第一篇：湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法(試行)》的通知
湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保
險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》的通知
各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：
省人民政府同意《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
各地要注意研究試點(diǎn)過程中的新情況和新問題，積極探索解決辦法，遇到重要情況應(yīng)及時(shí)向省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議報(bào)告。湖南省人民政府2007年9月25日
為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)、原則
（一）指導(dǎo)思想。按照?qǐng)?jiān)持以人為本、實(shí)行科學(xué)發(fā)展、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷提高廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平。
（二）試點(diǎn)目標(biāo)。2007年，在長(zhǎng)沙市、常德市、湘潭市、平江縣及未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市轄區(qū)啟動(dòng)試點(diǎn)。2008年，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全省50%%以上的城市。2009年，在全省全面推開，基本覆蓋不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的非從業(yè)居民。通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。
（三）試點(diǎn)原則。堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)
療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持政府財(cái)政補(bǔ)助和居民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合；堅(jiān)持以收定支，收支平衡；堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間的相互銜接。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
（四）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職高、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市轄區(qū)農(nóng)村居民）。具體包括：未滿18周歲的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童；60周歲以上的老年居民；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
（五）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地管理，對(duì)縣市區(qū)的具體管理辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
三、籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付
（六）籌資水平。參保居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。根據(jù)我省目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為：18周歲以下學(xué)生、兒童每人每年60~80元，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年200~300元。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入水平合理確定。
（七）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持多元化籌資機(jī)制。主要以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；民政部門對(duì)低保對(duì)象參保費(fèi)用給予適當(dāng)資助；有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)
給予補(bǔ)助，相關(guān)費(fèi)用支出享受國(guó)家稅收鼓勵(lì)政策。
對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。其中中央財(cái)政在對(duì)參保對(duì)象按人均每年20元給予補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，對(duì)非學(xué)生、兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等城鎮(zhèn)困難居民每人每年再補(bǔ)助30元，對(duì)低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生、兒童每人每年再補(bǔ)助5元。我省各級(jí)財(cái)政按照不低于中央財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)配套資金。省財(cái)政根據(jù)各地人均可支配財(cái)力分類分檔給予補(bǔ)助。具體補(bǔ)助辦法由省財(cái)政廳、省勞動(dòng)保障廳另行制定。省財(cái)政負(fù)擔(dān)以外的部分，由市州和縣市區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)，具體比例由各地視財(cái)力狀況自行確定。
（八）費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，對(duì)學(xué)生、兒童意外傷害醫(yī)療費(fèi)用和意外死亡給予適當(dāng)補(bǔ)助。有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇原則上高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。最高支付限額暫定為：18周歲以下學(xué)生、兒童每人每年5~7萬元，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年2~3萬元。各試點(diǎn)城市要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額、年平均住院醫(yī)療費(fèi)用等情況，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，在保障標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)，合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。對(duì)低保對(duì)象、五保戶、重度殘疾人等困難人員，應(yīng)適當(dāng)降低起付線和提高支付比例；享受醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過重的，由民政部門按照城市醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定給予救助。逐步建立籌資水平、繳費(fèi)年限和
待遇水平相掛鉤的機(jī)制。
結(jié)算方式。居民住院所發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算辦法，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、加強(qiáng)管理和服務(wù)
（九）服務(wù)管理。建立健全簡(jiǎn)便的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷工作程序。城鎮(zhèn)居民以家庭、非本地戶籍在校學(xué)生以學(xué)校為單位，通過街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)登記、銀行繳費(fèi)參保。充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系，實(shí)行藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)管理。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織。細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的動(dòng)態(tài)管理。積極推行按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出管理。建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體等多方面代表參加監(jiān)督的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督制度。
（十）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督，確保基金安全。探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金暫按基金年收入的3%%左右逐年提取，但總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%%后不再提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金具體管理辦法由省財(cái)政廳、省勞動(dòng)保障廳另行制定。
（十一）充分發(fā)揮社區(qū)服務(wù)組織的作用。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用；大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；要通過降低基金起付線和提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例，引導(dǎo)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，逐步建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。
五、深化相關(guān)改革
（十二）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度。采取多種有效措施，組織城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度的銜接工作。
（十三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接。加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)的作用。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，建立科學(xué)的管理制約機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（十四）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)試點(diǎn)工作的重大意義，高度重視，明確責(zé)任，周密部署，認(rèn)真制定方案，精心組織實(shí)施。在省政府領(lǐng)導(dǎo)下，省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)試點(diǎn)工作。各試點(diǎn)地區(qū)要參照省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，發(fā)改、教育、公安、民政、財(cái)政、編辦、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、審計(jì)、藥監(jiān)、中醫(yī)藥管理、殘聯(lián)等相關(guān)部門和組織參與的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，并設(shè)立工作機(jī)構(gòu)。
