第一篇：三甲評(píng)審資料11、注意事項(xiàng)及說(shuō)明

科室安全臺(tái)賬注意事項(xiàng)及說(shuō)明

一、此臺(tái)賬建立是依據(jù)醫(yī)院安全規(guī)范管理及三甲復(fù)評(píng)的要求建立。

二、各科室針對(duì)此內(nèi)容應(yīng)設(shè)置專門的文件盒或文件夾。

三、消防安全管理組織成員確立書與科室危險(xiǎn)品管理人員確立書中成員可由相同人員擔(dān)任。

四、部分科室和職能部門不涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的，可將第2項(xiàng)、第10項(xiàng)取消。

五、臺(tái)賬建立過程中如有疑問請(qǐng)咨詢保衛(wèi)科。

六、各科室應(yīng)按模板制定科內(nèi)預(yù)案并進(jìn)行演練，保衛(wèi)科可進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助。

第二篇：三甲評(píng)審科室資料(資料盒)

三甲醫(yī)院復(fù)審科室資料盒內(nèi)容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡(jiǎn)介 3）科室運(yùn)行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 5）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 6）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間 7）科室特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 8）重點(diǎn)專科申報(bào)、評(píng)審情況 9）科室簽訂的責(zé)任書、合同書 10）科室人員社會(huì)兼職情況 11）來(lái)訪情況

12）科室近三年的工作計(jì)劃、工作總結(jié) 13）其他

2、《醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)許可》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證復(fù)印件

3、《制度職責(zé)匯總》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責(zé)匯總 3）科室制定的制度、職責(zé)匯總 1-

4、《文件通知資料》 1）目錄

2）上級(jí)管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知 1-

5、《會(huì)議記錄》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 1-

7、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）科室投訴管理記錄

5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)資料 7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《質(zhì)量與安全管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

2、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

5）各級(jí)醫(yī)師的考核資料、能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 9）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 11）各類技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

3、《臨床討論會(huì)診記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）術(shù)前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會(huì)診登記本 7）院外專家來(lái)院會(huì)診登記本 8）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

4、《單病種質(zhì)量控制》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表 5）單病種質(zhì)量信息登記表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 5）科室常見的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

7、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記

5）非計(jì)劃重返住院或重返ICU患者登記

6）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

8、《縮短平均住院日管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院超過30天患者上報(bào)記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

9、《住院超過30天患者管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院超過30天患者上報(bào)記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

10、《醫(yī)療安全不良事件管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

11、《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1）目錄

2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表

3）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）4）報(bào)表分析記錄

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度（圍手術(shù)期安全制度、知情告知制度、委托授權(quán)制度、患者身份確認(rèn)制度等）3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料（包括科內(nèi)自查改進(jìn)記錄）此部分1）、3）、4）即2-

1、《質(zhì)理與安全管理記錄》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）近三年科室“三基”培訓(xùn)考核工作計(jì)劃、總結(jié) 5）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)/圖片）6）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

7）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)登記情況 9）近三年人員學(xué)分具體項(xiàng)目表及達(dá)標(biāo)情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

12）科室承擔(dān)國(guó)家、省、市繼續(xù)教育項(xiàng)目或聯(lián)合舉辦的項(xiàng)目資料 3-

2、《臨床教學(xué)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）臨床教學(xué)計(jì)劃

6）實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生名冊(cè)登記本

7）科室臨床教學(xué)培訓(xùn)、課件、考核試卷、成績(jī)表、圖片等8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本

6）相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績(jī)表、圖片等7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄 5）新技術(shù)項(xiàng)目登記本

6）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表及相關(guān)復(fù)印件 7）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表及相關(guān)復(fù)印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表及相關(guān)復(fù)印件 9）科教科對(duì)科室的督察記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

5、《風(fēng)險(xiǎn)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）緊急情況下人員替代方案

5）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 6）科室風(fēng)險(xiǎn)管理記錄本：

記錄識(shí)別、評(píng)估、處理科室潛在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，需記錄、分析以下患者，共13種：

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

6、《應(yīng)急管理》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急管理文件 3）科室各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案等 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）演練記錄

6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《設(shè)備物資管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）本科室設(shè)備、物資臺(tái)帳 5）醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)

6）醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核記錄。7）醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量檢驗(yàn)、計(jì)量、保養(yǎng)、維護(hù)、維修資料。

8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)、領(lǐng)用、出庫(kù)的程序和相關(guān)記錄

