第一篇：住院病歷質(zhì)量檢查獎罰辦法（模版）

住院病歷質(zhì)量檢查(管理)獎懲實施辦法

一、病歷質(zhì)量檢查:可由縣級專業(yè)組織（醫(yī)政股或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心）獨立隨時進行,但以衛(wèi)生院辦公室、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成病歷質(zhì)量檢查小組為主，負責病歷質(zhì)量自查監(jiān)督、抽查，對各科室病歷進行抽查，醫(yī)療組負責組織、匯總、反饋。根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)定進行獎罰，特殊情況報衛(wèi)生院辦公室研究。

二、住院病歷等級標準及獎懲方法: 原則：實行責任追究制，病案質(zhì)控人員為第一責任人，病歷書寫醫(yī)生為具體責任人，均為獎罰對象，(一)優(yōu)秀病歷標準及獎勵方法:

1、標準:病歷評分≥97分。

2、獎勵方法:年終按照衛(wèi)生院有關(guān)規(guī)定評選優(yōu)秀病案，頒發(fā)證書，通報表揚。（二)、乙級病歷標準及處罰方法:

1、標準:(1)病歷評分: 70-89.9分。(2)存在17項單項否決所列缺陷之一者(見住院病歷質(zhì)量評價標準)。

2、處罰方法:(1)計入科室綜合目標考核;(2)一年內(nèi)累計3份乙級病案的責任者，當年考核不及格，取消當年晉升資格或績效考核系數(shù)下降一級半年;(3)全院通報。

(三)、丙級病歷的標準及處罰方法:

1、標準:(1)病歷評分<69分。(2)存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者。

2、處罰方法:(1)計入科室綜合目標考核;(2)當年考核不及格，取消當年晉升資格或績效考核系數(shù)下降一級一年;(3)全院通報。

(四)、對參與優(yōu)秀病歷或乙級病歷、丙級病歷書寫的醫(yī)生。

三、病案管理:

1、丟失1份病案，當事人賠償人民幣2000元。因丟失病案導(dǎo)致賠償者，當事入承擔賠償數(shù)額的5-20%?？剖页袚?0%-80%。

2、對于私自提供借閱、復(fù)印、病案內(nèi)容丟失等，一經(jīng)查實，追究當事人責任，扣發(fā)當月獎金，由此引發(fā)糾紛、賠償，個人承擔賠償金的80%，科室承擔20%。

3、對違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的科室和個人，全院通報，納入科室和個人考核。

第二篇：住院病歷質(zhì)量檢查評分標準（試行）

住院病歷質(zhì)量檢查評分標準（試行）

科別：

患者姓名：

病案號：

檢查者：

上級醫(yī)師：主治□

副高□

正高□

住院醫(yī)師：

項目分值與檢查要求

扣分標準

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

一般項目填寫齊全、準確

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

0.5/項

主訴2

1.簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷

主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷

2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1.起病時間與誘因

起病時間描述不準確或未寫有無誘因

2.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果

疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述

1.5/項

5.一般情況

（飲食、睡眠、二便等）

缺一般情況描述

0.5

6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準確

既往史3

1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項

2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項

3.藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個人史1

1.記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史

個人史描述有遺漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范

0.5/項

家族史1

1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

體檢檢查5

1.項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項

3.?？茩z查情況全面、正確

?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范

2.有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決

2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；

無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠

44、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路

診療計劃用套話、無針對性、不具體

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決

2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）

對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄者

2/次

危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見

疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見

3/次

日常病程記錄15

1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）

對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

2/次

對病?；颊呶窗匆?guī)定記錄

3/次

3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況

2/次

6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出生48小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成2/次

7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次

8.病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況

1/次

9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決

10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名

2/次

11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

2/次

12.輸血或使用血液制品當天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)

輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決

14.搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）

單項否決

搶救記錄有缺陷

1/項

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

15.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決

交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項否決

16.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

17.其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍術(shù)期記錄15

1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等

無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等

2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄

擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

單項否決

3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

4.有手術(shù)前一天病程記錄

無手術(shù)前一天病程記錄

5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄

7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況

無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項

無手術(shù)醫(yī)生簽字

8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄

單項否決

9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等

缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項

10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

出院（死亡）記錄10

于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

知情同意書5

1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書

單項否決

2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

2/項

3.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費項目無患者簽名的知情同意書

4.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”

病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)

5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項否決

6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無授權(quán)委托書

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間

醫(yī)囑開具或停止時間不明確

2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

4.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果

5.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項

7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致

檢查醫(yī)囑與報告單不一致

8.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記

檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記

9.化驗單張貼準確無誤

化驗報告單張貼錯誤

10.住院期間檢查報告單完整無遺漏

針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄

有涂改或偽造行為

單項否決

2.修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名

修改不規(guī)范

3.各種記錄應(yīng)當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤

記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤

5.醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致

醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致

單項否決

6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致

8.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得互相矛盾

病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項否決

評價結(jié)果說明：

總分：

日期：

****年**月**日

—

END

—

第三篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》

醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準

一、住院病歷質(zhì)量評價標準使用說明

1.本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。

2.首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。

3.表中所列單項否決項共計7項，總分值100分。

4.每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。

5.終末病歷評價總分100分，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。

6.對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。

病歷內(nèi)容

分值

（一）病案首頁

（二）入院記錄

（三）病程記錄

（四）出院記錄

（五）輔助檢查

（六）基本要求及醫(yī)囑單

（七）知情同意書

托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準

一、病案首頁書寫要求

5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

病案首頁

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

首頁主要信息未填寫

單項否決

診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤

5/項

其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范

0.5/處

二、病歷書寫基本要求：5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

書寫

基本要求

1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。

涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤。

單項否決

2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。

病歷內(nèi)容矛盾

1/處

3.各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

醫(yī)師簽名不符合要求

1/處

4.修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。

修改不規(guī)范

0.5/處

5.用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。

記錄不符合要求

0.5/處

6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。

書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等

0.5/處

7.使用藍黑、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。

用筆顏色不符合規(guī)定。

0.5/處

8.住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。

報告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。

1/處

二、入院記錄

20分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

入院記錄

入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，書寫形式符合要求。

未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）

單項否決

一般項目

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。

缺項或錯誤或不規(guī)范

0.5/項

主訴

1.不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間

不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷

現(xiàn)病史

1.與主訴相符

與主訴不相關(guān)，不相符

2.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

缺一項內(nèi)容

1/項

3.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。

4.伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

5.發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及結(jié)果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。

6.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等

缺內(nèi)容

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

個人史

月經(jīng)史

記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況

缺月經(jīng)史

1/項

家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

缺家族史

缺項或家族中有死亡未描述死因

0.5/項

體格檢查

1.項目齊全，填寫完整。

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有重點描述。

與本次住院相關(guān)查體項目不充分。

2/項

3.?？茩z查情況全面、正確。

專科查體不全面

2/項

輔助檢查

記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

初步診斷

診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

無初步診斷

診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷

醫(yī)師簽名

有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名

無醫(yī)師簽名

三、病程記錄

50分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

首次病程記錄

1.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。

無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決

2.內(nèi)容包括：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應(yīng)進行檢查的項目及理由。

首次病程記錄缺其中任何一項

3/項

3.診療計劃：提出具體檢查及治療措施及安排。

診療計劃無具體內(nèi)容或無針對性

2/項

上級醫(yī)師首次查房記錄

1.患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成單項否決

2.記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因

未記錄上級醫(yī)師姓名、職務(wù)，無補充相關(guān)病史和體征

1/項

日常上級醫(yī)師查房記錄

病?；颊唠S時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應(yīng)進行具體分析討論。

無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論

1-3/次

日常病程記錄

1.病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。

未按規(guī)定記錄病程

2/次

2.記錄患者病情變化情況，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因

未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理

1/次

3.記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義

未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理

1/次

4.記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由

未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄向患者及近親家屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名

