第一篇：2015各地：檢察機(jī)關(guān)金融犯罪典型案例綜述

2015各地：檢察機(jī)關(guān) 查處金融犯罪典型案例

編者按 金融檢察，是完善金融法治的重要途徑，也是促進(jìn)金融業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。9月23日上午，最高人民檢察院召開新聞發(fā)布會，通報(bào)了全國檢察機(jī)關(guān)2014年以來查辦金融領(lǐng)域刑事犯罪工作有關(guān)情況，并發(fā)布相關(guān)案例。通過六起典型案例，能夠看到打擊金融領(lǐng)域刑事犯罪的緊迫形勢，也能看到檢察機(jī)關(guān)立足法律監(jiān)督職能，為維護(hù)市場經(jīng)濟(jì)秩序、保護(hù)金融投資者和消費(fèi)者合法權(quán)益所付出的努力。

案例1 馬樂利用未公開信息交易案

2011年3月至2013年5月期間，原審被告人馬樂擔(dān)任博時(shí)基金管理有限公司旗下博時(shí)精選股票證券投資基金經(jīng)理，全權(quán)負(fù)責(zé)投資基金投資股票市場，掌握了博時(shí)精選股票證券投資基金交易的標(biāo)的股票、交易時(shí)點(diǎn)和交易數(shù)量等內(nèi)幕信息以外的其他未公開信息。馬樂在任職期間利用上述未公開信息，操作自己控制的“金某”“嚴(yán)某進(jìn)”“嚴(yán)某雯”三個(gè)股票賬戶，通過不記名神州行電話卡下單，從事相關(guān)證券交易活動，先于、同期或稍晚于其管理的基金賬戶，買入相同股票76只，累計(jì)成交額人民幣10.5億余元，非法獲利人民幣1883.3萬余元。

2013年6月27日，原審被告人馬樂到中國證券監(jiān)督管理委員會深圳監(jiān)管局接受調(diào)查，交代了有關(guān)問題。2013年7月17日，原審被告人馬樂到深圳市公安局投案。深圳市人民檢察院于2013年12月26日指控被告人馬樂犯利用未公開信息交易罪，向深圳市中級人民法院提起公訴。深圳市中級人民法院于2014年3月24日作出一審判決，認(rèn)定被告人馬樂犯利用未公開信息交易罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣1884萬元;違法所得予以追繳。深圳市人民檢察院于2014年4月4日以適用法律錯(cuò)誤、量刑不當(dāng)為由提出抗訴，廣東省人民檢察院支持抗訴。廣東省高級人民法院于2014年10月20日作出終審裁定，駁回抗訴，維持原判。廣東省人民檢察院認(rèn)為終審裁定確有錯(cuò)誤，于2014年11月27日提請最高人民檢察院抗訴。最高人民檢察院認(rèn)為終審裁定適用法律確有錯(cuò)誤，導(dǎo)致量刑不當(dāng)，于2014年12月8日向最高人民法院提出抗訴。2015年7月8日，最高人民法院在第一巡回法庭公開開庭審理本案，最高人民檢察院依法派員出庭支持抗訴。

典型意義：刑法第180條第四款中的“情節(jié)嚴(yán)重”是利用未公開信息交易罪的入罪標(biāo)準(zhǔn)，在處罰上應(yīng)當(dāng)依照本條第一款的全部罰則處罰，即區(qū)分情形依照第一款規(guī)定的“情節(jié)嚴(yán)重”和“情節(jié)特別嚴(yán)重”兩個(gè)量刑檔次處罰。本案終審裁定以刑法第180條第四款并未對利用未公開信息交易罪有“情節(jié)特別嚴(yán)重”規(guī)定為由，對此情形不作認(rèn)定，降格評價(jià)被告人的犯罪行為，屬于適用法律確有錯(cuò)誤，導(dǎo)致量刑不當(dāng)。本案所涉法律的正確理解和適用，對明確同類案件的處理、同類從業(yè)人員犯罪的處罰具有重要指導(dǎo)作用，對于加大打擊“老鼠倉”等嚴(yán)重破壞金融管理秩序的行為、維護(hù)社會主義市場經(jīng)濟(jì)秩序、保障資本市場健康發(fā)展具有重要意義。

案例2 蘇某利用未公開信息交易案

2006年9月起，被告人蘇某就職于某基金公司。2007年12月至2013年11月，蘇某先后擔(dān)任該公司均衡基金、藍(lán)籌基金經(jīng)理，負(fù)責(zé)股票投資的決策和操作。2009年3月至2012年10月間，蘇某利用因職務(wù)便利獲取的基金股票交易情況等未公開信息，使用其控制的“王某”等人的證券賬戶，先于或者同期于其管理的基金買入或者賣出130只股票，累計(jì)交易金額7.33億余元，獲利3652萬余元。2013年11月28日，被告人蘇某攜相關(guān)銀行、證券賬戶資料至公安機(jī)關(guān)投案，并如實(shí)供述了上述犯罪事實(shí)。案發(fā)后，偵查機(jī)關(guān)根據(jù)蘇某提供的相關(guān)賬戶，凍結(jié)了銀行戶名為“王某”賬戶內(nèi)的資金2800萬余元。

上海市人民檢察院第一分院于2014年6月3日對此案提起公訴。2014年10月21日，上海市第一中級人民法院以利用未公開信息交易罪判處被告人蘇某有期徒刑二年零六個(gè)月，并處罰金人民幣3700萬元;凍結(jié)在案的銀行戶名為“王某”的賬戶內(nèi)的全部資金予以追繳，其余違法所得責(zé)令被告人蘇某退賠。

典型意義：本案系一起證券從業(yè)人員利用其職務(wù)便利獲取未公開信息后進(jìn)行非法交易的典型案例。該案犯罪時(shí)間近4年，交易金額和獲利數(shù)額巨大。蘇某長期從事證券行業(yè)，知曉并應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)業(yè)操守要求，但在非法證券交易高利潤的誘惑之下，心存僥幸，自認(rèn)為犯罪行為與其正常執(zhí)業(yè)行為混淆在一起，難以被監(jiān)管部門和公司察覺，一次次越過“高壓線”肆意攫取暴利。此類案件已多有發(fā)生，監(jiān)管部門和金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對重點(diǎn)人員的行業(yè)準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)監(jiān)督，并加強(qiáng)法治教育。

案例3 某實(shí)業(yè)有限公司、某動力機(jī)械有限公司、王某逃匯案 2012年8月至2013年4月，被告人王某在經(jīng)營上海某實(shí)業(yè)有限公司、上海某動力機(jī)械有限公司期間，為賺取人民幣定期存款利息(人民幣定期存款利率大約在2.8%至3.3%)與外匯貸款資金成本(外匯貸款利率大約在1%至3%)之間的利差，虛構(gòu)轉(zhuǎn)口貿(mào)易背景，以虛假的銷售合同、貨物裝箱單、貨物提單等材料向銀行申請外匯貸款;同時(shí)，被告人王某向他人借款、借用銀票等，以用于向銀行支付保證金、提供銀票質(zhì)押(保證金或銀票金額等額于貸款金額)等，為外匯貸款提供擔(dān)保，其中保證金存入銀行保證金賬戶，利息按定期存款利率計(jì)算。

銀行審核王某提供的實(shí)業(yè)公司上述貿(mào)易資料后，即以“轉(zhuǎn)口貿(mào)易”形式將外匯資金電匯至王某控制的6家境外公司銀行賬戶，之后，實(shí)業(yè)公司又以轉(zhuǎn)口收匯形式收到王某控制的境外公司銀行賬戶電匯劃入境內(nèi)的外匯資金，實(shí)業(yè)公司將大部分外匯資金結(jié)匯人民幣后用于歸還保證金借款、銀票，或作為保證金再向銀行申請外匯貸款。

銀行外匯貸款到期后，實(shí)業(yè)公司的保證金賬戶被啟封，同時(shí)，銀行向該公司支付相應(yīng)的保證金利息，實(shí)業(yè)公司歸還給銀行外匯貸款等額的人民幣資金及貸款利息、手續(xù)費(fèi)等，或銀行直接從實(shí)業(yè)公司保證金賬戶內(nèi)扣劃外匯貸款本息，實(shí)業(yè)公司據(jù)此獲取人民幣定期存款利息收入與外匯貸款成本之間的利差部分。

其間，被告人王某以實(shí)業(yè)公司名義通過上述方式或辦理進(jìn)口押匯，先后從7家國內(nèi)銀行獲取外匯融資資金76筆，金額累計(jì)為2.949億余美元(折合人民幣18.188億余元)，均以轉(zhuǎn)口貿(mào)易名義匯入王某控制的境外公司銀行賬戶。

此外，2013年3月，被告人王某在經(jīng)營上海某動力機(jī)械有限公司期間，為賺取人民幣定期存款利息與外匯貸款資金成本之間的利差，虛構(gòu)轉(zhuǎn)口貿(mào)易背景，提供虛假的境外購銷合同、裝箱單、貨物提單等材料向銀行申請付款保函，同時(shí)在境內(nèi)銀行存入等額于票面金額的人民幣保證金。在銀行向境外貼現(xiàn)行開具付款保函后，境外貼現(xiàn)行即將遠(yuǎn)期票據(jù)本金支付給票據(jù)收款人，即被告人王某控制的境外公司銀行賬戶。之后，該機(jī)械公司開立在境內(nèi)銀行的美元賬戶先后收到上述境外公司銀行賬戶劃入的美元資金，該機(jī)械公司結(jié)匯成人民幣后劃至實(shí)業(yè)公司銀行賬戶。被告人王某通過上述方式向境內(nèi)銀行申請付款保函業(yè)務(wù)6筆，金額總計(jì)6259萬余美元。

2013年9月4日至23日，上述保函業(yè)務(wù)陸續(xù)到期，境外貼現(xiàn)行向境內(nèi)銀行索償上述票據(jù)貼現(xiàn)金額合計(jì)6259萬余美元，境內(nèi)銀行即購匯向境外貼現(xiàn)行付款6259萬余美元。2013年10月16日，機(jī)械公司在境內(nèi)銀行的保證金賬戶內(nèi)歸還銀行上述購匯墊款本金人民幣3.8億余元，償還銀行墊款逾期利息人民幣300余萬元，支付各項(xiàng)手續(xù)費(fèi)人民幣68萬余元，銀行支付給該公司保證金利息人民幣739萬余元，該公司獲利人民幣370萬余元。

2013年9月2日，上海市人民檢察院第一分院對王某作出批準(zhǔn)逮捕決定。經(jīng)上海市人民檢察院第一分院指定，上海市浦東新區(qū)人民檢察院于2014年5月15日對此案提起公訴。上海市浦東新區(qū)人民法院于2014年12月16日判決被告單位上海某實(shí)業(yè)有限公司犯逃匯罪，判處罰金人民幣9100萬元;被告單位上海某動力機(jī)械有限公司犯逃匯罪，判處罰金人民幣2000萬元;被告人王某犯逃匯罪，判處有期徒刑五年零六個(gè)月。被告單位違法所得的錢款予以追繳或責(zé)令退賠后，予以沒收。

典型意義：此案是首例涉自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)逃匯案件，系采用虛構(gòu)貿(mào)易背景的方式實(shí)施犯罪。自貿(mào)區(qū)的金融改革使得跨境貿(mào)易更為便利，須高度關(guān)注和重點(diǎn)打擊部分犯罪分子利用境內(nèi)外經(jīng)貿(mào)管理制度的差異，借助離岸公司、離岸賬戶虛構(gòu)貿(mào)易背景實(shí)施逃匯、信用證詐騙、騙取出口退稅等犯罪。

案例4 某酒業(yè)有限公司、彭某騙取貸款案

2012年10月，某銀行與被告單位上海某酒業(yè)有限公司簽訂《采購卡分期透支業(yè)務(wù)合作協(xié)議》，雙方約定在酒業(yè)公司提供連帶責(zé)任擔(dān)保承諾的前提下，由銀行為購買酒業(yè)公司產(chǎn)品且有分期付款需求的借款人提供貸款用以支付產(chǎn)品款項(xiàng)。2012年11月至2013年4月期間，被告人彭某作為被告單位酒業(yè)公司的實(shí)際負(fù)責(zé)人，虛構(gòu)18人系酒業(yè)公司購貨商的身份，偽造相關(guān)身份證明、購銷合同、交易確認(rèn)請款單等材料，騙取銀行貸款人民幣2018萬余元，至案發(fā)尚有人民幣1053萬余元無力償還，造成銀行特別重大損失。

2013年12月27日，上海市浦東新區(qū)人民檢察院對被告人彭某作出批準(zhǔn)逮捕決定，該院于2014年9月3日提起公訴。浦東新區(qū)人民法院于同年11月25日判決被告單位上海某酒業(yè)有限公司犯騙取貸款罪，判處罰金人民幣20萬元;被告人彭某犯騙取貸款罪，判處有期徒刑一年零六個(gè)月，并處罰金人民幣2萬元，違法所得責(zé)令退賠。

典型意義：本案系銀行金融產(chǎn)品創(chuàng)新過程中發(fā)生的刑事案件。一方面，由于金融行業(yè)的競爭日趨激烈，促使各金融機(jī)構(gòu)不斷推出金融創(chuàng)新產(chǎn)品;另一方面，我國資本市場尚不發(fā)達(dá)，企業(yè)融資途徑有限，小微企業(yè)融資尤其困難。在此背景下，作為傳統(tǒng)的金融機(jī)構(gòu)，銀行推出了名稱各異的各種新型信用卡業(yè)務(wù)，但金融創(chuàng)新在為小微企業(yè)提供融資便利的同時(shí)，也易誘發(fā)金融風(fēng)險(xiǎn)和金融犯罪。從風(fēng)險(xiǎn)防控和法律規(guī)制角度看，金融機(jī)構(gòu)在推出新型金融產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)注重風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制的建立與健全，司法機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對新型金融產(chǎn)品和業(yè)務(wù)的法律研判。

案例5 蔡某集資詐騙案

2013年4月，被告人蔡某委托他人注冊成立一家投資管理有限公司，其系法定代表人。同年8月起，其租借上海市普陀區(qū)曹楊路一處住所為公司實(shí)際經(jīng)營地，建立一家財(cái)富網(wǎng)，通過刊登虛假抵押信息，對外虛假宣傳公司進(jìn)行高利借貸等業(yè)務(wù)并已取得相關(guān)抵押權(quán)，許諾給投資人年化利率21%的投資回報(bào)，吸引他人投資。通過上述方法，騙取20名被害人共計(jì)人民幣105萬余元。被告人蔡某將騙取的上述錢款歸個(gè)人使用，未用于任何投資經(jīng)營。

2014年3月5日，上海市普陀區(qū)人民檢察院對蔡某作出批準(zhǔn)逮捕決定，該院于2014年10月21日提起公訴。上海市普陀區(qū)人民法院以集資詐騙罪判處被告人蔡某有期徒刑七年，并處罰金人民幣8萬元。

典型意義：目前，P2P、眾籌等互聯(lián)網(wǎng)金融形態(tài)發(fā)展迅猛，但其健康發(fā)展離不開完善的誠信機(jī)制與監(jiān)管規(guī)則。在這二者均尚未完備的背景下，一些犯罪分子借用互聯(lián)網(wǎng)金融的概念，以高額利息為誘餌誘騙投資者。以P2P網(wǎng)貸平臺為例，各地屢屢出現(xiàn)兌付危機(jī)、倒閉、卷款跑路等亂象。本案被告人就是利用網(wǎng)貸平臺信息不對稱的特點(diǎn)，發(fā)布虛假信息，騙取投資者資金。本案提示了P2P網(wǎng)絡(luò)借貸平臺的業(yè)務(wù)經(jīng)營紅線，提示投資者要有風(fēng)險(xiǎn)意識，做好合理的資產(chǎn)配置規(guī)劃，不要把P2P當(dāng)成唯一的理財(cái)手段，更不要輕信平臺許諾的高收益，以免誤入歧途，造成損失。

案例6 李某等三人內(nèi)幕交易案

被告人李某擔(dān)任某上市公司董事兼董事會秘書。2012年6月23日，該上市公司實(shí)際控制人召集公司董事長及董事李某等高管人員召開非正式會議，要求公司必須在限定期限內(nèi)完成資產(chǎn)優(yōu)化重組。會后，公司董事長指示要加快推進(jìn)重組進(jìn)度，并讓李某準(zhǔn)備上市公司申請停牌的相關(guān)資料。2012年7月6日，該上市公司因重大資產(chǎn)重組事項(xiàng)向深圳證券交易所申請停牌，公司證券于當(dāng)日開市起臨時(shí)停牌;同年11月5日，公司復(fù)牌并發(fā)布非公開發(fā)行股票預(yù)案。

2012年6月23日會議確定的公司限期內(nèi)完成資產(chǎn)優(yōu)化重組事項(xiàng)在公開披露前屬于證券法規(guī)定的內(nèi)幕信息，2012年6月23日至同年11月5日為內(nèi)幕信息敏感期。被告人李某作為該上市公司董事、董事會秘書，屬于證券法規(guī)定的內(nèi)幕信息知情人員。

2012年6月底，李某把公司將要重組的信息告訴其丈夫宋某和表妹涂某，要求二人幫助購買公司的股票。7月1日，宋某委托他人將169萬元人民幣存入他人的銀行賬戶。7月2日，涂某用他人的證券賬戶買入該公司股票共計(jì)332655股，成交金額168.6萬余元。同年11月21日，涂某按照李某的要求，將上述公司股票全部賣出，獲利86萬余元。

被告人李某、宋某、涂某于2013年3月15日被抓獲歸案。2014年5月12日，北京市第二中級人民法院作出一審判決，被告人李某犯內(nèi)幕交易罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣62萬元;被告人宋某犯內(nèi)幕交易罪，判處有期徒刑一年零六個(gè)月，緩刑一年零六個(gè)月，并處罰金人民幣19萬元;被告人涂某犯內(nèi)幕交易罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣6萬元。典型意義：內(nèi)幕交易犯罪案件作案手法隱蔽、難以發(fā)現(xiàn)。檢察機(jī)關(guān)在辦案過程中應(yīng)注重總結(jié)此類犯罪的新特點(diǎn)、新趨勢，主動積累經(jīng)驗(yàn)，并繼續(xù)與有關(guān)部門通力合作，在辦理證券犯罪案件的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和法律適用問題上達(dá)成共識。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮法律監(jiān)督職能，通過檢察建議等手段督促上市公司加強(qiáng)內(nèi)部管理，以有效防范此類案件的發(fā)生。

（原載：《檢察日報(bào)》2015年9月24日，第2版。文稿統(tǒng)籌：記者徐日丹、徐盈雁）

第二篇：上海公布2013十大金融犯罪典型案例

上海公布2013十大金融犯罪典型案例

正義網(wǎng)上海4月28日電(記者 林中明)今天下午,上海市檢察院舉行新聞發(fā)布會,通報(bào)《2013上海金融檢察白皮書》的有關(guān)情況,并公布了2013年上海檢察機(jī)關(guān)辦理的金融犯罪十大典型案例。

一、馬某某集資詐騙案

2013年1月至5月,馬某某虛構(gòu)中國銀行授權(quán)其經(jīng)營的某廣告公司進(jìn)行委托消費(fèi)理財(cái)?shù)氖聦?shí),通過公司員工、客戶代表介紹的方式,以高額收益為餌,誘騙被害人張某某等16名投資者與其簽訂投資合同,騙取投資款共計(jì)人民幣38萬余元。

被告人馬某某以集資詐騙罪,被判處有期徒刑五年,罰金人民幣5000元。

檢察官評析:

2013年本市發(fā)生多起以出售理財(cái)產(chǎn)品為名實(shí)施的非法集資類案件,給公眾造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。本案被告人馬某某虛構(gòu)中國銀行委托其銷售銀行消費(fèi)理財(cái)產(chǎn)品的事實(shí),在其經(jīng)營的廣告公司內(nèi)與客戶簽訂合同,屬于典型的場外交易。理財(cái)產(chǎn)品領(lǐng)域非法集資案件多發(fā)應(yīng)當(dāng)引起各方警惕,社會公眾亦需樹立正確的投資理念,為防范此類犯罪,謹(jǐn)對投資人作如下提示:

第一,購買理財(cái)產(chǎn)品應(yīng)在國家規(guī)定的場所進(jìn)行。場外交易不受國家法律保護(hù),且場外交易欺詐盛行,投資人不僅權(quán)利得不到保障,而且有巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

第二,正規(guī)的理財(cái)產(chǎn)品均在金融監(jiān)管部門有備案,且有較為規(guī)范的操作模式,投資人可以根據(jù)操作流程判斷理財(cái)產(chǎn)品銷售的正規(guī)與否。以銀行理財(cái)產(chǎn)品為例,其操作模式簡要為:其一,由銀行設(shè)計(jì)或代銷理財(cái)產(chǎn)品,報(bào)銀監(jiān)會或其派出機(jī)構(gòu)備案;其二,銀行向客戶推介理財(cái)產(chǎn)品時(shí),應(yīng)了解和評估客戶的財(cái)務(wù)狀況、風(fēng)險(xiǎn)偏好、認(rèn)知和承受能力,解釋投資工具和運(yùn)作方式,揭示相關(guān)風(fēng)險(xiǎn);其三,銀行與客戶簽訂理財(cái)合同;其四,銀行為客戶設(shè)立理財(cái)專戶,客戶投入理財(cái)資金后,由銀行集中客戶資金投向某些金融投資工具;其五,在理財(cái)計(jì)劃存續(xù)期內(nèi),銀行向客戶至少每月提供一次賬單,并按季度準(zhǔn)備有關(guān)投資工具的財(cái)務(wù)報(bào)表、市場表現(xiàn)情況等材料供客戶查詢。

第三,理財(cái)產(chǎn)品作為一種投資,具有一定風(fēng)險(xiǎn),投資人應(yīng)在對理財(cái)產(chǎn)品有足夠了解的基礎(chǔ)上,再根據(jù)自身的風(fēng)險(xiǎn)承受能力購買相應(yīng)的理財(cái)產(chǎn)品,而不應(yīng)被所謂的高收益或高額利潤所蒙蔽。有時(shí),急于投資與盈利的心理,反而容易被犯罪分子所利用。

二、朱某某等人集資詐騙案

被告單位某某資產(chǎn)管理公司于2010年9月注冊成立。被告人朱某某擔(dān)任法定代表人,負(fù)責(zé)全面工作;被告人張某擔(dān)任執(zhí)行董事,負(fù)責(zé)公司日常運(yùn)營與管理;被告人陸某某擔(dān)任公司銷售主管。

2010年12月至2013年4月,被告單位采用打電話、到社區(qū)授課宣傳等方式推廣“本無憂”投資理財(cái)產(chǎn)品,以高息回報(bào)吸引社會公眾投資,并以公司的名義,與30余名投資者簽訂為期六個(gè)月至二年的《委托投資協(xié)議書》,承諾到期歸還本金及支付6%-10%的年息回報(bào)。至案發(fā),該公司向公眾吸收資金共計(jì)人民幣600萬余元,尚有集資款本金人民幣470萬余元未歸還。

被告單位某某公司以集資詐騙罪,被判處罰金人民幣40萬元。被告人朱某某等人分別以集資詐騙罪、非法吸收公眾存款罪,被判處有期徒刑九年至有期徒刑二年緩刑二年,并處罰金30萬元至2萬元。

檢察官評析:

近幾年來,在非法集資犯罪活動中,犯罪分子為增強(qiáng)集資行為的誘惑力和欺騙性,多是采用公司企業(yè)形式,并緊跟經(jīng)濟(jì)熱點(diǎn)和金融創(chuàng)新而不斷發(fā)展變化,特別值得關(guān)注的是,近期利用投資咨詢和資產(chǎn)管理公司的名義實(shí)施犯罪情況尤其突出。如上述案例中,被告人朱某某在實(shí)施非法集資過程中,無論是在電話推銷、社會授課,亦或在與投資人簽訂《委托投資協(xié)議書》時(shí),均使用上海某資產(chǎn)管理有限公司的名義,用經(jīng)工商注冊登記設(shè)立的資產(chǎn)管理公司和看似專業(yè)的委托投資程序來掩飾其非法集資的本質(zhì)。絕大多數(shù)投資人對資產(chǎn)管理公司性質(zhì)并不了解,將其等同于正規(guī)金融機(jī)構(gòu)而盲目相信其專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和償付能力。

對于此類假借投資咨詢公司或者資產(chǎn)管理公司進(jìn)行非法集資活動的行為,社會公眾需加強(qiáng)警惕,為防范此類犯罪行為,謹(jǐn)作出以下提示:

第一,普通的投資咨詢公司和非金融資產(chǎn)管理公司并不是金融機(jī)構(gòu),設(shè)立時(shí)無須達(dá)到金融機(jī)構(gòu)對注冊資本、高管人員等嚴(yán)格條件,從事業(yè)務(wù)也不受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審核和監(jiān)管。因此社會公眾不能因?yàn)槠涿Q中有投資、資產(chǎn)管理等字樣,就將其等同于持有牌照的正規(guī)金融機(jī)構(gòu)。

第二,社會公眾在購買股票(權(quán))、期貨、債券、基金、理財(cái)產(chǎn)品等金融產(chǎn)品或服務(wù)時(shí)應(yīng)明確,金融產(chǎn)品或服務(wù)均須經(jīng)過國家有關(guān)部門特別批準(zhǔn),在符合國家規(guī)定的場所內(nèi)進(jìn)行。社會公眾投資,應(yīng)當(dāng)對提供金融產(chǎn)品和服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)甄別。

第三,社會公眾對待電話推銷、社區(qū)授課、熟人推薦等銷售宣傳方式,要謹(jǐn)慎對待,切勿因?yàn)槌兄Z高息匯報(bào)而盲目購買。

三、王某某等人非法吸收公眾存款案

2011年9月至10月,被告人王某某、李某分別受聘擔(dān)任某公司總經(jīng)理和副總經(jīng)理,王某某負(fù)責(zé)籌建有限合伙企業(yè)并募集資金的相關(guān)事宜,李某負(fù)責(zé)相關(guān)理財(cái)產(chǎn)品的營銷業(yè)務(wù)。

2011年10月至12月,被告人王某某等人先后注冊成立了北京某財(cái)富投資中心等三家有限合伙企業(yè),以吸收有限合伙人出資入伙的名義分別對河南某典當(dāng)有限責(zé)任公司等四個(gè)投資項(xiàng)目進(jìn)行股權(quán)投資。王某某還負(fù)責(zé)制定了上述投資項(xiàng)目的募集說明書、入伙協(xié)議書樣本等材料,并聯(lián)系了投資擔(dān)保有限公司對上述四個(gè)項(xiàng)目各名出資人的本金和約定收益進(jìn)行擔(dān)保。

為推銷上述四個(gè)股權(quán)投資項(xiàng)目,被告人李某于2011年11月在網(wǎng)上結(jié)識了被告人張某某,王某某、李某與張某某進(jìn)行商議后,與張簽訂了居間協(xié)議,約定由張某某負(fù)責(zé)在上海為上述四個(gè)股權(quán)投資項(xiàng)目募集資金。張某某通過某銀行個(gè)人客戶部經(jīng)理濮某某,在未經(jīng)銀行審批的情況下,由濮某某私自在其工作的支行辦公場所,以電話聯(lián)系、現(xiàn)場宣傳等方式向眾多銀行客戶等不特定人員推銷上述四個(gè)股權(quán)投資項(xiàng)目,并承諾每年11%-13%的高額固定回報(bào)。

2011年11月至2012年3月間,被告人王某某、李某、張某某、濮某某通過上述方式,在上海先后招攬107名投資人,非法募集資金達(dá)人民幣1.105億元。王某某、李某、張某某、濮某某個(gè)人從中分別非法獲利123萬余元、119萬余元、202萬余元、186萬余元。

被告人王某某等人以非法吸收公眾存款罪,分別被判處有期徒刑六年六個(gè)月至有期徒刑三年緩刑三年,并處罰金人民幣10萬元至9萬元。

檢察官評析:

本案是近年來發(fā)生的頗具典型性的涉及理財(cái)產(chǎn)品案件,被告人不僅利用了社會公眾對理財(cái)產(chǎn)品的投資熱情,還使用了有限合伙、私募股權(quán)投資的新形式,特別是有銀行工作人員涉案。銀行等金融從業(yè)人員銷售虛假、違規(guī)理財(cái)產(chǎn)品案件的社會危害性極大,不僅侵害了投資人的經(jīng)濟(jì)利益,更嚴(yán)重?fù)p害了金融機(jī)構(gòu)信譽(yù)和金融市場誠信。針對近兩年來牽涉理財(cái)產(chǎn)品和金融機(jī)構(gòu)工作人員的非法金融活動犯罪案件多次出現(xiàn)的情況,提出以下建議:

一是建議金融機(jī)構(gòu)對于理財(cái)產(chǎn)品等案件多發(fā)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對性檢查,對下屬各分支機(jī)構(gòu)、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行集中排查,發(fā)現(xiàn)銷售虛假、不合規(guī)理財(cái)產(chǎn)品的,應(yīng)立即停止,涉嫌犯罪的,立即移送司法機(jī)關(guān)。

二是強(qiáng)化對金融從業(yè)人員的職業(yè)道德教育和合規(guī)操作管理,特別是針對理財(cái)產(chǎn)品業(yè)務(wù)需對從業(yè)人員進(jìn)行法律法規(guī)教育,使員工厘清業(yè)務(wù)合法與非法的界限,認(rèn)清行為的法律性質(zhì)和責(zé)任,加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理,完善內(nèi)部監(jiān)督制度,預(yù)防新案件的發(fā)生。

三是金融監(jiān)管部門須加強(qiáng)對理財(cái)產(chǎn)品業(yè)務(wù)的監(jiān)管,加大執(zhí)法力度,加強(qiáng)行政與司法銜接,及時(shí)妥善處置新發(fā)案件。

四是社會各界應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推動金融投資者教育,充分提示投資風(fēng)險(xiǎn),提升投資者風(fēng)險(xiǎn)識別和防范能力,幫助社會公眾逐步樹立誠信意識和風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)的理念。

四、王某某泄露內(nèi)幕信息、徐某某內(nèi)幕交易案

2011年間,A證券研究所有限公司(下稱A研究所)配合深圳市B科技股份有限公司(深圳證券交易所上市公司,下稱B公司)籌劃B公司重大資產(chǎn)重組及融資項(xiàng)目。2012年1月15日A研究所成立B公司一重組項(xiàng)目工作組,時(shí)任該所企業(yè)客戶中心負(fù)責(zé)人的王某某任負(fù)責(zé)人。

2012年2月3日下午,王某某在與被告人徐某某的電話聯(lián)系過程中向徐透露了B公司股票即將停牌等重大資產(chǎn)重組相關(guān)事項(xiàng)。徐某某獲悉該信息后,于2012年2月6日至8日,虧損拋售其控制的多個(gè)證券賬戶內(nèi)股票籌資并在上述證券賬戶內(nèi)連續(xù)買入B公司股票62萬余股,成交金額人民幣(以下幣種均為人民幣)1328萬余元。

2012年2月10日B公司股票臨時(shí)停牌,2月18日B公司發(fā)布《關(guān)于重大資產(chǎn)重組停牌公告》并于2月20日正式停牌。3月26日B公司發(fā)布《關(guān)于終止籌劃重大資產(chǎn)重組事項(xiàng)暨公司證券復(fù)牌公告》并于同日復(fù)牌。該日,徐某某所購B公司股票以收盤價(jià)計(jì)算賬面盈利150萬余元。2012年6月,徐某某拋售前述買入的B公司股票后實(shí)際盈利730萬余元。

被告人王某某以泄露內(nèi)幕信息罪被判處有期徒刑三年,并處罰金人民幣10萬元;被告人徐某某以內(nèi)幕交易罪被判處有期徒刑四年,并處罰金人民幣300萬元,違法所得予以追繳。

檢察官評析:

本案與以往內(nèi)幕交易案件有所不同的是,本案中被告人王某某僅將內(nèi)幕信息告知了另一被告人徐某某,并未通過內(nèi)幕交易獲取高額利潤,且其透露的重組未能成功。因此,有觀點(diǎn)認(rèn)為王某某行為不構(gòu)成犯罪。對此,需提示證券等相關(guān)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的是:

第一,泄露內(nèi)幕信息同樣構(gòu)成犯罪,且以接受信息人交易和獲利的數(shù)額定罪量刑。根據(jù)《刑法》第180條的規(guī)定,證券、期貨內(nèi)幕信息的知情人員或非法獲取內(nèi)幕信息的人員,將內(nèi)幕信息泄露給他人的,構(gòu)成泄露內(nèi)幕信息罪。根據(jù)2012年3月29日最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第六條的規(guī)定,泄露內(nèi)幕信息導(dǎo)致他人從事與該內(nèi)幕信息有關(guān)的證券、期貨交易,以他人交易數(shù)額定罪處罰,證券交易成交額在五十萬元以上的,或獲利或者避免損失數(shù)額在十五萬元以上的,均已構(gòu)成泄露內(nèi)幕交易罪。

