第一篇：關于性病病例報告規(guī)范的通知

關于性病病例報告規(guī)范的通知

為進一步規(guī)范我院梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹和生殖道沙眼衣原體感染等5種性病病例的診斷與報告，現就上述5種性病病例的診斷、報告提出如下意見，供各醫(yī)生參照執(zhí)行。

一、診斷標準：梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹病例的診斷必須嚴格按照衛(wèi)生部行業(yè)標準進行診斷。標準分別為梅毒(WS273-2007)、淋病(WS268-2007)、生殖器皰疹(WS236-2003)、尖銳濕疣(WS235-2003)，生殖道沙眼衣原體感染診斷標準參照《全國性病監(jiān)測方案(試行)》(2007年)。

二、診斷原則：性病病例的診斷原則應根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查等進行綜合分析判斷。

三、病例報告要求

（一）梅毒

1.病例分類：梅毒病例報告分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、隱性和胎傳梅毒。僅有疑似病例與實驗室診斷病例二類，無臨床診斷、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報告：

（1）實驗室確診病例應符合非梅毒螺旋體抗原血清試驗(RPR、TRUST等)及梅毒螺旋體抗原血清試驗(TPHA、TPPA、ELISA等)均為陽性（即雙陽性），需進行網絡直報。

（2）復診與隨訪檢測者不報告。術前病人、孕產婦和獻血人員的梅毒血清檢測陽性者需要進一步明確診斷后報告，僅依據陽性檢測結果不報告。僅有非梅毒螺旋體抗原血清試驗(RPR、TRUST等)陽性，未做梅毒螺旋體抗原血清試驗(TPHA、TPPA、ELISA等)的臨床病例不報告。

（3）梅毒再次感染者按上述標準進行診斷報告。

（二）淋病

1.病例分類：僅有疑似病例與實驗室診斷病例二類，無臨床診斷、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報告：男性病例淋球菌涂片或培養(yǎng)陽性、女性病例必須培養(yǎng)陽性，以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例，方需進行報告；復診與隨訪檢測者不報告；淋病再次感染者需要報告。疑似病例需進行實驗室確診方可網絡直報。

（三）尖銳濕疣

1.病例分類：分為臨床診斷病例與實驗室診斷病例，無疑似病例、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報告：以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進行報告；無臨床表現、僅為人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測陽性或HPV血清抗體檢測陽性者和復發(fā)病例不報告。

（四）生殖器皰疹

1.病例分類：分為臨床診斷病例與實驗室診斷病例，無疑似病例、病原攜帶者和陽性檢測病例。

2.病例報告：以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進行報告；無臨床表現、僅為單純皰疹病毒(HSV-1或HSV-2)血清抗體陽性者和復發(fā)病例不報告。

（五）生殖道沙眼衣原體感染 1.病例分類：分為實驗室診斷病例和病原攜帶者，無疑似病例、臨床診斷病例和陽性檢測病例。

2.病例報告：以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進行報告；再次感染者需要報告。復診與隨訪檢測者不報告。

xxx

xxx年xx月xx日

第二篇：性病報告管理制度

性病報告管理制度

1.建立性病報告管理領導小組，有專人負責性病報告工作，保證網路暢通，定期維護網絡設備。

2.門診醫(yī)生發(fā)現性病病例后，必須及時填寫傳染病報告卡。內容包括：姓名、性別、年齡、出診、復診、職業(yè)、病例分類、詳細地址、聯系電話、單位、疾病名稱、發(fā)病日期、出診日期、診斷日期等，填寫項目要齊全，不要錯項、漏項，當日上報保健科，由保健科負責在24小時內進行網絡直報。

3.保健科要建立性病登記冊，資料要齊全，每日下午4點收集性病報告卡，核對卡片有無缺項，卡片交接要有簽名記錄。

4.每天要按時上網瀏覽報告性病，發(fā)現特殊性病病例時要及時上報院部，并通知區(qū)CDC。

5.每月初對全院門診日志進行一次性病漏報自查。

6.每月底對地段集體單位監(jiān)督一次性病報告管理，做好記錄按時上報區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所。

7.要做好患者信息的保密工作，防止信息外漏，維護患者的合法權益。

8.化驗室要做好性病檢查化驗的登記記錄。

9.積極參加區(qū)衛(wèi)生局和CDC的各種培訓，并組織相關科室人員進行二次培訓，提高性病診斷的業(yè)務水平，配合市、區(qū)兩級疾病預防控制中心開展性病監(jiān)測工作。