未記錄向患者告知情況

1/次

6.輸血當天病程中記錄輸血適應(yīng)癥，輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)

病程中無記錄或記錄缺陷

1/次

有創(chuàng)診療操作記錄

在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

無有創(chuàng)操作記錄

單項否決

記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字

1-2/項

會診記錄

1.常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次

2.申請會診記錄：應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診記錄書寫漏項或有缺陷。

1/次

3會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

4.申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（待定）

未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況

1/次

疑難病歷討論

對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

無疑難病歷討論

2/項

討論內(nèi)容有明顯缺陷

1/項

搶救記錄

在搶救結(jié)束后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。時間應(yīng)具體到分鐘。

搶救記錄未在6小時內(nèi)完成2/次

書寫內(nèi)容有缺陷

1-2/次

交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)

在規(guī)定時間內(nèi)完成，書寫符合要求

無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)

2/次

書寫有缺陷

1/次

病重（病危）患者護理記錄

1.由護士據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫

缺病重（病危）患者護理記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

記錄不規(guī)范或缺項

0.5/項

麻醉術(shù)前訪視記錄

（待定）

1.由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成缺麻醉術(shù)前訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉記錄

1.由麻醉醫(yī)師完成無麻醉記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉術(shù)后訪視記錄

（待定）

1.由麻醉師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

無術(shù)前小結(jié)

2/次

內(nèi)容有缺項、漏項等

0.5/項

術(shù)前討論記錄

1.病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄

病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論

單項否決

2.對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論

對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠

2/次

內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。

有漏項或記錄有缺項

0.5/次

手術(shù)記錄

1.由手術(shù)者填寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。

無手術(shù)記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名

單項否決

2.包括一般項目（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

缺項或書寫不規(guī)范

2/項

術(shù)后首次病程記錄

1.由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成缺術(shù)后病程記錄

2/項

2.內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術(shù)后病程記錄

術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術(shù)者或或主治醫(yī)師查房記錄

缺術(shù)后病程記錄

2/項

無上級醫(yī)師查房記錄

2/項

手術(shù)安全核查記錄

1.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術(shù)開始前和離室前進行核對確認并簽字。

缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險評估表）

單項否決

2.核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。

缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范

0.5/項

手術(shù)清點記錄

1.由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成缺手術(shù)清點記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等

清點記錄錯誤

5/項

出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄

1.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

單項否決

2.內(nèi)容包括：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

3.出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。

有缺項

1-2/項

4.住院期間診斷，治療方案合理、符合診療規(guī)范

診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范

2-10/項

5.死亡病歷討論記錄由科主任或副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。

分析討論不夠

2/項

記錄不規(guī)范或缺項

1/項

四、知情同意書

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

知情同意書

1.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。

缺患方簽名的知情同意書

單項否決

2.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患方意見并簽名。

缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。

1/份

3.知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定

醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定

3/份

五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、規(guī)范、，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

一處不符合要求

0.5/處

2.每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。

3.需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

輔助檢查報告單

1.輔助檢查報告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。

與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。

2/項

2.認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報告單原件或復(fù)印件。

缺少一張報告單

1/項

體溫單

體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范

體溫單記錄缺項或不規(guī)范

0.5/處

—

END

—

第四篇：病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

大荔縣婦幼保健院病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

客觀、準確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，是醫(yī)務(wù)人員的責任。病歷的書寫必須符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。為了充分調(diào)動我院醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理及獎罰辦法：

一、由醫(yī)務(wù)科組織每月對住院病歷（包括運行病歷及終末病歷）進行質(zhì)量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限；終末病歷專人每份檢查），并通報存在的問題。

