第一篇:關(guān)于性病病例報(bào)告規(guī)范的通知
關(guān)于性病病例報(bào)告規(guī)范的通知
為進(jìn)一步規(guī)范我院梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹和生殖道沙眼衣原體感染等5種性病病例的診斷與報(bào)告,現(xiàn)就上述5種性病病例的診斷、報(bào)告提出如下意見,供各醫(yī)生參照執(zhí)行。
一、診斷標(biāo)準(zhǔn):梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹病例的診斷必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。標(biāo)準(zhǔn)分別為梅毒(WS273-2007)、淋病(WS268-2007)、生殖器皰疹(WS236-2003)、尖銳濕疣(WS235-2003),生殖道沙眼衣原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《全國性病監(jiān)測方案(試行)》(2007年)。
二、診斷原則:性病病例的診斷原則應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析判斷。
三、病例報(bào)告要求
(一)梅毒
1.病例分類:梅毒病例報(bào)告分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、隱性和胎傳梅毒。僅有疑似病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例二類,無臨床診斷、病原攜帶者和陽性檢測病例。
2.病例報(bào)告:
(1)實(shí)驗(yàn)室確診病例應(yīng)符合非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(RPR、TRUST等)及梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(TPHA、TPPA、ELISA等)均為陽性(即雙陽性),需進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
(2)復(fù)診與隨訪檢測者不報(bào)告。術(shù)前病人、孕產(chǎn)婦和獻(xiàn)血人員的梅毒血清檢測陽性者需要進(jìn)一步明確診斷后報(bào)告,僅依據(jù)陽性檢測結(jié)果不報(bào)告。僅有非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(RPR、TRUST等)陽性,未做梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(TPHA、TPPA、ELISA等)的臨床病例不報(bào)告。
(3)梅毒再次感染者按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷報(bào)告。
(二)淋病
1.病例分類:僅有疑似病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例二類,無臨床診斷、病原攜帶者和陽性檢測病例。
2.病例報(bào)告:男性病例淋球菌涂片或培養(yǎng)陽性、女性病例必須培養(yǎng)陽性,以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例,方需進(jìn)行報(bào)告;復(fù)診與隨訪檢測者不報(bào)告;淋病再次感染者需要報(bào)告。疑似病例需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診方可網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
(三)尖銳濕疣
1.病例分類:分為臨床診斷病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例,無疑似病例、病原攜帶者和陽性檢測病例。
2.病例報(bào)告:以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進(jìn)行報(bào)告;無臨床表現(xiàn)、僅為人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測陽性或HPV血清抗體檢測陽性者和復(fù)發(fā)病例不報(bào)告。
(四)生殖器皰疹
1.病例分類:分為臨床診斷病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例,無疑似病例、病原攜帶者和陽性檢測病例。
2.病例報(bào)告:以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進(jìn)行報(bào)告;無臨床表現(xiàn)、僅為單純皰疹病毒(HSV-1或HSV-2)血清抗體陽性者和復(fù)發(fā)病例不報(bào)告。
(五)生殖道沙眼衣原體感染 1.病例分類:分為實(shí)驗(yàn)室診斷病例和病原攜帶者,無疑似病例、臨床診斷病例和陽性檢測病例。
2.病例報(bào)告:以前未做出診斷的首診病例或新發(fā)病例方需進(jìn)行報(bào)告;再次感染者需要報(bào)告。復(fù)診與隨訪檢測者不報(bào)告。
xxx
xxx年xx月xx日
第二篇:性病報(bào)告管理制度
性病報(bào)告管理制度
1.建立性病報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組,有專人負(fù)責(zé)性病報(bào)告工作,保證網(wǎng)路暢通,定期維護(hù)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。
2.門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)性病病例后,必須及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡。內(nèi)容包括:姓名、性別、年齡、出診、復(fù)診、職業(yè)、病例分類、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話、單位、疾病名稱、發(fā)病日期、出診日期、診斷日期等,填寫項(xiàng)目要齊全,不要錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng),當(dāng)日上報(bào)保健科,由保健科負(fù)責(zé)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
3.保健科要建立性病登記冊,資料要齊全,每日下午4點(diǎn)收集性病報(bào)告卡,核對卡片有無缺項(xiàng),卡片交接要有簽名記錄。
4.每天要按時(shí)上網(wǎng)瀏覽報(bào)告性病,發(fā)現(xiàn)特殊性病病例時(shí)要及時(shí)上報(bào)院部,并通知區(qū)CDC。
5.每月初對全院門診日志進(jìn)行一次性病漏報(bào)自查。
6.每月底對地段集體單位監(jiān)督一次性病報(bào)告管理,做好記錄按時(shí)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所。
7.要做好患者信息的保密工作,防止信息外漏,維護(hù)患者的合法權(quán)益。
