第一篇：三甲評審資料11、注意事項及說明

科室安全臺賬注意事項及說明

一、此臺賬建立是依據(jù)醫(yī)院安全規(guī)范管理及三甲復(fù)評的要求建立。

二、各科室針對此內(nèi)容應(yīng)設(shè)置專門的文件盒或文件夾。

三、消防安全管理組織成員確立書與科室危險品管理人員確立書中成員可由相同人員擔(dān)任。

四、部分科室和職能部門不涉及危險化學(xué)品的，可將第2項、第10項取消。

五、臺賬建立過程中如有疑問請咨詢保衛(wèi)科。

六、各科室應(yīng)按模板制定科內(nèi)預(yù)案并進行演練，保衛(wèi)科可進行指導(dǎo)和協(xié)助。

第二篇：三甲評審科室資料(資料盒)

三甲醫(yī)院復(fù)審科室資料盒內(nèi)容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡介 3）科室運行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護人員基本情況 5）科室基本人員的流動情況記錄 6）科室專家簡介及專家門診時間 7）科室特色醫(yī)療服務(wù)項目 8）重點?？粕陥?、評審情況 9）科室簽訂的責(zé)任書、合同書 10）科室人員社會兼職情況 11）來訪情況

12）科室近三年的工作計劃、工作總結(jié) 13）其他

2、《醫(yī)護執(zhí)業(yè)許可》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護士登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證復(fù)印件

3、《制度職責(zé)匯總》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責(zé)匯總 3）科室制定的制度、職責(zé)匯總 1-

4、《文件通知資料》 1）目錄

2）上級管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知 1-

5、《會議記錄》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 1-

7、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 3）科室管理機構(gòu) 4）科室投訴管理記錄

5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽和獎勵資料 7）科室開展的社會公益活動登記表

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《質(zhì)量與安全管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料 2-

2、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

5）各級醫(yī)師的考核資料、能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 9）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 11）各類技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進、分析材料 2-

3、《臨床討論會診記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）術(shù)前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會診登記本 7）院外專家來院會診登記本 8）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料 2-

4、《單病種質(zhì)量控制》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表 5）單病種質(zhì)量信息登記表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評估記錄

8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 5）科室常見的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料

7、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）非計劃再次手術(shù)患者登記

5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記

6）科室對非計劃再次手術(shù)、非計劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料 2-

8、《縮短平均住院日管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料

9、《住院超過30天患者管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

10、《醫(yī)療安全不良事件管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

11、《統(tǒng)計指標(biāo)》 1）目錄

2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表

3）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度（圍手術(shù)期安全制度、知情告知制度、委托授權(quán)制度、患者身份確認制度等）3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)

5）科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）持續(xù)改進、分析材料（包括科內(nèi)自查改進記錄）此部分1）、3）、4）即2-

1、《質(zhì)理與安全管理記錄》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）近三年科室“三基”培訓(xùn)考核工作計劃、總結(jié) 5）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）6）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

7）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進修、參加學(xué)術(shù)會登記情況 9）近三年人員學(xué)分具體項目表及達標(biāo)情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料

12）科室承擔(dān)國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料 3-

2、《臨床教學(xué)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室管理機構(gòu) 5）臨床教學(xué)計劃

6）實習(xí)生、進修生名冊登記本

7）科室臨床教學(xué)培訓(xùn)、課件、考核試卷、成績表、圖片等8）持續(xù)改進、分析材料 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案 4）科室管理機構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本

6）相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等7）持續(xù)改進、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄 5）新技術(shù)項目登記本

6）近3年各級科研立項登記表及相關(guān)復(fù)印件 7）近3年獲獎科研項目登記表及相關(guān)復(fù)印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表及相關(guān)復(fù)印件 9）科教科對科室的督察記錄 10）持續(xù)改進、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

5、《風(fēng)險管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）緊急情況下人員替代方案

5）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 6）科室風(fēng)險管理記錄本：

記錄識別、評估、處理科室潛在的各項風(fēng)險，需記錄、分析以下患者，共13種：

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進、分析材料

6、《應(yīng)急管理》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急管理文件 3）科室各種搶救、防護、停電等處置預(yù)案等 4）科室管理機構(gòu) 5）演練記錄

