第一篇：電子病歷臨床信息系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)解決方案

1.1 建設(shè)目標(biāo)

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為核心的數(shù)字化醫(yī)院，旨在改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)和管理水平。推進醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實現(xiàn)未來的醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。(2)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)和管理水平。推進醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實現(xiàn)醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

1.2 建設(shè)意義

建設(shè)一個符合當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院，以信息系統(tǒng)整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質(zhì)量為主題”進行設(shè)計，以電子病歷為中心，業(yè)務(wù)支持為核心，醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，為醫(yī)院管理提供可持續(xù)更新的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的形象和競爭力。重大意義主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關(guān)注病人的診療安全和就診體驗，保障病人隱私，增強患者服務(wù)意識，建立患者服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫(yī)療

以臨床為重點，通過專業(yè)知識庫和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護理、感染、服務(wù)”等各個關(guān)鍵點提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護士以及醫(yī)院的管理層更好的開展工作，建立風(fēng)險和危機管理機制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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3、面向管理

以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運行流程，為管理層提供及時準(zhǔn)確的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點： ? 深化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)療水平； ? 全面覆蓋，內(nèi)部管理精細(xì)化； ? 科學(xué)決策，解決信息盲區(qū)； ? 加強溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設(shè)思路

以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實現(xiàn)對病人、物資、財務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

1、以服務(wù)病人為中心

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫(yī)院信息化的首要目標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的設(shè)計指導(dǎo)思想。

? 利用現(xiàn)代計算機技術(shù)，簡化病人就醫(yī)流程，實現(xiàn)電子病歷臨床信息系統(tǒng)等的完整集成。

? 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險和各種社會保險接口，通過醫(yī)療中心、保險中心計算機系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險網(wǎng)絡(luò)的對接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。

? 利用多媒體觸摸技術(shù)，方便病人自助查詢相關(guān)信息，實現(xiàn)醫(yī)院病人費用透明化，加強醫(yī)院的監(jiān)督機制和透明機制，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫(yī)院就醫(yī)過程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包

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括病人基本信息、醫(yī)生與護士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)，以及今后在手術(shù)、麻醉、監(jiān)護、檢查過程中從監(jiān)護儀、呼吸機、麻醉機等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫(yī)生對病人病情變化進行全面的了解與分析，為醫(yī)生全面、客觀、及時、準(zhǔn)確地作出診療決策提供科學(xué)依據(jù)。

2、以臨床應(yīng)用為核心

建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時準(zhǔn)確地得到病人的各種檢驗檢查報告結(jié)果、生命體征指標(biāo)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費用信息，并為教學(xué)和科研服務(wù)，形成以醫(yī)、教、研為核心的臨床信息系統(tǒng)。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。為患者再次就醫(yī)提供參考數(shù)據(jù)，也為醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)研究和對其他患者進行診斷提供大量參考依據(jù)。

3、以管理和決策支持為導(dǎo)向

建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)院各類信息的全面共享，消除醫(yī)院信息孤獨，提升醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的決策支持能力。

? 采用CA認(rèn)證技術(shù)，建立符合國家衛(wèi)生部的醫(yī)院內(nèi)部CA 認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制用戶身份的合法性和各類醫(yī)療信息（如各項診療報告，各類醫(yī)院文件等）的合法性。

? 采用商業(yè)智能技術(shù)（BI），實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的深層次的挖掘和分析，方便醫(yī)院管理職能部門實時掌控整個醫(yī)院或相關(guān)部門的醫(yī)療動態(tài)情況，查詢醫(yī)院各項經(jīng)濟指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)及管理指標(biāo)，使醫(yī)院管理從醫(yī)療終末管理深入到醫(yī)療過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，保障醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和集成，為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。

第2章 系統(tǒng)功能

2.1 住院醫(yī)生

住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗檢查管理

? 檢驗申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗、檢查報告查詢

2.1.3 手術(shù)資料

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術(shù)資料的書寫和保存對醫(yī)生的工作、科研非常有用。系統(tǒng)提供的 4

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功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進行填寫和保存或查閱。所有手術(shù)資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護理資料查閱

醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時查閱病人的各種醫(yī)療護理資料，包括三測表、一般護理記錄、危重患者護理記錄、觀察項目記錄、手術(shù)護理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫(yī)生無權(quán)進行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經(jīng)完成的病歷進行歸檔，使病歷可以進行打包并通過網(wǎng)絡(luò)借閱。而待歸檔的病歷則可以進行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。

? 監(jiān)護信息監(jiān)控（與危重監(jiān)護系統(tǒng)整合）

對于上有危重監(jiān)護系統(tǒng)的醫(yī)院并連接有監(jiān)護設(shè)備的病人，系統(tǒng)可以從監(jiān)護儀、呼吸機等設(shè)備采集病人的有關(guān)生命體征數(shù)據(jù)和波形圖像，使得醫(yī)生可以辦公室等地隨時監(jiān)控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫(yī)療儀器前，確保醫(yī)生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據(jù)。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經(jīng)過治療出院后，往往還需要在一段時間進行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。灝瀚科技全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)能對出院病人隨訪情況進行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

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會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫(yī)生填寫的會診申請和會診醫(yī)生填寫的會診意見。首先由臨床醫(yī)生填寫會診申請單，然后向相關(guān)科室發(fā)出申請。會診醫(yī)生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫(yī)生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、會診記錄預(yù)覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發(fā)給相關(guān)人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實用，并可進行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規(guī)定的時間內(nèi)容，凡經(jīng)臨床醫(yī)生本人簽名確認(rèn)的病歷，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級醫(yī)生修改。

? 智能數(shù)據(jù)引擎

智能數(shù)據(jù)引擎是灝瀚電子病歷產(chǎn)品一個非常有特色的功能。醫(yī)護人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實現(xiàn)部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規(guī)范病歷資料的表達(dá)方式，使病歷書寫內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實現(xiàn)個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院?！眲t在任一新病人添加首次病人記錄時，系統(tǒng)自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關(guān)鍵詞功能

關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調(diào)出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規(guī)范描述”意識” 6

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程度的文字，當(dāng)選擇”清晰”時，系統(tǒng)自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規(guī)范病歷書寫用語。

? 上下標(biāo)功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫(yī)生在病歷書寫時直接調(diào)入。? 檢驗結(jié)果提取功能

與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，可以將病人有關(guān)檢驗結(jié)果中的數(shù)據(jù)自動填入病歷的指定位置，方便醫(yī)生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報告提取功能

與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報告中的有關(guān)內(nèi)容自動填入病歷的指定位置，實現(xiàn)信息共享。

? 圖片編輯功能

系統(tǒng)提供八大系統(tǒng)圖及多個專科圖片供臨床醫(yī)生導(dǎo)入系統(tǒng)，也可從指定圖片文件導(dǎo)入系統(tǒng)進行圖片編輯，還可以將影像系統(tǒng)的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標(biāo)注及文字標(biāo)注等。

? 病歷預(yù)覽、打印功能

系統(tǒng)中所有的病歷都支持打印預(yù)覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫(yī)院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統(tǒng)提供靈活方便的病歷續(xù)打功能，包括病歷的連續(xù)續(xù)打、區(qū)域續(xù)打。連續(xù)續(xù)打支持定義標(biāo)識后的病人病歷內(nèi)容的連續(xù)續(xù)打；區(qū)域續(xù)打支持用戶指定區(qū)域范圍的續(xù)打，用戶只需要拖動鼠標(biāo)便可定義打印范圍和區(qū)域，系統(tǒng)只打印指定區(qū)域內(nèi)的病歷內(nèi)容。

? 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺，為醫(yī)療文書電子化運作，尤其是數(shù)字證書的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。根據(jù)司法證據(jù)規(guī)則以及《電子簽名法》第二章數(shù)據(jù)電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫(yī)院電子病歷等診療信息數(shù)據(jù)必須具有唯一性且可驗證，也就是說醫(yī)院的電子數(shù)據(jù)生成時必須采取《國標(biāo)GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數(shù)字證書和可信時間戳。

