第一篇：保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（云政辦發(fā)〔2010〕210號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)自然年度內(nèi)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納一定費(fèi)用，參保居民在患大病時(shí)發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第三條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的、以個(gè)人繳費(fèi)為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則。

第四條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目前實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)運(yùn)作的模式運(yùn)行。

第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理。

第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦的，有關(guān)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以支定收原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以自然年度為單位確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：普通居民每人每年個(gè)人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個(gè)人繳納30元，其中：個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助10元、民政補(bǔ)助10元（補(bǔ)助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔(dān)，市級(jí)的由市級(jí)承擔(dān)）。

第十條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并收繳?；鸹I集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財(cái)政專戶。市醫(yī)保中心根據(jù)投保方式向市財(cái)政申請(qǐng)大病用款計(jì)劃，向承辦的保險(xiǎn)公司投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關(guān)業(yè)務(wù)辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因病住院且醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費(fèi)期，超過(guò)12月31日不繳費(fèi)的不再補(bǔ)繳，也不得享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 轉(zhuǎn)移到市外的人員，原繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予退還，從轉(zhuǎn)出當(dāng)月起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止；不在繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)從市外轉(zhuǎn)入的參保人員，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)年不享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 繳費(fèi)期過(guò)后才出生的新生兒，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受當(dāng)年的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，財(cái)政專戶管理，要單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院支付應(yīng)當(dāng)分別結(jié)算。

第十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告，并向社會(huì)公布。

第四章 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時(shí)限內(nèi)繳納次年大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為6萬(wàn)元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。

參保人員因患?。ê?jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門(mén)診治療、無(wú)他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用）年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，符合報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或轉(zhuǎn)往市外其他定點(diǎn)醫(yī)院的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，來(lái)不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)已賠付超過(guò)基本醫(yī)療最高支付限額和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 費(fèi)用結(jié)算辦法

第二十二條 年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，但在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分直接由定點(diǎn)醫(yī)院收取，進(jìn)入大病賠付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定時(shí)間向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結(jié)算未啟動(dòng)之前，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由參?；颊叱肿≡喊l(fā)票原件、出院證或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表及其他相關(guān)資料，同時(shí)提供可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號(hào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重?fù)尵人幤贰⑤斞脱褐破返鹊氖褂靡约搬t(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過(guò)一個(gè)療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付時(shí)間。各縣（區(qū)）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)代辦機(jī)構(gòu)在接到賠付申請(qǐng)書(shū)后20個(gè)工作日內(nèi)（需進(jìn)行賠案調(diào)查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。

第六章 附 則

第二十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局報(bào)經(jīng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整。

第二十八條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障行政管理部門(mén)裁決。第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二篇：昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

2010年01月06日 16時(shí)33分 642 主題分類: 勞動(dòng)人事

“城鎮(zhèn)居民”

“大病”

“醫(yī)療保險(xiǎn)”

昆明市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

昆政辦[2009]152號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民大病基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2009]6號(hào)）和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（市政府第5號(hào)公告）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在一個(gè)自然內(nèi)，對(duì)參保人超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等；

（二）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條 參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)同時(shí)參加昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中：低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保家庭或個(gè)人繳納，一個(gè)自然內(nèi)參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單份繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元。

第六條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受社會(huì)捐助。

第七條 參保居民應(yīng)按同時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳納當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳納次年保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和就醫(yī)管理按照昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 在一個(gè)自然內(nèi)，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的部分，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

第十條 在一個(gè)自然內(nèi)，繳納1份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為4萬(wàn)元；繳納2份的，最高支付限額為6萬(wàn)元；繳納3份的，最高支付限額為8萬(wàn)元。

第十一條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩?/p>

第十二條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政和審計(jì)等行政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

第十三條 在確保基金安全和參保人按政策規(guī)定享受保險(xiǎn)待遇的前提下，可通過(guò)公開(kāi)招

標(biāo)，由具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，可適時(shí)對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條 參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)提出行政復(fù)議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。

第三篇：襄陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

襄陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）

（襄政辦發(fā)〔2013〕127號(hào)）

第一章 總則

第一條 為做好我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高居民大病保障水平，根據(jù)《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號(hào)）、省人社廳《關(guān)于貫徹落實(shí)〈湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）〉有關(guān)問(wèn)題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，是指對(duì)參保居民住院和治療門(mén)診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策結(jié)算后，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

第三條 本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指符合湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第四條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一信息平臺(tái)，統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第五條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的政策制定、組織管理和監(jiān)督檢查工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的組織實(shí)施，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合管理和檢查指導(dǎo)工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦和管理服務(wù)工作。

