第一篇：關(guān)于性病病例報(bào)告規(guī)范的通知

關(guān)于性病病例報(bào)告規(guī)范的通知

為進(jìn)一步規(guī)范我院梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹和生殖道沙眼衣原體感染等5種性病病例的診斷與報(bào)告，現(xiàn)就上述5種性病病例的診斷、報(bào)告提出如下意見，供各醫(yī)生參照執(zhí)行。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹病例的診斷必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。標(biāo)準(zhǔn)分別為梅毒(WS273-2007)、淋病(WS268-2007)、生殖器皰疹(WS236-2003)、尖銳濕疣(WS235-2003)，生殖道沙眼衣原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《全國性病監(jiān)測方案(試行)》(2007年)。

二、診斷原則：性病病例的診斷原則應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析判斷。

三、病例報(bào)告要求

（一）梅毒

1.病例分類：梅毒病例報(bào)告分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、隱性和胎傳梅毒。僅有疑似病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例二類，無臨床診斷、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報(bào)告：

（1）實(shí)驗(yàn)室確診病例應(yīng)符合非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(RPR、TRUST等)及梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(TPHA、TPPA、ELISA等)均為陽性（即雙陽性），需進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（2）復(fù)診與隨訪檢測者不報(bào)告。術(shù)前病人、孕產(chǎn)婦和獻(xiàn)血人員的梅毒血清檢測陽性者需要進(jìn)一步明確診斷后報(bào)告，僅依據(jù)陽性檢測結(jié)果不報(bào)告。僅有非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(RPR、TRUST等)陽性，未做梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(TPHA、TPPA、ELISA等)的臨床病例不報(bào)告。

（3）梅毒再次感染者按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷報(bào)告。

（二）淋病

1.病例分類：僅有疑似病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例二類，無臨床診斷、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報(bào)告：男性病例淋球菌涂片或培養(yǎng)陽性、女性病例必須培養(yǎng)陽性，以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例，方需進(jìn)行報(bào)告；復(fù)診與隨訪檢測者不報(bào)告；淋病再次感染者需要報(bào)告。疑似病例需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診方可網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（三）尖銳濕疣

1.病例分類：分為臨床診斷病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例，無疑似病例、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報(bào)告：以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進(jìn)行報(bào)告；無臨床表現(xiàn)、僅為人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測陽性或HPV血清抗體檢測陽性者和復(fù)發(fā)病例不報(bào)告。

（四）生殖器皰疹

1.病例分類：分為臨床診斷病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例，無疑似病例、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報(bào)告：以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進(jìn)行報(bào)告；無臨床表現(xiàn)、僅為單純皰疹病毒(HSV-1或HSV-2)血清抗體陽性者和復(fù)發(fā)病例不報(bào)告。

（五）生殖道沙眼衣原體感染 1.病例分類：分為實(shí)驗(yàn)室診斷病例和病原攜帶者，無疑似病例、臨床診斷病例和陽性檢測病例。

2.病例報(bào)告：以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進(jìn)行報(bào)告；再次感染者需要報(bào)告。復(fù)診與隨訪檢測者不報(bào)告。

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第二篇：性病報(bào)告管理制度

性病報(bào)告管理制度

1.建立性病報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人負(fù)責(zé)性病報(bào)告工作，保證網(wǎng)路暢通，定期維護(hù)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。

2.門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)性病病例后，必須及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、出診、復(fù)診、職業(yè)、病例分類、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話、單位、疾病名稱、發(fā)病日期、出診日期、診斷日期等，填寫項(xiàng)目要齊全，不要錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，當(dāng)日上報(bào)保健科，由保健科負(fù)責(zé)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

3.保健科要建立性病登記冊，資料要齊全，每日下午4點(diǎn)收集性病報(bào)告卡，核對卡片有無缺項(xiàng)，卡片交接要有簽名記錄。

4.每天要按時(shí)上網(wǎng)瀏覽報(bào)告性病，發(fā)現(xiàn)特殊性病病例時(shí)要及時(shí)上報(bào)院部，并通知區(qū)CDC。

5.每月初對全院門診日志進(jìn)行一次性病漏報(bào)自查。

6.每月底對地段集體單位監(jiān)督一次性病報(bào)告管理，做好記錄按時(shí)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所。