2.2 住院護士

協(xié)助護士核對并處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護理信息處理及病區(qū)床位管理等日常工作。提供護理記錄；護理計劃；護理評價單；護士排班；護理質(zhì)量控制等功能。支持對病區(qū)對一次性衛(wèi)生材料的申領(lǐng)、申請單打印，提供一次性衛(wèi)生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關(guān)項目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內(nèi)容包括體溫、血壓、體重、大便次數(shù)、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統(tǒng)提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據(jù)輸入的體溫數(shù)據(jù)自動畫圖并顯示。體溫單能夠?qū)崿F(xiàn)按記錄進行續(xù)打或按區(qū)域進行續(xù)打，非常方便日常醫(yī)療操作。

2.2.2 常規(guī)護理記錄

常規(guī)護理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.3 觀察項目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.4 危重、特護記錄

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具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.5 危重癥監(jiān)護中心特護記錄

系統(tǒng)能夠自動從監(jiān)護儀獲取病人最新的生命體征數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.6 手術(shù)護理記錄

術(shù)前護士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態(tài)、過敏史、手術(shù)體位等相關(guān)詳細(xì)資料，正規(guī)及詳盡。

2.2.7 用藥動態(tài)觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態(tài)，支持整個病區(qū)錄入或單個病人錄入。系統(tǒng)提供按日期、類別自動匯總各項數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區(qū)病人的整體錄入或單個病人錄入。

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2.2.9 手術(shù)器械、敷料點數(shù)管理

病人手術(shù)過程中，護士需要對手術(shù)器械、敷料等進行點數(shù)操作，結(jié)果錄入系統(tǒng)中。確保手術(shù)器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

2.3 統(tǒng)計查詢報表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫(yī)囑、科室收入、病人費用、一次性衛(wèi)生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫(yī)生的錄入工作； ? 醫(yī)生可直接查詢調(diào)閱檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監(jiān)護設(shè)備信息實時監(jiān)控功能；

? 病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫(yī)生修改權(quán)限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規(guī)護理記錄功能； ? 支持危重、特護記錄、手術(shù)護理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； ? 支持病歷的續(xù)打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。

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2.4 病歷質(zhì)量控制與評分系統(tǒng) 2.4.1 病歷完成情況提醒

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫(yī)院職能管理部門的相關(guān)通知、或者還有沒有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統(tǒng)將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。

2.4.2 病歷書寫環(huán)節(jié)控制

缺項控制：對病歷的主要病歷項進行監(jiān)督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項的關(guān)鍵內(nèi)容進行監(jiān)督和控制，不同病種的病歷項的內(nèi)容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫(yī)生的查房情況進行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質(zhì)量等情況進行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。

2.4.4 終末質(zhì)量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進行質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價，評價的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護理文書等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行自動評分。

2.4.5 病歷評分統(tǒng)計

病歷評分統(tǒng)計功能提供對病區(qū)病歷書寫質(zhì)量進行統(tǒng)計，可按科室、病區(qū)、出

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院時間等條件進行統(tǒng)計。

2.4.6 病歷質(zhì)控手機短信提示

病歷質(zhì)控手機短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質(zhì)量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國際上所流行的對病例分析的分類規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個類型，分別按病重程度對應(yīng)為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。

2.4.8 醫(yī)療質(zhì)量控制報表

可依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，結(jié)合電子病歷臨床系統(tǒng)的建設(shè)情況，提供相關(guān)質(zhì)量控制報表，包括急診病歷、門診病歷、病區(qū)病歷、住院病歷、住院病歷診療質(zhì)量、院內(nèi)感染管理環(huán)境監(jiān)測、門診處方質(zhì)控、萬元以上醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控檢查、院內(nèi)感染管理質(zhì)控、麻醉質(zhì)控、放射質(zhì)控、病理質(zhì)控、用血情況、手術(shù)質(zhì)控、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量保證方案考核成績評價、優(yōu)秀病歷評選、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、麻醉醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。