各有關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；教育部門要協(xié)助做好在校學(xué)生的參保工作；公安部門要協(xié)助做好試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)人口信息調(diào)查和戶籍認(rèn)定；民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象參保繳費(fèi)的資助工作；財(cái)政部門要落實(shí)財(cái)政醫(yī)保補(bǔ)助資金、城市醫(yī)療救助資金和工作經(jīng)費(fèi)，做好基金的監(jiān)管；編制部門要配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的人員編制；勞動(dòng)保障部門要負(fù)責(zé)牽頭研究政策，搞好綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)管理；衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)功能建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理；審計(jì)部門要定期對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；藥監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；殘聯(lián)要協(xié)助制定殘疾城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策，確保試點(diǎn)工作順利進(jìn)行。
（十五）加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。各試點(diǎn)地區(qū)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特別是街道、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必需的工作條件，適當(dāng)配備工作人員，解決工作經(jīng)費(fèi)，建立健全信息網(wǎng)絡(luò)，保障工作的正常開展。
（十六）做好輿論宣傳工作。試點(diǎn)工作要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向。各地要充分發(fā)揮街道辦事處、居委會(huì)的作用，通過報(bào)紙、廣播、電視、宣傳標(biāo)語、宣傳欄等多種形式，大力宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做到家喻戶曉、人人明白，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾的參保積極性。
第二篇：貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法
貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法
筑府發(fā)〔2007〕77號(hào)
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善貴陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合貴陽市的實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，或具有本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生（包括職高、中專、技校學(xué)生）。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇。
建立貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣、市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)管理、《社會(huì)保障卡》制作和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。
區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《社會(huì)保障卡》發(fā)放、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和因各種原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未刷卡醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。
第五條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向區(qū)、縣、市勞動(dòng)保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門應(yīng)落實(shí)相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。
二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭（或個(gè)人）繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。第七條 區(qū)、縣、市財(cái)政補(bǔ)助按照城鎮(zhèn)居民戶籍屬地進(jìn)行補(bǔ)助。非本市戶籍學(xué)生的財(cái)政補(bǔ)助部分由市財(cái)政予以補(bǔ)助。
第二章 參保登記和繳費(fèi)申報(bào)
第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民；
(二)具有本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生（包括職高、技校、中專學(xué)生）。
第九條 參保登記
城鎮(zhèn)居民持相關(guān)證件到區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)登記。
(一)居民持戶口簿、身份證及復(fù)印件（6周歲以上需提供照片），到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。
(二)在校中小學(xué)生，由學(xué)校提供其學(xué)籍證明、花名冊(cè)、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供由貴陽市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。
(四)低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡(jiǎn)稱“低收入老年人”）辦理參保登記，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。
(五)重度殘疾學(xué)生兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應(yīng)當(dāng)提供由貴陽市殘疾人聯(lián)合會(huì)或貴陽市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)出具的重度殘疾證明或喪失勞動(dòng)能力的證明。
(六)無生活來源、無勞動(dòng)能力和無贍養(yǎng)人的人員（以下簡(jiǎn)稱“三無人員”）辦理申報(bào)登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供由貴陽市民政局出具的相關(guān)證明。
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然繳納。由家庭、學(xué)校每年一次性足額繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。
(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭根據(jù)應(yīng)參保人數(shù)到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。(三)在校中小學(xué)生以學(xué)校為單位，每年9月—12月由學(xué)校向所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代收代繳次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、“三無人員”在繳費(fèi)時(shí)應(yīng)進(jìn)行資格審核。
第十一條 從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第十二條 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到市、區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第十三條 本市依法建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中統(tǒng)一管理，主要用于參保居民的住院和門診大病基本醫(yī)療待遇支付。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成(一)參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的費(fèi)用；(三)利息收入；(四)其他收入。第十五條 籌資標(biāo)準(zhǔn)
(一)6周歲以下的兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年81元，其中：個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助41元；
(二)6周歲至18周歲以下的城鎮(zhèn)居民或具有本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年151元，其中：個(gè)人繳納110元，政府補(bǔ)助41元；
(三)18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民（含不具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的原城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中：個(gè)人繳納159元，政府補(bǔ)助41元；(四)18周歲以下的低保對(duì)象、“三無人員”或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年151元，其中：個(gè)人繳納10元，政府補(bǔ)助141元；
(五)18周歲及以上的低保對(duì)象、“三無人員”或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中：個(gè)人繳納10元，政府補(bǔ)助190元；
(六)低收入老年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中：個(gè)人繳納99元，政府補(bǔ)助101元。
第十六條 享受城市最低生活保障對(duì)象和“三無人員”，個(gè)人繳納部分由民政部門代為繳納。
第十七條 政府補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)決算制度。啟動(dòng)初期由財(cái)政按居民參保計(jì)劃數(shù)，預(yù)撥財(cái)政補(bǔ)助資金。運(yùn)行正常后，年末由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)次年的參保擴(kuò)面工作計(jì)劃擬定全年預(yù)算，由市財(cái)政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據(jù)全年實(shí)際參保情況據(jù)實(shí)決算。
