第一篇：河南省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（范本）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局：

現(xiàn)將《河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（范本）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際參照?qǐng)?zhí)行。

二〇一三年五月二十一日 河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（范本）

甲方：****市衛(wèi)生局（以下簡(jiǎn)稱甲方）地址：******* 乙方：*****保險(xiǎn)股份有限公司**?。ㄊ校┓止荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱乙方）地址：*******

為貫徹落實(shí)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見（試行）的通知》（豫政辦?2013?22號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）精神，促進(jìn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作順利開展，保護(hù)參合人員合法權(quán)益，甲方向乙方購買新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成本新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱本協(xié)議）。

第一條 甲、乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹《實(shí)施意見》及相關(guān)政策與規(guī)定。

第二條 甲方為投保人，乙方為保險(xiǎn)人，本市全部參合人員為被保險(xiǎn)人。由甲方負(fù)責(zé)統(tǒng)一向乙方投保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

第三條 乙方對(duì)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)要實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付。

第四條 乙方要建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，與新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享。

第五條 大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，自 年 月 日零時(shí)起至年 月 日二十四時(shí)止。（每一保險(xiǎn)年度的保險(xiǎn)責(zé)任起止日期原則上與新農(nóng)合參合年度一致）

當(dāng)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)間跨兩個(gè)結(jié)算年度時(shí)，大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償按照新農(nóng)合跨年度住院補(bǔ)償結(jié)算辦法執(zhí)行。

第六條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方交納當(dāng)年度保險(xiǎn)費(fèi)，2013年度保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 元/人年。保險(xiǎn)費(fèi)可分季度繳納，也可分兩期交納。乙方在收取保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)在 個(gè)工作日內(nèi)向甲方出具保險(xiǎn)費(fèi)收取憑證。

第七條 2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線為 元，對(duì)于參合人員單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付線部分，乙方應(yīng)提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，也可委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并依規(guī)、及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)多次住院且累計(jì)超過起付線的，乙方要及時(shí)支付。對(duì)符合補(bǔ)償條件而沒有及時(shí)補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊撸曳揭鲃?dòng)聯(lián)系提供補(bǔ)償服務(wù)。年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線為 萬元。

參合人員住院合規(guī)費(fèi)用指：

（列明甲方規(guī)定的合規(guī)費(fèi)用）第八條 乙方應(yīng)在市轄區(qū)和縣（市）新農(nóng)合服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，接受參合人員的補(bǔ)償申請(qǐng)，簡(jiǎn)化手續(xù)，快速處理，及時(shí)補(bǔ)償。應(yīng)依托自身機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，為被保險(xiǎn)人提供異地大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)。

第九條 乙方有權(quán)對(duì)自付費(fèi)用超過起付線的參合患者住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核查，甲方應(yīng)協(xié)調(diào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供相關(guān)資料，協(xié)助乙方完成相關(guān)費(fèi)用調(diào)查工作。

第十條 乙方應(yīng)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護(hù)參合人信息安全，防止信息外泄和濫用。甲方對(duì)違法違約行為應(yīng)及時(shí)處理。

第十一條 乙方承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金盈余率控制 在 %以內(nèi)，結(jié)余超出部分滾存到下年基金中統(tǒng)籌使用。乙方承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)虧損。

第十二條 在本協(xié)議有效期間內(nèi)，甲方調(diào)整新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策的，應(yīng)以書面形式提前 個(gè)工作日告知乙方執(zhí)行。

第十三條 甲方、乙方、參合人員間發(fā)生大病保險(xiǎn)補(bǔ)償爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)首先通過協(xié)商方式解決，協(xié)商不能達(dá)成一致時(shí)，可提請(qǐng)當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T協(xié)調(diào)解決或依法向人民法院提起訴訟。對(duì)于乙方與參合人員間的糾紛，甲方應(yīng)積極進(jìn)行調(diào)解。

第十四條 本協(xié)議期限為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。乙方應(yīng)全面履行協(xié)議期內(nèi)的保險(xiǎn)責(zé)任，中途不得單方退出。乙方若下一協(xié)議期不再繼續(xù)承保，需提前半年通知甲方。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合人員權(quán)益情況的，甲乙雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