8.化驗(yàn)室要做好性病檢查化驗(yàn)的登記記錄。
9.積極參加區(qū)衛(wèi)生局和CDC的各種培訓(xùn),并組織相關(guān)科室人員進(jìn)行二次培訓(xùn),提高性病診斷的業(yè)務(wù)水平,配合市、區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心開展性病監(jiān)測工作。
第三篇:山東省性病管理規(guī)范(草稿)
附件:
山東省性病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控管理工作規(guī)范(試行)
為了加強(qiáng)我省性病實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化管理,促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和管理水平的提高,確保性病實(shí)驗(yàn)室以公正的行為、科學(xué)的手段,準(zhǔn)確的結(jié)果為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),提高我省的性病防治工作質(zhì)量。根據(jù)《中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)》(衛(wèi)疾控發(fā)[2010]52號)及 “關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)性病監(jiān)測工作”的通知精神,結(jié)合我省實(shí)際情況,依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《性病防治管理辦法》和國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,特制定《山東省性病實(shí)驗(yàn)室管理工作規(guī)范》。
本管理工作規(guī)范適用于全省各級各類開展性病診斷和治療有關(guān)試驗(yàn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位。
一、性病實(shí)驗(yàn)室的分級和要求
(一)各性病實(shí)驗(yàn)室的分級
為了有利于合理利用資源且便于上下級性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)支持,按照實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)、人員、設(shè)備等條件,將性病實(shí)驗(yàn)室分為一級、二級和三級性病實(shí)驗(yàn)室。為加強(qiáng)對性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理,在省皮膚病性病防治研究所設(shè)立省性病中心實(shí)驗(yàn)室,在各市皮膚病防治所設(shè)立市級性病中心實(shí)驗(yàn)室,在各縣皮防站設(shè)立縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室。
1、一級實(shí)驗(yàn)室:一級實(shí)驗(yàn)室一般是指縣(區(qū))級性病實(shí)驗(yàn)室。具備條件的經(jīng)專家組考核評定可評為二級實(shí)驗(yàn)室。具體業(yè)務(wù)是:
(1)重點(diǎn)開展發(fā)病率高的性病診斷和治療有關(guān)的試驗(yàn)(詳見試驗(yàn)要求)。
(2)幫助上級實(shí)驗(yàn)室收集標(biāo)本。
2、二級實(shí)驗(yàn)室:二級實(shí)驗(yàn)室一般是指地市級性病實(shí)驗(yàn)室。具備條件的經(jīng)專家組考核評定可評為三級實(shí)驗(yàn)室。具體業(yè)務(wù)是:
(1)開展各種性病的診斷試驗(yàn),進(jìn)行多種病原體的檢出、分離和鑒定(詳見試驗(yàn)要求)。
(2)能開展部分研究工作,協(xié)助上級單位開展科研活動(dòng)。
(3)對各試劑及診斷試劑盒進(jìn)行質(zhì)控,并向省性病中心實(shí)驗(yàn)室反饋質(zhì)量情況。
3、三級實(shí)驗(yàn)室:三級實(shí)驗(yàn)室一般是指省級性病實(shí)驗(yàn)室。具體業(yè)務(wù)是:
(1)開展各種性病的診斷試驗(yàn),進(jìn)行多種病原體的檢出、分離和鑒定(詳見試驗(yàn)要求)。
(2)開展有關(guān)的性病診斷的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。協(xié)助省中心性病實(shí)驗(yàn)室開展科研活動(dòng)。
(3)評價(jià)和開發(fā)新試驗(yàn)、試劑及試劑盒,包括開展現(xiàn)場試驗(yàn)。
4、縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室:負(fù)責(zé)本地區(qū)一級性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作。
(1)開展一級性病實(shí)驗(yàn)室及縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室要求的試驗(yàn)(詳見試驗(yàn)要求)。
(2)幫助上級實(shí)驗(yàn)室收集標(biāo)本。
(3)承擔(dān)本地區(qū)性病防治的實(shí)驗(yàn)室任務(wù)。
5、市級性病中心實(shí)驗(yàn)室:承擔(dān)本地區(qū)性病防治的實(shí)驗(yàn)室任務(wù)。
(1)開展二級性病實(shí)驗(yàn)室及市級性病中心實(shí)驗(yàn)室要求的試驗(yàn)(詳見試驗(yàn)要求)。
(2)能開展部分研究工作,協(xié)助上級單位開展科研活動(dòng)。
(3)對各試劑及診斷試劑盒進(jìn)行質(zhì)控,并向省性病中心實(shí)驗(yàn)室反饋質(zhì)量情況。
(4)負(fù)責(zé)本地區(qū)二級以下性病實(shí)驗(yàn)室技術(shù)咨詢、培訓(xùn)、質(zhì)量管理和監(jiān)督工作。
6、省性病中心實(shí)驗(yàn)室:負(fù)責(zé)全省性病實(shí)驗(yàn)室開展培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和監(jiān)督工作。
(1)開展三級性病實(shí)驗(yàn)室要求的各種性病試驗(yàn)(詳見試驗(yàn)要求)。
(2)開展有關(guān)的性病診斷的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。向省有關(guān)部門提供有關(guān)性病防治的參考數(shù)據(jù)。
(3)承擔(dān)全省疑難樣品的分析和確認(rèn)任務(wù)。
(4)聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室定期對各種試劑進(jìn)行對比評價(jià),并通報(bào)各級實(shí)驗(yàn)室或在《中國麻風(fēng)皮膚病雜志》等刊物上公布。
(5)開發(fā)新試驗(yàn)、試劑及試劑盒,包括開展現(xiàn)場試驗(yàn)。
(6)承擔(dān)全省性病防治的實(shí)驗(yàn)室任務(wù)。