第二篇：電子病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的解決方案

基于易迅電子病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的解決方案

衛(wèi)生部要求醫(yī)院從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心，以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策，醫(yī)院管理和診療水平”上來。根據(jù)醫(yī)院的實際情況提出了以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有資源、統(tǒng)一集成、信息共享，服務(wù)患者的醫(yī)院綜合信息管理解決方案。該方案極大的提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯、控制和降低醫(yī)療費用，緩解了“看病難、看病貴”問題。

易迅電子病歷系統(tǒng)是集病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量控制、信息查詢及統(tǒng)計分析、綜合信息管理等于一體的綜合型電子病歷平臺統(tǒng)。易迅電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用能夠幫助醫(yī)院簡化傳統(tǒng)工作模式中的某些耗時且容易出錯的工作環(huán)節(jié)，加速檢查檢驗申請及結(jié)果信息在醫(yī)技科室及臨床醫(yī)生間的傳遞；臨床醫(yī)生可以方便快捷地調(diào)閱歷史及相關(guān)病歷資料，輔助醫(yī)生診斷，并且更加快速、規(guī)范地生成病歷報告；電子病歷的集中管理實現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)在權(quán)限控制下的全院級信息共享，并且支持后續(xù)的數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)整合與數(shù)據(jù)共享機制

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個集成各類應(yīng)用系統(tǒng)以及日常運營的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。在此系統(tǒng)之上實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的協(xié)同性和互操作性，最終形成一個互聯(lián)互通、支持輔助決策的醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)需要支持不同系統(tǒng)之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合和交換，快速實施應(yīng)用程序節(jié)點部署以及各醫(yī)療子系統(tǒng)之間的協(xié)同。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各子系統(tǒng)中傳遞和展現(xiàn)整個醫(yī)療過程中的相關(guān)信息。

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，需要規(guī)避系統(tǒng)之間“點對點”式的信息共享與交換機制，并使得醫(yī)院可以基于信息系統(tǒng)整體上進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與管理，對內(nèi)提高管理水平，對外以標(biāo)準(zhǔn)化的方式接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生協(xié)同系統(tǒng)，更好地服務(wù)患者。

以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式

電子病歷是健康檔案在醫(yī)療機構(gòu)的特定表現(xiàn)方式，標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷數(shù)據(jù)是區(qū)域衛(wèi)生信息化和健康檔案建設(shè)的關(guān)鍵問題。

以電子病歷為核心載體強調(diào)以病人為中心，將病人全部的診療資料以統(tǒng)一的形式組織起來，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)以統(tǒng)一的方式向外展示，并使之與電子健康檔案有機結(jié)合，形成以電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的病人診療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的共享與利用模式。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床服務(wù)與醫(yī)院管理的協(xié)同機制

醫(yī)院管理分為醫(yī)療管理與運營管理。醫(yī)療管理通過對醫(yī)院診療活動各個方面的直接與間接管理來保障臨床服務(wù)工作的質(zhì)量；而針對醫(yī)院人、財、物的運營管理是為醫(yī)院臨床工作進行后勤保障工作的，其最終目標(biāo)依然是為臨床服務(wù)的。醫(yī)療管理與運營管理需要同臨床服務(wù)共享和交換各類數(shù)據(jù)，以實現(xiàn)相應(yīng)的管理目標(biāo)，促進臨床服務(wù)質(zhì)量的改善。在這個過程中，需要共享和交換的數(shù)據(jù)種類繁多，幾乎涵蓋醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個部分，因此需要建立基于統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和交換機制。因此，如何將醫(yī)院管理與臨床服務(wù)的業(yè)務(wù)流程有機地結(jié)合起來，建設(shè)這兩方面工作的協(xié)同機制，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心目標(biāo)之一。

易迅以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有資源、統(tǒng)一集成、信息共享，服務(wù)患者的醫(yī)院綜合信息管理解決方案。它極大的提高了我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯、控制和降低醫(yī)療費用，進一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，不僅有益于提高醫(yī)療質(zhì)量。也為將來實現(xiàn)醫(yī)療信息的區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