6）科室的持續(xù)改進記錄

7、《設(shè)備物資管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）本科室設(shè)備、物資臺帳 5）醫(yī)療設(shè)備操作手冊

6）醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核記錄。7）醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量檢驗、計量、保養(yǎng)、維護、維修資料。

8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購、領(lǐng)用、出庫的程序和相關(guān)記錄

10）設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料

9、《醫(yī)院感染管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 5）消毒劑使用登記本

6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項目推進管理資料

11）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）12）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

13）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）傳染病記錄本，無漏報 5）持續(xù)改進、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫(yī)囑點評反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

5）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 6）出院便民服務(wù)措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料

13、《科室獨有的文件資料》 ㈠臨床科室-護理單元

14、《護理行政管理》 1-1護理人力資源管理 1）護理單元情況簡介

2）護理單元人員架構(gòu)（層級分組、責(zé)任管床）3）崗位說明書 4）各級護理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程（體現(xiàn)整體護理模式）5）緊急護理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護理部、護理單元）6）護理人員績效管理 7）人力資源持續(xù)改進記錄 8）護理人員排班表 1-2護理工作計劃

1）護理工作計劃及總結(jié)（醫(yī)院、護理部、護理單元）2）護理部主任行政查房記錄表 3）護士長例會記錄

4）醫(yī)院、護理部下達的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等）6）護理大事記（時間、護理大事記）1-3護理人員檔案

1）護理單元護理人員花名冊（姓名、性別、畢業(yè)時間、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)制、學(xué)歷、學(xué)位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時晉升為何職稱、獎懲情況）每年更新

2)護理人員證書復(fù)印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程 1）醫(yī)院下發(fā)的匯編 2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓(xùn)資料 1-5法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)

15、《護理業(yè)務(wù)管理》 2-1專科護理

1）科室?？谱o理工作情況（計劃、總結(jié)）

2）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況（準(zhǔn)入管理制度、預(yù)案、實施完整資料）

3）護理業(yè)務(wù)查房情況：（護理部查房、護理單元查房計劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號、查房人員、備注）

4）護理院內(nèi)、外會診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號、會診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱）

5）護理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑難病例討論記錄）6）醫(yī)院?？谱o理小組下發(fā)的資料 2-2護理統(tǒng)計指標(biāo)

1）護理工作量報表（患者數(shù)量、工作量）2）各項護理質(zhì)量指標(biāo)報表

16、《臨床護理質(zhì)量管理》

3-1臨床護理技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)）3-2護理常規(guī)

1）醫(yī)院制定的護理常規(guī) 2）科室制定的?？谱o理常規(guī) 3-3《護理質(zhì)量持續(xù)改進》 1）醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu) 2）護理管理組織架構(gòu)

3）護理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責(zé)

4）護理質(zhì)量與安全管理計劃（包括目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、措施等）：至少包括核心制度、整體護理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術(shù)期患者質(zhì)量、患者用藥治療質(zhì)量、輸血治療質(zhì)量、常用儀器設(shè)備及搶救物品質(zhì)量、護理病歷質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、護理服務(wù)等 5）護理質(zhì)量與安全考評制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護理質(zhì)量與安全考評結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進記錄 7）項目管理資料

17、《護理安全管理》 4-1應(yīng)急預(yù)案

1)醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案匯編 2）科室編寫的應(yīng)急預(yù)案匯編 3）應(yīng)急演練及持續(xù)改進記錄 4-2護理不良事件管理 1）護理風(fēng)險防范措施

2）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 3）護理不良事件登記資料 4）護理投訴登記資料 5）護理不良事件分析資料

18、《護理服務(wù)》 1）護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 2）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相關(guān)制度、方案、計劃 3）特殊人群服務(wù)規(guī)定

4）保護患者隱私、民族習(xí)慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作計劃及登記資料 7）護理隨訪計劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護理服務(wù)滿意度調(diào)查及持續(xù)改進記錄

19、《護理科教管理》 6-1繼續(xù)教育培訓(xùn)

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 2）科室管理機構(gòu)

3）科室“三基”培訓(xùn)考核工作計劃、總結(jié)