(二)人員要求
1、一級實(shí)驗(yàn)室:實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)接受過過市/省級性病實(shí)驗(yàn)室診斷的技術(shù)培訓(xùn),并獲得培訓(xùn)證書。
2、二級實(shí)驗(yàn)室:實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員全部接受過市級以上性病實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)培訓(xùn),其中80%人員應(yīng)接受過省級以上的培訓(xùn),并獲得培訓(xùn)證書。
3、三級實(shí)驗(yàn)室:實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員全部接受過省級以上性病實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)培訓(xùn),其中80%人員應(yīng)接受過國家級的培訓(xùn),并獲得培訓(xùn)證書。
(三)基本設(shè)置
1、一級實(shí)驗(yàn)室:
(1)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)所開展的性病檢測項(xiàng)目進(jìn)行分區(qū),應(yīng)包括常規(guī)性病檢測及工作人員休息區(qū)。
(2)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置如下設(shè)備:普通顯微鏡、普通離心機(jī)、普通冰箱、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋轉(zhuǎn)儀、加樣儀、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)用品。
2、二級實(shí)驗(yàn)室:
(1)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)所開展的性病檢測項(xiàng)目進(jìn)行分區(qū),應(yīng)包括常規(guī)性病檢測、血清檢測、細(xì)菌培養(yǎng)及工作人員休息區(qū)。
(2)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置如下設(shè)備:普通顯微鏡、普通離心機(jī)、普通冰箱、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、電熱烤箱、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋轉(zhuǎn)儀、振蕩器、加樣儀、實(shí)驗(yàn)室恒溫設(shè)備、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)用品。
3、三級實(shí)驗(yàn)室:
(1)需有獨(dú)立的符合二級生物安全實(shí)驗(yàn)室要求的以下建筑區(qū)域,包括細(xì)菌室、血清免疫室、細(xì)胞培養(yǎng)室、核酸檢測室、樣本接收室等。建筑區(qū)域分為清潔區(qū)、污染區(qū),應(yīng)包括資料管理以及工作人員休息區(qū)等。
(2)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置如下設(shè)備:普通顯微鏡、暗視野顯微鏡、熒光顯微鏡、倒置顯微鏡、普通離心機(jī)、冷凍高速離心機(jī)、水平高速離心機(jī)、普通冰箱、超低溫冰箱、液氮儲(chǔ)存罐、CO2培養(yǎng)箱(或電熱恒溫培養(yǎng)箱)、電熱烤箱、水浴箱、酶標(biāo)儀、洗板機(jī)、普通天平、生物安全柜、水平旋轉(zhuǎn)儀、振蕩器、核酸擴(kuò)增儀、加樣儀、實(shí)驗(yàn)室恒溫設(shè)備、高壓蒸汽滅菌鍋并配備有性病實(shí)驗(yàn)室專用的電腦、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、安全防護(hù)用品。
(四)試驗(yàn)要求
1、一級實(shí)驗(yàn)室:
梅毒:病原體檢測:暗視野顯微鏡查梅毒螺旋體。
非梅毒螺旋體抗體檢測:USR、RPR或TRUST
特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn):TPHA或TPPA(縣級中心性病實(shí)驗(yàn)室要求)。
淋?。和科?,革蘭氏染色,淋球菌培養(yǎng)、氧化酶實(shí)驗(yàn)(縣級中心性病實(shí)驗(yàn)室要求)。
沙眼衣原體感染:快速膠體金抗原檢測,根據(jù)條件開展核酸檢測。生殖器皰疹:根據(jù)條件開展抗原檢測,抗體檢測。陰道滴蟲?。簼衿R檢 念珠菌病:10%KOH濕片鏡檢
細(xì)菌性陰道?。壕€索細(xì)胞檢查
2、二級實(shí)驗(yàn)室:
梅毒:病原體檢測:暗視野顯微鏡查梅毒螺旋體。
非梅毒螺旋體抗體檢測:USR、RPR或TRUST
特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn):TPHA或TPPA;FTA-ABS試驗(yàn)(市級中心性病實(shí)驗(yàn)室要求)
淋?。和科?,革蘭氏染色,淋球菌培養(yǎng),氧化酶試驗(yàn),糖發(fā)酵試驗(yàn),藥敏試驗(yàn)。沙眼衣原體感染:抗原檢測:快速免疫色譜法,EIA法,免疫熒光試驗(yàn)
核酸檢測
生殖器皰疹:抗原檢測,抗體檢測。根據(jù)條件開展細(xì)胞培養(yǎng)和核酸檢測。陰道滴蟲?。簼衿R檢 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢
細(xì)菌性陰道病:線索細(xì)胞檢查
3、三級實(shí)驗(yàn)室:
梅毒:病原體檢測:梅毒螺旋體暗視野檢查,鍍銀染色。
非梅毒螺旋體抗體檢測:RPR或TRUST。
特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn):TPHA或 TPPA,F(xiàn)TA-ABS試驗(yàn),快速免疫色譜法,酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)。
淋?。和科锾m氏染色,淋球菌培養(yǎng),氧化酶試驗(yàn),糖發(fā)酵試驗(yàn),抗生素敏感性試驗(yàn),根據(jù)條件開展核酸檢測。
沙眼衣原體感染:細(xì)胞培養(yǎng)
抗原檢測:酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn),免疫熒光試驗(yàn),快速免疫色譜法
核酸檢測
生殖器皰疹:抗原檢測,抗體檢測,核酸檢測。根據(jù)條件開展細(xì)胞培養(yǎng) 尖銳濕疣:組織病理,免疫組化,核酸檢測 陰道滴蟲?。簼衿R檢,培養(yǎng) 念珠菌?。?0%KOH濕片鏡檢,培養(yǎng) 細(xì)菌性陰道?。壕€索細(xì)胞檢查
二、實(shí)驗(yàn)室工作管理
各級實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立有關(guān)的規(guī)章制度和工作規(guī)范,加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的管理。