第十八條 鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額自付（以下簡(jiǎn)稱全自費(fèi)）。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍內(nèi)的乙類藥或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目涉及的醫(yī)藥費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人自付15％，剩余的85％由參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同支付。
第二十條 參保人員按時(shí)足額交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（一）2008年6月30日前參保繳費(fèi)的新參保人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）2008年7月1日后新參保繳費(fèi)人員，實(shí)行6個(gè)月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）2008年7月1日后新出生嬰兒，在取得我市城鎮(zhèn)戶籍三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過三個(gè)月參保繳費(fèi)的，實(shí)行6個(gè)月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十一條 參保后未按時(shí)繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十二條 中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限，并實(shí)行6個(gè)月的待遇等待期。國(guó)家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置住院（含門診大?。┙y(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)：
(一)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元；
(二)二級(jí)醫(yī)院為500元；(三)其他三級(jí)醫(yī)院為800元；
(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為1400元。門診大病治療全年只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十四條 低保對(duì)象、“三無人員”、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院（含門診大?。┙y(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按以下標(biāo)準(zhǔn)收?。?一)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元；
(二)二級(jí)醫(yī)院為250元；(三)其他三級(jí)醫(yī)院為400元；
(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為700元。門診大病治療全年只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十五條 參保人員住院和門診大病治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、乙類藥品或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目由個(gè)人自付的15%部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以后，剩余的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按照分擔(dān)比例共同支付。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人分擔(dān)比例，按照醫(yī)院級(jí)別確定：
(一)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）統(tǒng)籌基金支付70％，個(gè)人支付30％。(二)二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60％，個(gè)人支付40％；(三)三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付40％，個(gè)人支付60％。
連續(xù)繳費(fèi)年限每增加12個(gè)月，其統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)增加1％，統(tǒng)籌基金最高支付比例為80%。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（指一個(gè)自然內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最多支付的醫(yī)療費(fèi)），參保第一年為4萬元，以后隨連續(xù)繳費(fèi)年限的增加逐年遞增。連續(xù)繳費(fèi)年限每增加12個(gè)月，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加0萬元以后不再增加。
第二十八條 患門診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理有關(guān)規(guī)定，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱《門診大病醫(yī)療證》）?！堕T診大病醫(yī)療證》實(shí)行年審制。
第二十九條 貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種確定，參保居民按規(guī)定在門診治療門診大病的，享受住院醫(yī)療待遇。門診大病范圍由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)制度辦公室具體制定。
第三十條 參保人員申請(qǐng)辦理《門診大病醫(yī)療證》，應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
(一)本人的《社會(huì)保障卡》復(fù)印件；
(二)《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證申請(qǐng)表》；(三)出院小結(jié)；(四)疾病證明書；
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)甲等以上或?qū)？漆t(yī)院）的檢查、化驗(yàn)結(jié)果復(fù)印件；
15萬元，達(dá)到6(六)本人正面一寸免冠照片一張。
第三十一條 參保人員將申請(qǐng)辦理《門診大病醫(yī)療證》的所有資料備齊后，報(bào)送參保的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將資料集中報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核辦理?！堕T診大病醫(yī)療證》由參保人員到參保的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。
第三十二條 參保人員因病情需要確需轉(zhuǎn)到省外醫(yī)院住院治療的，參照《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法》規(guī)定，由貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中任一家醫(yī)院，出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書并填寫《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；其中，貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院只能轉(zhuǎn)往衛(wèi)生部所屬中醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
第三十三條 因病情需要轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員，應(yīng)報(bào)參保的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第三十四條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急救搶救除外）；(二)未按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定》辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(三)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的；
(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；(五)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；
(六)屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的；(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的。
第五章 基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
第三十五條 《社會(huì)保障卡》是參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的記帳結(jié)算憑據(jù)，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。
第三十六條 《社會(huì)保障卡》由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作，并由區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放。
第三十七條 《社會(huì)保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)卡和換卡手續(xù)。
第三十八條 參保人員憑《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院或門診大病治療手續(xù)后，治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十九條 參保人員因急救、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷單據(jù)到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第四十條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷單據(jù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第四十一條 參保人員在國(guó)內(nèi)探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷單據(jù)，以及戶籍登記地勞動(dòng)保障所或者學(xué)校出具的外出證明，到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第四十二條 參保人員經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督
第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列帳，專款專用。