第二,內(nèi)幕信息的內(nèi)容最終是否實(shí)現(xiàn),不影響內(nèi)幕信息的成立。內(nèi)幕信息罪規(guī)范的是利用該信息進(jìn)行的不公平交易行為,交易完成后,實(shí)質(zhì)上犯罪即已既遂。以本案為例,B公司擬資產(chǎn)重組的信息真實(shí)且對該公司股票交易價(jià)格具有重大影響,這一信息即屬于內(nèi)幕信息,泄露該信息或利用該信息進(jìn)行交易的分別構(gòu)成泄露內(nèi)幕信息罪、內(nèi)幕交易罪,最終重組是否成功并不影響該內(nèi)幕信息的認(rèn)定,也不影響被告人罪名的成立。

第三,證券等相關(guān)行業(yè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的法律知識和職業(yè)操守教育,提示職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。本案中的王某某從事證券業(yè)多年,具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力,卻未能嚴(yán)守職業(yè)底線,不僅未執(zhí)行單位規(guī)定,遵守行業(yè)法規(guī),更違反國家法律,最終觸犯刑律。從案件看,王某某未曾因此獲利,其犯罪原因并非是貪圖個(gè)人利益,更多的是由于對法律認(rèn)識不清,自律約束不夠。證券從業(yè)人員,特別是如王某這樣的資深從業(yè)人員往往面臨的更多的誘惑,更大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)單位應(yīng)加強(qiáng)對員工的法律知識和職業(yè)操守教育,提示其職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),一方面提高員工的職業(yè)道德和法律意識;另一方面,也提高員工的風(fēng)險(xiǎn)意識和自我保護(hù)意識。

五、侯某信用卡詐騙案

2012年被告人侯某以非法方式獲取大量國外JCB、AMEX等銀行用戶的信用卡資料。自2011年12月起,侯某在攜程網(wǎng)、同悅網(wǎng)等網(wǎng)站上冒用上述信用卡信息資料訂購景點(diǎn)門票、酒店、機(jī)票等旅游用品。截止案發(fā)時(shí),被告人侯某在上述網(wǎng)站訂購交易66筆被發(fā)卡銀行拒付,造成上述網(wǎng)站共計(jì)25萬余元人民幣的經(jīng)濟(jì)損失。

侯某以信用卡詐騙罪,被判處有期徒刑七年,并處人民幣罰金7萬元。

檢察官評析:

如今消費(fèi)者通過網(wǎng)絡(luò)使用信用卡支付日益普及,因其便利,為各類電商網(wǎng)站所歡迎。本案中不法分子利用境外信用卡信息在攜程網(wǎng)、同悅網(wǎng)等知名網(wǎng)站進(jìn)行消費(fèi),相關(guān)網(wǎng)站均未能有效甄別出涉案信用卡和客戶身份。從2011年至2013年案發(fā),被告人侯某頻繁冒用境外信用卡消費(fèi),在已出現(xiàn)銀行拒付的情況下,相關(guān)網(wǎng)站卻未能察覺交易異常,仍繼續(xù)與其交易,網(wǎng)站在被銀行拒付后損失難以彌補(bǔ)。

案件反映出,消費(fèi)網(wǎng)站在接受網(wǎng)絡(luò)信用卡支付方式的同時(shí),未能建有效防范風(fēng)險(xiǎn)。為了減少交易安全隱患,防止經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步擴(kuò)大,建議相關(guān)網(wǎng)站,要高度重視信用卡網(wǎng)絡(luò)支付的安全監(jiān)控,建立起客戶身份識別、交易記錄保存以及交易習(xí)慣分析等監(jiān)測機(jī)制。一旦出現(xiàn)拒付等異常情況,及時(shí)與發(fā)卡行核實(shí)交易對象的身份真實(shí)性,有效遏制此類犯罪的再度發(fā)生。同時(shí),網(wǎng)站也應(yīng)當(dāng)保護(hù)好客戶的個(gè)人信息,特別是信用卡資料等金融交易信息,防止泄露被用于實(shí)施其他犯罪。

六、王某等人妨害信用卡管理案

被告人王某、鄧某某系上海某餐飲有限公司服務(wù)員。2012年8月,二人利用可直接接觸消費(fèi)者信用卡的工作便利,使用隨身攜帶的信用卡信息采集器盜刷他人信用卡,將信用卡信息錄入采集器,并在消費(fèi)者輸入信用卡密碼時(shí),偷窺他人信用卡密碼,最后將竊取的信用卡信息和密碼交給他人偽造信用卡牟利。2012年8月至2013年1月,兩名被告人共竊取11名被害人的信用卡信息。

被告人王某通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)識了能夠偽造信用卡的被告人程某某,雙方約定由王某應(yīng)聘酒店服務(wù)員并竊取信用卡信息后,交給程某某偽造信用卡,套現(xiàn)獲利后雙方平分。2013年1月,被告人王某轉(zhuǎn)到某海鮮大酒店有限公司工作時(shí),采用上述同樣方式,又竊取了3名被害人的信用卡信息。當(dāng)三名被告人欲使用竊取的信用卡信息偽造信用卡實(shí)施詐騙時(shí),被公安人員抓獲。

被告人王某等人以妨害信用卡管理罪,分別被判處有期徒刑三年六個(gè)月至十個(gè)月,并處罰金人民幣三萬元至一萬五千元。

檢察官評析:

前幾年本市發(fā)生的竊取信用卡信息案件中,犯罪分子多采用在ATM機(jī)和POS機(jī)上安裝盜碼裝置或者黑客侵入等方式,竊取他人信用卡信息后,再制造偽卡使用。經(jīng)司法機(jī)關(guān)加強(qiáng)打擊,銀行等金融機(jī)構(gòu)完善了對ATM機(jī)、POS機(jī)使用的監(jiān)控和用卡人風(fēng)險(xiǎn)提醒后,ATM機(jī)上安裝盜碼裝置的案件已有所減少。但隨著電子技術(shù)的發(fā)展,便攜式盜碼裝置已經(jīng)可以通過互聯(lián)網(wǎng)輕易購買,這使竊取信用卡信息犯罪更容易實(shí)施。本案,二名被告人在消費(fèi)場所運(yùn)用信息采集器竊取他人信用卡信息就是典型的案件。餐飲業(yè)服務(wù)人員因其工作便利,能夠直接大量的接觸到客戶的信用卡,被害人難以察覺信息被竊,金融機(jī)構(gòu)也無法直接監(jiān)控此類盜碼行為,給金融機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者的資金安全帶來巨大的威脅。為防范此類犯罪建議:

第一,信用卡持卡人要提高防范意識,在消費(fèi)場所刷卡消費(fèi)時(shí)應(yīng)盡量本人在場,并注意對密碼的保護(hù),一旦發(fā)覺信用卡在非正規(guī)的POS機(jī)上使用,及時(shí)報(bào)警。

第二,餐飲等消費(fèi)企業(yè)要加強(qiáng)對員工的日常管理和法律教育,加強(qiáng)員工間的相互監(jiān)督,一旦發(fā)現(xiàn)有員工利用非法工具盜刷他人信用卡,應(yīng)立即制止,并報(bào)警。

七、潘某某等人妨害信用卡管理、偽造金融票證案

自2012年10月起,潘某某、董某通過互聯(lián)網(wǎng)結(jié)識了劉某某,并從他人處獲取偽造信用卡所需的境外個(gè)人信息。當(dāng)年11月上述三人在上海會面商定,由潘某某向劉某某提供境外信用卡個(gè)人信息,劉某某再將信息提供給他人制造偽造信用卡并盜刷,贓款分用。

2012年11月至2012年11月,劉某某先后將潘某某提供給其的11條境外信用卡個(gè)人信息通過互聯(lián)網(wǎng)給他人制造偽造信用卡,最終偽造出信用卡8張。2012年11月18日,劉某某、潘某某、董某三人持其中一張偽造的信用卡至上海騙購IPHONE4S手機(jī)一臺,銷贓后每人分得人民幣2000元,次日上述三人再次持同樣偽造信用卡騙購IPHONE4S手機(jī)時(shí),因超市營業(yè)員警覺而棄卡逃逸。

被告人劉某某等人以偽造金融票證罪、妨害信用卡管理罪,分別被判處有期徒刑五年六個(gè)月至三年九個(gè)月,并處罰金人民幣6萬元。

檢察官評析:

本案是一起典型的使用偽造信用卡犯罪案件,被告人從非法途徑獲取境外個(gè)人信用卡信息,在異地制造偽卡后,至本市持卡消費(fèi)。隨著信用卡業(yè)務(wù)日益普及,這類犯罪活動日益增多。為了有效防范該類犯罪建議:

第一,金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對金融消費(fèi)者信息資料的保護(hù),盡到妥善保密的義務(wù),避免信息外泄,被用于實(shí)施信用卡犯罪。

第二,POS機(jī)特約商戶則要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識,以及偽卡辨識的能力,在日常交易中嚴(yán)格審查信用卡簽名、身份識別,對持境外卡消費(fèi)的要提高警惕。

第三,金融消費(fèi)者也應(yīng)注意對所持信用卡卡號、密碼、識別碼保密,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)警,并與發(fā)卡機(jī)構(gòu)聯(lián)系報(bào)備,避免損失進(jìn)一步擴(kuò)大。

八、袁某某偽造金融票證案

2012年下半年,被不起訴人袁某某為購買一輛二手汽車,私自將家中存單提現(xiàn)。事后,其通過復(fù)印的手法,偽造了一張戶名為其妻子、金額為人民幣4.4萬元的一年期存單存放于家中。2013年4月15日,被不起訴人袁某某妻子在不知情的情況下,持該偽造存單赴銀行辦理存單銷戶時(shí),被銀行工作人員發(fā)現(xiàn)。袁某某經(jīng)公安機(jī)關(guān)電話通知后主動投案并如實(shí)供述了涉案事實(shí)。

檢察機(jī)關(guān)認(rèn)為,被不起訴人袁某某的行為已經(jīng)構(gòu)成偽造金融票證罪,但犯罪情節(jié)輕微,且具有自首的情節(jié),對袁某某作出不起訴決定。

檢察官評析:

這是一起非常簡單且犯罪情節(jié)輕微的刑事案件,雖然檢察機(jī)關(guān)本著寬嚴(yán)相濟(jì)的刑事政策,對袁某某作出了不起訴決定,但袁某某的行為的確已經(jīng)觸犯刑法,構(gòu)成了犯罪。根據(jù)我國《刑法》第一百七十七條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定,偽造委托收款憑證、匯款憑證、銀行存單等其他銀行結(jié)算憑證,面額在1萬元以上或者數(shù)量在10張以上,即構(gòu)成偽造金融票證罪。

袁某某之所以實(shí)施犯罪行為,完全因?yàn)槠渥陨淼姆烧J(rèn)識盲區(qū),在根本未意識到自己行為的法律后果的情況下,觸犯了刑律。袁某某偽造銀行存單的目的并非詐騙銀行資產(chǎn),而是欺瞞妻子,而且其所用的真實(shí)存單上的錢款也是夫妻共同財(cái)產(chǎn),在未告知妻子的情況下動用夫妻共同財(cái)產(chǎn),最多引發(fā)家庭糾紛,卻因?yàn)閷Ψ傻臒o知而實(shí)施了犯罪,實(shí)在得不償失。這起案件告訴社會公眾,法律離生活并不遙遠(yuǎn),在日常生活中應(yīng)該學(xué)習(xí)和了解必要的法律知識和法律常識。金融機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門和司法機(jī)關(guān)也可以通過報(bào)刊、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體以及法制宣傳進(jìn)社區(qū)等形式,講解基本的法律知識,宣傳典型案例,提高公眾的法律意識。

九、肖某某騙取貸款案

2012年5月,被告單位上海A金屬材料有限公司(以下簡稱A公司)及其法定代表人被告人肖某某,為獲取銀行貸款,采用偽造公司財(cái)務(wù)資料、采購合同,虛構(gòu)貸款用途等方式,向某銀行申請流動資金貸款人民幣600萬元,貸款發(fā)放后全部用于償還A公司原有債務(wù)。至案發(fā)仍有本金595余萬元未歸還銀行。

被告人肖某某以騙取貸款罪,被判處有期徒刑一年六個(gè)月,并處罰金人民幣5萬元;被告單位A公司犯騙取貸款罪,判處罰金人民幣30萬元。

檢察官評析:

2013年,本市騙貸案件數(shù)量上升較快,銀行等金融機(jī)構(gòu)損失較大,大部分案件發(fā)生在鋼貿(mào)行業(yè),作案手法相似。行為人通過幾家關(guān)聯(lián)公司,采用偽造公司財(cái)務(wù)報(bào)表,虛構(gòu)鋼材購銷合同,提供互?；蚵?lián)保,以及虛假鋼材質(zhì)押等方式,騙取金融機(jī)構(gòu)貸款。本案就是其中較為典型的一例。對此,銀行等金融機(jī)構(gòu)應(yīng)引起高度重視。為防范此類犯罪,謹(jǐn)提以下建議:

第一,銀行等金融機(jī)構(gòu)在開展業(yè)務(wù)過程中,應(yīng)當(dāng)高度重視防范騙貸風(fēng)險(xiǎn),形成效率與安全兼顧的績效評價(jià)體系。

第二,金融機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行放貸審核的各項(xiàng)規(guī)定,防止因失職出現(xiàn)騙貸案件。

第三,應(yīng)加強(qiáng)貸前審查的范圍和力度,不僅要對企業(yè)財(cái)務(wù)狀況、交易合同、質(zhì)押物是否符合貸款條件認(rèn)真核查,還應(yīng)對相關(guān)企業(yè)實(shí)際控制人的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)、背景及信用狀況進(jìn)行全面了解;不僅對企業(yè)提供的各種資料進(jìn)行形式上的審核,還要對各種資料的真實(shí)性嚴(yán)格把關(guān)。

十、江某某騙取貸款案

2012年1月6日,被告人江某某作為上海A投資集團(tuán)有限公司(以下簡稱A公司)法定代表人,以公司名義向上海B小額貸款股份有限公司(以下簡稱“B小貸公司”)申請貸款用于購買鋼材,并提供了與上海C實(shí)業(yè)有限公司虛假簽訂的鋼材供銷合同,虛報(bào)公司財(cái)務(wù)狀況。同年1月13日,A公司取得B小貸公司貸款人民幣600萬元后,即用于歸還A公司及其控股的其他公司的貸款及債務(wù)。同年2月至7月,A公司支付利息61.72萬元,其余款息至今仍未歸還,給B小貸公司造成損失人民幣538.28萬元。

被告人江某某犯騙取貸款罪,判處有期徒刑二年,并處罰金人民幣6萬元;被告單位A公司犯騙取貸款罪,判處罰金人民幣10萬元。

檢察官評析:

本案是一起騙取小額貸款公司貸款的案件。根據(jù)我國《刑法》第175條的規(guī)定,“以欺騙手段取得銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)貸款、票據(jù)承兌、信用證、保函等,給銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)造成重大損失或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的,??”構(gòu)成騙取貸款罪。小額貸款公司是2008年5月中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會、中國人民銀行《關(guān)于小額貸款公司試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定的一種新型金融業(yè)態(tài)。小額貸款公司在設(shè)立依據(jù)和許可程序,所從事業(yè)務(wù)及業(yè)務(wù)的管理方式上,均具備金融機(jī)構(gòu)的性質(zhì),因此小額貸款公司屬于刑法規(guī)定的其他金融機(jī)構(gòu),騙取小額貸款公司貸款行為以騙取貸款罪追究刑事責(zé)任。

第三篇：網(wǎng)絡(luò)犯罪典型案例

彩票預(yù)測，少年因詐騙獲刑

2013年7月間，被告人許某某與盧某某共謀利用網(wǎng)絡(luò)詐騙他人錢財(cái)，由盧某某提供筆記本電腦、銀行卡等作案工具，并租賃某酒店式公寓等處作為詐騙窩點(diǎn)，許某某負(fù)責(zé)在婚戀網(wǎng)站誘騙女性被害人投資“彩票”實(shí)施詐騙。

同年8月間，許某某在某婚戀網(wǎng)站上搭識蘇某某并取得蘇某某的信任，并謊稱其是澳門彩票公司的主管，以有內(nèi)幕消息可讓蘇某某中獎為由，誘騙蘇某某“投注”人民幣1萬元。隨后，盧某某以彩票公司經(jīng)理的身份打電話通知蘇某某中獎人民幣278萬元，并以需繳納銀行開戶費(fèi)等為由，騙取蘇某某匯款人民幣6萬元。同月18日，盧某某又聯(lián)系邱某龍(另案處理)冒充“香港金融管理局”的工作人員，以蘇某某的獎金被“香港金融管理局”凍結(jié)，需要解凍費(fèi)用等為由，騙取蘇某某再次匯款人民幣8萬元，后盧某某讓盧某凱(另案處理)到銀行的自動取款機(jī)上取走其中的人民幣8萬元。

詐騙后，許某某分得人民幣12000元。案發(fā)后，福建省漳州市漳浦縣公安局向盧某某扣押人民幣15萬元退還給被害人蘇某某。被害人蘇某某對許某某表示諒解。

漳浦縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，許某某伙同他人以非法占有為目的，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方法，騙取他人人民幣15萬元，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。公訴機(jī)關(guān)指控的罪名成立。在共同犯罪中，許某某起次要作用，是從犯，且犯罪時(shí)不滿18周歲，依法應(yīng)當(dāng)減輕處罰，以被告人許某某犯詐騙罪，判處其有期徒刑一年六個(gè)月。2014年網(wǎng)絡(luò)犯罪典型案例 江蘇徐州“神馬”網(wǎng)絡(luò)盜竊案 2014年3月19日，江蘇徐州警方聯(lián)合騰訊雷霆行動成功搗毀了一個(gè)以“下訂單”為名，通過向多個(gè)網(wǎng)店店主的手機(jī)植入木馬、攔截網(wǎng)銀短信進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)盜竊的犯罪團(tuán)伙，在14省抓獲涉案犯罪嫌疑人37名，瓦解了一個(gè)完整的“寫馬—免殺—種馬—洗錢—分贓”黑產(chǎn)犯罪鏈條。該案受害人達(dá)261名，涉案金額2000余萬元。廣州“1101-黑客”銀行卡盜竊案

2014年5月，廣州警方成功破獲了一起利用黑客技術(shù)、對銀行卡實(shí)施盜竊的特大案件，抓獲犯罪嫌疑人11名。經(jīng)調(diào)查，該團(tuán)伙通過網(wǎng)絡(luò)入侵的手段盜取多個(gè)網(wǎng)站的數(shù)據(jù)庫，并將得到的數(shù)據(jù)在其他網(wǎng)站上嘗試登錄，經(jīng)過大量沖撞比對后非法獲得公民個(gè)人信息和銀行卡資料數(shù)百萬條，最后通過出售信息、網(wǎng)上盜竊等犯罪方式，非法獲利1400余萬元。浙江湖州“5·15”詐騙短信案

2014年5月，浙江湖州警方摧毀了一個(gè)群發(fā)詐騙短信的犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人18名。經(jīng)調(diào)查，自2012年以來，該團(tuán)伙由組織者聯(lián)系詐騙上家人員接收群發(fā)詐騙短信業(yè)務(wù)，再用電話、網(wǎng)絡(luò)等渠道將任務(wù)派單給下家，由下家通過群發(fā)器、SIM卡和電腦等設(shè)備，累計(jì)群發(fā)中獎等網(wǎng)絡(luò)詐騙短信上億條，非法獲利300余萬元。

重慶短信攔截木馬盜竊案

2014年5月27日，重慶警方破獲了一起利用短信攔截木馬實(shí)施網(wǎng)絡(luò)盜竊、并將贓款通過電商平臺以購物、充話費(fèi)、購買彩票等方式套現(xiàn)的案件，抓捕犯罪嫌疑人3名，兩名主犯為應(yīng)屆大學(xué)生。經(jīng)調(diào)查，嫌疑人將短信攔截木馬偽造成婚戀網(wǎng)站的交友短信，通過感染受害人手機(jī)截取網(wǎng)銀驗(yàn)證碼，再修改其網(wǎng)絡(luò)支付應(yīng)用的密碼，最后用受害人的銀行卡去電商平臺“套現(xiàn)”。江蘇揚(yáng)州“3·18”釣魚盜號案

2014年5月30日，江蘇揚(yáng)州警方成功搗毀了一個(gè)通過租用韓國服務(wù)器架設(shè)釣魚網(wǎng)站、盜取受害者網(wǎng)絡(luò)聊天賬號及密碼的盜號團(tuán)伙，在廣東和廣西抓獲犯罪嫌疑人6名。經(jīng)調(diào)查，2014年1月至5月期間，該團(tuán)伙向下游的網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪分子出售非法盜取的180935組網(wǎng)絡(luò)聊天賬號及密碼，獲利157萬余元。北京“2·28”釣魚盜刷信用卡案

2014年6月，北京警方成功摧毀了一個(gè)利用釣魚網(wǎng)站盜取用戶信用卡資料、并通過盜刷牟利的犯罪團(tuán)伙，抓獲盜號人員、機(jī)票代理、詐騙人員等嫌疑人31人，涉及盜刷案件520余起。經(jīng)調(diào)查，該團(tuán)伙通過某網(wǎng)站平臺發(fā)布虛假信息，誘騙網(wǎng)民登錄釣魚網(wǎng)站，非法盜取網(wǎng)民的個(gè)人信息及信用卡資料;再與機(jī)票代理勾結(jié)，通過網(wǎng)上快捷支付的方式購買機(jī)票并出售。該犯罪團(tuán)伙已形成了一個(gè)完整的盜取公民個(gè)人信息、盜刷信用卡的黑色產(chǎn)業(yè)鏈條，涉案金額達(dá)300余萬元。山東濟(jì)南“1·15”航空旅客信息泄露案

2014年6月，山東濟(jì)南警方成功摧毀了一個(gè)利用航空旅客信息進(jìn)行詐騙的犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人13名，查清了某航空公司訂票信息泄露源頭，堵塞了安全漏洞。經(jīng)調(diào)查，該犯罪團(tuán)伙通過盜取旅客個(gè)人信息、倒賣信息、實(shí)施詐騙、取款分贓等犯罪環(huán)節(jié)，詐騙旅客30余人，涉案金額達(dá)70余萬元。廣西南寧“村長”釣魚案

2014年9月23日，騰訊雷霆行動聯(lián)合廣西南寧警方成功地?fù)v毀了一個(gè)以聊天詐騙為目的，非法制作、販賣釣魚網(wǎng)站的詐騙團(tuán)伙，涉及木馬作者、釣魚網(wǎng)站發(fā)布平臺、詐騙團(tuán)伙、取現(xiàn)團(tuán)伙等一條完整的黑色產(chǎn)業(yè)鏈，在廣西南寧及重慶市抓獲綽號為“村長”的業(yè)內(nèi)頭號釣魚網(wǎng)站發(fā)布者等犯罪嫌疑人6名，涉案金額30萬元。

安徽淮南網(wǎng)絡(luò)聊天詐騙案

2014年9月，安徽淮南警方成功破獲一起冒充網(wǎng)絡(luò)聊天好友的詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人5名，扣查電腦、銀行卡及無線上網(wǎng)卡若干。經(jīng)調(diào)查，該團(tuán)伙犯罪嫌疑人長期在網(wǎng)上有針對性地盜取財(cái)務(wù)人員、經(jīng)理等人群的網(wǎng)絡(luò)聊天賬號，通過冒充受害人，誘騙受害企業(yè)和個(gè)人進(jìn)行大額轉(zhuǎn)賬。江蘇蘇州網(wǎng)絡(luò)招嫖案

2014年12月15日，江蘇蘇州警方在江蘇蘇州、湖南常德、遼寧錦州和廣東湛江四地成功打掉一個(gè)通過網(wǎng)絡(luò)代聊點(diǎn)進(jìn)行招嫖和賣淫的團(tuán)伙，抓獲組織者、網(wǎng)絡(luò)招嫖代聊手、失足女等涉案嫌疑人24名。經(jīng)調(diào)查，該團(tuán)伙通過設(shè)在錦州、湛江和深圳的三個(gè)代聊點(diǎn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)招嫖，有專人負(fù)責(zé)帶路、望風(fēng)、處理糾紛、記賬和匯款，形成了一條完整的網(wǎng)絡(luò)招嫖黑色鏈條，造成了惡劣的社會影響。2016年網(wǎng)絡(luò)犯罪案例

案例1 江西省南昌市周文強(qiáng)等人虛構(gòu)推薦優(yōu)質(zhì)股票詐騙案

（一）基本案情

2010年5月，被告人周文強(qiáng)為實(shí)施詐騙活動，承租了江西省南昌市紅谷灘新區(qū)紅谷經(jīng)典大廈某樓層，并通過中介注冊成立了江西三合科技有限公司。周文強(qiáng)將招聘來的數(shù)十名公司員工分配至公司下屬名爵、德聯(lián)、創(chuàng)達(dá)三個(gè)部門，并安排專人負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)、后勤等事務(wù)。三個(gè)部門又各下設(shè)客服部、業(yè)務(wù)組和操盤部。其中，客服部負(fù)責(zé)群發(fā)“經(jīng)公司拉升的某支股票會上漲”等虛假手機(jī)短信，接聽股民電話，統(tǒng)計(jì)股民資料后交給業(yè)務(wù)組。業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)電話回訪客服部提供的股民，以“公司能調(diào)動大量資金操縱股票交易”、“有實(shí)力拉升股票”、“保證客戶有高收益”等為誘餌，騙取股民交納數(shù)千元不等的“會員費(fèi)”、“提成費(fèi)”。操盤部又稱證券部，由所謂的“專業(yè)老師”和“專業(yè)老師助理”負(fù)責(zé)“指導(dǎo)”已交納“會員費(fèi)”的客戶購買股票，并負(fù)責(zé)安撫因遭受損失而投訴的客戶，避免報(bào)案。2010年7月至2011年4月間，周文強(qiáng)詐騙犯罪團(tuán)伙利用上述手段詐騙344名被害人，騙得錢款共計(jì)3 763 400元。

（二）裁判結(jié)果

本案由江西省南昌市中級人民法院一審，江西省高級人民法院二審?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人周文強(qiáng)等人采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方法，以“股票服務(wù)”的手段騙取他人錢款，其行為已構(gòu)成詐騙罪。其中，被告人周文強(qiáng)以實(shí)施詐騙犯罪為目的成立公司，招聘人員，系主犯。據(jù)此，以詐騙罪判處被告人周文強(qiáng)有期徒刑十五年，并處沒收財(cái)產(chǎn)人民幣一百萬元；以詐騙罪判處陸馬強(qiáng)等被告人十年至二年六個(gè)月不等有期徒刑。

（三）典型意義

本案是以虛構(gòu)推薦所謂的“優(yōu)質(zhì)股票”為手段實(shí)施詐騙的典型案件。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，參與炒股的人群急速增多。有不法分子即抓住部分股民急于通過炒股“致富”的心理，通過“推薦優(yōu)質(zhì)股票”實(shí)施詐騙行為。被告人周文強(qiáng)組織詐騙犯罪團(tuán)伙，先通過向股民群發(fā)股票上漲的虛假短信，后通過電話與股民聯(lián)系，謊稱公司掌握股票交易的“內(nèi)幕信息”，可由專業(yè)技術(shù)人員幫助分析股票行情、操縱股票交易，保證所推薦的股票上漲，保證客戶獲益等，騙取客戶交納“會員費(fèi)”、“提成費(fèi)”。一旦有受損失的客戶投訴、質(zhì)疑，還有專人負(fù)責(zé)安撫情緒，避免客戶報(bào)案。以周文強(qiáng)為主的詐騙團(tuán)伙分工明確，被害人數(shù)眾多，詐騙數(shù)額特別巨大。希望廣大股民在炒股過程中，不要輕信所謂的“內(nèi)幕消息”，不要盲目依賴所謂的“股票咨詢服務(wù)”等，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識股票投資客觀上所具有的風(fēng)險(xiǎn)性，謹(jǐn)慎作出投資理財(cái)?shù)臎Q定。

案例2 河北省興隆縣謝懷豐、謝懷騁等人推銷假冒保健產(chǎn)品詐騙案

（一）基本案情

被告人謝懷豐、謝懷騁系堂兄弟，二人商議在河北省興隆縣推銷假冒保健產(chǎn)品。2012年10月至2013年7月間，謝懷豐、謝懷騁利用從網(wǎng)絡(luò)上非法獲取的公民個(gè)人信息，聘用多個(gè)話務(wù)員，冒充中國老年協(xié)會、保健品公司工作人員等身份，以促銷、中獎為誘餌，向一些老年人推銷無保健品標(biāo)志、未經(jīng)衛(wèi)生許可登記的“保健產(chǎn)品”。如話務(wù)員聯(lián)系的受話對象確定購買某個(gè)產(chǎn)品后，則由負(fù)責(zé)核單的人進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)，再采取貨到付款方式，通過郵政速遞有限公司寄出貨物，回收貨款。謝懷豐等人通過上述手段，共銷售3 000余人次，涉及全國20余省份，涉案金額共計(jì)1 886 689.84元。

（二）裁判結(jié)果

本案由河北省興隆縣人民法院一審，河北省承德市中級人民法院二審?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人謝懷豐、謝懷騁等人以非法占有為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方法，以推銷假冒保健產(chǎn)品的手段騙取他人財(cái)物，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。被告人謝懷豐、謝懷騁系本案的發(fā)起人，謝懷豐出資租賃從事詐騙活動的房屋，購買從事詐騙的器材、設(shè)備，組織進(jìn)貨，謝懷騁提供熟悉推銷方法的話務(wù)員，二被告人均系主犯。據(jù)此，以詐騙罪分別判處被告人謝懷豐、謝懷騁有期徒刑十一年，并處罰金人民幣十萬元；以詐騙罪判處陳秀杰等被告人三年至一年不等有期徒刑或單處罰金。

（三）典型意義

本案是以推銷假冒保健品為手段實(shí)施詐騙的典型案件。目前，我國老年人數(shù)量不斷攀升。隨著生活水平的提高，老年人日益注重養(yǎng)生和保健，社會上針對老年人推銷保健品的情況較為常見。被告人謝懷豐、謝懷騁雇傭多人，冒充老年協(xié)會、保健品公司工作人員等身份，以促銷、中獎為誘餌，打電話向老年人推銷假冒保健品，詐騙巨額錢財(cái)，且被騙老年人數(shù)眾多，分布范圍廣，社會影響極為惡劣。希望廣大老年朋友提高警惕，不要輕信通過電話推銷保健品的人員，應(yīng)通過正規(guī)渠道購買適合自己身體狀況的保健品。

案例3 福建省晉江市吳金龍等人發(fā)送醫(yī)保卡出現(xiàn)異常虛假語音信息詐騙案

（一）基本案情

2013年7月份，臺灣地區(qū)人員“阿水”（另案處理）組織臺灣被告人吳金龍等人前往老撾萬象進(jìn)行電信詐騙活動。該團(tuán)伙在萬象設(shè)置窩點(diǎn)，將事先編輯好的詐騙語音包通過網(wǎng)絡(luò)電話向中國大陸各省市固定電話用戶群發(fā)送語音信息，謊稱被害人“醫(yī)?？ǔ霈F(xiàn)異常，有疑問則回?fù)茈娫挕?。待被害人回?fù)軙r(shí)，電話轉(zhuǎn)到冒充醫(yī)保中心工作人員的團(tuán)伙一線人員，謊稱被害人的醫(yī)?？ㄉ嫦颖I刷違禁藥品，要求被害人向公安機(jī)關(guān)“報(bào)案”，并引導(dǎo)被害人同意由其轉(zhuǎn)接公安機(jī)關(guān)的報(bào)案電話，后一線人員將電話轉(zhuǎn)接給冒充公安人員的團(tuán)伙二線人員接聽。期間，二線人員以預(yù)先更改好來電顯示號碼的“公安局號碼”與被害人通話以取得被害人信任，后套取被害人個(gè)人信息，謊稱被害人銀行賬戶存在安全問題，并將電話轉(zhuǎn)至冒充檢察院工作人員的團(tuán)伙三線人員，要求被害人將銀行卡內(nèi)的存款轉(zhuǎn)到指定賬戶，進(jìn)行所謂的“資金清查比對”，以此手段騙取被害人錢財(cái)。吳金龍等人詐騙金額共計(jì)10 192 500元。

（二）裁判結(jié)果

本案由福建省晉江市人民法院一審，福建省泉州市中級人民法院二審?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人吳金龍等人以非法占有為目的，通過互聯(lián)網(wǎng)等電信技術(shù)方式發(fā)布虛假信息，對不特定多人實(shí)施詐騙，其行為已構(gòu)成詐騙罪。其中，吳金龍負(fù)責(zé)召集、管理、培訓(xùn)人員，起主要作用，系主犯。據(jù)此以詐騙罪判處被告人吳金龍有期徒刑十三年六個(gè)月，并處罰金人民幣二十萬元；以詐騙罪判處莊靖凡等被告人十二年六個(gè)月至二年不等有期徒刑。