(一)性病實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度
1、職業(yè)道德守則。
2、崗位責(zé)任制度。
3、消毒隔離制度。
4、實(shí)驗(yàn)室安全制度。
5、儀器設(shè)備管理使用制度。
6、試劑保管和使用制度等。
(二)實(shí)驗(yàn)室操作手冊
各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備一本敘述標(biāo)準(zhǔn)操作程序的手冊。內(nèi)容包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本的處理、試劑配制、質(zhì)控和注意事項(xiàng)等。
(三)檢驗(yàn)人員的管理
性病實(shí)驗(yàn)室人員必須接受性病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn),持專業(yè)培訓(xùn)證書上崗。各級實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)通過定期和不定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和在崗培訓(xùn),提高自己的檢驗(yàn)水平。實(shí)驗(yàn)室主管必須對實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員定期作出評價(jià),包括專業(yè)理論知識、實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性、工作效率、專業(yè)道德和新檢驗(yàn)人員的帶教等。
(四)選擇合適的性病診斷實(shí)驗(yàn)應(yīng)遵循的原則
1、所選擇的試驗(yàn)應(yīng)與該實(shí)驗(yàn)室所承擔(dān)的任務(wù)相符合。
2、實(shí)驗(yàn)室的工作開展應(yīng)重點(diǎn)針對該地區(qū)發(fā)病率高或危害較大的性病。
3、操作簡便。
4、價(jià)格低廉。
5、所選的試驗(yàn)是該實(shí)驗(yàn)室經(jīng)濟(jì)上可承擔(dān),技術(shù)上可實(shí)現(xiàn)的。
6、較高的敏感性和特異性。
7、在特定的條件下,有較高的預(yù)期值。
(五)標(biāo)本登記制度
檢驗(yàn)項(xiàng)目分類登記,參數(shù)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、臨床診斷、送檢醫(yī)師、送檢日期、檢驗(yàn)師、報(bào)告日期等。
(六)標(biāo)本的采集、運(yùn)送與保存
理想取材是檢驗(yàn)結(jié)果正確的重要保證。詢問病史,選取合適的采集部位,用適宜的取材材料,取足量標(biāo)本。淋球菌等細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種于預(yù)溫的培養(yǎng)基上,不能馬上接種者應(yīng)保存于運(yùn)輸培養(yǎng)基中;衣原體、支原體、皰疹等標(biāo)本嚴(yán)格按照試劑盒要求操作;梅毒、艾滋病的血液標(biāo)本應(yīng)分離血清后放4℃冰箱保存。
(七)建立實(shí)驗(yàn)原始記錄表和結(jié)果登記表
原始記錄表包括試劑盒的名稱、批號、試驗(yàn)日期、操作人員、報(bào)告日期,陰性對照、陽性對照、以及各待檢樣品的測定數(shù)值;判斷結(jié)果。
(八)檢驗(yàn)結(jié)果的判斷
試驗(yàn)要嚴(yán)格按照各試劑盒的要求操作;努力控制影響試驗(yàn)結(jié)果的各種因素。可疑結(jié)果應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系與反饋。合理解釋試驗(yàn)結(jié)果的假陽性假陰性、預(yù)期值等。
(九)檢驗(yàn)結(jié)果分類登記制度
實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對檢驗(yàn)結(jié)果分類登記,包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、臨床診斷、送檢醫(yī)師、送檢日期、檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告日期等。
(十)試劑要求
應(yīng)使用省級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織測評后推薦的合格試劑產(chǎn)品。
自制試劑記錄:試劑名稱,配量,配方,配制者,配制日期,滅菌情況、分裝、標(biāo)簽等。
購置試劑記錄:購買日期、批號,有效期、數(shù)量,驗(yàn)收人,存放地點(diǎn)等。
試劑儲(chǔ)存:按照試劑要求正確保存。
每批試劑要作質(zhì)量評價(jià):陰性、陽性對照和質(zhì)控標(biāo)本測定記錄。
(十一)儀器設(shè)備管理
恒溫培養(yǎng)箱:各實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員負(fù)責(zé),每日進(jìn)行溫度觀察和記錄。
恒溫水浴箱:各實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員負(fù)責(zé),每日進(jìn)行溫度觀察和記錄。
冰箱:各實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員負(fù)責(zé),每日進(jìn)行溫度觀察和記錄,定期化霜。
二氧化碳培養(yǎng)箱;專人負(fù)責(zé)定期測量C02濃度,每日進(jìn)行溫度觀察和記錄。
高壓蒸汽滅菌器:專人負(fù)責(zé)定期檢測滅菌效果(每月一次)。嗜熱芽胞菌或硫碘
顯微鏡:專人負(fù)責(zé)、保養(yǎng)。
分析天平:專人負(fù)責(zé),定期校正其準(zhǔn)確度和使用登記制度。
其它儀器專人負(fù)責(zé)制。
(十二)室間質(zhì)控要求(每年必須按上級實(shí)驗(yàn)室的要求參加室間質(zhì)控活動(dòng))
一級實(shí)驗(yàn)室:根據(jù)其試驗(yàn)要求參加由市級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。
二級實(shí)驗(yàn)室:根據(jù)其試驗(yàn)要求參加由省級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。
三級實(shí)驗(yàn)室:根據(jù)其試驗(yàn)要求參加由省級性病中心實(shí)驗(yàn)室組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。
各級性病實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極參加上級實(shí)驗(yàn)室組織室間質(zhì)控活動(dòng)。室間質(zhì)控成績將作為評價(jià)各級實(shí)驗(yàn)室的重要指標(biāo),成績優(yōu)異者將頒發(fā)該性病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制優(yōu)秀證書。
三、規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室申報(bào)、評定和監(jiān)督
