第一篇：醫(yī)保知識(shí)試題

醫(yī)保知識(shí)考試題

一、單選（每小題2分，共20分）

1、《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為應(yīng)先自付10%后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品，“特類”為應(yīng)先自付（）% 后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。

A.5%

B.10%

C.15%

D.20%

2、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過 3 天量，一般慢性疾病不得超過7天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的不得超過（）天量。

A.3 天

B.5 天

C.7 天

D.15 天

3、長(zhǎng)期或終生在門診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高，可以不住院治療的慢性疾病病種，城鎮(zhèn)職工共有19 種；城鎮(zhèn)居民共有（）種。

A.19 種

B.15 種

C.18 種

D.14種

4、需要支付部分費(fèi)用后再進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌的檢查項(xiàng)目是（）。

A、CT、MRI，B、血RT，C、心電圖，D、胸透

5、雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)中參加普通門診統(tǒng)籌的參保人，通過簽約醫(yī)院上轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)院的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同，在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高（）個(gè)、2個(gè)百分點(diǎn)。A．2 個(gè)

B.5個(gè)

C.7個(gè)

D 10個(gè)

6、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡的醫(yī)保患者，可在（）日內(nèi)到住院登記處補(bǔ)辦醫(yī)保登記手續(xù)。

A.1 日

B.3 日

C.5 日

D.7 日

7、下列做法符合 15 日內(nèi)二次入院的是（）A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請(qǐng)。

B.因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院；5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。

C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3 天后因高血壓收治入院。

D.肺癌患者入院后住院費(fèi)用較高，醫(yī)生因費(fèi)用問題囑其辦理出院后次日再辦理二次入院。

8、下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷范圍的病種是（）。

A、先天性斜頸矯正手術(shù)

B、闌尾炎

C、安裝義肢

D、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)

9、除下列那種藥品外，都是醫(yī)保乙類藥品（）

A、門冬氨酸鉀鎂

B、左卡尼丁

C、曲美布丁

D、醒腦靜

10、除下列那種藥品外，都是醫(yī)保特類藥品（）

A、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液

B、復(fù)方氨基酸

C、腦蛋白水解物

D、蒲地藍(lán)口服液

二、多項(xiàng)選擇題（每小題 2 分，共20分）

1、以下屬于醫(yī)保限制用藥的是（）

A.依達(dá)拉奉

B.人血白蛋白（限搶救及工傷保險(xiǎn)）

C.人免疫球蛋白

D.蟲草菌發(fā)酵劑（限器官移植抗排異及腎功能衰竭和肺纖維化）

2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（）

A.首診負(fù)責(zé)制

B.因病施治原則

C.檢查按梯次原則

D.合理檢查、合理治療、合理用藥

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用血液制品的實(shí)驗(yàn)室指征（）

A.輸血漿須查肝功血漿白蛋白＜30g/L,；

B.輸紅細(xì)胞懸液須查血常規(guī)HGB＜70g/L；

C.輸人血白蛋白須查血漿白蛋白＜25g/L或血漿總蛋白＜50g/L；

D.輸人血白蛋白須病情危重，或搶救時(shí)方可應(yīng)用；

4、在診治中，做法正確的是（）

A.合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；

B.參保人員要求使用某自費(fèi)藥品時(shí)，向其做出解釋工作，并簽訂自費(fèi)知情同意書；

C.本可行B 超檢查，但由于參保人員提出做磁共振檢查能更放心，依照參保人員要求開出磁共振檢查；

D.發(fā)現(xiàn)病人就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。

5、參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付（）

A.自殺、自殘的（精神病除外）；

B.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負(fù)責(zé)的；

C.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為所致傷病的；

D.工傷 ；

6、以下哪些屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可統(tǒng)籌支付的項(xiàng)目（）

A.直線加速器

B.心臟搭橋術(shù)

C.高壓氧艙治療

D.斜視矯正術(shù)

7、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可統(tǒng)籌支付的項(xiàng)目（）

A．掛號(hào)費(fèi)

B.院外會(huì)診費(fèi)

C.輸血費(fèi)

D.輸血漿費(fèi)

8、以下哪些不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可統(tǒng)籌支付的藥品（）A.蒲地藍(lán)口服液，B.復(fù)方氯已定漱口液

C.復(fù)方氨基比林 D甘油灌腸劑

9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院時(shí)（）均有責(zé)任對(duì)其進(jìn)行身份核實(shí)。

A.經(jīng)治醫(yī)師

B.科室負(fù)責(zé)人

C.主管護(hù)士

D、醫(yī)保辦工作人員

10、所有參保人因病住院治療時(shí)，均不得（）A.掛床住院

B.空床住院

C.冒名住院 D.分解住院

三、填空題（每空 1分，共20分）

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循著——————、——————、——————，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當(dāng)年收支基本平衡的原則。

2、大額醫(yī)療救助基金按每人每年————元標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)于已建立個(gè)人賬戶的，在職職工每年1月份從其個(gè)人賬戶資金中扣除50%，個(gè)人繳納50%；退休人員每年1月份從其個(gè)人賬戶中全額扣除。

3、參保人員住院的個(gè)人自費(fèi)比例（住院所有自費(fèi)藥品及檢查等）應(yīng)控制在總醫(yī)療費(fèi)用的———內(nèi)；自費(fèi)藥品應(yīng)控制在總藥費(fèi)的———— ； 全院病人所用藥品總額應(yīng)控制在總醫(yī)療費(fèi)用的————。

4、我院作為二級(jí)甲等醫(yī)院，年度內(nèi)職工住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為——————；當(dāng)年多次住院，從第二次起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次住院起伏線的————。第三次住院者取消起伏線。

5、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為————；7萬-42萬元之間的符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由————支付。

6、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為———— 萬元；在一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別是75%、————、55%。

7、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個(gè)人賬戶的劃撥比例，以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按————%劃入，45周歲及其以上的按2.8%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按————%劃入，個(gè)體勞動(dòng)者————享受個(gè)人賬戶待遇。

8、二級(jí)醫(yī)院參保人員住院可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為———— 元/日，離休人員住院享受床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為————元/日。

9、參保人因病情需要，在市內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的須在入院————日內(nèi)，持醫(yī)?？ā⑸矸葑C（戶口本）復(fù)印件，到住院處進(jìn)行登記，出院時(shí)聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)審核報(bào)銷。

10、大型儀器設(shè)備檢查陽性率不低于55%，單項(xiàng)陽性率CT≧60%、MRT≧————、彩超≧60%。

四、判斷題

（每小題2 分，共 20 分）

1、醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失期間，住院及門診特定項(xiàng)目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)?？⊕焓ёC明、本人身份證及復(fù)印件辦理。（）

2、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間的費(fèi)用與住院期間費(fèi)用分別各按一個(gè)定額人次結(jié)算。（）

3、在給醫(yī)?；颊哂盟帟r(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因 病情需要使用自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)經(jīng)病人同意并簽訂自費(fèi)同意書。（）

4、已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按醫(yī)保住院治療。（）

5、因考慮到住院費(fèi)用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強(qiáng)行出院。（）

6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜 透析者應(yīng)盡量安排住院治療。（）

7、CT、MRI、ECT、四肢鋼板、高值耗材等項(xiàng)目，參保人需先自付 20%。（）

8、安裝人工關(guān)節(jié)、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付 20%。（）

9、各種保健性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、日常生活進(jìn)行的康復(fù)性治療及其用品費(fèi)用屬于醫(yī)保支付范圍。（）

10、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外傷性疾病住院，主治醫(yī)師須在患者住院3日內(nèi)詳實(shí) 填寫《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外傷性疾病住院登記表》，逾期不予辦理審批手續(xù)。（）

五、問答題（每題10分，共20分）

1、城鎮(zhèn)職工慢性病病種有哪些？

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定崗醫(yī)師應(yīng)履行哪些職責(zé)？答案：

一、填空題：

1、低水平、廣覆蓋、逐步推進(jìn)，2、168元，3、30% 6% 45%，4、500元 50%，5、7萬元 大額救助金，6、20萬元 70%，7、2.2% 4.1% 退休后，8、30 元 50 元，9、2日 10、70%

二、單選題:

1、D.2、D.3、D.4、A.5、B

6、B.7、B

8、B

9、D

10、D

三、多項(xiàng)選擇題：

1、（ABD）

2、（ABCD）

3、（ABCD）

4、（ABD）

5、（ABCD）

6、（ABC）

7、（ABD）

8、（ABCD）

9、（ABCD）

10、（ABCD）

四、判斷題：

1、（√）

2、（×）

3、（√）

4、（×）

5、（×）

6、（×）

7、（√）

8、（√）

9、（×）

10、（√）

五、簡(jiǎn)答題：

1、城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種：

1、惡性腫瘤（白血病）門診放、化療；

2、尿毒癥門診透析；

3、臟器官移植抗排異治療；

4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

5、高血壓111期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

6、類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）；

7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室心衰竭）；

8、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、阻塞性肺氣腫；

11、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）；

12、消化性潰瘍、肝硬化；

13、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；

14、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；

15、甲亢型心臟病、甲狀腺功能減退癥；

16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥；

17、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；

18、精神分裂癥；

19、結(jié)核。

2、醫(yī)保定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)：

（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自覺履行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》。（2）認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。

（3）堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。

（4）堅(jiān)持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定。（5）嚴(yán)格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。

