第一篇：家庭病床病歷 97 - 2003 文檔

經(jīng)開區(qū)錦繡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

家庭病床病歷

記錄時(shí)間:

****年**月**日

居民健康檔案檔案號(hào)： 患者姓名：

性別：

年齡： 患者住址：

電話：

聯(lián)系人姓名：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話： 建床時(shí)診斷:1、2、、4、家庭病床分型：治療型□

康復(fù)型□

舒緩照顧型□ 主觀資料（S）：

客觀資料（O）:

綜合評(píng)價(jià)（A）:

防治計(jì)劃（P）：

責(zé)任醫(yī)生簽名： 年

月

日

家庭病床查床記錄（SOAP記錄）

****年**月**日

主觀資料（s）:(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史)

客觀資料（O）（包括客觀檢查和輔助檢查）

綜合評(píng)價(jià)（A）（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后）

防治計(jì)劃（p）:（包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時(shí)間）

其他需要說(shuō)明： 與聯(lián)系人溝通情況：

家庭病床階段性小結(jié)

患者建床日期：

****年**月**日

小結(jié)日期 ：

****年**月**日 建床診斷： 1、2、3、4、建床情況評(píng)估：

階段治療經(jīng)過(guò)：

階段治療評(píng)估：好轉(zhuǎn)□ 無(wú)變化□ 惡化□ 其他□ 護(hù)理干預(yù)：相關(guān)疾病健康教育 次

時(shí)間/次：20分鐘□ 20--40分鐘□ 小于20分鐘□ 藥物副作用及服藥方法講解□ 運(yùn)動(dòng)的干預(yù)□

患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)度：清楚□ 不清楚□ 模糊□ 目前患者情況：

目前診斷：1、2、3、4、責(zé)任醫(yī)生簽名： 責(zé)任護(hù)士簽名： 年 月 日

家庭病床撤床紀(jì)錄

建床日期： 年 月 日 撤床日期：年 月 日 共 天 診斷：1、2、3、4、治療經(jīng)過(guò)：

轉(zhuǎn)規(guī)：痊愈□ 撤床醫(yī)囑：

好轉(zhuǎn)□平穩(wěn)□轉(zhuǎn)院□ 死亡□ 責(zé)任醫(yī)生簽名： 年 月 日

經(jīng)開區(qū)錦繡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭病床檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單

第二篇：家庭病床病歷書寫制度

家庭病床病歷書寫制度

家庭病床病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員在建立家庭病床和巡診的過(guò)程中，通過(guò)問(wèn)診、體查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。家庭病床病歷包括家庭病床病歷封面、家庭病床巡診日記記錄單、家庭病床病歷首頁(yè)、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、病例討論記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、家庭護(hù)理評(píng)估表、護(hù)理記錄單、撤床小結(jié)等。

一、家庭病床病歷封面的主要內(nèi)容：家庭病床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、主管醫(yī)生、主管社區(qū)護(hù)士。醫(yī)保病人在封面左下角填寫身份證號(hào)碼、醫(yī)?？ㄌ?hào)，在家庭病床號(hào)上方填寫醫(yī)保中心號(hào)。

二、家庭病床巡診日期記錄單內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、家床號(hào)、地址、電話、及巡診日期。

三、家庭病床病歷首頁(yè)采用表格式，包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、出生地、民族、病史陳述者、建床日期、記錄日期、聯(lián)系人、關(guān)系、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及婚育史、月經(jīng)及家庭史、體格檢查、診斷、醫(yī)師簽名及日期。其書寫要求及再次或多次建立家床記錄、各?？平ù灿涗洉鴮懙闹攸c(diǎn)書寫內(nèi)容及要求參考《湖北省病歷書寫規(guī)范》。

四、病程記錄：

病程記錄是指繼家庭病床病歷首頁(yè)之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者病情變化及情況，重要 的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師巡視意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改以及理由，向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師巡視記錄、階段性小結(jié)、、搶救記錄、撤床小結(jié)等，具體書寫要求參考《湖北省病歷書寫規(guī)范》。

五、病例討論記錄：

病例討論記錄是指科室主任或者具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑難、死亡病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、討論地點(diǎn)、主持人、及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

六、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診記錄：

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在建床期間需要他科（院）醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請(qǐng)他科（院）會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師的科（院）別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。

轉(zhuǎn)診記錄是指患者在建床期間由于病情變化需要轉(zhuǎn)出家床時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入單位或科室會(huì)診并同意接收后，書寫的轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)診記錄內(nèi)容包括建床日期、轉(zhuǎn)診日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、建床時(shí)情況、建床診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)診目的、轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)診記錄需有主治醫(yī)師以上或科室主任審閱簽名。

會(huì)診記錄及轉(zhuǎn)診記錄在病程記錄續(xù)頁(yè)按上述要求書寫。

七、醫(yī)囑和醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，具體書寫要求參考《湖北省病例書寫規(guī)范》。

