第一篇：2011年病歷質(zhì)量檢查情況通報

二0一一年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（10版）》執(zhí)行.二、抽查結(jié)果

1、共抽查1月份歸檔病歷52份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒科抽查4份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查3份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)一科抽查5份病歷，平均得分96.30分；第四名內(nèi)二科抽查3份病歷，平均得分96.00分；第五名內(nèi)三科抽查4份病歷，平均得分94.30分；第六名內(nèi)四科抽查4份病歷，平均得分93.80分，外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科抽查4份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病歷，平均得分90.60分。

2、各科病歷質(zhì)量相對較好的人員 內(nèi)科系統(tǒng)病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、張雪剛、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統(tǒng)病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛(wèi)、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

3、病歷質(zhì)量較差的：外一湯志雄、張杰；外二科邱峰、外三科何仲卿

三、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

四、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年二月七日

四、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

二0一一年三月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

四月份對各科室歸檔病歷進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為154份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級95.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細(xì)。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。

5、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一一年四月八日

二0一一年四月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

五月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查，檢查四月份歸檔病歷150份其中甲級病歷143份，乙級病歷7份無丙級病歷，甲級病歷率95.3%，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

一、檢查存在的問題

1.病案首頁缺項較多。

2.住院志和首次病程記錄未按時限完成現(xiàn)象仍個別存在。3.出院記錄中有無轉(zhuǎn)科未填寫，特檢編號未填。4.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

5.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。7.實驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。8.疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會診沒有進(jìn)行。

9.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。14.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

15.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。16.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。17.缺階段小結(jié)。

18.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。19.個別醫(yī)技報告單涂改。

二、今后改進(jìn)措施

1.各科室各級醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地書寫每份病歷，首先要把好運行病歷的質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.認(rèn)真落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時間。

4.各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重中之重的內(nèi)容。病歷的質(zhì)量能夠非常客觀真實直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)水平管理水平和醫(yī)療安全的運行狀況，各級醫(yī)師應(yīng)該從思想上和行動上重視病歷書寫的重要性，自覺地認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)的法律法規(guī)，力求做到病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整。扎扎實實地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。

三、獎懲辦法

1.病歷書寫質(zhì)量較好的醫(yī)師有：程祥、潘志文、陳曉春、舒水枝、郭衛(wèi)衛(wèi)、干紅衛(wèi)、馮鵬程、方軻、陳輝提出書面表揚。

2.乙級病歷醫(yī)師有：陳友云、郭再雄、周啟志、項順陽、劉可、熊志剛、陳愛國、每人扣款人民幣壹佰元，從一季度浮動工資中扣除。

二0一一五月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

六月份，醫(yī)務(wù)科抽查歸檔病歷54份，在架運行病歷76份，其中甲級病歷122份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級率93.8%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、檢查存在的問題

1.應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項多。2.字跡潦草現(xiàn)象普遍。3.病歷首頁缺項多。

4.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。5.主訴不規(guī)范，不精練。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計劃不全面。

7.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

8.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

9.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

10.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

11.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

二、整改措施：

1.各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓落實，特別是《湖北省病歷書寫規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3.病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī)囑變更、會診記錄等要及時、準(zhǔn)確在病程記錄中反映。

4.各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現(xiàn)。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年六月六日

二0一一年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對六月份歸檔病歷179份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為169份，乙級病歷7份，無丙級病歷，病歷甲級96。1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細(xì)，不合理。

6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

7、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、會診記錄的意見未在病程中記錄。

9、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

10、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、要加強規(guī)范化輸血管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

4、認(rèn)真落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

5、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

6、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年七月八日

二0一一年七月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對七月份歸檔病歷300份進(jìn)行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、檢查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)：

抽取歸檔住院病歷300份，其中內(nèi)、外科各105份，婦產(chǎn)科90份。評分標(biāo)準(zhǔn)仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》10版執(zhí)行。

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過評審各科室300份住院病歷中，甲級病歷242份，甲級率為80.7%；乙級病歷31份，乙級率為10.3%；丙級病歷27份，丙級率為9.0%。

按臨床科別統(tǒng)計各科室的 105份內(nèi)科病歷中，甲級病歷87份，甲級率為82.8%；乙級病歷9份，乙級率為8.6%；丙級病歷9份，丙級率為8.6%。105份外科病歷中，甲級病歷65份，甲級率為61.9%；乙級病歷22份，乙級率為21.0%；丙級病歷18份，丙級率為17.1%。90份婦產(chǎn)科病歷中，甲級病歷90份，甲級率為100.0%。