10）設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

9、《醫(yī)院感染管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 5）消毒劑使用登記本

6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

11）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）12）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

13）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào) 5）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 6）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

5）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 6）出院便民服務(wù)措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

13、《科室獨(dú)有的文件資料》 ㈠臨床科室-護(hù)理單元

14、《護(hù)理行政管理》 1-1護(hù)理人力資源管理 1）護(hù)理單元情況簡(jiǎn)介

2）護(hù)理單元人員架構(gòu)（層級(jí)分組、責(zé)任管床）3）崗位說(shuō)明書 4）各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程（體現(xiàn)整體護(hù)理模式）5）緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護(hù)理部、護(hù)理單元）6）護(hù)理人員績(jī)效管理 7）人力資源持續(xù)改進(jìn)記錄 8）護(hù)理人員排班表 1-2護(hù)理工作計(jì)劃

1）護(hù)理工作計(jì)劃及總結(jié)（醫(yī)院、護(hù)理部、護(hù)理單元）2）護(hù)理部主任行政查房記錄表 3）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄

4）醫(yī)院、護(hù)理部下達(dá)的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來(lái)參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等）6）護(hù)理大事記（時(shí)間、護(hù)理大事記）1-3護(hù)理人員檔案

1）護(hù)理單元護(hù)理人員花名冊(cè)（姓名、性別、畢業(yè)時(shí)間、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)制、學(xué)歷、學(xué)位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時(shí)晉升為何職稱、獎(jiǎng)懲情況）每年更新

2)護(hù)理人員證書復(fù)印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程 1）醫(yī)院下發(fā)的匯編 2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓(xùn)資料 1-5法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)

15、《護(hù)理業(yè)務(wù)管理》 2-1?？谱o(hù)理

1）科室?？谱o(hù)理工作情況（計(jì)劃、總結(jié)）

2）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況（準(zhǔn)入管理制度、預(yù)案、實(shí)施完整資料）

3）護(hù)理業(yè)務(wù)查房情況：（護(hù)理部查房、護(hù)理單元查房計(jì)劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號(hào)、查房人員、備注）

4）護(hù)理院內(nèi)、外會(huì)診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號(hào)、會(huì)診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱）

5）護(hù)理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑難病例討論記錄）6）醫(yī)院?？谱o(hù)理小組下發(fā)的資料 2-2護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1）護(hù)理工作量報(bào)表（患者數(shù)量、工作量）2）各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表

16、《臨床護(hù)理質(zhì)量管理》

3-1臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)）3-2護(hù)理常規(guī)

1）醫(yī)院制定的護(hù)理常規(guī) 2）科室制定的?？谱o(hù)理常規(guī) 3-3《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》 1）醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu) 2）護(hù)理管理組織架構(gòu)

3）護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責(zé)

4）護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃（包括目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、措施等）：至少包括核心制度、整體護(hù)理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術(shù)期患者質(zhì)量、患者用藥治療質(zhì)量、輸血治療質(zhì)量、常用儀器設(shè)備及搶救物品質(zhì)量、護(hù)理病歷質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、護(hù)理服務(wù)等 5）護(hù)理質(zhì)量與安全考評(píng)制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護(hù)理質(zhì)量與安全考評(píng)結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進(jìn)記錄 7）項(xiàng)目管理資料

17、《護(hù)理安全管理》 4-1應(yīng)急預(yù)案

1)醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案匯編 2）科室編寫的應(yīng)急預(yù)案匯編 3）應(yīng)急演練及持續(xù)改進(jìn)記錄 4-2護(hù)理不良事件管理 1）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

2）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 3）護(hù)理不良事件登記資料 4）護(hù)理投訴登記資料 5）護(hù)理不良事件分析資料

18、《護(hù)理服務(wù)》 1）護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)制度、方案、計(jì)劃 3）特殊人群服務(wù)規(guī)定

4）保護(hù)患者隱私、民族習(xí)慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作計(jì)劃及登記資料 7）護(hù)理隨訪計(jì)劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《護(hù)理科教管理》 6-1繼續(xù)教育培訓(xùn)

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 2）科室管理機(jī)構(gòu)

3）科室“三基”培訓(xùn)考核工作計(jì)劃、總結(jié)

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)/圖片）5）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)登記情況

8）人員學(xué)分具體項(xiàng)目表及達(dá)標(biāo)情況（年底統(tǒng)一打?。?）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)材料

