第一篇：某某醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院一類指標(biāo)簡(jiǎn)介

某某醫(yī)院創(chuàng)建“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”資料

某某醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院一類指標(biāo)

簡(jiǎn)

介

某某醫(yī)院創(chuàng)建于1939年，經(jīng)過(guò)了兩個(gè)世紀(jì)??年的風(fēng)雨歷程。新中國(guó)成立后，在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院得到了不斷的發(fā)展，特別是改革開放的二十余年間，醫(yī)院在建設(shè)規(guī)模、設(shè)備更新、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、醫(yī)療技術(shù)持續(xù)性改進(jìn)等方面更是有了前所未有的改觀。

2011年年底，我院在各級(jí)政府的關(guān)心、支持和社會(huì)各界的幫助下，通過(guò)全院??名員工的艱辛發(fā)奮努力，將整體東遷到占地面積??平方米、建筑面積約??平方米的新建醫(yī)院，屆時(shí)醫(yī)院在各個(gè)方面將以一個(gè)嶄新的面貌姿態(tài)服務(wù)于人民群眾。

目前醫(yī)院建筑總面積為？？平方米，實(shí)際開放床位數(shù)？？張。2011年年底搬遷到新建醫(yī)院后，第一期建筑面積？？平方米，規(guī)劃實(shí)際開放床位數(shù)？？張，平均每張床位占建筑面積80.25平方米；第二期規(guī)劃建筑面積？？平方米，規(guī)劃實(shí)際開放床位數(shù)？？張，預(yù)期將按照二甲醫(yī)院建筑面積標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃并達(dá)到編委、衛(wèi)生局下達(dá)設(shè)置800張床位的目標(biāo)。

醫(yī)院目前設(shè)置有綜合內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、消化內(nèi)科、傳染科、重癥醫(yī)學(xué)科（4張床位）、中醫(yī)科、針灸科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科（含病理科）、放射科、超聲中心等一級(jí)科室及心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科、婦科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等二級(jí)科室。

截至到2010年年底，醫(yī)院有正式職工？人，按國(guó)家勞動(dòng)人事制某某醫(yī)院創(chuàng)建“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”資料

度規(guī)定聘用職工？人，共計(jì)？人。其中，醫(yī)衛(wèi)人員？人（執(zhí)業(yè)護(hù)士占？人，其中病房護(hù)士？人），醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與衛(wèi)技人員之比是1：0.98，與病房護(hù)士之比是1：0.4。

在依法執(zhí)業(yè)上，醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十二、二十三、二十四、二十七和二十八條的規(guī)定，在規(guī)定的期限內(nèi)定期對(duì)《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》進(jìn)行校驗(yàn)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，在各項(xiàng)診療活動(dòng)中，從不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作以及將科室外包、租賃經(jīng)營(yíng)的行為。在臨床用血上，我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》相關(guān)規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)建立血庫(kù)，其血源按規(guī)定采用來(lái)自某某地區(qū)中心血站（包含全血、成份血及血漿等），同時(shí)負(fù)責(zé)我區(qū)和部份民營(yíng)醫(yī)院的供血及監(jiān)控。

在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)上，我院常抓不懈，通過(guò)各種形式的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員在心靈上構(gòu)筑高尚的為人民服務(wù)的思想，并在實(shí)際工作中大力褒揚(yáng)高尚的醫(yī)德情操，決不姑息敗壞醫(yī)德的風(fēng)氣存在。通過(guò)每月不定期對(duì)出院病人的電話調(diào)查，使我院住院病人對(duì)醫(yī)院的滿意度達(dá)到90%左右。

在醫(yī)療安全上，院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療把關(guān)，院領(lǐng)導(dǎo)班子分工嚴(yán)密，深入基層、將各種可預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療安全隱患防患于未然之中，使我院在近十年來(lái)從未出現(xiàn)過(guò)重大醫(yī)療安全事故。為此，醫(yī)院在1997年、1998年、1999年、2010年連續(xù)被評(píng)為市先進(jìn)單位。

