第一篇：省醫(yī)保三類病1

河北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

關(guān)于貫徹執(zhí)行冀人社發(fā)[201 1]6號(hào)文件有關(guān)事宜的通知

冀醫(yī)保[201 1]3號(hào)201 1年6月8日

省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為確保《關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整省直醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的意見》的通知(冀人社發(fā)[2011]6號(hào))順利實(shí)施，結(jié)合經(jīng)辦管理工作實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)具體操作事宜通知如下：

一、三類疾病的認(rèn)定及費(fèi)用管理

參保人員因患惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療(以下簡稱三類疾病)需要門診治療，其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院政策報(bào)銷時(shí)，需到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理申報(bào)認(rèn)定手續(xù)。

(一)申報(bào)時(shí)間

每年1一11月份的16—22日，12月份的1—5日為三類疾病材料申報(bào)時(shí)間。

(二)申報(bào)程序

1、申報(bào)三類疾病的參保人員，需選擇一家具備診治三類疾病資質(zhì)的省直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人門診治療該疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、申報(bào)三類疾病的參保人員必須填報(bào)《省直三類疾病人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》(以下簡稱《認(rèn)定表》，見附表1)。本人攜帶《認(rèn)定表》和原發(fā)病歷資料、近期病史資料和相關(guān)檢查報(bào)告等到本人選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)專業(yè)的副主任及其以上醫(yī)師按要求認(rèn)真填寫，同時(shí)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章。

3、參保單位負(fù)責(zé)統(tǒng)一上報(bào)申報(bào)材料。參保單位需對(duì)本單位申報(bào)人員的相關(guān)申報(bào)材料審核把關(guān)，并且必須在本人《認(rèn)定表》上加蓋由人事部門核準(zhǔn)的公章，按上述規(guī)定的時(shí)間，到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心申報(bào)辦理三類疾病申報(bào)認(rèn)定手續(xù)。申報(bào)材料(詳見附件)應(yīng)按病種分別裝袋，《認(rèn)定表》原件裝入申報(bào)材料袋內(nèi)，復(fù)印件粘帖在袋子表面。

(三)認(rèn)定時(shí)間

省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心受理申報(bào)材料后，于次月的l一5日出具認(rèn)定結(jié)果(特殊情況需請(qǐng)專家研究認(rèn)定的，認(rèn)定時(shí)間延續(xù))。

(四)辦理三類疾病證

被認(rèn)定患三類疾病的人員，需由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理三類疾病證(需一寸免冠照片一張)。辦理時(shí)間與出具認(rèn)定結(jié)果時(shí)間相同。

(五)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

被認(rèn)定患三類疾病的人員，門診治療三類疾病，須持其醫(yī)療保險(xiǎn)證、三類疾病證和省直醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷本到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。治療三類疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行現(xiàn)金結(jié)算，治療終結(jié)后，由用人單位統(tǒng)一到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定審核報(bào)銷(在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療三類疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷)。

(六)現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)間及要求

報(bào)銷時(shí)間：三類疾病門診就醫(yī)現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間按省直醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷時(shí)間執(zhí)行。報(bào)銷要求：三類疾病門診就醫(yī)現(xiàn)金報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用僅限惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物的費(fèi)用。報(bào)銷時(shí)必須提供三類疾病病證、票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、病歷、檢查及化驗(yàn)等，病歷本為河北省直醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷本，其記錄要保持連貫、完整。同時(shí)，參保單位要加強(qiáng)對(duì)本單位申報(bào)三類疾病人員的管理，嚴(yán)把病種申報(bào)及藥 費(fèi)報(bào)銷關(guān)，報(bào)銷時(shí)單位經(jīng)辦人員要填寫《省直三類疾病人員門診就醫(yī)報(bào)銷情況一覽表》年度內(nèi)第一次報(bào)銷，以本人門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，以后不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用累計(jì)納入本人年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額度。超過部分，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

申報(bào)省直三類疾病需提供的材料

一、惡性腫瘤放化療治療

確診為此病的首次住院病歷資料及近期住院病史資料復(fù)印件

(蓋章)，其中包括：

1、病案首頁、入院記錄、出院記錄，手術(shù)記錄及 病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)報(bào)告、或有影像學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查等相關(guān)診斷依據(jù)；