第十五條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可通過簽訂補(bǔ)充協(xié)議形式，修改、完善本協(xié)議內(nèi)容，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第十六條 本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，甲乙雙方主管部門各備案壹份。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

授權(quán)代表（簽字）： 授權(quán)代表（簽字）：

年 月 日 年 月 日

第二篇：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策

據(jù)了解，新出臺(tái)的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案中對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)也作了規(guī)定。

“參合”居民在一個(gè)新農(nóng)合內(nèi)已享受新農(nóng)合補(bǔ)償，補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特慢病門診費(fèi)用達(dá)到高額醫(yī)療費(fèi)用的，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用中合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷，多次住院以及多次特慢病門診費(fèi)用內(nèi)可累加計(jì)算。

高額醫(yī)療費(fèi)用是指參合居民在新農(nóng)合內(nèi)住院或特慢病門診補(bǔ)償后累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用中超出起付線部分的醫(yī)療費(fèi)用。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特慢病醫(yī)療費(fèi)用。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項(xiàng)目目錄的按照分類費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)100%計(jì)入報(bào)銷范圍，材料費(fèi)及其它藥品費(fèi)診療費(fèi)用按照30%計(jì)入報(bào)銷范圍，實(shí)行按病種定額付費(fèi)的除外。

2013年農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為10000元，今后會(huì)根據(jù)情況作調(diào)整，相關(guān)報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用共分5個(gè)費(fèi)用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報(bào)銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報(bào)銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報(bào)銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報(bào)銷;200000元以上按80%報(bào)銷。轉(zhuǎn)診到三級(jí)以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、以及外出務(wù)工等就醫(yī)認(rèn)定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報(bào)銷比例的50%報(bào)銷;轉(zhuǎn)診到二級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照上述分段報(bào)銷比例的40%報(bào)銷;轉(zhuǎn)診到二級(jí)以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按照上述分段報(bào)銷比例的30%報(bào)銷。

相關(guān)閱讀：新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)政策解讀

新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排。樅陽縣從2014年5日1日起啟動(dòng)這項(xiàng)工作。現(xiàn)將我縣新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)制度詳細(xì)解讀如下：

一、保費(fèi)及拔付

參加新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保費(fèi)，2014年我縣的籌資標(biāo)準(zhǔn)為13元/人/年。保費(fèi)從新農(nóng)合基金中列支，參合農(nóng)民個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

二、保險(xiǎn)范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍主要是在被保險(xiǎn)人因病住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合基金補(bǔ)償后超過2萬元需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，不受病種限制。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省農(nóng)合辦規(guī)定的大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

三、下列費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍

1、在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

2、在省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中無法對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、納入預(yù)警管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級(jí)以下醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)用。

3、在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有藥品、材料等費(fèi)用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

5、《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用。

7、參合累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用)。

8、同時(shí)超出《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

9、超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

10、享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

11、他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發(fā)作、見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負(fù)傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用;出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用;應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

12、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

四、保障水平及標(biāo)準(zhǔn)

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案(2014版)》規(guī)定的報(bào)銷比例賠付大病保險(xiǎn)金。

1、起付線。大病保險(xiǎn)起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特殊慢性病門診費(fèi)用-新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線(多次住院的，累計(jì)計(jì)算)-大病保險(xiǎn)起付線。

3、大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例。賠付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行“分段比例，由低到高，累進(jìn)補(bǔ)償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補(bǔ)償30%、2-5萬元段補(bǔ)償40%、5-10萬元段補(bǔ)償50%、10-15萬元段補(bǔ)償60%、15萬元以上段補(bǔ)償70%(新農(nóng)合大病保險(xiǎn)單次補(bǔ)償，凡合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用中含有省外住院醫(yī)藥費(fèi)用的，每段補(bǔ)償比例分別下降5%)。

4、大病保險(xiǎn)最高賠付限額為20萬元。

5、跨住院的費(fèi)用計(jì)算在出院內(nèi)，跨結(jié)算的費(fèi)用計(jì)算在結(jié)算內(nèi)。

五、報(bào)銷方法

1、補(bǔ)償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合補(bǔ)償。符合大病商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)象的住院醫(yī)藥費(fèi)用(含特殊慢性病門診費(fèi)用)由管理軟件直接結(jié)算，實(shí)行“一站式”服務(wù)。