（三）典型意義

本案是以發(fā)送醫(yī)保卡出現(xiàn)異常的虛假語音信息實(shí)施詐騙的典型案件。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，參保人員已逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)?？ㄒ殉蔀槿藗兘?jīng)常使用的卡種，與百姓生活息息相關(guān)。被告人吳金龍等人在境外設(shè)立窩點(diǎn)，設(shè)置三線人員分別冒充醫(yī)保中心工作人員、公安人員、檢察院工作人員，先發(fā)送“醫(yī)?？ǔ霈F(xiàn)異常，有疑問則回?fù)茈娫挕钡奶摷僬Z音信息，后通過三線人員的連環(huán)詐騙，套取被害人的個(gè)人信息，誘騙被害人將存款轉(zhuǎn)至“指定賬戶”，從而騙得錢款。提醒廣大醫(yī)療參保人員不要輕信醫(yī)?？ǔ霈F(xiàn)異常的電話語音信息，更不要輕易在電話中將重要個(gè)人信息告知陌生人。

案例4 福建省平和縣曾江權(quán)等人以臺灣居民為犯罪對象詐騙案

（一）基本案情

2012年8月至2012年12月間，被告人曾江權(quán)伙同他人在福建省漳州市多個(gè)居民小區(qū)內(nèi)租房作為詐騙窩點(diǎn)，在各窩點(diǎn)搭建可任意設(shè)置顯示號碼的網(wǎng)絡(luò)電話平臺，并安排被告人呂文忠等七人作為窩點(diǎn)負(fù)責(zé)人，組織窩點(diǎn)內(nèi)人員實(shí)施詐騙。具體實(shí)施詐騙的人員分工配合，利用曾江權(quán)提供的臺灣居民個(gè)人信息資料撥打電話，由冒充商店超市工作人員的窩點(diǎn)人員虛構(gòu)臺灣居民“因購物有錯(cuò)誤付款須取消”的事實(shí)，再由冒充銀行客戶服務(wù)人員的窩點(diǎn)人員以“幫助取消上述分期付款業(yè)務(wù)”為由，誘騙臺灣居民到ATM自動取款機(jī)操作，將銀行存款轉(zhuǎn)賬到窩點(diǎn)人員提供的銀行賬戶，從而騙取錢財(cái)。其中，臺灣被告人顏安仁介紹能提供接收詐騙贓款的銀行賬戶的臺灣地區(qū)人員給曾江權(quán)，還用自己的銀行卡為曾江權(quán)接收詐騙贓款。曾江權(quán)等人詐騙金額共計(jì)3 018 112元。

（二）裁判結(jié)果

本案由福建省平和縣人民法院審理?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人曾江權(quán)等人以非法占有為目的，撥打不特定多數(shù)人電話，虛構(gòu)事實(shí)騙取他人錢財(cái)。被告人顏安仁明知曾江權(quán)實(shí)施詐騙活動，而為其介紹他人提供通訊工具、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持；提供信用卡并轉(zhuǎn)賬、支取詐騙所得款項(xiàng)，幫助實(shí)施詐騙。二被告人的行為均已構(gòu)成詐騙罪。被告人曾江權(quán)起組織、指揮作用，系主犯。據(jù)此，以詐騙罪判處被告人曾江權(quán)有期徒刑十一年五個(gè)月，并處罰金人民幣五十萬元；以詐騙罪判處顏安仁等被告人十年九個(gè)月至八個(gè)月不等有期徒刑、管制或者單處罰金。

（三）典型意義

本案是以我國臺灣居民為詐騙對象的典型案件。本案中，曾江權(quán)等大陸被告人與臺灣被告人相勾結(jié)，針對臺灣居民進(jìn)行詐騙，由臺灣被告人提供臺灣居民個(gè)人信息資料和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持，并且提供信用卡用于轉(zhuǎn)賬、支取詐騙所得款項(xiàng)。大陸被告人設(shè)置窩點(diǎn)，通過撥打電話實(shí)施具體詐騙行為。本案的發(fā)布，表明無論犯罪分子來自何地，針對何人，只要觸犯我國法律，必將受到法律的懲處。

案例5 福建省廈門市上官永貴等人幫助詐騙團(tuán)伙轉(zhuǎn)取贓款詐騙案

（一）基本案情

2013年11月至2014年1月，被告人上官永貴與詐騙團(tuán)伙共謀后，商定幫助詐騙團(tuán)伙提取詐騙所得的贓款，以牟取非法利益。其后，上官永貴提供食宿，并支付每日數(shù)百元報(bào)酬，雇傭被告人上官福水、上官生木取款。上官永貴與詐騙團(tuán)伙事先聯(lián)系后，帶領(lǐng)上官福水等人前往廣東省深圳市、惠州市、東莞市等地，在銀行ATM機(jī)上為詐騙團(tuán)伙取款或轉(zhuǎn)賬，一人取款時(shí)，其他人在旁望風(fēng)。上官永貴等人參與為詐騙團(tuán)伙提取、轉(zhuǎn)帳詐騙贓款共計(jì)8 954 413.78元。此外，2013年3月至8月，上官永貴還采用向不特定人發(fā)放虛假兌獎卡的手段，騙取他人財(cái)物共計(jì)88 671.09元。

（二）裁判結(jié)果

本案由福建省廈門市中級人民法院審理?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人上官永貴以非法占有為目的，采用向不特定人發(fā)放虛假兌獎卡的手段，騙取他人財(cái)物，并伙同被告人上官福水、上官生木為詐騙犯罪團(tuán)伙提取、轉(zhuǎn)賬詐騙所得贓款，其行為已構(gòu)成詐騙罪。其中，上官永貴負(fù)責(zé)與詐騙團(tuán)伙的上線聯(lián)系取款、交款等事宜，雇傭上官福水、上官生木等人取款，在共同犯罪中起主要作用，系主犯。上官永貴還系累犯，依法應(yīng)當(dāng)從重處罰。據(jù)此，以詐騙罪判處被告人上官永貴有期徒刑十三年，并處罰金人民幣二十萬元；以詐騙罪分別判處被告人上官福水、上官生木有期徒刑八年和有期徒刑五年。

（三）典型意義

本案是幫助詐騙團(tuán)伙轉(zhuǎn)取贓款犯罪的典型案件。隨著電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪的蔓延，社會上出現(xiàn)了專門為詐騙團(tuán)伙轉(zhuǎn)取贓款而牟取非法利益的“職業(yè)取款人”。這類犯罪分子通過頻繁更換銀行卡、身份證和手機(jī)號碼，輾轉(zhuǎn)各地為詐騙犯罪團(tuán)伙轉(zhuǎn)取款，作案手段極為隱蔽，嚴(yán)重干擾、阻礙了司法機(jī)關(guān)打擊電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪活動。本案中，被告人上官永貴在與詐騙團(tuán)伙共謀后，使用700余張銀行卡，糾集、雇傭人員，專門為詐騙團(tuán)伙轉(zhuǎn)取贓款，其取款的行為直接關(guān)系到詐騙目的能否實(shí)現(xiàn)，已構(gòu)成詐騙罪的共犯。本案的公布，在于說明為詐騙團(tuán)伙轉(zhuǎn)取贓款，依法屬于共同詐騙犯罪，同樣要受到法律的懲處。

案例6 湖南省雙峰縣秦獻(xiàn)糧等人發(fā)送考試改分等虛假信息詐騙案

（一）基本案情

2014年4月至8月，被告人秦獻(xiàn)糧分別伙同被告人康亮賢等人，以發(fā)送“代考”、“考后改分”等虛假信息進(jìn)行詐騙。秦獻(xiàn)糧事先購置銀行卡、手機(jī)卡和QQ號，分配給康亮賢等人，而后，秦獻(xiàn)糧找人發(fā)送虛假手機(jī)短信，謊稱可以考后改分、代考等，并留下聯(lián)系方式。如有人聯(lián)系考后改分或代考，由康亮賢等人各自以“定金”等方式誘騙對方匯款至指定的銀行賬戶，再將被害人信息交給秦獻(xiàn)糧，由秦獻(xiàn)糧冒充各地教育部門或人社部門的“領(lǐng)導(dǎo)”，以“保證金”等名義繼續(xù)誘騙被害人匯款至指定的銀行賬戶。秦獻(xiàn)糧等人用此種手段詐騙十起，騙得金額共計(jì)60 700元。

（二）裁判結(jié)果

本案由湖南省雙峰縣人民法院審理?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人秦獻(xiàn)糧伙同他人以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)，詐騙被害人錢財(cái)，其行為已構(gòu)成詐騙罪。在共同犯罪中，秦獻(xiàn)糧系主犯。據(jù)此以詐騙罪判處被告人秦獻(xiàn)糧有期徒刑五年，并處罰金人民幣六萬元；以詐騙罪判處康亮賢等被告人一年六個(gè)月至九個(gè)月不等有期徒刑。

（三）典型意義

本案是發(fā)送“考試改分”、“代考”虛假信息實(shí)施詐騙的典型案件。目前，各類從業(yè)資格和職業(yè)職稱考試種類繁多，此類考試結(jié)果如何，直接關(guān)系到考生的就業(yè)、升職等個(gè)人利益。一些不法分子即利用個(gè)別考生或其家屬的投機(jī)心態(tài)進(jìn)行詐騙。本案中，被告人發(fā)送可以幫助“考后改分”、“代考”等虛假信息，以“定金”等方式先誘騙被害人匯款至指定的銀行賬戶，而后又假冒教育部門工作人員等身份，以“保證金”等名義繼續(xù)騙取被害人的財(cái)物，社會影響極為惡劣。希望廣大考生及親屬以平常心面對社會競爭，不要心存僥幸，輕信此類虛假消息，應(yīng)本著誠實(shí)付出的態(tài)度參加各類考試，共同促使社會進(jìn)一步形成誠實(shí)守信、公平競爭的良好氛圍。

案例7 海南省儋州市羊大記開設(shè)虛假機(jī)票網(wǎng)站詐騙案

（一）基本案情

2014年7月起，被告人羊大記伙同他人開設(shè)虛假的代購機(jī)票網(wǎng)站“航空票務(wù)”，以實(shí)施網(wǎng)絡(luò)詐騙。當(dāng)被害人上網(wǎng)搜索到虛假的代購機(jī)票網(wǎng)站，并撥打電話4008928000聯(lián)系時(shí)，即以“代購機(jī)票機(jī)器故障”或“票號不對，未辦理成功”等為由，誘騙被害人到自動取款機(jī)進(jìn)行操作，轉(zhuǎn)賬匯款至被告人指定的賬號，羊大記負(fù)責(zé)取款。羊大記等人用此種手段詐騙二起，騙得金額共計(jì)49 573元。

（二）裁判結(jié)果

本案由海南省儋州市人民法院審理?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人羊大記以非法占有為目的，伙同他人用虛構(gòu)事實(shí)的方法，通過互聯(lián)網(wǎng)騙取被害人錢財(cái)，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。據(jù)此，以詐騙罪判處被告人羊大記有期徒刑一年八個(gè)月，并處罰金人民幣四千元。

（三）典型意義

本案是通過開設(shè)虛假機(jī)票網(wǎng)站進(jìn)行詐騙的典型案件。目前選擇航空方式出行的人越來越多，通過網(wǎng)絡(luò)或電話訂購機(jī)票也已成為常態(tài)。本案中，被告人通過開設(shè)虛假的機(jī)票網(wǎng)站，當(dāng)被害人訂購機(jī)票時(shí)，以“機(jī)器故障”等為由，誘騙被害人將錢款轉(zhuǎn)賬至被告人控制的銀行賬戶，從而騙得錢財(cái)。希望群眾在準(zhǔn)備出行時(shí)，應(yīng)向各大航空公司的正規(guī)官方網(wǎng)站或客服熱線訂票或進(jìn)行退票、改簽等操作，切不可貿(mào)然選擇陌生網(wǎng)站并聽從陌生電話的指揮進(jìn)行轉(zhuǎn)賬匯款。

案例8 海南省儋州市陳潔發(fā)布電視節(jié)目中獎虛假信息詐騙案

（一）基本案情

2014年7月起，被告人陳潔在百度吧、阿里巴巴等網(wǎng)站，發(fā)布關(guān)于在“中國好聲音”、“星光大道”等欄目中獎的虛假信息，同時(shí)還發(fā)布關(guān)于“抽獎活動的二等獎是真的嗎”、“中國好聲音有場外抽獎活動嗎”、“北京市中級人民法院電話是多少”、“北京市人民法院咨詢電話是多少”等虛假咨詢問題，并在網(wǎng)上予以回復(fù)，借此在網(wǎng)上留下虛假的“欄目組客服電話”或“北京市中級人民法院”、“北京市人民法院”的聯(lián)系電話。當(dāng)被害人撥打上述虛假聯(lián)系電話咨詢時(shí)，陳潔冒充客服人員或法院工作人員稱，被害人所咨詢的信息是真實(shí)的，并告知被害人如要領(lǐng)獎，需將“手續(xù)費(fèi)”或者“風(fēng)險(xiǎn)基金”匯入指定的銀行賬戶。陳潔用此種手段實(shí)施詐騙二起，騙得金額共計(jì)8 800元。

（二）裁判結(jié)果

本案由海南省儋州市人民法院審理?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人陳潔以非法占有為目的，利用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布虛假信息，騙取他人錢財(cái)，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。據(jù)此，以詐騙罪判處被告人陳潔有期徒刑六個(gè)月，并處罰金人民幣二千元。

（三）典型意義

本案是發(fā)布電視節(jié)目中獎虛假信息進(jìn)行詐騙的典型案件。觀看電視節(jié)目是老百姓喜聞樂見的休閑娛樂方式，近幾年來，“中國好聲音”、“星光大道”等電視綜藝節(jié)目的收視率甚高，利用此類電視節(jié)目進(jìn)行詐騙，潛在的被害人范圍較為廣泛，社會影響較為惡劣。本案中，被告人不僅在百度吧等網(wǎng)站發(fā)布電視欄目中獎的虛假信息，同時(shí)還發(fā)布“配套”的虛假咨詢問題在網(wǎng)上予以回復(fù)，以此打消被害人的懷疑和顧慮。而后在被害人撥打領(lǐng)獎電話時(shí)，以“手續(xù)費(fèi)”或者“風(fēng)險(xiǎn)基金”等名義，誘騙被害人將錢款匯入指定賬戶。此類作案手段具有很強(qiáng)的蒙蔽性。希望廣大群眾在看到電視節(jié)目中獎之類的信息后要提高警惕，向電視臺或是電視欄目組官方網(wǎng)站、客服電話進(jìn)行核實(shí)。此外，有關(guān)網(wǎng)站也應(yīng)切實(shí)履行監(jiān)管義務(wù)，對發(fā)布信息的真實(shí)性加強(qiáng)審核，防止犯罪分子利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行詐騙。

案例9 廣西壯族自治區(qū)賓陽縣羅仁成、羅仁勝假冒QQ好友詐騙案

（一）基本案情

2014年8月至11月，被告人羅仁成、羅仁勝利用在互聯(lián)網(wǎng)上盜取的QQ號碼或者利用將其申請的QQ號碼信息更改為被害人親屬的QQ信息等方式，冒充被害人親屬的身份，以“親友出車禍急需借錢救治”等理由，誘騙被害人匯款至其指定賬戶。羅仁成、羅仁勝用此種手段實(shí)施詐騙二起，騙得金額共計(jì)65 000元。

（二）裁判結(jié)果

本案由廣西壯族自治區(qū)賓陽縣人民法院審理?，F(xiàn)已發(fā)生法律效力。

法院認(rèn)為，被告人羅仁成、羅仁勝以非法占有為目的，通過QQ采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方式，騙取他人財(cái)物，數(shù)額巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪；羅仁勝明知是犯罪所得而予以轉(zhuǎn)移，其行為還構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。據(jù)此以詐騙罪判處被告人羅仁成有期徒刑四年，并處罰金人民幣一萬元；以詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處被告人羅仁勝有期徒刑二年，并處罰金人民幣五千元。

（三）典型意義

本案是假冒QQ好友身份進(jìn)行詐騙的典型案件。目前QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)聊天軟件已經(jīng)替代傳統(tǒng)方式成為社會主流溝通方式之一。這種以網(wǎng)絡(luò)賬號代表身份、“見字不見人”的聊天方式，容易被犯罪分子利用進(jìn)行詐騙。本案中，被告人通過QQ號碼冒充被害人親屬，以“親友出車禍急需借錢救治”等容易使被害人心急沖動而不進(jìn)行理性分析判斷的借口，誘騙被害人匯款至其指定賬戶。希望廣大QQ用戶、微信用戶注意對本人網(wǎng)絡(luò)聊天工具用戶信息的保護(hù)，以防被盜，一旦被盜要及時(shí)向軟件運(yùn)營方報(bào)案。同時(shí)，在收到親友網(wǎng)上發(fā)送的要求轉(zhuǎn)賬之類的信息時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，切不可貿(mào)然匯款。此外，網(wǎng)絡(luò)聊天工具的運(yùn)營方也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管和技術(shù)革新，切實(shí)保護(hù)用戶的個(gè)人信息安全。

第四篇：網(wǎng)絡(luò)犯罪典型案例

網(wǎng)絡(luò)犯罪典型案例

湖北日報(bào)訊 荊門偵破“HYC”病毒集團(tuán)案

2011年4月，荊門市公安局網(wǎng)安支隊(duì)根據(jù)金山網(wǎng)絡(luò)公司提供的線索得知，國內(nèi)80%的病毒傳播通道被“HYC”等十大病毒集團(tuán)操縱。今年6月，網(wǎng)安支隊(duì)偵破此案，抓獲犯罪嫌疑人10人，凍結(jié)銀行資金560余萬元，追繳違法所得224萬元，扣押筆記本電腦5臺。“HYC”病毒集團(tuán)使用一種具有篡改瀏覽器主頁功能的破壞性軟件投放在一些知名下載站點(diǎn)，誘導(dǎo)用戶下載，網(wǎng)民“中招”后，該軟件會篡改并鎖定瀏覽器主頁，強(qiáng)制將用戶訪問頁面導(dǎo)向病毒集團(tuán)的客戶商網(wǎng)站。

十堰偵破“3·4”網(wǎng)絡(luò)詐騙案

今年3月，十堰市公安局東岳分局接到受害人郭某報(bào)案，稱其被“上海廣信擔(dān)保有限公司”貸款網(wǎng)站發(fā)布的貸款信息吸引，被對方以交保險(xiǎn)金、交貸款使用利息、驗(yàn)資為名分5次共騙走人民幣15.6萬元。接警后，民警輾轉(zhuǎn)北京、武漢、廈門、東莞等地，將嫌疑人楊某、林某抓獲，深挖發(fā)現(xiàn)同類案件線索240余條，受害人涉及22個(gè)省242人，涉案金額達(dá)130余萬元。

應(yīng)城破獲“8·3”特大網(wǎng)絡(luò)傳銷案

2011年至2012年，“康力樂信國際科技集團(tuán)”（其前身為美亞國際、MDG國際、MTM國際）利用互聯(lián)網(wǎng)，打著推銷“樂虎”聊天軟件的幌子，在全國發(fā)展會員7.6萬余人，涉案總金額達(dá)2.8億元。今年8月3日，應(yīng)城市公安局偵破此案，現(xiàn)已抓獲核心成員43人，扣押作案車輛6臺，追繳、凍結(jié)資金2050萬元。

第五篇：各地發(fā)電廠事故典型案例

發(fā)電廠事故案例匯編

前 言

為了認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，提高對各類違章行為危害的認(rèn)識，采取 針對性措施，有效杜絕惡性事故的發(fā)生,大連熱電集團(tuán)有限公司搜集了本事故案例匯編，請所屬企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)和廣大員工高度重視,認(rèn)真組織學(xué)習(xí)討論,希望能從中汲取教訓(xùn),引以為戒,為提高企業(yè) 安全生產(chǎn)水平提供幫助。大連熱電集團(tuán)安環(huán)部。

二〇一一 年 八 月

目 錄

大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報(bào)； 托克托電廠“10.25”事故通報(bào)；

關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報(bào)告； 華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報(bào)； 裕東電廠#1 機(jī)組#5 軸瓦燒損事故報(bào)告；

裕東電廠“10.28”#2 機(jī)組(300MW)停機(jī)事故的通報(bào)； 一起發(fā)電廠 220kV 母線全停事故分析；

寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析；

烏石油化熱電廠 3 號汽輪發(fā)電機(jī)組“2.25”特別重大事故詳細(xì)原因分析； 秦嶺發(fā)電廠 200MW－5 號汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析 某電廠電工檢修電焊機(jī)觸電死亡

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2 機(jī)燒軸瓦事故通報(bào)

關(guān)于 2007 年 3 月 2 日某電廠三號鍋爐低水位 MFT 動作的事故通報(bào) 某廠#4 機(jī)跳閘事故分析

大唐韓城發(fā)電廠“8〃3”全廠停電事故通報(bào) 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析 鄭州熱電廠發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動作跳閘分析 漢川電廠一次機(jī)組斷油燒瓦事故的思考

大唐洛陽熱電公司“1〃23”人身死亡事故的通報(bào)

華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)間隔違章操作人身死亡事故 王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報(bào)告

大同二電廠 5 號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中發(fā)生燒瓦惡性事故 2006 年 10 月 17 日臺山發(fā)電公司#4 機(jī)汽輪機(jī)斷油燒瓦事故

瀘州電廠“11〃15”柴油泄漏事件監(jiān)護(hù)制不落實(shí)工作人員墜落安全措施不全

電除塵內(nèi)觸電 檢修之前不對號誤入間隔觸電亡 安全措施不到 位熱浪噴出釀群傷

違章接電源 觸電把命喪

制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡 違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷 焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 爐膛負(fù)壓反正 擅自進(jìn)煤斗 高空不系安全帶 臨時(shí)措施不可靠 起吊大件不放心 操作中分神 操作順序顛倒 值班紀(jì)律松散 強(qiáng)行解除保護(hù) 運(yùn)行強(qiáng)行操作 異常情況分析不清忘記軸封送汽 走錯(cuò)位臵操作 擅自解除閉鎖 漏雨保護(hù)誤動 更換設(shè)備不核對 對異常情況麻痹 保護(hù)試驗(yàn)無方案 甩開電纜不包扎 停電措施不全 檢修無票作業(yè) 管轄設(shè)備不清

檢修人員摔傷 煤塌致人亡 踏空墜落骨折 檢修人員把命喪 機(jī)上看護(hù)出悲劇 帶接地刀合刀閘 造成母線停電 誤操作機(jī)組跳閘 造成爐膛爆炸 造成爐膛放炮 鍋爐啟動中超壓 造成轉(zhuǎn)子彎曲 低真空保護(hù)跳機(jī) 帶電合接地刀閘 導(dǎo)致全廠停電 電壓互感器爆炸 致使發(fā)電機(jī)燒瓦 機(jī)組異步啟動 短路機(jī)組掉閘 引發(fā)全廠停電 機(jī)組斷油燒瓦 越位檢修釀險(xiǎn)

集團(tuán)公司內(nèi)部資料

大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報(bào)

1、大唐國際北京高井熱電廠 “1〃 8 ” 一、事故經(jīng)過：

2005年1月8日，全廠 6 臺機(jī)組正常運(yùn)行，#3 發(fā)電機(jī)(容量 100MW)帶有功 85MW。19點(diǎn)57分，#3 發(fā)-變組“差動保護(hù)”動作，#3 發(fā)-變組 103 開關(guān)、勵磁開關(guān)、3500 開關(guān)、3600 開關(guān)掉閘，3kV5 段、6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC 保護(hù)動作維持汽機(jī)3000 轉(zhuǎn)/分、爐安全門動作。立即檢查#3 發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)裝臵，查為運(yùn)行人員在學(xué)習(xí)了解#3 發(fā)-變組微機(jī)保護(hù) A 柜“保護(hù)傳動”功能時(shí)，造成發(fā)-變組差 動保護(hù)出口動作。立即匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度，經(jīng)檢查#3 發(fā)-變組系統(tǒng)無異常，零壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意，20點(diǎn)11 分將#3發(fā)電機(jī)并網(wǎng)，恢復(fù)正常。

二、原因分析：運(yùn)行人員吳〓在機(jī)組正常運(yùn)行中，到#3 發(fā)變組保護(hù)屏處學(xué)習(xí)、了解設(shè)備，進(jìn)入#3 發(fā)-變組保護(hù) A柜WFB-802 模件，當(dāng)查看“選項(xiàng)”畫面時(shí)，選擇了“報(bào)告”，報(bào)告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動”項(xiàng)，想查看傳動報(bào)告，按“確認(rèn)”健后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，選空碼“確認(rèn)”后，進(jìn)入了傳動保護(hù)選擇畫面，隨后選擇了“發(fā)-變組差動”選項(xiàng)，按“確認(rèn)”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成#3 發(fā)-變組微機(jī)保護(hù) A 柜“發(fā)-變組差動”出口動作。

三、暴露問題：

1、沒有認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關(guān)要求，沒有認(rèn)真吸取以往的事故教訓(xùn)，微機(jī)保護(hù)裝臵的 安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯(cuò)工作不落實(shí)。

2、大唐安徽淮北電廠“1〃9”事故情況

一、事故經(jīng)過：1月9日15分，汽輪發(fā)電機(jī)組25 #3（N137.5-13.24-535/535）在負(fù)荷90MW 時(shí)開始滑停，主汽溫甲側(cè) 535℃，乙側(cè)540℃，主汽壓甲側(cè) 10.77MPa，主汽壓乙側(cè) 10.74MPa。17：17 分時(shí)，負(fù)荷 20MW，主汽溫甲側(cè) 470℃、乙側(cè) 476℃，主汽壓甲側(cè) 2.14MPa，乙側(cè) 2.13MPa，機(jī)組差脹由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打閘停機(jī)。在轉(zhuǎn)速降到 1700 轉(zhuǎn)/分時(shí)，#

1、#2 蓋振達(dá) 114 微米，轉(zhuǎn)子惰走 15 分鐘后投盤車，電流在 8.6—12A 擺動，大軸彎曲 250 微米。1 月 10 日下午 14： 分，17 盤車電流 7.2A，大軸彎曲 55 微米，恢復(fù)到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫 380℃，主汽壓 2.4MPa，再熱汽溫 361℃，14：33 分機(jī)組升速到 1200 轉(zhuǎn)/分時(shí)，#2 軸承蓋振超 60 微米，打閘停機(jī)，惰走 19 分鐘，投盤車電流 7.8A，大軸彎曲 55 微米。停機(jī)后組織分析發(fā)現(xiàn)，在 1 月 9 日滑停過程中 17：00—17：15 有汽溫突降 86℃，汽壓突降 1.89MPa 的現(xiàn)象，17：08—17：30 有中壓缸上下溫差增大到 272℃的現(xiàn)象。1 月 12 日 1： 54 分，大軸彎曲 55 微米，盤車電流 7.5A，恢復(fù)到原始值。汽溫 302℃，主汽壓 1.67MPa，再熱汽溫 295℃，中壓缸上下溫差 35℃，符合啟動 條件，在安徽電科院技術(shù)人員指導(dǎo)下沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速升至 1140 轉(zhuǎn)/分時(shí)，#2 軸承蓋振超 50 微米，打閘停機(jī)，惰走時(shí)間 17 分鐘投盤車，電流 7.8—8.0A，大軸彎曲 50 微米。

二、原因初步分析： 當(dāng)滑停至 4 萬負(fù)荷開旁路時(shí)，旁路門開度及減溫水投入量控制不當(dāng)，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時(shí)，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴(yán)，冷源進(jìn)入中壓缸。

3、大唐國際唐山熱電公司“1〃13”

一、事故情況：事故前的運(yùn)行方式新老廠共 7 臺機(jī)組運(yùn)行。其中老廠#6、7、8、9、10 機(jī)組運(yùn) 行（均為 50MW 機(jī)組），當(dāng)時(shí)總負(fù)荷 160MW。老廠 110kV A、B 雙母線 運(yùn)行，母聯(lián) 145 開關(guān)合入，#6、8、10 機(jī)組在 A 母線，#

7、9 機(jī)組在 B 母線。新廠#

1、機(jī)組運(yùn)行 2（均為 300MW 機(jī)組）負(fù)荷分別為 240MW、，230MW。#1機(jī)組因 2004 年 10 月 1 日高廠變 A 分支 PT 故障后，一直 無停電機(jī)會更換，#1 機(jī)組廠用電由老廠 A 母線所帶 300MW 啟備變提 供，#2 機(jī)組帶本身廠用電。

二、事故經(jīng)過 ：1 月 13 日，北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿〓〓、袁〓〓、徐〓〓到廠進(jìn)行電費(fèi)計(jì)量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊(duì)儀表班四名職工配合工作。9 時(shí) 50分，運(yùn)行人員將工作內(nèi)容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試” 的工作票發(fā)出，工作負(fù)責(zé)人為張〓〓。13 時(shí) 45 分，三位同志到現(xiàn)場，工作負(fù)責(zé)人帶工作人員到各表盤處交代注意事項(xiàng)后，并在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。耿〓〓在電氣主控室樓梯平臺 7.5 處放線，袁〓〓在 110kV 變電站內(nèi) A 母線下方通道處由北向南拉測量 線，徐〓〓去聯(lián)系借對講機(jī)。約 14 時(shí) 24 分，由于在平臺上放線的耿 〓〓停止放線，進(jìn)入控制室，但沒有通知袁〓〓，袁〓〓仍在拉線，當(dāng)袁〓〓拉線行至 4—9PT 控制箱處時(shí)，此時(shí)放線約 35 米，測量線被繃緊后彈起，與104 開關(guān) A、B 相放電，造成 104 開關(guān)母線側(cè)接地短路。14 時(shí) 24 分，老廠電氣主控制室 “110kV A 母線故障”、“110kV 145 故障”信號發(fā)出，母差保護(hù)動作，運(yùn)行在 A 母線上的各分路開關(guān)及#6、8、10 機(jī)組掉閘，老廠負(fù)荷降至 60MW，廠用電全部自投成功。110kV A 母線故障的同時(shí)，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14 時(shí) 24 分#1 機(jī)組廠用電全部失去，#1 機(jī)組首發(fā)“發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動作”，機(jī)組掉閘。#1 機(jī)組掉閘后，所帶 A、B 兩臺空壓機(jī)掉閘。又由于#2 機(jī)所帶 C、D 兩臺空壓機(jī)冷卻水系由#1 機(jī)組工業(yè)循環(huán)水泵提供，#2 機(jī)所帶兩臺空 壓機(jī)失去冷卻水，保護(hù)動作掉閘?？諌簷C(jī)停運(yùn)后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時(shí)，自動打開，#2 機(jī)組真空迅速下降，14 時(shí) 36 分機(jī)組低真空保護(hù)動作，機(jī)組掉閘。事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn) 104 開關(guān) A 相并聯(lián)電容及 B 相瓷瓶輕微燒傷，104 開關(guān)B相噴油，104 開關(guān) A、B 相油標(biāo)黑，104 開關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開關(guān) B 相噴油，并且在 104 開關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測量線。根據(jù)現(xiàn)場故障現(xiàn)象，判斷為 104 開關(guān) A、B 相母線側(cè)對測量線放電短路。經(jīng)查清原因并請示調(diào)度同意，14 時(shí) 38 分，老廠用母聯(lián) 145 開關(guān)向 110kV－A 母線充電成功；14 時(shí) 42 分，老廠#6 機(jī)組并網(wǎng)；14 時(shí) 47 分，老廠#10 機(jī)組并網(wǎng)；19 時(shí) 45 分，老廠#8 機(jī)組并網(wǎng)；23 時(shí) 23 分，新廠#1 機(jī)組并網(wǎng)；23 時(shí) 2 分，新廠#2 機(jī)組并網(wǎng)。

三、暴露問題： 通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，只意 識到“防止人身觸電” “防止 PT 二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護(hù)，但未明確指出可能由于施放試驗(yàn)線不當(dāng)會觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護(hù)人在工作過程中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。

★★★★★★★★ ★★★★★★★★ ★★★★★★★★

托克托電廠“10.25”事故通報(bào) 月 25 日 13：53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責(zé)任公司（簡稱 “大唐托電”）3臺60萬千瓦機(jī)組同時(shí)掉閘，甩負(fù)荷 163 萬千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由 50.02 赫茲最低降至 49.84 赫茲。事故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時(shí)啟動事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機(jī)組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù) 正常，未造成對社會的拉路限電。經(jīng)過專家組詳細(xì)調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關(guān)柜信號故障時(shí)，誤將交流電源接至直流負(fù)極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機(jī)組全停事故。目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報(bào)，要求各發(fā)電公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，加強(qiáng)網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

關(guān)于托電公司“10.25”三臺機(jī)組跳閘事故的通報(bào) 2005 年 10 月 25 日 13 時(shí) 52 分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護(hù)人員作業(yè)隨意性大、擅自擴(kuò)大工作范圍，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運(yùn)行中的三臺機(jī)組、500kV 兩臺聯(lián)絡(luò)變壓器全部跳閘的重大設(shè)備事故?，F(xiàn)通報(bào)如下：

