理程序：參保人員需轉(zhuǎn)外地診治的，須由三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療或二級(jí)（含二級(jí)）以上?？贫c(diǎn)醫(yī)院的主診醫(yī)生填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診介紹信》，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)院蓋章后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)外地治療。4.報(bào)銷規(guī)定：參保人員轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后15日內(nèi)，由參保人員持社?？?、轉(zhuǎn)診登記憑證、身份證、原始病歷、出院小結(jié)、有效住院收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)匯總清單到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

■如何申請(qǐng)?zhí)厥獠》N、公務(wù)員慢性疾?。吭撟⒁庑┦裁?？

1.特殊病種、慢性疾病范圍：見(jiàn)后。

2.申請(qǐng)程序：患特殊病種的參保人員，需要長(zhǎng)期門(mén)診治療者，需攜帶病歷（出院記錄）、診斷證明、相關(guān)檢查化驗(yàn)（病理檢查）報(bào)告單等原始資料及復(fù)印件一份，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保處核準(zhǔn)后，然后帶社?？?、身份證、特殊病種核準(zhǔn)單與近期2寸相片1張，再到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》或《公務(wù)員慢性疾病門(mén)診專用病歷》。

3.參保人員只能在溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家醫(yī)院門(mén)診。4.報(bào)銷范圍：限于與核準(zhǔn)的疾病直接相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。5.僅慢性腎功能衰竭的血透患者可直接辦理家庭病床。

■每日清單與發(fā)票上的“自費(fèi)”、“自理”、“自負(fù)”三名詞的實(shí)際含義是什么？

1.自費(fèi)：指不列入基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；使用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥

品目錄之外的藥品費(fèi)用；使用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目不予支付部分診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及規(guī)定不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用。2.自理：指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，先應(yīng)由個(gè)人支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

3.自負(fù)：指職工用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下、門(mén)診帳戶 支付不足（目前不含企業(yè)職工）的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金以及重大疾病醫(yī)療（即醫(yī)療救助）補(bǔ)助時(shí)，由個(gè)人按比例支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

■住院時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

1.不得將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診； 2.不得持他人社會(huì)保障卡冒名就診；

3.不得私自偽造涂改處方、費(fèi)用單據(jù)而多報(bào)冒領(lǐng)；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情通知出院，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

■哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？

1.未經(jīng)社保部門(mén)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療單位就診和轉(zhuǎn)到外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用（緊急搶救除外），由其自理；

2.因工（公）負(fù)傷，職業(yè)病，女職工生育醫(yī)療費(fèi)用，仍由原渠道解決；

3.因公出國(guó)或赴港，澳，臺(tái)地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用，由派出單位負(fù)責(zé)； 4.因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理； 5.因違法犯罪，酗酒，斗毆，自殺，自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其自理；

6.按照有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

第四篇：醫(yī)保宣傳

選準(zhǔn)醫(yī)院方便就醫(yī) 身體健康醫(yī)保相伴

尊敬的全廠職工家屬朋友們：

您們好！2006年是不同尋常的一年，工廠自7月1日起告別了公費(fèi)勞保醫(yī)療體制，參加了濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，我們醫(yī)院也被濟(jì)南市社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)批準(zhǔn)為市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，面向全市為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。近日我院又被濟(jì)南市衛(wèi)生局批準(zhǔn)為槐蔭區(qū)營(yíng)市街辦事處槐村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。多職能的醫(yī)療服務(wù)必將給醫(yī)院帶來(lái)新的生機(jī)。醫(yī)改之前承蒙您們的厚愛(ài)醫(yī)院各方面已初具規(guī)模；醫(yī)改之后，更需要您們的理解和支持，讓工廠醫(yī)院再上新的臺(tái)階。在此全體醫(yī)院職工深表感謝。

一個(gè)月前，醫(yī)院在工廠廠報(bào)發(fā)表了《致醫(yī)保病人的一封信》受到了廣大職工的關(guān)注。許多職工紛紛給醫(yī)院提出了好的建議，醫(yī)院正逐步采納?，F(xiàn)在你走進(jìn)門(mén)診大廳，門(mén)診診室及輸液大廳已煥然一新。住院病床、被褥等等也全部更新，就醫(yī)環(huán)境和條件已明顯改善。醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念、熱情服務(wù)。

為了更好地享受醫(yī)保政策方便就醫(yī)，保障您的身體建康，就大家普遍關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題向您做以下回答。如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院？目前醫(yī)院分為三級(jí)十等，一級(jí)醫(yī)院如工廠醫(yī)院，每年住院起付標(biāo)準(zhǔn)低（400元），明年4月1日起在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50﹪（200元），各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因市物價(jià)局的規(guī)定也偏低，比方床位費(fèi)10元；二級(jí)醫(yī)院如市立五院，每年住院起付標(biāo)準(zhǔn)700元、住院床位費(fèi)20元；三級(jí)醫(yī)院如省立醫(yī)院，每年住院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元、住院床位費(fèi)30元。如果您患的是常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病并且有系統(tǒng)的治療方案，應(yīng)該選擇級(jí)別低的醫(yī)院，這樣個(gè)人的自付比例就低。如果您患的是疑難雜癥，我們建議你到級(jí)別高的醫(yī)院診治，一步到位。同樣級(jí)別的醫(yī)院我們建議您到就近的定點(diǎn)醫(yī)院，且醫(yī)院具有一定的診查治療水平，個(gè)人比較熟悉的醫(yī)院就診，俗話說(shuō)“人熟是個(gè)寶”嘛。

