第一篇：長沙縣新農(nóng)合“即付即補”服務協(xié)議書(通用)

長沙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)“即付即補”服務協(xié)議書

甲方（全稱）：長沙縣合作醫(yī)療管理辦公室

法人代表：

地址： 郵編：

辦公室電話：

財務科電話：

監(jiān)審科電話：

信息科電話：

乙方（全稱）：

法人代表：

地址：

郵編：

辦公室電話：

財務科電話：

醫(yī)?？齐娫挘?/p>

信息科電話：

醫(yī)院級別： □省級醫(yī)院□縣級醫(yī)院協(xié)議級別： □省級醫(yī)院□縣級醫(yī)院

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

③堅持“因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費”的原則，正確引導參合病人看病就醫(yī)，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

④為參合病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整的記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。對參合病人的住院病歷，在適當位臵標注“新農(nóng)合”標識。

⑤嚴格執(zhí)行《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（修訂版）》(以下簡稱《基本藥品目錄》)和抗生素使用指導原則等有關(guān)規(guī)定，在保證患者救治需要的前提下，實行梯度用藥，合理藥物配伍，杜絕濫用藥物、不開大處方，不開人情方、不開“搭車”藥。因病情需使用基本藥品目錄外的自費藥物，及時告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。目錄外藥品控制在藥品總費用的 %以內(nèi)。

⑥認真執(zhí)行《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍（試行）》(以下簡稱《基本診療項目》)有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握大型設(shè)備檢查及特殊診療項目的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的盡量不用特殊檢查，杜絕使用與診療無關(guān)的特殊檢查。因病情需要使用自費診療項目或部分報銷診療項目的，及時告知參合病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。參合農(nóng)民在同級或上級定點醫(yī)院所做各類檢查的結(jié)果，乙方結(jié)合實際予以認可，避免不必要的重復檢查，減輕患者負擔。

⑦制定相關(guān)醫(yī)療服務行為規(guī)范和費用控制的政策和措施，對年度相關(guān)費用及管理指標予以嚴格控制，其中：住院藥品費用比例不得超過住院醫(yī)療總費用的45%；可報費用比例不得低于 %；次均費用努力實現(xiàn)零增長，大型設(shè)備檢查及特殊檢查項目的陽性率不低于75%。

⑧對參合病人出院帶藥嚴格執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量；同類藥品杜絕重復開方。

⑨規(guī)范進藥渠道，降低藥品虛高價格。藥品加成率和藥品零售價格不高于物價部門規(guī)定的標準。

⑩將參合農(nóng)民住院每天發(fā)生的醫(yī)藥費用以一日一清單方式告知患者或家屬。

（二）出院結(jié)算及票據(jù)管理

①除本年度未參合的、入院時無法提供有效合作醫(yī)療手冊（或身份證）的、辦理了商業(yè)保險并明確表示要先向保險公司索賠的參合農(nóng)民外，其他參合農(nóng)民必須在乙方設(shè)立的新農(nóng)合專用結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算。

②參合農(nóng)民在新農(nóng)合專用結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算時，憑出院診斷證明，由乙方新農(nóng)合結(jié)算窗口打印電子住院醫(yī)藥費用收據(jù)、住院費用清單、補償結(jié)算單，根據(jù)新農(nóng)合系統(tǒng)自動計算的補償金額即時兌付，相關(guān)的補償資料由結(jié)算窗口交院合管辦（或醫(yī)?？疲┐鏅n備查。

第二篇：新農(nóng)合服務協(xié)議

湖南省新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)即時補償結(jié)算

服務協(xié)議書

甲方：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)

乙方：醫(yī)院（新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)）

進一步方便參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用即時補償報銷，提高新農(nóng)合管理服務水平，防范不法分子利用虛假發(fā)票報銷等弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，促進新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)定，簽訂本協(xié)議。第一步甲方的權(quán)利和義務

1、甲方及時向乙方通報新農(nóng)合各項管理規(guī)定。

2、甲方以多種有效方式告知參合農(nóng)民乙方為本縣（市、區(qū)）省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)、在乙方住院享受住院費用即時補償結(jié)算服務、補償標準、辦理就醫(yī)和費用補償應攜帶的材料以及乙方對參合農(nóng)民所能提供的優(yōu)惠政策。

3、甲方向前來辦理轉(zhuǎn)診的參合農(nóng)民介紹乙方的醫(yī)療服務資源情況，引導和鼓勵參合農(nóng)民選擇乙方就診，但不得違背參合農(nóng)民意愿強行指定就診（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)療機構(gòu)。