第二篇：醫(yī)保知識(shí)試題與學(xué)習(xí)材料匯總

北京醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)材料

一、填空題：

（1）、參?；颊呔驮\時(shí)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)審核患者的參保資質(zhì)，認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真查驗(yàn)基本醫(yī)療患者的（社保卡）、工傷患者的（工傷證）和（社?？ǎ┑染歪t(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)就診者與就醫(yī)憑證身份不符時(shí)，應(yīng)按（自費(fèi)）結(jié)算，嚴(yán)禁冒名就醫(yī)。（2）、參保患者因行動(dòng)不便，需要門診代開藥時(shí)，除了需要查驗(yàn)患者的就醫(yī)憑證外，還要求審核患者的（身份證）和代開藥人的（身份證），并登記備查。（3）、參保病人出院帶藥原則上不得超過（7日）量，行動(dòng)不便的可開（2周）量，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用（不予）支付，符合出院條件的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院次日起，按（自費(fèi)）病人處理。（4）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，做到因病施治，（合理檢查）、（合理用藥）、（合理治療）、（合理收費(fèi)），不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員服務(wù)。（5）、遷安醫(yī)?；颊咻斞蜉敯椎鞍椎闹刚魇牵ㄊ中g(shù)）、（搶救），否則不予報(bào)銷。（6）、注射用骨瓜提取物的適應(yīng)癥（骨折）、（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、(重度骨性關(guān)節(jié)炎)。（7）、加壓給氧僅限（手術(shù)）和（搶救）時(shí)使用，醫(yī)保最高支付（2）小時(shí)費(fèi)用。（8）、乙方（即定點(diǎn)醫(yī)院）被給予批評(píng)、（通報(bào)批評(píng)）、（黃牌警示）、（中斷執(zhí)行協(xié)議）及（解除協(xié)議）時(shí)將被甲方（即醫(yī)保中心）記入醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信管理系統(tǒng)。（9）、復(fù)方甘草酸苷片及注射液的醫(yī)保適應(yīng)癥為（急慢性肝損傷）。（10）、本科室副主任醫(yī)師參加的搶救，可以收?。ㄐ。尵?。（填大、中、?。?/p>

二、判斷題（1）、根據(jù)病情，一位患者需要同時(shí)拍攝胸片及腹片，可以同時(shí)收取2次數(shù)字化攝影。（F）（2）、行開放損傷清創(chuàng)術(shù)時(shí)，用了10塊紗布，可按醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)。（F）（3）、醫(yī)師給強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松的參?；颊唛_具來氟米特片口服。（F）（4）、鹽酸氨溴索注射液為甲類藥品，用于霧化吸入時(shí)，因改變用藥途徑，醫(yī)保基金不予支付。（T）（5）、某醫(yī)?；颊呤直蹮齻麙旒痹\號(hào)就診，醫(yī)師進(jìn)行創(chuàng)面處理后給予開具頭孢克肟0.1*32片（8片/盒）0.2，bid。（F）（6）、某醫(yī)?；颊哂彝尾坑幸槐頊\腫物，考慮皮脂腺囊腫可能性大，進(jìn)行手術(shù)切除，醫(yī)師收取腫物切除術(shù)（418元）。（F）（7）、北京基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者可直接就診的醫(yī)院有中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、北京市19家A類醫(yī)院、患者社保卡選定的定點(diǎn)醫(yī)院。（T）（8）、糖尿病患者自己注射胰島素，所以醫(yī)生給病人開醫(yī)保處方時(shí)只開胰島素注射液及一次性胰島素注射器即可。（F）（9）、參?；颊咭?yàn)椴∏樾枰胱尵炔》浚迗?bào)14天。（T）（10）、北京市基本醫(yī)療患者、工傷患者進(jìn)行中醫(yī)蒸汽治療均可報(bào)銷。（F）

三、多選題

1、在我院可以實(shí)行定額付費(fèi)的單病種（必須手術(shù)）有：（ABCDEFG）A急性闌尾炎； B腹股溝疝、股疝； C膽囊結(jié)石；

D甲狀腺腫； E子宮平滑肌瘤； F卵巢良性腫瘤； G白內(nèi)障

2、發(fā)生以下哪種情況，乙方將被中斷執(zhí)行協(xié)議三個(gè)月？（ABC）

A多次違反有關(guān)規(guī)定，如超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)癥用藥等，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

B違反臨床入、出院標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

C違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； D嚴(yán)重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定造成惡劣影響的；

E被醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示等處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改措施不力或?qū)医滩桓牡?3、下列哪種情況扣醫(yī)保醫(yī)師1—3分（ABDHIJK）？ A同院一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查； B 同院提前開藥；

C對(duì)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)參保人不履行告知義務(wù)； D 單次超量開藥;E 提供過度服務(wù)；

F治療次數(shù)和收費(fèi)數(shù)量不一致； G未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的;H超適應(yīng)癥用藥； I出院帶藥超量； J出院帶檢查治療； K門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認(rèn)的。

4、醫(yī)保適應(yīng)癥為嚴(yán)重需氧菌感染的藥品包括：(ABCD)A頭孢米諾、B頭孢唑肟、C頭孢他啶、D拉氧頭孢、E頭孢美唑

5、發(fā)生以下哪種情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付.(ABCDEFG)A 打架斗毆 B自殺自殘 C 酗酒 D吸毒 E工傷 F 騎摩托車摔傷 G汽車撞傷 H走路摔倒受傷 I騎自行車摔傷

6、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定哪些疾病可以享受門診特殊病待遇？（BCEFG）A惡性腫瘤 B 惡性腫瘤放化療 C血友病 D腎功能不全 E透析（包括血液透析、腹膜透析）F再生障礙性貧血 G服抗排異藥（包括腎移植、肝腎聯(lián)合移植、肝移植）

7、奧曲肽的醫(yī)保適應(yīng)癥包括：（ABDE）

A食道靜脈出血 B 胰腺炎 C胰腺癌

D肢端肥大癥 E胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤 F胃十二指腸潰瘍

8、以下僅限兒童使用的藥品有(BCE)A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復(fù)方魚腥草顆粒 F復(fù)方氨酚烷胺膠囊

9、以下限門診使用的藥品有(ADF)A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復(fù)方魚腥草顆粒 F復(fù)方氨酚烷胺膠囊

10、百令膠囊的醫(yī)保適應(yīng)癥有（BCDEH）

A胃癌 B 肺纖維化 C腎癌 D 慢性支氣管炎 E 腎功能不全 F惡性腫瘤放化療 G 乳腺癌 H肺癌

四、簡(jiǎn)答。

1、人血白蛋白的醫(yī)保適應(yīng)癥。

危重病人白蛋白低于25g/l 肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l 需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)，限60g

2、北京醫(yī)?；颊咴谖以鹤鲭娮游哥R檢查并取活檢，應(yīng)如何收費(fèi)？進(jìn)行病理檢查應(yīng)如何收費(fèi)？請(qǐng)列出項(xiàng)目名稱及收費(fèi)類別。胃鏡取活檢收費(fèi)：可以收取以下項(xiàng)目。

電子胃鏡檢查 ：乙類項(xiàng)目 光紙電子內(nèi)鏡顯示分析：甲類 電子胃腸鏡彩色診斷照片：甲類 內(nèi)鏡下檢查治療(小)：甲類

一次性使用活檢鉗：甲類（如果使用的是循環(huán)消毒重復(fù)使用的活檢鉗，可以不收此項(xiàng)目）

病理收費(fèi)：活體組織病理診斷，圖像分析病理診斷

因我院病理送外檢，非本院做，故自費(fèi)收取，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

3、某住院患者高度懷疑闌尾穿孔，急診行開腹探查術(shù)（403元）、闌尾切除術(shù)（216元），應(yīng)如何收取手術(shù)費(fèi)？（寫出項(xiàng)目名稱及價(jià)格）。手術(shù)費(fèi)應(yīng)收?。洪_腹探查術(shù)：403元

闌尾切除術(shù)：216*30%=64.8元

4、簡(jiǎn)述門診開藥原則。

參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動(dòng)不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。

5、《石景山醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議》中規(guī)定：累計(jì)扣分多少需參加石景山社保中心組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)？累計(jì)扣分多少給予黃牌警示一次？黃牌警示一次、兩次、三次都有什么處罰？（10分）

違規(guī)扣分按協(xié)議累計(jì)，每年1月1日清零。若累計(jì)扣分達(dá)8分，需參加由石景山區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)；累計(jì)扣分達(dá)12分，給予黃牌警告一次。

黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格三個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；

黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；

黃牌警告三次，取消該醫(yī)師當(dāng)年在石景山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格，不予簽訂次年石景山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議，并上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心計(jì)入醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信系統(tǒng)備案。

不參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)或黃牌警告期間的人員緩簽次年石景山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議。

五、其他報(bào)銷政策：

1、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷比例（社區(qū)醫(yī)院、非社區(qū)醫(yī)院）、住院報(bào)銷比例（二級(jí)醫(yī)院）？

（1）門診報(bào)銷比例：

社區(qū)醫(yī)院： 在職——90%（門診大額）；退休——90%（門診大額80%+退休補(bǔ)充10%）非社區(qū)醫(yī)院：在職——70%（門診大額）；

退休： 70周歲以下——85%（門診大額70%+退休補(bǔ)充15%）；

70周歲以上——90%（門診大額80%+退休補(bǔ)充10%）

（2）住院報(bào)銷比例：不同級(jí)別的醫(yī)院，報(bào)銷比例不同，醫(yī)院級(jí)別越低，報(bào)銷比例越高。在職和退休，報(bào)銷比例不同。費(fèi)用金額不同，報(bào)銷比例不同，分段計(jì)算報(bào)銷比例。二級(jí)醫(yī)院：起付線——3萬元，在職87%，退休92.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補(bǔ)充再報(bào)3.9%，即個(gè)人僅負(fù)擔(dān)3.9% 3萬元——4萬元，在職92%，退休95.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補(bǔ)充再報(bào)2.4%，即個(gè)人僅負(fù)擔(dān)2.4% 4萬元——10萬元，在職97%，退休98.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補(bǔ)充再報(bào)0.9%，即個(gè)人僅負(fù)擔(dān)0.9%；

10萬元——30萬元，在職85%，退休90%（大額互助基金80%+退休補(bǔ)充10%）；

2、北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例、封頂線？ 起付線：門診650元（包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童），住院1300元（包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民），住院650元（指學(xué)生兒童）。