第四十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。
區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入過渡戶、支出分戶，不設(shè)立財(cái)政專戶。
第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩?/p>
第四十六條 各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。
第四十七條 各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、營(yíng)私舞弊、玩忽職守的，按規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，追回違規(guī)收取的資金；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。
第四十八條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附 則
第四十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定。
第五十條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定，在實(shí)施過程中，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
第五十一條 本辦法由貴陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十二條 本辦法自2007年9月30日起施行。
貴陽市人民政府辦公廳
2007年9月18日印發(fā)
第三篇：試行)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(
銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》(寧政發(fā)[2007]133號(hào))和《銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的通知》(銀政發(fā)[2007]91號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。
第三條 市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的行政主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費(fèi)用征繳、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。
縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu))按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)發(fā)放等工作。
市、縣(市)區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價(jià)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。
第四條 全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。
第五條 居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次確定，條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌。
第六條 按照財(cái)政補(bǔ)助分級(jí)承擔(dān)機(jī)制，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣(市)財(cái)政列入預(yù)算。
第七條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)可自愿參加居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第二章 參保對(duì)象和參保條件
第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)，城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第九條 外來投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女，沒有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按本辦法參加居民醫(yī)保。
第十條 已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。
參加居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第十一條 城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不計(jì)參保繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時(shí)間，互不視同參保繳費(fèi)年限。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第十二條 居民醫(yī)保基金由以下內(nèi)容構(gòu)成：
(一)參保居民個(gè)人和家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)各級(jí)政府的補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助的資金;
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;
(五)依法納入的其他資金。
第十三條 成年人與未成年人及在校學(xué)生實(shí)行分別費(fèi)率。居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)助。
第十四條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助74元，個(gè)人繳納6元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政25元，自治區(qū)財(cái)政15元，市、縣(市)財(cái)政34元;
(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元;
(三)低保、喪失勞動(dòng)能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助136元，個(gè)人繳納64元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政50元，自治區(qū)財(cái)政25元，市、縣(市)財(cái)政61元;
(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納160元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元。
第十五條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和市、縣(市)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十六條 城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，一次全部參加。
居民醫(yī)保費(fèi)應(yīng)按年一次繳納。
第四章 參保登記和繳費(fèi)
第十七條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：
(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時(shí)，家庭應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員登記表》，個(gè)人應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)登記表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費(fèi)期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費(fèi)的，當(dāng)年不再補(bǔ)辦參保登記和補(bǔ)繳費(fèi)手續(xù);
(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料，在前項(xiàng)規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);
(四)社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將參保登記人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊(cè)，并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料，分別于5月31日和11月30日前報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到相關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢，并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)。對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)書面向社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)說明原因。
第十八條 社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的結(jié)果，為參保登記的居民出具繳費(fèi)手續(xù)，參保居民到國(guó)有商業(yè)銀行按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十九條 社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)保卡(證)。
第二十條 財(cái)政部門應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補(bǔ)助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金收入專戶，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
第五章 家庭普通門診帳戶
第二十一條 家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。
第二十二條 家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計(jì)入家庭普通門診帳戶。
第二十四條 參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，家庭普通門診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。
第六章 就醫(yī)管理
第二十五條 參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需轉(zhuǎn)診的由首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的，由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。
第二十六條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保居民按照自愿簽定服務(wù)協(xié)議，為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民提供基本醫(yī)療的考核補(bǔ)償機(jī)制，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門另行制定。