一、事故前、后的運(yùn)行狀況 ：全廠總有功 1639MW，#1 機(jī)有功：544MW；#2 機(jī)小修中；#3 機(jī)停備；#4 機(jī)有功：545MW；#5 機(jī)有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運(yùn)行；500kV 雙母線運(yùn)行、500kV #1 聯(lián)變、#2 聯(lián)變運(yùn)行； 500kV 第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運(yùn)行。事故時(shí)各開關(guān)動作情況： 5011 分位，5012 分位，5013 在合位，5021 合位，5222 分位，5023 合位，5031、5032、5033 開關(guān)全部合 位，5041、5042、5043 開關(guān)全部分位，5051、5052、5053 開關(guān)全部 分位；5011、5012、5022、5023、5043 有單相和兩相重合現(xiàn)象。10 月 25 日 13 時(shí) 52 分 55 秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報(bào)警，#1 機(jī)組甩負(fù)荷，轉(zhuǎn)速上升；發(fā)電機(jī)跳閘、汽機(jī)跳閘、爐 MFT。發(fā)變組 A 屏 87G 動作，發(fā)電機(jī)差動、過激磁報(bào)警，廠用電切換成功；#4 機(jī)組 13 時(shí) 53 分，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)跳閘、鍋爐 MFT 動作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起 備變失電，快切裝臵閉鎖未動作，6kV 廠用電失電，各低壓變壓器高 低壓側(cè)開關(guān)均未跳開，手動拉開；#5 機(jī)組 13 時(shí) 53 分，負(fù)荷由 547MW 降至 523MW 后，14 秒后升至 596MW 協(xié)調(diào)跳。給煤機(jī)跳閘失去燃料 MFT 動作。維持有功 45MW，13 時(shí) 56 分汽包水位高，汽輪發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。經(jīng)過事故調(diào)查技術(shù)組初步確定事故原因和現(xiàn)場設(shè)備試驗(yàn)后，確認(rèn)主設(shè)備沒有問題機(jī)組可以運(yùn)行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可，#4機(jī)組于26日16 時(shí) 43 分并網(wǎng)，#5 機(jī)組于28 日15 時(shí)09 分并網(wǎng)，#1機(jī)組于28日15時(shí)15分并網(wǎng)。

二、事故經(jīng)過 化學(xué)運(yùn)行人員韋某等人在進(jìn)行 0.4kV PC 段母線倒閘操作時(shí)，操作到母聯(lián)開關(guān)搖至“實(shí)驗(yàn)”位的操作項(xiàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關(guān)“分閘”儲能燈均不亮，聯(lián)系天津維護(hù)項(xiàng)目部的馮某處理，13點(diǎn)40分左右天津維護(hù)馮某在運(yùn)行人員的陪同下檢查給排水泵房 0.4kV PC 段母聯(lián)開關(guān)的指 示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有 3 個(gè)電源端子排（帶熔斷器 RT14-20），其排列順序?yàn)橹绷髡?、交流電源（A）、直流負(fù)，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個(gè)端子中間的沒有電（實(shí)際上此 線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個(gè)端子有電，于是馮某簡單認(rèn)為缺陷與第二端子無電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負(fù)極），另一端插到第二端子上（交

流 A）以給第二端子供電并問 運(yùn)行人員盤前指示燈是否點(diǎn)亮，結(jié)果還是不亮（實(shí)際上這時(shí)已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開關(guān)動作，#

1、#4 機(jī)組同 時(shí)跳閘，#5 機(jī)組隨后跳閘），馮某松開點(diǎn)接的第二端子時(shí)由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準(zhǔn)備繼續(xù)檢查，化學(xué)運(yùn)行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進(jìn)行處理必須辦理工作票，此時(shí)化學(xué)運(yùn)行人員接到有機(jī)組跳閘的信息，便會同維護(hù)人員共同回到化學(xué)控制室。

三、原因分析

1、技術(shù)組專家通過對機(jī)組跳閘的各開關(guān)動作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn) 行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052 開關(guān)和 5032 開關(guān)進(jìn)行驗(yàn)證試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。

2、天津維護(hù)人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接 線方式不清楚，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

四、事故暴露的主要問題：

1、天津藍(lán)巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房 0.4kV PC 段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷時(shí)，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。

2、天津藍(lán)巢電力檢修公司的安全管理、技術(shù)管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時(shí)未開工作票，沒有監(jiān)護(hù)人，對檢修工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析有死角；對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓(xùn)存在差距。天津藍(lán)巢電力檢修公 司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)存在盲點(diǎn)。

3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對其進(jìn)行必要的安全 教育培訓(xùn)，對外委單位人員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相 關(guān)規(guī)定。

4、直流系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠完善。此接線端子的直流電源由 500kV#1 網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺機(jī)組、網(wǎng)控保 護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布臵并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風(fēng)險(xiǎn)的能力薄弱。

5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未及時(shí)治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項(xiàng)目，但工作責(zé)任分 解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作 業(yè)點(diǎn)進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。

6、在運(yùn)行人員帶領(lǐng)下維護(hù)人員檢查確認(rèn)缺陷時(shí)，運(yùn)行人員對維護(hù)人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運(yùn)行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運(yùn)行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不到位。

五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施：

1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計(jì)、安裝、試驗(yàn)、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù) 控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時(shí)進(jìn)行改 造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直 流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系 統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。

3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。

4、凡是在電氣

二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對照圖做工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按“違章作業(yè)” 給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查）必須辦理工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。

6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源時(shí)必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正 做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。

8、對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn) 問題要安排整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項(xiàng)工作、每臺設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強(qiáng)對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護(hù)、運(yùn)行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時(shí)對于每一項(xiàng)外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過程。

11、要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險(xiǎn)預(yù)想、寫票、審票、布臵安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對五防閉鎖裝臵進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對于這次三臺機(jī)組跳閘事故處理的詳細(xì)情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報(bào)告后另行下發(fā)。（請托電公司與外委單位的運(yùn)行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對“10.25 事故”快報(bào)立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。）

1、立即在各生產(chǎn)、基建和前期項(xiàng)目單位，開展一次直流系統(tǒng)安 全大檢查活動，從設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行、維護(hù)、檢修等各個(gè)環(huán)節(jié)，逐項(xiàng) 檢查、認(rèn)真分析、找出設(shè)計(jì)不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標(biāo)志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。

3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格照圖工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者要給予處分。

5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。

6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。制定保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源的制度，嚴(yán)格管理，任何施工用電一律 從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。

8、托電公司要繼續(xù)將每一機(jī)組掉閘的所有細(xì)節(jié)分析清楚，找出設(shè)備存在的問題，認(rèn)真加以改進(jìn)，防止重復(fù)發(fā)生問題。

9、各單位要針對托電這起事故，加強(qiáng)對直流系統(tǒng)的管理，落實(shí)直流系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人及

責(zé)任制。對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。

10、針對此次事故，進(jìn)一步完善保廠用電措施。新建項(xiàng)目公司要加強(qiáng)對設(shè)備外委單位的管理，要明確二次設(shè)備和系統(tǒng)的職責(zé)劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護(hù)職責(zé)，不允許外單位維護(hù)電廠的電氣二次、熱控及保護(hù)直流系統(tǒng)。

※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※

關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠 主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報(bào)告

國家電網(wǎng)公司 2006 年 12 月 12 日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故簡要經(jīng)過： 2006 年 12 月 12 日 9 時(shí) 01 分，山西神頭第二發(fā)電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1 機(jī)組正常運(yùn)行，負(fù)荷500MW，爐側(cè)主汽壓力 16.48MPa，主汽溫度 543℃，機(jī)組投“AGC”運(yùn)行，各項(xiàng)參數(shù)正常。9 時(shí) 02 分，#1 機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420mm(管道縱向)〓560mm(管道環(huán)向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個(gè)汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當(dāng)天死亡，另外 2人重傷、3 人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項(xiàng)生理 指標(biāo)正常，已無生命危險(xiǎn)，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計(jì)為φ420mm〓40mm，材質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn) 17134，相當(dāng)于我國鋼號 1Crl2WmoV，設(shè)計(jì)額定運(yùn)行壓力為 17.2MPa，溫度為 540〒5℃。號機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生產(chǎn)。

二、事故損失和恢復(fù)生產(chǎn)情況： 除人員傷亡外，本次事故還造成#1 機(jī)組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學(xué)采樣間部分設(shè)備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟(jì)損失(包括傷亡人員賠償、治療費(fèi)用)約 309.38 萬元。在深入進(jìn)行事故調(diào)查分析的同時(shí)，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復(fù)生產(chǎn)工作。12 月 l8 日和 22～23 日，省公司召集所屬有關(guān)單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項(xiàng)會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計(jì)劃。經(jīng)全力搶修：神頭二電廠#l機(jī)組已于 2007 年 1 月 14 日恢復(fù)運(yùn)行，并網(wǎng)發(fā)電。截至 1 月 18 日，機(jī)組運(yùn)行平穩(wěn)，負(fù)荷控制在 450MW～ 460MW，各項(xiàng)參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)正常。

三、應(yīng)急處臵： 事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運(yùn)行人員立即執(zhí)行機(jī)組緊停措施，處理得當(dāng)，避免了事故范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，鍋爐、汽機(jī)、發(fā)電機(jī)三大主 設(shè)備沒有受到損害。山西省電力公司立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關(guān)人員于12 日中午趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)組和善后處理、恢復(fù)生產(chǎn)、事故調(diào)查三個(gè)工作小組，并立即開展相關(guān)工作。國家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于 13 日中午抵達(dá)神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應(yīng)急處臵有關(guān)情況，協(xié)助山西省電力公司進(jìn)行事 故原因分

析。事故發(fā)生后，按照《國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報(bào)告與新聞發(fā)布應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動新聞應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場。下午 l5：00 左右，現(xiàn)場危險(xiǎn)消除后，山西省電力公司派專人帶領(lǐng)媒體記者進(jìn)入事故現(xiàn)場。12 月13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報(bào)了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

四、事故調(diào)查與原因初步分析：山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于15日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個(gè)工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報(bào)告整理工作正在進(jìn)行。此次事故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時(shí)拉伸試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗(yàn)、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。2007 年 1 月 5 日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對山西省電力公司已進(jìn)行的事故分析工作和初步分析意見進(jìn)行審核、分析。與會專家認(rèn)為：山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的試驗(yàn)研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據(jù)目前已做的試驗(yàn)和技術(shù)分析工作，神頭二電廠#1 機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運(yùn)行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運(yùn)行操作、人為原因和外力因素等均無關(guān)。為更深入、準(zhǔn)確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運(yùn)行維護(hù)、檢查檢測和更換提供科學(xué)依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進(jìn)一步的斷口試驗(yàn)分析。

華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報(bào)

1999 年 4 月 12 日，華能汕頭電廠 2 號機(jī)組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實(shí)際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長時(shí)間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運(yùn)行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時(shí)查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書”(摘要)轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位 認(rèn)真結(jié)合本單位的實(shí)際情況，加強(qiáng)對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、制度化、同時(shí)，加強(qiáng)對運(yùn)行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

一、設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書(摘要)、設(shè)備規(guī)范：汽輪機(jī)為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機(jī)，型號為 k 一 300-170—3，額定出力為 300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為 16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為 3.88MPa、溫度 333℃。汽輪機(jī)高中壓汽缸分缸布臵，高壓缸采用雙層缸加隔

板套型式，蒸汽的流向設(shè)計(jì)成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝臵，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。

二、事故前工況： #2 汽輪機(jī)用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機(jī)組的轉(zhuǎn)速為 1200 轉(zhuǎn)/分，#2 機(jī)B 級檢修后第一次啟動，處中速暖機(jī)狀態(tài)；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓 加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經(jīng)過： 4 月 11 日，#2 機(jī)組 B 級檢修結(jié)束后，經(jīng)過一系列準(zhǔn)備與檢查后，#2 機(jī)于 4 月 12 日 15 時(shí) 55 分開始沖轉(zhuǎn)，15 時(shí) 57 分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至 500r/min，初步檢查無異常。16 時(shí) 08 分，升速至 1200r/min，中速暖機(jī)，檢查無異常。16 時(shí) 15 分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進(jìn)行暖缸。16 時(shí)18 分，機(jī)長吳 X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動門，令巡檢員黃〓開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報(bào)告了機(jī)長。16 時(shí) 22 分，高壓缸差脹由16 時(shí)的 2.32mm 上升 2.6lmm，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時(shí) 25 分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機(jī)長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認(rèn)為溫度測點(diǎn)有問題，聯(lián)系熱工處理。17 時(shí)13分，熱工人員將測點(diǎn)處理完畢，此時(shí)中壓缸上下缸溫度恢復(fù)正常。17 時(shí) 27 分，投中壓缸法蘭加熱裝臵。17 時(shí)57分，主值余〓〓在盤上發(fā)現(xiàn)#2 機(jī)#2 瓦水平振動及大軸偏心率增大，報(bào)告值長。13 時(shí) 02 分，經(jīng)就地人員測量，#2 瓦振動達(dá) 140μm，就地明顯異音，#2。機(jī)手動打閘，破壞真空停機(jī)。18 時(shí) 08 分，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時(shí)轉(zhuǎn)子偏心 率超出 500μm，指示到頭，#2 機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸，電動盤車連續(xù)運(yùn)行。18 時(shí) 18 分至 24 分，轉(zhuǎn)子偏心率降至 40—70μm 后，又逐漸增大到 300μm 并趨向穩(wěn)定，電動盤車?yán)^續(xù)運(yùn)行。在 13 日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定：鑒于 14 小時(shí)的電動盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車 180 度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運(yùn)行。13 日 12 時(shí) 40 分起到 18 時(shí) 30 分，三次手動盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高 不下，在 300μm 左右。15 日 19 時(shí) 20 分，高壓缸溫度達(dá) 145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設(shè)備損失情況： 1.轉(zhuǎn)子彎曲最 大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值 0.44mm。2.平衡汽封磨損嚴(yán)重，磨損量約 1.2mm，磨損部位在下部左側(cè)；高壓后汽封的 下部左側(cè)磨損約 0.30mm；高壓第 6、7、8 級隔板阻汽片下部左側(cè)磨 損約 0.80-1.00mm，級阻汽片下部左側(cè)磨損約0.40-0.60mm；第 10 第l、2、3 級阻汽片下部左側(cè)容損約 0.60--0.80mm.第 4、5 阻汽片下部左側(cè)有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側(cè)和上部左側(cè)局部鎢 金磨損嚴(yán)重，鎢金回油槽磨去一半約 1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒 左側(cè)磨去 0.35mm，銅齒磨去約 0.45mm。

五、事故發(fā)生擴(kuò)大的原因： 4 月 12 日 16 時(shí) 18 分，運(yùn)行人員在操作#2 汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全 開； 16 時(shí) 22 分，當(dāng)機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從 16 時(shí) 27 分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開始增大，56 分時(shí)達(dá) 100℃(左側(cè)法蘭金屬溫度為 150.43℃，右側(cè)為 250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運(yùn)行監(jiān)盤人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高

壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋 磨損，高壓轉(zhuǎn)子彎曲。

六、事故暴露的問題： 1.部分運(yùn)行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。#2 機(jī)大修后運(yùn)行人員未對系統(tǒng)進(jìn)行啟動前的全面檢查。機(jī)長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時(shí)，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；在#2 機(jī)上監(jiān)盤的機(jī)長、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運(yùn)行狀態(tài)不認(rèn)真，#2 機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá) 38 分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機(jī)組啟動過程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運(yùn)行工況不全面。運(yùn)行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運(yùn)行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場沒有正式的《機(jī)組啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和?！秵悠陂g專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。3.運(yùn)行部貫徹落實(shí)五項(xiàng)重點(diǎn)反措不及時(shí)，不得力。結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際制訂和執(zhí)行重點(diǎn)反措的實(shí)施細(xì)則落實(shí)不到位。4.參加機(jī)組大修后啟動的運(yùn)行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對運(yùn)行人員執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督 和技術(shù)把關(guān)的職責(zé)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)汽機(jī)重要參數(shù)嚴(yán)重超限的重大問題。5.電廠領(lǐng)導(dǎo)對各級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對有關(guān)規(guī)章制度、規(guī)程的建立；健全檢查督促力度不夠，對運(yùn)行管理要求不嚴(yán)，對上級下達(dá)的反措沒有認(rèn)真研究，貫徹落實(shí)。

七、事故責(zé)任及處理情況： 此次事故是由于運(yùn)行人員操作檢查不到位，監(jiān)視運(yùn)行參數(shù)不認(rèn)真、工作責(zé)任心不強(qiáng)造成的設(shè)備損壞事故。1.機(jī)長吳〓，在下令操作#2 汽輪 機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時(shí)。操作命令不明確、不全面，漏掉了高壓 缸法蘭加熱系統(tǒng)中的手動回汽門； 同時(shí)他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側(cè)的溫度進(jìn)行全過程的跟蹤監(jiān) 視和調(diào)整。也沒有向監(jiān)盤人員作出交代，對此次事水負(fù)有主要責(zé)任。2.值班員余〓〓監(jiān)盤不認(rèn)真，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓缸法蘭左右溫差及轉(zhuǎn)子偏心率增大等事故象征，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。3.汽機(jī)運(yùn)行專工田〓對運(yùn)行技術(shù)監(jiān)督管理不力，貫徹五項(xiàng)重點(diǎn)反措不得力、不及時(shí)，未能及時(shí)編寫《汽機(jī)啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機(jī)大修后啟動過程中，跟蹤監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)不到位，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。

4、副值莊〓〓在監(jiān)盤時(shí)不認(rèn)真，沒有監(jiān)視高壓缸法蘭左、右兩側(cè)的溫度及轉(zhuǎn)子偏心率等運(yùn)行參數(shù)，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。

5、值長張〓〓，在#2 機(jī)組大修 后啟機(jī)操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸 法蘭加熱的操作沒有實(shí)行有力的監(jiān)管，對#2 機(jī)值班員監(jiān)盤不認(rèn)真沒 有及時(shí)糾正，掌握#2 機(jī)組運(yùn)行工況不全面，對此次事故負(fù)有重要責(zé) 任。6.運(yùn)行部主任王〓〓(同時(shí)還是#2 機(jī)組大修調(diào)試組組長)，副主任童 XX 對運(yùn)行人員管理不嚴(yán)，貫徹落實(shí)規(guī)程制度和安全措施不力，落實(shí)各崗位安全責(zé)任不到位，現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)不夠，對此次事故負(fù)有一 定責(zé)任。7.生產(chǎn)副廠長張〓〓分管運(yùn)行部，對運(yùn)行管理工作要求不 嚴(yán)，貫徹落實(shí)五項(xiàng)重點(diǎn)反措布臵后，檢查落實(shí)不夠，對此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。8.生產(chǎn)副廠長李〓〓作為#2 機(jī)組大修總指揮，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；廠長鄭〓〓，作為全廠安全第一責(zé)任者，對此 次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

七、防止事故的對策：

1、立即組織運(yùn)行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓(xùn)。要求每個(gè)運(yùn)行 職工寫出對“4.12”事故的認(rèn)識和感受。2.運(yùn)行部立即組織編寫《機(jī)組啟動前系統(tǒng)檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細(xì)化汽機(jī) 運(yùn)行規(guī)程及《機(jī)組啟動典型啟動操作票》3.運(yùn)行部要根據(jù)汽輪機(jī) 制造廠的規(guī)定制定機(jī)組在各種狀態(tài)下的典型啟動曲線、停機(jī)曲線和惰走曲線。對照總公司提出的五項(xiàng)重點(diǎn)反措，運(yùn)行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進(jìn)一步制

定完善的實(shí)施細(xì)則。

5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險(xiǎn)的安全活動。6.健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術(shù)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)保證體系，全面落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。7.強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高各級人員的技術(shù)素質(zhì)，近期利用學(xué)習(xí)班時(shí)間組織學(xué)習(xí)安規(guī)、運(yùn)規(guī)和重點(diǎn)反措，在五月--六月由運(yùn)行部和安監(jiān)部門組織進(jìn)行閉卷考試。今后要把運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作作為經(jīng)常性工作長抓不懈，逐步提高運(yùn)行人員的素質(zhì)水平。8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法 進(jìn)行直抽是不慎重，也是不科學(xué)的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴(kuò)大，今后要嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程和制造廠的有關(guān)規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。

#

# 裕東電廠#1 機(jī)組#5 軸瓦燒損事故報(bào)告

二00 四年九月二十九日#1 機(jī)組 168 試運(yùn)后消缺工作結(jié)束重新啟動，15：56#1 發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；運(yùn)行二十七小時(shí)后由于#1 機(jī)組#5 軸瓦溫度異常升高到 113.35℃于 9 月 30 日 18：58 緊急停機(jī)，于 10 月 24 日啟動，機(jī)組停運(yùn) 24 天；事故發(fā)生后，裕東公司迅速組成了有關(guān)各 方參加的事故調(diào)查組（詳見附件 1），對事故進(jìn)行了分析處理，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一、事故現(xiàn)象： #1 機(jī)組 168 小時(shí)試運(yùn)結(jié)束后 停機(jī)消缺工作于 2004 年 9 月 29 日全部結(jié)束。9 月 29 日 7：56#1 鍋 爐點(diǎn)火，12：54#1 汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)，15：56#1 發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；9 月 30 日 11： 50～14：55 滿負(fù)荷運(yùn)行 3 小時(shí)后減負(fù)荷至 200MW。#1 機(jī)組在停機(jī)檢 修再次啟動后，除#

4、#5 軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其 中#4 軸瓦溫度 82℃、#7 軸瓦溫度 92℃；但#5 軸瓦溫度異常升高，在啟動時(shí)瓦溫為65℃，在 29 日 17：02#5 軸瓦溫度升到 83.7℃，回 油溫度為 62℃；到9 月30 日上午10：00#5 瓦金屬溫度由 85.24℃以 0.5℃/小時(shí)速率開始緩慢上升，16：00#5 瓦的油膜壓力開始由 1.6MPa緩慢下降，18：00 #5瓦金屬溫度上升到 96.4℃，#5 瓦的油膜壓力下降到 0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調(diào)整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續(xù)上升，18：43 減負(fù)荷到 50MW，18：47 #5瓦金屬溫度開始直線上升，11 分鐘后由 97.2℃上升到 113.35℃（18：58），同時(shí)#5 瓦回油溫度由 65℃升到74.56℃，運(yùn)行人員果斷打閘停機(jī)。（#5 瓦油膜壓力下降時(shí)#3、4、6 瓦的油膜壓力分別是 3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 沒有變化）在#5 瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現(xiàn)了異常波動。15：09 負(fù)荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升到 65μm 后又降至 32μm，#5 瓦振動由 17μm 升到 47μm 后又降至 19μm；波動 2 次。此時(shí)其他瓦振動沒有異常波動。17：11 負(fù)荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm 升到62μm 后又降至27μm，#5 瓦振動由19μm 升到 42μm 后又降至16μm；波動3 次。此時(shí)其他瓦振動沒有異常波動。19：11 汽輪機(jī)惰走至 875 轉(zhuǎn)/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5 瓦振動 84μm，#

6、7 軸振分別達(dá)到了200μm、220μm。9：17 汽輪機(jī) 600 轉(zhuǎn)/分，啟動頂軸油泵，#5 瓦頂軸油壓 5.5MPa 左右（比原來停機(jī)盤車狀態(tài)下低了3～4MPa）。19：26 汽輪機(jī) 300 轉(zhuǎn)/ 分破壞真空，19：36 汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零，汽輪機(jī)惰走38分鐘。

二、事故處理經(jīng)過：我公司#5 軸瓦為上海汽輪電機(jī)廠供貨，軸瓦為球面 支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內(nèi)不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為 130 度，設(shè)計(jì)要求不得修刮瓦面。軸承進(jìn)油在上半瓦 45 度處進(jìn)入軸頸。停機(jī)后，我

公司積極與施工單位及設(shè)備廠家聯(lián)系，并先后于 10 月 10 日、10 月 12 日、10 月 15 日召開了三次會議對#5 軸瓦進(jìn)行了事故預(yù)分析、事故分析及處理方案審定。經(jīng)2004 年 10 月 12 日揭開#5軸瓦檢查，發(fā)現(xiàn)存在鎢金碾壓損壞，現(xiàn)場無法修復(fù)，立即連夜將瓦送上海電機(jī)廠檢查檢修。13日上午，經(jīng)過上海發(fā)電機(jī)廠對該瓦超聲波檢查發(fā)現(xiàn)鎢金嚴(yán)重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴(yán)重，派專車去上海發(fā)電機(jī)廠將超聲波儀器及專業(yè)檢測人員接到永城，對#

1、2 機(jī)組的#5、6、7 軸瓦進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)#1 機(jī) 組#6 軸瓦也存在細(xì)微缺陷，其他軸瓦均未發(fā)現(xiàn)有脫胎現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象，河北電建一公司提出了三種處理方案： 1.對#5 軸瓦脫胎部位進(jìn)行局部修補(bǔ)。上海電機(jī)廠認(rèn)為該方案雖然時(shí)間較短，但是由于 脫胎面積較大，處理不能保證補(bǔ)焊質(zhì)量。2.利用原#5 軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。上海電機(jī)廠認(rèn)為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。3.用新的軸瓦更換#

5、#6 軸瓦。經(jīng)過多方論證認(rèn)為：第一種方案因質(zhì)量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦 基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運(yùn)行，符合 規(guī)范要求。同時(shí)發(fā)電機(jī)廠也表明了觀點(diǎn)：新軸瓦到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)該進(jìn) 行研瓦檢查，保證接觸良好；因?yàn)?

5、6 軸瓦都要更換，低－發(fā)聯(lián)軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認(rèn)為機(jī)組的安全可靠運(yùn)行是頭等大事，一切工作應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行，于是決定采用第三方案，而且認(rèn)為#

5、6 軸瓦經(jīng)初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發(fā)電機(jī)的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經(jīng)大家 共同努力，檢修工作于 2004 年 10 月 23 日 23 時(shí)結(jié)束，機(jī)組于 10 月 24 日２：２３分點(diǎn)火啟動，10：40 開始沖轉(zhuǎn)，14：47 分汽機(jī)滿轉(zhuǎn)，16：22 并網(wǎng)成功。此次開機(jī)后通過對各瓦運(yùn)行情況的監(jiān)測，運(yùn)行正 常，瓦溫、振動均在正常范圍之內(nèi)（見附件 4：#5 瓦損壞后處理結(jié)束 機(jī)組正常運(yùn)行中各參數(shù)）

三、事故原因分析： 在事故分析會中，各位專家針對#5 軸瓦的檢查情況和發(fā)電機(jī)組運(yùn)行情況發(fā)表了自己的 看法和意見，認(rèn)為造成#5 軸瓦磨損的原因如下： 1.#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運(yùn)行中氫氣聚集導(dǎo)致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積 累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損，這是 這次事故的主要原因。2.運(yùn)行中潤滑油質(zhì)較臟，是機(jī)組運(yùn)行的一個(gè) 不安全因素，現(xiàn)已加強(qiáng)濾油，改善油質(zhì)；通過分析與檢測，此次事故與安裝質(zhì)量聯(lián)系不大，#1 機(jī)組沉降均勻（見附件 3：沉降觀測示意圖）4.通過 DAS 記錄的#5 軸瓦溫。度上升曲線與運(yùn)行人員記錄的油膜壓力下降數(shù)據(jù)分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損”這一 結(jié)論。綜上所述，這次事故的主要原因就是#5 軸瓦在制造期間少了 一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運(yùn)行中氫氣聚集 導(dǎo)致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損。

四、預(yù)防 措施： 1.事故發(fā)生后，裕東公司領(lǐng)導(dǎo)極為重視，按照“四不放過” 的原則，舉一反三，積極與設(shè)備廠家聯(lián)系，對同類型的軸瓦分別進(jìn)行 了檢查更換，此次共更換了#

1、#2 機(jī)組的#

5、#6 軸瓦以及備用軸瓦 等 6 塊瓦，杜絕以后類似事故的發(fā)生； 2.運(yùn)行中加強(qiáng)濾油，加強(qiáng)對 潤滑油質(zhì)的監(jiān)測化驗(yàn)，以保證潤滑油質(zhì)良好； 3.加強(qiáng)對運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)和教育，加強(qiáng)對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強(qiáng)汽機(jī)各 參數(shù)的監(jiān)視和控制，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，果斷地、正確地處理。

------------------------------

裕東電廠“10.28”#2 機(jī)組(300MW)停機(jī)事故的通報(bào)

一． 事故簡述 2005 年 10 月 28 日 10 時(shí)，#1 機(jī)組正在大修，#2 機(jī)正常運(yùn)行，負(fù)荷 200MW，2A、2C 給水泵運(yùn)行，2B 給水泵備用，2A 循環(huán)泵運(yùn)行，2B 循環(huán)泵備用，#

3、4 除灰空壓機(jī)運(yùn)行，#1、2、5 除灰空壓機(jī)備用，#1 高備變帶 6kV1A、1B 段并做#2 機(jī)備用電源，#

1、2柴油發(fā)電機(jī)備用。10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4 除灰空壓機(jī)疏水閥缺陷，裕東公司除灰運(yùn)行 人員張電臣啟動#5 除灰空壓機(jī)，停運(yùn)#4 除灰空壓機(jī)（上位機(jī)上顯示 已停運(yùn)，事后調(diào)查當(dāng)時(shí)實(shí)際仍在運(yùn)行），除灰運(yùn)行人員李龍就地檢查#5 除灰空壓機(jī)運(yùn)行正常，關(guān)閉#4 除灰空壓機(jī)出口門，姚電檢修人員 打開化妝板發(fā)現(xiàn)#4 除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇仍在運(yùn)行，通知就地除灰運(yùn) 行人員，除灰運(yùn)行人員李龍按下緊急停機(jī)按鈕，但#4 除灰空壓機(jī)冷 卻風(fēng)扇仍沒有停下來，為停運(yùn)#4 除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18 除灰運(yùn)行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發(fā)現(xiàn)#4 除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時(shí)停運(yùn)#

3、#5 除灰空壓機(jī)，通知消防隊(duì)，匯報(bào)值長，5 分鐘后，專職消防隊(duì)趕到 現(xiàn)場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。10:21，集控人員發(fā)現(xiàn)#1 高備變高備１開關(guān)、6101、6102 開關(guān)跳閘，6208 開關(guān)跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失壓，查#1 高備變保護(hù)分支零序過流保護(hù)動作； 10:21，#2 爐兩臺空預(yù)器跳閘，聯(lián)跳 2A、2B 引風(fēng)機(jī)，#2 爐 MFT，緊急降負(fù)荷，維持汽包水位； 10:22，2C 給水泵“低電壓保護(hù)”動作跳閘，同時(shí)因給水泵所有 電動門失電，2B 給水泵無法啟動； 10:24，2A 給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護(hù)動 作跳閘，汽包水位無法維持；10:25，#2 爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機(jī)，6kV2A 17 段失壓，#2 柴油發(fā)電機(jī)自啟正常，帶保安 2A、2B 段； 10:27，機(jī)轉(zhuǎn)速降至 2560r/min 時(shí)，軸瓦溫度發(fā)現(xiàn)上升趨勢，#2 #4 開啟真空破壞門；10:31，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速降至 1462r/min 時(shí)，#4 軸瓦溫度升至 96℃； 轉(zhuǎn)速降至 1396r/min 時(shí)，#4 軸瓦溫度急劇升至 109℃，后下降，轉(zhuǎn)速 533r/min 時(shí)，溫度 67℃，后又急劇上升； 10:37，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速降至 729r/min 時(shí)，手啟 2A、2C 頂軸油泵正常； 10:42，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速降至 400r/min 時(shí)，#4 軸瓦溫度升至 121℃； 10:44，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速降至 181r/min 時(shí)，#4 軸瓦溫度 84℃，后直線 上升；10:45，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速 85r/min 時(shí)，#4 軸瓦溫度 137℃； 10:46，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速到 0，#4 軸瓦溫度 123℃； 10:33，強(qiáng)合高備 1 開關(guān)、6201、6202 開關(guān)，強(qiáng)合不成功；集控運(yùn)行人員到 6kV2B 段檢查發(fā)現(xiàn)#4 除灰空壓機(jī)開關(guān)未跳閘，立即打跳。10:38，#4 除灰空壓機(jī)開關(guān)解備發(fā)現(xiàn) B、C 相一次保險(xiǎn)熔斷，A 相 未熔斷； 10:40，重新強(qiáng)合高備 1 開關(guān)、6201、6202 開關(guān)正常； 10:46，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速到 0，惰走時(shí)間 21min，投連續(xù)盤車正常，盤車電流 23A，撓度 1.8 絲； 11:00，#

1、#2 機(jī)廠用電倒為#1 高備變供電。事故后，裕東公司進(jìn)行了初步的事故調(diào)查，檢查發(fā)現(xiàn)：#2 機(jī)組 #4 除灰空壓機(jī)及電機(jī)嚴(yán)重?fù)p壞（后經(jīng)廠家人員來現(xiàn)場確認(rèn)修復(fù)后仍 可使用）、2A 給水泵芯包嚴(yán)重?fù)p壞、2A 給水泵液力耦合器接近報(bào)廢、2A 給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監(jiān)測儀表損壞、主 機(jī)#4 軸瓦及軸頸磨損。