報(bào)銷比例：門診50%，封頂線2000元。住院70%，封頂線17萬元。

3、不用選擇可直接就診的北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院? 醫(yī)保規(guī)定的A類定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院，為本市參統(tǒng)人員的共同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接攜帶社?？ǖ缴鲜鲠t(yī)療機(jī)構(gòu)看病報(bào)銷。下面附19家A類定點(diǎn)醫(yī)院名稱：

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

4、北京大學(xué)第一醫(yī)院

5、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

6、北京大學(xué)人民醫(yī)院

7、北京大學(xué)第三醫(yī)院

8、北京積水潭醫(yī)院

9、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

10、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

11、中日友好醫(yī)院

12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院

13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

14、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

15、北京世紀(jì)壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)

16、北京市健宮醫(yī)院

17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院

19、北京市石景山醫(yī)院

4、北京參保人員怎樣在異地就醫(yī)？

北京參保人員異地就醫(yī)基本上與上述情況一致。北京市在2001年23號(hào)文第五條中規(guī)定，異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作的參保人員，選擇個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置(外轉(zhuǎn)醫(yī)院)申報(bào)審批單》，異地安置人員可選擇一家鄉(xiāng)級(jí)(含)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期派駐外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)(含)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上述人員還可同時(shí)選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這條規(guī)定告訴我們，第一，退休人員異地安置和在職人員長(zhǎng)期駐外就醫(yī)都用此審批表。第二，異地就醫(yī)人員可以在北京市選一家醫(yī)院，在外地選兩家醫(yī)院。此表由用人單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批。

六、2016年石景山醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議規(guī)定，出現(xiàn)哪些情況扣1—3分？哪些情況扣4—6分？哪些情況扣12分？或出現(xiàn)下列情況時(shí)，醫(yī)師將會(huì)被扣多少分？

（一）出現(xiàn)以下情況的扣1-3分 1．同院一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查； 2．同院提前開藥； 3．單次超量開藥； 4．超適應(yīng)癥用藥； 5．出院帶藥超量； 6．出院帶檢查治療； 7．不按規(guī)定開具外購(gòu)處方；

8．門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認(rèn)的。

9、超醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)支付范圍的藥品、檢查、治療；

10、違反物價(jià)規(guī)定的項(xiàng)目；

11、不合理用藥（如超藥品說明書用法、用量）

（二）出現(xiàn)以下情況的扣4-6分

1．對(duì)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)參保人不履行告知義務(wù)； 2．提供過度服務(wù)；

3．治療次數(shù)、治療項(xiàng)目與收費(fèi)數(shù)量、收費(fèi)項(xiàng)目不一致； 4．處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果評(píng)定為不合格的； 5．未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；

6、不配合監(jiān)督檢查工作；

7、未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

（三）出現(xiàn)以下情況的扣12分 1.未按規(guī)定實(shí)施實(shí)名制就醫(yī)的；

2.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?； 3.偽造診療記錄； 4.替換項(xiàng)目的 ；

5.將自費(fèi)人員及自費(fèi)項(xiàng)目故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的； 6．將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長(zhǎng)住院時(shí)間； 7.辦理掛床住院；

8.允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方；

9.以參保人治療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的； 10.故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成惡劣影響的；

11．拒收或推諉本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；

12、分解費(fèi)用，編造醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)；

13、允許他人使用本人身份登錄醫(yī)生工作站。

七、以下藥物的醫(yī)保適應(yīng)癥及收費(fèi)類別？

百令膠囊、金水寶膠囊——肺癌、腎癌、肺纖維化、慢性支氣管炎、腎功能不全。乙類。

胸腺五肽注射液的適應(yīng)癥——惡性腫瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙類。

骨肽注射液的適應(yīng)癥——重度骨關(guān)節(jié)炎、骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。乙類。

螺旋藻——腫瘤患者放化療期間使用，限三級(jí)以上醫(yī)院。乙類。（在我院辦理門診特殊病惡性腫瘤放化療的患者可以使用——北京醫(yī)保特批）

復(fù)方阿膠漿——貧血。甲類。

環(huán)孢素膠囊——器官移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征。限三級(jí)以上醫(yī)院。甲類。（在我院辦理門診特殊病腎移植的患者可以使用?！本┽t(yī)保特批）

復(fù)方甘草酸苷膠囊、復(fù)方甘草酸苷注射液——急、慢性肝損傷。甲類。注射用復(fù)合輔酶——急、慢性肝炎；原發(fā)性血小板減少性紫癜。乙類。米非司酮片——計(jì)劃生育。甲類。

更昔洛韋膠囊——巨細(xì)胞病毒感染。甲類。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉——嚴(yán)重感染。乙類

注射用拉氧頭孢鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉——嚴(yán)重需氧菌感染。甲類 注射用丹參多酚酸鹽——心絞痛。乙類。

注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循環(huán)障礙性疾?。灰翌悺＃诜钠瑒?，無醫(yī)保適應(yīng)癥，甲類。）

康艾注射液——中晚期腫瘤；乙類。門冬胰島素30注射液、門冬胰島素注射液——限反復(fù)發(fā)生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙類。

甘精胰島素注射液——限反復(fù)發(fā)生低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。乙類。塞來昔布膠囊——限有嚴(yán)重胃腸道潰瘍及出血史的患者。（即患者必須具備藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，且同時(shí)要有醫(yī)保限定的病史，方可使用。藥品說明書——用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于治療成人急性疼痛）。乙類。來氟米特片——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。甲類

八、問答題

（一）、醫(yī)保報(bào)銷原則？

1.乙類藥品如何報(bào)銷？答：個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%，90% 列入正常報(bào)銷比例；個(gè)別乙類藥品先行負(fù)擔(dān)50%，另50% 按正常比例報(bào)銷。2.使用500元及以上材料費(fèi)如何報(bào)銷？答：個(gè)人先行負(fù)擔(dān)30%，70% 列入正常報(bào)銷比例。

3.進(jìn)行大型檢查（乙類檢查）如何報(bào)銷？答：個(gè)人先行負(fù)擔(dān)8%，其余92% 列入正常報(bào)銷比例。

4.非醫(yī)保內(nèi)適應(yīng)癥的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報(bào)銷？答：個(gè)人全部自費(fèi)。5.醫(yī)保外的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報(bào)銷？答：個(gè)人全部自費(fèi)。

（二）、各類 醫(yī)保病人門（急）診、住院報(bào)銷起付線及最高支付額

1.參保人員門（急）診費(fèi)用一個(gè)自然內(nèi)只扣一個(gè)起付線；在職人員1800元，退休人員1300元。門診基金支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付2萬元。

2.一個(gè)自然內(nèi)首次住院 在職和退休人員起付線均為1300元，第二次及以后住院起付線為650元。住院支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付30萬元。

3.參保人員持續(xù)急診24小時(shí)后，可以開具急診留觀證明。急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用按住院結(jié)算，歸納在住院費(fèi)用金額里（享受一年30萬元內(nèi)）。

4.老年人及無業(yè)居民首診必須在社區(qū)就醫(yī)，需經(jīng)轉(zhuǎn)診后方可到上級(jí)醫(yī)院就診，急診除外。注：一個(gè)自然里，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為1300元，第二次及以后為650元。住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，門診支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。

5.北京市參保兒童：第一次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。

門（急）報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。

（三）、普通門（急）診實(shí)時(shí)結(jié)算票據(jù)說明

1、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額 = 總費(fèi)用－（“自付二” + 自費(fèi)）

2、個(gè)人自付自費(fèi)金額 = “自付一” + “自付二” + 自費(fèi)

“自付一” ： 醫(yī)保范圍內(nèi)按比例計(jì)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的金額（其中包括起付金額）;“自付二” ： 在藥品所列目錄中凡標(biāo)有“有自付”字樣的，說明該藥品有需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如藥品：10%或50%；檢查費(fèi)：8%；材料費(fèi)：30%；人工器官定額報(bào)銷）;自費(fèi)：報(bào)銷范圍（即藥品、診療、服務(wù)設(shè)施）以外完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額 =（醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額－起付金額）×報(bào)銷比例 門診大額余額 =門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）－門（急）診大額累計(jì)支付

4、門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）：是指在一個(gè)社保內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額。

（四）．醫(yī)保結(jié)算周期：

門診治療時(shí)，一個(gè)自然（1月1日至12月31日）。住院治療每90天為一個(gè)結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院。精神病住院、門診特殊病的患者以360天為一個(gè)周期（從第一次治療日期至第360天止），每個(gè)周期收一次全額起付線。因本病在該治療結(jié)算周期內(nèi)又住院治療的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的標(biāo)準(zhǔn)按一次累積計(jì)算，不另收起付線。病人在住院期間醫(yī)療保險(xiǎn)基金已進(jìn)入大額收付的，本次住院也不再另外收取起付線。

（五）、人工器官最高費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)？

①人工晶體：每只1215元。④人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套8100元；人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）每套5940元。以上人工器官實(shí)際費(fèi)用低于上述支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際費(fèi)用支付。

（六）.失業(yè)人員如何報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)？

門診就醫(yī)后到門診蓋章處根據(jù)失業(yè)證認(rèn)定身份，在處方底聯(lián)加蓋“失業(yè)”章。在我院用現(xiàn)金。結(jié)算，回所在街道報(bào)銷。

（七）.住院期間需外院檢查時(shí)，如何報(bào)銷？

住院患者須持醫(yī)生開具的“外院檢查治療申請(qǐng)單”到醫(yī)保辦審核蓋章后，方可外出檢查。外檢時(shí)，不得使用社?？?，必須全額現(xiàn)金結(jié)算。檢查結(jié)束后須將申請(qǐng)單、外檢收據(jù)和明細(xì)清單交給所在科室的負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)師審核簽字入機(jī)，詳細(xì)注明所錄入的費(fèi)用。當(dāng)患者出院時(shí)，與我院費(fèi)用一并結(jié)算。待社保支付后，返還患者相關(guān)費(fèi)用。如果到外阜醫(yī)院檢查，目前僅限磁共振。