第二十七條 參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對(duì)所選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不滿意，有權(quán)解除協(xié)議，并另行選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，但應(yīng)提前一個(gè)月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第二十八條 參保居民就醫(yī)時(shí)，須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)保卡(證)等規(guī)定的憑證。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)人、證和醫(yī)?？ǎ瑖?yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。
第三十條 參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。
參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元;一級(jí)醫(yī)院500元;二級(jí)醫(yī)院600元;三級(jí)醫(yī)院700元。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)住院兩次以上的參保居民，個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用降低20%.第三十三條 參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。
第三十四條 參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費(fèi)用：
(一)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人承擔(dān)45%;
(二)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%;
(三)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人承擔(dān)55%;
(四)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人承擔(dān)70%.除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例按前款標(biāo)準(zhǔn)降低五個(gè)百分點(diǎn)。
第三十五條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，居民住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12000元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等途徑解決，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第三十六條 參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，統(tǒng)籌基金按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
除急診、急救外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條 參保居民經(jīng)門診急診、急救后住院的，符合規(guī)定的急診、急救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用。
第三十八條 跨住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。
第三十九條 居民參保后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)的次月起享受。參保居民未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十條 居民參保后中斷繳費(fèi)又重新參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月，其間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，因個(gè)人原因，有下列情形之一的，政府補(bǔ)助部分予以減少。
(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;
(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。
具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第四十二條 居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十三條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;
(四)因違法犯罪所致傷病的;
(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;
(六)因工傷、生育的;
(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第八章 費(fèi)用結(jié)算
第四十四條 參保居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)化辦理。
第四十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)報(bào)告情況，出院后持住院費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
第四十六條 參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞?bào)銷。
第四十七條 參保居民因急診搶救留觀72小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第四十八條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用為上月住院醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)考核結(jié)果返還。
第五十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取按總額付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)等不同的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)、遏制浪費(fèi)。
第九章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第五十一條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和類別由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)確定，并向社會(huì)公布。
第五十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
第五十四條 勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
第五十五條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報(bào)電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門舉報(bào)。
第五十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等行政主管部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第十章 監(jiān)督管理
第五十七條 居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)設(shè)立帳戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位或個(gè)人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第五十八條 財(cái)政、勞動(dòng)保障部門對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測(cè)分析，在基金結(jié)余率低于10%時(shí)，及時(shí)研究提出平衡收支的對(duì)策和措施。
第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和稽核工作力度，確?；鸢磿r(shí)足額收繳到位。
第六十條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)基金支出管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍，加強(qiáng)基金支付審核。任何單位和個(gè)人不得以任何借口擅自增加開支項(xiàng)目、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。
第六十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期報(bào)送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及其他報(bào)表，并接受審計(jì)、財(cái)政部門的審計(jì)和監(jiān)督。
第六十二條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報(bào)告基金收支情況。
第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民有下列行為之一的，追回已發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令限期改正、暫停或取消定點(diǎn)資格。
(一)診治、記賬不驗(yàn)卡或弄虛作假，將非醫(yī)保費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;
(二)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報(bào)門診大病、住院人數(shù)的;
(三)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車開藥、串換藥品及重復(fù)檢查的;
(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;
(五)以醫(yī)謀私，損害參保居民權(quán)益，以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的;
(六)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目的。
第十一章 附則
第六十四條 門診大病管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門按照自治區(qū)相關(guān)規(guī)定另行制定。
第六十五條 城市低保對(duì)象按本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，可以按規(guī)定向民政部門申請(qǐng)城市醫(yī)療救助。
第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)經(jīng)辦居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi)和管理費(fèi)用，應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算，由市、縣(市)財(cái)政承擔(dān)，不得在基金中列支。
第六十七條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由政府另行解決。