第三篇：電子病歷廣告語

電子病歷廣告語

一、恒宇關(guān)愛，掌握未來。

二、天鵬恒宇，專注生命的質(zhì)量。

三、科技領(lǐng)先一步，專業(yè)成就未來用心制造，滿足健康新需要。

四、天鵬恒宇，健康天地。

五、有了天鵬恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，選擇天鵬恒宇。

七、信賴天鵬恒宇，攜手健康人生。

八、健康幸福路，天鵬為您鋪。

九、病歷管理的好幫手醫(yī)療軟件先鋒，科技健康前沿。

十、天鵬恒宇，軟件背后見真功。

十一、健康快通車，首選天鵬恒宇。

十二、天鵬恒宇，讓健康和您相伴。

十三、醫(yī)心打造好產(chǎn)品天鵬恒宇，不僅僅是醫(yī)生的.助手。

十四、天鵬展翼翔恒宇，服務(wù)健康高效率。

十五、輕輕一點，歷史重現(xiàn)。

十六、天鵬恒宇，開創(chuàng)醫(yī)療管理新時代。

十七、健康人生，緣于天棚。

十八、天鵬恒宇，創(chuàng)新醫(yī)療科技。

十九、全民的健康，我們努力著。

二十、天鵬恒宇，全民若在，我們就在。

二十一、天鵬恒宇，專業(yè)品質(zhì)，值得信任。

二十二、健康檔案，歷歷在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鵬恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先進一步之快，人無我有之新。

二十五、立足健康事業(yè)，服務(wù)康健群眾，享受健康人生。

二十六、創(chuàng)新醫(yī)療，價值倍增。

二十七、病人信息，醫(yī)院E手掌握。

二十八、誰可懸壺濟世，唯我天鵬桓宇。

二十九、醫(yī)療新體驗，健康無極限。

三十、實力鑄就品牌，誠信成就未來。

三十一、德才兼?zhèn)?，不?fù)天職。

三十二、概括全面，體現(xiàn)科技時代，科技產(chǎn)品，科技優(yōu)勢。

三十三、健康專家，就在身邊。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服務(wù)。

三十五、世紀(jì)醫(yī)療病歷卡，天鵬恒宇幫你忙。

三十六、真誠創(chuàng)想，康樂綻放。

三十七、電子病歷，健康的信息管理專家。

三十八、造就健康之路，天鵬恒宇與您同步。

三十九、傳播健康，服務(wù)家庭。

四十、天鵬恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到時代，移到醫(yī)療，只因天鵬恒宇。

四十二、天鵬恒宇，衷心為你。

四十三、精心鑄就精彩，傳播成就未來。

四十四、健康可以簡單創(chuàng)新滿足需求，科技守護健康。

四十五、天鵬助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鵬恒宇，您的健康導(dǎo)航專家。

四十七、天鵬恒宇，只為健康專注。

四十八、天鵬恒宇，你身邊的科技專家。

四十九、更快，更好，更容易天鵬恒宇，健康之本。

五十、一軟件，e管理，盡顯醫(yī)功夫。

五十一、走進健康，從天鵬恒宇開始。

五十二、品質(zhì)生活，源自恒宇。

第四篇：電子病歷管理制度

安定區(qū)第二人民醫(yī)院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實施步驟)

本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動。

第三條(主管部門及其職責(zé))安定區(qū)衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：

(一)制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃;

(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)實施電子病歷的審批工作;

(三)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實施;

(四)監(jiān)督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。

第四條(醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé))

(一)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度;

(三)保證電子病歷的安全運作;

(四)負(fù)責(zé)對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第六條(實施原則)

參與電子病歷活動的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

第二章 電子病歷實施的基本要求

第七條(醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請，經(jīng)審批后實施。

(二)醫(yī)療機構(gòu)申請實施電子病歷時應(yīng)具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實施的技術(shù)設(shè)施。

2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。

4.專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

第八條(醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù))

實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)：

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。

(二)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。

(三)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統(tǒng)運行要求)

(一)電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。

(二)用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。

(三)電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。

(四)電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(五)電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準(zhǔn)確，時間記錄必須完整。

第十條(認(rèn)證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病歷活動的醫(yī)療機構(gòu)、電子病歷備份站點應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數(shù)字證書管理機構(gòu)(CA)提供的簽字服務(wù)，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)。