三、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。個別病歷在未檢查血PO2及PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的診斷。個別手術(shù)病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術(shù)后病理證實為膀胱癌，出院診斷仍為膀胱腫瘤。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。如婦產(chǎn)科有一例子宮肌瘤切除加闌尾切除手術(shù)，在手術(shù)同意書及醫(yī)患溝通中未提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術(shù)記錄中有所描述。個別醫(yī)院有的手術(shù)病人無醫(yī)患溝通記錄。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。

4、少數(shù)單位三級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別醫(yī)院手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)

史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、本次評審的外科病歷中外二科有的手術(shù)標(biāo)本不做病理，特別是闌尾手術(shù)標(biāo)本。

9、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多（內(nèi)一科）；有的未記錄入、出院時間；有個別單位出現(xiàn)出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況（外二）；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別單位手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名（外二）；有的手術(shù)審批未最后審批簽名（外二）。

四、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對好的病歷將給予表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年八月九日

二0一一年八月份病歷質(zhì)量考核評價通報

一、檢查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)：

抽取歸檔住院病歷300份，其中內(nèi)、外科各105份，婦產(chǎn)科90份。評分標(biāo)準(zhǔn)仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》10版執(zhí)行。

二、檢查中存在的問題：

1、住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細(xì)。

2、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計劃不詳細(xì)。

3、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄

4、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

5、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。

6、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

7、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的?？茣\。

8、病史陳述者簽名不及時。

9、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規(guī)范，報告結(jié)果誤差較大。

10、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。

二、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處。

2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎”“補液”等治療計劃。

4、在對運行病歷，應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年九月六日

二0一一年九月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取九月份歸檔病歷2份。全部病歷由同一人完成評分，評分標(biāo)準(zhǔn)仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》10版執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查九月份歸檔病歷87份。檢查結(jié)果如下: 第一名兒科抽查8份病歷，平均得分99.25分；第二名內(nèi)四科抽查6份病歷，平均得分97.67分；第三名內(nèi)一科抽查9份病歷，平均得分96.67分；第四名婦產(chǎn)科抽查7份病歷，平均得分96.79分；第五名內(nèi)三科抽查6份病歷，平均得分96.58分；第六名外二科抽查6份病歷，平均得分96.42分；第七名內(nèi)二科抽查9份病歷，平均得分95.72分；第八名五官科抽查6份病歷，平均得分94.83分；第九名外三科抽查9份病歷，平均得分94.75分；第十名中骨科抽查9份病歷，平均得分94.72分；第十一名外一科抽查7份病歷，平均得分92.67分。

2、乙級病歷3份：柯善寶兩份；廖素芳一份。

3、無丙級病歷。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中對患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“?？魄闆r見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、日常病程記錄未按時間要求和內(nèi)容要求書寫，無補充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。

6、上級醫(yī)生查房記錄未按時間要求書寫，內(nèi)容上千篇一律。

7、會診不記錄會診醫(yī)生意見和診療措施落實情況。

8、出院最后一次病程記錄過于簡單。

9、檢查治療不上醫(yī)囑，重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑無日期、簽名、延用醫(yī)囑日期錯誤。

10、有個別病歷有可疑涂改的痕跡。

四、整改措施

1、各科應(yīng)組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》；將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，避免不必要扣分。

2、年底前逐步推行新版病歷書寫規(guī)范。

3、對存在問題較大的病歷要限期整改。

4、病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對好的病歷將給予表彰。

第二篇：2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報

XXX人民醫(yī)院

2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報

病歷質(zhì)量較上月相比有提高，病歷完成較及時，病歷質(zhì)量有提高，發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生有明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄時限要求上扣分不多，具體情況如下：

一、存在的問題：

1、基本要求及醫(yī)囑單：字跡潦草難認(rèn)，地址不詳。

2、入院記錄及病程錄：漏診，現(xiàn)病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無上級醫(yī)師簽名，輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)及日期，首次病程錄無病情評估內(nèi)容及內(nèi)容過簡；上級醫(yī)師查房未簽名；診療計劃不具體；病程記錄不及時，病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見，缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見，主治醫(yī)師查房及副主任醫(yī)師查房不完善。

3、輔助檢查：報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記，報告單異常未及時復(fù)查，缺重要的輔助檢查。