2、補(bǔ)償材料。大病商業(yè)保險(xiǎn)賠付所需相關(guān)材料，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)復(fù)印存檔，縣合醫(yī)局予以協(xié)助提供，不需補(bǔ)償對(duì)象個(gè)人再復(fù)印材料。

第三篇：新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議

湖南省新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算

服務(wù)協(xié)議書

甲方：新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：醫(yī)院（新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

進(jìn)一步方便參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)補(bǔ)償報(bào)銷，提高新農(nóng)合管理服務(wù)水平，防范不法分子利用虛假發(fā)票報(bào)銷等弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，促進(jìn)新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)定，簽訂本協(xié)議。第一步甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方及時(shí)向乙方通報(bào)新農(nóng)合各項(xiàng)管理規(guī)定。

2、甲方以多種有效方式告知參合農(nóng)民乙方為本縣（市、區(qū)）省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在乙方住院享受住院費(fèi)用即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算服務(wù)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、辦理就醫(yī)和費(fèi)用補(bǔ)償應(yīng)攜帶的材料以及乙方對(duì)參合農(nóng)民所能提供的優(yōu)惠政策。

3、甲方向前來辦理轉(zhuǎn)診的參合農(nóng)民介紹乙方的醫(yī)療服務(wù)資源情況，引導(dǎo)和鼓勵(lì)參合農(nóng)民選擇乙方就診，但不得違背參合農(nóng)民意愿強(qiáng)行指定就診（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4、根據(jù)《管理辦法》的規(guī)定，對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，并將有關(guān)情況向乙方主管的衛(wèi)生行政部門反映；對(duì)乙方違反《管理辦法》的行為做出限期整改要求，直至解除本協(xié)議。

5、安排專人與乙方共同完成參合病人住院登記和身份確認(rèn)核實(shí)工作，即時(shí)受理參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償審批核定工作。

6、甲方即時(shí)審核乙方寄送的參合農(nóng)民補(bǔ)償資料和相關(guān)報(bào)表，在15個(gè)工作日內(nèi)付清乙方墊付的參合農(nóng)民補(bǔ)償款。

7、甲方定期與乙方進(jìn)行溝通，主動(dòng)了解和聽取乙方對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理工作的意見，采納乙方合理建議。

8、甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會(huì)員或其它團(tuán)體成員，不得收取任何形式的會(huì)費(fèi)，管理費(fèi)、質(zhì)量保證金或要求贊助。

9、在補(bǔ)償資金結(jié)算過程中，執(zhí)行省市級(jí)衛(wèi)生行政下達(dá)的核減乙方補(bǔ)償資金意見。

第二條乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、建立和健全由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，制定即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作實(shí)施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的補(bǔ)償結(jié)算專員（財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員），配備即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作所需的計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)等設(shè)備，完善醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)與省新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)聯(lián)接，在辦理出院手續(xù)窗口附件設(shè)立有明顯標(biāo)識(shí)的新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷窗口。對(duì)全院職工進(jìn)行新農(nóng)合基本政策的培訓(xùn)，掌握新農(nóng)合的補(bǔ)償結(jié)算程序、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，主動(dòng)向參合農(nóng)民宣傳。

2、設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合管理規(guī)定，公布醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置舉報(bào)投訴箱，公布投訴、舉報(bào)電話號(hào)碼，及時(shí)調(diào)查處理參合農(nóng)民反映的問題。

3、在參合農(nóng)民入、住院期間，按照新農(nóng)合管理相關(guān)規(guī)定，核對(duì)參合住院者新農(nóng)合卡、身份證（戶口本）、轉(zhuǎn)診證明等，對(duì)其參合身份進(jìn)行確認(rèn)與登記。

4、實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格“三公開”，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理用藥，合理收費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性，出院帶藥嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)的規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省新農(nóng)合基本用藥目錄》及《湖南省新農(nóng)合限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》的規(guī)定，將目錄外用藥比例控制在15%以內(nèi)，凡需使用超出基本用藥目錄范圍的藥品，或擬選用自費(fèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)履行向患者告知義務(wù)，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。