（八）.常見問題答疑

1、交費(fèi)時(shí)未出示醫(yī)?？ǎ?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)享受人員到醫(yī)院就醫(yī)，門診必需出示社?？〞r(shí)實(shí)結(jié)算。未出示醫(yī)?？ǖ模l(fā)生費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。醫(yī)?；鸩荒苤Ц?。急診患者未用卡結(jié)算，現(xiàn)金回醫(yī)保中心手工報(bào)銷。

2、參保人員住院期間應(yīng)注意什么？

醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院期間不能在本院或外院發(fā)生門（急）診費(fèi)用，否則信息無法上傳醫(yī)保中心，所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)?；鸩荒苤Ц?。3.患者因病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)怎么辦？

患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時(shí)，須由副主任醫(yī)師以上人員填寫“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單”，到門診樓一層蓋章處審核蓋章。所轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的綜合、?？苹蛑嗅t(yī)醫(yī)院。公費(fèi)醫(yī)療僅限于政府直屬衛(wèi)生系統(tǒng)二、三級(jí)綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級(jí)醫(yī)院。

4.讀卡時(shí)顯示異常怎么辦？

讀卡時(shí)顯示為“故障卡”或“欠費(fèi)卡”，您須全額結(jié)賬，回單位或所在社保所手工報(bào)銷。5.如何查詢社保卡信息？

（1）撥打社保卡24小時(shí)服務(wù)熱線“96102”；

（2）社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（街道社會(huì)保障事務(wù)所、18個(gè)區(qū)縣及市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社保中心）；（3）社?？ǚ?wù)自助終端機(jī)電子觸摸屏（服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。6.社?？▉G失后如何掛失？

（1）電話預(yù)掛失：撥打社保卡24小時(shí)服務(wù)熱線“96102”；

（2）書面預(yù)掛失：持居民身份證或戶口本到社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理。礦山地區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)在街委。

（3）預(yù)掛失時(shí)限為10日，超過有效時(shí)限自動(dòng)解掛；如確定丟失，請(qǐng)持身份證或戶口本原件及復(fù)印件到社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，同時(shí)辦理補(bǔ)卡手續(xù)。（4）在補(bǔ)換卡期間，須持《新發(fā)與補(bǔ)（換）社?？ㄗC明》就醫(yī)，在足額繳費(fèi)的前提下，在門（急）診就醫(yī)時(shí)需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后再按照手工報(bào)銷流程辦理。7.什么情況下參保人員“未持卡”也能報(bào)銷？

① 因急診未能持卡的；② 因企業(yè)欠費(fèi)的；③ 參保后未發(fā)卡及在不能刷卡的醫(yī)院就醫(yī)的；④補(bǔ)換卡過程中；⑤進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的；⑥異地就醫(yī)的。凡符合上述情況的參保人員，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額現(xiàn)金墊付，然后再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。8.醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有什么規(guī)定？

急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量，行動(dòng)不便的可開2周量，病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服藥的以下十種疾病可放寬到不超過1個(gè)月量（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺增生）。9.醫(yī)保門診開藥量和多長(zhǎng)時(shí)間開一次藥的規(guī)定？

對(duì)于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時(shí)，再次到同一家開具同一個(gè)藥品的，視為異常情況。醫(yī)保中心在審核時(shí)對(duì)累計(jì)超量部分的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行拒付醫(yī)院。

10.代開藥如何辦理？

對(duì)參保人員病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期服用同類藥品，但因患有精神疾病或行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床等原因，不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可由參保人員家屬持患者有效身份證明（身份證和社保卡）、確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明），到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代開藥品。

對(duì)于上述參保人員，每次開藥量不能超過1個(gè)月，連續(xù)開藥量不能超過3個(gè)月，3個(gè)月后，參保人員應(yīng)親自到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。11.持“工傷證”患者應(yīng)如何就醫(yī)？

（1）門診：必須持《工傷證》到個(gè)人選定的工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（急診除外），不得使用社保卡掛號(hào)及結(jié)算，應(yīng)使用就診卡按工傷保險(xiǎn)病人類型進(jìn)行掛號(hào)，結(jié)算時(shí)全額現(xiàn)金墊付，處方加蓋“工傷醫(yī)療專用章”，回單位報(bào)銷（門診一樓蓋章處蓋章）。（2）住院：除自費(fèi)項(xiàng)目外，其余醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目全部報(bào)銷。12.哪些情況下醫(yī)療費(fèi)用不能納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？

（1）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診住院、A類醫(yī)院、?？漆t(yī)院除外；（2）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；（3）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（4）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

（5）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

（6）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。

13、大搶救、中搶救、小搶救？

答案：大搶救——因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加的院內(nèi)院外會(huì)診。中搶救——因病情需要成立專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。小搶救——本科副主任醫(yī)師參加的搶救。

14、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病包括那些？

答案：門診血液透析、惡性腫瘤門診放化療、腎移植術(shù)后門診服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血。

15、北京參保職工異地出差或探親、旅游期間，急性發(fā)病，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近住院或門診診治，能報(bào)銷嗎？

能，可以走急診手工報(bào)銷程序。需提供就診醫(yī)院的急診診斷證明、病歷復(fù)印件、結(jié)算單及明細(xì)清單、交費(fèi)收據(jù)、全額結(jié)賬證明及個(gè)人情況說明等相關(guān)資料。

16、急診未持卡、社保卡丟失或損壞后辦理補(bǔ)換卡期間如何報(bào)銷？ 全額結(jié)算，手工報(bào)銷。

17、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、首鋼礦山醫(yī)院、三零一醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、安貞醫(yī)院、海淀醫(yī)院中，哪幾家醫(yī)院必須辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院才能持卡就醫(yī)？

首鋼礦山醫(yī)院、三零一醫(yī)院、安貞醫(yī)院、海淀醫(yī)院

18、北京醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何規(guī)定？

（1）因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（2）復(fù)責(zé)醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍?，一式二份，注明起止日期即轉(zhuǎn)診時(shí)限，科主任簽字確認(rèn)，醫(yī)保主任審核同意并簽字，醫(yī)保辦蓋章生效。

（3）門診轉(zhuǎn)診刷卡：持社保卡在醫(yī)保業(yè)務(wù)組件上，進(jìn)行醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算轉(zhuǎn)診審批操作。轉(zhuǎn)診起始日期默認(rèn)當(dāng)前操作日期。轉(zhuǎn)診時(shí)限最長(zhǎng)一個(gè)月。

住院中途轉(zhuǎn)院結(jié)算：病歷審核無問題后按轉(zhuǎn)出院辦理結(jié)算。轉(zhuǎn)診時(shí)限為24小時(shí)，即必須于持卡結(jié)算后24小時(shí)內(nèi)入住所轉(zhuǎn)醫(yī)院，方可按連續(xù)住院辦理。即視為同一次住院，費(fèi)用累加計(jì)算，不需再重新交納起付標(biāo)準(zhǔn)。

（4）因病情需要，必須就近轉(zhuǎn)往外阜醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，先由科主任向醫(yī)保主任口頭提出申請(qǐng)，說明情況，經(jīng)醫(yī)保主任與醫(yī)保中心主管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系同意后方可辦理。責(zé)任醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍罚浦魅魏炞执_認(rèn)，醫(yī)保主任同意簽認(rèn)，醫(yī)保辦蓋章，再經(jīng)石景山醫(yī)保中心主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽認(rèn)后，方可生效。

19、實(shí)名制就醫(yī)

臨床醫(yī)務(wù)人員在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。按有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱“社?？ā保┑然踞t(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)就診者與基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證身份不符時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得向醫(yī)保中心申報(bào)。

對(duì)于未進(jìn)行身份識(shí)別的，醫(yī)保中心將視情節(jié)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的有關(guān)規(guī)定追究定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任。

20、醫(yī)保病歷書寫？

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門要求認(rèn)真書寫《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》和住院病歷；應(yīng)為參保人員建立急診留觀記錄、門診特殊病治療記錄，記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保管備查，相關(guān)記錄應(yīng)至少保存兩年。

第三篇：醫(yī)保宣傳知識(shí)

附：1 新農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)

農(nóng)村合作醫(yī)療，是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)通過集體和個(gè)人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是中國(guó)醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要內(nèi)容。