二．事故原因： #4 除灰空壓機(jī)在停運(yùn)時(shí)，由于其開關(guān)常開輔助接點(diǎn)接觸不良，開關(guān)拒動，#4 除灰空壓機(jī)未停運(yùn)，除灰運(yùn)行人員處理時(shí)誤斷油電磁 閥電源，使#4 除灰空壓機(jī)斷油運(yùn)行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高 保護(hù)動作跳開關(guān)，由于#4 除灰空壓機(jī)開關(guān)拒動，空壓機(jī)繼續(xù)運(yùn)行電機(jī)過熱冒煙著火，絕緣破壞而接

地；接地后#4 除灰空壓機(jī)開關(guān)仍然拒動，越級跳開 6kV2B 段工作電源 6208 開關(guān)，快切啟動后，越級跳開高備1開關(guān)，6kV2B 段失壓，造成2C給水泵“低電壓保護(hù)”動作跳閘、#2 爐零米 MCC 失壓，同時(shí)運(yùn)行于 380v2B2 段的兩臺空預(yù)器跳閘，聯(lián)跳引風(fēng)機(jī)，#2 爐 MFT 動作滅火；因機(jī)側(cè)熱控電動門電源失去，2B 給水泵未能聯(lián)啟；后因運(yùn)行人員事故處理經(jīng)驗(yàn)不足，在手動方式 操作給水泵勺管開度調(diào)整給水泵轉(zhuǎn)速維持汽包水位情況下，操作不當(dāng)，2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關(guān)閉到位，2A給水泵發(fā)生倒轉(zhuǎn)，“工作油冷卻器入口油溫高 II 值”保護(hù)動作跳 閘，進(jìn)而，造成耦合器超速并嚴(yán)重?fù)p壞；三臺給水泵全部停運(yùn)后，鍋 爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機(jī)； #4 軸瓦進(jìn)油管道殘 留的雜質(zhì)或硬質(zhì)顆粒在機(jī)組運(yùn)行過程中進(jìn)入軸瓦造成軸頸磨損，轉(zhuǎn)子惰走過程中，由于軸頸磨損劃痕在低轉(zhuǎn)速下使?jié)櫥湍p壞引起軸頸 與軸瓦接觸摩擦、導(dǎo)致溫度升高、鎢金損壞。

三．事故暴露的問題 ：從事故后的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責(zé)任制落實(shí)、運(yùn)行管理、設(shè)備管理、技術(shù)管理等多方面不同程度的存 在著問題，主要表現(xiàn)在：

1、安全管理、生產(chǎn)運(yùn)行管理方面安全制度、規(guī)程不完善，對制度的執(zhí)行力度不夠，運(yùn)行人員誤操 作是引起本次事故的原因，在發(fā)生操作障礙后，值班人員對設(shè)備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個(gè)環(huán)節(jié)可以避免事故擴(kuò)大，但因監(jiān)督檢查力度不夠及生產(chǎn)運(yùn)行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸 擴(kuò)大；由于信息溝通不暢，致使當(dāng)班值長不能對生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時(shí)有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現(xiàn)在： 1)事故發(fā)生前處理#4 除灰空壓機(jī)疏水閥缺陷時(shí)，未辦工作票； 2)除灰值班員在啟動#5 除灰空壓機(jī)，停運(yùn)#4 除灰空壓機(jī)時(shí)，沒有匯報(bào)值長，在#4 空壓機(jī)停運(yùn)未成功后，也未及時(shí)向值長匯報(bào)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大到#1 高備變跳閘時(shí)，運(yùn)行人員不能對事故原因進(jìn)行正確 判斷并及時(shí)采取措施，喪失了避免事故繼續(xù)擴(kuò)大的時(shí)機(jī)； 3)值班員對空壓機(jī)現(xiàn)場設(shè)備不熟悉，發(fā)現(xiàn)#4空壓機(jī)未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發(fā)事故； 4)2A、2B 兩臺空氣預(yù)熱器自今4月份小修后長時(shí)間同時(shí)運(yùn)行于380v2B2段，這種非正常運(yùn)行方式運(yùn)行人員未能發(fā)現(xiàn)，致使事故時(shí)兩臺空預(yù)器全停，MFT動作，事故進(jìn)一步擴(kuò)大； 5)除灰運(yùn)行規(guī)程中，除灰空壓機(jī)啟動需向值長匯報(bào)，停運(yùn)是否需要匯報(bào)未明確。6)空壓機(jī)內(nèi)部操作分工不明確。7)事故過程中，運(yùn)行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調(diào)整給水泵轉(zhuǎn)速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當(dāng)。8)運(yùn)行人員在事故過程中，未能判斷發(fā)現(xiàn) 2A 給水泵發(fā)生倒轉(zhuǎn)，并采取有效對策。

2、技術(shù)管理及設(shè)計(jì)方面 1)#1 高備變分支保護(hù)接線錯(cuò)誤，歷次的傳動試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)，為設(shè)備的安全運(yùn)行埋下了隱患； 2)熱控系統(tǒng)主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐 MFT 動作后，汽機(jī)緊急打閘停機(jī)及給水泵事故的一個(gè)主要原因就是相關(guān)電動閥門失電，保安電源沒有起到應(yīng)有的保安作用； 3)除塵空壓機(jī)設(shè)備無法滿足運(yùn)行人員的監(jiān)控需求：a、灰控值班員無法監(jiān)視電流等反應(yīng)設(shè)備狀態(tài)的參數(shù)，主控室可以看到相關(guān)參數(shù)，但不對設(shè)備進(jìn)行控制；b、保護(hù)動作及報(bào)警信號只有開關(guān)控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控 CRT 上，空壓機(jī)的設(shè)備狀態(tài)只有顏色區(qū)分，并且這種區(qū)分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業(yè)技術(shù)人員和專責(zé)單位未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予以高度重視并解決。4）熱工連鎖保護(hù)邏輯存在問題：空氣預(yù)熱器 A、B 兩側(cè)主、輔電機(jī)全停聯(lián)跳引風(fēng)機(jī)邏輯，沒有延時(shí)，導(dǎo)致兩臺空預(yù)器主電機(jī)跳閘時(shí)，雖然兩臺空預(yù)器輔助電機(jī)均在1 秒內(nèi)正常聯(lián)鎖投入，但是兩臺引風(fēng)機(jī)在輔助電機(jī)啟動過程中就已聯(lián)跳，造成 MFT 動作

鍋爐滅火；這一缺陷設(shè)計(jì)中不明確、DCS組態(tài)生成過程中未發(fā)現(xiàn)、聯(lián)鎖試驗(yàn)驗(yàn)收時(shí)也 未能把住關(guān)。3．事故處理、事故調(diào)查方面 1)對事故調(diào)查的重視程度不夠，事故調(diào)查工作存在責(zé)任不明確 現(xiàn)象，事故調(diào)查不及時(shí)、不徹底，未能嚴(yán)格按照事故調(diào)查 “四不放過” 的原則全面開展調(diào)查工作。2)事故發(fā)生后現(xiàn)場管理工作不到位，事故現(xiàn)場未掛警示牌、未設(shè)警戒線；事故調(diào)查和安全管理水平有待進(jìn)一步提高。3)6kV開關(guān)室個(gè)別開關(guān)在運(yùn)行狀態(tài)時(shí)，現(xiàn)場無人工作但柜門處于打開狀態(tài)。4．設(shè)備管理方面 1）事故中，給水系統(tǒng)的兩道逆止門（2A 給水泵出口逆止門及 爐主給水管路上的逆止門）未能關(guān)閉。2）#4 除灰空壓機(jī)操作箱內(nèi)電源開關(guān)無標(biāo)志。3）2A 給水泵反轉(zhuǎn)報(bào)警器長期失效，事故中起不到報(bào)警作用。

四． 事故責(zé)任考核： 1．本次事故構(gòu)成一般設(shè)備事故，公司根據(jù)事故性質(zhì)和造成的后果，依據(jù)《企業(yè)經(jīng)營管理目標(biāo)責(zé)任書》有關(guān)內(nèi)容對裕東公司進(jìn)行相關(guān)考核 2．按照公司職權(quán)劃分原則，對裕東公司經(jīng)營班子的事故責(zé)任考核決定另行下達(dá)；要求裕東公司對內(nèi)明確事故責(zé)任，采取有效的防范措施，做出對相關(guān)責(zé)任人的處罰決定。一起發(fā)電廠 220kV 母線全停事故分析發(fā)電廠母線全停是電力系統(tǒng)中的嚴(yán)重事故，其后果包括發(fā)電機(jī)組掉閘、直配負(fù)荷停電、電網(wǎng)頻率、電壓下降等，在某些情況下將導(dǎo)致大面積拉路限電、電網(wǎng)振蕩或解列。

下面介紹一起因處臵不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)電廠母線全停的案例，以資參考。事故前運(yùn)行方式 某發(fā)電廠為 220 kV 電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結(jié)構(gòu)上又分為 I 站和 II 站兩部分，之間沒有電氣聯(lián)系。事故前該廠處于正常運(yùn)行方式。事故經(jīng)過 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保護(hù)動作，母聯(lián) 2245 乙 開關(guān)及 220 kV 4 號乙母線上所有運(yùn)行元件跳閘(包括 3 條 220 kV 環(huán)網(wǎng)線路和 2 臺 200 MW 汽輪發(fā)電機(jī)組，另有 1 路備用的廠高變開關(guān))。網(wǎng)控發(fā)“母差保護(hù)動作”、“錄波器動作”、“機(jī)組跳閘”等光字。事故發(fā)生后，現(xiàn)場運(yùn)行人員一面調(diào)整跳閘機(jī)組的參數(shù)，一面對 220 kV 4 號乙母線及設(shè)備進(jìn)行檢查。11：39，現(xiàn)場報(bào)中調(diào) 220 kV 4 號乙母線及設(shè)備外觀檢查無問題，同時(shí)申請將跳閘的機(jī)組改由 220 kV 5 號母線并網(wǎng)，中調(diào)予以同意。11：47，現(xiàn)場自行恢復(fù) II 站廠用電方式過 程中，拉開廠高變 2200 乙-4 隔離開關(guān)，在合上廠高變 2200 乙-5 隔 離開關(guān)時(shí)，220 kV II 站母差再次動作，該廠 220 kV 乙母線全停。11：50，現(xiàn)場運(yùn)行人員拉開 2200 乙－5 隔離開關(guān)，檢查發(fā)現(xiàn)隔 離開關(guān) A 相有燒蝕現(xiàn)象。12：01 開始，現(xiàn)場運(yùn)行人員根據(jù)中調(diào)指令，用 220kV 環(huán)網(wǎng)線路 開關(guān)分別給 II 站 2 條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關(guān)，并將跳閘機(jī)組并入電網(wǎng)，220 kV II 站恢復(fù)正常運(yùn)行方式。事故原因分析(1)直接原因。事故發(fā)生后，根據(jù)事故現(xiàn)象和報(bào)警信號分析，判 斷為 2200 乙開關(guān) A 相內(nèi)部故障，并對開關(guān)進(jìn)行了檢查試驗(yàn)。開關(guān)三相支流泄漏電流測量值分別為：A 相 0.375 礎(chǔ)/kV，B、C 相為 0.0025 礎(chǔ)/kV，A 相在交流 51 kV 時(shí)放電擊穿。11 月 2 日，對 2200 乙開關(guān) A 相解體檢查發(fā)現(xiàn)，開關(guān)靜觸頭側(cè)罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側(cè) 支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環(huán)、20 屏蔽環(huán)有電弧殺傷的孔洞。經(jīng)討論認(rèn)定，該開關(guān)靜觸頭側(cè)絕緣存在局部缺陷，在長期運(yùn)行中受環(huán)境影響絕緣水平不斷下降，最終發(fā)展為對地閃絡(luò)放電，這是此次事故的直接原因。(2)間接原因。事故發(fā)生后，作為判斷故障點(diǎn)重要依據(jù)的“高廠 變差動保護(hù)動作”信號沒有裝設(shè)在網(wǎng)控室，而是裝設(shè)在單元控制室，使現(xiàn)場負(fù)責(zé)事故處理的網(wǎng)控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點(diǎn)的情況下進(jìn)行倒閘操作，使事故擴(kuò)大。暴露的問題 這次事故不但暴露了設(shè)備的缺陷，也暴露了運(yùn)行和管理上的一些問題：(1)開關(guān)制造工藝不良，絕緣子存在先天質(zhì)量性缺陷；(2)保護(hù)報(bào)警信號設(shè)臵不合理。此次事故的故障點(diǎn)位于 220 kV 母差保護(hù)和高廠變差動保護(hù)的雙重保護(hù)范圍之內(nèi)。但“高廠變差動保護(hù)動作”的報(bào)警信號裝設(shè)在該廠單元控制室，網(wǎng)控室僅有高廠變開關(guān)掉閘信號。這直接導(dǎo)致了在事故發(fā)生后中調(diào)及網(wǎng)控運(yùn)行人員無法盡快判斷故障點(diǎn)位臵；(3)現(xiàn)場運(yùn)行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4 號乙母線跳閘后，網(wǎng)控值班人員積極按現(xiàn)場規(guī)程及反事故預(yù)案要求對 4 號乙母線及所屬開關(guān)、隔離開關(guān)、支持瓷瓶等進(jìn)行了核查，對網(wǎng)控二次設(shè)備的信號進(jìn)行了核查，但對始終處于備用狀態(tài)的 2200 乙開關(guān)沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運(yùn)行人員沒有主動與網(wǎng)控室溝 通情況，通報(bào)“高廠變差動保護(hù)動作”信號指示燈亮的情況，導(dǎo)致網(wǎng)控人員在故障點(diǎn)不明的情況下，為保 II 站機(jī)組的廠用電，將故障點(diǎn) 合到運(yùn)行母線上，致使 220 kV II 站母線全停。防范措施(1)2200 乙開關(guān) A 相罐體整體更換，對原 A 相套管、CT 徹底清洗。(2)對 2200 乙開關(guān) B、C 相進(jìn)行交流耐壓試驗(yàn)。(3)針對網(wǎng)控室沒有 2200 乙廠高變保護(hù)信號的問題，制訂措施 進(jìn)行整改，同時(shí)檢查其它重要電氣設(shè)備是否存在類似問題。(4)加強(qiáng)各相關(guān)崗位間聯(lián)系匯報(bào)制度，發(fā)生異常時(shí)各崗位應(yīng)及時(shí) 溝通設(shè)備的運(yùn)行情況及相關(guān)保護(hù)、裝臵動作信號。(5)加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作，提高運(yùn)行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運(yùn)行人員對規(guī)程、規(guī)定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。

～～～～～～ ～～～～～～ ～～～～～～ ～～～～～～

寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠一號機(jī)組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》界定），造成死亡 23 人，重傷8 人，傷16人，直接經(jīng)濟(jì)損失 778 萬元。該機(jī)組停運(yùn)132 天，少發(fā)電近14億度。

一、事故經(jīng)過：

1993 年 3 月 10 日 14 時(shí) 07分24 秒，北侖港發(fā)電廠 1號機(jī)組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴(yán)重，死 23 人，傷 24 人（重傷 8 人）。北侖港發(fā)電廠 1號鍋爐是美國 ABB－CE 公司（美國燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強(qiáng)制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3 兆帕，主蒸汽溫度 540 度，再熱蒸汽溫度540 度，主蒸汽流量 2008 噸/時(shí)。1993 年3 月6日起該鍋爐運(yùn)行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9 日后鍋爐運(yùn)行工況逐漸惡化。3 月10 日事故前一小時(shí)內(nèi)無較大操作。14 時(shí)，機(jī)組負(fù)荷 400 兆瓦，主蒸汽壓力 15.22 兆帕，主蒸汽溫度 513 度，再熱蒸汽溫度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 噸/時(shí)，爐膛壓力維持負(fù)10 毫米水柱，排煙溫度 A 側(cè) 110 度，B 側(cè) 158 度。磨煤機(jī) A、C、D、E 運(yùn)行，各臺磨煤機(jī)出力分別為 78.5％、73％、59％、38％，B 磨處 于檢修狀態(tài)，F(xiàn) 磨備用。主要 CCS（協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)）調(diào)節(jié)項(xiàng)目除風(fēng)量 在“手動”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動”，吹灰器需進(jìn)行消缺，故13 時(shí)后已將吹灰器汽源隔離。事故發(fā)生時(shí)，集中控制室值班人員聽 到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發(fā)出聲光報(bào)警： “爐膛壓力?“高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護(hù)）、“汽機(jī)跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。（爐膛安全系統(tǒng)）FSS 盤顯示 MFT 的原因是 “爐膛壓力高高” 引起，逆功率保護(hù)使發(fā)電機(jī)出口開關(guān)跳

開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運(yùn)行人員手動緊急停運(yùn)爐水循環(huán)泵B、C（此時(shí) A 泵已自動跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進(jìn)入，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動停運(yùn)電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起 CRT（計(jì)算機(jī)顯示屏）畫面鍋爐側(cè)所有輔助設(shè)備的狀態(tài)失去，無法控制操作，運(yùn)行人員立即就地緊急停運(yùn)兩組送引風(fēng)機(jī)。經(jīng)戴防毒面具人員進(jìn)入現(xiàn)場附近，發(fā)現(xiàn)爐底冷灰斗嚴(yán)重?fù)p壞，呈開放性破口。

二、事故造成后果：該起事故死亡 23 人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷 24 人，其中電廠職工5 人，民工19 人。事故后對現(xiàn)場設(shè)備損壞 情況檢查后發(fā)現(xiàn)：21 米層以下?lián)p壞情況自上而下趨于嚴(yán)重，冷灰斗 向爐后側(cè)例呈開放性破口，側(cè)墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴(yán)重?fù)p壞，有 66 根開斷，爐右側(cè) 21 米層以下剛性梁嚴(yán)重變形，0 米層爐后側(cè)基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機(jī)及噴射水泵等全部埋沒在內(nèi)。爐前側(cè)設(shè)備情況尚好，磨煤機(jī)、風(fēng)機(jī)、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934 立方米。該起事故最終核算直接經(jīng)濟(jì)損失 778 萬元人民幣，修復(fù)時(shí)間 132 天，少發(fā)電近14 億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時(shí)間內(nèi)寧波地區(qū)的企業(yè)實(shí)行停三開四，杭州地區(qū)停二開五，浙江省工農(nóng)業(yè) 生產(chǎn)受到了嚴(yán)重影響，間接損失嚴(yán)重。

三、事故原因： 該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發(fā)性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調(diào)查過程中的事故機(jī)理技術(shù)分析結(jié)論綜合如下： 1.運(yùn)行記錄中無鍋爐滅火和大負(fù)壓記錄，事故現(xiàn)場無殘焦，可以認(rèn)定，并非煤粉爆炸。2.清渣過程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成份分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪 完整無損，可以認(rèn)定，非析鐵氫爆炸。3.鍋爐冷灰斗結(jié)構(gòu)薄弱，彈性計(jì)算確認(rèn)，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數(shù)量的集中載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。4.事故發(fā)生后的檢驗(yàn)結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術(shù)規(guī)范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實(shí)，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導(dǎo)致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發(fā)原因，兩種意見：一種意見認(rèn)為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故的主要過程是：嚴(yán)重結(jié)積渣造成的靜載加上隨機(jī)落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入水產(chǎn)生的水汽，進(jìn)入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使?fàn)t膛壓力上升；落渣振動造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴(kuò)大，冷灰斗局部塌陷，側(cè)墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質(zhì)與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使?fàn)t膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴(kuò)展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質(zhì)量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質(zhì)閃蒸擴(kuò)容壓力的共同作用下，造成鍋爐 21 米以下嚴(yán)重破壞和現(xiàn)場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣而由落渣誘發(fā)的機(jī)械一熱力破壞事故。另一種意見認(rèn)為，3 月 6 日～3 月 10 回爐內(nèi)結(jié)渣嚴(yán)重，由于燃燒 器長時(shí)間下擺運(yùn)行，加劇了灰斗結(jié)渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件?；以淙朐樊a(chǎn)生的水蒸汽進(jìn)入冷灰斗，形成的振動加速了可燃?xì)怏w的生成。經(jīng)分析計(jì)算，在 0.75 秒內(nèi)局部動態(tài) 產(chǎn)生了 2.7 千克以上混合可燃?xì)怏w，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風(fēng)與可燃?xì)饣旌?，混合溫度?470 度左右（未達(dá)著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進(jìn)入或火炬（燃燒器噴焰）隨機(jī)飄入，引起可燃?xì)怏w爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達(dá) 2.72 手帕以上，觸發(fā) MFT 動作。爆炸時(shí)，兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和

爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴(kuò)大。6.鍋爐投入運(yùn)行后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及其允許變動范圍內(nèi)煤質(zhì)時(shí)出現(xiàn)前述的嚴(yán)重結(jié)渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造 廠鍋爐爐膛的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和布臵等不完善有直接關(guān)系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術(shù)原因外，北侖電廠及有關(guān)單位在管理上存在的一些問題，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的原因：該事故機(jī)組自3 月 1 日以來，運(yùn)行一直不正常，再熱器管壁溫連續(xù)超過報(bào)警溫度。雖經(jīng)采取調(diào)整火焰中心，加大吹灰和減輕負(fù)荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按 ABB-CE 公司鍋爐運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報(bào)警溫度為607 度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在 640 度和 670 度之間，鍋爐負(fù)荷已從 600 兆瓦減至 500 兆瓦，再減至450 兆瓦，到 3 月 10 日減 至 400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴(yán)重超限。按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴(yán)重超溫采取措施而無效時(shí)，應(yīng)采取停爐措施。運(yùn)行值班長曾多次向華東電管局總調(diào)度和浙江省電管局調(diào)度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負(fù)荷再提高一些，要求鍋爐堅(jiān)持運(yùn)行到3 月 15 日計(jì)劃檢修時(shí)再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴(yán)重，大塊焦渣崩落，導(dǎo)致該起特大事故發(fā)生。因此，該起事故原因的認(rèn)定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設(shè)計(jì)、布臵不完善及運(yùn)行指揮失當(dāng)； 是一起鍋爐設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和人員群亡的責(zé)任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。

四、事故處理該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關(guān)部門組成了事故調(diào)查組，對事故責(zé)任認(rèn)定如下： 1.該臺鍋爐在投入運(yùn)行以后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及允許變動范圍內(nèi)的煤種時(shí)，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣、再熱汽溫達(dá)不到設(shè)計(jì)值而過熱器、再熱器管壁嚴(yán)重超溫的問題； 雖然采取了降負(fù)荷運(yùn)行和下擺燃燒器等防止 結(jié)渣，但積渣日趨嚴(yán)重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道 不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負(fù)有主要責(zé)任。2.在運(yùn)行管理上，北侖港電廠對引進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗(yàn)，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運(yùn)行狀況的情況下，未能及時(shí)對爐內(nèi)嚴(yán)重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負(fù) 有運(yùn)行管理不當(dāng)?shù)拇我?zé)任。為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，除積極組織對外談判外，電力部已對有 關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報(bào)批評，生產(chǎn)副局長通報(bào)批評；⑷其他有關(guān)直接責(zé)任人員也做了相應(yīng)處理。另對 調(diào)查組提出的防止事故的對策。要求 ABB-CE 公司解決的項(xiàng)目，將通 過談判達(dá)到。3.與事故主要責(zé)任方美國 ABB－CE 公司的談判工作本著堅(jiān)持原則、實(shí)事求是、維護(hù)國家利益的原則，由中國技術(shù)進(jìn)出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國 ABB－CE 公司的談判工作。第一輪談判于1993 年9月9 日至9月10日進(jìn)行，談判主要內(nèi)容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE 認(rèn)為鍋爐下部結(jié)渣是導(dǎo)致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩(wěn)引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質(zhì)量不良使灰斗強(qiáng)度不夠。我方認(rèn)為鍋爐結(jié)構(gòu)不完善，制造質(zhì)量不良，冷灰斗設(shè)計(jì)強(qiáng)度低，在鍋爐大量結(jié)渣的情況下又無法觀察和清渣。因此，受可能發(fā)生的外力作用，使灰斗失穩(wěn)破壞引起事故。在談判中我方還與 ABB-CE 公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達(dá)到安全穩(wěn)定運(yùn)行的各種問題進(jìn)行了討論。為使下一輪談判順利進(jìn)行，ABB－CE 公司在10月份提交了正式的事故調(diào)查報(bào)告及我方需要的爐內(nèi)溫度場、有關(guān)部件的強(qiáng)度計(jì)算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調(diào)查報(bào)告（第二輪談判于當(dāng)年 11 月初舉行，談判內(nèi)容及結(jié)論暫略）。

五、防范措施 國內(nèi)大型電站爐結(jié)渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓(xùn)，舉一反三，電力工業(yè)部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召開了大型電站鍋爐燃燒技術(shù)研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術(shù)改進(jìn)和加強(qiáng)管理的措施，提高電站鍋爐的安全運(yùn)行水平。為預(yù)防事故再次發(fā)生，具體的防范措施如下： 1.制造廠（ABB-CE）應(yīng)采取措施，解決投產(chǎn)以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴(yán)重超限的問題。2.制造廠應(yīng)研究改進(jìn)現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進(jìn)前，制造廠應(yīng)在保證鍋爐設(shè)計(jì)參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運(yùn)行的角度和持續(xù)時(shí)間。3.鍋爐設(shè)計(jì)中吹灰器布臵密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠應(yīng)采取措施加以改進(jìn)。在未改進(jìn)前，電廠應(yīng)加強(qiáng)檢修、維護(hù)和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必要時(shí)換用符合要求的吹灰器。4.制造廠應(yīng)研究適當(dāng)加強(qiáng)冷灰斗支承的措施，以提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性又不致影響環(huán)形集箱的安全。5.制造廠應(yīng)采取措施加裝必要的監(jiān)視測點(diǎn)，如尾部煙溫、煙壓測點(diǎn)、過熱器減溫器進(jìn)出口汽溫測點(diǎn)、輻射式再熱器出口汽溫測點(diǎn)等，并送入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。此外，還應(yīng)考慮裝設(shè)記錄型爐膛負(fù)壓表。6.制造廠應(yīng)對冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。7.制造廠應(yīng)對不符合安全要求的廠房結(jié)構(gòu)、安全設(shè)施、通道、門、走、平臺和扶梯等進(jìn)行改進(jìn)，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8.切實(shí)加強(qiáng)燃煤管理。電力部和其他上級有關(guān)部門應(yīng)共同解決鍋 爐燃煤的定點(diǎn)供應(yīng)問題。電廠要加強(qiáng)對入廠煤、火爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技術(shù)。9.電廠應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)對鍋爐的運(yùn)行分析和管理工作。應(yīng)及時(shí)提出鍋爐運(yùn)行情況的分析意見和異常工況的應(yīng)急措施。10.對事故中波及的設(shè)備和部件進(jìn)行仔細(xì)的檢查?；謴?fù)運(yùn)行前必須進(jìn)行爐內(nèi)空氣動力場和燃燒調(diào)整試驗(yàn)。

＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊

烏石油化熱電廠 #3 汽輪發(fā)電機(jī)組 “2.25”特別重大事故詳細(xì)原因分析

一、事故經(jīng)過：

1999 年 2 月 25 日，烏石化熱電廠汽機(jī)車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車間 15 名工人當(dāng)班，其中 3 號汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。凌晨 1 時(shí) 37 分 48 秒，3 號發(fā)電機(jī)——變壓器組發(fā)生污閃，使3號發(fā)電機(jī)組跳閘，3 號機(jī)組電功率從41MW 甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護(hù)動作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r/min 后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場確認(rèn)自動主汽門是否關(guān)閉，并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到 3 號機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動正常，自動主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速 2960r/min，認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至 3 號機(jī)控制室的顧宗軍，在看到 3 號控制屏光字牌后(3號機(jī)控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作”和“自動主汽門關(guān)閉”)，向曹磊詢問有關(guān)情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開啟主汽門，并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)總開關(guān)切至“退除”位臵。隨后顧宗軍又趕到3號機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，出現(xiàn)機(jī)組加速，機(jī)頭顫動，汽輪機(jī)聲音越來越大等異常情況(事后調(diào)查證實(shí)是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸

汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到 3300r/min 時(shí)，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動主汽門，同時(shí)將同步器復(fù)位，但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又?jǐn)?shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達(dá)到 3800r/min 時(shí)，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉(zhuǎn)速為 4500r/min。約 1 時(shí) 40 分左右，3號機(jī)組發(fā)生超速飛車。隨即—聲巨響，機(jī)組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場組織事故搶險(xiǎn)，并采取緊急措施對熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨 4：20 將火撲滅，此時(shí)，汽輪機(jī)本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當(dāng)將 1.27MPa 抽汽外網(wǎng)的電動門關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因：

（一）1.27MPa 抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車的主要直接原因。

（二）運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動門后解列調(diào)壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關(guān)閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作，是機(jī)組超速飛車的次要直接原因。

（三）在事故處理中，司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動門時(shí)沒有確認(rèn)閥門關(guān)閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實(shí)際處于開啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa 抽汽倒流飛車的間接原因。

三、事故原因分析： 為分析原因，調(diào)查組反復(fù)多次進(jìn)行了以下工作：

1、現(xiàn)場觀測、取證；

2、查閱和分析原始記錄、數(shù)據(jù)和資料；3.對事故當(dāng)事人進(jìn)行詢問和筆錄；4.解體設(shè)備；5.對關(guān)鍵設(shè)備和電汽機(jī)熱工保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行試驗(yàn)和測試；6.綜合分析討論。結(jié)果如下：(一)通過對事故當(dāng)事人的調(diào)查表明，3 號機(jī)超速飛車是發(fā)生在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)。根據(jù)對 1.27MPa 抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實(shí)： 抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關(guān)閉。證實(shí)3 號機(jī)超速飛車是由于逆止閥無法關(guān)閉，造成1.27MPa 蒸汽倒汽引起。1.機(jī)組在保護(hù)動作后，自動主汽門、調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速升到 3159r/min 后，最低轉(zhuǎn)速降至 2827r/min，歷時(shí)約 3 分鐘，這說明自動主汽門、調(diào)速汽門是嚴(yán)密的，該調(diào)節(jié)系統(tǒng)動作正常。2.發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作，機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到 3159r/min，后降至最低時(shí) 2827r/min； 機(jī)組掛閘，開啟自動主汽門，此時(shí)同步器在 15.6mm，高壓調(diào)速汽門沒有開啟，解列調(diào)壓器，轉(zhuǎn)速飛升到 3300r/min；打閘后，自動主汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，最后可視轉(zhuǎn)速為4500r/min； 經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)：自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉嚴(yán)密。說明主汽系統(tǒng)對機(jī)組超速沒有影響。3.通過現(xiàn)場設(shè)備解體檢查確定：4.02MPa 抽汽逆止閥嚴(yán)密。4.02MPa 蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機(jī)。其它各段抽汽逆止閥經(jīng)檢查和鑒定均關(guān)閉嚴(yán)密。(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作自動主汽門關(guān)閉后，未先確認(rèn)抽汽電動門關(guān)閉就解列調(diào)壓器，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關(guān)閉，致使 1.27MPa 抽汽倒汽至低壓缸中造成機(jī)組超速飛車。1.烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會發(fā)布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作，發(fā)電機(jī)故障跳閘和 汽輪機(jī)保護(hù)動作時(shí)，應(yīng)依照 7.12 款 7.12.2 條執(zhí)行，按故障停機(jī)處理。故障停機(jī)處理步驟依照 7.1.3 款執(zhí)行。該 7.1.3.7 規(guī)定：停止調(diào)整抽汽，關(guān)閉供汽門，解到列、低調(diào)壓器。2.烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會發(fā)布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)啟動運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，汽輪發(fā)電機(jī)組負(fù)荷甩到零以后，調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行，危急遮斷器動作時(shí)，應(yīng)依照 7.10.1 款 7.10.1.2 條中 d 項(xiàng)執(zhí)行，解列中、低壓調(diào)壓器、關(guān)閉供汽門。此時(shí)，汽輪發(fā)電機(jī)組的狀況與發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作后汽輪發(fā)電機(jī)組的狀況完全相同，但