第二章 籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金管理

第六條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。城鎮(zhèn)居民個(gè)人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況及政策調(diào)整等，可對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)調(diào)整。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市財(cái)政局在財(cái)政社保專戶中建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金專賬，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。每個(gè)合同的第一個(gè)月，各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參保繳費(fèi)人數(shù)和確定的當(dāng)年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金額度，并報(bào)經(jīng)市人社局和市財(cái)政局共同確認(rèn)后，在一個(gè)月內(nèi)將大病保險(xiǎn)資金直接從當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶劃撥至市財(cái)政社保專戶。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同分期分批提出用款計(jì)劃申請(qǐng)，經(jīng)市人社局審核同意后，由市財(cái)政局辦理?yè)芨妒掷m(xù)，將大病保險(xiǎn)資金從財(cái)政社保專戶向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分期分批劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)保費(fèi)。

第九條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)核算，專帳管理，確保資金安全，保證償付能力。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

第三章 保障內(nèi)容和待遇水平

第十條 當(dāng)年參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)的參保居民按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 參保居民住院和治療門(mén)診特殊慢性病，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后、超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門(mén)診特殊慢性病起付線），由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠付。個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

第十二條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保居民只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條 一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保居民符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)在8000—30000元（含30000元）的部分報(bào)銷50%；30000—50000元（含50000元）的部分報(bào)銷60%；50000元以上的部分報(bào)銷70%。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額通過(guò)招標(biāo)確定。

第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。參保居民出院時(shí)只支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分的費(fèi)用，涉及城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的其余醫(yī)療費(fèi)用由承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。

第十六條 參保居民異地就醫(yī)時(shí)，在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院住院的，出院時(shí)只需支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分的費(fèi)用；在尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院住院的，參保居民個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第四章 招投標(biāo)管理和保險(xiǎn)合同

第十七條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一按照《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》規(guī)定的招投標(biāo)條件、內(nèi)容和要求，在符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中通過(guò)政府招投標(biāo)確定兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。招標(biāo)堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)和誠(chéng)實(shí)守信的原則。

第十八條 招標(biāo)內(nèi)容主要為以確保大病保險(xiǎn)按政策規(guī)定賠付為核心的服務(wù)質(zhì)量。主要包括：確保即時(shí)支付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)谋Ｕ洗胧采w所屬所有縣（市、區(qū)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)、必備的人員隊(duì)伍等支撐條件；大病保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)管控辦法，含大病保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)資金及賠付風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)救措施等；經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)的信譽(yù)度；提供大病保險(xiǎn)便民利民服務(wù)的具體舉措；與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的保障措施等。

第十九條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)向參加投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供涉及大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)。

第二十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一規(guī)定和合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)總合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，合同內(nèi)容應(yīng)包含合作期限、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲辦法、爭(zhēng)議處理等具體內(nèi)容（合同書(shū)樣本附后），合作期限原則上不低于3年。合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的綜合費(fèi)率，并將招標(biāo)確定的綜合費(fèi)率在合同中予以明確。建立綜合費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定和總合同要求，分別與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂具體操作合同。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利、履行義務(wù)、承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。

第五章 監(jiān)督管理

第二十一條 建立與城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同履行結(jié)果相掛鉤的考核機(jī)制。

市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)合同規(guī)定，按照預(yù)撥與決算相結(jié)合的原則，在預(yù)留20%左右的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)作為服務(wù)質(zhì)量考核保證金的基礎(chǔ)上，及時(shí)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)，并會(huì)同市財(cái)政部門(mén)組織對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行保險(xiǎn)合同等情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果，支付服務(wù)質(zhì)量考核保證金。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合費(fèi)率（包括盈利和經(jīng)營(yíng)成本）通過(guò)招標(biāo)確定，但應(yīng)控制在實(shí)際保費(fèi)收入的5%以內(nèi)。超過(guò)綜合費(fèi)率部分的結(jié)余資金返還市財(cái)政社保專戶并入醫(yī)?；?，或抵作下一年保費(fèi)；非政策性虧損全部由承保的保險(xiǎn)公司承擔(dān)，若當(dāng)年政策性虧損大于綜合費(fèi)率，保險(xiǎn)公司根據(jù)招標(biāo)確定的比例分擔(dān)，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定補(bǔ)給。

綜合費(fèi)率計(jì)算公式：

綜合費(fèi)率=（實(shí)際保費(fèi)收入-實(shí)際賠付金額）／實(shí)際保費(fèi)收入

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，可提前終止或解除合同，依法追究賠償責(zé)任，取消該商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下一承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資格，并提請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)予以處罰。

第二十二條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)責(zé)任行為的監(jiān)督管理，建立獎(jiǎng)懲和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過(guò)日常抽查、社會(huì)監(jiān)督、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同規(guī)定履行賠付義務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員權(quán)益。