一、建立與發(fā)展

早在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，解放區(qū)就出現(xiàn)過農(nóng)民集資興辦的合作醫(yī)療。新中國(guó)成立后，一些地方在土地改革后的農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動(dòng)的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中亦規(guī)定，合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會(huì)成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。隨后，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以集體與個(gè)人相結(jié)合、互助互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站?？梢哉f，從建國(guó)到50年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療處于各地自發(fā)舉建的階段。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步擴(kuò)大。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965后底，全國(guó)已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫(yī)療制度，并進(jìn)一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作醫(yī)療深受農(nóng)民歡迎，到1976年，全國(guó)已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，從而基本解決了廣大農(nóng)村社會(huì)成員看病難的問題，為新中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展寫下了光輝的一頁。不過，在70年代末期以后，農(nóng)村合作醫(yī)療遭到了破壞，并開始走向低潮。1979年12月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥管理總局、全國(guó)供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，各地又根據(jù)這個(gè)章程對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度進(jìn)行整頓，堅(jiān)持農(nóng)民群眾自愿參加的原則，強(qiáng)調(diào)參加自愿，退出自由，同時(shí)改進(jìn)了資金籌集辦法。此后，雖然少數(shù)地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)得到了恢復(fù)與發(fā)展。但隨著80年代農(nóng)村承包責(zé)任制的推行，鄉(xiāng)村公共積累下降，管理不得力，各級(jí)衛(wèi)生行政部門又未能及時(shí)加強(qiáng)引導(dǎo)，全國(guó)大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)原有的以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度遭到解體或停辦的厄運(yùn)，絕大部分村衛(wèi)生室（合作醫(yī)療站）成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所。據(jù)1985年全國(guó)10省45個(gè)縣的調(diào)查，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費(fèi)醫(yī)療則占到81%，1986年支持合作醫(yī)療的村繼續(xù)下降到5%左右，當(dāng)時(shí)只有上海的郊縣、山東的招遠(yuǎn)、湖北的武穴、江蘇的吳縣、無錫、常熟等為數(shù)不多的地區(qū)繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療。進(jìn)入80年代后期，農(nóng)村社會(huì)成員的醫(yī)療問題又引起了有關(guān)政府部門的重視，一些地方在總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)村的發(fā)展變化，亦對(duì)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度因地制宜作了改進(jìn)，從而呈現(xiàn)出不同的模式。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)作為農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)的一個(gè)方面，已被列入國(guó)家衛(wèi)生部門的發(fā)展計(jì)劃，正在逐步恢復(fù)和發(fā)展。綜上可見，中國(guó)的合作醫(yī)療事業(yè)所走的道路是曲折的，這種曲折與其他社會(huì)保障制度有所不同，它主要是因?yàn)檗r(nóng)村承包責(zé)任制的推行使之失去了集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，同時(shí)又無得力的政策引導(dǎo)所致，其后果就是參加合作醫(yī)療的農(nóng)村社會(huì)成員1976年占農(nóng)村人口的90%銳減到1986年的5%左右，一些地方又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病陷入困境、絕境的現(xiàn)象。農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)曲折發(fā)展的這一過程，應(yīng)當(dāng)成為中國(guó)現(xiàn)階段整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革發(fā)展中的一個(gè)深刻教訓(xùn)。

二、特點(diǎn)

在過去的數(shù)十年間，中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有過成功，也有過挫折，并迄今仍處于低潮時(shí)期，但其特色卻是鮮明的。

1、合作醫(yī)療以農(nóng)村居民為保障對(duì)象

在中國(guó)，城鎮(zhèn)居民一般有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療或醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度給予保健與疾病醫(yī)療保障。而占全國(guó)總?cè)丝?0%以上的農(nóng)村社會(huì)成員卻缺乏必要的醫(yī)療保障。合作醫(yī)療作為農(nóng)民群眾在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)中逐漸形成和發(fā)展起來的一種醫(yī)療保障制度，便成了解決農(nóng)村居民疾病醫(yī)療與保健問題的主要依托。因此，合作醫(yī)療是農(nóng)民創(chuàng)造的，也為農(nóng)民的健康服務(wù)，從而主要是農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要組成部分。

2、合作醫(yī)療以群眾自愿為原則

合作醫(yī)療是合作化運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，實(shí)質(zhì)是上群眾的互助互濟(jì)，它從一開始就強(qiáng)調(diào)群眾自愿的原則，通過政策引導(dǎo)、實(shí)施效果引導(dǎo)以及群眾相互影響等來吸引群眾參加。例如，國(guó)家在政策上重視并扶持合作醫(yī)療，把合作醫(yī)療當(dāng)作為農(nóng)村居民辦實(shí)事；合作醫(yī)療本身年具有的公益性、福利性使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到其好處；群眾之間的影響，又能推動(dòng)農(nóng)村社會(huì)成員的積極參與；合作醫(yī)療制度正是在上述三個(gè)因素的引導(dǎo)下由農(nóng)民自愿參加并最終成為一項(xiàng)醫(yī)療保健制度的。在新的歷史時(shí)期，合作醫(yī)療仍應(yīng)堅(jiān)持群眾自愿的原則，但這并不排除政策引導(dǎo)、政府扶持等措施，將群眾自愿參加引向群眾自覺參加，使合作醫(yī)療成為農(nóng)村社會(huì)的群眾性醫(yī)療保障制度。

3、合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)

在過去數(shù)十年間，合作醫(yī)療制度與農(nóng)村社、隊(duì)集體核算制度相適應(yīng)，其經(jīng)費(fèi)主要源于集體公益金的補(bǔ)助，社員看病只需納少量的費(fèi)用，從而是一項(xiàng)低償?shù)霓r(nóng)村集體福利事業(yè)。農(nóng)村改革后，合作醫(yī)療走向低潮正是因?yàn)槭チ诉@種集體經(jīng)濟(jì)的保障。從中國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)條件出發(fā)，無論是富裕地區(qū)還是貧困地區(qū)，均不可能由農(nóng)民獨(dú)自承擔(dān)這種責(zé)任。而保障國(guó)民健康、增進(jìn)國(guó)民健康又是國(guó)家和社會(huì)應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)。盡管國(guó)家和各經(jīng)政府不可能在農(nóng)村重走正面臨著重重困難的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，國(guó)家和社會(huì)對(duì)農(nóng)村居民的健康的職責(zé)，又將會(huì)主要通過政策引導(dǎo)和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的供款來實(shí)現(xiàn)，集體經(jīng)濟(jì)在過去是合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，在今后仍將是農(nóng)村合作醫(yī)療的必要基礎(chǔ)。

4、合作醫(yī)療以全方位服務(wù)為內(nèi)容。

雖然合作醫(yī)療的層次低，設(shè)施簡(jiǎn)陋，但從過去數(shù)十年的實(shí)踐來看，它又有著十分豐富的內(nèi)容。在實(shí)行合作醫(yī)療的地區(qū)，它不僅為農(nóng)村社會(huì)成員提供一般的門診和住院服務(wù)，而且承擔(dān)著兒童計(jì)劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育、地方病疫情監(jiān)測(cè)等任務(wù)，并按照預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針開展各種預(yù)防工作和飲食及飲水衛(wèi)生、愛國(guó)衛(wèi)生工作等。由此可見，合作醫(yī)療雖建立在鄉(xiāng)、村，是中國(guó)最低層次的、粗放型的醫(yī)療保障，但“麻雀雖小，五臟俱全”，對(duì)保障農(nóng)村社會(huì)成員的健康發(fā)揮著多方面的積極作用。

此外，農(nóng)村合作醫(yī)療還能就近或上門提供醫(yī)療服務(wù)，極大地方便了農(nóng)村居民的疾病醫(yī)療和保健需要。合作醫(yī)療的上述特點(diǎn)，決定了它在現(xiàn)階段中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的不可或缺性和在農(nóng)村社會(huì)保障體系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的模式是統(tǒng)一的，規(guī)范化的，這是因?yàn)槿珖?guó)均實(shí)行社、隊(duì)集體核算，而具有統(tǒng)一的基礎(chǔ)和統(tǒng)一的社會(huì)政策。然而，農(nóng)村改革以后，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，地區(qū)發(fā)展水平極不平衡，同一地區(qū)甚至同一鄉(xiāng)、村的發(fā)展也不平衡，再要恢復(fù)、重建全國(guó)統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療制度顯然是不現(xiàn)實(shí)的。在這種條件下，國(guó)家雖然倡導(dǎo)恢復(fù)與推廣農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)，但又難以實(shí)施統(tǒng)一的政策。因此，自80年代以來，主要由各地結(jié)合自己的實(shí)際情況加以探索，從而形成了多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療模式。具體而言，農(nóng)村現(xiàn)行合作醫(yī)療形式主要有以下幾種： 1．村辦村管型

即合作醫(yī)療站（點(diǎn)）自行籌建，并由村委會(huì)管理，其經(jīng)費(fèi)由村集體經(jīng)濟(jì)組織（或村提留）和本村群眾共同承擔(dān)，實(shí)施對(duì)象限于本村居民，個(gè)人享受合作醫(yī)療的范圍與標(biāo)準(zhǔn)均由村制定，它是過去中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的主要形式。如1985年，在上海市郊縣實(shí)行合作醫(yī)療的3037個(gè)村中，由村辦村管的占83．5%。2．村辦鄉(xiāng)管型

在這種模式下，合作醫(yī)療站（點(diǎn)）仍由村委會(huì)籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由集體與個(gè)人共同籌集，但享受的范圍與標(biāo)準(zhǔn)由村、鄉(xiāng)協(xié)商制定，經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)統(tǒng)一管理，按村核算，經(jīng)費(fèi)超支由各村自負(fù)。3．鄉(xiāng)村聯(lián)辦型

在這種模式下，合作醫(yī)療站（點(diǎn)）由鄉(xiāng)、村區(qū)建，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)除村集體提留和個(gè)人供款外，鄉(xiāng)級(jí)政權(quán)還補(bǔ)助一部分；經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)和村分成核算，提留和報(bào)銷比例由鄉(xiāng)、村協(xié)商確定，享受的范圍與標(biāo)準(zhǔn)由鄉(xiāng)級(jí)政權(quán)統(tǒng)一制定。如1985年，上海市郊縣農(nóng)村合作醫(yī)療中，就有13%屬于這種模式。4．鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管型

這種模式下，合作醫(yī)療站（點(diǎn)）由鄉(xiāng)級(jí)政權(quán)負(fù)責(zé)籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)、村、個(gè)人三方籌集，由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)由鄉(xiāng)統(tǒng)一制定。5．多方參與型

在這種模式下，除鄉(xiāng)、村兩級(jí)農(nóng)村基層政權(quán)外，還有其他地方參與籌建農(nóng)村合作醫(yī)療站（點(diǎn)）。如上海市金山縣、湖北監(jiān)利縣等在當(dāng)?shù)卣c群眾的支持下，就初步建立了合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度。以金山縣的試點(diǎn)鄉(xiāng)亭新鄉(xiāng)為例，鄉(xiāng)建立“合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)”，由縣衛(wèi)生局、縣人民保險(xiǎn)支公司和鄉(xiāng)政府參與管理和協(xié)調(diào)，農(nóng)村居民以戶為單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（包括村）企業(yè)以企業(yè)為單位自愿參加，交費(fèi)登記，由鄉(xiāng)“健管會(huì)”發(fā)放醫(yī)療保健卡，憑卡就診或逐級(jí)轉(zhuǎn)診，按一定比例補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用。所統(tǒng)計(jì)，從1987~1989年，該鄉(xiāng)共籌集醫(yī)療保健保險(xiǎn)基金107．5萬元，同期全鄉(xiāng)支付醫(yī)藥費(fèi)143．5萬元，其中由患者自交41．3萬元，由保健基金支付102．2萬元，另支出管理費(fèi)4．5萬元，收支基本平衡。6．大病統(tǒng)籌型