第二篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

為了進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

我院積極參加2011二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、督導(dǎo)化、落實(shí)化、獎(jiǎng)懲化。力爭(zhēng)2011年10月底以前通過(guò)省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

三、評(píng)審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級(jí)骨科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》評(píng)審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評(píng)審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架共有三類指標(biāo)：

第一類指標(biāo)為否決指標(biāo)：共10項(xiàng)，其中任意一項(xiàng)不合格即實(shí)行單項(xiàng)否決，2年內(nèi)不得參加評(píng)審。

第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)：共16項(xiàng)，16項(xiàng)指標(biāo)中有3項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”，準(zhǔn)入指標(biāo)“不合格”的延緩一年參加評(píng)審。

第三類指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)即分等指標(biāo)，共計(jì)1000分，分七個(gè)部分，40余項(xiàng)指標(biāo)，300余項(xiàng)子指標(biāo)。其中：堅(jiān)持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務(wù)90分，患者安全目標(biāo)60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測(cè)30分，技術(shù)水平200分。

三類指標(biāo)評(píng)審總分≥900分的定為甲等，評(píng)審總分≥800分定為乙等，評(píng)審總分≥700分定為合格。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識(shí)的考試（包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”等實(shí)施技能的考核。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員，病人等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對(duì)醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。6.臨時(shí)通知受檢醫(yī)院接受急診、會(huì)診演練。

7首先聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)，分組檢查進(jìn)入科室時(shí)聽(tīng)取科主任匯報(bào)。

四、成立組織、明確職責(zé)：

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：張俊方 副組長(zhǎng)：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽(yáng)慧玲 韓平

職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理評(píng)審工作的開展，召開各級(jí)會(huì)議，傳達(dá)相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評(píng)審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責(zé)：開展具體工作，掌握評(píng)審內(nèi)容，收集整理資料，負(fù)責(zé)相關(guān)科室評(píng)審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實(shí)評(píng)審工作。2.分設(shè)創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)第三類指標(biāo)中共計(jì)七章，每章設(shè)立工作專班，負(fù)責(zé)完成該章評(píng)審任務(wù)。第一專班由王漢林、黃彩虹負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：堅(jiān)持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。

第四專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測(cè)。第七專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：王漢林 副組長(zhǎng)：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽(yáng)慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)創(chuàng)“二甲”工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長(zhǎng)：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長(zhǎng)：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長(zhǎng)：楊清平成員：萬(wàn)紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長(zhǎng)：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長(zhǎng)：左海明 成員：林潤(rùn)華 王 強(qiáng) 陳 剛

三外科： 組長(zhǎng)：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長(zhǎng)：龍愛(ài)云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長(zhǎng)：萬(wàn)艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽(yáng) 五官科： 組長(zhǎng)：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國(guó)勇

傳染科： 組長(zhǎng)：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長(zhǎng)：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長(zhǎng)：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗(yàn)科： 組長(zhǎng)：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國(guó) 徐泉元 放射科： 組長(zhǎng)：陳進(jìn)清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責(zé)：按照《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》負(fù)責(zé)本科室二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記（登記），實(shí)施好二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。5.明確分工，責(zé)任到人。

1《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中共計(jì)40余項(xiàng)考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人（見(jiàn)二甲醫(yī)院評(píng)審職責(zé)圖），每位責(zé)任人要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個(gè)科室選出一名副主任擔(dān)任創(chuàng)建工作的資料員，負(fù)責(zé)評(píng)審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評(píng)審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評(píng)審抽查。

4每個(gè)臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場(chǎng)考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)操作考核，回答提問(wèn)。

五、實(shí)施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評(píng)審計(jì)劃及時(shí)安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際，申報(bào)評(píng)審時(shí)間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計(jì)劃組織實(shí)施。第一階段：宣傳動(dòng)員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動(dòng)員大會(huì)。同時(shí)，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性、主動(dòng)性。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，以科室為單位組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》，深刻領(lǐng)會(huì)精神實(shí)質(zhì)。同時(shí)，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”，抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)。