2、相關(guān)專業(yè)副主任及以上醫(yī)師開具的放化療治療方案及診斷證明 書(原件并蓋章)。

二、慢性腎功能不全透析治療

確診為此病的首次住院病歷資料及近期住院病史資料復(fù)印件

(蓋章)，其中包括：l、病案首頁、入院記錄、出院記錄、腎穿、腎臟B 超、腎功能等相關(guān)報(bào)告單；

2、本專業(yè)副主任及以上醫(yī)師開具的透析 治療方案及診斷證明書(原件并蓋章)。

三、器官移植術(shù)后抗排異治療

器官移植手術(shù)首次住院病歷資料及近期住院病史資料復(fù)印件

(蓋章)，其中包括：

1、病案首頁、入院記錄、出院記錄、器官移植手 術(shù)記錄；

2、相關(guān)專業(yè)副主任及以上醫(yī)師開具的抗排異治療方案及 診斷證明書(原件并蓋章)。

第二篇：醫(yī)保特殊病管理制度

醫(yī)保特殊病種就診管理

（一）享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，應(yīng)到指定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并出示《特殊病種證》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，對(duì)享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進(jìn)行診治。享受特殊病門診醫(yī)療的參保人員在就醫(yī)購藥時(shí)，只能在我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥或在特殊病種定點(diǎn)藥店購藥（定點(diǎn)藥店購藥憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職醫(yī)生處方）。不得在非特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥，否則發(fā)生的一切費(fèi)用自負(fù)

（二）門診特殊病種診治醫(yī)生應(yīng)具有五年以上診治該病種的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)患者特殊病種審核表上填寫的病種及并發(fā)癥進(jìn)行檢查和治療，所用藥品、診療項(xiàng)目要注明具體名稱，不得濫用輔助藥品或擴(kuò)大診療范圍。不屬于門診特殊病種的用藥或診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能列入門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付范圍。

（三）門診特殊病種用藥一次購藥量一般不超過15天，特殊情況可以適當(dāng)延長時(shí)間，但最長不能超過30天。單份發(fā)票的總金額不得超過350元。

（四）特殊病種門診用藥范圍，按日照市嵐山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。“乙類藥品”和非醫(yī)保類藥品，其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)督檢查特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理情況。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)象，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，要予以警告，并按協(xié)議進(jìn)行處罰，問題嚴(yán)重的要取消其定點(diǎn)資格；屬于參保人員責(zé)任的，將核銷費(fèi)用予以追回，同時(shí)取消其享受門診特殊病種待遇資格，并依照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任。

第三篇：大病醫(yī)保指什么,什么病算大??？

大病醫(yī)保指什么，什么病算大病？

大病醫(yī)保為什么跟我們理解的大病有所差別。我用最通俗的語言講一下。大病要從社保中的醫(yī)保部分和商業(yè)保險(xiǎn)中的重大疾病區(qū)分開來。

大病醫(yī)保其實(shí)是我們交的社保中醫(yī)療保險(xiǎn)每年一次性交的大額醫(yī)療部分。拿我所在城市來說，每年1、2月份會(huì)交一次260元的大額醫(yī)療。這部分費(fèi)用就是題主說的大病醫(yī)保。

大病醫(yī)保怎么報(bào)銷。

大病醫(yī)保并不是我們理解的這個(gè)病非常嚴(yán)重就是大病。社保體系中醫(yī)保的大病保險(xiǎn)只是針對(duì)醫(yī)藥費(fèi)，并不針對(duì)病種。

比如說得了癌癥還不算大病，可能是醫(yī)藥費(fèi)沒有超過社保統(tǒng)籌部分限額。

醫(yī)保分為兩部分，一部分門診，一部分住院。在一個(gè)自然內(nèi)，在一至三級(jí)醫(yī)院，花費(fèi)在800-5500元這部分，分別報(bào)銷75%、65%、55%社保范圍內(nèi)用藥。

第二部分是住院。

社保中的醫(yī)保分為兩部分，一部分是統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用完了就是大病醫(yī)保。統(tǒng)籌基金為，在一至三級(jí)醫(yī)院，住院分別花費(fèi)800、1300、1700二次及以上，55000元以下報(bào)銷80%社保內(nèi)用藥；5.5萬-15萬元報(bào)銷85%社保內(nèi)用藥；

