第一篇：南陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革的初探

南陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式

改革的初探

楊生強(qiáng)① 芮景① 陳小松 丁志平

①②

張家紅 陳文俊

②②

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年試點(diǎn)起步以來(lái)，籌資水平逐年提高。但由于參合群眾自我健康保健意識(shí)增強(qiáng)，以及現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)性需求，參合群眾醫(yī)療費(fèi)用上漲明顯，合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。為此，蕪湖市南陵縣探索在全縣實(shí)行門(mén)診與住院相結(jié)合的支付方式改革，縣內(nèi)費(fèi)用上漲過(guò)快趨勢(shì)得到遏制、參合群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利益得到了保證。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；支付方式改革；成效；問(wèn)題與建議

Preliminary study on the reform of new rural cooperavie medical payment in Nanling county.Yang Sheng-qiang,Rui Jing,Chen Xiao-song,Ding Zhi-ping,Zhang Jia-hong,Chen Wen-jun,.Wuhu Municipal Health Bureau,Wuhu 214000,China

Corresponding auther:Rui Jing,E-mail:ruijing1956@sina.com 【Abstract】Since New rural cooperative medical system pilot starting from 2003, the funding level increased year by year.But as a result of ginseng to the self health care consciousness enhancement, as well as the current pay by project is easy to cause induced demand of medical institutions, accounting for the medical expense rise obviously, cooperative medical fund operation risk.Therefore, south of wuhu, explore the combination of outpatient and hospitalization in the county shall payment reform, soaring cost trend is contained in the county, the medical economic burden on the ginseng to further ease and medical institutions are obtained by the reasonable interests.【Key Words】New rural cooperative medical system;payment reform;achievements;problems and suggestions

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”），是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其制度的有效運(yùn)行得到了各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年新農(nóng)合籌資總額達(dá)2047.6億元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助資金772.0億元（占37.7%），地方財(cái)政補(bǔ)助資金955.8億元（占46.7%）。但受我國(guó)農(nóng)民眾多、人均收入水平不高的國(guó)情所限，尚不能解決農(nóng)民看病貴的問(wèn)題。因此，支付方式作者單位：①蕪湖市衛(wèi)生局

②南陵縣衛(wèi)生局

通訊作者：芮景，E-mail：ruijing1956@sina.com

[3]

[2]

[1]的選擇對(duì)于提高新農(nóng)合的保障水平和減輕參合群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為重要。蕪湖市南陵縣不斷完善支付方式改革，取得了較為明顯成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、南陵縣新農(nóng)合支付方式的探索

南陵縣從2008年起即采用“按比例當(dāng)日封頂補(bǔ)償”的門(mén)診統(tǒng)籌辦法，但由于不限定參合居民年補(bǔ)償總額及年補(bǔ)償次數(shù)，較易出現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌基金支出侵占住院統(tǒng)籌基金情況；而住院統(tǒng)籌方面，則在縣、鎮(zhèn)兩級(jí)分別開(kāi)展按病種付費(fèi)，但由于籌資水平低，僅能滿足較少比例的病種成本，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象?；诒ｋU(xiǎn)是分?jǐn)傄馔馐鹿蕮p失的一種財(cái)務(wù)安排屬性，根據(jù)大數(shù)定律，2011年9月南陵縣將縣域范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保納入新農(nóng)合管理，建立起縣域內(nèi)城鄉(xiāng)一體的居民合作醫(yī)療保障制度，并在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌與住院相結(jié)合的支付方式改革。

（一）門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付支付方式

在縣內(nèi)6所縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、20所鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和133所村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，分為26個(gè)預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元，其中：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各單位為預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元（共6個(gè)）；各鎮(zhèn)衛(wèi)生院加上轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室各為1個(gè)預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元（共20個(gè))。對(duì)鎮(zhèn)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“一般診療費(fèi)”補(bǔ)償制度，分別為10元/次和6元/次，其中新農(nóng)合基金分別定額補(bǔ)償8元/次和5元/次。年預(yù)算包干基金連同一般診療費(fèi)在內(nèi)只下達(dá)到預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元，由各服務(wù)單元統(tǒng)一管理、包干使用。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“當(dāng)日按比例補(bǔ)償封頂”的補(bǔ)償方式，不限制參合居民年補(bǔ)償總額及年補(bǔ)償次數(shù)，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診全部刷卡直報(bào)。