(三)簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下，應(yīng)及時通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機構(gòu)。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認(rèn)使用自動電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進入自動電子簽字系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進行。

(四)建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。

(五)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性。

第十三條(書寫要求)

醫(yī)療機構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整。

(二)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手工簽字進行確認(rèn)。(二)實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權(quán)限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。

(二)醫(yī)務(wù)人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內(nèi)容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。

(三)電子病歷修改時必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經(jīng)修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構(gòu)備份三種形式。

(三)醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構(gòu)備份。

(四)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)必須建立異地備份機制。

(五)作為電子病歷的存儲機構(gòu)，必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的認(rèn)可和授權(quán)，以取得電子病歷存儲機構(gòu)的資質(zhì)。

(六)負(fù)責(zé)存儲電子病歷的存儲機構(gòu)必須對電子病歷進行災(zāi)難備份。

(七)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)將存儲于電子病歷存儲機構(gòu)數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印，在電子病歷當(dāng)事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)電子病歷的保存與管理工作。

(二)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)和電子病歷存儲機構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機構(gòu)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據(jù)留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調(diào)取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發(fā)送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調(diào)用與交換

第二十二條(調(diào)用申請人)

調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編保護;《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護。調(diào)用申請人包括下列人員或機構(gòu)：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機構(gòu)。

(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關(guān)。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調(diào)用申請人合法性審核)

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷的調(diào)用。調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(五)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(六)公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫(yī)療機構(gòu)、科研機構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護的規(guī)定。

電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。

(二)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進行。

第二十五條(知識產(chǎn)權(quán)保護)

實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護自己和他人的知識產(chǎn)權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責(zé)任

第二十六條(法律義務(wù))

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權(quán)益的活動，不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。

第二十七條(法律責(zé)任)

(一)凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。

(二)泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

(三)侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。

第二十八條(有關(guān)法律糾紛的解決)

電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合法權(quán)益造成侵害，有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術(shù)語的含義：

電子病歷，系指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。

電子病歷當(dāng)事人，系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運作服務(wù)商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所含信息。數(shù)字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發(fā)的、用來確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實施)

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以使用電子病歷率先實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

2009年7月1日

第五篇：傳染科臨床見習(xí)病歷(樣稿)

咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院

傳染科臨床見習(xí)病歷

專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)

班級04級眼耳鼻喉專業(yè)

學(xué)號040121040

姓名張某某

2007年6月11日

傳 染 科 住 院 病 歷

病室______402_________床號____5_________住院號_____9488__________

姓名： 萬某某性別： 男年齡：53歲民族：漢族籍貫： 咸寧 婚姻狀態(tài)：已婚 工作單位： 湖北省咸寧市工商局職業(yè)：干部身份證號：不詳

詳細(xì)住址： 湖北省咸寧市工商局

入院時間： 2007年 6月 8日 9時 00分記錄時間：2007年 6月 8日11 時 10分

病史敘述者：患者本人 可靠性：可靠 聯(lián)系人姓名：熊某某 與患者關(guān)系：夫妻 住址及電話：***-_______________________________________________________________________________________

主訴：

后明顯,口苦,無厭油、納差,無腹脹、腹痛、腹瀉,無明顯惡心、嘔吐等不適,早晨尿色加深,呈濃茶水狀尿,在院外一直堅持治療,用抗病毒藥物(阿德福韋酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白細(xì)胞、血小板藥物(利血生氨肽素照說明書服用)。今來我院復(fù)診，查肝功能異常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院。患者自起病以來，精神欠佳，飲食可，睡眠尚好，大便正常，小便

如上所述，體力有所下降，體重?zé)o明顯改變。流行病學(xué)史 無與HBV感染者明確接觸史，家庭成員無HBV感染者，無不潔注射史，其乙肝疫苗接種史不詳，在接受腦血管畸形手術(shù)時有輸血