省成立“山東省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)”,委員會(huì)成員由省、市性病專家組成,作為全省性病實(shí)驗(yàn)室的評定機(jī)構(gòu)。
(一)規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和申報(bào)
各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,按照上述要求努力完善實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作條件并開展相關(guān)試驗(yàn),符合條件的實(shí)驗(yàn)室可向省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)提出書面申請。
擬申報(bào)一級性病實(shí)驗(yàn)室的單位應(yīng)先由所在地的市級性病中心實(shí)驗(yàn)室初評后;報(bào)山東省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì),如所在地的市級中心實(shí)驗(yàn)室尚未建立,可直接報(bào)省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì);申報(bào)二級以上(含二級)性病實(shí)驗(yàn)室及市、縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室的單位;直接報(bào)省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)。省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在省皮膚病性病防治研究所,聯(lián)系電話:87298808,87298876
(二)規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室評定
由省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)指派委員會(huì)成員,組成專家考評小組,根據(jù)本工作規(guī)范要求進(jìn)行評定;對符合條件的實(shí)驗(yàn)室由省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)頒發(fā)相應(yīng)級別的規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室證書,并報(bào)衛(wèi)生廳疾控處備案;對不符合條件的給予書面答復(fù)。
(三)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督
省性病中心實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)不同級別性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)咨詢;提供技術(shù)支持,協(xié)助各實(shí)驗(yàn)室開展性病診斷試驗(yàn),規(guī)范實(shí)驗(yàn)室管理。
省級性病中心實(shí)驗(yàn)室每年對市級性病中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行考評,并抽查其轄區(qū)內(nèi)各級性病規(guī)范實(shí)驗(yàn)室;市級性病中心實(shí)驗(yàn)室每年對縣級性病中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行考評,并抽查其轄區(qū)內(nèi)性病規(guī)范實(shí)驗(yàn)室;縣級中心實(shí)驗(yàn)室每年對其轄區(qū)內(nèi)性病規(guī)范實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行考評。內(nèi)容包括上述的具體要求和室間質(zhì)評結(jié)果等(詳細(xì)考評方案另訂)。按要求考核平分,根據(jù)成績評定先進(jìn)實(shí)驗(yàn)室。對于不符合要求的性病實(shí)驗(yàn)室,要求在一定期限內(nèi)改正完善。經(jīng)省考評小組重新考評后,仍不合格者可建議省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)取消其規(guī)范化性病實(shí)驗(yàn)室資格。
附件
山東省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)成員名單
(參考資料草擬,非常不成熟)
主任委員:
張福仁
山東省皮膚病性病防治研究所所長 副主任委員:盧志明
山東省臨床檢驗(yàn)中心主任
陳樹民
山東省皮膚病性病防治研究所麻研室主任
委
員:
張炳昌
山東省人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心副主任
林梅青
山東省千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)科主任
王傳新
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院檢驗(yàn)科主任
于維林
青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科主任
汪運(yùn)山
濟(jì)南市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科主任 王國禮
威海市立醫(yī)院主任
胡成進(jìn)
濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科主任
田洪青
山東省皮膚病性病防治研究所性病科主任
劉殿昌
山東省皮膚病性病防治研究所麻研室副主任
李富容
山東省皮膚病性病防治研究所檢驗(yàn)科主任
溫
晶
山東省皮膚病性病防治研究所檢驗(yàn)科
省性病實(shí)驗(yàn)室評定委員會(huì)下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在省皮膚病性病防治研究所。辦公室成員名單:
主
任:李富容(兼)秘
書:溫
晶(兼)
成員:杜文莉、劉丹璇、李娜、邱勇、趙毅
抄送:各有關(guān)單位,各市縣性病防治管理機(jī)構(gòu)
(共印
份)
第四篇:實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范
住 院 病 歷
姓名: 性別: 年齡: 婚況: 民族: 職業(yè): 出生地: 單位:
常住地址: 發(fā)病節(jié)氣: 入院時(shí)間: 病史采集時(shí)間: 病史陳述者: 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時(shí)。