（二）住院混合支付方式

按照新農(nóng)合管理辦法，在既往按病種付費(fèi)基礎(chǔ)上，2012年1月在縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、各鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及分院、籍山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行以科室為單元的按病例付費(fèi)，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的科室為單元，以既往住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，科學(xué)測(cè)算確定各科室次均住院費(fèi)用，并按新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例確定其次均費(fèi)用定額，合作醫(yī)療基金根據(jù)確定的每例次定額扣減起付線后按固定比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參合患者自付起付線費(fèi)用及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用起付線上的固定比例費(fèi)用。在4所民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以科室為單元的按床日付費(fèi)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置科室為病種組分類(lèi)后的住院床日為單元，以既往住院每日清單數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，精確統(tǒng)計(jì)和科學(xué)測(cè)算每個(gè)病種組疾病每天的住院費(fèi)用，并按新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例確定每個(gè)病種組疾病每天住院的支付標(biāo)準(zhǔn)，合作醫(yī)療基金根據(jù)患者相應(yīng)疾病各時(shí)段床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各時(shí)段實(shí)際天數(shù)確定的患者擬結(jié)算住院費(fèi)用總額，扣減起付線后按固定比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參合患者自付該醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付

線費(fèi)用及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用起付線上的固定比例費(fèi)用。

二、支付方式改革的成效

（一）次均費(fèi)用上漲過(guò)快趨勢(shì)得到有效遏制。2012年，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用為2644.1元，較2011年下降221.02元，降幅7.80%，其中：縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用分別為2842.57元、1206.30元，分別比全省縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用3550.20元、1262.03元低24.89%、4.62%。全縣門(mén)診次均費(fèi)用36.02元，較2011年下降2.97元，降幅7.62%，比同年全省平均門(mén)診費(fèi)用37.82元低3.31%。

（二）參合居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用明顯提高。2012年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院補(bǔ)償人次上升，其中：全縣參合居民人均門(mén)診補(bǔ)償2.90次，是全省平均水平（1.87次）的1.55倍；縣內(nèi)住院補(bǔ)償人次較2011年增加35.0%，比全省縣內(nèi)住院補(bǔ)償人次同比增幅水平（29.78%）高5.22%。

（三）參合居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，基金保障效能顯著增強(qiáng)。2012年，縣內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比75.80%，較2011年提高16.26%，比全省平均水平70.82%高7.03%。按病例付費(fèi)參合患者平均自付628.00元，較2011年下降360.10元，共為參合群眾減少醫(yī)藥費(fèi)用支出344.30萬(wàn)元；鎮(zhèn)、村兩級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比分別為35.20%、47.70%，較2011年分別提高46.06%、70.97%。在受益面不斷擴(kuò)大的情況下，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償比例穩(wěn)步提高，參合居民自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐步減輕，基金保障效能明顯增強(qiáng)。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量及收入呈正增長(zhǎng)。2012年，縣內(nèi)總門(mén)診人次為193.45萬(wàn)，出院病人總數(shù)為2.15萬(wàn)，較2011年分別增長(zhǎng)56.54%、30.39%。2012年，縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療總費(fèi)用3679.50萬(wàn)元，較2011年增加819.40萬(wàn)元，同比上升28.60%，其中縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用分別上升29.30%、36.80%；多數(shù)中心衛(wèi)生院服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)療總費(fèi)用、服務(wù)人次明顯增加。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及病人滿意度有所提升?？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出入院診斷順應(yīng)性為99.34%，較2011年提高1.51%；院內(nèi)感染率為0.26%，較2011年下降-15.32%；治愈好轉(zhuǎn)率為97.64%，與上年相比基本持平；病人滿意度為97.29%，較2011年提高1.98%。

三、討論

新農(nóng)合支付方式根據(jù)具體形式的不同，可分為后付制和預(yù)付制。后付制指患者發(fā)生費(fèi)用后，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)或者在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免，報(bào)銷(xiāo)或減免的金額按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的一定比例計(jì)算，這是目前我國(guó)使用最廣泛的一種支付方式。但由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息的極度不對(duì)稱(chēng)，這種付費(fèi)方式可能會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)方提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，形成誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險(xiǎn)，[4]

導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用難以控制。預(yù)付制則指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在費(fèi)用發(fā)生前預(yù)先撥付或者承諾固定金額的補(bǔ)償費(fèi)用，與患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無(wú)關(guān)。無(wú)論是總額預(yù)付還是按病種付費(fèi)，對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)都具有一定作用，但也存在推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)、縮短病人住院時(shí)間等可能。不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制，影響著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的其他各方行為和醫(yī)療資源的流向。因此，探索科學(xué)、公平、合理，能夠更好控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的付費(fèi)機(jī)制，已成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的研究重點(diǎn)之一。