選擇了門(mén)規(guī)醫(yī)院診療就被拴住了嗎？許多職工來(lái)醫(yī)保辦咨詢。如果把門(mén)規(guī)定在工廠醫(yī)院，得了大病只能在工廠醫(yī)院治療嗎？這種理解是不對(duì)的。門(mén)診規(guī)定病種指定的醫(yī)院和住院選擇的醫(yī)院是兩回事。門(mén)規(guī)是為了一些慢性病、多發(fā)

病不需要住院治療在門(mén)診就能夠解決的，而且患者長(zhǎng)期用藥，花費(fèi)比較大，政府為照顧這樣的就醫(yī)群體，特規(guī)定了二十八種門(mén)規(guī)病種，在支付完起付標(biāo)準(zhǔn)后能進(jìn)入統(tǒng)籌，減輕門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為方便就醫(yī)，門(mén)規(guī)病種在一個(gè)醫(yī)療（每年的4月1日到次年的3月31日）只能選擇一家醫(yī)院，一年后方可更改。住院沒(méi)有任何限制，您可以持醫(yī)保卡在任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就診住院。

總之，醫(yī)保是為了讓您享受更好的醫(yī)療保健治療，為您的健康保駕護(hù)航。工廠職工尚需充分了解掌握醫(yī)保政策，切實(shí)保障享受醫(yī)保待遇。

值此新年來(lái)臨之際，祝全廠職工及家屬身體健康、闔家歡樂(lè)！

醫(yī)保辦咨詢電話：88305373

濟(jì)南機(jī)車醫(yī)院

濟(jì)南市槐蔭區(qū)營(yíng)市街辦事處槐村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第五篇：醫(yī)保宣傳頁(yè)

黃驊市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策明白卡

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。原城市下鄉(xiāng)知青、城鎮(zhèn)職工中未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以自愿申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期限及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每年10月8日至12月20日為繳費(fèi)期，節(jié)假日除外。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民個(gè)人每人每年繳費(fèi)40元，18周歲以上（含18周歲）居民每人每年個(gè)人繳費(fèi)275元，60周歲以上參保居民，個(gè)人繳費(fèi)250元，低保及重度殘疾一級(jí)二級(jí)個(gè)人不繳費(fèi)。參保居民持銀聯(lián)卡及相關(guān)證件到人才市場(chǎng)醫(yī)保中心辦理。黃驊市在校學(xué)生必須通過(guò)學(xué)校參保。

3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

① 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括住院和門(mén)診大?。ㄩT(mén)診大病是指癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療，學(xué)生兒童還包括無(wú)責(zé)任人的意外傷害。）所發(fā)生的費(fèi)用。符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、住院病種目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。少年兒童用藥范圍按照國(guó)家和省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出目錄范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。② 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由醫(yī)保基金按比例承擔(dān)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金300元，醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金400元，醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金700元，醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%。參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)降低10%。

③ 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由門(mén)診統(tǒng)籌基金按30%的比例報(bào)銷，累計(jì)報(bào)銷最高限額為成年居民每人每年50元，在校學(xué)生及非在校未成年人每人每年30元。不能跨年累計(jì)。

④ 成年人住院報(bào)銷最高支付為15萬(wàn)元，在校生（含幼兒園）及非在校未成年人最高支付為17萬(wàn)元。未成年人享受意外傷害保險(xiǎn)，成年人不享受意外傷害保險(xiǎn)。

⑤ 對(duì)連續(xù)繳費(fèi)五年的參保居民,繳費(fèi)年限每增加一年,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高1%,最高不超過(guò)10%。

⑥ 參保居民符合國(guó)家和省計(jì)劃生育政策并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)600元、難產(chǎn)800元、剖腹產(chǎn)1000元。

⑦ 參保居民使用屬于醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用的診療項(xiàng)目（醫(yī)保限價(jià)支付的一次性醫(yī)用材料，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），個(gè)人先負(fù)擔(dān)比例為10%，其余90%再按規(guī)定由個(gè)人和醫(yī)?；鹬Ц?。

4、參保居民住院和費(fèi)用結(jié)算：

① 參保居民持醫(yī)保證到定點(diǎn)醫(yī)院就診，須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療的，持醫(yī)保證、身份證到醫(yī)院醫(yī)?？妻k理入院審批手續(xù)，到參保單位、醫(yī)保中心審批蓋章（入院三日內(nèi)辦理），出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)院墊付屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑瑐€(gè)人只需支付自付的費(fèi)用。

② 參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)降低10%。在校學(xué)生放假回原籍期間患病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

③ 參保居民因所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的，需通過(guò)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，未辦理審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

④ 居民因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)外地診治的，應(yīng)由二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，填寫(xiě)《黃驊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)?？坪炞?，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院診治。未辦理審批手續(xù)而自行轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診治住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

⑤ 參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外出探親、旅行期間急癥住院治療以及在校學(xué)生放假回原籍期間在外就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，出院后，持相關(guān)審批、備案手續(xù)、有效醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病例復(fù)印件、出（入）院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。