【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時(shí)無明顯誘因于晨起時(shí)突感右側(cè)肢體無力、麻木,持物不能,伴行走不穩(wěn)、拖步,無頭暈、頭痛,無惡心、嘔吐,無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁,無胡言亂語、精神異常,無飲水嗆咳、吞咽困難,無胸悶、胸痛,無畏冷、發(fā)熱,持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解,此后上述癥狀再次發(fā)作4次,性質(zhì)同前,于外院未處理,遂就診我院,門診行頭顱CT未見出血灶,予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后,擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來,精神、進(jìn)食,睡眠尚可,大、小便正常,體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況,如前面已經(jīng)描述,則此處不再贅述)。入院癥見。
【既往史】腰背疼痛史5年,未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年,具體數(shù)值不詳,未規(guī)則服用降壓藥,未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史;否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)輸血史、手術(shù)史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。(①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況)【系統(tǒng)回顧】
呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。
循環(huán)系統(tǒng):有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng):有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。
血液系統(tǒng):有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。
內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng):有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。
【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史。
【個(gè)人史】出生成長于原籍,長期原籍務(wù)農(nóng),否認(rèn)疫水、疫源接觸史,否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史,否認(rèn)嗜煙、酒史。否認(rèn)冶游史。
【婚育史】22結(jié)婚,育有2女,夫妻關(guān)系和睦,配偶及子女均體健?!驹陆?jīng)史】(時(shí)間)量中,色紅,無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。
【家族史】:父母已故(死因不詳),否認(rèn)家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。(①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史)
【體格檢查】
生命體征:T:36.8℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:165/95mmHg 一般情況:發(fā)育(正常、異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫),步態(tài),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷),語言狀態(tài),能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,形體適中,神志清楚,表情自然,面色正常,自動(dòng)體位,語聲清晰,對答切題,查體合作
皮膚粘膜:顏色(潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無脫水,多汗,水腫,皮疹,瘀點(diǎn)瘀斑,皮下結(jié)節(jié)或腫塊,蜘蛛痣,瘺管,肝掌,潰瘍及疤痕,毛發(fā)分布情況等,如有,應(yīng)記述部位,范圍(大?。┘靶螒B(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染,未見出血點(diǎn)
淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)情況,如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。(耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個(gè))
頭顱五官:
頭顱:頭形如常(大小,形態(tài)),無壓痛,未及包塊,顏面正常。頭發(fā)花白,分布均勻,無脫發(fā)。
眼:眉毛無脫落(脫落或稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼無水腫、下垂,瞼結(jié)膜輕度充血,穹窿結(jié)膜無充血、蒼白,球結(jié)膜無水腫(結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫)。鞏膜無黃染,角膜透明(透明、渾濁、有無潰瘍),雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm,直接和間接對光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在(大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。眼球運(yùn)動(dòng)正常。無眼球震顫(眼球凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)。
耳:耳廓無畸形,外耳道皮膚正常,無溢液(是否通暢、有無分泌物)。乳突無壓痛。
鼻:鼻部外形正常。無鼻翼煽動(dòng)。鼻中隔無偏屈,鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血,額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。
口腔:口唇不紺,無皰疹、口角糜爛(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜)。(氣味)??谇徽衬o出血點(diǎn)、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜),咽淡、無紅腫充血(色澤、分泌物、反射),扁桃體未見腫大(大小、充血、分泌物、假膜)。軟腭及懸雍垂(位置、運(yùn)動(dòng)),喉(發(fā)音情況)。
頸部:頸軟,頸靜脈無充盈,甲狀腺未及腫大(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度),氣管居中。(頸兩側(cè)是否對稱,有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征)