在這種模式下，合作醫(yī)療只負(fù)責(zé)達(dá)到“大病”標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村社會(huì)的醫(yī)療問題，一般疾病不在合作醫(yī)療范圍之列。如江蘇高郵市就推行大病合作醫(yī)療制，其基本內(nèi)容是：每人每年交納1．5元左右的統(tǒng)籌金，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專戶儲(chǔ)存，凡農(nóng)村社會(huì)成員一次支出醫(yī)藥費(fèi)50~100元的報(bào)銷20%，一次支出100~500元的報(bào)銷30~40%，依此類推，最高可報(bào)銷70%左右，全市32個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的70多萬農(nóng)民居民都自愿地參加了這種大病合作醫(yī)療。7．混合保障型 一些地方建立起綜合性的農(nóng)村基層保障制度，合作醫(yī)療被包容其中，如山西省潞城縣石窟鄉(xiāng)、湖南省臨湘縣源潭鎮(zhèn)長(zhǎng)源村等，均建立的是鄉(xiāng)、村基層社會(huì)保障制度，合作醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障等均是其基本內(nèi)容，從而具有網(wǎng)絡(luò)性、綜合性。

四、總結(jié)

上述不同模式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度均在探索發(fā)展之中，村本位辦好還是鄉(xiāng)本位好、單項(xiàng)辦好還是綜合保障好仍有爭(zhēng)論。一些地方稱之為醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)，尚不符實(shí)。因此，它們均屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保障，其在多方集資、量入為出、綜合服務(wù)、保障居民健康方面均是一致的。據(jù)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究課題組1988年對(duì)16省的20個(gè)縣的6萬多農(nóng)村居民進(jìn)行抽樣調(diào)查，參加各種合作醫(yī)療的已占30%；再據(jù)1993年《中國(guó)第三產(chǎn)業(yè)年鑒》的資料，到1992年底，在中國(guó)農(nóng)村651031個(gè)村級(jí)醫(yī)療點(diǎn)中有294417個(gè)為村或群眾集體設(shè)置，占37%（個(gè)體醫(yī)生辦的醫(yī)療點(diǎn)占44%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院下設(shè)點(diǎn)及其他形式的占19%）；少數(shù)地區(qū)發(fā)展更快，以上海郊縣為例，合作醫(yī)療經(jīng)過建立—滑坡—恢復(fù)的過程后，1992年已有2875個(gè)村實(shí)行了合作醫(yī)療，占市郊農(nóng)村的96．5%?？梢姡献麽t(yī)療正在廣大農(nóng)村走向恢復(fù)和發(fā)展。自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，全國(guó)各地陸續(xù)開展了這一實(shí)踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán)，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生

城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指對(duì)國(guó)家具有城市戶口的居民實(shí)行的醫(yī)療保障制度。享受對(duì)象包括各級(jí)政府、黨派、團(tuán)體工作人員以及科教文衛(wèi)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等企事業(yè)單位職工和高等院校的學(xué)生、殘疾軍人、現(xiàn)役軍人。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者不到中國(guó)居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費(fèi)醫(yī)療制度，勞保醫(yī)療制度及軍人免費(fèi)醫(yī)療制度。國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療，現(xiàn)役軍人享受軍人免費(fèi)醫(yī)療制度。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征

概括地講，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征可以概括為：

1.醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性?，F(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費(fèi)。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題：其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

第四篇：醫(yī)保知識(shí)宣傳材料

醫(yī)保知識(shí)宣傳材料

（2014醫(yī)保）

第一部分

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

☆

1、社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

☆

2、職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

☆

3、按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用有：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。

☆

4、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

二、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)文件知識(shí)

（一）《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014社保服務(wù)協(xié)議》

☆

5、第七條 【醫(yī)保服務(wù)人員】中要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合政府規(guī)定進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的服務(wù)人員，須于實(shí)名信息申報(bào)同時(shí)上報(bào)各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的在崗工作時(shí)間。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)臵醫(yī)師排班表、請(qǐng)銷假憑證?！?/p>

6、第十一條 【身份識(shí)別】：(二)殘疾或行動(dòng)不便而不能親自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)就診刷卡的參保人員可以指定代理人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)并做好代理人身份登記工作，并留存代理人身份證復(fù)印件及參保人員社?？◤?fù)印件，診療經(jīng)過要詳細(xì)記入病歷，所有材料均應(yīng)存檔備查，并于每月10日

前上傳至市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心；

☆

7、第十六條 【檢查互認(rèn)】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按市衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員在市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心確定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的化驗(yàn)檢查結(jié)果，實(shí)行互認(rèn)，充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

☆8第十九條 【異地就醫(yī)】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加全省聯(lián)網(wǎng)后，應(yīng)針對(duì)全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算要求，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不得無故拒收異地參保人員，不得拒用異地社?？ńY(jié)算費(fèi)用；在提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行身份識(shí)別。

☆9第二十三條 【醫(yī)保用藥】

醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證論治原則和理法方藥，對(duì)于《藥品目錄》每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩釋劑型等原則選擇藥品，應(yīng)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。

☆10第二十九條 【診療科室管理】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將納入醫(yī)保管理的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的村衛(wèi)生所和衛(wèi)生服務(wù)站，作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)的臨床業(yè)務(wù)單位向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心申報(bào)開通醫(yī)保服務(wù)，負(fù)責(zé)該村衛(wèi)生所醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范的落實(shí)，負(fù)責(zé)其網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的安全配臵，并按實(shí)名制管理要求向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心申報(bào)，在該村衛(wèi)生所設(shè)立醫(yī)保刷卡收費(fèi)窗口，統(tǒng)一收費(fèi)票據(jù)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范診療行為，防止各種違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?/p>

☆

11、第三十一條 【診療項(xiàng)目】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身業(yè)務(wù)資質(zhì)水平開展診療業(yè)務(wù),保證就診參保人員醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的服務(wù)需求的滿足，不得開展超過自身能力范圍的檢查、診療業(yè)務(wù)。

☆12第四十六條 【技術(shù)要求】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按市衛(wèi)

計(jì)委規(guī)定執(zhí)行的最新標(biāo)準(zhǔn)上傳疾病診斷（ICD-10）與手術(shù)代碼（ICD-9），不按規(guī)定上傳導(dǎo)致延緩結(jié)算或無法結(jié)算的后果由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

☆13第五十三條 【保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任】

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約情節(jié)輕重，通報(bào)批評(píng)，拒付費(fèi)用，中斷醫(yī)保連線，暫停結(jié)算、限期整改，解除協(xié)議。

☆14第五十八條 【醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)處理】

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心對(duì)納入醫(yī)保服務(wù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，出現(xiàn)以下行為，根據(jù)情節(jié)可予扣分、暫停支付其醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用直至取消其醫(yī)保服務(wù)資格。

(一)濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；

(二)協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的；

(三)串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

(四)借提供醫(yī)保服務(wù)收受利益相關(guān)方回扣并經(jīng)查實(shí)處分的；(五)誘導(dǎo)參保人員到院外購(gòu)買藥品、器械的；

(六)內(nèi)被市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心兩次處以警告的；(七)吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的；

(八)超執(zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)、治療、檢查的；(九)將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用的;(十)其它嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

（二）《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店2014社保服務(wù)協(xié)議》

☆15第三條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店審定辦法和購(gòu)藥管理辦法的各項(xiàng)規(guī)定，所有保健藥品或經(jīng)衛(wèi)生、藥監(jiān)管理部門批準(zhǔn)的衛(wèi)妝特（進(jìn)）字、國(guó)妝特（進(jìn)）字的化妝品一律從自選貨架上撤除，劃定區(qū)域（不超過實(shí)際使用面積的20%）專柜陳列銷售，并在醒目的位臵標(biāo)注：“本區(qū)域物品禁刷社會(huì)保障卡，歡迎監(jiān)督！舉報(bào)電話：5110656，5074550”。

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店店內(nèi)一律不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品和其他非醫(yī)藥物品。

☆16第七條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)售藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)做到如下幾款：

(一)應(yīng)對(duì)購(gòu)藥參保人員進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)購(gòu)藥者身份與社會(huì)保障卡（以下統(tǒng)稱“社?？ā保?biāo)注信息不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)制止并通知市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心；

(二)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店不得存、押社保卡（即醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店人員將參保人社?？ù娣庞卺t(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)的行為），對(duì)殘疾或其他原因行動(dòng)不便的參保人員，確需委托他人代為購(gòu)藥的，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店駐店藥師應(yīng)根據(jù)被委托人所持委托人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的病歷，認(rèn)真核實(shí)并登記，方可配藥。登記內(nèi)容應(yīng)包括：委托人與被委托人姓名、身份證號(hào)（或社?？ūｋU(xiǎn)號(hào)）、委托人不能前來購(gòu)藥的原因、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷等；

(三)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師及一名收費(fèi)人員在崗。

☆17第十四條 醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行市人社部門有關(guān)健康帳戶的管理規(guī)定：

(一)參保人員購(gòu)買頻譜（中、低）治療儀、TDP治療儀（神燈)、耳背(內(nèi))式助聽器、頸（腰）椎牽引器、輪椅車、褥瘡防治床墊、血糖測(cè)試儀、筆式胰島素注射器、制氧機(jī)、吸痰器等醫(yī)用耗材時(shí)，須提供二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的與疾病治療、康復(fù)相關(guān)的診斷證明或病歷復(fù)印件，同時(shí)提供社會(huì)保障卡復(fù)印件。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)妥善保存上述資料，以備市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核查。