10）科室承擔(dān)國(guó)家、省、市繼續(xù)教育項(xiàng)目或聯(lián)合舉辦的項(xiàng)目資料 6-2護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 6-3護(hù)理教學(xué)管理 1)護(hù)理教學(xué)相關(guān)制度 2)護(hù)理教學(xué)計(jì)劃及課程表 3)護(hù)理教學(xué)大綱 4)護(hù)理教學(xué)會(huì)議記錄 5)護(hù)生輪科安排表

6)護(hù)生教學(xué)資料（小課、示范、教學(xué)查房等）7)護(hù)生考試資料

8)評(píng)教評(píng)學(xué)資料（持續(xù)改進(jìn)）6-4護(hù)理科研管理 1）護(hù)理科研管理相關(guān)制度

2）每年各級(jí)科研機(jī)構(gòu)下達(dá)的科研項(xiàng)目文件、標(biāo)書等

3）科室護(hù)理科研記錄（科研項(xiàng)目、命題、設(shè)計(jì)方案、程序、評(píng)議、成果等）

4）護(hù)理人員論文情況（何時(shí)、何人、論文題目、何刊物、何學(xué)術(shù)會(huì)議交流）

5）參加學(xué)術(shù)團(tuán)體情況（何人參加何種學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職）附件： 資料盒及內(nèi)容相關(guān)文檔字體、字號(hào)等設(shè)置要求

1、標(biāo)題： 黑體、小二號(hào)、加粗、居中

例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評(píng)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

2、內(nèi)容標(biāo)題：黑體、小四號(hào)、加粗、左對(duì)齊 例如：

1、《行政管理》

3、正文內(nèi)容：宋體、小四號(hào)、左對(duì)齊 例如：1）目錄

4、正文項(xiàng)次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落設(shè)置：首行縮進(jìn) 2字符，間距單倍行距

6、頁(yè)面、頁(yè)邊距設(shè)置：打開word、wps的初始設(shè)置，不要另行修改 頁(yè)邊距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用漢字將年月日標(biāo)全，零寫成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置決定。

8、附件： 附件盡可能與正文一起裝訂，并在附件的左上角

10、紙張：A4紙，豎排，雙面打印

11、復(fù)印件：應(yīng)注明出處，小張復(fù)印件應(yīng)貼在A4紙上

備注：

1、設(shè)備設(shè)施管理、院感、藥劑管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳染病管理等資料醫(yī)護(hù)共放。

2、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心護(hù)理單元、感染科除上述資料盒外，還需按相關(guān)條款準(zhǔn)備資料盒。

3、兒科除上述資料盒外，新生兒部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

4、內(nèi)科、外科除上述資料外，介入部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

5、腫瘤科除上述資料盒外，放療部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

6、呼吸內(nèi)科除上述資料盒外，呼吸功能部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

7、內(nèi)科除上述資料盒外，內(nèi)鏡部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、門診部、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、高壓氧、血液凈化中心、病理科、放射科、檢驗(yàn)科、輸血科、B超室、心（腦）電圖室等科室主要按條款準(zhǔn)備資料盒。

9、職能科室按條款準(zhǔn)備資料盒，條款以外的資料盒自行決定。

10、資料標(biāo)簽由各科室按規(guī)定統(tǒng)一制作，資料盒及盒內(nèi)目錄（按規(guī)定格式）自行準(zhǔn)備。

11、資料盒準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)的問題請(qǐng)及時(shí)與三甲辦溝通，以持續(xù)改進(jìn)工作。

第三篇：三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

熱烈慶祝我院三甲評(píng)審順利通過

三甲的評(píng)審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。心病科同志積極準(zhǔn)備，在這次等級(jí)評(píng)審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災(zāi)難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學(xué)習(xí)和演練消防設(shè)施使用，學(xué)習(xí)防汛、防震知識(shí)，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴(yán)肅認(rèn)真，約束自己的語(yǔ)言和行為，為醫(yī)院樹立了良好的形象。優(yōu)勢(shì)點(diǎn)：主任嚴(yán)格管理，我科同志認(rèn)真執(zhí)行。心病科嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事醫(yī)療活動(dòng)，按中管局病種基礎(chǔ)制定了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進(jìn)行療效分析、總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。病歷書寫仔細(xì)、及時(shí)、認(rèn)真，字跡工整，卷面整潔。做到了無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故、無(wú)上訪、無(wú)投訴。中醫(yī)內(nèi)容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內(nèi)容準(zhǔn)備充分，基礎(chǔ)扎實(shí)，對(duì)答流暢，有禮有節(jié)。得到評(píng)審專家的高度贊揚(yáng)。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內(nèi)容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應(yīng)達(dá)到整齊劃