史。既往史:(包括過敏史)患者平素健康狀況一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，無食物、藥物過敏史，有腦血管畸形手術(shù)史，有輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：（與本病有關(guān)的出生,經(jīng)歷,職業(yè),習(xí)慣,嗜好,接觸史）寧，現(xiàn)居住于咸寧市工商局，高中文化程度，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史；為咸寧市工商局管理干部，平素喜愛飲酒，平均2兩酒/天，抽煙，6~7根/日，無其它不良嗜好。

婚姻及生育史：（女病人應(yīng)有月經(jīng)史）25歲結(jié)婚，妻子健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦。

家族史：（與本病有關(guān)的遺傳史家庭及主要親屬健康狀況）患者均健在，無傳染性及遺傳性疾??；有一妹妹，身體健康。育有一子，體健。否認(rèn)有家族性、遺傳性疾病史。以上病史已經(jīng)陳述者認(rèn)同陳述者簽名：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

體格檢查

一般情況： 體溫36.5℃脈搏70 次/分（規(guī)則√不規(guī)則）

呼吸19 次/分（規(guī)則√不規(guī)則）血壓 110 /70mmHg

發(fā)育：正?！滩涣紶I養(yǎng)：良好中等√不良惡病質(zhì)

面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他

體位： 自動√半臥位其他步態(tài)： 正?！滩徽?/p>

神志：清楚√模糊嗜睡譫妄昏迷配合檢查： 配合√不配合色澤： 正常蒼白紫紺黃染√色素沉著

皮疹：無

皮下出血：無

毛發(fā)分布： 正?！潭嗝∈杳撀洳课唬?/p>

濕度與程度： 正常 √冷暖干濕失水

水腫：無

肝掌： 有蜘蛛痣：有1顆部位前胸部其他 無

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)： 腫大無腫大√部位及描述

頭部：

頭顱：無畸形，無活動受限

眼：突眼 無（左右）眼瞼無水腫結(jié)合膜無充血 鞏膜中度黃染

角膜： 正常√不正常（左右）

瞳孔：等圓等大√不等（左右）形狀

光反應(yīng)： 正?！踢t鈍（左右）消失（左右）

耳：外耳道分泌物 無（左右性質(zhì)：）乳突壓痛： 無（左右）

聽力粗試有無障礙 無

鼻：鼻翼扇動 無鼻塞無分泌物無副鼻竇壓痛無（左右）

口腔：唇紅無紫紺黏膜無潰瘍舌居中齒齦 無出血

齒： 正?！倘饼X齲齒 雙側(cè) 扁桃體 未見腫大

咽：無充血聲音：正?！搪曀?/p>

其他：頸部：

頸項強直：無（下頜距胸骨橫指）頸動脈：搏動正?！滩珓赢惓Ｑ茈s音頸靜脈：正常√充盈怒張氣管：正中√偏移（向左向右）

肝頸靜脈回流征：（—）甲狀腺：正?！棠[大血管雜音 無

胸部：

胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他

望呼吸運動正常，為腹式呼吸，19次/分呼吸節(jié)律均勻整齊，呼吸通暢,無”三凹征”觸

叩雙肺叩呈清音，右肺下界在右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動度為6cm

聽

心臟：

望

觸

叩聽

血管：異常血管征 無√有：___________________________________________________

腹部：

望腹部平坦，外形對稱，腹式呼吸，腹壁靜脈不顯露，未見腸型及蠕動波，無皮疹

觸

叩

聽

肛門直腸： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

脊柱四肢： 脊柱： 呈生理彎曲，無活動受限 , 四 肢： 四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫,肌力可

神經(jīng)反射： 生理性神經(jīng)反射如膝腱反射存在，病理性神經(jīng)反射如巴賓斯基反射未引出

門診及院外重要檢查結(jié)果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB

144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6

μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

病史小結(jié)：1.患者 萬真才 男 53歲 干部 2.因“乏力,口苦,尿黃1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有飲酒吸煙史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮膚輕度黃染，鞏膜中度黃染，心肺檢查無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音,腸鳴音4-5次/分 5.門診資料：本院7/6：Blood-Rt：WBC

3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

診斷：2.肝硬化失代償期，脾亢

診療計劃：2.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、腎功能、血糖等

記錄者：

審錄者：______________