(二)每月10日前醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須將出售上述醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復(fù)印件）及社會(huì)保障卡復(fù)印件報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，以便結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。

(三)參保人購(gòu)藥時(shí)健康賬戶金額不足需用現(xiàn)金支付時(shí)，由醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店直接向參保人收取并開具正規(guī)現(xiàn)金票據(jù)。

☆18第十五條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格藥房、藥庫(kù)的管

理，必須按《關(guān)于規(guī)范藥品購(gòu)銷活動(dòng)中票據(jù)管理有關(guān)問題的通知》（國(guó)食藥監(jiān)安【2009】283號(hào)）有關(guān)規(guī)定建立藥品、醫(yī)用耗材及消殺類物品的進(jìn)、銷、存賬目，并將增值稅專用票據(jù)或增值稅普通票據(jù)、藥品調(diào)撥單等原始憑證裝訂成冊(cè)，并就地保存，應(yīng)做到“票、貨同到”（連鎖藥店應(yīng)調(diào)撥單與貨同到）。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)票據(jù)、單證的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

☆19第二十二條

參加全省聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)針對(duì)全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算特點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在異地參保人持異地社?？ㄙ?gòu)藥時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)購(gòu)藥者進(jìn)行身份識(shí)別，防范冒用他人異地社保卡購(gòu)藥等欺詐行為的發(fā)生，不得無故拒用異地社保卡結(jié)算相應(yīng)的購(gòu)藥費(fèi)用。因政策差異或信息系統(tǒng)問題造成異地參保人購(gòu)藥時(shí)刷卡結(jié)算困難的，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)耐心做好解釋工作，并及時(shí)與市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心或省醫(yī)保中心等相關(guān)部門取得聯(lián)系，以利問題的妥善解決，避免與異地參保人員發(fā)生糾紛。

☆20第二十四條

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心倡導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店開展行業(yè)自律，對(duì)加入行業(yè)自律并有實(shí)際措施落實(shí)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)明查暗訪在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)無違規(guī)的，其下一個(gè)醫(yī)保考核免現(xiàn)場(chǎng)考核。

（三）其他規(guī)章文件 ☆

21、《廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶管理辦法》中健康賬戶，是指從本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶的實(shí)際結(jié)余資金中劃出部分資金設(shè)定的，用于本人及其父母、子女、配偶之間健康綜合保障的資金賬戶。

☆

22、《廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶管理辦法》中參保人員健康賬戶的資金來源，由以下部分組成：

（一）每月從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際余額中劃出的購(gòu)藥、體檢資金；

（二）每社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金累計(jì)超過8000元的部分；

（三）健康賬戶的利息收入，以及其他法規(guī)規(guī)定的收入?！?/p>

23、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列費(fèi)用，可由本人健康賬戶或家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)的資金支付：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自付比例、社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上，超過統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上等由個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及臨床救治必需的藥品費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄及臨床治療必需的、符合廈門市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

（三）福建省人力資源和社會(huì)保障廳規(guī)定由個(gè)人醫(yī)療賬戶支付的、非公共衛(wèi)生支出的疫苗費(fèi)用；

（四）體檢費(fèi)用。

參保人員在異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合上述規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可參照?qǐng)?zhí)行。

☆

24、參保人員健康賬戶資金不得用于應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、第三方責(zé)任負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生支出以及在境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

☆

25、參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費(fèi)用，可由本人健康賬戶的資金支付：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及搶救治療藥品費(fèi)用；

（二）臨床治療必需的、取得相關(guān)部門批準(zhǔn)字號(hào)的醫(yī)用耗材及消殺類產(chǎn)品費(fèi)用（產(chǎn)品目錄詳見附件）。

參保人員在每社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)，使用健康賬戶支付上述費(fèi)用的累計(jì)金額不得超過5000元，其中用于購(gòu)買藥品及消殺產(chǎn)品的累計(jì)金額，每月不得超過200元。

☆

26、參保人員購(gòu)買《健康賬戶購(gòu)買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*的醫(yī)用耗材時(shí)，須提供二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的與疾病治療、康復(fù)相關(guān)的診斷證明或病歷復(fù)印件，同時(shí)提供社會(huì)保障卡復(fù)印件。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)妥善保存上述資料，以備核查。

☆

27、廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333。醫(yī)保政策宣傳口號(hào)是“規(guī)范使用社會(huì)保障卡 違規(guī)必究，嚴(yán)肅查處違規(guī)的行為 舉報(bào)有獎(jiǎng)?！?/p>

☆

28、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會(huì)發(fā)布在廈門市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)（004km.cn)；通知醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)保事項(xiàng)的信息發(fā)布，通常會(huì)通過醫(yī)保接口告知。

第二部分

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

1、《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2011年7月1日正式頒布實(shí)施，這標(biāo)志著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展全面進(jìn)入法制化軌道。

2、任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識(shí)

（一）《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014社保服務(wù)協(xié)議》

5、第六條 【醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議制定執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治及優(yōu)先使用適宜技術(shù)的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按衛(wèi)生主管部門相關(guān)規(guī)定建立處方點(diǎn)評(píng)制度及住院醫(yī)療費(fèi)的自查、評(píng)議制度，并按月做好詳細(xì)的書面

記錄。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的異常費(fèi)用應(yīng)予沖銷剔除并及時(shí)通報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、收費(fèi)價(jià)格等問題的，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定處理。

6、第十二條 【出入院】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。

(一)不得將不符合住院指征的參保人員收住院，不得辦理掛床住院，不得為使用他人社?？ǖ幕颊咿k理住院；

(二)不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。對(duì)急診住院者，可先辦理住院手續(xù)，并于七日內(nèi)給予補(bǔ)刷卡；

(三)不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)病人催趕出院或自費(fèi)住院。不得為不具備轉(zhuǎn)院條件的病人辦理轉(zhuǎn)院。按衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的疾病治愈標(biāo)準(zhǔn)，參保人員疾病尚未治愈時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為套取住院定額，為參保人員結(jié)算辦理出院后再次辦理入院手續(xù)的，將視為分解住院； 在15天內(nèi)(含15天)為同一參保人員以同一治療方案（或同一疾病為入院原因）辦理重復(fù)住院的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心查實(shí)后合并為一次住院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，同時(shí)按規(guī)定納入考核評(píng)分；不得以“超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”為由，要求參保人員現(xiàn)金支付“超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”部分的醫(yī)療費(fèi)用或停止為參保人員提供必需的醫(yī)療服務(wù)。

(四)要及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理。

7、第二十一條 【藥品供應(yīng)及使用】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保要求，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)藥品及醫(yī)用材料集中招標(biāo)采購(gòu)的文件規(guī)定，從政府規(guī)定的采購(gòu)渠道購(gòu)進(jìn)藥品及醫(yī)用材料。

屬政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用我市基本藥物目錄規(guī)定的藥品。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房不得銷售除藥品、消殺產(chǎn)品、醫(yī)療器械以外的其他物品。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備和使用基本藥物，優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄甲類藥品。

8、第二十二條 【限定使用】

藥品的使用要依據(jù)現(xiàn)行國(guó)家藥典及藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的產(chǎn)品使用說明書的規(guī)范。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、用藥原則、用藥療程、使用劑量。使用目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)便于市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核查。除有醫(yī)保政策另行規(guī)定的，對(duì)超過醫(yī)保用藥目錄限制范圍及說明書適應(yīng)癥以外用藥的，不得納入醫(yī)保基金支付。

9、第二十六條 【處方管理】

門診處方按國(guó)家衛(wèi)生部第53號(hào)令《處方管理辦法》要求一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或行動(dòng)不便等特殊情況的，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

根據(jù)廈衛(wèi)基婦【2012】439號(hào)文規(guī)定，患高血壓、糖尿病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，由公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生開具門診處方，其處方用藥劑量可延長(zhǎng)至30天左右。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，應(yīng)暫停其處方權(quán)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心備案。

10、第三十二條 【特殊檢查】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，不能將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。應(yīng)建立特殊檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)部申請(qǐng)審核制度，有關(guān)資料存檔備查。

11、第五十六條 【通報(bào)批評(píng)】

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；

(一)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制沒有達(dá)到市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心要求的；

(二)未按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診，但尚未造成醫(yī)?；饟p失的；

(三)不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心檢查中要求其提供等相關(guān)資料的；

(四)不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

(五)敷衍參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督的。

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約情形視輕重程度，與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

（二）《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店2014社保服務(wù)協(xié)議》

12、第九條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保證有藥師指導(dǎo)參保人員購(gòu)買和使用非處方藥品，對(duì)參保人員提出的不符合醫(yī)保規(guī)定的購(gòu)藥要求，應(yīng)予拒絕并耐心做好說服解釋工作。

參保人員在同一日、同一零售藥店內(nèi)二次或二次以上刷卡者，視同一次購(gòu)藥。自購(gòu)藥品時(shí)，定點(diǎn)零售藥店不得提供兩種或兩種以上藥理作用相似的藥品，西藥或中成藥均不超過3個(gè)品種，藥品的用量，原則上不超過1周，慢性病治療用量可放寬到4周。

13、第十三條 中藥飲片、中成藥或西藥，均應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付的相關(guān)規(guī)定。中藥配方銷售的用量，按國(guó)家衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。

14、第十六條 醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定銷售藥品并及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格，建立藥品銷售調(diào)價(jià)登記制度。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范收費(fèi)，做到收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，收費(fèi)清單真實(shí)明了。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店不得以任何理由哄抬藥品價(jià)格；銷售同一種藥品不得同時(shí)有兩種價(jià)格，對(duì)參保人不得有價(jià)格歧視。

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家廣告管理的有關(guān)規(guī)定，不

得開展與醫(yī)保藥品相關(guān)的促銷活動(dòng)、藥品廣告宣傳（含LED電子屏）。

15、第二十七條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店有以下情形的費(fèi)用市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心不予支付：