醫(yī)藥費(fèi)超過15萬元，動(dòng)用大額醫(yī)療，也就是題主說的大病醫(yī)保。大病醫(yī)保報(bào)銷15萬至35萬這部分80%的社保內(nèi)用藥。大額醫(yī)保35萬封頂。

再說題主理解的大病。我們通常理解的大病在商業(yè)保險(xiǎn)里能夠找到具體對(duì)應(yīng)的病種。一般的癌癥都在商業(yè)保險(xiǎn)的重大疾病范圍內(nèi)，只要購買了重疾險(xiǎn)，一旦確診，立即賠付。可以有效彌補(bǔ)因治病而需要花費(fèi)的巨額醫(yī)療費(fèi)用及收入中斷等損失。

具體社保中醫(yī)保的報(bào)銷比例會(huì)因各地及每年政策調(diào)整而有所區(qū)別?？梢宰稍儺?dāng)?shù)厣绫Ｖ行摹?/p>

第四篇：醫(yī)保特殊病種管理制度

湘潭市中醫(yī)醫(yī)院特殊病種管理制度

各部門、科室：

根據(jù)國務(wù)院、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、實(shí)施辦法及合同、協(xié)議精神，為維護(hù)各項(xiàng)醫(yī)保特殊病種工作正常運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保特殊病種患者診療的管理，增強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥、核算各環(huán)節(jié)的責(zé)任心，努力完善我院醫(yī)保特殊病種工作，參照各項(xiàng)醫(yī)保特殊病種政策規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際情況，特制定本特殊病種管理制度，請(qǐng)各相關(guān)科室、人員嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1.嚴(yán)格核對(duì)特殊病種病人、病歷本、醫(yī)療證或IC卡是否一致，杜絕診治、記賬不驗(yàn)證，冒用特殊病種醫(yī)?？?、證就診的現(xiàn)象；客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)書寫特殊病種門診病歷、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)療文書。

2.嚴(yán)格控制開大處方，特殊病種處方藥量控制在一個(gè)月之內(nèi)，每張?zhí)幏狡贩N數(shù)不超出4種；如果藥量未超標(biāo)，而金額超出200元者，必須經(jīng)過醫(yī)保辦審批后方可記賬，取藥。

3.嚴(yán)格控制特殊病種自費(fèi)藥品、檢查、治療的使用，嚴(yán)禁將不屬于各種醫(yī)保，新農(nóng)合特殊病種等報(bào)銷范圍的藥品及各項(xiàng)非報(bào)銷治療、檢查項(xiàng)目納入報(bào)銷檢查、醫(yī)療項(xiàng)目記賬、結(jié)算；如特殊病種病情確需使用自費(fèi)藥品或病人強(qiáng)烈要求使用自費(fèi)藥品時(shí)，醫(yī)生可另外開具處方并注明自費(fèi)字樣，囑患者門診現(xiàn)金繳費(fèi)取藥、檢查、治療。

4.凡特殊病種病人就診，應(yīng)在處方眉欄右上角注明其審批的病名，并按照批準(zhǔn)的病種開具相應(yīng)的藥品及檢查，治療項(xiàng)目，藥房劃出各種藥品單價(jià)，醫(yī)保刷卡員錄入明細(xì)費(fèi)用；如所開藥品、檢查及治療處置必須與所批的病種不符，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用。

4.要求科主任或副主任醫(yī)師簽名同意方可使用的藥品，使用時(shí)應(yīng)在處方中體現(xiàn)科主任同意字樣，并在相應(yīng)醫(yī)囑處簽名。

5.各項(xiàng)特殊病種處方應(yīng)按規(guī)定裝訂整齊，留存1年備查湘潭市中醫(yī)醫(yī)院

2009年7月10日

第五篇：省醫(yī)保操作流程1

省 醫(yī) 保 流 程

一、進(jìn)入系統(tǒng)：雙擊桌面“”標(biāo)識(shí)→輸入登錄號(hào)→ 輸入密碼→確認(rèn)→遇到提示升級(jí)視情況點(diǎn)擊“是與否”。

二、系統(tǒng)子目錄標(biāo)識(shí)