第三階段：院內(nèi)自查自評(píng)階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項(xiàng)、檢查、梳理、評(píng)定，提出整改措施。各項(xiàng)必備資料歸檔完畢，同時(shí)邀請(qǐng)市內(nèi)有關(guān)專家來(lái)院檢查、指導(dǎo)，針對(duì)存在問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評(píng)估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對(duì)存在問(wèn)題限時(shí)整改。醫(yī)院寫出自評(píng)報(bào)告，上交二級(jí)甲等醫(yī)院申報(bào)材料。

第四階段：迎檢驗(yàn)收。2011年10月10日起，全院各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范個(gè)科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和準(zhǔn)入項(xiàng)目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。對(duì)全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)創(chuàng)建“二甲”工作中成績(jī)突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人員要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長(zhǎng)以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級(jí)二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)作細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過(guò)。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院職責(zé)圖 附：二級(jí)甲等醫(yī)院考核指標(biāo)（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第三篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

富源陽(yáng)光醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

（初稿）

我院經(jīng)過(guò)八年的發(fā)展，已初步具備申報(bào)國(guó)家二級(jí)綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會(huì)研究決定：為提高我院綜合實(shí)力，從2014年12月13日起，正式啟動(dòng)創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。通過(guò)二級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù) 我院計(jì)劃參加2017二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭(zhēng)在2017年12月底以前通過(guò)省級(jí)評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二甲的評(píng)審驗(yàn)收。

三、評(píng)審內(nèi)容

根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評(píng)審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分六個(gè)部分，總分為1000分，有40余項(xiàng)指標(biāo)，300余項(xiàng)子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)85分，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計(jì)指標(biāo)50分。

評(píng)審總分≥900分的定為甲等，評(píng)審總分≥800分定為乙等，評(píng)審總分≥700分定為丙等。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識(shí)的考試（包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進(jìn)行考核。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷、面試提問(wèn)考核，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對(duì)醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。（6）臨時(shí)通知受檢醫(yī)院接受急診、會(huì)診演練。

（7）首先聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護(hù)理組）進(jìn)入科室聽(tīng)取科主任匯報(bào)并實(shí)地察看。

四、成立組織、明確職責(zé)

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究，決定成立“富源陽(yáng)光醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實(shí)施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：肖雄 副組長(zhǎng)：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院辦公室（簡(jiǎn)稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長(zhǎng)辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（1）、創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

（2）、創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過(guò)程中各項(xiàng)工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評(píng)、初評(píng)、報(bào)評(píng)、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時(shí)可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向衛(wèi)生主管部門匯報(bào)我院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的進(jìn)展情況，以便獲得上級(jí)部門的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)七章節(jié)指標(biāo)，每章設(shè)立工作小組，負(fù)責(zé)完成該章評(píng)審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負(fù)責(zé)。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負(fù)責(zé)。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評(píng)審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負(fù)責(zé)。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。（5）第五小組由彭朝玉負(fù)責(zé)。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評(píng)審內(nèi)容：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（6）第六小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負(fù)責(zé)。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長(zhǎng)：李方 副組長(zhǎng)：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長(zhǎng)：唐世華 副組長(zhǎng)：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長(zhǎng)：瞿聰 副組長(zhǎng)：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長(zhǎng)：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長(zhǎng)：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強(qiáng)、張夢(mèng)

中醫(yī)科組長(zhǎng)：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢(mèng)、李芳芳

預(yù)防保健科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：

麻醉科組長(zhǎng)：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長(zhǎng)：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗(yàn)科組長(zhǎng)：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長(zhǎng)：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅(jiān)、丁華

藥劑科組長(zhǎng)：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責(zé)：按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負(fù)責(zé)本科室二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記（登記），實(shí)施好二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。

4、明確分工，責(zé)任到人

（1）《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》各項(xiàng)考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個(gè)科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負(fù)責(zé)評(píng)審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評(píng)審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評(píng)審抽查。（4）每個(gè)臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場(chǎng)考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)操作考核，回答提問(wèn)。