第三篇：山東省性病管理規(guī)范(草稿)

附件：

山東省性病實驗室質控管理工作規(guī)范（試行）

為了加強我省性病實驗室規(guī)范化管理，促進實驗室技術和管理水平的提高，確保性病實驗室以公正的行為、科學的手段，準確的結果為患者提供優(yōu)質的服務，提高我省的性病防治工作質量。根據《中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）》（衛(wèi)疾控發(fā)［2010］52號）及 “關于進一步加強性病監(jiān)測工作”的通知精神，結合我省實際情況，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《性病防治管理辦法》和國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定，特制定《山東省性病實驗室管理工作規(guī)范》。

本管理工作規(guī)范適用于全省各級各類開展性病診斷和治療有關試驗業(yè)務的醫(yī)療衛(wèi)生單位。

一、性病實驗室的分級和要求

（一）各性病實驗室的分級

為了有利于合理利用資源且便于上下級性病實驗室的技術支持，按照實驗室的技術、人員、設備等條件，將性病實驗室分為一級、二級和三級性病實驗室。為加強對性病實驗室的技術指導和監(jiān)督管理，在省皮膚病性病防治研究所設立省性病中心實驗室，在各市皮膚病防治所設立市級性病中心實驗室，在各縣皮防站設立縣級性病中心實驗室。

1、一級實驗室：一級實驗室一般是指縣（區(qū)）級性病實驗室。具備條件的經專家組考核評定可評為二級實驗室。具體業(yè)務是：

（1）重點開展發(fā)病率高的性病診斷和治療有關的試驗（詳見試驗要求）。

（2）幫助上級實驗室收集標本。

2、二級實驗室：二級實驗室一般是指地市級性病實驗室。具備條件的經專家組考核評定可評為三級實驗室。具體業(yè)務是：

（1）開展各種性病的診斷試驗，進行多種病原體的檢出、分離和鑒定（詳見試驗要求）。

（2）能開展部分研究工作，協助上級單位開展科研活動。

（3）對各試劑及診斷試劑盒進行質控，并向省性病中心實驗室反饋質量情況。

3、三級實驗室：三級實驗室一般是指省級性病實驗室。具體業(yè)務是：

（1）開展各種性病的診斷試驗，進行多種病原體的檢出、分離和鑒定（詳見試驗要求）。

（2）開展有關的性病診斷的基礎和應用研究。協助省中心性病實驗室開展科研活動。

（3）評價和開發(fā)新試驗、試劑及試劑盒，包括開展現場試驗。

4、縣級性病中心實驗室：負責本地區(qū)一級性病實驗室的技術指導和監(jiān)督工作。

（1）開展一級性病實驗室及縣級性病中心實驗室要求的試驗（詳見試驗要求）。

（2）幫助上級實驗室收集標本。

（3）承擔本地區(qū)性病防治的實驗室任務。

5、市級性病中心實驗室：承擔本地區(qū)性病防治的實驗室任務。

（1）開展二級性病實驗室及市級性病中心實驗室要求的試驗（詳見試驗要求）。

（2）能開展部分研究工作，協助上級單位開展科研活動。

（3）對各試劑及診斷試劑盒進行質控，并向省性病中心實驗室反饋質量情況。

（4）負責本地區(qū)二級以下性病實驗室技術咨詢、培訓、質量管理和監(jiān)督工作。

6、省性病中心實驗室：負責全省性病實驗室開展培訓、技術指導、質量控制和監(jiān)督工作。

（1）開展三級性病實驗室要求的各種性病試驗（詳見試驗要求）。

（2）開展有關的性病診斷的基礎和應用研究。向省有關部門提供有關性病防治的參考數據。

（3）承擔全省疑難樣品的分析和確認任務。

（4）聯合其他實驗室定期對各種試劑進行對比評價，并通報各級實驗室或在《中國麻風皮膚病雜志》等刊物上公布。

（5）開發(fā)新試驗、試劑及試劑盒，包括開展現場試驗。

（6）承擔全省性病防治的實驗室任務。

（二）人員要求

1、一級實驗室：實驗室技術人員應接受過過市/省級性病實驗室診斷的技術培訓，并獲得培訓證書。

2、二級實驗室：實驗室技術人員全部接受過市級以上性病實驗室診斷技術培訓，其中80%人員應接受過省級以上的培訓，并獲得培訓證書。

3、三級實驗室：實驗室技術人員全部接受過省級以上性病實驗室診斷技術培訓，其中80%人員應接受過國家級的培訓，并獲得培訓證書。

（三）基本設置

1、一級實驗室：

（1）實驗室根據所開展的性病檢測項目進行分區(qū)，應包括常規(guī)性病檢測及工作人員休息區(qū)。

（2）實驗室應配置如下設備：普通顯微鏡、普通離心機、普通冰箱、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋轉儀、加樣儀、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實驗室安全防護用品。