7.要做好患者信息的保密工作，防止信息外漏，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

8.化驗(yàn)室要做好性病檢查化驗(yàn)的登記記錄。

9.積極參加區(qū)衛(wèi)生局和CDC的各種培訓(xùn)，并組織相關(guān)科室人員進(jìn)行二次培訓(xùn)，提高性病診斷的業(yè)務(wù)水平，配合市、區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心開展性病監(jiān)測工作。

第三篇：山東省性病管理規(guī)范(草稿)

附件：

山東省性病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控管理工作規(guī)范（試行）

為了加強(qiáng)我省性病實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化管理，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和管理水平的提高，確保性病實(shí)驗(yàn)室以公正的行為、科學(xué)的手段，準(zhǔn)確的結(jié)果為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高我省的性病防治工作質(zhì)量。根據(jù)《中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）》（衛(wèi)疾控發(fā)［2010］52號）及 “關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)性病監(jiān)測工作”的通知精神，結(jié)合我省實(shí)際情況，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《性病防治管理辦法》和國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，特制定《山東省性病實(shí)驗(yàn)室管理工作規(guī)范》。

本管理工作規(guī)范適用于全省各級各類開展性病診斷和治療有關(guān)試驗(yàn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位。

一、性病實(shí)驗(yàn)室的分級和要求

（一）各性病實(shí)驗(yàn)室的分級

為了有利于合理利用資源且便于上下級性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)支持，按照實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)、人員、設(shè)備等條件，將性病實(shí)驗(yàn)室分為一級、二級和三級性病實(shí)驗(yàn)室。為加強(qiáng)對性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，在省皮膚病性病防治研究所設(shè)立省性病中心實(shí)驗(yàn)室，在各市皮膚病防治所設(shè)立市級性病中心實(shí)驗(yàn)室，在各縣皮防站設(shè)立縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室。

1、一級實(shí)驗(yàn)室：一級實(shí)驗(yàn)室一般是指縣（區(qū)）級性病實(shí)驗(yàn)室。具備條件的經(jīng)專家組考核評定可評為二級實(shí)驗(yàn)室。具體業(yè)務(wù)是：

（1）重點(diǎn)開展發(fā)病率高的性病診斷和治療有關(guān)的試驗(yàn)（詳見試驗(yàn)要求）。

（2）幫助上級實(shí)驗(yàn)室收集標(biāo)本。

2、二級實(shí)驗(yàn)室：二級實(shí)驗(yàn)室一般是指地市級性病實(shí)驗(yàn)室。具備條件的經(jīng)專家組考核評定可評為三級實(shí)驗(yàn)室。具體業(yè)務(wù)是：

（1）開展各種性病的診斷試驗(yàn)，進(jìn)行多種病原體的檢出、分離和鑒定（詳見試驗(yàn)要求）。

（2）能開展部分研究工作，協(xié)助上級單位開展科研活動(dòng)。

（3）對各試劑及診斷試劑盒進(jìn)行質(zhì)控，并向省性病中心實(shí)驗(yàn)室反饋質(zhì)量情況。

3、三級實(shí)驗(yàn)室：三級實(shí)驗(yàn)室一般是指省級性病實(shí)驗(yàn)室。具體業(yè)務(wù)是：

（1）開展各種性病的診斷試驗(yàn)，進(jìn)行多種病原體的檢出、分離和鑒定（詳見試驗(yàn)要求）。

（2）開展有關(guān)的性病診斷的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。協(xié)助省中心性病實(shí)驗(yàn)室開展科研活動(dòng)。

（3）評價(jià)和開發(fā)新試驗(yàn)、試劑及試劑盒，包括開展現(xiàn)場試驗(yàn)。

4、縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室：負(fù)責(zé)本地區(qū)一級性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作。

（1）開展一級性病實(shí)驗(yàn)室及縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室要求的試驗(yàn)（詳見試驗(yàn)要求）。