《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》中的處 理規(guī)程卻與之相抵觸。3.哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)運(yùn)行維護(hù)說明書/112.003.SM》，對關(guān)閉供熱門和解列中、低壓調(diào)壓器這兩項(xiàng)操作的順序未做出說明。4.當(dāng)發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作、發(fā)電機(jī)出口油開關(guān)跳閘時(shí)，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關(guān)閉器油，自動主汽門關(guān)閉。綜合滑閥 NO.1 下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機(jī)錯(cuò)油門下三路二次脈動油的泄油口。同時(shí)，由于發(fā)電機(jī)出口油開關(guān)跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機(jī)錯(cuò)油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機(jī)加速關(guān)閉，以防止甩負(fù)荷時(shí)機(jī)組動態(tài)超速過大，使機(jī)組能可靠地維持空轉(zhuǎn)。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復(fù)原位。與此同時(shí)，調(diào)壓器切除閥也接受油開關(guān)跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3 綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點(diǎn)，從而增大高壓油動機(jī)滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機(jī)得以迅速關(guān)閉，有效地消除了調(diào)壓器在甩負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)的反調(diào)作用。但同時(shí)也減少了低壓油動機(jī)下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥 NO.1 增大低壓油動機(jī)錯(cuò)油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《 CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導(dǎo)致無法對低壓旋轉(zhuǎn)隔轉(zhuǎn)板此時(shí)的 啟閉狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，給使用單位烏石化熱電廠的有關(guān)人員判定上述情況下低壓旋轉(zhuǎn)隔板的啟閉狀態(tài)造成困難，在編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程中針對上述情況進(jìn)行事故處理的有關(guān)條款時(shí)，誤認(rèn)為低壓旋轉(zhuǎn)隔板處于開啟狀態(tài)，因而無需對關(guān)閉電動抽汽門和解列調(diào)壓器這兩項(xiàng)操作規(guī)定先后順序，給編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程造成誤導(dǎo)。當(dāng)發(fā)電機(jī)甩負(fù)荷時(shí)，汽輪機(jī)調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行，危急遮斷器動作時(shí)，也存在同樣的問題。5.烏石化熱廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會在編寫發(fā)布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》時(shí)，編寫、審核和批 準(zhǔn) 等 有 關(guān) 人員未就哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《 CC50— 8.83/4.02/1.27 汽輪機(jī)啟動維護(hù)說明書 /112.003.SM 》 和 《 CC508.83/4.02/1.27 型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系 統(tǒng)說明書 //112.002.SM》上述內(nèi)容向哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提出疑義。(三)3 號機(jī)低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa 外網(wǎng)蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導(dǎo)致機(jī)組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調(diào)壓器復(fù)位后，即機(jī)組在純凝工況下，手打危急遮斷器時(shí)，只能使自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板不能關(guān)閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機(jī)組超速飛車。(四)司機(jī)曹磊在出現(xiàn)“發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作”和“自動主汽門關(guān)閉”信號后，進(jìn)行停機(jī)操作。在DCS 畫面上關(guān)閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關(guān)閉情況進(jìn)行確認(rèn)，1.27MPa 蒸汽倒流至汽輪機(jī)低壓 使缸成為可能(實(shí)際事故中1.27MPa 抽汽三個(gè)電動門均在開啟狀態(tài))。(五)副司機(jī)黃漢添沒有準(zhǔn)確地向汽機(jī)車間主任薛良反映機(jī)組的真實(shí)情況。(六)汽機(jī)車間主任薛良和運(yùn)行副主任顧宗軍在事故發(fā)生時(shí)及時(shí)趕到現(xiàn)場是盡職盡責(zé)的行為。但違章代替司機(jī)與副司機(jī)操作，造成關(guān)閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作。

@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@

秦嶺發(fā)電廠 200MW－5 號

汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經(jīng)過：1988 年 2 月 12 日 16 時(shí) 06 分，秦嶺發(fā)電廠 200MW5 號汽輪發(fā)電機(jī)組，在進(jìn)行提升轉(zhuǎn)速的危急保安器動作試驗(yàn)時(shí)，發(fā)生了軸系斷裂的 特大事故。軸系的 7 處對輪螺栓、軸體5處發(fā)生斷裂，共斷為 13 斷，主機(jī)基本毀壞。1.該機(jī)組的基本情況：該機(jī)組的汽輪機(jī)系東方汽輪機(jī)廠 1983 年生產(chǎn)，出廠編號 14，為D05向D09過渡的產(chǎn)品，調(diào)節(jié)部套也作了改動；發(fā)電機(jī)系東方電機(jī)廠1984 年生產(chǎn)，出廠編號 84—12一6一20。機(jī)組于 1985年12 月13 日開始試運(yùn)行，1988 年 2 月正式移交生產(chǎn)。截止1988 年 2 月 12 日事故前，機(jī)組累計(jì)運(yùn)行 12517 小時(shí)，檢修 5988 小時(shí)，停運(yùn) 461 小時(shí)，自停 59 次，危急保安器提升轉(zhuǎn)速試驗(yàn) 6 次共31 錘次，機(jī)組最高達(dá)到轉(zhuǎn)速 3373 轉(zhuǎn)/分。2.事故過程概況： 這次提升轉(zhuǎn)速的危急保安器動作試驗(yàn)是在機(jī)組于2 月 12 日 5 時(shí) 52 分 與電網(wǎng)解列后，用超速試驗(yàn)滑閥，在接近額定主蒸汽參數(shù)及一級旁路開啟的情況下進(jìn)行的。做 1號飛錘提升轉(zhuǎn)速試驗(yàn)時(shí)，6 號機(jī)司機(jī)將 5 號機(jī)盤上轉(zhuǎn)速表揭示 3228 轉(zhuǎn)/分，誤看為 3328 轉(zhuǎn)/分，并手按集控室的停機(jī)按鈕，使機(jī)組跳閘，但并未與機(jī)頭的試驗(yàn)人員聯(lián)系，致使他們誤認(rèn)為 1 號飛錘已經(jīng)動作。在場人員提供，在做 2 號飛錘提升轉(zhuǎn)速試驗(yàn)過程中，當(dāng)機(jī)組轉(zhuǎn)速升到 3302 轉(zhuǎn)/分時(shí)，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗(yàn)人員誤認(rèn)為 2 號飛錘已動作，將超速試驗(yàn)手 柄放開，后確認(rèn) 2 號飛錘并未動作。當(dāng)轉(zhuǎn)速降至 3020 轉(zhuǎn)/分時(shí)，未發(fā)現(xiàn)異常，請示在場總工程師后，繼續(xù)進(jìn)行 2 號飛錘動作試驗(yàn)。根據(jù)在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機(jī)噴出灰塵，然后到一聲悶響，發(fā)電機(jī)端部著火，此時(shí)一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響后隨即看到 1 號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗(yàn)人員跌倒。從聽到升速叫聲到發(fā)電機(jī)端部著火時(shí)間約 6 至 8 秒，在此期間，據(jù)在場人員稱并未感到劇烈振動，個(gè)別人反映發(fā)電機(jī)端部著火后又有一聲響。電廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指揮廣大職工和消防隊(duì)員奮力撲火，火焰于 16 時(shí) 28 分撲滅，一人被殘片擊傷。

二、事故原因：分析這次事故是由油膜失穩(wěn)開始的，突發(fā)性、綜合性強(qiáng)烈振動造成的軸系嚴(yán)重破壞。該機(jī)組的軸系穩(wěn)定性裕度偏低和機(jī)組轉(zhuǎn)速飛升超速到 3500 轉(zhuǎn)/分～3600 轉(zhuǎn)/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術(shù)事故。

三、吸取教訓(xùn)采取措施：為防止秦嶺 5 號機(jī)事故的重演，提高同類機(jī)組的可靠性，采取以下措施：1.改進(jìn)調(diào)速系統(tǒng)設(shè)計(jì)，使其工作范圍上限適當(dāng)提高；改進(jìn)超速試驗(yàn)，便于準(zhǔn)確操縱，盡快對同類機(jī)組的調(diào)速器滑閥和超速試驗(yàn)進(jìn)行一次普查，解決危急保安器的試驗(yàn)問題；提高超速保安裝臵的動作可靠性；重視熱工檢測系統(tǒng)的配備，保證儀表的工作完好率，加強(qiáng)機(jī)組關(guān)鍵運(yùn)行參數(shù)的監(jiān)測、保護(hù)、記錄和記憶。2.研制穩(wěn)定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標(biāo)高，提高軸瓦的制造質(zhì)量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預(yù)緊力與防松措施，提高中低壓轉(zhuǎn)子接長軸的制造和安裝質(zhì)量，制定運(yùn)行機(jī)組的合理許可值。3.為從根本上采取有力措施，提高其運(yùn)行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關(guān)項(xiàng)目。

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經(jīng)過： 2006 年 8 月 16 日 20：59 托電維護(hù)項(xiàng)目部在進(jìn)行#1 機(jī)組#2 高加檢修工作中發(fā)生事故。事故發(fā)生時(shí)工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2 高加水側(cè)人孔門，當(dāng)人孔門密封蓋臨近拆下時(shí)高加內(nèi)部 110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監(jiān)護(hù)的工作負(fù)責(zé)人馮少華三人被嚴(yán)重燙傷。2006 年 8 月 16 日#3 高加檢修結(jié)束后，運(yùn)行人員在高加投運(yùn)注水過程中發(fā)現(xiàn)#2 高加水位偏高，經(jīng)汽機(jī)點(diǎn)檢員李占江確認(rèn)#2 高加發(fā)生泄漏。2006 年 8 月 16 日 13：30 天津藍(lán)巢檢修托電維護(hù)項(xiàng)目部汽機(jī)隊(duì)維護(hù)人員葛永生將#2 高加檢修工作票送到主控室。16：25 工作負(fù)責(zé)人李斌檢查#2 高加檢修安全措施執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)汽側(cè)抽汽溫度就地 表計(jì)顯示為 138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看 SIS 系統(tǒng)：#2 高加汽側(cè)溫度為 110℃，水側(cè)溫度為 138℃。隨后對檢修工作票安全措施進(jìn)行確認(rèn)： 1、確認(rèn)#3高加水側(cè)入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1 高加水側(cè)出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關(guān)閉狀態(tài)。

2、#3 高加至#2 高加水側(cè)管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二 次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

3、將#2 高加汽側(cè)事故疏水調(diào)整門前手動門（10LCH22AA001）、調(diào)整門后手動門（10LCH22AA002）打開。4、檢查#3 高加水側(cè)出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。17： 值長高峻山批準(zhǔn)發(fā)出#2 高加檢修工作票 J1R10608058 50（見 附件六），工作負(fù)責(zé)人李斌。19：20 李斌辦理檢修工作成員變更手續(xù)，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時(shí) 代理工作負(fù)責(zé)人。辦理完手續(xù)后工作負(fù)責(zé)人馮少華經(jīng)詢問主值徐旭東 #2 高加水側(cè)無壓力后，安排楊樺檢查#2 高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報(bào)告水量很小。馮少華下令開始拆除#1 機(jī)組#2 高加 人孔門工作。20：59 在拆完人孔門四合環(huán)后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門 芯突然崩出，同時(shí)大量熱水噴出，將腳手架上作業(yè)成員王金鋒和楊樺推出 12 米，地面工作負(fù)責(zé)人馮少華被水沖出了約4米。馮少華立即跑到主控室通知運(yùn)行 人員#2 高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回 6.8 米尋找兩名工作成員。因事故發(fā)生時(shí)腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1 機(jī)組汽機(jī)房 6.8 米漆黑一片找不到另外兩人。此時(shí)托電副總經(jīng)理馮樹理親自帶領(lǐng)運(yùn)行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護(hù)車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫(yī)院。維護(hù)項(xiàng)目部也 派車將王金鋒送往二五三醫(yī)院。

二、事故應(yīng)急響應(yīng)： 事故發(fā)生后，大唐托電和維護(hù)項(xiàng)目部分別立即向各自領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。維護(hù)項(xiàng)目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫(yī)院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監(jiān)部部長牛通彪、發(fā)電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫(yī)院聯(lián)系搶救工作。醫(yī)院派出急救車在途中迎接傷員。22：50 救護(hù)車將傷員送到二五三醫(yī)院，醫(yī)院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進(jìn)行診斷和救治。大唐托電又聯(lián)系北京304醫(yī)院專家趕到二五三醫(yī)院參與制定治療方案。經(jīng)初步診斷：馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 28﹪，深 2度 28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 95﹪，深2度 40﹪，3 度 55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰骨折。王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 90﹪，深2度 40﹪，3 度 50﹪）；2)低血容量性休克；

3)額面部創(chuàng)傷；4)吸入性 損傷（中度）。二五三醫(yī)院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段 治療。8月17日11 時(shí)王金鋒開始異體植皮手術(shù)，17 時(shí)手術(shù)完成，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。8月17日18：30 楊樺開始異體植皮手術(shù)，23 時(shí)手術(shù)完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮面積 17000 ㎝ 2，馮少華傷勢相對較輕沒有進(jìn)行植皮手術(shù)。目前馮少華基本脫離生命危險(xiǎn)，楊樺和王金鋒已度過休克期，但 是還需要經(jīng)過感染期才能脫離生命危險(xiǎn)。8月17 日維護(hù)項(xiàng)目部成立了事故調(diào)查工作組、對外協(xié)調(diào)工作組 和生產(chǎn)穩(wěn)定工作組。安排 9 人配合醫(yī)院護(hù)理傷員，并于 8 月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫(yī)院。藍(lán)巢檢修公司副總經(jīng)理沈 宏強(qiáng)和項(xiàng)目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經(jīng)過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫(yī)院治療。項(xiàng)目部副經(jīng)理孫勝春組織事故現(xiàn) 場勘察取證和事故分析。8 月 16 日 23 時(shí)項(xiàng)目部副經(jīng)理孫勝春及相關(guān)人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8 月 17 日 6 時(shí)現(xiàn)場清理完畢，恢復(fù)正常生產(chǎn)。

三、事故調(diào)查

1、托電#1 機(jī)組高加系統(tǒng)介紹。托電#1 機(jī)組為日本日立機(jī)組，三臺高加（德國 BDT 生產(chǎn)臥式 U 型管式）布臵方式是東西走向，水側(cè)人孔在西側(cè)。#1 高加位于汽機(jī)房 21 米層，水室出口側(cè)在 13.7 米設(shè)臵放水門和排空氣門，#2 高加 位于汽機(jī)房 6.8 米層，水室入口側(cè)在 0 米 C 列墻處設(shè)臵放水門，放水 到地溝，是三臺高加最低的放水點(diǎn)，#3 高加位于汽機(jī)房 13.7 米層，水室入口側(cè)在 6.8 米層設(shè)臵放水到有壓母管的放水點(diǎn)。檢修時(shí)高加解列，高加系統(tǒng)導(dǎo)旁路運(yùn)行。高壓給水由#

1、#

2、#3 三臺高加串聯(lián)組 成，中間沒有隔離閥門，給水由#3 高加經(jīng)#2 高加、#1 高加流向省煤器（具體布臵見附件四）高加水室人孔門采用自密封門。（見附件五），密封門芯由門口四合環(huán)定位，通過6條螺栓與門蓋拉緊。運(yùn)行時(shí)，壓力越高密封越好。拆卸時(shí)先松開 6 條拉緊螺栓，取下四合環(huán)，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一 起拉出。

2、#2 高加檢修工作安全措施及執(zhí)行情況。工作地點(diǎn)：#1機(jī)6.8 米#2 高加處。工作內(nèi)容：#1 機(jī)#2 高加 10LAD20AC001 水室查漏并檢修。應(yīng)進(jìn)行的安全措施及執(zhí)行情況：（1）將高加水側(cè)倒至旁路系統(tǒng)運(yùn)行，先隔離汽側(cè)，后隔離水側(cè)；即汽側(cè)隔離：1）關(guān)閉#1 機(jī)一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關(guān)。2）關(guān)閉#1 機(jī)二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關(guān)。3）關(guān)閉#1 機(jī)三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關(guān)。4）關(guān)閉#1 機(jī)一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關(guān)閉#1 機(jī)二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關(guān)閉#1 機(jī)三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。從開始檢修#3 高加至檢修#2 高加這段時(shí)間高加汽側(cè)一直沒有投 運(yùn)。經(jīng)過措施確認(rèn)二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內(nèi)漏。水側(cè)隔離： 7）打開#1 機(jī)高加旁路電動門（10LAB41AA001）。8）關(guān)閉#1 機(jī)#3 高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門 的電源。9）關(guān)閉#1 機(jī)#1 高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門 的電源。10）關(guān)閉#1 機(jī)#3 高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關(guān)閉#1 機(jī)#1 高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。#3 高加檢修完畢后，準(zhǔn)備恢復(fù)措施投運(yùn)高加，在高加水側(cè)注水 中發(fā)現(xiàn)#2 高加泄漏，接著又進(jìn)行高加隔離給水走旁路。（2）將高加汽、水兩側(cè)放水、消壓為零。（具體系統(tǒng)見附件一）水側(cè)放水、消壓為零：1）開啟 #1 機(jī) #3 高 加 至 #2 高 加 給 水 管道放水一次門（10LAB50AA401）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實(shí)際開度為 1/42）開啟#1機(jī)#3 高加至 #2 高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實(shí)際開度為 1/4 3）開啟#1機(jī)#3 高加水側(cè)出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實(shí)際開度為 1/4 4）開啟#1 機(jī)#3 高加水側(cè)出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實(shí)際開度為 1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內(nèi)介質(zhì) 放盡，也未將溫度降至規(guī)程規(guī)定值（50℃以下）汽側(cè)放水、消壓為零：（系統(tǒng)圖見附件二、三）1）關(guān)閉#1 機(jī)#2 高加正常疏水調(diào)門前手動門（10LCH21AA001）。2）關(guān)閉#1 機(jī)#2 高加正常疏水調(diào)門后手動門（10LCH21AA002）。3）關(guān)閉#1 機(jī)#1 高加正常疏水調(diào)門前手動門（10LCH10AA001）。4）關(guān)閉#1 機(jī)#1 高加正常疏水調(diào)門后手動門（10LCH10AA002）。5）關(guān)閉#1 機(jī)#2 高加事故疏水調(diào)門前手動門（10LCH22AA001）。6）關(guān)閉#1 機(jī)#2 高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關(guān)閉#1 機(jī)#2 高加汽側(cè)充氮手動門（10LAD20AA018）。8）關(guān)閉#1 機(jī)#2 高加連續(xù)排汽手動門（10LAD20AA003）。在發(fā)票前應(yīng)打開#2 高加事故疏水調(diào)門及前、后手動門將汽側(cè)水 放干凈后再關(guān)閉，以上措施已經(jīng)執(zhí)行。（3）三臺高加汽、水側(cè)內(nèi)部介質(zhì)的監(jiān)視情況 1）高加水側(cè)就地?zé)o壓力、溫度、液位監(jiān)視，主控室有溫度監(jiān)視（通過 sis 畫面），沒有壓力、液位監(jiān)視。2）高加汽側(cè)就地有壓力、溫度、液位監(jiān)視，主控室有壓力、溫度、液位監(jiān)視（通過 sis 畫面）。所以說要判斷高加水側(cè)內(nèi)部是否有 壓力，只有通過逐漸開大高加水側(cè)至無壓放水門后，觀察放水口是否 放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側(cè)是否有壓、有積水。

3、現(xiàn)場勘察情況。（1）現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)#2 高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約 12m 左右。將 6.8m 層#2 高加西側(cè)照 明燈架全部擊碎，同時(shí)將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器 上水管道立管保溫外護(hù)全部擊損。由此現(xiàn)象可以推斷事故發(fā)生時(shí)#2 高加內(nèi)部仍有大量熱水和一定壓力。（2）在現(xiàn)場重新核對運(yùn)行所做安全措施過程中發(fā)現(xiàn)，#3 高加至 #2 高加水側(cè)管道放水門及#3 高加水側(cè)出口管道排空門開度只有全開 時(shí)的 25%左右（閥門全開門桿應(yīng)外露 8 扣，實(shí)際門桿只外露2扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。

4、相關(guān)人員調(diào)查（1）經(jīng)詢問工作負(fù)責(zé)人李斌，在工作票發(fā)出前，李斌與當(dāng)值運(yùn)行人員羅時(shí)光共同到#3 高加至#2 高加水側(cè)管道放水門（#1 機(jī) 0m）處，落實(shí)放水門是否仍有排水，當(dāng)時(shí)只看到放水門處有排汽現(xiàn)象。隨后運(yùn) 行人員羅時(shí)光用專用工具將放水門開大，由于李斌當(dāng)時(shí)與操作人員距離較遠(yuǎn)，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時(shí)光自述，在確認(rèn)#3 高加至#2 高加水側(cè)管道放水門措 施時(shí)發(fā)現(xiàn)有蒸汽冒出后，將放水門開大約 1 圈左右，發(fā)現(xiàn)汽量增大，隨停止操作，用對講機(jī)報(bào)告主值徐旭東現(xiàn)場實(shí)際情況后離開#1 機(jī) 0m 進(jìn)行其它操作。（3）具徐旭東自述，在接到羅時(shí)光報(bào)告“#3高加至#2 高加水側(cè) 管道放水門開大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對 該情況做任何措施。（4）經(jīng)詢問臨時(shí)工作負(fù)責(zé)人馮少華，在辦理完工作負(fù)責(zé)人委托手續(xù)后，詢問主值徐旭東“高加水側(cè)是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進(jìn)行工作”。隨后馮少華又要求工作班成員楊樺落實(shí) 0 米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認(rèn)后向馮少華報(bào)告說水量很小，于是三人開始進(jìn)行#2 高加人孔門拆除工作。

大唐洛陽熱電公司“1〃23”人身死亡事故的通報(bào)

2007 年 1 月 23 日 7：45 分，大唐洛陽熱電公司發(fā)生一起煤垛坍塌、推煤機(jī)從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、事故經(jīng)過： 23 日 7：45 分，燃料管理部職工王某某（男，52歲），到車庫將#2 推煤機(jī)開出，準(zhǔn)備到煤垛上對汽車煤進(jìn)行整形工作。7：55 分左右，在推煤機(jī)即將行駛到煤垛頂部時(shí)，道路右側(cè)（斗輪機(jī)側(cè)）煤垛坍塌，致使推煤機(jī)傾斜翻入煤堆下面，落差約 6 米，推煤機(jī)翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機(jī)埋在下面。正在煤垛下面撿石頭 的卸煤人員發(fā)現(xiàn)情況，立即組織人員進(jìn)行搶救，由于嚴(yán)重外傷和窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題： 目前，事故調(diào)查工作正在進(jìn)行中。雖然事故經(jīng)過比較簡單，但暴 露出該廠安全生產(chǎn)管理許多深層次的問題。1.廠領(lǐng)導(dǎo)班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布臵工作時(shí)，沒有同時(shí)組織、布臵安全工作。2006 年底該廠進(jìn)行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產(chǎn)帶來的負(fù)面影響認(rèn) 識不足，在工作安排上沒有統(tǒng)籌兼顧，缺乏確保安全生產(chǎn)有序進(jìn)行的對策措施。2.管理松懈。死者王某某系2006 年 12 月 24 日從計(jì)量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機(jī)司機(jī)。在未經(jīng)新崗位安全教育培訓(xùn)、考試，在尚未取得特種作業(yè)操作合格證的情況下，能夠從車庫中 將車開出，并單獨(dú)駕駛作業(yè)，這是一起嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律的行為，表明該廠管理松懈，規(guī)章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀(jì)意識淡薄。3.生產(chǎn)組織工作不細(xì)、不實(shí)。由于斗輪機(jī)的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛斗輪機(jī)側(cè)已經(jīng)形成了 10 米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程關(guān)于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時(shí)可能出現(xiàn)煤垛坍塌，為事故的發(fā)生留下隱患。這種現(xiàn)象暴露出生產(chǎn)組織上考慮不細(xì)致，沒有針對煤場的具體情況安排作業(yè)方式，存在著隨意性。4.安全教育培訓(xùn)工作需要加強(qiáng)。該廠對已經(jīng)發(fā)生的事故教訓(xùn)麻木不仁，沒有認(rèn)真吸取“12〃9”人身重傷事故（集團(tuán)公司安全情況通報(bào) 2006 年第五期）教訓(xùn)，對通報(bào)中強(qiáng)調(diào) 要嚴(yán)肅轉(zhuǎn)崗人員的安全教育培訓(xùn)、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實(shí)。對車間、部門內(nèi)部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓(xùn)和考試工作沒有統(tǒng)一安排和部署，導(dǎo)致這些人員對新崗位安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足。

三、相關(guān)要求： 根據(jù)事故暴露出的問題，結(jié)合目前安全生產(chǎn)形勢特點(diǎn)，集團(tuán)公司要求如下： 1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團(tuán)公司安全生產(chǎn) 一號文件和工作會議部署，重點(diǎn)檢查各級領(lǐng)導(dǎo)的思想認(rèn)識，是否真正把安全擺到重要位臵，并認(rèn)真部署謀劃各項(xiàng)工作；重點(diǎn)檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊(duì)伍，是否按照集團(tuán)公司的要求實(shí)施管理；重點(diǎn)檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護(hù)設(shè)施，確保不發(fā)生惡性事故；重點(diǎn)檢查各項(xiàng)防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。2.各單位必須 嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》的要求，對于轉(zhuǎn)崗人員、進(jìn) 入生產(chǎn)現(xiàn)場的外包人員、多經(jīng)企業(yè)人員，必須實(shí)施安全教育和培訓(xùn)，熟悉設(shè)備系統(tǒng)，掌握操作技能，并經(jīng)考核合格后上崗?？荚嚥缓细竦娜藛T，不得上崗。3.各單位必須加強(qiáng)特種設(shè)備與特種作業(yè)人員管理。特種設(shè)備必須按期進(jìn)行檢測、檢驗(yàn)，并取得相應(yīng)的合格證書或使用許可證。對廠內(nèi)機(jī)動車輛等，必須實(shí)施統(tǒng)一的調(diào)度管理，嚴(yán)禁無證人員駕駛。學(xué)員必須經(jīng)過新崗位的安全教育培訓(xùn)、考試后方可跟班學(xué)習(xí)，嚴(yán)禁單獨(dú)作業(yè)。

華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司

電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經(jīng)過 2005 年 10 月 15 日，華能榆社電廠正值#4 機(jī)組 D 級檢修，#02 啟備變接帶 6kVⅣA 段母線運(yùn)行，6kVⅣB 段母線檢修清掃。14 日 22 時(shí)，電氣檢修配電班 6kVⅣB 段母線清掃工作結(jié)束，壓回工作票。14 日 22 時(shí) 10 分，#4 機(jī)副值田宇軍（男、25 歲）、巡操員郝潤旺（男、33 歲）進(jìn)行 6kVⅣB 段由檢修轉(zhuǎn)冷備操作，于 14 日 22 時(shí) 50 分持票 開始操作，在拉出 64B 開關(guān)間隔接地小車時(shí)，開關(guān)柜鑰匙撥不出，聯(lián)系電氣檢修人員進(jìn)行處理，23 時(shí) 50 分 64B 間隔 D3 接地小車鑰匙處理好。15 日 00 時(shí) 15 分副值田宇軍監(jiān)護(hù)，巡操員郝潤旺持操作票再次進(jìn)行 6kVⅣB 段由檢修轉(zhuǎn)冷備的操作。15 日 0 時(shí) 41 分，#02 啟備變 140 開關(guān)、604A 開關(guān)跳閘，110kV 系統(tǒng)母聯(lián) 130 開關(guān) 跳閘，#02 啟備變保護(hù)屏 “6kVⅣB 段母線復(fù)合電壓過流保護(hù)、限時(shí) 速斷保護(hù)”“02#啟備變復(fù)合電壓過流保護(hù)”保護(hù)動作信號發(fā)出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進(jìn)集控室，告知田宇軍也被燒傷，運(yùn)行人員緊急趕至機(jī) 6.3 米時(shí)與已跑出 6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當(dāng)即聯(lián)系救護(hù)車輛和醫(yī)務(wù)人員，護(hù)送郝潤旺、田宇軍前往醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)檢查郝潤旺總燒傷面積 95%，深二度至三度 65%，淺二度 30%；田宇軍總燒傷面積 95%，二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 時(shí) 30 分田宇軍傷情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。11 月 1 日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

2、原因分析： 事故現(xiàn)場檢查情況： 6kVⅣB 段 604B（6kVⅣB 段備用電源）開關(guān)后柜下柜門被打開放 臵在地上，柜內(nèi)母線連接處絕緣護(hù)套被拆下，柜內(nèi)兩處鋼板被電弧燒 熔，604B 后下柜內(nèi)、后部墻上漆黑，相鄰 64B（6kVⅣB 段工作電源）開關(guān)柜、6410 轉(zhuǎn)接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發(fā)黑，現(xiàn)場遺留扳手、搖表，搖表上下結(jié)合處爆開，604B 后柜下柜門上防誤閉鎖裝臵一顆 螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時(shí)現(xiàn)場遺留有被燒損 的對講機(jī)、手機(jī)等物。因兩位當(dāng)事人死亡，具體操作過程不能準(zhǔn)確得知，但根據(jù)事故現(xiàn)場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開 6kV ⅣB 段工作電源 64B 間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應(yīng)在 64B 后 柜上柜處測量絕緣，二人未認(rèn)真核對設(shè)備名稱編號，卻誤走至相鄰的 6kVⅣB 段備用電源 604B 開關(guān)后柜，打開下柜門。打 604B 開關(guān)后柜 下柜門時(shí)，在擰開下柜門兩邊 6 條螺絲的同時(shí)將下柜門上防誤閉鎖裝 臵一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝臵失效，強(qiáng)行解除防誤閉鎖裝臵。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護(hù)套，未用驗(yàn)電器檢查柜內(nèi)是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將 2 人面部、頸部、手臂灼傷，同時(shí)將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時(shí)，造成了身體其他 部位燒傷。

3、事故性質(zhì)： 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次人身死亡事故是一起電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)帶電間隔，違章操作的惡性責(zé)任事故。事故責(zé)任單位：華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司。事故暴露出華能榆社電廠安全責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理不落實(shí)、不細(xì)致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運(yùn)行管理不嚴(yán)格，人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員安全生產(chǎn)技能和安全意識薄弱，規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)肅。

王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報(bào)告

一、事故前運(yùn)行方式： #2 機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷 300MW；#1 機(jī)組備用。#2 機(jī)組 6kV 廠用 A、B 段由#2 高廠變帶，公用 6kV B 段由#2 高公變帶，公用 6kV A 段由公用 6kV 母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)帶；化學(xué)水 6kV B 段母線由公用 6kV B 段帶，化 學(xué)水 6kV A 段母線由母聯(lián)開關(guān) LOBCE03 帶，6kV A 段公用母線至化學(xué) 水 6kV A 段母線電源開關(guān) LOB 張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料50 CE05 在間隔外，開關(guān)下口接地刀在合位?；瘜W(xué)水 6kVA 段進(jìn)線刀 閘 LOBCE01 在間隔外。

二、事故經(jīng)過： 2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前會上，運(yùn)行丙值值長周〓〓根據(jù)發(fā)電部布臵，安排#1 機(jī)組 人員本班恢復(fù)化學(xué)水 6kV A 段為正常運(yùn)行方式，即將化學(xué)水 6kV 母線 A、B 段分別由公用6kV A、B 段帶。接班后，#1 機(jī)組長侯〓〓分配副 值李金從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準(zhǔn)備，但未找到對 應(yīng)操作的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票，侯又查找，也沒查到，調(diào)出了幾張相關(guān)的 系統(tǒng)圖并進(jìn)行打印。19：40，侯〓〓帶著李〓〓與值長報(bào)告后便帶 著化學(xué)水 6kV 系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場操作，值長同意（沒有簽發(fā)操作票）。侯〓〓、李〓〓二人首先到公用 6kV 配電間檢查公用 6kVA 段至化學(xué) 水 6kVA 段 LOBCA05 開關(guān)在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認(rèn)為在斷開位（實(shí)際接地刀閘在合位，前側(cè)接地刀機(jī)械位臵指示器指 示在合位，二人均未到前側(cè)檢查）。隨后，侯〓〓、李〓〓二人到化 學(xué)水 6kV 配電間，經(jīng)對 6kV A 段工作電源進(jìn)線刀閘車外觀進(jìn)行檢查后，由侯〓〓將刀閘車推入試驗(yàn)位臵，關(guān)上柜門，手搖刀閘車至工作位臵，搖動過程中進(jìn)線刀閘發(fā)生“放炮”。

三、造成的后果 刀閘放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關(guān)跳閘，但未對運(yùn)行機(jī)組造成不良影響。至 22：10，運(yùn)行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水 6kV B 段母線恢復(fù)送電，系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行?；瘜W(xué) 6kV A 段工作電源進(jìn)線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風(fēng)扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)刀閘小車插頭及插座嚴(yán)重?zé)龘p。刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候〓〓背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷，燒傷面積 12％，其中3 度燒傷約 4％，住院進(jìn)行治療。本次已構(gòu)成惡性電氣 誤操作事故，打斷185 天的安全生產(chǎn)記錄，同時(shí)造成一起人身輕傷事故。

四、原因分析：

1、執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候〓〓、李〓二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應(yīng)的 “標(biāo)準(zhǔn)”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃操作步驟非常不完善，且有次序錯(cuò)誤。實(shí)際執(zhí)行操作時(shí)，也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候〓〓、李〓二人去執(zhí)行電氣操作任務(wù)，操作人和監(jiān)護(hù)人分工不明確，執(zhí)行過程中對各操 作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護(hù)人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。

2、候〓〓、李〓二人執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前，不僅沒有編寫操作票，也未進(jìn)行模擬預(yù)演；在檢查LOBCA05 開關(guān)接地刀的位臵時(shí)從盤后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清，柜前的位臵指示器有明顯的指示沒查看，檢查設(shè)備不認(rèn)真；設(shè)備系統(tǒng)長時(shí)間停運(yùn)，恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測量，嚴(yán)重違反電氣操作的基本持續(xù)?；瘜W(xué)6kVA 段母線通過聯(lián)絡(luò)開關(guān)處于帶電狀態(tài)，其進(jìn)口電源開關(guān)和刀閘斷開，電源開關(guān)接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復(fù)系統(tǒng)的過程中，因操作次序錯(cuò)誤，在操作 LOBCE01 從試驗(yàn)位臵推入到工作位臵的過程中，發(fā)生短