第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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第四篇：潛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
潛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
來源：潛政發(fā)[2008]17號(hào)
第一章
總
則
第一條
為了建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）和《湖北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（鄂政發(fā)[2008]25號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條
我市境內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民、長(zhǎng)期進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工的非從業(yè)隨住家屬可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。上述農(nóng)村戶籍人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。城市低保對(duì)象按本辦法參保，與其他城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一管理。
在校大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
第三條
我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2008年啟動(dòng)，分三步實(shí)施：2008年底參保覆蓋面達(dá)到50%；2009年底參保覆蓋面達(dá)到80%；2010年底基本實(shí)行全面覆蓋。
第四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的原則是：堅(jiān)持低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助相互銜接，協(xié)調(diào)發(fā)展。第五條
市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理。市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)工作。各區(qū)、鎮(zhèn)、處勞動(dòng)保障服務(wù)中心及各社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并代辦相關(guān)手續(xù)。
市教育部門負(fù)責(zé)組織在校學(xué)生的參保工作；市民政部門要按規(guī)定做好困難對(duì)象認(rèn)定和城鎮(zhèn)困難居民醫(yī)療救助工作；市殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)工作；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金、經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)的預(yù)算、籌集以及基金的監(jiān)管；市地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)為參保城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷、安全的服務(wù)。市審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)。
市發(fā)展改革委員會(huì)、公安、監(jiān)察、物價(jià)、藥品監(jiān)督等其他部門依據(jù)各自的職責(zé)，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條
根據(jù)居民醫(yī)保參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，人員工資和工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算；通過以錢養(yǎng)事的方式，為社區(qū)和勞動(dòng)保障服務(wù)所配備從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作人員；加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，把居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)納入金保工程建設(shè)整體規(guī)劃、優(yōu)先實(shí)施，為居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理提高信息技術(shù)支持。信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用納入財(cái)政預(yù)算。
第二章
參保登記繳費(fèi)
第七條
符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭為單位(不含在校學(xué)生)整體參保，到戶籍所在地的社區(qū)居委會(huì)或區(qū)、鎮(zhèn)、處勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保手續(xù)。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
城鎮(zhèn)居民申請(qǐng)參保，須攜帶戶口薄、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸照片2張；喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低保對(duì)象和低收入家庭中60周歲以上的老人還須提供殘疾證、低保證和相關(guān)證明。
第八條
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)區(qū)、鎮(zhèn)、處勞動(dòng)保障服務(wù)中心、社區(qū)居委會(huì)或?qū)W校提供的城鎮(zhèn)居民參保資料進(jìn)行審核，核定繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民到地稅部門委托的金融機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。
第九條
在校學(xué)生于每年的9至10月份辦理參保手續(xù)，按學(xué)年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其他城鎮(zhèn)居民于每年11至12月份辦理參保手續(xù)，按自然繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；新生兒可以在完成戶籍登記后辦理參保手續(xù)，并繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2008在校學(xué)生外的城鎮(zhèn)居民從本辦法實(shí)施起繳納半年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（也可一并繳納2009的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），以后需一次繳納一個(gè)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十條
已參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人登記信息發(fā)生變化、社會(huì)保障卡遺失的，應(yīng)及時(shí)辦理信息變更和補(bǔ)發(fā)卡手續(xù)。就業(yè)后，要按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十一條
城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次月開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。斷保后續(xù)保的，由家庭足額補(bǔ)繳斷保期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，該期間不享受財(cái)政補(bǔ)助，從辦理續(xù)保和補(bǔ)繳手續(xù)的第4個(gè)月享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條
低保對(duì)象按本辦法參保后身份發(fā)生變更的，當(dāng)年仍按本辦法享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，次年辦理接續(xù)手續(xù)時(shí)不再享受低保對(duì)象補(bǔ)助和待遇標(biāo)準(zhǔn)；新增低保對(duì)象從次年開始按本辦法享受低保對(duì)象補(bǔ)助和待遇標(biāo)準(zhǔn)。第三章
基金籌集
第十三條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由家庭繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助資金、歷年結(jié)存基金、利息收入和依法籌集的其他資金組成。第十四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。有條件的用人單位可對(duì)職工家屬參保給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助按規(guī)定享受國(guó)家稅收優(yōu)惠政策。
中央及省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按規(guī)定列支，市財(cái)政補(bǔ)助資金列入財(cái)政預(yù)算，市財(cái)政于每年的一季度結(jié)算上年財(cái)政補(bǔ)助資金，按計(jì)劃參保人數(shù)預(yù)撥當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助資金。
第十五條
在校學(xué)生和18周歲以下未成年人按每人每年不低于120元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，其他城鎮(zhèn)居民每人每年按我市上城市居民人均可支配收入的2%左右繳納，2008為每人每年220元。
第十六條
2008政府補(bǔ)助和家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（一）在校學(xué)生和18周歲以下未成年人政府補(bǔ)助每人每年90元，家庭繳費(fèi)每人每年30元；
（二）18周歲以上成年人政府補(bǔ)助每人每年90元，家庭繳費(fèi)每人每年130元；
（三）低收入家庭中60周歲以上老人政府補(bǔ)助每人每年150元，家庭繳費(fèi)每人每年70元；
（四）低保對(duì)象、重度殘疾人繳費(fèi)由政府全額補(bǔ)助；
第十七條
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，市勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門可對(duì)籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府審定、省政府批準(zhǔn)同意后公布執(zhí)行。
第四章
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，適當(dāng)兼顧普通門診。
基金中的90%用于支付參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和慢性病門診費(fèi)用，10%用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌具體方式另行制定。
第十九條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，并按國(guó)家和省規(guī)定適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。