二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查后應(yīng)在出院3天內(nèi)送病案室歸檔，每超過1天一份病歷扣責任科室50元；歸檔病歷未檢查或無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任10元。住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)應(yīng)歸檔，每超過1天一份病歷扣責任科室50元。以上罰款從該科室的勞務(wù)費中扣除，每月結(jié)算1次(由病案室負責統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科)。

三、凡遺失住院病歷，給予責任人每份罰款100元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人和科室共同承擔，并通報全院。

四、對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責任人每份罰款100元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人承擔，通報全院，并追究其法律責任。

五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級病案率（總分90分以上）必須≥90%。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案數(shù)超過總病案數(shù)10%，每份處罰責任科室150元，其責任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。

已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案，每份處罰責任人500元，責任科質(zhì)控人員500元，其責任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。

六、病案首頁不按《住院病案首頁填寫要求與說明》填寫者，缺一項扣主管醫(yī)師10元。

七、運行病歷發(fā)現(xiàn)以下問題的每項罰款50元，病歷書寫未按時限完成 的，每超過24小時加罰50元，逐日累加。

1、入院記錄、再次或多次入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

2、首次病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成。

3、主治醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時內(nèi)完成?？浦魅危ǜ敝魅吾t(yī)師）72小時內(nèi)未查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

4、未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由。

5、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等，未按要求完成。

6、住院一月未按要求書寫階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

7、未按要求完成搶救記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

8、病危病人不下達或不及時下達病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書。

9、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)（急診入院5小時內(nèi)手術(shù)病人除外）；手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)（24小時內(nèi)）完成；無術(shù)后記錄；術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范。

10、各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字(患者不具備完全民事行為

能力時由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，由院長或被授權(quán)的責任人簽字)。

11、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的。

12、出院病歷在歸檔前未將檢查報告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果用紅筆做標識，或檢查報告單錯貼、漏貼、丟失。

13、會診不規(guī)范。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應(yīng)由科主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請。

15、疑難危重病人3天內(nèi)、死亡病人1周內(nèi)無討論記錄。

八、門急診病歷（含留觀病歷）

1、不書寫門急診病歷者每份罰款50元；

2、書寫不合格門(急)診病歷每份罰款20元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者為不合格）；

3、值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款50元。

九、每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員 會成員，進行一次抽查、評估，評出病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人通報全院表揚，并按照改革方案給予獎勵。

十、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵責任科室10元，其中責任醫(yī)師7元，質(zhì)控人員3元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室(由科室分配到個人)。

十一、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會2014年7月25日會議通過，自2014年8月起執(zhí)行。

附件一：乙級病案評定標準 附件二：丙級病案評定標準

附件一：

乙級病案評定標準

符合以下條件之一者評定為乙級病歷：

1、病歷質(zhì)評分﹤90分；

2、?？撇v缺?？魄闆r記錄；

3、首次病程記錄中缺鑒別診斷、診療計劃；

4、缺新入院病人前3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房；

5、新入院病人48小時內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級醫(yī)師查房（或查看）記錄；

6、缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；

7、搶救病例無搶救記錄；

8、轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；

9、占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報告單；

10、關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改）；

附件二：

丙級病案評定標準

符合以下條件之一者評定為丙級病歷：

1、病歷質(zhì)評<70分；

2、病歷缺頁致病歷不完整；

3、病案首頁信息未填寫；

4、病歷丟失，抽查的病歷無法提供；

5、未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；

6、終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；

7、終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；

8、缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看）至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少1次/2天；

9、死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；

10、危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；

11、疑難病例缺疑難討論記錄；

12、擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；

13、病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄；

14、手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；

15、新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；

16、缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；

17、缺手術(shù)(含擴大手術(shù)范圍)同意書或麻醉同意書或缺(近親屬)簽名；

18、模仿他人或代替他人簽名；

19、粘貼的病歷記錄導(dǎo)致原則性錯誤； 20、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；