一、通匯貫通。評(píng)審結(jié)束后我科立即組織全體成員召開科會(huì)，對(duì)書寫病歷較好的同志予以表彰，同時(shí)也討論了評(píng)審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達(dá)到滿分要求。這是我們必須要強(qiáng)化和改進(jìn)的。

三甲評(píng)審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審過后不能刀槍入庫(kù)，馬放南山。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評(píng)三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事科室建設(shè)和醫(yī)療活動(dòng)。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長(zhǎng)效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

第四篇：三甲評(píng)審問題

三甲初評(píng)，存在問題，其實(shí)還是一些平時(shí)工作中落實(shí)不到位的常見問題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計(jì)算，基本達(dá)標(biāo)，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無(wú)資質(zhì)人員等原因，責(zé)任護(hù)士管床數(shù)量要超標(biāo)準(zhǔn)；所有事項(xiàng)均有責(zé)任護(hù)士去做，巡視記錄、護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、宣教、評(píng)估等，上監(jiān)護(hù)的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無(wú)儲(chǔ)物柜、儲(chǔ)藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠(yuǎn)的病人不能及時(shí)帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護(hù)士花費(fèi)很多時(shí)間督導(dǎo)、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達(dá)標(biāo)，無(wú)法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查，平時(shí)科室受條件限制，未能嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量督導(dǎo)內(nèi)容檢查。

6、培訓(xùn)方面，內(nèi)容多，無(wú)法達(dá)到真正學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓(xùn)任務(wù)落實(shí)不到位。

改進(jìn)：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使平時(shí)工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準(zhǔn)備。

3、培訓(xùn)內(nèi)容再具體，對(duì)新分、輪轉(zhuǎn)護(hù)士結(jié)合工作實(shí)際制定具體的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，重要的是完成培訓(xùn)計(jì)劃的考核工作，已達(dá)到學(xué)以致用。

第五篇：三甲評(píng)審責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級(jí) 評(píng) 審

目 標(biāo) 管 理 責(zé) 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等”醫(yī)院，全面啟動(dòng)全員參與的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。現(xiàn)根據(jù)我院《迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條落實(shí)到科室。各部門、科室要組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對(duì)照所分解的任務(wù)，逐一加以落實(shí)；要按照醫(yī)院評(píng)審工作的要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)措施，并認(rèn)真組織實(shí)施；要確?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第二條 各科室成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審小組，由科主任擔(dān)任科室評(píng)審小組組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任科室評(píng)審小組副組長(zhǎng)，科室其他醫(yī)務(wù)人員為科室評(píng)審小組成員。科室評(píng)審小組每月召開一次科室內(nèi)部評(píng)審工作例會(huì)，對(duì)照相關(guān)要求，組織討論分析本科室評(píng)審工作進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將會(huì)議情況整理后上報(bào)到院評(píng)審辦公室。

第三條、各科室要確?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第四條、各職能科室要建立健全質(zhì)控組織經(jīng)常深入臨床、醫(yī)技科室，加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和提出整改意見，及時(shí)做好督導(dǎo)反饋工作。各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到多個(gè)科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工作。

第五條、各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點(diǎn)病歷歸檔要求認(rèn)真梳理，杜絕丙級(jí)病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織“三基”訓(xùn)練，確?！叭笨荚囘_(dá)標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，確保評(píng)審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

1、科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的科室第一責(zé)任人，對(duì)評(píng)審工作缺乏認(rèn)識(shí)、消極應(yīng)付，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案和部署，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則要求的，不配合職能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對(duì)整改不及時(shí)者給予科室相應(yīng)處罰并扣科室負(fù)責(zé)人三個(gè)月獎(jiǎng)金；對(duì)三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進(jìn)度或造成不良后果者，就地免除科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評(píng)項(xiàng)目扣分但不影響等級(jí)評(píng)審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個(gè)月獎(jiǎng)金。

3、等級(jí)評(píng)審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負(fù)責(zé)人一律就地免職；在職職工根據(jù)《職工獎(jiǎng)懲條例》相關(guān)條款，進(jìn)行頂級(jí)處罰。第七條責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對(duì)相關(guān)部門、科室、個(gè)人的責(zé)任行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，提出初步意見，報(bào)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動(dòng)配合醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助醫(yī)院順利通過等級(jí)評(píng)審的科室及科室負(fù)責(zé)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。在評(píng)審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第九條 本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日