胸部:胸廓無畸形(對稱、畸形),呼吸(頻率、節(jié)律、深度),(有無異常搏動(dòng)),胸骨無壓痛,肋間隙正常,乳房對稱(發(fā)育情況、有無腫塊)。
肺部: 視診:胸式呼吸不明顯,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱。(有無肋間隙增寬變窄)
觸診:雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語音震顫一致,無胸膜摩擦感(有 無皮下捻發(fā)感)。
叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋,右腋中線第8肋,右肩胛線第10肋,肺下界移動(dòng)度約6-8cm。
聽診:兩肺呼吸音清(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音),未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。無胸膜摩擦音。
心臟:視診:心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)不明顯,無異常搏動(dòng)(位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度)。
觸診:心尖搏動(dòng)較弱,位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處,無心包摩擦感及震顫。
叩診:心界正常,心濁音界如下所示:
右(cm)肋間 左(cm)
2-3
Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。
聽診:心率:85次/分,律齊(是否整齊),心音正常(強(qiáng)度),未聞及雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向),未聞及心包摩擦音,P2與A2。血管檢查:(動(dòng)脈:橈動(dòng)脈頻率節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、等)有無奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。)周圍血管征:無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈,頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng) 腹部:視診:膨?。ǜ蛊健⑴蚵?、凹陷),腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張,未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波。
聽診:腸鳴音次/分(正常、增強(qiáng)、減弱、消失)。無振水音及血管雜音。
叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,雙腎區(qū)叩痛陰性。
觸診:腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,未及包塊,肝脾肋緣下未及,Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。
外生殖器及肛門:未檢。
脊柱及四肢:脊柱無側(cè)彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛(有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無障礙),四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,雙下肢無凹陷性水腫(有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直,靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng))。
神經(jīng)系統(tǒng):四肢肌力肌張力正常。生理反射:雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對稱存在。病理反射:雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。
舌象:舌質(zhì)胖兩邊有齒印,舌面兩側(cè)表紫,苔白膩,舌底脈絡(luò)青紫。
脈象:脈弦滑。
【輔助檢查】
病例摘要
患者XXX,男性,75歲。因右側(cè)肢體無力9小時(shí)入院。入院檢體: 輔助檢查: 初步診斷
中醫(yī)診斷
(證型)
西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃
簽名
【辨病辨證依據(jù)】
中醫(yī)辨?。禾叼鲩]阻型胸痹
1、年逾半百,男性,形體肥胖。
2、嗜食膏梁厚味,溺于煙酒應(yīng)酬。
3、時(shí)值冬至,始于酒漿,寒風(fēng)觸發(fā)。
4、胸悶胸痛,痛有定處,似壓似榨,息后緩解,神疲乏力,身體困重。
5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印,舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫,苔白膩,脈弦滑。
辨證分析:素體肥胖,游溺商海,周旋應(yīng)酬,身心疲憊;嗜食膏梁厚味,勤于迎賓送客,吞云吐霧,以酒為漿?!端貑枴け哉摗贰帮嬍匙员叮⑽改藗?。胃傷則食不化,脾傷則濕不運(yùn),濕濁內(nèi)停,中土受害;傷氣則神疲乏力,濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈,氣血運(yùn)行失暢;胸陽不振,冬至寒乘,故陰得乘之也?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》“寒獨(dú)留則血凝泣,凝則脈不通”。《類證治載·胸痹》“胸痹,胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位而為痹結(jié)也,??陽微知在上焦,陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁,質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀;脈弦有寒、有瘀,滑中有痰有濕。胸痹為病,證屬痰瘀閉阻。
西醫(yī)診斷依據(jù):冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛
1、中年男性,有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。
2、發(fā)作性胸痛五天,呈壓榨樣悶痛,每次持續(xù)5~10分鐘,休息后可緩解。
3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常,未提示心肌壞死。
患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主,鑒于初次發(fā)病,逐漸加重,故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制,日?;顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難,故心功能Ⅰ級。
【鑒別診斷】
中醫(yī):