4、合理用藥：無適應(yīng)癥用藥，同類藥物使用過多。

5、知情同意書：常規(guī)醫(yī)療同意書未注明與患者關(guān)系及填寫不完整?；颊咄獬龈嬷獣顚懖煌暾?。

二、整改措施及辦法

1、書寫病歷必須字跡工整、詳細(xì)、完整。醫(yī)務(wù)人員在對疾病的記錄中必須詳細(xì)、完整，不應(yīng)忽略每一個小細(xì)節(jié)。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時就因為個別醫(yī)務(wù)人員的疏忽漏記了一兩個數(shù)值，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過錯，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，而使醫(yī)院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

2、提高醫(yī)師的用藥水平，掌握藥品適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，做到合理用藥。特別是對抗生素要嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則和分級管理進(jìn)行合理使用。

3、完善各項病歷管理制度；

4、強化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高自我保護(hù)意識，堅持病歷質(zhì)量檢查；

5、加大對不合格病歷的處罰。

6、加強病歷書寫的嚴(yán)肅性，書寫病歷必須客觀、真實、嚴(yán)謹(jǐn)。書寫的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病歷格式進(jìn)行書寫，在內(nèi)容上做到嚴(yán)謹(jǐn)、真實、客觀、準(zhǔn)確地反映病人疾病的發(fā)展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

各科室根據(jù)本科室病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行整改，避免以后出現(xiàn)類似問題。

附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問題

XXX人民醫(yī)院

2014年12月30日

各科室病歷評分匯總情況

1、內(nèi)一科：甲級病歷率98.4％。

2、內(nèi)二科：甲級病歷率98.8％。

3、內(nèi)三科：甲級病歷率98.2％。

4、內(nèi)四科：甲級病歷率99.1％。

5、內(nèi)五科：甲級病歷率99.2％。

6、內(nèi)六科：甲級病歷率99.3％。

7、兒一科：甲級病歷率98.5％。

8、兒二科：甲級病歷率98.6％。

9、ICU：甲級病歷率100％。

10、中醫(yī)科：甲級病歷率98.5％。

11、外一科：甲級病歷率98.9％。

12、外二科：甲級病歷率99.1％。

13、外三科：甲級病歷率99.1％。

14、外四科：甲級病歷率99.2％。

15、骨科：甲級病歷率98.9％。

16、婦科：甲級病歷率99.8％。

17、產(chǎn)科：甲級病歷率99.9％。

18、耳鼻喉：甲級病歷率98.8％。

19、感染科：甲級病歷率99.5％。20、眼科：甲級病歷率99.5％。

21、整形外科：甲級病歷率98.5％。

各科室病歷質(zhì)量存在的問題

一、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(12月份)

1、首次病程錄及診療計劃過簡，缺病情評估內(nèi)容，臨時醫(yī)囑處理無病程記錄（病人陳高氏1449858，醫(yī)生馬建民）

2、診療計劃過簡，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫(yī)生朱俊永）

3、輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，首次病程錄及診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫(yī)生孟凡浩）

整改措施：

簽名：

二、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(12月份)

1、入院錄無上級醫(yī)師簽名，診療計劃不具體，會診無病程記錄，醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張保榮1450265，醫(yī)生汪柳）

2、診療計劃不詳細(xì)，常規(guī)醫(yī)療同意書大部分空白（病人張開坎1449048，醫(yī)生吳東）

3、首次病程錄過簡，診療計劃過簡，現(xiàn)病史過簡（病人王井貴1450236，醫(yī)生方秀杰）整改措施：

簽名：

三、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過簡，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書及陳述者未注明關(guān)系（病人席家蘭140143，醫(yī)生劉冬冬）

2、病情評估過簡（病人劉全棟1451031醫(yī)生閆丙軍）

3、診療計劃過簡，部分報告單異常未分析（病人李成友1449815，醫(yī)生高金財）

4、診療計劃、病情評估過簡，報告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫(yī)生呂光俊）

整改措施：

簽名：

四、心內(nèi)科(12月份)一病區(qū)：

1、病程記錄修改不規(guī)范（病人胡文華1449938，醫(yī)生張莉）

2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計劃過簡，病重通知單科主任未簽名，部分報告單未標(biāo)注（病人王傳振1450759，醫(yī)生楊濤）

3、首次病程錄缺診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃過簡，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫(yī)生崔琛琛）

4、上級醫(yī)師查房未簽名（病人聶學(xué)付1451177，醫(yī)生孫利萍）

5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫(yī)生謝廣賀）

6、副主任醫(yī)師查房未簽名，報告單未標(biāo)注，現(xiàn)病史過簡，輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴1450973，醫(yī)生孫雪）二病區(qū)

