第一篇：病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析2015

病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析

2015年2月抽查9份病歷： 病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容：

1、病案首頁信息

2、病程記錄及相關(guān)病案文書

3、三級醫(yī)師查房制度

存在問題

1、存在首頁空項，缺醫(yī)師簽名。

2、出院記錄中入、出院無具體時間，缺醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)中有拷貝入院記錄相應(yīng)部分內(nèi)容的現(xiàn)象。

3、醫(yī)患溝通病人及醫(yī)師無簽名。

4、使用自費藥品應(yīng)有應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。

5、病程記錄中缺少對陽性檢查結(jié)果的分析及處理措施，更改醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)有病程分析。

6、三級醫(yī)師查房制度落實不完善，住院醫(yī)師查房次數(shù)少。質(zhì)量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉(zhuǎn)較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。這與下級醫(yī)師未及時打印病歷，上級醫(yī)師未嚴(yán)格要求、出院時未認(rèn)真嚴(yán)格審核病歷有關(guān)。

2、本科室臨床醫(yī)師對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握，但個別重要內(nèi)容仍有疏漏，反映了有關(guān)主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，粗心馬虎，如缺病重通知單，缺危重病例討論記錄，缺術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況，缺醫(yī)患溝通記錄單、自費藥品知情同意書等。

3、門診醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者住院信息，導(dǎo)致病案首頁缺項。改進(jìn)目標(biāo)和措施： 整改措施：

1、提高認(rèn)識，高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性，進(jìn)一步增強(qiáng)病案書寫和審核的責(zé)任心，明確各級醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔(dān)的責(zé)任，認(rèn)真負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。

2、下級醫(yī)師應(yīng)及時完成病歷和病程記錄書寫，并及時打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄，出院時突擊打印的情況。下級醫(yī)師應(yīng)在出院前進(jìn)行認(rèn)真全面的病歷整理和自查。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地審核病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格把關(guān)。

3、對反復(fù)出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對性的進(jìn)行整改。例如首頁空項，缺醫(yī)師簽名，病程記錄缺醫(yī)師簽名，主要診斷符合率低，病歷中的拷貝現(xiàn)象；缺醫(yī)患溝通單、自費藥品知情同意書等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正。

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，上級醫(yī)師加強(qiáng)對下級醫(yī)師的督導(dǎo)。結(jié)果評價：

加強(qiáng)病歷書寫管理與檢查，病案質(zhì)量較前提高。

第二篇：病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析

病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析

2014年1月抽查11份病歷： 病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容：

1、病案首頁信息

2、病程記錄及相關(guān)病案文書

3、三級醫(yī)師查房制度 質(zhì)量分析及改進(jìn)項目： 存在問題

1、存在首頁空項，缺醫(yī)師簽名。

2、出院記錄中入、出院無具體時間，缺醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)中有拷貝入院記錄相應(yīng)部分內(nèi)容的現(xiàn)象。

3、病程記錄不及時，缺上級醫(yī)師簽名，缺出院病程。

4、醫(yī)患溝通病人及醫(yī)師無簽名。

5、使用自費藥品應(yīng)有應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。

6、病程記錄缺醫(yī)師簽名，缺病程記錄，缺出院病程。

7、病程記錄中缺少對陽性檢查結(jié)果的分析及處理措施，更改醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)有病程分析。

8、三級醫(yī)師查房制度落實不完善，住院醫(yī)師查房次數(shù)少。

9、住院醫(yī)師分管病人多，任務(wù)繁重，疏忽對病人的查房。質(zhì)量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉(zhuǎn)較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。這與下級醫(yī)師未及時打印病歷，上級醫(yī)師未嚴(yán)格要求、出院時未認(rèn)真嚴(yán)格審核病歷有關(guān)。

2、本科室臨床醫(yī)師對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握，但個別重要內(nèi)容仍有疏漏，反映了有關(guān)主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，粗心馬虎，如缺病重通知單，缺危重病例討論記錄，缺術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況，缺醫(yī)患溝通記錄單、自費藥品知情同意書等。

3、門診醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者住院信息，導(dǎo)致病案首頁缺項。改進(jìn)目標(biāo)和措施：

整改措施：

1、提高認(rèn)識，高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性，進(jìn)一步增強(qiáng)病案書寫和審核的責(zé)任心，明確各級醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔(dān)的責(zé)任，認(rèn)真負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。

2、下級醫(yī)師應(yīng)及時完成病歷和病程記錄書寫，并及時打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄，出院時突擊打印的情況。下級醫(yī)師應(yīng)在出院前進(jìn)行認(rèn)真全面的病歷整理和自查。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地審核病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格把關(guān)。

3、對反復(fù)出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對性的進(jìn)行整改。例如首頁空項，缺醫(yī)師簽名，病程記錄缺醫(yī)師簽名，主要診斷符合率低，病歷中的拷貝現(xiàn)象；缺醫(yī)患溝通單、自費藥品知情同意書等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正。

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，上級醫(yī)師加強(qiáng)對下級醫(yī)師的督導(dǎo)。結(jié)果評價：

加強(qiáng)病歷書寫管理與檢查，病案質(zhì)量較前提高。

第三篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第四篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項糾錯檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。

第五篇：病歷質(zhì)量檢查制度

病歷質(zhì)量檢查制度

一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。

三、病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。

（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。

四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。

2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。

3)診療小組長全面負(fù)責(zé)對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。

4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。

（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級質(zhì)控。

五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯(lián)會上通報病歷質(zhì)量檢查情況。

3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。