由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變、后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，對(duì)分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換有重要意義。南陵縣在新農(nóng)合支付管理過(guò)程中兼顧各方利益，較好地利用了支付手段不斷改革與完善，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診與住院費(fèi)用的控制。在門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)付方式，改“醫(yī)后買(mǎi)單”為“醫(yī)前預(yù)付”，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控權(quán)。根據(jù)上一年的醫(yī)保費(fèi)用總額及預(yù)測(cè)的來(lái)年病人增長(zhǎng)率、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度等因素，測(cè)算每年年初預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用總額。加大醫(yī)保服務(wù)量，有助于提高來(lái)年的預(yù)付總額，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)明顯增強(qiáng)。住院實(shí)施按病種、以科室為單元的按病例和按床日付費(fèi)，通過(guò)不同的測(cè)算方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用定額結(jié)算管理。超出定額部分醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于定額部分的“節(jié)省費(fèi)用”讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。同時(shí)，對(duì)病人按當(dāng)次住院實(shí)際費(fèi)用的固定比例自付費(fèi)用，引導(dǎo)病人節(jié)約費(fèi)用，防止其不合理的過(guò)度醫(yī)療需求。同時(shí)由于實(shí)行分期支付、績(jī)效考核、年終決算的結(jié)算方式，對(duì)于超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，考核合格的結(jié)余才予以返還，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自己的服務(wù)和行為，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。但受縣內(nèi)農(nóng)民工外出、縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平不高以及參合居民自我健康意識(shí)提高等多種因素影響，新農(nóng)合住院病人外流明顯。且由于在縣級(jí)層面統(tǒng)籌，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以對(duì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為實(shí)施有效監(jiān)管，新農(nóng)合外流病人的次均住院費(fèi)用較縣內(nèi)住院的病人高出數(shù)倍，基金的安全運(yùn)行面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

在籌資水平不高及政府保障機(jī)制還不夠完善的社會(huì)主義初級(jí)階段，支付方式改革能夠作為緩解“看病難、看病貴”這一社會(huì)矛盾的重要切入點(diǎn)，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要部分。但在強(qiáng)調(diào)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，要保障醫(yī)療質(zhì)量不能降低，同時(shí)兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。所以，我們認(rèn)為配套改革措施很重要，持續(xù)完善建設(shè)以預(yù)防為主、體現(xiàn)防治結(jié)合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及其服務(wù)能力尤為關(guān)鍵。只有這樣，才能建立起基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的科學(xué)合理醫(yī)療服務(wù)秩序，有利于有限醫(yī)療資源縱向整合，有效減輕參合居民醫(yī)療費(fèi)用，而同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益得到保證。

[6]

[5]

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部.關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)[EB/OL].[2013-9-17].http://.[2]嚴(yán)曉玲，王洪國(guó)，陳紅敬，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)狀和可持續(xù)籌資策略探析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（4）：285 [3]芮景，陳小松，楊生強(qiáng).蕪湖市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（10）：741 [4]潘麗，王標(biāo)，葉光明，等.基于談判機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012（10）

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第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付改革實(shí)施方案

唐山市漢沽管理區(qū)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付改革實(shí)施方案

第一章

總則

第一條

為鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步提高新農(nóng)合監(jiān)管和醫(yī)療管理能力，從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好的發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效率，制定本辦法。

第二條

按照《河北省衛(wèi)生廳關(guān)于擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌、支付方式改革范圍的通知》精神，采用按服務(wù)單元付費(fèi)考核和總額預(yù)算付費(fèi)的綜合模式替代我區(qū)現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式。

第三條

按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)綜合模式是指由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)合管中心）按預(yù)先確定的日人均住院總費(fèi)用、日人均住院可報(bào)費(fèi)用占日人均總費(fèi)用比例、次均住院天數(shù)和全年總額預(yù)算付費(fèi)金額為主要控制指標(biāo)，每季度根據(jù)區(qū)合管中心數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)的被考核單位實(shí)際指標(biāo)完成情況與《各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制指標(biāo)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)確定的指標(biāo)）對(duì)比核算后，給予撥付墊付資金的辦法。

第四條

納入次均住院費(fèi)用、日人均住院總費(fèi)用、費(fèi)用可報(bào)比例和次均住院天數(shù)的考核范圍是：除定額補(bǔ)助的剖宮產(chǎn)和正常產(chǎn)以外的所有住院病人發(fā)生的費(fèi)用。

第五條

本辦法適用于區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二章

費(fèi)用控制

第六條 指標(biāo)確定依據(jù)是：以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際完成數(shù)為基礎(chǔ)，考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化情況及其他相關(guān)因素的影響，對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別制定不同的日人均住院總費(fèi)用、日人均住院可報(bào)費(fèi)用占日人均總費(fèi)用比例、次均住院天數(shù)及全年住院預(yù)算補(bǔ)償費(fèi)用總額等指標(biāo)（各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)附后），進(jìn)行考核核算。

第七條 區(qū)合管中心每季度通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際完成情況，有可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)住院人次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次統(tǒng)計(jì)不一致，以去合管中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際完成情況，核定撥付補(bǔ)償費(fèi)用。

第八條 凡參加我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院病人（當(dāng)出生的新生兒補(bǔ)償費(fèi)用及非自然疾病的病人費(fèi)用除外），各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按當(dāng)年區(qū)合管中心規(guī)定的起付線、補(bǔ)償比例先行墊付住院病人補(bǔ)償費(fèi)用，執(zhí)行出院即報(bào)，要求出院即報(bào)率達(dá)到100%。