1、真心痛:乃胸痹進(jìn)展重證,癥見心痛劇烈,如榨如絞,持續(xù)不解,頻死窒悶,痛引肩臂,伴肢冷汗出,心悸怔忡,手足青至節(jié),脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛,但息后則緩,靜后則舒,未見真心痛重癥。
2、胃脘痛:悶痛于心下胃脘,按之壓痛,常見進(jìn)食而作,癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾
胃功能失調(diào)的癥狀?;颊唠m時(shí)有胃脘不適病史,但本次得病卻無胃痛之癥。
西醫(yī):
1、急性心肌梗死:發(fā)病時(shí)疼痛部位與心絞痛相仿,但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí),含服硝酸甘油多不能使之緩解;常伴有休克、心律失常及心力衰竭。
一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,常有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高,血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主,休息后可緩解; 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。
2、消化性潰瘍:患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛,發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。疼痛可
為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛,以中上腹部為主,或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等
消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹,后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰
瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者,一般心電圖、心臟超聲等無異常?;颊咂綍r(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)
上腹部不適,但本次發(fā)病以胸痛為主,無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀,目
前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。
【初步診斷】
中醫(yī)診斷:胸痹
痰瘀閉阻
西醫(yī)診斷:
1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛
2、高血壓病2級(極高危)
3、心功能Ⅰ級
4、血脂異常(高甘油三酯血癥)
【診療計(jì)劃】
休息、飲食宜清淡。
中醫(yī)治療計(jì)劃
治療原則:通陽化濁 活血化瘀
基本方:瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減
處方:瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用
西醫(yī)診療計(jì)劃
1、控制高血壓:波依定;(兼有擴(kuò)冠作用)
2、抗血小板聚集:阿斯匹林;
3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈:異舒吉;
4、改善心肌、血管重構(gòu):捷賜瑞、倍他洛克;(兼有降壓作用)
5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊:舒降之;
6、進(jìn)一步檢查:觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)行冠脈造影等檢查。
簽名:
第五篇:病例報(bào)告
病例報(bào)告 病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)論文的一種常見體裁,通過對一兩個(gè)生動(dòng)的病例進(jìn)行記錄和描述,試圖在疾病的表現(xiàn)、機(jī)理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學(xué)報(bào)告。病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)期刊中常見的一個(gè)欄目。過去,病例報(bào)告類論文多是報(bào)告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例,如愛滋病、軍團(tuán)病都是通過病例報(bào)告被人發(fā)現(xiàn)的。但隨著時(shí)間的推移,病例報(bào)告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等。
分析
臨床醫(yī)生在平時(shí)的診療工作中,有時(shí)會(huì)遇到一些病人的臨床表現(xiàn)超出了自己的知識范疇,不能對其按已有的知識歸類,這種病例有可能就是一個(gè)罕見病例。當(dāng)然,要確定一個(gè)病例是否為罕見病例,還要認(rèn)真全面地進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索,以了解他人有無報(bào)道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以,凡遇到特殊的罕見病例時(shí),應(yīng)盡可能用各種現(xiàn)代化手段檢測和實(shí)驗(yàn)研究,力求對疾病的機(jī)理進(jìn)行深入的闡明。如果兩種或兩種以上少見病并發(fā)在同一患者,或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者,可能說明其間存在某種相關(guān)性,甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報(bào)告應(yīng)有足夠的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)證據(jù),或病理學(xué)證據(jù),以支持并存病的機(jī)制與因果關(guān)系。
某些病例的反?;蛘呤浅R?guī)經(jīng)驗(yàn)之外的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸可能提供新的病理、病因或治療機(jī)理的線索,為進(jìn)一步開展前瞻性研究提供依據(jù)。疾病的這些反常表現(xiàn)或特殊轉(zhuǎn)歸可以是由藥物或其它干預(yù)措施所致,也可以是疾病的獨(dú)特表現(xiàn)。這類病例報(bào)告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗(yàn)的證據(jù),以說明反常表現(xiàn)和特殊轉(zhuǎn)歸的確鑿性。
討論內(nèi)容
討論內(nèi)容要與病例緊密聯(lián)系,一般可圍繞所報(bào)道的病例作出必要的說明,闡明作者的觀點(diǎn)或提出新的看法等。討論中要有充足的論據(jù),說明病例的罕見性和特殊性。