第二十三條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)按照合同規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，配合承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的服務(wù)體系和信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

第二十四條 承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)涉及城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行核查，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有爭(zhēng)議的，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，并將協(xié)商結(jié)果與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銜接。協(xié)商不一致的，可向市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)申請(qǐng)協(xié)調(diào)解決，經(jīng)核查確認(rèn)爭(zhēng)議的醫(yī)療服務(wù)行為不符合規(guī)定的，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)做相應(yīng)糾正。

第六章 附 則

第二十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施后，已開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)制度的縣（市、區(qū)），應(yīng)停止實(shí)施，并做好新老政策銜接。在實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)過(guò)程中，遇有新情況、新問(wèn)題要及時(shí)市人社局報(bào)告。

第二十六條 本辦法從2013年10月1日開(kāi)始執(zhí)行。

第四篇：試行)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(

銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(寧政發(fā)[2007]133號(hào))和《銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的通知》(銀政發(fā)[2007]91號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。

第三條 市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費(fèi)用征繳、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。

縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu))按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)發(fā)放等工作。

市、縣(市)區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價(jià)等有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

第四條 全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。

第五條 居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次確定，條件成熟后過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。

第六條 按照財(cái)政補(bǔ)助分級(jí)承擔(dān)機(jī)制，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣(市)財(cái)政列入預(yù)算。

第七條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)可自愿參加居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第二章 參保對(duì)象和參保條件

第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括女50周歲、男60周歲以上過(guò)去無(wú)穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)，城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條 外來(lái)投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女，沒(méi)有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按本辦法參加居民醫(yī)保。

第十條 已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。

參加居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十一條 城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不計(jì)參保繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時(shí)間，互不視同參保繳費(fèi)年限。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第十二條 居民醫(yī)?；鹩梢韵聝?nèi)容構(gòu)成：

(一)參保居民個(gè)人和家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)政府的補(bǔ)助資金;

(三)社會(huì)捐助的資金;

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;

(五)依法納入的其他資金。

第十三條 成年人與未成年人及在校學(xué)生實(shí)行分別費(fèi)率。居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)助。

第十四條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助74元，個(gè)人繳納6元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政25元，自治區(qū)財(cái)政15元，市、縣(市)財(cái)政34元;

(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元;

(三)低保、喪失勞動(dòng)能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助136元，個(gè)人繳納64元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政50元，自治區(qū)財(cái)政25元，市、縣(市)財(cái)政61元;

(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納160元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元。

第十五條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和市、縣(市)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十六條 城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，一次全部參加。

居民醫(yī)保費(fèi)應(yīng)按年一次繳納。

第四章 參保登記和繳費(fèi)

第十七條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：

(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時(shí)，家庭應(yīng)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員登記表》，個(gè)人應(yīng)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)登記表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費(fèi)期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費(fèi)的，當(dāng)年不再補(bǔ)辦參保登記和補(bǔ)繳費(fèi)手續(xù);

(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料，在前項(xiàng)規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);

(四)社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將參保登記人員的基本信息，用書(shū)面和電子兩種形式分類造冊(cè)，并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料，分別于5月31日和11月30日前報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到相關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢，并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)。對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面向社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)說(shuō)明原因。

第十八條 社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的結(jié)果，為參保登記的居民出具繳費(fèi)手續(xù)，參保居民到國(guó)有商業(yè)銀行按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十九條 社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)?？?證)。

第二十條 財(cái)政部門(mén)應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補(bǔ)助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金收入專戶，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

第五章 家庭普通門(mén)診帳戶

第二十一條 家庭普通門(mén)診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。

第二十二條 家庭普通門(mén)診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條 家庭普通門(mén)診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計(jì)入家庭普通門(mén)診帳戶。

第二十四條 參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，家庭普通門(mén)診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。

第六章 就醫(yī)管理

第二十五條 參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需轉(zhuǎn)診的由首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的，由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

第二十六條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保居民按照自愿簽定服務(wù)協(xié)議，為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民提供基本醫(yī)療的考核補(bǔ)償機(jī)制，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)另行制定。

第二十七條 參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對(duì)所選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不滿意，有權(quán)解除協(xié)議，并另行選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，但應(yīng)提前一個(gè)月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

第二十八條 參保居民就醫(yī)時(shí)，須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)?？?證)等規(guī)定的憑證。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)人、證和醫(yī)?？?，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

第三十條 參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。

參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元;一級(jí)醫(yī)院500元;二級(jí)醫(yī)院600元;三級(jí)醫(yī)院700元。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)住院兩次以上的參保居民，個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用降低20%.第三十三條 參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。

第三十四條 參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費(fèi)用：

(一)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人承擔(dān)45%;

(二)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%;

(三)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人承擔(dān)55%;