1、系統(tǒng)T：購藥管理

2、購藥信息管理A：

a、購藥費(fèi)用錄入

? 購藥刷卡收費(fèi)：（普升）收銀系統(tǒng)銷售錄入打印銷售小票→進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥信息管理A→購藥費(fèi)用錄入→購藥收費(fèi)→輸入銀行卡號(hào)按回車鍵→輸入流水號(hào)【可選擇時(shí)間段查詢流水號(hào)（1分鐘、3分鐘、5分鐘、24小時(shí)）】→結(jié)轉(zhuǎn)費(fèi)用（其中提示不能刷卡的商品不刷卡另收取現(xiàn)金）→確認(rèn)收費(fèi)→審核→刷卡（卡內(nèi)余額不清楚的情況下先查詢余額）→上傳→輸入已刷卡金額（上傳金額與刷卡必須一致，自費(fèi)商品不能刷卡）→確定

? 購藥刷卡改費(fèi)（已登帳的業(yè)務(wù)不能退改費(fèi)）：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥信息管理A→購藥費(fèi)用錄入→購藥改費(fèi)→輸入銀行卡號(hào)按回車鍵→需改費(fèi)的信息→審核→上傳→輸入退費(fèi)金額（單張消費(fèi)必須全退）b、購藥信息修改

? 購藥刷卡金額修改（已登帳的業(yè)務(wù)不能退改費(fèi)）：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥信息管理A→購藥信息修改→選擇時(shí)間段→選擇需要更改的信息條雙擊（“√”表示對(duì)賬成功,“O”未對(duì)賬或?qū)~不成功）→修改金額（修改的金額不能高于已上傳的金額）→保存

c、購藥信息查詢

?購藥信息查詢：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥信息管理A→購藥信息查詢→查詢條件→輸入供查詢的信息→業(yè)務(wù)查詢→查詢結(jié)果

3、藥店費(fèi)用結(jié)算B：

a、購藥申報(bào)審核查詢：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→藥店費(fèi)用結(jié)算→藥店費(fèi)用結(jié)算B→購藥申報(bào)審核查詢→選擇時(shí)間段→查詢→打印

b、購藥結(jié)算月申報(bào)：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→藥店費(fèi)用結(jié)算B→購藥結(jié)算月申報(bào)→選擇時(shí)間段→檢索→打印

c、購藥信息對(duì)賬匹配：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→藥店費(fèi)用結(jié)算B→購藥信息對(duì)賬匹配→選擇時(shí)間段→自動(dòng)對(duì)賬/手工對(duì)賬（出現(xiàn)信息不相符不能對(duì)賬時(shí)應(yīng)查找原因后更改購藥刷卡信息，對(duì)前一兩天的刷卡信息進(jìn)行對(duì)賬）→保存

d、對(duì)賬匹配結(jié)果查詢：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→藥店費(fèi)用結(jié)算B→購藥信息對(duì)賬匹配→選擇時(shí)間段與供查詢信息→查詢（“√”表示對(duì)賬成功,“O”未對(duì)賬或?qū)~不成功）

4、購藥目錄管理C：

a、藥品目錄維護(hù)：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥目錄管理C→藥品目錄維護(hù)→藥品類型（選擇需要維護(hù)的類型）→定位方式（選擇供查找的主題）→查找內(nèi)容（輸入查找內(nèi)容回車）→找到信息條單擊→維護(hù)信息內(nèi)容→保存 b、藥品目錄導(dǎo)入（新購進(jìn)商品需要導(dǎo)入）：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥目錄管理C→藥品目錄導(dǎo)入→His導(dǎo)入新增品種→保存

c、藥店藥品申報(bào)：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥目錄管理C→藥店藥品申報(bào)→新增→填入商品信息→保存

d、藥品目錄匹配：進(jìn)入（創(chuàng)智）省醫(yī)保系統(tǒng)→購藥目錄管理C→藥品目錄匹配（自動(dòng)匹配或單擊后確認(rèn)匹配）→保存匹配

Ps：刪除匹配（未保存匹配前可雙擊下方信息框信息刪除匹配，保存匹配后在已匹配藥品中單擊要?jiǎng)h除的信息）→刪除匹配

5、登錄Y：登錄上班/下班、注銷下班、修改口令、工具條、疑難解答和維護(hù)、幫助、消息管理、關(guān)于、退出