（2）幫助上級實(shí)驗(yàn)室收集標(biāo)本。

（3）承擔(dān)本地區(qū)性病防治的實(shí)驗(yàn)室任務(wù)。

5、市級性病中心實(shí)驗(yàn)室：承擔(dān)本地區(qū)性病防治的實(shí)驗(yàn)室任務(wù)。

（1）開展二級性病實(shí)驗(yàn)室及市級性病中心實(shí)驗(yàn)室要求的試驗(yàn)（詳見試驗(yàn)要求）。

（2）能開展部分研究工作，協(xié)助上級單位開展科研活動(dòng)。

（3）對各試劑及診斷試劑盒進(jìn)行質(zhì)控，并向省性病中心實(shí)驗(yàn)室反饋質(zhì)量情況。

（4）負(fù)責(zé)本地區(qū)二級以下性病實(shí)驗(yàn)室技術(shù)咨詢、培訓(xùn)、質(zhì)量管理和監(jiān)督工作。

6、省性病中心實(shí)驗(yàn)室：負(fù)責(zé)全省性病實(shí)驗(yàn)室開展培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和監(jiān)督工作。

（1）開展三級性病實(shí)驗(yàn)室要求的各種性病試驗(yàn)（詳見試驗(yàn)要求）。

（2）開展有關(guān)的性病診斷的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。向省有關(guān)部門提供有關(guān)性病防治的參考數(shù)據(jù)。

（3）承擔(dān)全省疑難樣品的分析和確認(rèn)任務(wù)。

（4）聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室定期對各種試劑進(jìn)行對比評價(jià)，并通報(bào)各級實(shí)驗(yàn)室或在《中國麻風(fēng)皮膚病雜志》等刊物上公布。

（5）開發(fā)新試驗(yàn)、試劑及試劑盒，包括開展現(xiàn)場試驗(yàn)。

（6）承擔(dān)全省性病防治的實(shí)驗(yàn)室任務(wù)。

（二）人員要求

1、一級實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)接受過過市/省級性病實(shí)驗(yàn)室診斷的技術(shù)培訓(xùn)，并獲得培訓(xùn)證書。

2、二級實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員全部接受過市級以上性病實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)培訓(xùn)，其中80%人員應(yīng)接受過省級以上的培訓(xùn)，并獲得培訓(xùn)證書。

3、三級實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員全部接受過省級以上性病實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)培訓(xùn)，其中80%人員應(yīng)接受過國家級的培訓(xùn)，并獲得培訓(xùn)證書。

（三）基本設(shè)置

1、一級實(shí)驗(yàn)室：

（1）實(shí)驗(yàn)室根據(jù)所開展的性病檢測項(xiàng)目進(jìn)行分區(qū)，應(yīng)包括常規(guī)性病檢測及工作人員休息區(qū)。

（2）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置如下設(shè)備：普通顯微鏡、普通離心機(jī)、普通冰箱、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋轉(zhuǎn)儀、加樣儀、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)用品。

2、二級實(shí)驗(yàn)室：

（1）實(shí)驗(yàn)室根據(jù)所開展的性病檢測項(xiàng)目進(jìn)行分區(qū)，應(yīng)包括常規(guī)性病檢測、血清檢測、細(xì)菌培養(yǎng)及工作人員休息區(qū)。

（2）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置如下設(shè)備：普通顯微鏡、普通離心機(jī)、普通冰箱、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、電熱烤箱、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋轉(zhuǎn)儀、振蕩器、加樣儀、實(shí)驗(yàn)室恒溫設(shè)備、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)用品。

3、三級實(shí)驗(yàn)室：

（1）需有獨(dú)立的符合二級生物安全實(shí)驗(yàn)室要求的以下建筑區(qū)域，包括細(xì)菌室、血清免疫室、細(xì)胞培養(yǎng)室、核酸檢測室、樣本接收室等。建筑區(qū)域分為清潔區(qū)、污染區(qū)，應(yīng)包括資料管理以及工作人員休息區(qū)等。

（2）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置如下設(shè)備：普通顯微鏡、暗視野顯微鏡、熒光顯微鏡、倒置顯微鏡、普通離心機(jī)、冷凍高速離心機(jī)、水平高速離心機(jī)、普通冰箱、超低溫冰箱、液氮儲(chǔ)存罐、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、電熱烤箱、水浴箱、酶標(biāo)儀、洗板機(jī)、普通天平、生物安全柜、水平旋轉(zhuǎn)儀、振蕩器、核酸擴(kuò)增儀、加樣儀、實(shí)驗(yàn)室恒溫設(shè)備、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實(shí)驗(yàn)室專用的電腦、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、安全防護(hù)用品。