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）5）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

6）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進修、參加學(xué)術(shù)會登記情況

8）人員學(xué)分具體項目表及達標(biāo)情況（年底統(tǒng)一打?。?）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進材料

10）科室承擔(dān)國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料 6-2護士規(guī)范化培訓(xùn) 6-3護理教學(xué)管理 1)護理教學(xué)相關(guān)制度 2)護理教學(xué)計劃及課程表 3)護理教學(xué)大綱 4)護理教學(xué)會議記錄 5)護生輪科安排表

6)護生教學(xué)資料（小課、示范、教學(xué)查房等）7)護生考試資料

8)評教評學(xué)資料（持續(xù)改進）6-4護理科研管理 1）護理科研管理相關(guān)制度

2）每年各級科研機構(gòu)下達的科研項目文件、標(biāo)書等

3）科室護理科研記錄（科研項目、命題、設(shè)計方案、程序、評議、成果等）

4）護理人員論文情況（何時、何人、論文題目、何刊物、何學(xué)術(shù)會議交流）

5）參加學(xué)術(shù)團體情況（何人參加何種學(xué)術(shù)團體、任何職）附件： 資料盒及內(nèi)容相關(guān)文檔字體、字號等設(shè)置要求

1、標(biāo)題： 黑體、小二號、加粗、居中

例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評檔案盒內(nèi)容細條目

2、內(nèi)容標(biāo)題：黑體、小四號、加粗、左對齊 例如：

1、《行政管理》

3、正文內(nèi)容：宋體、小四號、左對齊 例如：1）目錄

4、正文項次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落設(shè)置：首行縮進 2字符，間距單倍行距

6、頁面、頁邊距設(shè)置：打開word、wps的初始設(shè)置，不要另行修改 頁邊距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用漢字將年月日標(biāo)全，零寫成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置決定。

8、附件： 附件盡可能與正文一起裝訂，并在附件的左上角

10、紙張：A4紙，豎排，雙面打印

11、復(fù)印件：應(yīng)注明出處，小張復(fù)印件應(yīng)貼在A4紙上

備注：

1、設(shè)備設(shè)施管理、院感、藥劑管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳染病管理等資料醫(yī)護共放。

2、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心護理單元、感染科除上述資料盒外，還需按相關(guān)條款準(zhǔn)備資料盒。

3、兒科除上述資料盒外，新生兒部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

4、內(nèi)科、外科除上述資料外，介入部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

5、腫瘤科除上述資料盒外，放療部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

6、呼吸內(nèi)科除上述資料盒外，呼吸功能部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

7、內(nèi)科除上述資料盒外，內(nèi)鏡部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、門診部、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、高壓氧、血液凈化中心、病理科、放射科、檢驗科、輸血科、B超室、心（腦）電圖室等科室主要按條款準(zhǔn)備資料盒。

9、職能科室按條款準(zhǔn)備資料盒，條款以外的資料盒自行決定。

10、資料標(biāo)簽由各科室按規(guī)定統(tǒng)一制作，資料盒及盒內(nèi)目錄（按規(guī)定格式）自行準(zhǔn)備。

11、資料盒準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)的問題請及時與三甲辦溝通，以持續(xù)改進工作。

第三篇：三甲評審總結(jié)報告

三甲評審總結(jié)報告

熱烈慶祝我院三甲評審順利通過

三甲的評審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。心病科同志積極準(zhǔn)備，在這次等級評審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災(zāi)難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學(xué)習(xí)和演練消防設(shè)施使用，學(xué)習(xí)防汛、防震知識，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴(yán)肅認真，約束自己的語言和行為，為醫(yī)院樹立了良好的形象。優(yōu)勢點：主任嚴(yán)格管理，我科同志認真執(zhí)行。心病科嚴(yán)格按照三甲評審細則從事醫(yī)療活動，按中管局病種基礎(chǔ)制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進行療效分析、總結(jié)、評估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務(wù)項目。病歷書寫仔細、及時、認真，字跡工整，卷面整潔。做到了無醫(yī)療差錯事故、無上訪、無投訴。中醫(yī)內(nèi)容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內(nèi)容準(zhǔn)備充分，基礎(chǔ)扎實，對答流暢，有禮有節(jié)。得到評審專家的高度贊揚。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內(nèi)容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應(yīng)達到整齊劃