7、現(xiàn)病史病情的發(fā)展過程未描述，首次病程錄格式不規(guī)范，上級醫(yī)師查房未簽名，報告單未標(biāo)注（病人程芳1450789，醫(yī)生張年兵）；

8、副主任醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系（病人宋云1450826，醫(yī)生劉紅）

9、上級醫(yī)師查房未簽名，有醫(yī)囑無報告單（病人李國山1451047，醫(yī)生倪咸赟）

10、常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，報告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫(yī)生李曾）整改措施：

簽名：

五、內(nèi)分泌內(nèi)科(12月份)

1、病情評估、診療計劃過簡，會診無病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫(yī)生楊莉）；

2、現(xiàn)病史過簡（病人馬永影1450933，醫(yī)生江海松）

整改措施：

簽名：

六、消化內(nèi)科(12月份)

1、病情評估、診療計劃不具體（病人李廷玉1450230，醫(yī)生邵松濤）

2、病情評估過簡（病人張樹新1451146，醫(yī)生閆永麗）

3、診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人劉丙金1451334，醫(yī)生曾照樹）

4、臨時醫(yī)囑修改不規(guī)范，病情評估過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人魏勤1450361，醫(yī)生劉峰）整改措施：

簽名：

七、呼吸內(nèi)科(12月份)

1、首次病程錄病情評估、診療計劃過簡，病程記錄不及時（病人臧瑜1451209，醫(yī)生戎玉東）；

2、病情評估過簡，同意書簽名未注明與患者關(guān)系（病人邢家蘭1449466，醫(yī)生孟現(xiàn)玲）

3、首次病程錄缺病情評估內(nèi)容，輔助用藥不規(guī)范（病人楊永清1451325，醫(yī)生王義）整改措施：

簽名：

八、內(nèi)六科(12月份)

1、陳述者未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名，診療計劃不詳細(xì)（病人李廣珍1450381，醫(yī)生馬開樹）；

2、陳述者未簽名，臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張治啟1451053，醫(yī)生王維）

3、陳述者簽名與常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫(yī)生陳剛）整改措施：

簽名：

九、中醫(yī)科（12月份）

1、臨時醫(yī)囑處理無病程記錄（病人張治祥1449663，醫(yī)生徐剛峰）整改措施：

簽名：

十、兒一科(12月份)

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查過簡（病人劉雨欣1451343，醫(yī)生張峰）

2、首次病程錄過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書只有手印無姓名（病人王旭陽1450709，醫(yī)生董磊）

3、病程記錄不及時，無血常規(guī)報告單（病人苗晨陽1450935）整改措施：

簽名：

十一、兒二科(12月份)

1、臨時醫(yī)囑無病程記錄，常規(guī)檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫(yī)生冷建剛）

2、診療計劃過簡，常規(guī)檢查不完善（病人高亮誠1450883，醫(yī)生程建）

3、缺入院診斷，病程記錄不及時(病人郭國力1451184，醫(yī)生汪本娥)

4、缺入院診斷，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫(yī)生郭長江）

5、病程記錄不及時，字跡潦草（病人趙一1450877，醫(yī)生劉虎）整改措施：

簽名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程錄無病情評估內(nèi)容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：

簽名：

十三、外一科(12月份)

1、陳述者未注明關(guān)系，入院診斷無具體時間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學(xué)英1450115，醫(yī)生李洋）；

2、診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書空白（病人韓玲1450786，醫(yī)生張新雨）；

3、病情評估過簡，陳述者未注明關(guān)系（病人張俊虎1450060，醫(yī)生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫(yī)師查房，報告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫(yī)生冷剛）

5、入院診斷無具體時間，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人方德俠1451033，醫(yī)生董衛(wèi)兵）

6、陳述者未注明關(guān)系，上級系統(tǒng)體檢過簡，會診無記錄，病重?zé)o討論記錄（病人孟慶云1450675，醫(yī)生高金剛）

7、輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，診療計劃過簡（病人孫廣文1451313，醫(yī)生喬杰）整改措施：

簽名：

十四、普外科一病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過簡，無上級醫(yī)師查房記錄，報告單異常未分析（病人樂明偉1451068，醫(yī)生王偉）；

2、入院記錄無上級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名，陳述者未注明關(guān)系（病人潘璐璐1450182，醫(yī)生馬洪闊）

3、缺入院診斷，診療計劃過簡（病人李俊杰1451019，醫(yī)生張偉）

4、診療計劃不詳細(xì)（病人孫永久1450834，醫(yī)生張俊生）

5、字跡潦草，醫(yī)囑未及時整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：

簽名：

十五、外三科(12月份)