路放炮。因此，操作人 員未對所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯(cuò)誤是事故的直接原因。

3、運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長執(zhí)行電氣操作不開票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，嚴(yán)重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩 票”規(guī)定，值長做為當(dāng)值安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場執(zhí)行操作，因認(rèn)為候〓〓是本值電氣運(yùn)行資力最深的人員，用“信任”代替了規(guī) 章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，安全意識淡泊，未發(fā)揮相應(yīng)的作用，使無票操作行為得以延續(xù)。值長對電氣操作使用操作票認(rèn)識不足，對操作前沒有 進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

4、輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝臵不完善，刀閘沒有機(jī) 械防誤閉鎖裝臵，擬改進(jìn)的輔控微機(jī)五防裝臵尚未實(shí)施，不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件，不滿足公司有關(guān)五防要求，未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。

五、暴露的問題：

1、公司由基建到生產(chǎn)的轉(zhuǎn)型、規(guī)范過程中，安全 生產(chǎn)管理不扎實(shí)，尤其是兩票三制執(zhí)行上效果不佳，只注重了制度和 標(biāo)準(zhǔn)體系的建立，貫徹和落實(shí)效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節(jié)現(xiàn)象。各級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位，未能真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任制“橫到邊、縱到底”，與集團(tuán)公司和大唐國際的要求存在較大差距。公司對屢次發(fā)生的兩票問題以及執(zhí)行崗位職責(zé)不 到位的事件重視不夠，處理力度不足。

2、發(fā)電部運(yùn)行管理存在嚴(yán)重 的不到位現(xiàn)象，做為運(yùn)行管理的主管部門，對執(zhí)行公司規(guī)章制度和有 關(guān)兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產(chǎn)分析會提出 的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

3、值長安全生產(chǎn)意識差，運(yùn) 行操作把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴(yán)重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產(chǎn)“五同時(shí)”原則。

4、運(yùn) 行人員安全作業(yè)意識不強(qiáng)，對執(zhí)行操作票制度認(rèn)識不高，存在“無票 作業(yè)”的嚴(yán)重違章現(xiàn)象。運(yùn)行人員技術(shù)水平低，對系統(tǒng)的狀態(tài)掌握不 清，缺乏基本的送電操作常識，同時(shí)暴露出運(yùn)行培訓(xùn)存在的不足

5、發(fā)電部運(yùn)行規(guī)程不完善，對輔控 6kV 系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不足，技術(shù)支持不到位，技術(shù)管理不完善。

6、LOBCA05 開關(guān)接地刀在合上位 臵是#2 機(jī)組小修中“6.3kV 公用母線停電小修及高壓試驗(yàn)”工作安全措施之一，5 月 16 日運(yùn)行人員收票時(shí)沒有恢復(fù)系統(tǒng)備用，沒有恢復(fù)全部安全措施，在工作票備注欄注明 “因有其他工作，接地刀未拉開，系統(tǒng)未恢復(fù)”，違反電氣工作票使用規(guī)定，運(yùn)行日志沒有進(jìn)行記錄。再次暴露出運(yùn)行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發(fā)生埋下 了禍根。發(fā)電部了解到化學(xué)水 6kV A 段未恢復(fù)的情況后，于5月21日要求運(yùn)行值班人員恢復(fù)系統(tǒng)到正常運(yùn)行方式，同時(shí)寫了一份操作票 傳給運(yùn)行值長，經(jīng)多日各值都沒有執(zhí)行，運(yùn)行指揮、執(zhí)行中斷，監(jiān)督督辦不到位。

7、事故調(diào)查分析過程中，檢查化學(xué) 6kVA 段母線聯(lián)絡(luò)開關(guān) LOBCE 過流保護(hù)未投，且保護(hù)定值與定值單不符，致使 B 段電源 開關(guān)越級跳閘。反映出技術(shù)監(jiān)控管理不到位和設(shè)備點(diǎn)檢不到位的問 題，同時(shí)也暴露出化學(xué)系統(tǒng)設(shè)備移交生產(chǎn)存在地漏洞。

六、防范措施和應(yīng)汲取的教訓(xùn)： 1、6 月 14 日，全公司召開安全生產(chǎn)特別會議，通報(bào)“610 事故”的初步調(diào)查分析情況，提出安全生產(chǎn)的措施和要求，王灘發(fā)電公司生產(chǎn)、安監(jiān)全體人員，各管理部室高級主管以上人員，各生產(chǎn)外協(xié)承包單位班長以上人員參加會議。深刻剖析本次事故發(fā)生的根源，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，解決管理松懈、要求不嚴(yán)、執(zhí)行力差、標(biāo)準(zhǔn)不高等問題，堅(jiān)決剎住無票作業(yè)和違章作業(yè)的不良行為。會后，全公司范圍安排安全活動日專項(xiàng)活動，展開深入討論，人人談體會、定措施。

2、開展一次安全生產(chǎn)規(guī)章制度宣慣活動，認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會集團(tuán)公司和大唐國際有關(guān)安全生產(chǎn)的制度體

系，提高生產(chǎn)人員對制度的了解和理解，提高執(zhí)行章制的自覺性。結(jié)合章制宣慣，全公司開展一次 “兩票三制”專項(xiàng)整治行動，再次對照集團(tuán)公司、大唐國際安全生產(chǎn) 一號文，結(jié)合安全生產(chǎn)會議精神和安總提出的重點(diǎn)工作要求，結(jié)合安 全生產(chǎn)月各項(xiàng)活動安排和集團(tuán)公司 “安全質(zhì)量專項(xiàng)治理” 活動，“三以對”的方式全面查找王灘發(fā)電公司安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產(chǎn)意識和責(zé)任感，掌握安全生產(chǎn) 管理的要領(lǐng)，努力在短時(shí)間內(nèi)消滅各種違章行為。

3、加強(qiáng)運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì)。開展一次針對輔控系統(tǒng)電氣操作的全員實(shí)際演練考核。充分利用學(xué)習(xí)班時(shí)間有計(jì)劃地安排培訓(xùn)內(nèi)容，盡快使全體運(yùn)行人員能夠適應(yīng)崗位技術(shù)要求。

4、加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)支持能力的提高，抓緊系統(tǒng)圖和運(yùn)行規(guī)程的修編完善工作，規(guī)范各種運(yùn)行 操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發(fā)生。

5、加快輔機(jī)系統(tǒng)微機(jī)“五防”閉鎖裝臵的改造，從本質(zhì)上解決安全生產(chǎn)的物質(zhì)條件，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

6、采取管理責(zé)任上掛的考核機(jī)制，將安全生產(chǎn)責(zé)任部門負(fù)責(zé)人考核提到公司直接考核。安全生產(chǎn)監(jiān)督考核實(shí)行即時(shí)考核公示制，對發(fā)生的各種違章現(xiàn)象和不安全事件進(jìn)行即時(shí)考核合公示，增強(qiáng)警示效果。

7、對全廠保護(hù)進(jìn)行一次普查，進(jìn)一步完善二次系統(tǒng)防“三誤”措施，保證全廠保護(hù)裝臵正確投入。

8、加快運(yùn)行管理支持系統(tǒng)的投用，完善兩票管理手段。

七、責(zé)任分析

1、#1 機(jī)組長候〓〓負(fù)責(zé)執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)，不使用操作票進(jìn)行電氣操作，嚴(yán)重違反安全作業(yè)規(guī)程和兩票管理有關(guān)規(guī)定； 在無票操作中，操作程序錯(cuò)誤、檢查設(shè)備不認(rèn)真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設(shè)備系統(tǒng)的真實(shí)情況，執(zhí)行操作不認(rèn)真；安全意識淡泊、隨意性大，無票操作的同時(shí)，也沒有進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析；進(jìn)行現(xiàn)場操作時(shí)，侯、李二人分工不明確，侯本應(yīng)是監(jiān)護(hù)人，但在操作過程中又干了操作人的工作。因此，#1 機(jī)組長候〓〓是本次事故的直接和主要責(zé)任者。

2、李〓是替班副職，在本次操作中應(yīng)是操作人角色，在與機(jī)組長一起進(jìn)行電氣操作操作過程中，沒有起到應(yīng)用的作用，對執(zhí)行的任務(wù)心中沒數(shù)；操作過程中，對違反相關(guān)制度現(xiàn)象認(rèn)識不足，只按機(jī)組長的指令盲目執(zhí)行。做為操作人員，李〓對本次事故負(fù)有次要責(zé)任。

3、值長周〓〓做為當(dāng)值得安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，承擔(dān)著當(dāng)值得安全發(fā)供電的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，安排運(yùn)行操作任務(wù)時(shí)，違反了安全生產(chǎn) “五同時(shí)” 原則，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止電氣操作無票作業(yè)；安全意識差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認(rèn)為本值“最高水平”的電氣專業(yè)出身的機(jī) 組長可以無票作業(yè)、不會發(fā)生意外，存在嚴(yán)重的失職現(xiàn)象。因此，周〓〓也是本次事故的主要責(zé)任者之一，并負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、運(yùn)行人員工作存在很大的隨意性，本次發(fā)生的事故，暴露出運(yùn)行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發(fā)電部管理不到位、措施不得 力的問題，未能將公司各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行有效的宣慣；從機(jī)組長候印平和副值李金的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)行人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)存在嚴(yán)重不足，暴露出生產(chǎn)準(zhǔn)備、運(yùn)行崗位技術(shù)培訓(xùn)存在不足，對運(yùn)行人員學(xué)技術(shù)激勵不夠。發(fā)電部做為運(yùn)行管理的主管部門，對本次事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，部長趙玉龍、副部長均負(fù)有直接管理責(zé)任。5、5 月 16 日，運(yùn)行人員收回檢修電氣第一種工作票時(shí)，運(yùn)行當(dāng)班機(jī)組長孟〓〓違反電氣工作票管理規(guī)定，在沒有拆除接地線的情況下終結(jié)了工作票，也沒有將詳細(xì)情況在運(yùn)行日志中進(jìn)行記錄，留下了事故的隱患，調(diào)查過程中說不出適當(dāng)理由； 運(yùn)行高級主管呂〓〓發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)工作票終結(jié)而開關(guān)未恢復(fù)正常方式后，于 5 月 21 日要求前夜班運(yùn)行值恢復(fù)系統(tǒng)，但 運(yùn)行人員并未執(zhí)行，到 6 月 10 日，再次要求運(yùn)行人員恢復(fù)系統(tǒng)，期間系統(tǒng)長時(shí)間處于不正常的運(yùn)行狀態(tài)，專業(yè)督辦力度不足，管控不利。因此，孟

〓〓、呂〓〓對本次事故負(fù)有一定責(zé)任。

6、本次惡性電氣誤操作事故的發(fā)生，問題發(fā)生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發(fā)生，暴露出王灘電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效落實(shí)；暴露出安全生產(chǎn)基本管理制度不能可靠執(zhí)行；暴露出安全管理工作缺乏橫到邊、縱到底的管理手段；也暴露出員工培訓(xùn)工作中現(xiàn)場操作技能培訓(xùn)缺位的問題，公司領(lǐng)導(dǎo)對本次事故的發(fā)生負(fù)有相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

八、對事故責(zé)任者的初步處理意見 對事故責(zé)任者按本公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定公司進(jìn)行處理，公司領(lǐng)導(dǎo)按干部管理權(quán)限請大唐國際進(jìn)行處理。

～～～～～～～～～～～ ～～～～～～～～～～～ 大同二電廠 5 號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中發(fā)生燒瓦惡性事故

2002年 10 月 16 日 14 時(shí) 14 分，大同二電廠 5 號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中，在進(jìn)行主油泵和高壓啟動油泵的切換時(shí)由于運(yùn)行人員誤操作，發(fā)生燒瓦惡性事故。

一、事故經(jīng)過 2002 年 10 月 16 日，5 號機(jī)組小修后按計(jì)劃進(jìn)行啟動。13 時(shí)機(jī) 組達(dá)到?jīng)_轉(zhuǎn)條件，13 時(shí)43 分達(dá)到額定轉(zhuǎn)速。司機(jī)在查看高壓啟動油泵電機(jī)電流從沖轉(zhuǎn)前的 280A 降到 189A 后于 13 時(shí) 49 分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發(fā)“潤滑油壓低停機(jī)”信號，機(jī)組自動掉閘，交流潤滑油泵聯(lián)啟。運(yùn)行人員誤認(rèn)為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護(hù)動作機(jī)組掉閘，因此再次掛閘。14 時(shí)14 分，在高壓啟動油泵再次達(dá)到 190A 時(shí)，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光子牌再次發(fā)“潤滑油壓低停機(jī)”信號，由于交流潤滑油泵聯(lián)啟未復(fù) 歸，交流潤滑油泵未能聯(lián)啟，汽輪機(jī)再次掉閘。單元長就地檢查發(fā)現(xiàn)五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機(jī)盤前發(fā)現(xiàn)六、七瓦溫度高至 90℃，立即破壞真空緊急停機(jī)處理。事故后經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時(shí)發(fā)現(xiàn)門板無銷軸。

二、事故原因 “10〃16”事故是一起由于人員誤操作引發(fā)的一般惡性事故，其 原因?yàn)椋?/p>

1、兩次停高壓啟動油泵時(shí)均未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的規(guī)定：檢查高壓啟動油泵出口逆止閥前油壓達(dá)到 2.0MPa 后，緩慢關(guān)閉高壓啟動油泵出口門后再停泵(實(shí)際運(yùn)行泵出口逆止閥不嚴(yán))。同時(shí)在停泵過程中未嚴(yán)密監(jiān)視轉(zhuǎn)速、調(diào)速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復(fù)高壓啟動油泵。

2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯(lián)鎖未進(jìn) 行復(fù)歸操作，造成低油壓時(shí)交流潤滑油泵不能聯(lián)啟。

3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關(guān)閉不嚴(yán)，主油泵出口門經(jīng)該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。

4、機(jī)組啟動過程中現(xiàn)場指揮混亂，各級管理人員把關(guān)不嚴(yán)也是本次事故的重要原因。大同二電廠5號機(jī)組“10〃16”燒瓦事故不僅暴漏了當(dāng)值運(yùn)行人員操作中存在嚴(yán)重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責(zé)任心不強(qiáng)。同時(shí)也暴漏了在操作指揮中有違反制度、職責(zé)不清、程序不明的混亂現(xiàn)象，暴漏了一些運(yùn)行人員對系統(tǒng)不熟，尤其是對主要測點(diǎn)位臵 不清的問題，暴漏了檢修工作中對設(shè)備隱患不摸底，設(shè)備檢修驗(yàn)收制 度執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}。大同二電廠的“10〃16”事故，公司各單位要 引以為戒，認(rèn)真從中吸取教訓(xùn)。

為此公司針對大二的事故教訓(xùn)提出以下要求：

1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項(xiàng)任務(wù)的 關(guān)鍵時(shí)期，認(rèn)真吸取大同二電廠“10〃16”事

故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)事故防范措施。

2、進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)國家電力公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事 故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》和公司下發(fā)的國電股生字[2002]133 號文《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)反措實(shí)施細(xì)則》，把各項(xiàng)反措內(nèi)容嚴(yán) 格細(xì)化，切實(shí)落實(shí)到運(yùn)行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術(shù)措施防止各類惡性事故的發(fā)生。

3、對潤滑油系統(tǒng)，要采用明桿閥門，并標(biāo)有開度指示、開關(guān)方向指示和設(shè)有手輪止動裝臵。對高、低壓備用油泵和低油壓保護(hù)裝臵要定期試驗(yàn)，保持良好的備用狀態(tài)。

4、在機(jī)組啟動定速后、停用高壓油泵時(shí)，要先緩慢關(guān)出口門并注意監(jiān)視潤滑油壓的變化，出口門全關(guān)后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復(fù)備用，開啟出口門時(shí)亦應(yīng)注意監(jiān)視潤滑油壓的變化。

5、應(yīng)當(dāng)看到公司系統(tǒng)習(xí)慣性違章的現(xiàn)象仍然存在。為使反習(xí)慣 性違章得到完全遏制，要求各單位把反習(xí)慣性違章做為反事故斗爭的 主要內(nèi)容。各單位要認(rèn)真審查各類規(guī)程，通過運(yùn)行規(guī)程規(guī)范運(yùn)行人員的各種操作。凡不符合運(yùn)行規(guī)程要求的均視為習(xí)慣性違章，加大懲罰力度。

6、各單位要認(rèn)真整頓運(yùn)行人員紀(jì)律，重新審查各級人員職責(zé)，凡職責(zé)不明、程序不清的指揮應(yīng)立即予以糾正。應(yīng)本著誰指揮誰負(fù)責(zé)，誰操作誰負(fù)責(zé)的原則，統(tǒng)一指揮，分部實(shí)施組織好現(xiàn)場的運(yùn)行管理工作。

7、要加強(qiáng)檢修管理工作。對各項(xiàng)檢修工作內(nèi)容，要做到設(shè)備、人員、質(zhì)量評價(jià)的記載完整，對驗(yàn)收人更要做到有明確記載。

8、要加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作。運(yùn)行人員除必須熟悉本專業(yè)的系統(tǒng)外，同時(shí)必須熟悉主要測量點(diǎn)的信號來源，防止信號異常時(shí)產(chǎn)生誤判。

9、各單位要結(jié)合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規(guī)章制度、查隱患入手，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)責(zé)任制，加大反習(xí)慣性違章的考核力度，堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章。

10、切實(shí)落實(shí)保護(hù)、聯(lián)鎖的投切制度，各種保護(hù)定值要做到準(zhǔn)確 無誤，堅(jiān)決不能發(fā)生拒動、誤動。

11、加強(qiáng)對各種重大操作的組織管理，明確各人責(zé)任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發(fā)生異常情況時(shí)，要在做好充分事故預(yù)想 的前提下，保持鎮(zhèn)定，沉著應(yīng)對。

12、無論體制如何改革，保持生產(chǎn)骨干力量的穩(wěn)定至關(guān)重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產(chǎn)實(shí)際需要調(diào)動生產(chǎn)人員。

…………………………………………………………

瀘州電廠“11〃15”柴油泄漏事件

2006 年 12 月 25 日，四川省環(huán)保局正式通報(bào)了瀘州市“11〃15” 環(huán)境污染事件調(diào)查結(jié)果，此事件被定性為系瀘州市川南發(fā)電有限公司瀘州電廠(以下簡稱瀘州電廠)及施工單位安全生產(chǎn)事故引發(fā)的重大環(huán)境污染事件，相關(guān)單位及責(zé)任人均已受到嚴(yán)肅查處。通報(bào)說，2006 年 11 月 15 日，瀘州電廠發(fā)生柴油泄漏事件，部分柴油流入長江，造成瀘州市區(qū)自來水廠停止取水，并對重慶市部分地區(qū)造成影響。事件發(fā)生后，四川省委、省政府高度重視，省環(huán)保局長田維釗立即帶領(lǐng)環(huán) 評處、環(huán)境監(jiān)察總隊(duì)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)處臵工作，西南環(huán)保督查 中心也迅即展開工作，并成立了省、市環(huán)保聯(lián)合調(diào)查組，對事故進(jìn)行 深入調(diào)查。群眾舉報(bào)電廠柴油泄漏，油污部分進(jìn)入長江2006 年 11 月 13 日 9 時(shí)許，瀘州市環(huán)境監(jiān)察支隊(duì)接到群眾舉報(bào)，反映瀘州電廠有油污外排。執(zhí)法人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，電廠排污口下游有少 量油污，但未繼續(xù)排放。經(jīng)查，這些油污是電廠抽取廢油池底部清水 時(shí)將部分池中廢油帶出所致。油污未進(jìn)入長江。執(zhí)法人員當(dāng)即向企業(yè)下達(dá)《環(huán)境監(jiān)察通知書》，要求查明廢油來源，停止排放，清理小溪 溝油污，并將處理情況書面報(bào)市環(huán)境監(jiān)察支隊(duì)。2006年11月15日15 時(shí)30 分，瀘州市環(huán)境監(jiān)

察支隊(duì)又接到舉報(bào)，長江瀘州市江陽區(qū)方山鎮(zhèn)段發(fā)現(xiàn)油污，疑為瀘州電廠所排。當(dāng)日 16 時(shí) 40 分，環(huán)境執(zhí)法人員在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)長江江面有條長約幾公里的柴油污染帶，立即通知瀘州電廠環(huán)保人員查找原因，檢查發(fā)現(xiàn)這些柴油是經(jīng) 1 號供油泵冷卻水管泄漏，隨雨水排放溝直接外排，執(zhí)法人員立即組織封堵，切斷泄漏源。此次柴油泄漏從 2006 年11月15日上午 10 時(shí)供油泵運(yùn)行時(shí)開始至下午6 時(shí)切斷，歷時(shí) 8 小時(shí)，核定泄漏油量為 16.9 噸。操作人員蠻干，擅自將冷卻水管接入雨水溝 聯(lián)合調(diào)查組查明，發(fā)生柴油泄漏事件的瀘州電廠 2〓60 萬千瓦發(fā)電機(jī)組建設(shè)項(xiàng)目，總投資 47 億元，其中環(huán)保投資 6.86 億元，由四川投資集團(tuán)下屬的巴蜀電力公司、華電國際公司和西部能源公司共同投資。此次柴油泄漏事件主要原因，一方面是由于瀘州電廠與施工單位擅自將冷卻水管接入雨水溝，導(dǎo)致點(diǎn)火 系統(tǒng)調(diào)試過程中供油泵密封圈損壞，大量柴油從冷卻水管外泄；另一方面是由于廠方及施工單位管理不善，操作工人蠻干，致使抽取污油池中冷卻水時(shí)不慎將部分污油外排。專家對企業(yè)第二次提供的泄漏 量估算進(jìn)行了核算，約為 16.9 噸，其中約 4.5 噸被周圍群眾打撈收集，其余流失在廠外小溪溝及長江。同時(shí)查明，在監(jiān)測數(shù)據(jù)超標(biāo)的情 況下，水務(wù)集團(tuán)南郊水廠 1#和 2#泵停止取水 6 小時(shí)，北郊水廠 1#泵 停止取水 2.5 小時(shí)，2#泵停止取水 4.5 小時(shí)，但未停止向城市供水，局部區(qū)域供水有失壓現(xiàn)象，對居民用水影響不大。聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)為，此次柴油泄漏系瀘州電廠及施工單位安全生產(chǎn)事故引發(fā)的重大環(huán)境 污染事件；事件造成瀘州市水務(wù)集團(tuán)兩個(gè)取水點(diǎn)取水中斷，但未對瀘州市生活用水造成大的影響，未造成人員傷亡和較大經(jīng)濟(jì)損失；污染物流入重慶市江津縣境內(nèi)，屬跨省域污染事件。沒有制定應(yīng)急預(yù)案，事故應(yīng)急池也未建成 聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)為，發(fā)生此次污染事件，也暴露出企業(yè)環(huán)境安全意識淡薄，管理中存在嚴(yán)重缺陷。“三同時(shí)”制度 執(zhí)行不到位。瀘州電廠在事故應(yīng)急池未建成、污油池未連通污水處理廠，也沒有制定環(huán)境污染應(yīng)急預(yù)案，不具備帶油調(diào)試條件的情況下，未報(bào)告當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門擅自調(diào)試分系統(tǒng)，引發(fā)了柴油泄漏污染環(huán)境事 件。企業(yè)環(huán)境安全意識淡薄。擅自修改冷卻水排放管道，將冷卻水管直接與雨水排放溝連通，致使本應(yīng)在污油池及集油管溝收集的廢油直接外排。同時(shí)，企業(yè)在管理中也存在嚴(yán)重缺陷。瀘州電廠廢油池 的抽油泵無嚴(yán)格操作管理規(guī)程，與施工單位責(zé)任不明確，加之施工單 位操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，致使污油外排。此外，柴油泄漏量估算失誤。在泄漏柴油量初次核算中，瀘州電廠技術(shù)人員誤將小啟動鍋爐燃 油量按大啟動鍋爐計(jì)算，大大高估了燃料消耗量，并故意將實(shí)際購油數(shù)量減少 3％，致使第一次上報(bào)的柴油泄漏量與實(shí)際泄漏量差距很大，導(dǎo)致報(bào)送信息失實(shí)?？蹨p有關(guān)責(zé)任人員績效獎金，副總工程師職務(wù)被撤銷 根據(jù)國家環(huán)保總局 《關(guān)于嚴(yán)肅查處四川川南發(fā)電有限責(zé)任公司瀘州電廠11〃15燃油泄漏事件責(zé)任人的監(jiān)察通知》和國家環(huán)?？偩治髂檄h(huán)保督查中心有關(guān)通知要求，四川省依法從嚴(yán)、從快追究肇事責(zé)任。對四川瀘州川南發(fā)電有限責(zé)任公司，責(zé)成其立即停工整改，全面排查環(huán)保隱患，并向省環(huán)保局做出書面檢查；同時(shí)處以 20 萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。依據(jù)中共四川省委、省人民政府關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)工作的決定》的有關(guān)精神，省環(huán)保局做出了暫停審批瀘州市除污染治理項(xiàng)目以外的所 有新建項(xiàng)目。對應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的四川瀘州川南發(fā)電有限責(zé)任公司總經(jīng)理史勛扣減半年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分； 對應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的常務(wù)副總經(jīng)理梁幫平扣減一年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分； 對應(yīng)負(fù)現(xiàn)場監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任的副總工程師茍發(fā)全扣減 3 個(gè)月績效考核獎金并撤銷副總工程師 職務(wù)；對應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任的環(huán)保專業(yè)工程師白志盛扣減 3 個(gè)月績效考核獎金并撤銷環(huán)保專業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)；

對應(yīng)負(fù)現(xiàn)場監(jiān)督管理直接責(zé)任的鍋爐專業(yè)組副組長程忠飛扣減 3 個(gè)月績效考核獎金并撤銷鍋爐專 業(yè)組副組長職務(wù)、解聘其鍋爐專業(yè)工程師崗位；對應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任的鍋爐專業(yè)組組長朱武松扣減 3 個(gè)月績效考核獎金。

監(jiān)護(hù)制不落實(shí) 工作人員墜落.【簡述】1994 年 9 月 3 日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)不到位，一名檢修人員墜落死亡。

【事故經(jīng)過】1994 年 9 月 3 日 11 時(shí) 40 分，鍋爐檢修隊(duì)隊(duì)長用電話通知 鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長： “#l 爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風(fēng)，下午消除這 一缺陷”。同時(shí)要求班長： “上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼 板已腐蝕嚴(yán)重，僅由 810mm〓830mm 的 14 號槽鋼網(wǎng)格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。下午，” 鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長就帶著技術(shù)員及焊工梁某到了現(xiàn)場，他們?nèi)讼雀盍艘粔K鋼板抬到#l 爐除塵器平臺（標(biāo)高 15 米）上（#l 爐正在預(yù)裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問： “上 面鋪著板子沒有”。梁回答：“上面有板子踩著”，說完后用繩子將鋼 板提了上去。技術(shù)員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術(shù)員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發(fā)現(xiàn)鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條 100mm 的縫，仍然漏風(fēng)。這時(shí)二人看到甲水膜筒頂上有塊 1.3 米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去?。?、乙、丙、丁水膜筒上有電 除塵器安裝時(shí)鋪的連通步道）。技術(shù)員在前走，梁某在后面走，梁某 卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時(shí)仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15 時(shí) 31 分當(dāng)梁某走到 孔洞南側(cè)一空時(shí)，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準(zhǔn)備堵縫時(shí)，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板 在水膜筒內(nèi)負(fù)壓（350mmH20）的作用下，掉進(jìn)水膜筒內(nèi)部（水膜筒頂標(biāo)高 22.1 米，水膜筒下錐部標(biāo)高 1.5 米，落差 20.6 米）。立即停爐 救人。梁某16 時(shí) 58 分經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】 1.作業(yè)人員 工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護(hù)意識，不認(rèn)真執(zhí)行安全措施。2.事故發(fā)生的過程中工作負(fù)責(zé)人未到水膜除塵器頂部工作現(xiàn)場，失去了對工作成員的監(jiān)護(hù)，無法對違反安全措施的行為及時(shí)制止。

【防范措施】 1.扎實(shí)細(xì)致的進(jìn)行安全教育，提高職工自我保護(hù)意識。2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第 75 條明確規(guī)定了工作 負(fù)責(zé)人的三項(xiàng)安全職責(zé)： “正確的和安全的組織工作” “工作人員，給予必要指導(dǎo)”，“隨時(shí)檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施”。工作負(fù)責(zé)人除進(jìn)行安全交底外，還必須按照安規(guī)要求進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡述】2003 年 5 月 31 日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過】5月31日2 時(shí) 30 分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3 號爐三電場二次電壓降至零，四個(gè)電場的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值 班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】 1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的 3 電場停電，安全措施不全面。2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場 所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。3.運(yùn)行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電 話逐級匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。

【防范措施】 1.緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。3.對職工加強(qiáng)應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報(bào)。

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡。

【事故經(jīng)過】1996 年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35kV）進(jìn)行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是： 擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（1）（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理 A 相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對沈說： “你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場，此時(shí)，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運(yùn)行的戶城開關(guān)（35kV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東 西放在戶城開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突 然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時(shí)其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10 分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時(shí)死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35kV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從 1.85 米高處摔下，將王戴的 安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】 當(dāng)工作負(fù)責(zé) 人王某和沈某到達(dá)帶電的戶城開關(guān)處時(shí)，既未看見臨時(shí)遮欄，也未看 見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對自 己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行 工作許可手續(xù)的那臺開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】 1.開工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對” 2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第 54 條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)”，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實(shí)施”。每位參加工作的成員都要遵守。

安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003 年 9 月 6 日，某電廠由于人員違章操作造成 2 人重傷2人輕傷的群傷事故。

【事故經(jīng)過】2003 年 9 月 6 日 8 時(shí)左右，某電廠運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn) 1 號爐乙側(cè)撈渣機(jī)電機(jī)銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機(jī)銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又?jǐn)?，分析撈渣機(jī)內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機(jī)內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板(150 某 70 某 6mm)卡住螺旋撈渣機(jī)，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機(jī)正常運(yùn)行。打開爐底弧門時(shí)，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)，灰斗內(nèi)積灰下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象，需檢修人員處理。14 時(shí) 45 分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進(jìn)入現(xiàn)場工作，先用長鐵棍(6-7 米)通過灰斗南面人孔門(標(biāo)高約 3 米)進(jìn)行搗灰作業(yè)。上部 積灰清完后，又開啟爐底撈渣機(jī)人孔門(西側(cè))對撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理，15 時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。就在關(guān)門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機(jī)處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在 4.5 米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫(yī)院救治。【事故原因】 1.安全技術(shù)措 施不到位。檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）63 第 214 條：放灰時(shí)，除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無人工作或逗留之 規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門前，應(yīng)先將爐底弧門關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門，是造成此次事故的直接原因。2.檢修人員對清灰作業(yè)的危害性估計(jì)不足，自我防范意 識不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因?！痉婪洞胧?檢修人員放灰時(shí)應(yīng) 嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第 214 條的規(guī)定，做好安全措施。

違章接電源 觸電把命喪

【簡述】1999 年 8 月15 日15 時(shí)30 分，某廠電力實(shí)業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司 1999 年 8 月 15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業(yè)發(fā)生一起人員觸電死亡事故。

【事故經(jīng)過】8月15日15 時(shí)30 分，某廠電力實(shí)業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司承包地下排水工 程，在地坑深度 5.8 米作業(yè)過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵 將坑內(nèi)水抽凈。16 時(shí) 50 分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進(jìn)行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內(nèi)接電線，唐某在地坑內(nèi)喊賁某投電源試轉(zhuǎn)，賁某確認(rèn)后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關(guān)把手，賁某從工具箱上面下到地面時(shí)，聽到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”，賁某這時(shí)又立刻登上工具箱拉開電源開關(guān)，這時(shí)唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場同志立即將其從坑內(nèi)救出地面，汽機(jī)分公司王某對唐某進(jìn)行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效，于17 時(shí) 45 分死亡。

【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業(yè)中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業(yè)中，電源進(jìn)口引線 三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關(guān)進(jìn)口引線螺絲上（電源側(cè)）進(jìn)行抽水泵的試轉(zhuǎn)工作，在用右手向左手方向投空氣開 關(guān)時(shí)因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時(shí)，將電源線（三相）抱在身體心臟處導(dǎo)致觸電死亡?！痉婪洞胧?在潮濕環(huán)境下進(jìn)行電氣作業(yè)，必須按“安規(guī)”的要求做好安全措施，必須裝設(shè)漏電保安器，必須提高安全意識，加強(qiáng)自我防護(hù)能力。