6、免費(fèi)為參合農(nóng)民提供補(bǔ)償所需的住院發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)和疾病證明書等相關(guān)材料。及時(shí)收集、整理和填寫相關(guān)報(bào)賬資料和報(bào)表。

7、按月將住院參合農(nóng)民補(bǔ)償材料直接寄送相關(guān)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向衛(wèi)生行政部門新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)報(bào)送本醫(yī)院新農(nóng)合運(yùn)行報(bào)表等。

8、積極配合與支持衛(wèi)生行政部門組織的核查、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料。

9、要求甲方及時(shí)撥付醫(yī)院墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償款。

第三條違約責(zé)任

1、乙方應(yīng)承擔(dān)本院與衛(wèi)生行政部門簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)定的違約責(zé)任。

2、縣合管辦會(huì)同市合管科對(duì)乙方參合病人病歷抽查評(píng)審，發(fā)現(xiàn)乙方違反新農(nóng)合規(guī)定而

發(fā)生的不合理費(fèi)用，市級(jí)衛(wèi)生行政部門下達(dá)處理意見，由甲方執(zhí)行，不予支付違規(guī)發(fā)生的費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。不合理費(fèi)用主要包括：

（1）乙方違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》和《處方管理

辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）乙方違反《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以私立項(xiàng)目收費(fèi)、分

解項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等形式，違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）乙方已經(jīng)墊付的、不符合新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）乙方其他違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用。

3、乙方未履行告知義務(wù)，使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目而發(fā)生的相關(guān)自付費(fèi)用，參合農(nóng)

民有權(quán)拒付。

4、甲方查實(shí)乙方虛報(bào)費(fèi)用或乙方工作人員串通參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金的，除追回基

金個(gè)，拒付當(dāng)月費(fèi)用，甲方有權(quán)單方面中止協(xié)議，并報(bào)告，建議或提請(qǐng)相關(guān)部門追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

第四條爭(zhēng)議處理

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達(dá)不成一致的，雙方均可以提出書面復(fù)核申請(qǐng)，由負(fù)責(zé)審定乙方定點(diǎn)資格的市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)核實(shí)的情況和專家會(huì)審意見裁定。

第五條有效期限及其它

1、本協(xié)議有效期自2013年4月1日起至2014年3月31日止（1年）。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

2、甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對(duì)方。協(xié)議期滿前2個(gè)月

內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

3、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

4、本協(xié)議一式三份，市衛(wèi)生行政部門新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、甲方、乙方各壹份。經(jīng)甲、乙

雙方簽字蓋章后即發(fā)生法律效力。

甲方：新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簽章）

法人代表：（簽名）

年月日法人代表：（簽名）年月日乙方：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）

第四篇：湖北省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

湖北省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

（試行）

為做好我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，有效提高參合農(nóng)民大病保障水平，切實(shí)緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)?2012?2605號(hào)）和《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》（鄂政辦發(fā)?2013?6號(hào)）精神，特制定本實(shí)施辦法。

一、總體要求和主要目標(biāo)

（一）總體要求

堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，建立覆蓋全省的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，健全運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

（二）主要目標(biāo)

從2013年開始，在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，全省統(tǒng)一大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險(xiǎn)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷后的高額合規(guī)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善，保障水平進(jìn)一步提高，參合群眾大病自負(fù)費(fèi)用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進(jìn)一步得到緩解。

二、工作內(nèi)容

（一）統(tǒng)籌層次

為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌，由各市（州）組織實(shí)施。

（二）保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)對(duì)象為當(dāng)年參合的農(nóng)村居民。超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限出生的新生兒在出生當(dāng)年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險(xiǎn)待遇。

2、保障范圍：保障對(duì)象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，由新農(nóng)合按政策報(bào)銷后，年內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線以上部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍，給予適當(dāng)補(bǔ)償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費(fèi)用（具體范圍另行制定）。

3、起付線標(biāo)準(zhǔn)：2013年，全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含每次住院新農(nóng)合報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分, 農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對(duì)象每次住院新農(nóng)合報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分包含在大病報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