21、自動出院、放棄搶救、治療，缺患者（委托人）意見和簽名；

22、缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；

23、因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴重醫(yī)療糾紛；

24、存在判定乙級病歷標準中三項以上缺陷者。

醫(yī)務(wù)科 2014年7月31日

第五篇：病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院 病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

（2011修正版）

客觀、準確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，是醫(yī)務(wù)人員的責任。病歷的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《市人民醫(yī)院病歷書寫要求》、《市人民醫(yī)院住院病歷首頁填寫要求與說明》，并參照“市人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評分標準（2008）、市人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價表（2008）、市人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量重度缺陷判定標準（2008）”執(zhí)行。為了充分調(diào)動我院的醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理辦法及獎罰：

一、由醫(yī)務(wù)科組織每月對住院病歷（包括運行病歷及終末病歷）進行質(zhì)量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限；終末病歷每科抽查率不低于20%），并通報存在的問題，未完成扣責任人100元。

二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查定級后應(yīng)及時送病案室歸檔，具體按《黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院住院病歷歸檔制度》執(zhí)行，每超過1天一份病歷扣責任科室1元；歸檔病歷未檢查定級或無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任10元。住院死亡病歷在病人死亡后8天內(nèi)未歸檔，每份給予其責任科室罰款50元，以上罰款從該科室的效益工資中扣除，每月結(jié)算1次(由病案室負責統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科)。

三、凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予責任人每份罰款50元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人和科室共同承擔，并通報全院。

四、對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責任人每份罰款500元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人承擔，通報全院，并追究其法律責任。

五、死亡病歷在病歷歸檔時未附門診病歷者，給予責任人罰款50元/ 本，除責令其科室和責任人恢復(fù)該門診病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人和科室共同承擔，并通報全院。

六、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級病案率（總分90分以上）必須≥90%，否則扣科室200元，當年科室取消評先進資格。

1、符合以下條件之一者評定為丙級病歷：（1）病歷質(zhì)評<70分；（2）病歷缺頁致病歷不完整；

（3）病歷丟失，抽查的病歷無法提供；

（4）未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；

（5）終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；（6）終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；（7）死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；

（8）危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（9）疑難病例缺疑難討論記錄；

（10）病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄；

（11）手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；（12）缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；

（13）缺手術(shù)(含擴大手術(shù)范圍)同意書或麻醉同意書或缺(近親屬)簽名；

（14）因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴重醫(yī)療糾紛；（15）存在判定乙級病歷標準中三項以上缺陷者。

已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案，每份給予相關(guān)科室責任人罰款100元處理，其責任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負責人員(科主任、護士長、質(zhì)控小組成員)，每份給予罰款50元；該科室一年內(nèi)出現(xiàn)2 2 份丙級病歷，年終取消其科室評優(yōu)資格。責任醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科和病案室各學(xué)習(xí)一周。

2、符合以下條件之一者評定為乙級病歷：（1）病歷質(zhì)評分﹤90分；（2）病案首頁信息未填寫；（3）傳染病漏報；

（4）?？撇v缺專科情況記錄；

（5）首次病程記錄中缺擬診討論或鑒別診斷、診療計劃；

（6）缺新入院病人頭3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房；

（7）新入院病人48小時內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級醫(yī)師查房（或查看）記錄；

（8）缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看）至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少1次/2天；

（9）缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；（10）搶救病例無搶救記錄；（11）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；

（12）缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；

（13）擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；

（14）新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；

（15）占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報告單；

（16）關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改）；

（17）摹仿他人或代替他人簽名。

已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案，每份 3 給予責任人罰款20元，責任科室主任5元處理，其責任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。

七、病案首頁不按《黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院住院病案首頁填寫要求與說明》填寫者，缺一項扣管床醫(yī)師10元。

八、入院記錄24小時內(nèi)未完成，每份扣50元；未按規(guī)范書寫每份扣2元；四史（女性的月經(jīng)史）及體格檢查中遺漏一個系統(tǒng)各扣2元；遺漏主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c檢查記錄，每項扣10元。