一、通匯貫通。評審結(jié)束后我科立即組織全體成員召開科會，對書寫病歷較好的同志予以表彰，同時也討論了評審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達到滿分要求。這是我們必須要強化和改進的。

三甲評審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機制和評價標(biāo)準(zhǔn)。評審過后不能刀槍入庫，馬放南山。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴(yán)格按照三甲評審細則從事科室建設(shè)和醫(yī)療活動。我們一定要在今后的工作中運用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項工作，堅持好各項規(guī)章制度的落實，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機制，并將扎實地貫徹始終，因為這是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進步的必經(jīng)之路。

第四篇：三甲評審問題

三甲初評，存在問題，其實還是一些平時工作中落實不到位的常見問題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計算，基本達標(biāo)，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無資質(zhì)人員等原因，責(zé)任護士管床數(shù)量要超標(biāo)準(zhǔn)；所有事項均有責(zé)任護士去做，巡視記錄、護理記錄、護理計劃、宣教、評估等，上監(jiān)護的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎(chǔ)護理項目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無儲物柜、儲藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠的病人不能及時帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護士花費很多時間督導(dǎo)、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達標(biāo)，無法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護理質(zhì)量檢查，平時科室受條件限制，未能嚴(yán)格落實質(zhì)量督導(dǎo)內(nèi)容檢查。

6、培訓(xùn)方面，內(nèi)容多，無法達到真正學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓(xùn)任務(wù)落實不到位。

改進：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴(yán)格落實質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使平時工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準(zhǔn)備。

3、培訓(xùn)內(nèi)容再具體，對新分、輪轉(zhuǎn)護士結(jié)合工作實際制定具體的專科培訓(xùn)計劃，重要的是完成培訓(xùn)計劃的考核工作，已達到學(xué)以致用。

第五篇：三甲評審責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目 標(biāo) 管 理 責(zé) 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭創(chuàng)“三級甲等”醫(yī)院，全面啟動全員參與的等級醫(yī)院評審工作?，F(xiàn)根據(jù)我院《迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條、醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級評審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對照所分解的任務(wù)，逐一加以落實；要按照醫(yī)院評審工作的要求，結(jié)合科室實際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計劃，落實相關(guān)措施，并認真組織實施；要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施細則》48項核心條款達標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。

第二條 各科室成立三級甲等醫(yī)院評審小組，由科主任擔(dān)任科室評審小組組長，科副主任、護士長擔(dān)任科室評審小組副組長，科室其他醫(yī)務(wù)人員為科室評審小組成員。科室評審小組每月召開一次科室內(nèi)部評審工作例會，對照相關(guān)要求，組織討論分析本科室評審工作進度，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將會議情況整理后上報到院評審辦公室。

第三條、各科室要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施細則》48項核心條款達標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。

第四條、各職能科室要建立健全質(zhì)控組織經(jīng)常深入臨床、醫(yī)技科室，加強檢查和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題和提出整改意見，及時做好督導(dǎo)反饋工作。各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》各項條款目標(biāo)的落實。牽涉到多個科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標(biāo)達標(biāo)工作。

第五條、各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點病歷歸檔要求認真梳理，杜絕丙級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認真組織“三基”訓(xùn)練，確保“三基”考試達標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)會”，確保評審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實行責(zé)任追究：

1、科室負責(zé)人為醫(yī)院等級評審的科室第一責(zé)任人，對評審工作缺乏認識、消極應(yīng)付，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細則要求的，不配合職能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予科室相應(yīng)處罰并扣科室負責(zé)人三個月獎金；對三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責(zé)人職務(wù)。

2、現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個月獎金。

3、等級評審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負責(zé)人一律就地免職；在職職工根據(jù)《職工獎懲條例》相關(guān)條款，進行頂級處罰。第七條責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關(guān)部門、科室、個人的責(zé)任行為進行調(diào)查核實后，提出初步意見，報醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級評審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動配合醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組各項工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負責(zé)人予以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第九條 本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 科室負責(zé)人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日