第二十條
對(duì)于不符合住院條件，長(zhǎng)期門診治療確有困難的惡性腫瘤、慢性腎功能不全腎透析、組織器官移植排異反應(yīng)、血友病、紅斑狼瘡等五種慢性病建立“慢性病門診”制度，其醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金中按一定比例支付。具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。第二十一條
住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按比例分擔(dān)。
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因轉(zhuǎn)診、急診在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。
三無人員（無勞動(dòng)能力、無收入來源、無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或扶養(yǎng)人）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例。區(qū)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)按65%報(bào)銷；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按50%報(bào)銷；二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因轉(zhuǎn)診、急診在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按40%報(bào)銷。
低保對(duì)象在市愛心惠民醫(yī)院就診，應(yīng)按《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)城市居民最低生活保障對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（鄂政辦發(fā)[2007]68號(hào)）規(guī)定，享受醫(yī)療及服務(wù)費(fèi)用減免和藥品平價(jià)銷售優(yōu)惠。基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和惠民醫(yī)療減免之和原則上不低于目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的80%。低保對(duì)象在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不享受上述減免、優(yōu)惠政策。第二十二條
居民參保繳費(fèi)在三年以下的，一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付參保居民住院和慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為每人每年3萬元；連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間超過三年的，最高支付限額為4萬元；連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間超過五年的，最高支付限額為5萬元。參保居民負(fù)擔(dān)個(gè)人費(fèi)用確有困難的，可向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。探索建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決參保居民大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
第二十三條
參保城鎮(zhèn)居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷:(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的醫(yī)療費(fèi)用;(二)自殺、自殘(精神病除外)的醫(yī)療費(fèi)用;(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(五)按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他費(fèi)用。
第五章
醫(yī)療服務(wù)管理與費(fèi)用結(jié)算
第二十四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條
城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門確定。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就有關(guān)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量和結(jié)算方式等簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十六條
參保城鎮(zhèn)居民在各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或購藥，需持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和社會(huì)保障卡辦理相關(guān)手續(xù)。
第二十七條
參保城鎮(zhèn)居民因病情需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由市二級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院診治。轉(zhuǎn)診限于市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門確定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民因急診和危重疾病需就近就地住院治療的，應(yīng)于入院五個(gè)工作日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)科補(bǔ)辦手續(xù)，病情穩(wěn)定后一般應(yīng)轉(zhuǎn)回市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在外地居住一年（含一年）以上的，按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)。第二十九條
參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，出院時(shí)直接在醫(yī)院通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，參保居民除支付個(gè)人自付部分外，其他醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
因轉(zhuǎn)診或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，治療結(jié)束后持有關(guān)單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。第六章
基金管理
第三十條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。
第三十一條
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金計(jì)息有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十二條
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，編制醫(yī)?；鸬念A(yù)、決算報(bào)告。
第三十三條
探索建立由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
第七章
相關(guān)責(zé)任
第三十四條
市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)按信息公開制度的要求，對(duì)城鎮(zhèn)居民參保條件、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平及其他有關(guān)事項(xiàng)向社會(huì)公布。
第三十五條
有關(guān)職能部門按照各自職責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得隨意降低參保居民的醫(yī)療待遇水平。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成基金不合理支出和增加居民負(fù)擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。
第三十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)?；鸬?，應(yīng)視情節(jié)依規(guī)依法給予相應(yīng)處罰。
第三十八條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保居民合法權(quán)益，或者造成醫(yī)保基金流失的，依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章
附則
第三十九條
本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十條 本辦法從發(fā)布之日起施行，原潛政辦發(fā)[2007]103號(hào)文件同時(shí)廢止。
第五篇：永修縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
永修縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(永醫(yī)
改字[2009]01號(hào))
作者: 縣醫(yī)保局
日期: 2010-05-24
為全面貫徹落實(shí)省、市有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)永修縣人民政府辦公室《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈九江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定〉的通知》（永府辦發(fā)[2009]10號(hào)）的規(guī)定，特制定我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法：
一、參保繳費(fèi)
（一）參保對(duì)象：為未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具有本縣行政區(qū)域戶籍的城鎮(zhèn)居民和被征地的失地農(nóng)民。
（二）低保人員身份以上十二月份享受低保為準(zhǔn)，且必須在每年的3月31日前帶所需證明材料到所在地社區(qū)辦理，否則按本補(bǔ)充規(guī)定的第一條第六項(xiàng)執(zhí)行。
（三）重度殘疾和60歲以上低收入人員須經(jīng)民政部門認(rèn)定并提供相關(guān)證明。
（四）按管理：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保將原來的十二個(gè)月變更為按自然年管理，并規(guī)定：凡已參保且享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在09年6月30日前終止的參保對(duì)象須在09年3月31日前交納09年一個(gè)的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則按本補(bǔ)充規(guī)定的第一條第六項(xiàng)執(zhí)行。
（五）籌資標(biāo)準(zhǔn)
1、成年居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為200元/人?年（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)180元/人?年，大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)20元/人?年）其中：