2、二級實驗室：

（1）實驗室根據所開展的性病檢測項目進行分區(qū)，應包括常規(guī)性病檢測、血清檢測、細菌培養(yǎng)及工作人員休息區(qū)。

（2）實驗室應配置如下設備：普通顯微鏡、普通離心機、普通冰箱、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、電熱烤箱、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋轉儀、振蕩器、加樣儀、實驗室恒溫設備、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實驗室安全防護用品。

3、三級實驗室：

（1）需有獨立的符合二級生物安全實驗室要求的以下建筑區(qū)域，包括細菌室、血清免疫室、細胞培養(yǎng)室、核酸檢測室、樣本接收室等。建筑區(qū)域分為清潔區(qū)、污染區(qū)，應包括資料管理以及工作人員休息區(qū)等。

（2）實驗室應配置如下設備：普通顯微鏡、暗視野顯微鏡、熒光顯微鏡、倒置顯微鏡、普通離心機、冷凍高速離心機、水平高速離心機、普通冰箱、超低溫冰箱、液氮儲存罐、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、電熱烤箱、水浴箱、酶標儀、洗板機、普通天平、生物安全柜、水平旋轉儀、振蕩器、核酸擴增儀、加樣儀、實驗室恒溫設備、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實驗室專用的電腦、網絡設備、安全防護用品。

（四）試驗要求

1、一級實驗室：

梅毒：病原體檢測：暗視野顯微鏡查梅毒螺旋體。

非梅毒螺旋體抗體檢測：USR、RPR或TRUST

特異性梅毒螺旋體抗體試驗：TPHA或TPPA（縣級中心性病實驗室要求）。

淋?。和科锾m氏染色，淋球菌培養(yǎng)、氧化酶實驗（縣級中心性病實驗室要求）。

沙眼衣原體感染：快速膠體金抗原檢測，根據條件開展核酸檢測。生殖器皰疹：根據條件開展抗原檢測，抗體檢測。陰道滴蟲?。簼衿R檢 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢

細菌性陰道?。壕€索細胞檢查

2、二級實驗室：

梅毒：病原體檢測：暗視野顯微鏡查梅毒螺旋體。

非梅毒螺旋體抗體檢測：USR、RPR或TRUST

特異性梅毒螺旋體抗體試驗：TPHA或TPPA；FTA-ABS試驗（市級中心性病實驗室要求）

淋?。和科锾m氏染色，淋球菌培養(yǎng)，氧化酶試驗，糖發(fā)酵試驗，藥敏試驗。沙眼衣原體感染：抗原檢測：快速免疫色譜法，EIA法，免疫熒光試驗

核酸檢測

生殖器皰疹：抗原檢測，抗體檢測。根據條件開展細胞培養(yǎng)和核酸檢測。陰道滴蟲?。簼衿R檢 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢

細菌性陰道?。壕€索細胞檢查

3、三級實驗室：

梅毒：病原體檢測：梅毒螺旋體暗視野檢查，鍍銀染色。

非梅毒螺旋體抗體檢測：RPR或TRUST。

特異性梅毒螺旋體抗體試驗：TPHA或 TPPA，FTA-ABS試驗，快速免疫色譜法，酶聯免疫實驗。

淋?。和科锾m氏染色，淋球菌培養(yǎng)，氧化酶試驗，糖發(fā)酵試驗，抗生素敏感性試驗，根據條件開展核酸檢測。

沙眼衣原體感染：細胞培養(yǎng)

抗原檢測：酶聯免疫實驗，免疫熒光試驗，快速免疫色譜法

核酸檢測

生殖器皰疹：抗原檢測，抗體檢測，核酸檢測。根據條件開展細胞培養(yǎng) 尖銳濕疣：組織病理，免疫組化，核酸檢測 陰道滴蟲病：濕片鏡檢，培養(yǎng) 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢，培養(yǎng) 細菌性陰道?。壕€索細胞檢查