制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡

【簡述】1994 年 8 月 7 日，某發(fā)電廠檢修人員(臨工)在處理風(fēng) 扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識不強(qiáng)，無票作業(yè)，在沒有采取與系 統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經(jīng)過】#4 爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有 4 臺風(fēng)扇磨煤機(jī)（編號配臵為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運(yùn)行方式：#13 磨處于檢修狀態(tài)，其余 3 臺磨運(yùn)行。20 時(shí)55 分，運(yùn)行中的#16 風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬〓〓初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止 #16 磨運(yùn)行，讓司水員檢查#16 磨鎖風(fēng)器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報(bào)班長后，隨即聯(lián)系電氣運(yùn)行將#16 磨 張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料 64 停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時(shí)找到值班人員姜〓〓（男，40 歲，臨時(shí)工）和呂〓〓（男，22 歲，臨時(shí)工）人正在處理#3爐#10 磨大蓋，2 漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時(shí)，#4 爐#14.#15 磨運(yùn)行，投一個(gè)油槍助燃，22 時(shí) 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4 爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在處 理分離器堵時(shí)，沒有插入分離器出口插板（此項(xiàng)工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕，運(yùn)行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜 〓〓于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨(dú)從事危險(xiǎn)性 作業(yè)，失去有效的監(jiān)護(hù)，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。

【原因分析】 1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。檢修工作無票作業(yè)。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》 熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定 1.1 在生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行檢修、試驗(yàn)或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機(jī)械工作票：1.1.1 需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用，由運(yùn)行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）》規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運(yùn)行 設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運(yùn)行值班人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運(yùn)行安全措施的工作。2.嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》 熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第 1.2 條：事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運(yùn)行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運(yùn)行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結(jié)時(shí)間記入值班記錄” 3.違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》對工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》“熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定”2.3.1 條規(guī)定： 工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工

藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2 一級工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。4.運(yùn)行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制 落實(shí)不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機(jī)理及危險(xiǎn)性認(rèn)識不足。既未在開工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查 安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。5.檢修人員自我保護(hù)意識差，對工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采取安全措施。6.危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運(yùn)行人員對檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒有采取保護(hù)檢修人身安全的意識。7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨(dú)從事具有危險(xiǎn)作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領(lǐng)，單獨(dú)從事具有爆炸危險(xiǎn)性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求” 規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項(xiàng)都不掌握，根本不具備獨(dú)立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】 1.加強(qiáng)和完善“兩票三制”管理，制定切實(shí)可行的工作票制度，杜絕無票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及 檢修人員人身安全的重要保障。2.嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中，對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審 查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí) 行，在工作許可時(shí)，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施”的規(guī)定，必須認(rèn)真執(zhí)行。3.做好危險(xiǎn)點(diǎn) 分析和預(yù)控工作，運(yùn)行人員在運(yùn)行調(diào)整上、運(yùn)行方式上所采取的保證 人身、設(shè)備運(yùn)行的安全措施一定要認(rèn)真執(zhí)行。4.加強(qiáng)對臨時(shí)工的安全管理與教育，認(rèn)真執(zhí)行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。

違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人

【簡述】 1991 年 6 月 12 日，某發(fā)電廠因違章卸車致使一人死亡。

【事故經(jīng)過】1991 年 6 月 12 日，某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工 過程中，需由廠車隊(duì)將廠內(nèi)Ф273 某 9mm，90 余米長的 11 根鋼管運(yùn) 至廠外周源灰場工地。6 月 12 日 8 點(diǎn)上班，將廠內(nèi)每根約長 9 米、重 550 公斤的鋼管 11 根，分別裝在東風(fēng) 50 一 06361 號及 50 一 D6365 號車上，運(yùn)到周源灰場工地。建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他 9 人先后到 達(dá)施工現(xiàn)場準(zhǔn)備卸車。50 一 D6365 號車?yán)矛F(xiàn)場地勢坡度和管子后 滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管 子一次全部卸了下來。50 一 06361 號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位臵路基較軟且有彎道，在倒車時(shí)車身向左側(cè)傾斜，車 上 6 根鋼管整體向左側(cè)移動了約 40 厘米，司機(jī)怕管子落下時(shí)撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機(jī)白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復(fù)平穩(wěn)，司機(jī)邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實(shí)施成。又改用人力一根一 根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某

先后上了車，三人 同時(shí)準(zhǔn)備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左 向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約 4 米，直徑約 50 毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時(shí)用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12 時(shí) 05 分大家同時(shí)用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余 四根管子全部向左側(cè)滾動。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下 的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫(yī)院（時(shí)間為12時(shí)15分）搶救，至15時(shí)30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無效死亡?！臼鹿试颉?1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的 10 人當(dāng)中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起 重裝卸常識。2.現(xiàn)場卸車中形成的實(shí)際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。

【防范措施】 具有高、大、長、重特點(diǎn)的物件裝卸前，應(yīng)編制專項(xiàng)《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》 在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項(xiàng)工作的起重工擔(dān)任起吊指揮，全權(quán)負(fù)責(zé)起吊工作。

安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡述】2000 年 9 月 8 日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設(shè)備漏泄點(diǎn)過程中，登上帶電（110kV）開關(guān)檢查時(shí)，因小于安全距離造成感電?！臼鹿式?jīng)過】9 月 8日14 時(shí) 38 分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設(shè)備漏泄點(diǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)熱海乙線6314 開關(guān)（110kV）C 相外殼下部有油跡，懷疑該開關(guān) C 相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關(guān)支架（2 米左右）作進(jìn)一步檢查時(shí)，人身與帶電設(shè) 備的距離小于安全距離造成感電。經(jīng)醫(yī)院及時(shí)搶救后，該人員右上臂 上段施行截肢，構(gòu)成人身重傷。【事故原因】 1.檢修人員進(jìn)入變電 所，未經(jīng)運(yùn)行人員同意，且班長在布臵工作時(shí)未對工作人員交代安全注意事項(xiàng)和所存在的危險(xiǎn)，致使工作人員工作時(shí)產(chǎn)生麻痹思想，為事 故的發(fā)生留下了思想隱患。2.監(jiān)護(hù)人未真正起到監(jiān)護(hù)作用，檢查設(shè) 備前沒有進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析、工作人員登上開關(guān)也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，當(dāng) 聽到叫聲時(shí)才發(fā)現(xiàn)有人感電?！痉婪洞胧?檢修人員必須遵守《電 業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）的規(guī)定，工作人員工作中正?；顒臃秶c高壓帶電設(shè)備的安全距離小于規(guī)定值時(shí)，必須將該設(shè)備停電。

焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人

【簡述】1998 年6月1日，某發(fā)電廠一檢修人員高處作業(yè)時(shí)墜落造成人身重傷?！臼鹿式?jīng)過】6月1日 15 時(shí)，某發(fā)電廠除灰分場檢修一班進(jìn)行新制作的含油工業(yè)廢水泵前臵濾網(wǎng)（該濾網(wǎng)長、寬、高分別為 1.5.0.5.1.8 米，重約 160 公斤）防腐油漆工作。防腐工作前 用 3 噸葫蘆將濾網(wǎng)從-6 米吊至零米，17 時(shí) 10 分左右，職工張某在油漆前臵濾網(wǎng)內(nèi)部時(shí)，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂，張隨前臵濾網(wǎng)一起墜落到-3.5米處，當(dāng)即送市醫(yī)院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折。

【事故原因】1.濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（吊環(huán)應(yīng)為普通鋼材，因?yàn)闉V網(wǎng)是普通鋼材制做。，其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導(dǎo)致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導(dǎo)致此次事故的原因之一。2.該項(xiàng)工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無具體的工作

負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），工作現(xiàn)場也未設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，所以未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。傷者張某在油漆前臵濾網(wǎng)前，明知道此項(xiàng)工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關(guān)人員提出，卻盲目進(jìn)行作業(yè)?！痉婪洞胧?1.提高對“三不傷害”的認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)意識。2.在布臵生產(chǎn)任 務(wù)的同時(shí)布臵和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實(shí)施工作 時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護(hù)制度。

誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡述】1999 年 6 月 1 日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的 110kV 開關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時(shí)由于 110kV 母聯(lián)開關(guān)拒動，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。

【事故經(jīng)過】事故前#1 機(jī)組計(jì)劃小修，#2 機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷 50MW，110kV 固定雙母運(yùn)行，#1100 為母聯(lián)開關(guān)，#0 廠高變在北 母運(yùn)行供 6kVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。6 月 1 日 11 時(shí)，電氣分場在#1 主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員 進(jìn)行#1101 開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺上向 #1101 開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、#1102 開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動作，#1100 開關(guān)拒動（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起 110kV 南北母失壓。此時(shí)#2 機(jī)負(fù)荷由 50MW 下降，經(jīng)#2 廠高變帶 6kVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0 廠高變低壓側(cè)#620 開關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622 開關(guān)，造成廠用電全停，#2 機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。11 時(shí) 26 分，經(jīng)渭董線向 110kV 送電，恢復(fù)廠用電。11 時(shí) 38 分至 11 時(shí) 50 分跳閘線路相繼加運(yùn)。13 時(shí) 53 分，#2 機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)?！臼鹿试颉?1.工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成 員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識太淡薄。2.工作票執(zhí)行過程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。對于這樣 一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。3.1100 開關(guān)拒動原因是動力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。

【防范措施】1.嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。2.提高運(yùn)行人員事故 應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。3.對于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。

爐膛負(fù)壓反正 檢修人員摔傷

【簡述】2003 年6月17日，某發(fā)電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經(jīng)過】6月17日，某發(fā)電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火

嘴護(hù)板堵漏缺陷時(shí)，工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù)，而且安全措施中也明確指出：爐內(nèi)保持負(fù)壓，保持運(yùn)行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，2 米高的腳手架上掉下，從造成右腳扭傷、骨折?！臼鹿试颉?1.運(yùn)行人員安全意識不強(qiáng)，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現(xiàn)的問題做好事故預(yù)想，致使運(yùn)行中爐膛正壓，是發(fā)生本次事故的重要原因。2.在處理#7爐#2 角火嘴護(hù)板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認(rèn)真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險(xiǎn)，采取正面作業(yè)的錯(cuò)誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時(shí)制止，反映出檢修人員在危險(xiǎn)點(diǎn)分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象?！痉婪洞胧?1.加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析制度執(zhí)行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業(yè)方法、個(gè)人防護(hù)和環(huán)境要作相應(yīng)分析，采取控制措施，在實(shí)際工作中按防范措施嚴(yán)格執(zhí)行。2.運(yùn)行人員在運(yùn)行設(shè)備有檢修項(xiàng)目時(shí)，對可能出現(xiàn)的問題要做好事故預(yù)想。

擅自進(jìn)煤斗 煤塌致人亡

【簡述】1985年10月25日，某發(fā)電廠一名燃料運(yùn)行工人違章進(jìn)入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故經(jīng)過】10月25日，某發(fā)電廠燃料運(yùn)行工張某在上煤工作中，嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，在沒有得到批準(zhǔn)，無人監(jiān)護(hù)、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進(jìn)入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】 燃料運(yùn)行工人張某某，工作中嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，在上煤過程中，沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；沒有人員監(jiān)護(hù)；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下 到煤斗捅煤，實(shí)屬違章作業(yè)，是造成死亡事故的主要原因?！痉婪洞胧?安全生產(chǎn)管理要執(zhí)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控制度。在設(shè)備運(yùn)行情況下進(jìn)入原煤斗捅煤是非常危險(xiǎn)的，工作人員事先應(yīng)當(dāng)對下煤倉捅煤工作的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉 上煤、要設(shè)專人監(jiān)護(hù)、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶，發(fā)生高空墜落重傷事故?！臼鹿式?jīng)過】6月1日9 時(shí)55分，某水電廠維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更 換右岸發(fā)電機(jī)層廠房頂燈，由谷某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。谷某開具了一張 電氣第二種工作票，在注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)只寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時(shí)，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將 腳放在吊頂?shù)氖喟迳?。由于石膏板?qiáng)度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從 6 米多高的吊頂上掉落到發(fā)電機(jī)層，造成雙手腕 骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

【事故原因】1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業(yè)時(shí)不使用安全帶，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。2.工作負(fù)責(zé)人在工作票注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶” 的具體

安全措施；工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核，就簽發(fā)了工作票。安全意識也不強(qiáng)。【防范措施】1.提高各級人員對習(xí)慣性違章危害性 的認(rèn)識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴(yán)。2.認(rèn)真執(zhí)行工 作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核，并切實(shí)執(zhí)行。

臨時(shí)措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡述】1999年1月15日，某發(fā)電廠一作業(yè)人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡。

【事故經(jīng)過】1月15日，某發(fā)電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時(shí)，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束，暫時(shí)用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時(shí)防護(hù)安全措施。1月17日8時(shí)30 分燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)安排副班人員清理一期輸煤系統(tǒng)#7 皮帶吊坨間處的積煤，同時(shí)疏 通落煤管內(nèi)的堵煤。約 9 時(shí)，工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng) 7 名臨時(shí)工到達(dá)#7 皮帶吊坨間開始作業(yè)，其中于某、楊某二人負(fù)責(zé)疏通落煤管，岳某等五人負(fù)責(zé)清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時(shí)，于某發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)打電話請示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方 向后退時(shí)不慎從起吊孔墜落到#8 皮帶地面處（落差 25 米）。于某等 人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市 251 醫(yī)院搶救，后搶救無效死亡?！臼鹿试颉?1.工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場后，對現(xiàn)場的臨時(shí)安全措施沒有引起重視，沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，沒有采取任何補(bǔ)充安全措施，不考慮作業(yè)過程的危險(xiǎn)因素，起不到工作負(fù)責(zé)人的監(jiān)護(hù)作用，是此次事故發(fā)生的主要原因。2.沒有及時(shí)恢 復(fù)被拉壞的防護(hù)圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替 防護(hù)圍欄，做為他們的臨時(shí)安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患?！痉婪洞胧?1.對現(xiàn)場固定的安全防護(hù)措施，因工作需要必須 進(jìn)行改動的，工作完成后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)。2.提高作業(yè)人員的安全意識及自我保護(hù)意識，開始工作前應(yīng)認(rèn)真檢查現(xiàn)場安全防護(hù)措施是否符合要求。

起吊大件不放心 機(jī)上看護(hù)出悲劇

【簡述】2003 年 3 月 9 日，某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在承包另一水電廠機(jī)組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經(jīng)過】2003年3月9日上午，按計(jì)劃進(jìn)行 #1 機(jī)轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。約 8 時(shí)項(xiàng)目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確了各崗位的職責(zé)，交待了起重作業(yè)的安全注意事項(xiàng)，并做了危險(xiǎn)點(diǎn)分析；隨后各工作人員進(jìn)入工作位臵再次進(jìn)行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。約8 時(shí) 25 分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進(jìn)行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。約 10 時(shí) 20 分泄水錐組裝完成后，再次進(jìn)行“三起三落” 起吊試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設(shè)備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方 1 人，檢修公司2 人在橋機(jī)上看護(hù)。約10時(shí)28 分轉(zhuǎn)輪正式 開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約2米，然后將轉(zhuǎn)輪吊至機(jī)坑上部，并調(diào)整中心位臵后，開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見異常，當(dāng)下放約3 米時(shí)，轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機(jī)聽到停止的哨聲 后，當(dāng)即將啟升機(jī)構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑，司機(jī)立即又按下事故開關(guān)，然而此時(shí)橋機(jī)已失控，轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機(jī)上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和

橋機(jī)上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機(jī)下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機(jī)械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機(jī)坑?！臼鹿试颉?1.由于橋機(jī)下游側(cè)小車起升機(jī)構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉(zhuǎn)動；橋機(jī)司機(jī)發(fā)現(xiàn)異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機(jī)構(gòu)的操作把手扳回零位，此時(shí)，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用； 副抱閘投入，但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩 擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時(shí)的劇烈振動對制動輪的破壞 作用加劇，制動輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個(gè)抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。2.檢修公司對特種設(shè)備的安全問題認(rèn)識不足。本次事故前（2月20日）橋機(jī)已出現(xiàn)過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機(jī)故障問題。3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設(shè)備，而是錯(cuò)誤地安排人員到機(jī)上看護(hù)，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】 1.外出承包工程時(shí)，在檢修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工 器具等使用管理情況作細(xì)致的調(diào)查，按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關(guān)的 許可使用證件以及檢驗(yàn)材料。2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時(shí)，要特別明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使 用、維護(hù)的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。

操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡述】2004 年 4 月 6 日，某發(fā)電廠進(jìn)行 220kV 倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行 倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故?！臼鹿式?jīng)過】4 月 6 日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作（需要進(jìn)行 220kV 南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進(jìn)行相位測定）日09 時(shí) 00 分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度 ；6 會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào) 度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。6日09 時(shí)05 分，運(yùn)行一值網(wǎng)控 主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行 220kV 南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開 關(guān)串帶春二乙線 4004 開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10 時(shí)00 分，南母線停電完畢。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000 開關(guān) B 相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10 時(shí) 30 分，檢修交待母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好，匯報(bào)值長后，運(yùn)行人員對母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查，并于 10 時(shí) 38 分，對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關(guān) B 相仍泄壓；10 時(shí) 41 分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理情況；到 12 時(shí) 37 分，檢修第 二次交待母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報(bào)并請示調(diào)度同意后，于 12 時(shí) 52 分，第二次對母聯(lián) 4000 開

關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián) 4000 開關(guān) B 相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12 時(shí) 58 分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報(bào)；13 時(shí) 30 分，檢修將母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好，第三次對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13 時(shí)32 分，監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王 某、監(jiān)護(hù)人張某按照“母聯(lián) 4000 串帶春二乙線 4004”操作票進(jìn)行操 作，在拉開春二乙線乙刀閘 J42 接地刀閘后，來到春二乙線 4004 北 刀閘側(cè) J41 接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該 項(xiàng)上提前打 “√” 此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動，號，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián) 4000 開關(guān)南、北刀閘操作，并于 14 時(shí) 05 分，合上母聯(lián) 4000 開關(guān)向南母線 充電良好，14 時(shí) 11 分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)?春二乙線南刀閘送電時(shí)，未核對春二乙線 4004 開關(guān)與北刀閘 J41 接 地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線 4004 南刀閘時(shí)，電動未合上，采取了手動合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙 線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動作，二東甲線 4001 開關(guān)、二東乙線 4002 開關(guān)、春二甲線 4003 開關(guān)、旁路 4010 開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）號機(jī)發(fā)變組 4011 開關(guān)、#1 高備變 4019 開關(guān)跳閘。1 運(yùn)行的#1 機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線 J41 接地刀 閘及春二乙線 4004 南刀閘，14 時(shí) 39 分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線 4001 開關(guān)向北母線充電成功；14 時(shí) 40 分，合上 1 號高備變 4019 開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14 時(shí) 50 分，春二甲線送電；14 時(shí) 57 分，二東乙線送 電；15 時(shí) 09 分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí) 46 分，#1 機(jī)組與 系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。

【原因分析】 1.監(jiān)護(hù)人、操 作人違反 《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）22 條…每操作完一項(xiàng)，第 應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)“√”記號…。和第 24 條 操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再 進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。2.違反 《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25 條反措 2.3 規(guī)定“到現(xiàn)場實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀 況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完 畢該項(xiàng)打?√?”。操作“漏項(xiàng)”直接造成事故。3.大型操作期間，設(shè) 備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運(yùn)行人員“三番五次”地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。4.正常 220kV 系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅(jiān)決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。5.管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位?！皟善比啤薄安僮鞅O(jiān)護(hù)制”落、實(shí)的不到位，流于形式。6.運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對《安規(guī)》《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到、實(shí)處。7.危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對送電回路內(nèi)有 接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。

【防范措施】 1.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會，正確填 票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán)把安全關(guān) 2.操作前首先執(zhí)行模 擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操 作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的 “四查：

查工作票全部終結(jié)； 查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄”“六、清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作 完畢匯報(bào)清、交接班清”、“六核對： 核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記 錄”之規(guī)定； 3.加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛 警示牌，做到警鐘長鳴； 4.取消通用鎖采用對號鎖，加強(qiáng)對防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。5.開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。6.加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對 SW2—220W 開關(guān) CY3 型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真 分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。7.貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動，做到生產(chǎn)工 作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性 違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，尤其是 操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考 核。8.加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn) 點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真 正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。9.切實(shí)開展好“大型操作評價(jià)”和“運(yùn)行操作無差錯(cuò)競賽”活動，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜 操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

操作順序顛倒 造成母線停電

【簡述】1985 年 10 月 11 日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于多道關(guān)口把關(guān)不嚴(yán)，填制了錯(cuò)誤的操作票，運(yùn)行人員帶負(fù)荷拉刀閘，導(dǎo)致 35kV 系統(tǒng)停電、鍋爐運(yùn)行人員業(yè)務(wù)水平不高，事故處理錯(cuò)誤使鍋爐滅火放炮的事故?！臼鹿式?jīng)過】 事故前 35kV 系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運(yùn)行。#1.#2 母線經(jīng)母聯(lián) 310 聯(lián)絡(luò)運(yùn)行，站用變由 322 開關(guān)送電，經(jīng) 533 開 關(guān)向生活區(qū)供電，并帶兩臺生水泵運(yùn)行；10kV 母線有 323.523 開關(guān) 送電，并帶 531.534 開關(guān)運(yùn)行。10 月 11 日 8 時(shí) 20 分，電運(yùn)申〓〓 和張〓〓執(zhí)行站用變刀閘操作，在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站 用變高壓側(cè) 322 開關(guān)以前，就拉開了 533-1 刀閘。由于帶負(fù)荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護(hù)、重瓦斯保護(hù)動作，跳開 322 開關(guān)，322開關(guān)掉閘時(shí)弧光重燃，引起弧光接地，35kV 系統(tǒng)過電壓，322 開關(guān)套管、322-6.322-8.337-8 刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線 接地短路。母聯(lián)開關(guān) 310 阻抗保護(hù)動作掉閘，#4.#5 主變方向過流保護(hù)動作，掉開314.315主變開關(guān)，35kV母線及10kV 母線停電。當(dāng)35kV 母線故障時(shí)，廠用電系統(tǒng)電壓降低，部分低壓動力設(shè)備跳閘，其中#6.#7 爐磨煤機(jī)潤滑油泵也掉閘，造成#7 爐滅火。處理中司爐殷 〓〓誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機(jī)，致使鍋爐發(fā)生煤 粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7 爐于 10 時(shí) 22 分被迫停止運(yùn)行?！驹?分析】 1.操作人填寫操作票嚴(yán)重錯(cuò)誤，操作順序顛倒，監(jiān)護(hù)人、班長、值長未認(rèn)真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行過程中的四道關(guān)均 沒有把住，執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分第三節(jié)）關(guān)于“倒閘操作”的相關(guān)規(guī)定，操作票制度流于形式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主

要原因。2.模擬操作不認(rèn)真，監(jiān)護(hù)人沒有 發(fā)現(xiàn)操作人錯(cuò)誤的模擬操作過程，模擬操作應(yīng)由監(jiān)護(hù)人發(fā)令、操作人 執(zhí)行，模擬操作方法錯(cuò)誤，未按照監(jiān)護(hù)人下達(dá)操作命令后再進(jìn)行模擬 操作的程序進(jìn)行。3.實(shí)際操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人按照錯(cuò)誤的操作 票進(jìn)行操作，對于停電操作中應(yīng)當(dāng)遵循的先停負(fù)荷側(cè)、后停電源側(cè)的 原則根本不熟悉，對于負(fù)荷的實(shí)際狀況不掌握，是本次事故又一原因。4.設(shè)備的日常檢查維護(hù)不到位、檢修質(zhì)量不高。322 開關(guān)存在嚴(yán)重缺 陷是掉閘時(shí)弧光重燃，是故障擴(kuò)大到 35kV 系統(tǒng)造成停電的主要原因。5.習(xí)慣性違章、違規(guī)。當(dāng) 35kV 系統(tǒng)故障波及到#4.#5 廠變，電壓降 低造成#7 爐磨煤機(jī)、燃油泵掉閘，#7 爐滅火時(shí)，運(yùn)行值班員嚴(yán)重違 反運(yùn)行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復(fù)，未按規(guī)定切 斷燃料，并進(jìn)行爐膛通風(fēng)吹掃，即起動磨煤機(jī)致使煤粉及乏氣進(jìn)入爐 膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重 點(diǎn)要求》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》中明確規(guī)定“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢 復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙 道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操 作，而是錯(cuò)誤的開啟磨煤機(jī)運(yùn)行。6.人員培訓(xùn)不到位、沒有過硬的 反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要 原因?！痉婪洞胧?1.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán) 把安全關(guān)；設(shè)備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項(xiàng)，確保設(shè)備和人 員的安全； 操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制。2.立即加強(qiáng)運(yùn)行人員的基本專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，真正做好職工上崗前的技 術(shù)培訓(xùn)，以人為本落到實(shí)處，這樣才能保障安全生產(chǎn)。大力開展反事 故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。3.加強(qiáng)安全教育，提高運(yùn)行人員的安全責(zé)任心。無論是監(jiān)盤還是進(jìn)行就地檢查，都要認(rèn) 真，到位。4.嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎制度，嚴(yán)格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn) 重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》和《電氣運(yùn)行反事故措施》，認(rèn)真開展電氣倒閘千次操作無差錯(cuò)競賽活動，加大獎懲考核力度。5.布臵操作任務(wù)的同時(shí)要交待操作中的安全措施和注意事項(xiàng)，開展倒閘 操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，將操作中可能出現(xiàn)或發(fā)生的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行 分析并布臵相應(yīng)的防范措施。6.嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝臵管理制度，加強(qiáng)防誤閉鎖裝臵的運(yùn)行、維護(hù)管理，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝臵正 常運(yùn)行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運(yùn)行，停用防誤閉鎖裝臵時(shí)，要 經(jīng)總工程師批準(zhǔn)；短時(shí)間退出防誤閉鎖裝臵時(shí)應(yīng)經(jīng)值長批準(zhǔn)，并應(yīng)按 程序盡快投入運(yùn)行。7.提高日常檢查維護(hù)和檢修質(zhì)量，保障設(shè)備在 異常工況下保護(hù)裝臵能夠正確動作，以確保完好設(shè)備繼續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，防止事故的擴(kuò)大。8.大力開展反習(xí)慣性違章活動，認(rèn)真切實(shí)的落實(shí) “二十五項(xiàng)反措”，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)狻⒅品劾?氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn) 行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。

值班紀(jì)律松散 誤操作機(jī)組跳閘 【簡述】1989 年 11 月 17 日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2 發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運(yùn)行中的#2 機(jī)組 兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動作機(jī)組跳閘事故?！臼鹿式?jīng)過】該廠#

1、#2 兩臺機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1 機(jī)做備用。20 時(shí) 31 分，值長令： “#1 發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用”。20 時(shí) 40 分，#1 機(jī)斷路 器切開，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對操作票余下的 項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開#1 機(jī)出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進(jìn)行糾正。22 時(shí) 20 分，班長令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1 發(fā)電 機(jī)小間拉開#1 發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走 到#2 機(jī)小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送 的情況下，將#2 機(jī) 02 甲、02 乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成 #2 機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵動作，無功大量上漲（表計(jì)已 不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過流保護(hù)動作跳開發(fā)電機(jī) 組出口及滅磁斷路器。時(shí)經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將#2 機(jī)并入系統(tǒng)。23 【原因剖析】 1.生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是 本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識到電氣防誤閉鎖裝臵 對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認(rèn)識模糊。2.執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無故隨 意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人 員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機(jī)斷路器后，沒有按照操作 票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時(shí)隔近2 小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防 止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。3.勞動紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長在#1 機(jī)解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與 大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在 布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。4.沒有嚴(yán)格執(zhí)行“四把關(guān)，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行“四對照”規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng) 到#1 發(fā)電機(jī)開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2 發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng) 發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作 用。5.人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒有 引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組 隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離 刀閘拉開，致使保護(hù)動作發(fā)電機(jī)跳閘?！痉婪洞胧?.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全 生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。2.加強(qiáng)勞動紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工 作責(zé)任心。各級管理部門要充分認(rèn)識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。3.嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的 實(shí)際位臵（開關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作 時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行“三核對”既：設(shè)備名稱、編號和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然 后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1 發(fā)電機(jī)小間拉開#1 發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運(yùn)行人員沒有按上述順序操作，也 沒有去拉開#2 發(fā)電機(jī)小間拉開#2 發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意： 首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2 發(fā)電機(jī)出口隔離 開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。

強(qiáng)行解除保護(hù) 造成爐膛爆炸

【簡述】2001 年 4 月 1 日，某熱電廠#1 號爐運(yùn)行中滅火，運(yùn)行 人員嚴(yán)重違章操作，強(qiáng)行退出滅火保護(hù)，用爆燃法點(diǎn)火起爐，使鍋爐 爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞?！臼鹿式?jīng)過】4 月 1 日，1 號機(jī) 組運(yùn)行，對應(yīng)的 1 號爐

（E-420-13.7-560KT）運(yùn)行，號機(jī)負(fù)荷 70MW、1 爐出力 268 噸/時(shí)，主汽壓力 13.02MPa、主汽溫度 556℃。1 號發(fā)電 機(jī)變壓器組通過 220kV 熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運(yùn)行。00時(shí) 47 分 29 秒，鍋爐運(yùn)行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負(fù)壓表指示 到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯 示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報(bào)告值長袁〓〓。隨之 1 號爐滅火保 護(hù)動作，1.2 號排粉機(jī)和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉，1號爐滅火。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報(bào)告值長、通知汽機(jī)和電氣 專業(yè)值班員。值長令抓緊恢復(fù)，準(zhǔn)備啟動。何某某立即復(fù)歸跳閘設(shè)備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護(hù)。00 時(shí) 47 分 36 秒，何某某起 動排粉機(jī)，同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù) DCS 系統(tǒng)事故追 憶，確認(rèn)未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排 粉機(jī)。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次 起動排粉機(jī)，00 時(shí) 57 分左右，巡檢員到爐前點(diǎn)燃 4 支油槍，鍋爐點(diǎn) 火。01 時(shí) 01 分，何某某令再次投入給粉總電源，12 臺給粉機(jī)全部 自動啟動、爐膛負(fù)壓表指示到最大值(表量程為〒400Pa)、鍋爐汽壓 急劇上升、過熱器 1.2 號安全門動作，在開啟點(diǎn)火排汽同時(shí)，令汽機(jī) 加負(fù)荷。由于汽壓高，接連停止 10 臺給粉機(jī)，只保留 2 臺給粉機(jī)和 4 支油槍運(yùn)行。汽機(jī)副值班員到機(jī)頭處手動調(diào)負(fù)荷時(shí)，發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)前 軸承箱內(nèi)向外噴油（停機(jī)后，打開機(jī)頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為“Φ70 滑閥至快速關(guān)閉器油管”接頭大量噴油），立即報(bào)告值長。值長下令 停機(jī)，01 時(shí) 07 分 1 號爐熄火，01 時(shí) 08 分 1 號機(jī)打閘停機(jī)。事故后 檢查設(shè)備損壞情況： 1.前墻 20.7 米標(biāo)高剛性梁扭曲變形，最大彎曲 變形值 350mm。2.前墻 31.2.27.7.24.2.17.2 米標(biāo)高剛性梁彎曲變 形，彎曲變形值分別為 250mm、283mm、260mm、88mm。3.后墻 20.7.17.2米標(biāo)高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為 60mm、81mm，其中 20.7 米標(biāo)高大板梁與支架連接處有局部變形。4.前墻中部輻射過熱器左側(cè)第二個(gè)聯(lián)箱疏水管斷裂。5.4 號噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開。6.側(cè)墻剛性梁有輕微變形，變形量 最大在 20.7 米標(biāo)高處，為 50mm。7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯(lián)箱 密封板中間部位裂開，最大值約 50mm?！臼鹿试颉?1.習(xí)慣性違 章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重 大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.4 條“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止 燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可 燃物質(zhì)”。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第185 條： “當(dāng)鍋爐 發(fā)現(xiàn)滅火時(shí)，嚴(yán)禁采用關(guān)小風(fēng)門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的 方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng) 過充分通風(fēng)后，始可重新點(diǎn)火”之規(guī)定。2.運(yùn)行值班員嚴(yán)重違反運(yùn) 行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點(diǎn)火啟動，未按規(guī)程規(guī) 定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強(qiáng)行將滅火保護(hù)解除，起動排粉機(jī)，致使一次風(fēng) 管內(nèi)積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.6 規(guī)定： “嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝臵，因設(shè)備缺陷需退出時(shí)，應(yīng)經(jīng)總工程師批準(zhǔn)，并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護(hù)裝臵，違反了重要保護(hù)投、退規(guī)定。3.事故時(shí)存在僥幸心理、求快圖省事，習(xí)慣性違章的典型 表現(xiàn)，是事故擴(kuò)大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機(jī)后，爐膛 正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)，說明該值班員已經(jīng)知道 爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強(qiáng)行用爆燃法點(diǎn)火。直到10 分鐘后才點(diǎn)燃爐前 4 支油槍，鍋爐點(diǎn)火。該值班員知錯(cuò)不改，一錯(cuò)再錯(cuò)，不斷使事故擴(kuò)大。4.事故處理時(shí)崗位聯(lián)系、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。在第一次合上排粉機(jī)爐膛正壓