（1）參保成年居民個(gè)人繳納100元/人?年；財(cái)政補(bǔ)助100元/人?年。
（2）低保人員個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助200元/人?年。
（3）已失業(yè)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的六類退役人員、重度殘疾人員、60歲以上低收入人員、國(guó)有農(nóng)墾、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、水利等困難企事業(yè)單位退休職工和城鎮(zhèn)大集體困難企業(yè)的退休職工個(gè)人繳納10元/人?年，財(cái)政補(bǔ)助190元/人?年。
2、未成年居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元/人?年（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)70元/人?年，大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)20元/人?年）其中：
（1）參保未成年居民個(gè)人繳納30元/人?年，財(cái)政補(bǔ)助60元/人?年。
（2）未成年居民中低保人員個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助90元/人?年。
（六）繳費(fèi)時(shí)間
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按辦理，一年一辦理，參保居民須在每年3月31日前交納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)金。新參保人員在3月31日前參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期為30天，3月31日后參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)等待期為6個(gè)月。從2009年起實(shí)行全民參保，對(duì)應(yīng)參保而未參保（含已參保而中斷者），在以后參保時(shí)須補(bǔ)繳從2009年起的保費(fèi)，補(bǔ)繳保費(fèi)含財(cái)政補(bǔ)助金額（即：成年人200元/人?年，未成年人90元/人?年），且其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受，補(bǔ)繳期間不劃入家庭門診補(bǔ)償金，不報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。續(xù)保人員在3月31日前交納醫(yī)療保險(xiǎn)金的，自繳費(fèi)之日起即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，3月31日后繳費(fèi)者，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員必須在所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)（急診除外），凡在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。
（一）成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1、家庭門診補(bǔ)償金：參保成年居民每人每年劃入家庭門診補(bǔ)償金30元，用于參保家庭門診醫(yī)療，取消原報(bào)銷比例。
2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（1）住院醫(yī)療費(fèi)用首先由參保個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：市級(jí)醫(yī)院300元，縣級(jí)醫(yī)院200元，鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，第二次及以上住院每次均為100元。
（2）超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(jí)分別按以下比例支付：-------------鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付75%；-------------縣級(jí)醫(yī)院： 統(tǒng)籌基金支付65%；-------------市級(jí)醫(yī)院： 統(tǒng)籌基金支付50%。-------------（3）一個(gè)醫(yī)保內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為25000元，超過25000元以上部分的由大病統(tǒng)籌基金按大病統(tǒng)籌基金支付比例支付。
（4）醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重享受補(bǔ)助待遇。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，其住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷超大病支付限額后，個(gè)人負(fù)擔(dān)在8000元（不含自費(fèi)、先自付）以上部分，年終根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。
3、特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（1）特殊疾病的種類：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植后抗排斥治療、惡性腫瘤、精神病、再生障礙性貧血、血友病、Ⅲ期高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、帕金森氏綜合癥、糖尿病、慢性肝炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬皮癥、重癥肌無力。
（2）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
用于治療特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用首先由參保個(gè)人負(fù)擔(dān)300元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分補(bǔ)助比例為40%，一個(gè)醫(yī)保內(nèi)累計(jì)最高支付限額及管理辦法均按原規(guī)定執(zhí)行。
（二）未成年居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1、門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按原規(guī)定執(zhí)行。
2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（1）住院醫(yī)療費(fèi)用首先由參保個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)醫(yī)保內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：市級(jí)醫(yī)院300元，縣級(jí)醫(yī)院200元，鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，第二次及以上的住院每次均為100元。
（2）超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(jí)分別按以下比例支付：-------------鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付80%；-------------縣級(jí)醫(yī)院： 統(tǒng)籌基金支付70%；-------------市級(jí)醫(yī)院： 統(tǒng)籌基金支付55%。-------------（3）一個(gè)醫(yī)保內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為30000元，超過30000元以上部分的由大病統(tǒng)籌基金按大病統(tǒng)籌基金支付比例支付。
（4）因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡者，1周歲以下的補(bǔ)助1000元，2-5周歲補(bǔ)助2000元，6周歲以上補(bǔ)助10000元。
（三）大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)待遇
大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)待遇按原規(guī)定執(zhí)行。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我縣城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、場(chǎng)衛(wèi)生院、（軍山分場(chǎng)、燕山分場(chǎng)、鳳凰山分場(chǎng)、虎山造紙廠、三木廠）職工醫(yī)院、（涂埠鎮(zhèn)新興、康樂、同心、富民）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、陽光精神病院。
縣級(jí)醫(yī)院：永修縣人民醫(yī)院、永修縣中醫(yī)院、永修縣婦幼保健院、永修縣疾控中心、德安縣人民醫(yī)院、都昌縣人民醫(yī)院。
市級(jí)醫(yī)院：九江市第一人民醫(yī)院、九江市第二人民醫(yī)院、九江市第三人民醫(yī)院、九江市精神病院、九江市中醫(yī)院、九江市醫(yī)專附屬醫(yī)院、171醫(yī)院、九江市婦幼保健院。
省級(jí)及省級(jí)以上醫(yī)院：江西省一附醫(yī)院、江西省二附醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、江西省腫瘤醫(yī)院、江西省婦幼保健院、江西省中醫(yī)院、江西省中西結(jié)合醫(yī)院、江西省皮膚病院、南昌市第一人民醫(yī)院、南昌市洪都中醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)經(jīng)批準(zhǔn)的北京、上海、廣州等地各大醫(yī)院。
四、其他
1、在九江市范圍外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先負(fù)擔(dān)15%，再按市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用處理。
2、計(jì)劃內(nèi)住院分娩、被動(dòng)物咬傷后需進(jìn)行狂犬疫苗接種的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌補(bǔ)助范圍，住院分娩平產(chǎn)按不超過其醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助200元?？袢∫呙缃臃N按80元補(bǔ)助，住院分娩難產(chǎn)、引產(chǎn)按住院比例報(bào)銷。
3、永修縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體按永修縣人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)永修縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施細(xì)則》的通知（永府辦發(fā)[2007]34號(hào)）和永修縣人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)永修縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》（永府辦發(fā)[2009]10號(hào)文件執(zhí)行。
二00九年二月一日
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