（四）試驗(yàn)要求

1、一級實(shí)驗(yàn)室：

梅毒：病原體檢測：暗視野顯微鏡查梅毒螺旋體。

非梅毒螺旋體抗體檢測：USR、RPR或TRUST

特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)：TPHA或TPPA（縣級中心性病實(shí)驗(yàn)室要求）。

淋?。和科?，革蘭氏染色，淋球菌培養(yǎng)、氧化酶實(shí)驗(yàn)（縣級中心性病實(shí)驗(yàn)室要求）。

沙眼衣原體感染：快速膠體金抗原檢測，根據(jù)條件開展核酸檢測。生殖器皰疹：根據(jù)條件開展抗原檢測，抗體檢測。陰道滴蟲?。簼衿R檢 念珠菌病：10%KOH濕片鏡檢

細(xì)菌性陰道?。壕€索細(xì)胞檢查

2、二級實(shí)驗(yàn)室：

梅毒：病原體檢測：暗視野顯微鏡查梅毒螺旋體。

非梅毒螺旋體抗體檢測：USR、RPR或TRUST

特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)：TPHA或TPPA；FTA-ABS試驗(yàn)（市級中心性病實(shí)驗(yàn)室要求）

淋?。和科?，革蘭氏染色，淋球菌培養(yǎng)，氧化酶試驗(yàn)，糖發(fā)酵試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)。沙眼衣原體感染：抗原檢測：快速免疫色譜法，EIA法，免疫熒光試驗(yàn)

核酸檢測

生殖器皰疹：抗原檢測，抗體檢測。根據(jù)條件開展細(xì)胞培養(yǎng)和核酸檢測。陰道滴蟲?。簼衿R檢 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢

細(xì)菌性陰道病：線索細(xì)胞檢查

3、三級實(shí)驗(yàn)室：

梅毒：病原體檢測：梅毒螺旋體暗視野檢查，鍍銀染色。

非梅毒螺旋體抗體檢測：RPR或TRUST。

特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)：TPHA或 TPPA，F(xiàn)TA-ABS試驗(yàn)，快速免疫色譜法，酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)。

淋?。和科锾m氏染色，淋球菌培養(yǎng)，氧化酶試驗(yàn)，糖發(fā)酵試驗(yàn)，抗生素敏感性試驗(yàn)，根據(jù)條件開展核酸檢測。

沙眼衣原體感染：細(xì)胞培養(yǎng)

抗原檢測：酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)，免疫熒光試驗(yàn)，快速免疫色譜法

核酸檢測

生殖器皰疹：抗原檢測，抗體檢測，核酸檢測。根據(jù)條件開展細(xì)胞培養(yǎng) 尖銳濕疣：組織病理，免疫組化，核酸檢測 陰道滴蟲?。簼衿R檢，培養(yǎng) 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢，培養(yǎng) 細(xì)菌性陰道?。壕€索細(xì)胞檢查

二、實(shí)驗(yàn)室工作管理

各級實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立有關(guān)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的管理。

（一）性病實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

1、職業(yè)道德守則。

2、崗位責(zé)任制度。

3、消毒隔離制度。

4、實(shí)驗(yàn)室安全制度。

5、儀器設(shè)備管理使用制度。

6、試劑保管和使用制度等。

（二）實(shí)驗(yàn)室操作手冊

各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備一本敘述標(biāo)準(zhǔn)操作程序的手冊。內(nèi)容包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本的處理、試劑配制、質(zhì)控和注意事項(xiàng)等。

（三）檢驗(yàn)人員的管理

性病實(shí)驗(yàn)室人員必須接受性病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)，持專業(yè)培訓(xùn)證書上崗。各級實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)通過定期和不定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和在崗培訓(xùn)，提高自己的檢驗(yàn)水平。實(shí)驗(yàn)室主管必須對實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員定期作出評價(jià)，包括專業(yè)理論知識、實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性、工作效率、專業(yè)道德和新檢驗(yàn)人員的帶教等。