(四)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人承擔(dān)70%.除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例按前款標(biāo)準(zhǔn)降低五個(gè)百分點(diǎn)。

第三十五條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，居民住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12000元。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等途徑解決，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十六條 參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，統(tǒng)籌基金按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

除急診、急救外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條 參保居民經(jīng)門(mén)診急診、急救后住院的，符合規(guī)定的急診、急救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用。

第三十八條 跨住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

第三十九條 居民參保后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)的次月起享受。參保居民未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條 居民參保后中斷繳費(fèi)又重新參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月，其間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，因個(gè)人原因，有下列情形之一的，政府補(bǔ)助部分予以減少。

(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;

(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。

具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十二條 居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十三條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;

(四)因違法犯罪所致傷病的;

(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;

(六)因工傷、生育的;

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第八章 費(fèi)用結(jié)算

第四十四條 參保居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)化辦理。

第四十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)報(bào)告情況，出院后持住院費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第四十六條 參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞?bào)銷。

第四十七條 參保居民因急診搶救留觀72小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十八條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用為上月住院醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)考核結(jié)果返還。

第五十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取按總額付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)等不同的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)、遏制浪費(fèi)。

第九章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第五十一條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和類別由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)確定，并向社會(huì)公布。

第五十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。

第五十四條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第五十五條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報(bào)電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門(mén)舉報(bào)。

第五十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等行政主管部門(mén)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第十章 監(jiān)督管理

第五十七條 居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)設(shè)立帳戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何部門(mén)、單位或個(gè)人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第五十八條 財(cái)政、勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測(cè)分析，在基金結(jié)余率低于10%時(shí)，及時(shí)研究提出平衡收支的對(duì)策和措施。

第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和稽核工作力度，確?；鸢磿r(shí)足額收繳到位。

第六十條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基金支出管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍，加強(qiáng)基金支付審核。任何單位和個(gè)人不得以任何借口擅自增加開(kāi)支項(xiàng)目、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

第六十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期報(bào)送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及其他報(bào)表，并接受審計(jì)、財(cái)政部門(mén)的審計(jì)和監(jiān)督。

第六十二條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報(bào)告基金收支情況。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民有下列行為之一的，追回已發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令限期改正、暫停或取消定點(diǎn)資格。

(一)診治、記賬不驗(yàn)卡或弄虛作假，將非醫(yī)保費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;

(二)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方或同次門(mén)診開(kāi)二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報(bào)門(mén)診大病、住院人數(shù)的;

(三)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車開(kāi)藥、串換藥品及重復(fù)檢查的;

(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;

(五)以醫(yī)謀私，損害參保居民權(quán)益，以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的;

(六)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目的。

第十一章 附則

第六十四條 門(mén)診大病管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)按照自治區(qū)相關(guān)規(guī)定另行制定。

第六十五條 城市低保對(duì)象按本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，可以按規(guī)定向民政部門(mén)申請(qǐng)城市醫(yī)療救助。

第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)經(jīng)辦居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi)和管理費(fèi)用，應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算，由市、縣(市)財(cái)政承擔(dān)，不得在基金中列支。

第六十七條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由政府另行解決。

第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

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第五篇：宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，根據(jù)《湖北省關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)[2013]6號(hào)）、《關(guān)于貫徹落實(shí)<湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）>有關(guān)問(wèn)題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，是指對(duì)參保居民因病住院或大病門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策報(bào)銷后，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民年內(nèi)累計(jì)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第四條

本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)按照政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。

第五條

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。具體業(yè)務(wù)工作由市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級(jí)負(fù)責(zé)。

第六條 2013本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人。

第七條

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，從上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金中提取，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年第一季度統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，每月新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，大病保險(xiǎn)投保時(shí)間為其參保繳費(fèi)后的次月。

第八條

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算和待遇享受期與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一致。

第九條 2013年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，內(nèi)符合大病保險(xiǎn)保障范圍的累計(jì)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，一個(gè)參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)。

第十條

今后城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線標(biāo)準(zhǔn)、分段賠付比例及個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用賠付范圍按規(guī)定根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

第十一條 市政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱承保機(jī)構(gòu)）。

第十二條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)承保機(jī)

構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，合同期限原則上不低于3年。

第十三條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，為參保對(duì)象提供一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第十四條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，對(duì)異地就醫(yī)患者提供異地結(jié)算和異地核查服務(wù)；配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)要建立健全信息公開(kāi)制度，采取多種形式定期將城鎮(zhèn)居民大病資金運(yùn)行情況、協(xié)議簽訂情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。

第十六條

本辦法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)助辦法》（宜府辦發(fā)〔2010〕120號(hào)）中關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助的規(guī)定停止執(zhí)行。施行過(guò)程中上級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。