1、字跡潦草，現(xiàn)病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；

2、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人曾廣財1450859，醫(yī)生趙繼洋）；

3、診療計劃過簡，報告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫(yī)生張振林）

4、診療計劃過簡、無病情評估內(nèi)容（病人盧賀允1451275，醫(yī)生王樹東）

5、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡，報告單楣欄不全(黃艷1450706，醫(yī)生李剛)整改措施：

簽名：

十六、外四科(12月份)

1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人郎琪1421042，醫(yī)生謝繼濤）；

2、缺入院診斷，診療計劃及病情評估過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫(yī)生李理）；

3、無病情評估內(nèi)容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安1450831，醫(yī)生趙祖超）

4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運）整改措施：

簽名：

十七、骨科一病區(qū)(12月份)

1、入院診斷未注明時間，有臨時醫(yī)囑無病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫(yī)生李小波）；

2、缺入院診斷，診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫(yī)生曾獻(xiàn)付）

3、上級醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫(yī)生代呂飛飛）

4、缺病情評估內(nèi)容，病程記錄不及時（病人陳彪程飛）整改措施：

1450012，醫(yī)生

簽名：

十八、婦科(12月份)

1、上級醫(yī)師查房未簽名（病人張勝1451108，醫(yī)生姚曉梅）

2、首次病程錄涂改，上級醫(yī)師查房未簽名（病人王娟1450462，醫(yī)生白浩）

整改措施：

簽名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主訴應(yīng)為代主訴，病情評估過簡，臨時醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫(yī)生陳寶相）

2、輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機構(gòu)（病人馮志國1451126，醫(yī)生楊傳橋）

整改措施：

簽名：

二

十二、ICU（12月份）

1、?？朴涗洘o時間，上級醫(yī)師查房未標(biāo)注（病人李培平，醫(yī)生王彪）

2、上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書空白，報告單未標(biāo)注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：

簽名：

二十三、燒傷整形（12月份）

1、無病情評估內(nèi)容（病人王天錫1451070，醫(yī)生崔文虎）

2、首次病程錄過簡（病人冷國強1449951，醫(yī)生張敏）整改措施：

簽名：

二

十四、普外科二病區(qū)（12月份）

1、入院錄無醫(yī)生簽名（病人李國彬，醫(yī)生張玉豹）

2、臨床路徑上級醫(yī)師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫(yī)生吳衛(wèi)國）

3、病情評估過簡（病人翁孝艷1451082，醫(yī)師盧士軍）

整改措施：

簽名： 二

十五、骨科二病區(qū)（12月份）

1、診療計劃過簡、無病情評估內(nèi)容，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不充實（病人張曉銳1449630醫(yī)生馬林元）

2、病情評估過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人章華冰1449284，醫(yī)生姚曉源）

3、上級醫(yī)師查房未簽名，術(shù)前討論內(nèi)容不充實（病人耿琳琳1449223，醫(yī)生杜士飛）

整改措施：

簽名：

第三篇：病歷質(zhì)量檢查通報2014年6月份環(huán)節(jié)

6月份環(huán)節(jié)、終末病歷檢查結(jié)果通報

通報時間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結(jié)果如下：

內(nèi)兒科：

環(huán)節(jié)病歷

1、住院號201400597 患者姓名：嚴(yán)慈秀管床醫(yī)生： 梁劍 存在的問題

1、缺病程記錄2次

2、住院號20140593患者姓名：伊和平管床醫(yī)生： 何輝 存在的問題

1、缺病程記錄2次

3、住院號20140599患者姓名：劉正晰管床醫(yī)生： 廖益娟 存在的問題

1、缺病程記錄2次

外科

1、住院號201400586患者姓名：劉華管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

1、術(shù)后記錄醫(yī)師未簽名

2、住院號201400607患者姓名：何華蘭管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

1、一份病歷出現(xiàn)兩個名字(何華蘭 何華榮）

2、大病歷患者及家屬未簽名

3、住院號20140652患者姓名：羅先珠管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

1、無術(shù)前討論記錄

2、手術(shù)審批表上級醫(yī)師（魏院長）未簽手術(shù)同意書

3、手術(shù)知情同意書，醫(yī)生未手簽名

婦產(chǎn)科

環(huán)節(jié)病歷書寫基本規(guī)范

終末病歷

各科室書寫基本規(guī)范完整

醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部2014年6月29日

第四篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項糾錯檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。