（四）選擇合適的性病診斷實(shí)驗(yàn)應(yīng)遵循的原則

1、所選擇的試驗(yàn)應(yīng)與該實(shí)驗(yàn)室所承擔(dān)的任務(wù)相符合。

2、實(shí)驗(yàn)室的工作開展應(yīng)重點(diǎn)針對該地區(qū)發(fā)病率高或危害較大的性病。

3、操作簡便。

4、價(jià)格低廉。

5、所選的試驗(yàn)是該實(shí)驗(yàn)室經(jīng)濟(jì)上可承擔(dān)，技術(shù)上可實(shí)現(xiàn)的。

6、較高的敏感性和特異性。

7、在特定的條件下，有較高的預(yù)期值。

（五）標(biāo)本登記制度

檢驗(yàn)項(xiàng)目分類登記，參數(shù)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、臨床診斷、送檢醫(yī)師、送檢日期、檢驗(yàn)師、報(bào)告日期等。

（六）標(biāo)本的采集、運(yùn)送與保存

理想取材是檢驗(yàn)結(jié)果正確的重要保證。詢問病史，選取合適的采集部位，用適宜的取材材料，取足量標(biāo)本。淋球菌等細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種于預(yù)溫的培養(yǎng)基上，不能馬上接種者應(yīng)保存于運(yùn)輸培養(yǎng)基中；衣原體、支原體、皰疹等標(biāo)本嚴(yán)格按照試劑盒要求操作；梅毒、艾滋病的血液標(biāo)本應(yīng)分離血清后放4℃冰箱保存。

（七）建立實(shí)驗(yàn)原始記錄表和結(jié)果登記表

原始記錄表包括試劑盒的名稱、批號、試驗(yàn)日期、操作人員、報(bào)告日期，陰性對照、陽性對照、以及各待檢樣品的測定數(shù)值；判斷結(jié)果。

（八）檢驗(yàn)結(jié)果的判斷

試驗(yàn)要嚴(yán)格按照各試劑盒的要求操作；努力控制影響試驗(yàn)結(jié)果的各種因素。可疑結(jié)果應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系與反饋。合理解釋試驗(yàn)結(jié)果的假陽性假陰性、預(yù)期值等。

（九）檢驗(yàn)結(jié)果分類登記制度

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對檢驗(yàn)結(jié)果分類登記，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、臨床診斷、送檢醫(yī)師、送檢日期、檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告日期等。

（十）試劑要求

應(yīng)使用省級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織測評后推薦的合格試劑產(chǎn)品。

自制試劑記錄：試劑名稱，配量，配方，配制者，配制日期，滅菌情況、分裝、標(biāo)簽等。

購置試劑記錄：購買日期、批號，有效期、數(shù)量，驗(yàn)收人，存放地點(diǎn)等。

試劑儲(chǔ)存：按照試劑要求正確保存。

每批試劑要作質(zhì)量評價(jià)：陰性、陽性對照和質(zhì)控標(biāo)本測定記錄。

（十一）儀器設(shè)備管理

恒溫培養(yǎng)箱：各實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員負(fù)責(zé)，每日進(jìn)行溫度觀察和記錄。

恒溫水浴箱：各實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員負(fù)責(zé)，每日進(jìn)行溫度觀察和記錄。

冰箱：各實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員負(fù)責(zé)，每日進(jìn)行溫度觀察和記錄，定期化霜。

二氧化碳培養(yǎng)箱；專人負(fù)責(zé)定期測量C02濃度，每日進(jìn)行溫度觀察和記錄。

高壓蒸汽滅菌器：專人負(fù)責(zé)定期檢測滅菌效果（每月一次）。嗜熱芽胞菌或硫碘

顯微鏡：專人負(fù)責(zé)、保養(yǎng)。

分析天平：專人負(fù)責(zé)，定期校正其準(zhǔn)確度和使用登記制度。

其它儀器專人負(fù)責(zé)制。

（十二）室間質(zhì)控要求（每年必須按上級實(shí)驗(yàn)室的要求參加室間質(zhì)控活動(dòng)）

一級實(shí)驗(yàn)室：根據(jù)其試驗(yàn)要求參加由市級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。