八、護(hù)理記錄：

（一）護(hù)理記錄包括家庭護(hù)理評(píng)估表和家庭護(hù)理記錄單。

（二）首次家庭護(hù)理服務(wù)填寫家庭護(hù)理評(píng)估表和書寫家庭護(hù)理記錄單，再次家庭護(hù)理服務(wù)書寫家庭護(hù)理記錄單。

（三）家庭護(hù)理評(píng)估表的主要內(nèi)容：基本資料、家庭社交及經(jīng)濟(jì)情況、家居環(huán)境、活動(dòng)能力、自理能力、溝通、意識(shí)及認(rèn)知、健康狀況、健康認(rèn)知和主要健康問(wèn)題。

（四）家庭護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容：入戶時(shí)間、出戶時(shí)間和病情護(hù)理記錄（病情觀察情況、護(hù)理措施和效果）。護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，具體書寫要求參考《廣東省病歷書寫規(guī)范》。

九、撤床總結(jié)記錄：

撤床總結(jié)記錄是指經(jīng)治醫(yī)師在患者撤床24小時(shí)內(nèi)完成的、對(duì)患者此次建床期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容主要包括建床日期、撤床日期、建床診斷、診療情況、治療轉(zhuǎn)歸、撤床診斷、撤床醫(yī)師、醫(yī)師簽名。撤床記錄需有科室主任或主治醫(yī)師以上人員審核簽名。

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第三篇：家庭病床管理制度

家庭病床管理制度

一、家庭病床主要為所轄地段區(qū)域內(nèi)的病員提供方便。

二、收治對(duì)象包括可以在家庭治療無(wú)危險(xiǎn)的常見病、慢性病、老年病、老弱殘疾去醫(yī)院治療有困難的病員和經(jīng)住院治療、病情穩(wěn)定但又需要繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療的病員。

三、收住辦法：

（一）門診醫(yī)師根據(jù)就診者的病情確定需要建床者，或出院病員需康復(fù)治療者，可聯(lián)系建立家庭病床。科室安排醫(yī)師對(duì)建立家庭病床的病員進(jìn)行體格檢查，辦理登記手續(xù)。

（二）建立“家庭病床一覽表”，包括姓名、性別、年齡、診斷、建床日期、住址。撤床后立即注銷。

（三）醫(yī)護(hù)人員按時(shí)到家庭病床家查房（每周1～2次）、治療，并向病員親屬交待注意事項(xiàng)，以取得病員親屬的密切配合。

四、建立家庭病床病歷，按“入院記錄’”格式要求填寫，每次查房或進(jìn)行治療后應(yīng)記病程記錄。護(hù)理人員按醫(yī)囑進(jìn)行治療。

五、護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、家庭病床病員需做各種檢查，如化驗(yàn)、X 線等，可由負(fù)責(zé)醫(yī)師開寫申請(qǐng)單，病員直接來(lái)醫(yī)院交費(fèi)或記帳后到有關(guān)醫(yī)技科室做檢查。

七、醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情需要辦理撤床、轉(zhuǎn)院手續(xù)．并做好月、季、統(tǒng)計(jì)報(bào)告工作。

第四篇：家庭病床工作制度

家庭病床工作制度

一、家庭病床建床對(duì)象

1、凡屬本社區(qū)居民行動(dòng)不便，就醫(yī)困難，適合在家庭病床治療的老年病、常見病、多發(fā)病或慢性病患者。（>80歲）

2、經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定，但仍需繼續(xù)治療及康復(fù)對(duì)象。

3、離休干部和老、弱、殘者到醫(yī)院連續(xù)就診困難者。

4、晚期腫瘤病人需家庭病床治療者。

5、需住院治療，但因某種原因不能住院，適合家庭病床治療。

二、凡屬建床對(duì)象，由經(jīng)治醫(yī)師上門診治，建立病史，并做好建床登記工作，建立家庭病床一覽表。

三、建床后，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主治醫(yī)師聯(lián)系、匯報(bào)病史，3到7天內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房。

四、凡經(jīng)過(guò)治療后，疾病痊愈或病情穩(wěn)定或需住院治療，可同意病人撤床并做好撤床記錄。

五、經(jīng)過(guò)治療，病情尚未穩(wěn)定需繼續(xù)診治，但病人或其家屬主動(dòng)要求撤床者，經(jīng)解釋但無(wú)效者，同意作自動(dòng)撤床。撤床記錄中應(yīng)說(shuō)明其撤床原因。

六、撤床應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，撤床小結(jié)由組長(zhǎng)審核簽名，交內(nèi)勤登記歸 檔。

家庭病床工作規(guī)范及實(shí)施細(xì)則

1、為了加強(qiáng)家庭病床的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，特制訂本規(guī)范。