4、保障水平：2013年，全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例統(tǒng)一，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報(bào)銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報(bào)銷60%，5萬元以上部分報(bào)銷70%。今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并向社會(huì)公布。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)

各市（州）根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障水平，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)確定本地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、省醫(yī)改辦備案。今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行、政策調(diào)整及新農(nóng)合籌資等情況適時(shí)調(diào)整新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（四）承辦方式

1、承辦主體。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)服務(wù)的方式，由各市（州）通過政府公開招標(biāo)遴選具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

2、招投標(biāo)。各地要按照公開、公平和公正的原則，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)工作。招標(biāo)主要包括具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、賬戶設(shè)臵、財(cái)務(wù)管理、資金劃撥、結(jié)余管理、資金監(jiān)管、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、結(jié)算服務(wù)、政策虧損分擔(dān)機(jī)制、配備的承辦與管理力量等內(nèi)容。符合我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，各地應(yīng)向參加招投標(biāo)的保險(xiǎn)公司根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)精算要求提供與大病保險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，及明確的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

3、合同管理。各地與中標(biāo)保險(xiǎn)公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛(wèi)生行政部門參照省統(tǒng)一制定的合同范本每年與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，2013年各地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的5%以內(nèi)，具體控制比例通過招標(biāo)確定并寫入保險(xiǎn)合同，今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。各地要在保險(xiǎn)合同中明確政策性虧損的調(diào)整機(jī)制。

（五）就醫(yī)與補(bǔ)償

大病保險(xiǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、自負(fù)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的參合患者提供新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)報(bào)銷“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自負(fù)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依規(guī)及時(shí)、合理支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先預(yù)付后結(jié)算的資金支付模式。同時(shí)，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公模式，方便非即時(shí)結(jié)報(bào)患者辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。

非即時(shí)結(jié)報(bào)患者辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結(jié)及診斷證明；醫(yī)藥費(fèi)用總清單；新農(nóng)合報(bào)銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報(bào)銷。

（六）監(jiān)督管理

1、規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理。各市（州）要在市（州）級(jí)財(cái)政社保專戶中建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金專賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標(biāo)確定的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金額度，按規(guī)定直接從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金專戶劃撥至市（州）級(jí)財(cái)政社保專戶；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同約定，分期分批撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)要按照財(cái)政部和省財(cái)政廳制定的大病保險(xiǎn)資金管理辦法進(jìn)行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余低于合同約定綜合費(fèi)率以下時(shí)，中標(biāo)保險(xiǎn)公司獲得所有結(jié)余部分；結(jié)余超出合同約定綜合費(fèi)率以上時(shí)，中標(biāo)保險(xiǎn)公司獲得合同約定綜合費(fèi)率部分，剩余部分全部劃轉(zhuǎn)到市（州）財(cái)政社保專戶。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損時(shí)，政策性虧損由各市（州）與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合同約定劃分新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各自承擔(dān)的部分，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛(wèi)生、財(cái)政部門要定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行投標(biāo)承諾、按規(guī)定時(shí)限及比例理賠、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、保險(xiǎn)合同履行情況，以及對(duì)參合患者的大病保險(xiǎn)政策宣傳咨詢等情況進(jìn)行考核，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)參合人員信息安全，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合居民權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

3、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用管理。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參合人實(shí)際受益水平，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用管控，通過審核扣減不合理費(fèi)用、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量、協(xié)同推進(jìn)支付方式改革等方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的措施及效果納入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核體系，將考核結(jié)果作為保費(fèi)撥付的重要依據(jù)之一。

4、建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。各地要采取多種形式，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要自覺接受審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)政等部門的審計(jì)和檢查。

三、工作要求

（一）認(rèn)真做實(shí)準(zhǔn)備工作

各市（州）要結(jié)合大病保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)市級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息平臺(tái)建設(shè)，積極推進(jìn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，認(rèn)真做好本底調(diào)查和數(shù)據(jù)測(cè)算，抓緊制定出臺(tái)本市（州）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。通過公開招標(biāo)方式選定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，及時(shí)啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運(yùn)行一致。