第三章 費(fèi)用扣撥

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際日人均住院總費(fèi)用應(yīng)等于或小于確定的日人均住院總費(fèi)用指標(biāo)：日人均住院可報(bào)費(fèi)用占日人均總費(fèi)用比例應(yīng)大于或等于確定的日人均住院可報(bào)費(fèi)用占日人均總費(fèi)用比例；次均住院天數(shù)應(yīng)小于或等于確定的次均住院天數(shù)，符合要求即為完成指標(biāo)，反之則為未完成指標(biāo)。

第十條 對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成考核指標(biāo)扣撥墊付自己的計(jì)算方法如下：

1、日人均住院總費(fèi)用扣款=（考核期實(shí)際日人均住院總費(fèi)用-確定的日人均住院總費(fèi)用）×規(guī)定的扣撥比例×考核期實(shí)際住院人次×考核期實(shí)際均住院天數(shù)

2、日人均住院可報(bào)費(fèi)用占日人均總費(fèi)用比例扣款=（考核期實(shí)際日人均住院總費(fèi)用×規(guī)定比例-考核期日人均實(shí)際可報(bào)費(fèi)用）×規(guī)定的扣撥比例×考核期實(shí)際住院人次×考核期實(shí)際次均住院天數(shù)

3、次均住院天數(shù)扣款=（考核期實(shí)際次均住院天數(shù)-確定次均住院天數(shù)）×考核期實(shí)際日人均住院總費(fèi)用×規(guī)定的扣撥比例×考核期實(shí)際住院人次×考核期實(shí)際次均住院天數(shù)

第十一條 規(guī)定的扣撥比例分別為：日人均住院總費(fèi)用按20％給予扣撥；日人均住院可報(bào)費(fèi)用占日人均總費(fèi)用比例按10％給予扣撥；次均住院天數(shù)按10％給予扣撥

第十二條 全年應(yīng)撥付住院補(bǔ)償總額預(yù)算指標(biāo)按季度分解，進(jìn)行核算、考核、實(shí)行年終累計(jì)核算方法，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年各季度實(shí)際補(bǔ)償基金超出預(yù)算總額的累計(jì)部分與全年個(gè)季度末超出預(yù)算總額的累計(jì)結(jié)余部分相抵后，扔超出的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)，結(jié)余的計(jì)入統(tǒng)籌基金，每實(shí)施結(jié)清一次。

第十三條 住院補(bǔ)償總額預(yù)算控制計(jì)算方法如下。

本季度控制指標(biāo)：確定全年住院補(bǔ)償金額指標(biāo)分解，本季度住院應(yīng)補(bǔ)償金額—本季度住院實(shí)際補(bǔ)償金額（為所有新農(nóng)合患者在本院住院發(fā)生的費(fèi)用，含在本院住院未在本院補(bǔ)償墊付的費(fèi)用）≥0，為完成指標(biāo)：反之則為未完成指標(biāo)，其差額部分由區(qū)合管中心給予扣撥。

第四章

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十四條

應(yīng)嚴(yán)格遵守唐山市漢沽管理區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度及相關(guān)政策，努力為廣大參合農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

第十五條

對(duì)存在以下違反規(guī)定的行為，造成不合理費(fèi)用支出的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并作出相應(yīng)處理。

（一）參合農(nóng)民住院期間使用的藥品和一次性衛(wèi)生材料，必須全部由所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，不允許參合患者自帶藥品，不允許住院患者由門(mén)診或院外購(gòu)藥，嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院患者到門(mén)診或院外購(gòu)買(mǎi)藥品，一經(jīng)查實(shí)，扣回其住院補(bǔ)償費(fèi)用。

（二）對(duì)于首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不到位，未達(dá)到臨床治愈，而讓患者出院，造成患者在出院后20天內(nèi)以同一種疾病再次入院或到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，所發(fā)生的費(fèi)用全部由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合不予支付。

（三）未經(jīng)區(qū)合管中心批準(zhǔn)，擅自制定優(yōu)惠政策，或?qū)Σ话匆?guī)定將優(yōu)惠政策減免費(fèi)用未從參合農(nóng)民住院總費(fèi)用中扣除后再進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，扣撥該病例補(bǔ)償費(fèi)用。

（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診參合農(nóng)民未執(zhí)行先行墊付資金，而是采取在區(qū)合管中心將補(bǔ)償費(fèi)用全部撥付到位時(shí)集中發(fā)放的，一經(jīng)查實(shí)，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（五）對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、拒收拒治符合住院指征的患者、為減少醫(yī)院支付隨意終止治療或無(wú)故不執(zhí)行出院即報(bào)的，經(jīng)參合農(nóng)民連續(xù)反映3次以上的，直接取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（六）未涉及的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行我區(qū)新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定。

第五章

附則

第十六條 本辦法由唐山市漢沽管理區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第十七條 本辦法自2014年1月1日?qǐng)?zhí)行。

第三篇：XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案

XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案

為開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于建立定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，推動(dòng)我院就醫(yī)診治，減輕參合患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康的發(fā)展。根據(jù)XX市衛(wèi)生局、XX市財(cái)政局文文件《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（X衛(wèi)字2012﹞30號(hào)）并結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定我市新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)。