2、開展家庭病床醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一管理、方便群眾的原則。

3、開展家庭病床服務(wù)是承擔(dān)社區(qū)（街道）衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院有組織的醫(yī)療行為，醫(yī)院要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，規(guī)范行為，培養(yǎng)人才，提高質(zhì)量，便民利民。

4、醫(yī)院提供氛庭病床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)具備師以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制，在本院家庭病 床組的統(tǒng)一計(jì)劃、安排和調(diào)配下進(jìn)行。

5、家庭病床的建床撤床，在病人門診病歷或者出院小結(jié)中提出，或由上級(jí)醫(yī)院在病人的出院小結(jié)中提出。

6、醫(yī)院家庭病床組應(yīng)對(duì)有關(guān)家庭病床的建床建議進(jìn)行審核，符合建床條件和要求的，方可同意由本院建床并向病人出具《家庭病床建床通知》。在參加醫(yī)保的病人出具《醫(yī)療保險(xiǎn)專用憑證》后，為病人建立家庭病床，指派本院醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的治療。

7、醫(yī)院家庭病床組應(yīng)對(duì)本院的家庭病床建、撤情況進(jìn)行登記。建 床登記應(yīng)由家庭病床組指派的家庭病床治療醫(yī)生進(jìn)行；撤床登記應(yīng)由指派醫(yī)生在寫好撤床小結(jié)、病人結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用后向家匿病床組申報(bào)。

8、本市家庭病床實(shí)行床位醫(yī)生、主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師分級(jí)查床 制度。

9、家庭病床實(shí)行床位醫(yī)生負(fù)責(zé)制，其任務(wù)是：

（1）接到新病人在24小時(shí)內(nèi)，完成首次上門醫(yī)療服務(wù)，并確定今 后每周上門診泊的時(shí)間；

（2）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按家庭病床有關(guān)要求完成本市統(tǒng)一印制的，家庭病床病歷”的填寫；

（3）按照約定的時(shí)間，定期上門完成查床和醫(yī)療服務(wù)。

（4）按時(shí)完成病程記錄；

（5）健康咨詢，心理咨詢等其他能為病人服務(wù)的工作；

（6）向病人或家屬解釋病情和治療方案及康復(fù)保健的宣教；

（7）結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用；

（8）對(duì)病人病情按時(shí)作階段性小結(jié)，在撤床時(shí)做好撤床記錄。

10、家庭病床主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審核、指導(dǎo)床位醫(yī)生工作。其任務(wù)是：

（1）新病人建床3天內(nèi)，上門核查病史、體征，審閱和修正床位

（2）醫(yī)生所寫的病歷及治療方案，提出指導(dǎo)意見，并在病歷中詳細(xì)記錄；

（3）根據(jù)病情安排上門復(fù)查。

11、由醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)“行政查床”，其任務(wù)是：

（1）了解醫(yī)生查床質(zhì)量（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、治療效果等），審驗(yàn)建、撤床是否符合規(guī)定，聽取病人及家屬的意見。

（2）在《家庭病床行政查床記錄薄》上詳細(xì)記錄查床情況。

12、醫(yī)護(hù)人員為家庭病床病人實(shí)施的各類治療和操作，應(yīng)符合常規(guī)。其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與院內(nèi)操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同；治療應(yīng)做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

13、病床醫(yī)生每天查床數(shù)不得超過(guò)8個(gè)。

14、醫(yī)院應(yīng)組織業(yè)務(wù)骨干定期檢查審閱家庭病床病人的病史，分析存在的問(wèn)題并及時(shí)糾正。

15、醫(yī)院家庭病床組應(yīng)及時(shí)將上級(jí)醫(yī)生的查床和行政查床后的意見通知床位醫(yī)生；實(shí)現(xiàn)多層次的自查自控。

16、醫(yī)院家庭病床組要定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，建立疑難病歷討論制度，不斷更新專業(yè)知識(shí)。

17、醫(yī)生在家庭病床病人的病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出急會(huì)診申請(qǐng)，并向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，對(duì)病情變化或病情危重不宜繼續(xù)采用家庭病床服務(wù)形式者，應(yīng)及時(shí)提出住院建議。

18、本規(guī)范參照市衛(wèi)生局規(guī)定制定。

第五篇：家庭病床協(xié)議書

家庭病床服務(wù)協(xié)議書

患者（家屬代）同意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭病床服務(wù)。

患者（家屬代）已了解責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。

患者（家屬代）已了解日常注意事項(xiàng)，理解了病情變化時(shí)家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性，盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。

患者（家屬代）已了解因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備局限性，家庭病床服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊撸覍俅┮蚜私庥嘘P(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時(shí)支付。

患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項(xiàng)。

1．家庭病床建床告知書；

(注：當(dāng)患者本人不識(shí)字或不具備行為能力時(shí)，由其家屬代簽)

患者簽名：（或）家屬簽名：與患者關(guān)系：本協(xié)議一式二份。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年月日