4、根據(jù)《管理辦法》的規(guī)定，對乙方的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督，并將有關(guān)情況向乙方主管的衛(wèi)生行政部門反映；對乙方違反《管理辦法》的行為做出限期整改要求，直至解除本協(xié)議。

5、安排專人與乙方共同完成參合病人住院登記和身份確認核實工作，即時受理參合農(nóng)民住院費用補償審批核定工作。

6、甲方即時審核乙方寄送的參合農(nóng)民補償資料和相關(guān)報表，在15個工作日內(nèi)付清乙方墊付的參合農(nóng)民補償款。

7、甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對新農(nóng)合醫(yī)療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

8、甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費，管理費、質(zhì)量保證金或要求贊助。

9、在補償資金結(jié)算過程中，執(zhí)行省市級衛(wèi)生行政下達的核減乙方補償資金意見。

第二條乙方的權(quán)利和義務

1、建立和健全由院領(lǐng)導負責的新農(nóng)合管理機構(gòu)，制定即時補償結(jié)算工作實施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的補償結(jié)算專員（財務和醫(yī)務人員），配備即時補償結(jié)算工作所需的計算機、復印機等設(shè)備，完善醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)與省新農(nóng)合網(wǎng)絡管理系統(tǒng)聯(lián)接，在辦理出院手續(xù)窗口附件設(shè)立有明顯標識的新農(nóng)合補償報銷窗口。對全院職工進行新農(nóng)合基本政策的培訓，掌握新農(nóng)合的補償結(jié)算程序、補償標準等規(guī)定，主動向參合農(nóng)民宣傳。

2、設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合管理規(guī)定，公布醫(yī)療服務項目、收費標準。設(shè)置舉報投訴箱，公布投訴、舉報電話號碼，及時調(diào)查處理參合農(nóng)民反映的問題。

3、在參合農(nóng)民入、住院期間，按照新農(nóng)合管理相關(guān)規(guī)定，核對參合住院者新農(nóng)合卡、身份證（戶口本）、轉(zhuǎn)診證明等，對其參合身份進行確認與登記。

4、實行服務承諾、醫(yī)療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照入出院標準，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫(yī)療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性，出院帶藥嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。嚴格執(zhí)行檢驗、醫(yī)學影像檢查結(jié)果互認的規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行《湖南省新農(nóng)合基本用藥目錄》及《湖南省新農(nóng)合限制補償?shù)脑\療項目范圍》的規(guī)定，將目錄外用藥比例控制在15%以內(nèi)，凡需使用超出基本用藥目錄范圍的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施，應履行向患者告知義務，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。

6、免費為參合農(nóng)民提供補償所需的住院發(fā)票、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)和疾病證明書等相關(guān)材料。及時收集、整理和填寫相關(guān)報賬資料和報表。

7、按月將住院參合農(nóng)民補償材料直接寄送相關(guān)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核，向衛(wèi)生行政部門新農(nóng)合管理機構(gòu)報送本醫(yī)院新農(nóng)合運行報表等。

8、積極配合與支持衛(wèi)生行政部門組織的核查、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料。

9、要求甲方及時撥付醫(yī)院墊付的新農(nóng)合補償款。

第三條違約責任

1、乙方應承擔本院與衛(wèi)生行政部門簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議規(guī)定的違約責任。

2、縣合管辦會同市合管科對乙方參合病人病歷抽查評審，發(fā)現(xiàn)乙方違反新農(nóng)合規(guī)定而

發(fā)生的不合理費用，市級衛(wèi)生行政部門下達處理意見，由甲方執(zhí)行，不予支付違規(guī)發(fā)生的費用，由乙方承擔。不合理費用主要包括：

（1）乙方違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理

辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫(yī)療服務而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（2）乙方違反《醫(yī)療服務價格》項目規(guī)范及相應的收費標準，以私立項目收費、分

解項目收費、超標準收費等形式，違反醫(yī)療服務價格政策而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（3）乙方已經(jīng)墊付的、不符合新農(nóng)合補償政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

（4）乙方其他違規(guī)的醫(yī)療費用。

3、乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發(fā)生的相關(guān)自付費用，參合農(nóng)

民有權(quán)拒付。

4、甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金的，除追回基

金個，拒付當月費用，甲方有權(quán)單方面中止協(xié)議，并報告，建議或提請相關(guān)部門追究有關(guān)責任人責任。

第四條爭議處理

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的市級衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)核實的情況和專家會審意見裁定。

第五條有效期限及其它

1、本協(xié)議有效期自2013年4月1日起至2014年3月31日止（1年）。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