二級實(shí)驗(yàn)室：根據(jù)其試驗(yàn)要求參加由省級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。

三級實(shí)驗(yàn)室：根據(jù)其試驗(yàn)要求參加由省級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。

各級性病實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極參加上級實(shí)驗(yàn)室組織室間質(zhì)控活動(dòng)。室間質(zhì)控成績將作為評價(jià)各級實(shí)驗(yàn)室的重要指標(biāo)，成績優(yōu)異者將頒發(fā)該性病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制優(yōu)秀證書。

三、規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室申報(bào)、評定和監(jiān)督

省成立“山東省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)”，委員會(huì)成員由省、市性病專家組成，作為全省性病實(shí)驗(yàn)室的評定機(jī)構(gòu)。

（一）規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和申報(bào)

各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，按照上述要求努力完善實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作條件并開展相關(guān)試驗(yàn)，符合條件的實(shí)驗(yàn)室可向省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)提出書面申請。

擬申報(bào)一級性病實(shí)驗(yàn)室的單位應(yīng)先由所在地的市級性病中心實(shí)驗(yàn)室初評后；報(bào)山東省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)，如所在地的市級中心實(shí)驗(yàn)室尚未建立，可直接報(bào)省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)；申報(bào)二級以上（含二級）性病實(shí)驗(yàn)室及市、縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室的單位；直接報(bào)省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)。省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省皮膚病性病防治研究所，聯(lián)系電話：87298808，87298876

（二）規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室評定

由省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)指派委員會(huì)成員，組成專家考評小組，根據(jù)本工作規(guī)范要求進(jìn)行評定；對符合條件的實(shí)驗(yàn)室由省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)頒發(fā)相應(yīng)級別的規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室證書，并報(bào)衛(wèi)生廳疾控處備案；對不符合條件的給予書面答復(fù)。

（三）技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督

省性病中心實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)不同級別性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)咨詢；提供技術(shù)支持，協(xié)助各實(shí)驗(yàn)室開展性病診斷試驗(yàn)，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室管理。

省級性病中心實(shí)驗(yàn)室每年對市級性病中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行考評，并抽查其轄區(qū)內(nèi)各級性病規(guī)范實(shí)驗(yàn)室；市級性病中心實(shí)驗(yàn)室每年對縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行考評，并抽查其轄區(qū)內(nèi)性病規(guī)范實(shí)驗(yàn)室；縣級中心實(shí)驗(yàn)室每年對其轄區(qū)內(nèi)性病規(guī)范實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行考評。內(nèi)容包括上述的具體要求和室間質(zhì)評結(jié)果等（詳細(xì)考評方案另訂）。按要求考核平分，根據(jù)成績評定先進(jìn)實(shí)驗(yàn)室。對于不符合要求的性病實(shí)驗(yàn)室，要求在一定期限內(nèi)改正完善。經(jīng)省考評小組重新考評后，仍不合格者可建議省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)取消其規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室資格。

附件

山東省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)成員名單

（參考資料草擬，非常不成熟）

主任委員：

張福仁

山東省皮膚病性病防治研究所所長 副主任委員：盧志明

山東省臨床檢驗(yàn)中心主任

陳樹民

山東省皮膚病性病防治研究所麻研室主任

委

員：

張炳昌

山東省人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心副主任

林梅青

山東省千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)科主任

王傳新

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院檢驗(yàn)科主任

于維林

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科主任

汪運(yùn)山

濟(jì)南市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科主任 王國禮

威海市立醫(yī)院主任

胡成進(jìn)

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科主任

田洪青

山東省皮膚病性病防治研究所性病科主任

劉殿昌

山東省皮膚病性病防治研究所麻研室副主任

李富容

山東省皮膚病性病防治研究所檢驗(yàn)科主任

溫

晶

山東省皮膚病性病防治研究所檢驗(yàn)科

省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省皮膚病性病防治研究所。辦公室成員名單：

主

任：李富容（兼）秘

書：溫

晶（兼）

成員：杜文莉、劉丹璇、李娜、邱勇、趙毅

抄送：各有關(guān)單位，各市縣性病防治管理機(jī)構(gòu)