（二）加強(qiáng)保障制度間的銜接

各地要做好新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等方面的有效銜接，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的政策聯(lián)動(dòng)作用。各地要建立衛(wèi)生行政主管部門、財(cái)政部門、民政醫(yī)療救助部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，保證參合患者及時(shí)便利地享受各項(xiàng)醫(yī)療保障政策。對(duì)已開展新農(nóng)合補(bǔ)充保險(xiǎn)的地區(qū)，要做好補(bǔ)充保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的銜接工作，確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作平穩(wěn)有序開展。

（三）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)大病保險(xiǎn)報(bào)銷情況，各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期匯總分析大病保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)，及時(shí)研究解決運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，并上報(bào)評(píng)估報(bào)告。

（四）做好宣傳引導(dǎo)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要以多種形式加大新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策宣傳，讓廣大農(nóng)民群眾切實(shí)了解大病保險(xiǎn)相關(guān)政策內(nèi)容，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，要積極宣傳大病保險(xiǎn)工作成效，使這項(xiàng)政策深入人心，為大病保險(xiǎn)工作營造良好的社會(huì)環(huán)境。

第五篇：新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院管理服務(wù)協(xié)議

**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管

理

協(xié)

議

甲方：**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心 乙方：

（時(shí)間：2014年1月1日至2015年12月31日）

**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議

為維護(hù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）農(nóng)民和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（暫行）（*衛(wèi)辦發(fā)?2008?437號(hào)）、《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，經(jīng)甲乙雙方認(rèn)真協(xié)商，簽定本管理協(xié)議。

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、**省有關(guān)新農(nóng)合政策和本協(xié)議規(guī)定，制定執(zhí)行新農(nóng)合政策法規(guī)的相應(yīng)措施，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，為參合人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

第二條 甲乙雙方均應(yīng)積極宣傳及自覺遵守新農(nóng)合政策規(guī)定，甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，管理措施、政策調(diào)整時(shí)應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)努力提高其工作人員素質(zhì)和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，簡(jiǎn)化程序，及時(shí)受理乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)并按規(guī)定審核、支付、結(jié)算。

第四條 甲方及時(shí)向乙方通報(bào)相關(guān)新農(nóng)合政策、規(guī)定、制度及操作規(guī)程，對(duì)乙方開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，接受乙方咨詢服務(wù)。

第五條 甲方將通過多種方式對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)過程

及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查。甲方如需查看參合病人病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以積極配合，有責(zé)任及時(shí)、準(zhǔn)確為甲方提供有關(guān)材料和數(shù)據(jù)，對(duì)乙方提供的資料，甲方有保密責(zé)任。甲方檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)向乙方反饋。甲方可對(duì)乙方醫(yī)療費(fèi)用、檢查、考核、信用評(píng)估等相關(guān)信息向社會(huì)通報(bào)或公示。

第六條 乙方應(yīng)設(shè)立新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、部門，制定管理辦法，在核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)。要配備專職人員及相應(yīng)設(shè)施，及時(shí)配臵符合要求的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，與我縣新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)并網(wǎng)運(yùn)行。乙方應(yīng)設(shè)臵專門的新農(nóng)合結(jié)算窗口，方便參合農(nóng)民就診出院辦理補(bǔ)償結(jié)算，定期將參合患者就診補(bǔ)償相關(guān)資料交縣新農(nóng)合管理中心。

第七條 乙方應(yīng)在本單位顯著位臵公示新農(nóng)合相關(guān)政策、本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、藥品及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償流程等內(nèi)容。

第八條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的“四合理”原則，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參合病人負(fù)擔(dān)。

乙方應(yīng)按病歷書寫規(guī)范要求及時(shí)為參合病人建立住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，特殊化驗(yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有分析結(jié)果。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等吻合一致。

第九條 乙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)住院病人的兩證（身份證、合醫(yī)證），如甲方查實(shí)冒名頂替住院套取新農(nóng)資金的，乙方已支付該病人補(bǔ)償款新農(nóng)合基金不予支付。

第十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的新農(nóng)合人員收住醫(yī)院，其醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合基金不予支付；乙方如拒收符合住院條件的新農(nóng)合病人，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十一條 參合病人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理，因醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合基金不予支付。若乙方發(fā)生醫(yī)療事故而不告之甲方或乙方一年內(nèi)發(fā)生二次以上醫(yī)療責(zé)任事故的，甲方可單方面終止協(xié)議。