二、實驗室工作管理

各級實驗室應建立有關的規(guī)章制度和工作規(guī)范，加強實驗室的管理。

（一）性病實驗室規(guī)章制度

1、職業(yè)道德守則。

2、崗位責任制度。

3、消毒隔離制度。

4、實驗室安全制度。

5、儀器設備管理使用制度。

6、試劑保管和使用制度等。

（二）實驗室操作手冊

各實驗室應具備一本敘述標準操作程序的手冊。內容包括檢驗項目、標本的處理、試劑配制、質控和注意事項等。

（三）檢驗人員的管理

性病實驗室人員必須接受性病實驗診斷技術的專業(yè)培訓，持專業(yè)培訓證書上崗。各級實驗室人員應通過定期和不定期的業(yè)務學習和在崗培訓，提高自己的檢驗水平。實驗室主管必須對實驗室檢驗人員定期作出評價，包括專業(yè)理論知識、實驗的準確性、工作效率、專業(yè)道德和新檢驗人員的帶教等。

（四）選擇合適的性病診斷實驗應遵循的原則

1、所選擇的試驗應與該實驗室所承擔的任務相符合。

2、實驗室的工作開展應重點針對該地區(qū)發(fā)病率高或危害較大的性病。

3、操作簡便。

4、價格低廉。

5、所選的試驗是該實驗室經濟上可承擔，技術上可實現的。

6、較高的敏感性和特異性。

7、在特定的條件下，有較高的預期值。

（五）標本登記制度

檢驗項目分類登記，參數包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、臨床診斷、送檢醫(yī)師、送檢日期、檢驗師、報告日期等。

（六）標本的采集、運送與保存

理想取材是檢驗結果正確的重要保證。詢問病史，選取合適的采集部位，用適宜的取材材料，取足量標本。淋球菌等細菌培養(yǎng)標本應及時接種于預溫的培養(yǎng)基上，不能馬上接種者應保存于運輸培養(yǎng)基中；衣原體、支原體、皰疹等標本嚴格按照試劑盒要求操作；梅毒、艾滋病的血液標本應分離血清后放4℃冰箱保存。

（七）建立實驗原始記錄表和結果登記表

原始記錄表包括試劑盒的名稱、批號、試驗日期、操作人員、報告日期，陰性對照、陽性對照、以及各待檢樣品的測定數值；判斷結果。

（八）檢驗結果的判斷

試驗要嚴格按照各試劑盒的要求操作；努力控制影響試驗結果的各種因素。可疑結果應與臨床醫(yī)師聯系與反饋。合理解釋試驗結果的假陽性假陰性、預期值等。

（九）檢驗結果分類登記制度

實驗室應對檢驗結果分類登記，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、臨床診斷、送檢醫(yī)師、送檢日期、檢驗師、檢驗結果和報告日期等。

（十）試劑要求

應使用省級性病中心實驗室組織測評后推薦的合格試劑產品。

自制試劑記錄：試劑名稱，配量，配方，配制者，配制日期，滅菌情況、分裝、標簽等。

購置試劑記錄：購買日期、批號，有效期、數量，驗收人，存放地點等。

試劑儲存：按照試劑要求正確保存。

每批試劑要作質量評價：陰性、陽性對照和質控標本測定記錄。

（十一）儀器設備管理

恒溫培養(yǎng)箱：各實驗室專業(yè)人員負責，每日進行溫度觀察和記錄。

恒溫水浴箱：各實驗室專業(yè)人員負責，每日進行溫度觀察和記錄。

冰箱：各實驗室專業(yè)人員負責，每日進行溫度觀察和記錄，定期化霜。

二氧化碳培養(yǎng)箱；專人負責定期測量C02濃度，每日進行溫度觀察和記錄。

高壓蒸汽滅菌器：專人負責定期檢測滅菌效果（每月一次）。嗜熱芽胞菌或硫碘

顯微鏡：專人負責、保養(yǎng)。

分析天平：專人負責，定期校正其準確度和使用登記制度。

其它儀器專人負責制。

（十二）室間質控要求（每年必須按上級實驗室的要求參加室間質控活動）

一級實驗室：根據其試驗要求參加由市級性病中心實驗室組織的室間質評活動。

二級實驗室：根據其試驗要求參加由省級性病中心實驗室組織的室間質評活動。

三級實驗室：根據其試驗要求參加由省級性病中心實驗室組織的室間質評活動。

各級性病實驗室應積極參加上級實驗室組織室間質控活動。室間質控成績將作為評價各級實驗室的重要指標，成績優(yōu)異者將頒發(fā)該性病實驗室質量控制優(yōu)秀證書。