一、實(shí)施目的及原則

（一）實(shí)施目的

通過(guò)開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行體制改革，建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重治輕防”的服務(wù)模式，逐步實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，切實(shí)降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保新農(nóng)合基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

（二）實(shí)施原則

全面實(shí)施門(mén)診總額預(yù)付和住院總額預(yù)付，積極探索按單病種付費(fèi)的方式。

住院總額預(yù)付的原則是：全年總額預(yù)算管理，每月定期預(yù)撥使用，定期考核評(píng)估監(jiān)管，違規(guī)按照約定扣減，結(jié)余滾存下年留用，超支按比例合理分擔(dān)。

二、改革方式

（一）總額預(yù)付

在即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院統(tǒng)籌基金總額支付。在統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室實(shí)行普通門(mén)診總額預(yù)付。支付額由市新農(nóng)合管理辦公室測(cè)算。

1、住院總額預(yù)付 ⑴測(cè)算方法：年住院預(yù)付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上住院人次數(shù)×上次均住院費(fèi)用×該機(jī)構(gòu)最新實(shí)際住院補(bǔ)償比

⑵實(shí)行總額預(yù)付超支分擔(dān)。超過(guò)預(yù)付總額10%以內(nèi)部分，由新農(nóng)合基金全額撥付，超過(guò)預(yù)付總額10%-20%部分，由新農(nóng)合基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%，超過(guò)預(yù)付總額20%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。

⑶根據(jù)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次數(shù)的變動(dòng)、病人流向及實(shí)行基本藥物制度后住院費(fèi)用的變化以及新農(nóng)合基金使用情況等因素，經(jīng)綜合測(cè)算分析后，可對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)算總額數(shù)做適當(dāng)調(diào)整。低于上住院人次的，按實(shí)際住院人次結(jié)算。調(diào)整方案報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2、普通門(mén)診總額預(yù)算

⑴核定任務(wù)。定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)=本單位上新農(nóng)合參合人普通門(mén)診人次數(shù)×（1+預(yù)測(cè)增長(zhǎng)率）。

⑵總額控制。定點(diǎn)單位預(yù)付總額控制額度=本單位新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)/各定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)之和×新農(nóng)合普通門(mén)診基金總額。

3、撥付結(jié)算辦法

⑴市新農(nóng)合管理辦公室將測(cè)算好的統(tǒng)籌基金支付總額，平均分?jǐn)傊?2個(gè)月，每月預(yù)撥預(yù)付總額的90%，其中10%作為考核預(yù)留金，用于季度結(jié)算。季度結(jié)算時(shí)，不超預(yù)算且各項(xiàng)控制指標(biāo)執(zhí)行到位的單位，按實(shí)際補(bǔ)償?shù)?00%結(jié)算。各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行不到位的，10%預(yù)留金將按照量化考核情況進(jìn)行扣除，直至扣完。

⑵市新農(nóng)合管理辦公室對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月考核、季結(jié)算，結(jié)合考核情況每季度底定期結(jié)算資金。市衛(wèi)生局制訂百分制住院總額預(yù)付考核辦法，每月組織人員對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賦分制考核，并將考核結(jié)果與本季度資金結(jié)算掛鉤。⑶資金結(jié)轉(zhuǎn)。年結(jié)余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年住院費(fèi)用補(bǔ)償，但不沖抵下預(yù)算總額。

（二）按單病種付費(fèi)

1、病種。按照上級(jí)規(guī)定的單病種實(shí)行限價(jià)。

2、確定結(jié)算價(jià)格。按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)臨床路徑規(guī)定，測(cè)算和確定單病種收費(fèi)的結(jié)算價(jià)格，并逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3、費(fèi)用結(jié)算方法。單病種結(jié)算費(fèi)用由新農(nóng)合基金和參合農(nóng)民各自按照規(guī)定的住院報(bào)銷(xiāo)比例予以支付。支付實(shí)行“定額給付、超額不補(bǔ)、差額不扣、平衡、結(jié)余留用”。實(shí)際住院費(fèi)用低于病種結(jié)算價(jià)格的，參合病人按實(shí)際費(fèi)用支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按病種定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付，差額部分不予扣除；實(shí)際費(fèi)用高于結(jié)算價(jià)格，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，新農(nóng)合基金只按病種定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付。若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)保證服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，形成的結(jié)余資金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

三、考核指標(biāo)

下列控制指標(biāo)將作為市衛(wèi)生局和市新農(nóng)合管理辦公室對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用考核的依據(jù)，并根據(jù)考核得分情況進(jìn)行量化撥付。

(一)住院控制指標(biāo)

⑴住院服務(wù)人次不得低于上年住院人次數(shù)的10%。

⑵年轉(zhuǎn)院率控制在4%以內(nèi)。

⑶次均住院費(fèi)用控制在濟(jì)寧市同類(lèi)醫(yī)院平均數(shù)以內(nèi)。

⑷平均住院日控制在10.5天內(nèi)，允許上下浮動(dòng)0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內(nèi)。⑹藥品費(fèi)/總費(fèi)用比例控制在40%以內(nèi)。