五、實(shí)施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際，向市衛(wèi)生局申請(qǐng)?jiān)O(shè)置二級(jí)醫(yī)院時(shí)間擬定在2016年6月前。申報(bào)評(píng)審醫(yī)院等級(jí)時(shí)間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計(jì)劃組織實(shí)施。

第一階段：宣傳動(dòng)員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對(duì)照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實(shí)施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實(shí)際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月工作安排和落實(shí)措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人到先進(jìn)二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)。

2、對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每月有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足，及時(shí)提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評(píng)階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項(xiàng)、檢查、梳理、評(píng)定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。

2、各項(xiàng)必備資料歸檔完畢，邀請(qǐng)市內(nèi)有關(guān)專家來(lái)院檢查、指導(dǎo)，針對(duì)存在問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評(píng)估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對(duì)存在問(wèn)題限時(shí)整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

第四階段：迎檢驗(yàn)收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評(píng)報(bào)告，填寫好二級(jí)甲等醫(yī)院申報(bào)材料呈報(bào)省市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

3、各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)我院的考核評(píng)審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和準(zhǔn)入項(xiàng)目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。對(duì)全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)創(chuàng)建“二甲”工作中成績(jī)突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬(wàn)元?jiǎng)?chuàng)“二甲”獎(jiǎng)勵(lì)基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎(jiǎng)勵(lì)基金1萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)（其中獎(jiǎng)勵(lì)組長(zhǎng)4000元），超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人員要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長(zhǎng)以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)作細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過(guò)。

富源陽(yáng)光醫(yī)院 創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第四篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）

醫(yī)院管理, 工作計(jì)劃, 人力資源, 辦公室, 手術(shù)室

第一部分：醫(yī)院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡(jiǎn)介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（辦公室）

5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（說(shuō)明3、4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部提供）

7、重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表，工作計(jì)劃及各工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔）醫(yī)務(wù)科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務(wù)科、辦公室）

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁(yè)面。

[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡(jiǎn)介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊(cè)證復(fù)印件。無(wú)科室出租和變相合作經(jīng)營(yíng)的情況說(shuō)明（辦公室）

2、醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負(fù)責(zé)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科存檔）。

3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學(xué)部）

5、近三年開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務(wù)科）

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會(huì)議錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供會(huì)議記錄）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）

1、全院職工花名冊(cè)（人事科）

2、分科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖。院長(zhǎng)分工文件（人事科、辦公室）

2、二級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件（人事科）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會(huì)組成情況（辦公室）及工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄（各專業(yè)委員會(huì)）。（必備委員會(huì)：科技醫(yī)護(hù)質(zhì)理管理委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)）。（各職能均要）

6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來(lái)院、科二級(jí)工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會(huì)）

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）

10、院領(lǐng)導(dǎo)總要房記錄（辦公室）

第五篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作實(shí)施方案

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。我院經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已基本具備申報(bào)國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院黨委研究決定：從即日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院的工作。結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制定如下工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，全院動(dòng)員，全面提高各項(xiàng)工作，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，使我院全面達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審及達(dá)標(biāo)活動(dòng)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院的綜合實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，以促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院的前列。

2、力爭(zhēng)在2011年年底前通過(guò)省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證

醫(yī)院成立創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建工作中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。組成人員如下： 組長(zhǎng)：陳 林

副組長(zhǎng)：陳琪 吳國(guó)輝 張愛(ài)華 成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室（又稱達(dá)標(biāo)辦），達(dá)標(biāo)辦公室由吳寧勇任主任。達(dá)標(biāo)辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的日常工作，制定全院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)六個(gè)工作組，實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，各職能、臨床及醫(yī)技科室具體落實(shí)的工作責(zé)任制。