三、規(guī)范化性病實驗室申報、評定和監(jiān)督

省成立“山東省性病實驗室評定委員會”，委員會成員由省、市性病專家組成，作為全省性病實驗室的評定機構。

（一）規(guī)范化性病實驗室建設和申報

各實驗室應根據當地的實際情況，按照上述要求努力完善實驗室設備和工作條件并開展相關試驗，符合條件的實驗室可向省性病實驗室評定委員會提出書面申請。

擬申報一級性病實驗室的單位應先由所在地的市級性病中心實驗室初評后；報山東省性病實驗室評定委員會，如所在地的市級中心實驗室尚未建立，可直接報省性病實驗室評定委員會；申報二級以上（含二級）性病實驗室及市、縣級性病中心實驗室的單位；直接報省性病實驗室評定委員會。省性病實驗室評定委員會下設辦公室，辦公室設在省皮膚病性病防治研究所，聯系電話：87298808，87298876

（二）規(guī)范化性病實驗室評定

由省性病實驗室評定委員會指派委員會成員，組成專家考評小組，根據本工作規(guī)范要求進行評定；對符合條件的實驗室由省性病實驗室評定委員會頒發(fā)相應級別的規(guī)范化性病實驗室證書，并報衛(wèi)生廳疾控處備案；對不符合條件的給予書面答復。

（三）技術指導和監(jiān)督

省性病中心實驗室負責不同級別性病實驗室的技術咨詢；提供技術支持，協助各實驗室開展性病診斷試驗，規(guī)范實驗室管理。

省級性病中心實驗室每年對市級性病中心實驗室進行考評，并抽查其轄區(qū)內各級性病規(guī)范實驗室；市級性病中心實驗室每年對縣級性病中心實驗室進行考評，并抽查其轄區(qū)內性病規(guī)范實驗室；縣級中心實驗室每年對其轄區(qū)內性病規(guī)范實驗室進行考評。內容包括上述的具體要求和室間質評結果等（詳細考評方案另訂）。按要求考核平分，根據成績評定先進實驗室。對于不符合要求的性病實驗室，要求在一定期限內改正完善。經省考評小組重新考評后，仍不合格者可建議省性病實驗室評定委員會取消其規(guī)范化性病實驗室資格。

附件

山東省性病實驗室評定委員會成員名單

（參考資料草擬，非常不成熟）

主任委員：

張福仁

山東省皮膚病性病防治研究所所長 副主任委員：盧志明

山東省臨床檢驗中心主任

陳樹民

山東省皮膚病性病防治研究所麻研室主任

委

員：

張炳昌

山東省人民醫(yī)院臨床檢驗中心副主任

林梅青

山東省千佛山醫(yī)院檢驗科主任

王傳新

山東大學齊魯醫(yī)院檢驗科主任

于維林

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科主任

汪運山

濟南市中心醫(yī)院檢驗科主任 王國禮

威海市立醫(yī)院主任

胡成進

濟南軍區(qū)總醫(yī)院檢驗科主任

田洪青

山東省皮膚病性病防治研究所性病科主任

劉殿昌

山東省皮膚病性病防治研究所麻研室副主任

李富容

山東省皮膚病性病防治研究所檢驗科主任

溫

晶

山東省皮膚病性病防治研究所檢驗科

省性病實驗室評定委員會下設辦公室，辦公室設在省皮膚病性病防治研究所。辦公室成員名單：

主

任：李富容（兼）秘

書：溫

晶（兼）

成員：杜文莉、劉丹璇、李娜、邱勇、趙毅

抄送：各有關單位，各市縣性病防治管理機構

（共印

份）

第四篇：實習生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時間： 病史采集時間： 病史陳述者： 【主訴】右側肢體無力9小時。

【現病史】緣于入院前9小時無明顯誘因于晨起時突感右側肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來，精神、進食，睡眠尚可，大、小便正常，體重無明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現血壓高2年，具體數值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。否認“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認“乙肝、結核”等傳染病史，否認輸血史、手術史，否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術、外傷及輸血史⑥系統回顧有無特殊情況）【系統回顧】

呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內分泌系統：有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運動系統：有無關節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。