2、甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。協(xié)議期滿前2個月

內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

3、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

4、本協(xié)議一式三份，市衛(wèi)生行政部門新農(nóng)合管理機構(gòu)、甲方、乙方各壹份。經(jīng)甲、乙

雙方簽字蓋章后即發(fā)生法律效力。

甲方：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（簽章）

法人代表：（簽名）

年月日法人代表：（簽名）年月日乙方：定點醫(yī)療機構(gòu)（簽章）

第三篇：新農(nóng)合縣級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書

樂安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療直補服務協(xié)議書

甲方：樂安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心 乙方：

根據(jù)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(修訂稿)》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字[2011]13號）和《樂安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行），縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心應與縣級定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療直補服務協(xié)議，確保在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民享受及時、高效、優(yōu)質(zhì)、價格合理、行為規(guī)范的醫(yī)療服務，經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)定，自愿簽訂以下協(xié)議：

第一條

甲方的權(quán)利

1、對乙方的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督和評價，并將情況向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會和縣衛(wèi)生局反映；對乙方違反本協(xié)議規(guī)定的行為可對其作出整改要求，直至解除本協(xié)議。

2、對乙方違反物價收費標準收取的費用，使用目錄外藥品超過15%的費用，審核發(fā)現(xiàn)有不符合政策的補償、存在其他不予回付的款項，甲方經(jīng)過與乙方溝通后有權(quán)在資金回撥時扣除。

3、.對乙方補償?shù)馁Y料的真實性或診療的規(guī)范性有疑問時，可在乙方的協(xié)助下，對乙方的相關(guān)原始資料如病例、收費清單等進行核實。第二條

甲方的義務

1、要采取各種方法將乙方作為縣級定點醫(yī)療機構(gòu)向參合農(nóng)民進行告知，并向社會進行告示。

2、須將本縣的新農(nóng)合補償方案送達、告知乙方，以便乙方以此作為 對甲方轄區(qū)的參合農(nóng)民住院申請報銷時，進行審核和支付補償?shù)囊罁?jù)。

3、接到乙方報送的相關(guān)補償資料和報表，應及時審核，并在每月15日前向縣財政局申請乙方上月的墊付款項，以保證財政部門能在接到申請后7個工作日內(nèi)支付乙方墊付的直補款項。

第三條 乙方的權(quán)利

1、對本縣參合農(nóng)民來住院診治，要根據(jù)臨床診斷結(jié)果，按照有關(guān)的診療規(guī)范進行治療。

2、根據(jù)物價部門核定的服務項目或材料價格向患者收取相關(guān)費用 要求甲方及時回撥上月墊付的補償款 第四條 乙方的義務

1、執(zhí)行診療規(guī)范、藥品使用規(guī)范、費用補償規(guī)定等，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。

2、醫(yī)務人員要不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供各種優(yōu)質(zhì)服務。

3、在對參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務過程中，嚴格執(zhí)行《樂安縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄》2011年版（以下簡稱《目錄》）及《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍》的規(guī)定。凡需要使用《目錄》外的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施，自費藥品的比例必須控制在15%以內(nèi)（以核報總藥品費用計算）。超過部分有乙方承擔，即：甲方有權(quán)在回付款中扣罰。乙方不能要求住院參合農(nóng)民另行在醫(yī)療機構(gòu)購買目錄外用藥。

4、為參合農(nóng)民辦理住院手續(xù)時應認真核對其身份和證件，不得出現(xiàn)“串戶”現(xiàn)象，出院時應為其提供詳實的醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票等有關(guān)材料，收集、整理和填寫相關(guān)報賬資料和報表。

5、對參合患者的病情無診治條件或醫(yī)治無效者，需轉(zhuǎn)診、出院的，應及時辦理，不得截留病人。

6、出院參合農(nóng)民提出申請補償時，醫(yī)院直補窗口要免費為參合患者復印補償所需的材料，并嚴格按照本縣新農(nóng)合實施方案的補償比例進行補償，做到即審即付補償現(xiàn)金，及時準確地在《合作醫(yī)療證》上記錄。如因乙方審核錯誤，給參合患者多補，費用由乙方自負。

7、要在每月28日以前將分鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計、匯總的加蓋公章的參合農(nóng)民住院情況月報表及相關(guān)補償資料直接交送至甲方。

8、對于參合農(nóng)民不是以戶為單位參合，合作醫(yī)療證號不全，不準、姓名不清、填寫內(nèi)容不全不清、未蓋當?shù)剞r(nóng)醫(yī)所當年已繳費章等，乙方有權(quán)拒絕給予補償，訂正后可以給予補償。