⑺大檢查（100元以上）陽(yáng)性率70%以上。

⑻有效費(fèi)用占總費(fèi)用比例85%以上。

⑼實(shí)際補(bǔ)償比要達(dá)到全市平均數(shù)以上，允許±1%浮動(dòng)。

⑽每年醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度不得超過(guò)當(dāng)年確定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉(zhuǎn)率不低于85%。

（二）門(mén)診控制指標(biāo)

⑴核定的新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)，各定點(diǎn)單位完成數(shù)應(yīng)不少于90%。

⑵核定的新農(nóng)合普通門(mén)診基金補(bǔ)償支出總額，完成數(shù)應(yīng)不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預(yù)付和單病種付費(fèi)的支付方式。

（二）認(rèn)真測(cè)算，合理制定改革實(shí)施方案。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管，確保支付方式改革取得實(shí)效。

（四）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，維護(hù)參合農(nóng)民健康權(quán)益。

XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院 XXXX年XX月XX日

第四篇：烏當(dāng)區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付方式改革實(shí)施方案

烏當(dāng)區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付方式改革實(shí)施方案（試行）意見(jiàn)征求稿

為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?28號(hào))文件精神和貴陽(yáng)市2012年區(qū)、市、縣衛(wèi)生工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)要求，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）基金支付方式改革，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，制定本實(shí)施方案。

一、實(shí)施新農(nóng)合基金支付方式改革的重要意義及基本原則和目標(biāo)

（一）重要意義

通過(guò)開(kāi)展新農(nóng)合基金支付方式改革，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，切實(shí)降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，確?；鸢踩咝н\(yùn)行，逐步提高參合人員的受益水平，對(duì)進(jìn)一步完善和發(fā)展新農(nóng)合制度，解決參合農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定和全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。

2、在現(xiàn)已開(kāi)展部分單病種付費(fèi)管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案與區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商測(cè)算，進(jìn)一步拓展單病種付費(fèi)管理的范圍及病種，不斷提高區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院解決危急和重大疾病的服務(wù)能力。

3、通過(guò)推行新農(nóng)合支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；不斷加強(qiáng)新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督管理，增強(qiáng)基金使用效益，降低新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，力爭(zhēng)基金使用率控制在85%-95%之間；不斷提高參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比例，提高群眾滿意度。

二、新農(nóng)合基金支付方式改革的主要內(nèi)容

（一）門(mén)診統(tǒng)籌支付方式改革

1、總額付費(fèi)的定義和原則

（1）定義：門(mén)診總額付費(fèi)是指由現(xiàn)行門(mén)診費(fèi)用按比例每月審核報(bào)銷(xiāo)的形式改革為總額預(yù)付制。預(yù)算總額用于購(gòu)買(mǎi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門(mén)診服務(wù)。區(qū)合醫(yī)辦按一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）全年鄉(xiāng)、村門(mén)診補(bǔ)償資金，并以此預(yù)算數(shù)核定給各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）并按月考核付費(fèi)的一種付費(fèi)方式。

（2）原則：以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）為單位總額包干；按規(guī)定服務(wù)和補(bǔ)償；超支不補(bǔ)（對(duì)非正常超支及意外情況出現(xiàn)的超支由風(fēng)險(xiǎn)基金或調(diào)節(jié)經(jīng)費(fèi)按一定比例補(bǔ)償），結(jié)余留用；定期考核，全程監(jiān)控，違規(guī)扣減。

數(shù)量和質(zhì)量等的考核情況兌現(xiàn)相應(yīng)費(fèi)用，從而避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門(mén)診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。要通過(guò)嚴(yán)格的考核監(jiān)管，確保鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)到位。

（1）考核的主要內(nèi)容：考核內(nèi)容主要包括在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）及村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定減免、醫(yī)療服務(wù)能力及行為規(guī)范、認(rèn)真執(zhí)行《烏當(dāng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、新農(nóng)合工作管理到位等。主要指標(biāo)有門(mén)診人次、就診率、轉(zhuǎn)診率、次均門(mén)診費(fèi)用、復(fù)診率、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、群眾滿意率等。

（2）考核周期

月考核：每月由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

半年及年終考核：每半年由區(qū)合醫(yī)辦組織各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員，分組交叉到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）進(jìn)行考核。

5、總額付費(fèi)資金支付

（1）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診總額付費(fèi)包干資金，由區(qū)財(cái)政局按支出預(yù)算，向區(qū)合醫(yī)辦每月劃轉(zhuǎn)，區(qū)合醫(yī)辦每月按90%比例進(jìn)行預(yù)付，其余10%按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總決算。