【過敏史】否認藥物、食物過敏史。

【個人史】出生成長于原籍，長期原籍務農，否認疫水、疫源接觸史，否認放射性物質、毒物接觸史，否認嗜煙、酒史。否認冶游史。

【婚育史】22結婚，育有2女，夫妻關系和睦，配偶及子女均體健。【月經史】（時間）量中，色紅，無血塊、痛經及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認家族中“病毒性肝炎、肺結核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動體位，語聲清晰，對答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點瘀斑，皮下結節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點

淋巴結：全身或局部淺表淋巴結情況，如腫大應記錄部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。

眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結膜輕度充血，穹窿結膜無充血、蒼白，球結膜無水腫（結膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對光反射存在。調節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。眼球運動正常。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）。

耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。乳突無壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無鼻翼煽動。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。

口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）?？谇徽衬o出血點、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運動），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動度），氣管居中。（頸兩側是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側呼吸運動對稱。（有無肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側胸部活動度一致。雙側語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質、強弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側語音傳導一致。無胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，無異常搏動（位置左鎖骨中線內側0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強度）。

觸診：心尖搏動較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內側約0.5cm處，無心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強度），未聞及雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動脈：橈動脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動脈搏動的 比較，動脈壁的性質、緊張度度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。）周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈，頸動脈無異常搏動 腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強、減弱、消失）。無振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥氏點無壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無側彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動度有無障礙），四肢關節(jié)活動正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強）。

神經系統：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對稱存在。病理反射：雙側Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。

舌象：舌質胖兩邊有齒印，舌面兩側表紫，苔白膩，舌底脈絡青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側肢體無力9小時入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷 診療計劃

簽名

【辨病辨證依據】

中醫(yī)辨病：痰瘀閉阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應酬。

3、時值冬至，始于酒漿，寒風觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質胖兩邊有齒印，舌面二側及舌底脈絡青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿?！端貑枴け哉摗贰帮嬍匙员?，脾胃乃傷”。胃傷則食不化，脾傷則濕不運，濕濁內停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑枴ふ{經論篇》“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。《類證治載·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質青絡紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”?；颊吣壳绑w力活動一般不受限制，日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細或結或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調的癥狀。患者雖時有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質更劇烈、持續(xù)時間可長達數小時，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高，常有異常Q波。實驗室檢查示白細胞記數、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常。患者平時雖然時有空腹時

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時可行胃鏡檢查進一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級（極高危）

3、心功能Ⅰ級

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計劃

治療原則：通陽化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴張冠狀動脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動態(tài)變化，必要時行冠脈造影等檢查。

簽名：

第五篇：病例報告

病例報告 病例報告是醫(yī)學論文的一種常見體裁，通過對一兩個生動的病例進行記錄和描述，試圖在疾病的表現、機理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學報告。病例報告是醫(yī)學期刊中常見的一個欄目。過去，病例報告類論文多是報告一些首次發(fā)現的新病例，如愛滋病、軍團病都是通過病例報告被人發(fā)現的。但隨著時間的推移，病例報告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現、影像學及檢驗學等診斷手段的新發(fā)現、疾病的特殊臨床轉歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經驗和教訓等。

分析

臨床醫(yī)生在平時的診療工作中，有時會遇到一些病人的臨床表現超出了自己的知識范疇，不能對其按已有的知識歸類，這種病例有可能就是一個罕見病例。當然，要確定一個病例是否為罕見病例，還要認真全面地進行文獻數據庫檢索，以了解他人有無報道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以，凡遇到特殊的罕見病例時，應盡可能用各種現代化手段檢測和實驗研究，力求對疾病的機理進行深入的闡明。如果兩種或兩種以上少見病并發(fā)在同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者，可能說明其間存在某種相關性，甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報告應有足夠的實驗室及影像學證據，或病理學證據，以支持并存病的機制與因果關系。

某些病例的反常或者是常規(guī)經驗之外的臨床表現或轉歸可能提供新的病理、病因或治療機理的線索，為進一步開展前瞻性研究提供依據。疾病的這些反常表現或特殊轉歸可以是由藥物或其它干預措施所致，也可以是疾病的獨特表現。這類病例報告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗的證據，以說明反常表現和特殊轉歸的確鑿性。

討論內容

討論內容要與病例緊密聯系，一般可圍繞所報道的病例作出必要的說明，闡明作者的觀點或提出新的看法等。討論中要有充足的論據，說明病例的罕見性和特殊性。