9、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)必須配備符合省級新農(nóng)合規(guī)范接口的信息管理系統(tǒng)（HIS），并使用信息系統(tǒng)開展新農(nóng)合直補工作。

10、要按照甲方要求，及時提提供各種醫(yī)療信息和有關(guān)資料。第五條 乙方有下列行為之一的，甲方可要求乙方限期整改，并將情況向縣新農(nóng)合管委會和縣衛(wèi)生局反映，按新農(nóng)合有關(guān)政策處罰，直至解除本協(xié)議。

1、掛床住院套取新農(nóng)合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當手段誘騙參合農(nóng)民住院的，或?qū)⒎铣鲈簶藴蕬璩鲈旱膮⒑限r(nóng)民繼續(xù)滯留住院的；

2、未審核而將新農(nóng)合基金不予支付的醫(yī)藥費用列入支付范圍的；

3、非診療需要進行過度檢查治療或重復檢查治療的，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的；

4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實，導致發(fā)生的醫(yī)療費用不符的；

5、違反醫(yī)療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；

6、違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的；

7、超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農(nóng)民患者或家屬告知義務的。

8、未按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行直補，并讓參合農(nóng)民承擔新農(nóng)合基金不予支付的不合理醫(yī)藥費用的；

9、弄需作假，亂改醫(yī)療文書，醫(yī)患勾結(jié)，套取新農(nóng)合資金的。

10、對參合農(nóng)民的病情無診治條件或醫(yī)治無效者，需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，而不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。

11、其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第六條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向縣衛(wèi)生行政部門申請行政復議或向縣人民法院提請行政訴訟。

第七條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第八條 本協(xié)議有效期自簽訂日起至201 年12月31止。第九條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

第十條 協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前1個月內(nèi)續(xù)簽。

甲方負責人簽字（蓋章）乙方負責人簽字（蓋章）

201 年 月 日 201 年 月 日

第四篇：全省新農(nóng)合異地就醫(yī)即報申請

附2.1 河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診就醫(yī)備案表

NO: 口口口口口口口口口口口口口口

省級定點醫(yī)療機構(gòu)（2家）： 首選_____ ______________________醫(yī)院

備選____ ________________________醫(yī)院

市級定點醫(yī)療機構(gòu)（2家）： 首選_____ ______________________醫(yī)院

備選____ ________________________醫(yī)院

茲有 市 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村,參合農(nóng)民 ,性別 ,民族 年齡 歲,人員屬性

身份證號： 合作醫(yī)療證號： 因 由我縣轉(zhuǎn)往貴院治療，請予接洽為盼。

補償類別：□重大疾病 □惡性腫瘤或腦癱 □正常分娩 □一般疾病 參合患者聯(lián)系人： 參合患者聯(lián)系電話： 縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心： 聯(lián)系電話：

（蓋章）

年 月 日

注：

1、此通知書為機打單據(jù)，手寫無效。

2、因疾病病情變化造成補償類別變化的參合農(nóng)民，定點醫(yī)療機構(gòu)應及時與住院參合農(nóng)民參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系確認，并及時更改。

附2.2

河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療 縣級醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)備案表

NO: 口口口口口口口口口口口口口口

縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心

茲有 市 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村,參合農(nóng)民 ,性別 ,民族 年齡 歲, 身份證號： 合作醫(yī)療證號： 因 來我院治療，請予審核。

補償類別：□重大疾病 □惡性腫瘤或腦癱 □正常分娩 □一般疾病 參合患者聯(lián)系人： 參合患者聯(lián)系電話： 定點醫(yī)療機構(gòu)： 醫(yī)院

聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

（蓋章）

年 月 日

注：因疾病病情變化造成補償類別變化的參合農(nóng)民，定點醫(yī)療機構(gòu)應及時與住院參合農(nóng)民參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系確認，并及時更改。

第五篇：江西省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)直補服務協(xié)議書(樣本)

附件１：

江西省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)直補服務協(xié)議書（樣本）

甲方：縣（市、區(qū)）農(nóng)醫(yī)中心（局）乙方：醫(yī)院

為進一步方便參合農(nóng)民獲得補償，讓參合農(nóng)民得到更多的實惠，促進新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展。根據(jù)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》（或《贛州市市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》）（以下簡稱《管理辦法》），經(jīng)甲、乙雙方協(xié)定，簽訂本協(xié)議。

第一條甲方的權(quán)利和義務

1、甲方及時向乙方通報新農(nóng)合各項管理規(guī)定。

2、甲方以多種有效方式告知參合農(nóng)民乙方為本縣（市、區(qū)）直補定點醫(yī)療機構(gòu)、在乙方住院享受直補服務、補償標準、直補應攜帶的材料以及乙方對參合農(nóng)民所能提供的優(yōu)惠政策。