（2）根據(jù)半年及年終考核結(jié)果結(jié)算資金，滿分按全額支付；每扣1分，扣減0.5％的應(yīng)付金額；得分85分以下予以警告，資金仍按得分計(jì)算支付；得分75分以下暫不支付當(dāng)月應(yīng)撥付資金，到位情況、住院率（嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)）、治愈率、自費(fèi)（包括藥品耗材等）控制率、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、患者出院狀態(tài)監(jiān)測(cè)與抽查回訪情況（嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)）等。5、2012年試點(diǎn)單位：在部分二級(jí)醫(yī)院（包括民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）開(kāi)展。

三、實(shí)施步驟及辦法

（一）門(mén)診支付方式改革

第一階段（2012年7月1日-2012年12月31日）：開(kāi)展培訓(xùn)、宣傳，擬定試點(diǎn)實(shí)施方案，進(jìn)行基線調(diào)查和測(cè)算，確定支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用。根據(jù)近三年鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人次、門(mén)診就診費(fèi)用、門(mén)診次均費(fèi)用以及年均增長(zhǎng)率等測(cè)算出鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

第二階段（2013年1月1日-2013年6月30日）：在選定的試點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）實(shí)施門(mén)診總額預(yù)付制。區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額控制、定期考核、違規(guī)扣減、按月?lián)芨丁钡脑瓌t進(jìn)行管理。實(shí)施門(mén)診總額預(yù)付后，試點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）轄區(qū)鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診補(bǔ)償由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定，根據(jù)考核結(jié)果按月從各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門(mén)診補(bǔ)償總額中撥付到位，并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。每月發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，在門(mén)診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的補(bǔ)償費(fèi)用據(jù)實(shí)撥付，超過(guò)門(mén)診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。同時(shí)，各鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)各種形式，全面深入地開(kāi)展健康教育、疾病預(yù)防等工作，降低發(fā)病率，最大程度地為農(nóng)村居民節(jié)約醫(yī)療費(fèi)

醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。財(cái)政部門(mén)要加大投入力度，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政補(bǔ)助資金和新農(nóng)合基金的監(jiān)管。區(qū)發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生等部門(mén)要加強(qiáng)新農(nóng)合資金使用和管理情況的監(jiān)督檢查，保證基金合理使用、運(yùn)行安全。各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把費(fèi)用指標(biāo)控制作為本單位目標(biāo)管理的重要內(nèi)容之一，明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任，進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用控制體系，切實(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)控，確保支付方式改革目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

（二）實(shí)施病種臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

落實(shí)臨床路徑管理是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要措施。各縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床路徑2010版》要求，實(shí)施臨床路徑管理，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要作用，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度。

（三）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把維護(hù)參合農(nóng)民的利益作為支付方式改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，積極開(kāi)展健康教育、疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生工作，持續(xù)降低發(fā)病率，不斷提高農(nóng)民健康保障水平。同時(shí)，要進(jìn)一步規(guī)范診療，合理診治，變被動(dòng)控費(fèi)為主動(dòng)控費(fèi)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步提高參合農(nóng)民受益水平。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理

要把群眾滿意度作為檢驗(yàn)新農(nóng)合支付方式改革是否成功的最重

第五篇：xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院支付方式 改革工作方案

xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院支付方式

改革工作方案

縣直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：

為貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，深入推行支付方式改革，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）支付制度，根據(jù)云南省衛(wèi)計(jì)委 云南省財(cái)政廳《關(guān)于做好xx年xx新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（xx號(hào)）要求，經(jīng)研究決定：在xx開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院支付方式改革（單病種定額付費(fèi)）試點(diǎn)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、工作目標(biāo)

圍繞“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改總要求，著力統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，充分調(diào)動(dòng)多方面的積極性，通過(guò)推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。進(jìn)一步鞏固完善新農(nóng)合制度，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；進(jìn)一步合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，讓農(nóng)村居民切實(shí)享受醫(yī)改成果，保障參合農(nóng)民權(quán)益，鞏固和完善新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

二、指導(dǎo)思想和基本原則

（一）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動(dòng)多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合人員受益水平、確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度。

（二）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的基本原則。

1、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)、病種全面覆蓋。逐步對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

2、結(jié)合本地實(shí)際，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測(cè)算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見(jiàn)疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)醫(yī)療。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、補(bǔ)償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及參合農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求增長(zhǎng)等因素對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3、兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合人員的費(fèi)用分擔(dān)比例，不增加參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，通過(guò)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實(shí)行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督并舉，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)參合人員利益。

三、工作步驟

（一）成立xx新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組：

組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx任辦公室主任，xx為辦公室成員，具體負(fù)責(zé)住院支付方式改革日常工作。

（二）成立基線調(diào)查工作組 組長(zhǎng)：xx 成員：xx 工作組分工：

1、調(diào)查員 xx

2、質(zhì)量控制員 xx

3、后期數(shù)據(jù)處理員 xx

（三）基線調(diào)查方案

1、抽取xxxx年x月x日——xxxx年x月x日的參合患者出院病歷及出院費(fèi)用清單（不含住院分娩），分進(jìn)行普查；分病種對(duì)每例住院患者的調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行核查登記。