第十二條

1、乙方實(shí)行一次性告知制度。新農(nóng)合病人入院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要就患者進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償所需資料實(shí)行一次性告知，住院補(bǔ)償資料按甲方要求提供。

2、乙方應(yīng)及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參合患者提供住院費(fèi)用每日清單、住院費(fèi)用明細(xì)單、出院結(jié)算單、結(jié)算發(fā)票等資料；并每天及時(shí)傳輸新農(nóng)合相關(guān)數(shù)據(jù)，方便甲方及時(shí)監(jiān)管、審核，如不及時(shí)傳輸?shù)模ㄈ缬鐾ｋ?、系統(tǒng)故障等特殊情況需由單位書面進(jìn)行說明），當(dāng)天費(fèi)用乙方要如實(shí)補(bǔ)償給參合患者，但甲方將不予支付。

第十三條 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，嚴(yán)格掌握檢查指征，不得隨意擴(kuò)大檢查范圍，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、4

MRI）列為常規(guī)檢查，納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的大型檢查項(xiàng)目（200元及以上）的檢查陽性率應(yīng)達(dá)到65%以上，抽查病歷按比例推算，超出規(guī)定比例的金額，新農(nóng)合基金不予支付。

實(shí)行二級(jí)乙等以上(含二級(jí)乙等)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查互認(rèn)制度。

第十四條 實(shí)行自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目使用簽字制度。新農(nóng)合住院病人因病情需要使用自費(fèi)藥品和提供超出新農(nóng)合診療服務(wù)報(bào)銷范圍的，應(yīng)征得病人或其家屬同意，并在《使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目同意書》上簽字。否則乙方向病人提供診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。病人的自付費(fèi)用須全部錄入新農(nóng)合系統(tǒng)。

第十五條

1、乙方應(yīng)按照《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》儲(chǔ)備和使用藥品，公立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部使用《新農(nóng)合藥品目錄》，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)《新農(nóng)合藥品目錄》配備率在80%以上，以保證參合病人藥品選用。

2、乙方在診療過程中藥物應(yīng)首先選用《新農(nóng)合藥品目錄》內(nèi)價(jià)格低廉、療效較好的藥品，控制貴重藥品的使用，如遇《新農(nóng)合藥品目錄》調(diào)整，按調(diào)整后的藥品用藥目錄執(zhí)行。對(duì)同名稱、同規(guī)格藥品價(jià)格高低不同時(shí)，甲方將按照最低價(jià)格的審核支付。乙方所售藥品價(jià)格高于相關(guān)物價(jià)部門最高限價(jià)的，高出最高限價(jià)部分新農(nóng)合基金不予支付。

3、乙方應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》，嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)

癥和用藥原則，凡超出藥品說明書適應(yīng)癥以外的用藥，新農(nóng)合基金不予支付。乙方為參合人員提供藥品中出現(xiàn)假藥、劣質(zhì)藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，按發(fā)生金額10倍予以扣款處理，并向藥品監(jiān)督管理部門舉報(bào)。

第十六條 乙方購入藥品及衛(wèi)材，保存真實(shí)完整的藥品、衛(wèi)材購時(shí)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺(tái)帳，并留存銷售憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥村標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期等基本信息。外科手術(shù)等使用的材料還需提供：發(fā)票、進(jìn)貨清單、合格證的復(fù)印件并加蓋醫(yī)院的公章。同品名、同規(guī)格、同廠家、同批次的材料以最低價(jià)格為準(zhǔn)；招標(biāo)采購的材料以招標(biāo)價(jià)格為準(zhǔn)；超出規(guī)定部分新農(nóng)合不予支付。

第十七條 乙方不得以任何理由讓住院的新農(nóng)合病人到本單位門診繳納醫(yī)療費(fèi)用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按發(fā)生門診費(fèi)用3-5倍予以扣款處理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行全縣通報(bào)批評(píng)，并限期整改。