3、甲方向前來辦理轉(zhuǎn)診的參合農(nóng)民介紹乙方的醫(yī)療服務資源情況，引導和鼓勵參合農(nóng)民選擇乙方就診，但不得違背參合農(nóng)民意愿強行指定就診（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)療機構(gòu)。

4、根據(jù)《管理辦法》的規(guī)定，對乙方的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督，并將有關(guān)情況向乙方主管的衛(wèi)生行政部門反映；對乙方違反《管理辦法》的行為做出限期整改要求，直至解除本協(xié)議。

5、甲方及時審核乙方寄送的參合農(nóng)民補償資料和相關(guān)報表,在一個月內(nèi)付清乙方墊付的合理補償款。

6、甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對 1

新農(nóng)合醫(yī)療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

7、甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費、管理費或要求贊助。

第二條乙方的權(quán)利和義務

1、建立和健全由院領(lǐng)導負責的新農(nóng)合管理機構(gòu)，制定直補工作實施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的直補專職工作人員（財務和醫(yī)務人員），配備參合農(nóng)民報賬所需的計算機、復印機等設(shè)備，逐步實現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)與省新農(nóng)合網(wǎng)絡管理系統(tǒng)聯(lián)接，在辦理出院手續(xù)窗口附近設(shè)立有明顯標識的直補窗口。對全院職工進行新農(nóng)合基本政策的培訓，掌握新農(nóng)合的直補程序、補償標準等規(guī)定，主動向參合農(nóng)民宣傳。

2、設(shè)臵新農(nóng)合宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合管理規(guī)定，公布醫(yī)療服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼，及時調(diào)查處理參合農(nóng)民反映的問題。

3、在參合農(nóng)民入、住院期間，按照新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定，核對參合住院者新農(nóng)合證、身份證、戶口本、轉(zhuǎn)診證明等，對其參合身份進行確認與登記。

4、實行服務承諾、醫(yī)療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照入出院標準，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫(yī)療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性，出院帶藥嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。嚴格執(zhí)行檢驗、醫(yī)學影像檢查結(jié)果互認的規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行基本用藥目錄和統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設(shè)施范圍的規(guī)定，將目錄外用藥比例控制在15%以內(nèi)，凡需使用超出基本用藥目錄范圍的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施，應履行

向患者告知義務，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。

6、出院時應為其提供詳實的住院發(fā)票、醫(yī)療費用清單和出院小結(jié)等有關(guān)材料，收集、整理和填寫相關(guān)報賬資料和報表。

7、除參加商業(yè)保險以及直補補償材料不齊全外，對甲方所在地的出院參合農(nóng)民進行直補，補償金額準確地記錄在《新農(nóng)合證》上。免費向參合農(nóng)民提供補償所需的相關(guān)材料和《參合農(nóng)民住院費用補償結(jié)算清單》。

8、定點醫(yī)療機構(gòu)在每月頭4個工作日，將上月住院參合農(nóng)民補償材料直接寄送相關(guān)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核，同時向同級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報寄月報表等。

9、積極配合與支持同級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)組織的核查、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料。

10、要求甲方及時撥付上月合理墊付的補償款。

第三條違約責任

1、乙方違反新農(nóng)合規(guī)定而發(fā)生的不合理費用，甲方不予支付，由乙方承擔。不合理費用主要包括：

（1）乙方違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫(yī)療服務而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（2）乙方違反《醫(yī)療服務價格》項目規(guī)范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式，違反醫(yī)療服務價格政策而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（3）乙方已經(jīng)墊付的、不符合新農(nóng)合補償政策規(guī)定的醫(yī)療費用；

（4）乙方其他違規(guī)的醫(yī)療費用。

2、乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發(fā)生的相關(guān)自付費用，參合農(nóng)民有權(quán)拒付。

3、甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農(nóng)

民騙取新農(nóng)合基金的，除追回基金外，甲方有權(quán)單方面中止協(xié)議，并報告、建議或提請相關(guān)部門追究有關(guān)責任人責任。

第四條爭議處理

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)核實的情況和專家會審意見裁定。

第五條有效期限及其它

1、本協(xié)議有效期自××年××月××日起至××年××月××日止（1年）。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

2、甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。協(xié)議期滿前2個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

3、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

4、本協(xié)議一式三份，設(shè)區(qū)市新農(nóng)合辦、甲方、乙方各壹份。經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后即發(fā)生法律效力。

甲方：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（簽章）乙方：定點醫(yī)療機構(gòu)（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年月日年月日