2、調(diào)查人員對(duì)每個(gè)病歷資料進(jìn)行查閱，核查其完整性，核查扣減總費(fèi)用中不合理的費(fèi)用（包含藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)）；核查添加醫(yī)院漏費(fèi)。

3、測(cè)算合理總費(fèi)用（按每例計(jì)算）：

合理總費(fèi)用（元）=實(shí)際總費(fèi)用－不合理的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)（元）＋醫(yī)院漏費(fèi)（元）。

4、基線調(diào)查資料審核匯總

質(zhì)量控制員對(duì)xx原始調(diào)查登記表的項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否填寫(xiě)規(guī)范，有無(wú)漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，項(xiàng)目間有無(wú)邏輯錯(cuò)誤，調(diào)查表格是否提交完整等進(jìn)行審查。

審核無(wú)誤后交調(diào)查員進(jìn)行初步匯總，內(nèi)容包含住院病種、費(fèi)用、住院天數(shù)。每病種的住院天數(shù)、最高費(fèi)用、最高天數(shù)；最低費(fèi)用、最低天數(shù)；平均費(fèi)用、平均天數(shù)等。并進(jìn)行預(yù)期評(píng)價(jià)。

5、單病種選擇原則：

（1）、診斷和治療相對(duì)規(guī)范，療效判定標(biāo)準(zhǔn)明確的病種。（2）、嚴(yán)重影響勞動(dòng)生產(chǎn)力的病種。（3）、發(fā)病數(shù)量較多的病種。（4）、醫(yī)藥費(fèi)用較大的病種。

6、單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

（1）原則：充分體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為有約束、有激勵(lì)；充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理的成本；實(shí)行動(dòng)態(tài)管理；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，實(shí)現(xiàn)互惠共贏。

（2）測(cè)算方式

在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，扣減不合理費(fèi)用，增加醫(yī)院應(yīng)收漏收的合理費(fèi)用后，按求得平均住院人次費(fèi)用。

公式：某病種平均住院人次費(fèi)用=（全年該病癥全部住院總費(fèi)用－不合理費(fèi)用＋醫(yī)院漏費(fèi)）÷全年該病種住院人次數(shù)

根據(jù)已計(jì)算的平均住院人次費(fèi)用求得調(diào)查數(shù)平均費(fèi)用增長(zhǎng)率。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)測(cè)算單病種定額付費(fèi)定額

公式：調(diào)查數(shù)的平均住院人次費(fèi)用之和÷調(diào)查數(shù)×（1＋平均費(fèi)用增長(zhǎng)率）＝付費(fèi)定額

7、在測(cè)算出付費(fèi)定額的基礎(chǔ)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，約定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、雙方權(quán)利、責(zé)任、結(jié)算方式等事項(xiàng)。

四、保障措施

（一）提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)開(kāi)展工作的主動(dòng)性。

新農(nóng)合支付方式改革是將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮新農(nóng)合住院支付方式的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制及約束機(jī)制的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)和綜合傳導(dǎo)功能。

實(shí)行支付方式改革，有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，提高新農(nóng)合基金使用效率，保障參合農(nóng)民受益水平；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲；有利于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓參合農(nóng)民切實(shí)享受醫(yī)改成果，維護(hù)參合農(nóng)民權(quán)益等有重要意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必高度重視，落實(shí)任務(wù)，密切配合，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合住院支付方式改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）激勵(lì)引導(dǎo)，爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)配合。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)和深刻理解開(kāi)展支付方式改革的重大現(xiàn)實(shí)意義，主動(dòng)適應(yīng)、配合和參與改革，嚴(yán)格執(zhí)行患者入出院標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床路徑，認(rèn)真履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高管理水平，深入探索降低服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。充分利用臨床醫(yī)師在與患者交流溝通中的優(yōu)勢(shì)地位，積極向群眾宣傳新農(nóng)合有關(guān)政策，樹(shù)立正確的就醫(yī)觀念，培養(yǎng)良好的就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)農(nóng)民群眾正確認(rèn)識(shí)并支持支付方式改革工作。

（三）完善措施，實(shí)現(xiàn)與公立醫(yī)院改革管理的有效銜接。要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革對(duì)調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、分級(jí)診療實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)化診療管理密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。

（四）落實(shí)考評(píng)，推動(dòng)改革工作平穩(wěn)均衡發(fā)展。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將支付方式改革實(shí)施情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制和積分記錄考核，結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的配套約束和激勵(lì)措施，落實(shí)績(jī)效考核辦法，總體與基金撥付掛鉤。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、診療規(guī)范、相關(guān)管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取不予撥付補(bǔ)償資金，降低預(yù)付比例或責(zé)令限期整改，扣減新農(nóng)合保證金，暫停乃至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理辦法；對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)輕重給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)構(gòu)處理，確保支付方式改革順利推進(jìn)。