（一）行政管理組 組長(zhǎng)：陳 琪

成員：李然 戴曉麗 吳沁澄 雷鐘 文佳

負(fù)責(zé)：組織機(jī)構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項(xiàng)規(guī)章制度、人力資源管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度調(diào)查、文化建設(shè)、儀表儀容、醫(yī)療收費(fèi)、廉政建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)公益性、院務(wù)公開等。

（二）醫(yī)療組 組長(zhǎng)：吳國(guó)輝 成員：吳寧勇 石新光 李紅霞 駱禮琴 安琪及各臨床、醫(yī)技科室主任

負(fù)責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全、技術(shù)水平、?？平ㄔO(shè)、應(yīng)急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件及傳染病防治）、病歷管理等。

（三）護(hù)理組 組長(zhǎng)：楊雪嬪

成員：吳坤 雷玲麗 黃志榮 彭敏 王萍 姜嵐 王蘋 帥國(guó)靜 唐明杰等

負(fù)責(zé)：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施和保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量等工作。

（四）院感組 組長(zhǎng)：呂曉麗

成員：臨時(shí)抽調(diào)相關(guān)人員

負(fù)責(zé)：院感管理，部分公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理。

（五）醫(yī)技組 組長(zhǎng)：張愛(ài)華

成員：沈沛霖 陳平陳志強(qiáng) 李江

負(fù)責(zé)：臨床檢驗(yàn)，醫(yī)學(xué)影像，病理質(zhì)量，輸血管理，藥事管理等。

（六）設(shè)備、財(cái)務(wù)后勤組 組長(zhǎng)：陳 琪

成員：陳小紅 蔡黔英 陳志強(qiáng)

負(fù)責(zé)：財(cái)務(wù)后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產(chǎn)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，設(shè)備采購(gòu)及維修等。

（七）信息化管理組 組長(zhǎng)：張愛(ài)華

成員：楊猛 張永剛 石新光 李紅霞 負(fù)責(zé)：醫(yī)院各項(xiàng)信息化管理工作

（八）全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科室主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性的工作按排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（九）各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段的工作按排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊(cè)歸檔工作。

四、標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任分工（見(jiàn)附表一）

五、實(shí)施步驟

（一）宣傳動(dòng)員階段（2010年10月—12月）

1、制定創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對(duì)照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實(shí)施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實(shí)際情況，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月工作安排和落實(shí)措施，并召開會(huì)議，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。

5、組織相關(guān)管理干部到友鄰醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以提升管理水平和能力。

（二）組織實(shí)施階段（2011年1月—2012年4月）

1、對(duì)照《貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）及《南明區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作實(shí)施方案》的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，很抓落實(shí)，有計(jì)劃、限期完成。

2、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每月有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足，及時(shí)提出整改措施。

3、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每季度一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，督促其限期整改。

（三）自查自糾階段（2012年5月—2012年9月）

1、各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。

2、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、達(dá)標(biāo)辦收集、整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書和相關(guān)資料。

（四）迎評(píng)階段（2012年10月—12月）

1、根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)材料報(bào)省市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)我院的考核評(píng)審。

六、工作措施及重點(diǎn)注意的問(wèn)題：

1、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)，以推動(dòng)各方面水平及能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全有效的醫(yī)療環(huán)境。各科室通過(guò)創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自的管理工作并形成常態(tài)，重點(diǎn)抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，進(jìn)一步加大考核及獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目的發(fā)生。各職能科室及創(chuàng)建工作小組根據(jù)實(shí)施方案及月工作按排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)。每季度有督查考核，并將考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)考核內(nèi)容之一。全院中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對(duì)未完成各階段工作任務(wù)的中層干部，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)創(chuàng)建工作中成績(jī)突出的個(gè)人及集體給予表彰：也將作為各級(jí)干部和職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、創(chuàng)建工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)是本科室的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人員切實(shí)履行好職責(zé)、真抓實(shí)干、不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)。全院黨員、共青團(tuán)員在創(chuàng)建工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要醫(yī)院各科室及全院職工共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。

XXXXXXXX 人 民 醫(yī) 院 2010年9月20日