（共印

份）

第四篇：實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時(shí)間： 病史采集時(shí)間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時(shí)。

【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時(shí)無明顯誘因于晨起時(shí)突感右側(cè)肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況）【系統(tǒng)回顧】

呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。

【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史。

【個(gè)人史】出生成長于原籍，長期原籍務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒史。否認(rèn)冶游史。

【婚育史】22結(jié)婚，育有2女，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健?！驹陆?jīng)史】（時(shí)間）量中，色紅，無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動(dòng)體位，語聲清晰，對答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點(diǎn)

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個(gè)）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。

眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無充血、蒼白，球結(jié)膜無水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。眼球運(yùn)動(dòng)正常。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）。

耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。乳突無壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無鼻翼煽動(dòng)。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。

口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）?？谇徽衬o出血點(diǎn)、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度），氣管居中。（頸兩側(cè)是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動(dòng)），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱。（有無肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。無胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無異常搏動(dòng)（位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度）。

觸診：心尖搏動(dòng)較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動(dòng)脈：橈動(dòng)脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。）周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng) 腹部：視診：膨?。ǜ蛊健⑴蚵?、凹陷），腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。

舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體無力9小時(shí)入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃

簽名

【辨病辨證依據(jù)】

中醫(yī)辨?。禾叼鲩]阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應(yīng)酬。

3、時(shí)值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿?！端貑枴け哉摗贰帮嬍匙员叮⑽改藗?。胃傷則食不化，脾傷則濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運(yùn)行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。《類證治載·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進(jìn)展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進(jìn)食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調(diào)的癥狀?；颊唠m時(shí)有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時(shí)疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常?；颊咂綍r(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級（極高危）

3、心功能Ⅰ級

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計(jì)劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計(jì)劃

治療原則：通陽化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計(jì)劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。

簽名：

第五篇：病例報(bào)告

病例報(bào)告 病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)論文的一種常見體裁，通過對一兩個(gè)生動(dòng)的病例進(jìn)行記錄和描述，試圖在疾病的表現(xiàn)、機(jī)理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學(xué)報(bào)告。病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)期刊中常見的一個(gè)欄目。過去，病例報(bào)告類論文多是報(bào)告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例，如愛滋病、軍團(tuán)病都是通過病例報(bào)告被人發(fā)現(xiàn)的。但隨著時(shí)間的推移，病例報(bào)告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等。

分析

臨床醫(yī)生在平時(shí)的診療工作中，有時(shí)會(huì)遇到一些病人的臨床表現(xiàn)超出了自己的知識范疇，不能對其按已有的知識歸類，這種病例有可能就是一個(gè)罕見病例。當(dāng)然，要確定一個(gè)病例是否為罕見病例，還要認(rèn)真全面地進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索，以了解他人有無報(bào)道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以，凡遇到特殊的罕見病例時(shí)，應(yīng)盡可能用各種現(xiàn)代化手段檢測和實(shí)驗(yàn)研究，力求對疾病的機(jī)理進(jìn)行深入的闡明。如果兩種或兩種以上少見病并發(fā)在同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者，可能說明其間存在某種相關(guān)性，甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報(bào)告應(yīng)有足夠的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)證據(jù)，或病理學(xué)證據(jù)，以支持并存病的機(jī)制與因果關(guān)系。

某些病例的反?；蛘呤浅Ｒ?guī)經(jīng)驗(yàn)之外的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸可能提供新的病理、病因或治療機(jī)理的線索，為進(jìn)一步開展前瞻性研究提供依據(jù)。疾病的這些反常表現(xiàn)或特殊轉(zhuǎn)歸可以是由藥物或其它干預(yù)措施所致，也可以是疾病的獨(dú)特表現(xiàn)。這類病例報(bào)告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗(yàn)的證據(jù)，以說明反常表現(xiàn)和特殊轉(zhuǎn)歸的確鑿性。

討論內(nèi)容

討論內(nèi)容要與病例緊密聯(lián)系，一般可圍繞所報(bào)道的病例作出必要的說明，闡明作者的觀點(diǎn)或提出新的看法等。討論中要有充足的論據(jù)，說明病例的罕見性和特殊性。