主訴不能導(dǎo)致第一診斷每份扣5元；非關(guān)鍵處涂花及涂改一處扣1元。病歷字跡潦草難以辨認、不能通讀的每份扣10元。

九、首次病程記錄8小時內(nèi)未完成，一份扣100元。無鑒別診斷每份扣50元。

十、病人入院48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄，其中上級醫(yī)師未查房扣100元，上級醫(yī)師已查房，下級醫(yī)師不書寫扣50元。查房記錄書寫不規(guī)范，一次扣20元。

十一、未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由；一次扣30元，其中：扣管床醫(yī)師20元，科主任10元。十二、三級醫(yī)師查房記錄無相應(yīng)的上級醫(yī)師審閱修改、簽名，或入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論、疑難(危重)病例討論、死亡病例討論等重要記錄無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師及主持人簽名；一處扣50元。

十三、帶教老師未及時對實習(xí)生、進修生、試用期醫(yī)師及其未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄進行修改、簽字，發(fā)現(xiàn)一處扣10元，發(fā)現(xiàn)3處以上扣上級醫(yī)師或科主任10元。

十四、疑難危重病人3天內(nèi)、死亡病人1周內(nèi)未進行討論，一次扣科主任5元；已討論，而無討論記錄，扣管床醫(yī)師5元；討論記錄書寫不規(guī)范，4 一次扣2元。

十五、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)，一次扣5元（急診入院5小時內(nèi)手術(shù)病人除外）；手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)（24小時內(nèi)）完成一次扣5元；無術(shù)后記錄一次扣5元。術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范，一次扣2元。

十六、各種知情同意書如住院病人知情談話記錄、手術(shù)同意書、麻醉協(xié)議書、輸血同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書等無醫(yī)師或病人本人簽字(患者不具備完全民事行為能力時由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，由院長或被授權(quán)的責任人簽字)；缺一次扣5元。

十七、搶救記錄內(nèi)容有缺陷(指病情變化，搶救時間及措施、效果、參加搶救人員姓名、職稱)(按項數(shù)處理)；病危病人不下達或不及時下達病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書；一項扣3元。

十八、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的；一處扣2元。

十九、違反醫(yī)療原則和規(guī)范、用藥不合理，一次扣10元，其中：上級醫(yī)師或科主任未進行糾正的扣上級醫(yī)師或科主任5元，扣管床醫(yī)師5元；治療（或調(diào)整）不及時，扣管床醫(yī)師5元。

二十、出院病歷在歸檔前未將檢查報告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果用紅筆做標識，或檢查報告單錯貼、漏貼、丟失。一份扣3元。

二十一、住院病人出院時在門診病歷上不書寫出院小結(jié)(含留觀)，一份扣3元。

二十二、入院時診斷不明確而明確診斷后無修正診斷，或病人出院前無出院診斷(最后診斷者)，或住院期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)其他疾病，無補充診斷（漏診）；或修正診斷、補充診斷、最后診斷不簽名及書寫日期；一處扣3元。

二

十三、院級病案質(zhì)控小組每月抽查的運行病歷被評定為重度缺陷的，每份給予相關(guān)科室責任人罰款50元處理（所含缺陷不再另行罰款）。

二十四、門急診病歷（含留觀病歷）

1、不書寫門急診病歷者每份罰款10元；

2、書寫不合格門(急)診病歷每份罰款5元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者為不合格）

3、值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款10元； 二

十五、每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員會成員，進行一次抽查、評估，對病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人給予獎勵，并通報全院給予表揚。具體為：

住院病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人： 一等獎200元

二等獎150元

三等獎100元

二十六、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵責任醫(yī)師200元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室(由科室分配到個人)；

二十七、科室病案質(zhì)控工作成績突出，每月對質(zhì)控小組獎勵200元(評一名)。

二十八、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會2011年1月26日會議通過，自2011年2月起執(zhí)行。