(一)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用；違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家、省級(jí)物價(jià)部門規(guī)定的最高零售價(jià)或其他有關(guān)規(guī)定的部分；無購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄、盤點(diǎn)表、規(guī)范票據(jù)，賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用;偽造票據(jù)、單證所涉及的相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用；

(二)對(duì)違反第四條要求，醫(yī)保服務(wù)實(shí)名制管理登記人員權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用、或不具有醫(yī)保服務(wù)實(shí)名制管理資格人員所發(fā)生的費(fèi)用；

(三)違反第六條要求，因醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤引起的基金損失；

(四)違反第七條要求，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店未核驗(yàn)社?？?，出售醫(yī)藥產(chǎn)品給非社?？ǔ钟姓弑救?，造成醫(yī)?；鹆魇У馁M(fèi)用；

(五)違反第八條處方與處方藥管理規(guī)定所涉及的藥品費(fèi)用；(六)違反第九條非處方藥購(gòu)藥管理規(guī)定所涉及的藥品費(fèi)用；(七)在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的抽樣稽查中，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核實(shí)為不合理并按抽檢比例放大計(jì)算的費(fèi)用；

(八)違反第十四條關(guān)于健康帳戶的要求，因醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店無法提供參保人的診斷證明或病歷復(fù)印件而發(fā)生的購(gòu)買醫(yī)用耗材的費(fèi)用；

(九)違反第二十條、第二十一條要求，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)不按市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心規(guī)范、存在異常期間所產(chǎn)生的醫(yī)保刷卡費(fèi)用；

(十)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的當(dāng)考核保證金。

16、第二十八條

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店有出售假藥、劣藥，以及藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金等違規(guī)情況，相關(guān)費(fèi)用市

社會(huì)保險(xiǎn)管理中心不予支付，并報(bào)告相關(guān)部門，進(jìn)一步查處。

（三）其他規(guī)章文件

17、自2013年7月1日起，廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年550元，其中政府補(bǔ)助的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年430元，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年120元。

18、《廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶管理辦法》中參保人員可根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，到各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或戶籍所在地的鎮(zhèn)（街）、村（居）勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)建立“家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)”，指定家庭成員使用健康賬戶的先后順序，并按指定的順序支付本辦法第六條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

19、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須在每月10日前將出售《健康賬戶購(gòu)買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復(fù)印件）及社會(huì)保障卡復(fù)印件報(bào)送市社保中心，以便結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。20、2014醫(yī)保起，為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在一個(gè)社保內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、不滿5000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例提高5%，即分別從40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的醫(yī)療費(fèi)用仍執(zhí)行原規(guī)定的報(bào)銷比例。

21、自2013年7月1日起，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，原先在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，每人每年由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷500元的門診醫(yī)療費(fèi)用額度，調(diào)整為起付標(biāo)準(zhǔn)以上也可使用，以上額度不用于抵付門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

22、在《廈門市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》中：

“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫(yī)保基金的”或“虛開檢查、治療或藥品，非法套取醫(yī)?；稹保淮斡?2分；

“不堅(jiān)持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導(dǎo)患者進(jìn)行過度醫(yī)療”，一次記6分；

“不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用，以及其他違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)的”, 一次記3分；

“不按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡”或“不堅(jiān)持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

23、廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務(wù)的單位，并于通知下達(dá)次日起停止支付該違規(guī)人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，所停月數(shù)與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，記3分者，暫停支付3個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，以此類推；

廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

2014年7月

第五篇：醫(yī)保知識(shí)宣傳材料

醫(yī)保知識(shí)宣傳材料

☆

7、問：本醫(yī)保我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？政府補(bǔ)助和個(gè)人繳納各多少？

答：自2012年7月1日起，廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年其中政府補(bǔ)助的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年360元，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年。

☆

8、問：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)應(yīng)執(zhí)行什么原則和哪四個(gè)合理？

答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。

☆

9、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等專科治療必須嚴(yán)格做好記錄?；?yàn)、檢查可采用電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：參保人員姓名、保險(xiǎn)號(hào)、診斷、檢查名稱及部位、治療項(xiàng)目名稱及次數(shù)、治療部位，治療日期、操作醫(yī)（技）師姓名，牙科（口腔科）治療還須標(biāo)明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、穴位、施術(shù)部位等。

乙方應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字后進(jìn)行收費(fèi)及執(zhí)行，治療單需由參保人簽字確認(rèn)。

☆

10、在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》中，解除協(xié)議的條件有哪些？

答：在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方有以下情形之一的，甲方將解除與乙方的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議：

(一)乙方被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或被社會(huì)保險(xiǎn)行政部門取消定點(diǎn)服務(wù)資格的，從行政處罰決定書下發(fā)之日起，甲方解除服務(wù)協(xié)議；

(二)在最近三個(gè)醫(yī)保內(nèi)因醫(yī)保違規(guī)受過二次以上被暫停服務(wù)資格行政處罰的；

（三）乙方在醫(yī)保內(nèi)偽造門診病歷或處方達(dá)40人次，偽造住院病歷達(dá)20例次的；

(四)根據(jù)協(xié)議三十五條不予以結(jié)算的門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到乙方上個(gè)醫(yī)?？偪刂笜?biāo)的40%的；

（五）乙方以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（六）乙方多次發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故的。

☆

11、協(xié)議中對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員的誠(chéng)信管理工作有何規(guī)定？

答：收費(fèi)人員的醫(yī)保收費(fèi)行為實(shí)行實(shí)名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理；在乙方注冊(cè)的醫(yī)師、技師、護(hù)理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名登記、信用記分。

☆

12、《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》第十三條第（三）款要求：在為參保人員提供門診服務(wù)時(shí)不得存、壓社?？ǎ匆曳饺藛T將參保人社保卡存放在乙方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)的行為），不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分多次掛號(hào)結(jié)算，不得在參保人員未在場(chǎng)的情況下刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用。

☆

13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中規(guī)定：乙方存在與甲方聯(lián)網(wǎng)的電腦沒有與互聯(lián)網(wǎng)做安全隔離的，甲方將中斷乙方的網(wǎng)絡(luò)接入。

☆

14、醫(yī)保政策宣傳口號(hào)是“規(guī)范使用社會(huì)保障卡 違規(guī)必究，嚴(yán)肅查處違規(guī)的行為 舉報(bào)有獎(jiǎng)?！?/p>

☆

15、廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話是：5074550、5110656。

☆

16、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會(huì)發(fā)布在廈門市人力資源和社會(huì)廈門市社會(huì)保障卡信息網(wǎng)

常會(huì)通過醫(yī)保接口告知。

第二部分

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

1、《社會(huì)保險(xiǎn)法》于國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展全面進(jìn)入法制化軌道。

2、任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

4、以的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識(shí)

5、《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》第二十二條規(guī)定：乙方應(yīng)從政府規(guī)定的采購(gòu)渠道購(gòu)進(jìn)藥品，乙方藥房不得銷售“食”字號(hào)的非藥品、保健品、食品。

6、2011醫(yī)保起，廈門市進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住

院醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例提高到70%以上。城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)超過社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按以下比例報(bào)銷，內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算：

（一）醫(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例分別由原來的55%、65%和75%提高到60%、70%、80%；

（二）醫(yī)療費(fèi)用滿10000元、不滿20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例分別由原來的60%、70%和80%提高到65%、75%、（三）醫(yī)療費(fèi)用滿20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例分別由原來的65%、75%和85%提高到70%、80%和

7、在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）有以下情形的費(fèi)用甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）不予支付：

（一）發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用；違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家、省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或藥品集中統(tǒng)一采購(gòu)中標(biāo)零售價(jià)的部分；賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用;

（五）第十三條第一項(xiàng)所述冒卡行為產(chǎn)生的費(fèi)用；

（六）未按第十四條要求書寫或偽造記錄、文書的相關(guān)費(fèi)用，實(shí)際刷卡記錄與核對(duì)材料不相符的差額費(fèi)用，相關(guān)材料缺失的費(fèi)用；

（八）超第十九條所述范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的；

（十六）違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)甲方確認(rèn)屬重復(fù)或?yàn)E用的檢查、治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用；乙方刷卡費(fèi)用總額與醫(yī)生實(shí)際工作量不相稱的超額部分；未向甲方申報(bào)的業(yè)務(wù)科室、可開展服務(wù)項(xiàng)目的相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用，與本單位注冊(cè)醫(yī)、技、護(hù)等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)藥費(fèi)用；

（十七）違反三十二條，因乙方編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤產(chǎn)生的費(fèi)用；

8、衛(wèi)生部《處方管理辦法》對(duì)處方用量有何要求？

答：定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《處方管理辦法》，根據(jù)病情開具處方，確保醫(yī)療安全。普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但必須有開具處方的醫(yī)師注明理由。

9、在《廈門市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》中：

或開檢查、治療或藥品，非法套取醫(yī)?；稹?，一次記12分；

“不堅(jiān)持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導(dǎo)患者進(jìn)行過度醫(yī)療”，一次記6分；

“不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用，以及其他違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)的”, 一次記3分；

“不按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡”或“不堅(jiān)持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

10、廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務(wù)的單位，并于通知下達(dá)次日起停止支付該違規(guī)人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，所停月數(shù)與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，記3分者，暫停支付3個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，以此類推；

11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，并配備專（兼）

職的醫(yī)保管理人員與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)保管理人員有變更的應(yīng)及時(shí)告知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

12、《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》第四十三條規(guī)定：乙方在醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中止后，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)按相關(guān)部門提出的要求，積極配合檢查，做好自查整改。在協(xié)議中止期間，甲方中斷乙方的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫停90%的醫(yī)藥費(fèi)預(yù)撥付。中止協(xié)議不低于一個(gè)月，最高不超過六個(gè)月。

廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

2012-7-16