第十八條 乙方要規(guī)范中醫(yī)藥適*技術(shù)等非藥物治療 中醫(yī)藥適*技術(shù)等非藥物治療依據(jù)客觀事實(shí)，遵循治療需求，規(guī)范非藥物療法：

1、針刺：每一治療單元不超過三組計(jì)價(jià)單元，有特殊針刺及相關(guān)配合療法者，如火針、電針等，以計(jì)價(jià)高者為準(zhǔn)，（一次性針灸針另計(jì)）；

2、推拿每一治療單元每日不超過一次，其他相關(guān)手法如點(diǎn)穴，關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等應(yīng)包含其中，計(jì)價(jià)以高者為準(zhǔn)；

3、灸法及罐療法每一治療單元每日不超過一次，罐療法每一治療單元不超過兩個(gè)計(jì)價(jià)單元；

4、物理治療每次治療不超過兩種方式，非藥物治療，治療作用相同（近），不得重復(fù)使用；

5、中醫(yī)特殊療法原則每一治療周期不超過一次，若特殊需求，需在病程記錄詳細(xì)說明原因，新增項(xiàng)目需報(bào)合管中心經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

第十九條 乙方收治參合病人因意外傷害入院時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行外傷（中毒）傷情確認(rèn)制度。

1、意外傷害病人在我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，經(jīng)治醫(yī)生必須對(duì)患者的傷情進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，并在入院記錄和出院小結(jié)上對(duì)其身份、受傷時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、經(jīng)過、傷情及診療情況如實(shí)書寫病歷（對(duì)描述為“不慎受傷”、“不小心摔傷”、“高處墜落傷”等模糊用語的原則上不予報(bào)銷），由患者或家屬在病歷記錄上對(duì)主訴進(jìn)行簽字確認(rèn)。

2、《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷（中毒）傷情證明》須由醫(yī)院科室主任、經(jīng)治醫(yī)生和患者（或患者家屬）三方共同簽字確認(rèn)并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章；再由患者所在村的村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核實(shí)患者受傷原因，如實(shí)填寫后并分別加蓋公章。

外傷（中毒）參合農(nóng)民隱瞞受傷原因，醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)部門違背真實(shí)情況出具虛假證明的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將根據(jù)新農(nóng)合政策嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將追究其相應(yīng)的法律責(zé)任。

第二十條 乙方應(yīng)保證病人在院率，參合病人在院率應(yīng)保證在85%以上。參合病人住院期間，因特殊原因需離院的應(yīng)按醫(yī)療質(zhì)量管理并完善相關(guān)手續(xù)。

甲方查驗(yàn)參合病人住院是否在床時(shí)，凡不在床無正當(dāng)理由的視為掛床住院，新農(nóng)合基金不予支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的要求控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。甲方具體的控制范圍：

1、實(shí)行住院補(bǔ)償費(fèi)用總額預(yù)算制度，嚴(yán)格控制住院的次均費(fèi)用、自費(fèi)率、藥品費(fèi)、次均住院日。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人自費(fèi)率分別控制在總費(fèi)用的5%、8%以內(nèi)。對(duì)超出控制指標(biāo)的部分，縣合管中心將在補(bǔ)償款中據(jù)實(shí)進(jìn)行扣除（詳見《**縣當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院指標(biāo)控制限額表》）。

2、次均住院費(fèi)用增幅控制在5%以內(nèi)；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人自付費(fèi)用控制在總費(fèi)用8%以內(nèi)；單個(gè)病人自費(fèi)藥品費(fèi)用控制在藥品總費(fèi)用10%以內(nèi)；以上超出控制指標(biāo)要求的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第二十二條 建立錯(cuò)誤概率性審核和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等多種方式相結(jié)合的監(jiān)管制度

1、錯(cuò)誤概率制度：⑴抽審比例：縣合管中心每月按照動(dòng)態(tài)比例（縣人民醫(yī)院不低于5%，其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于10%）隨機(jī)抽審各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的病歷。門診按照動(dòng)態(tài)比例

隨機(jī)抽審處方、隨訪病人。⑵錯(cuò)誤概率扣款：每月以審核人員審核被扣減的違規(guī)金額為基礎(chǔ)除以所抽審病歷的總費(fèi)用得到錯(cuò)誤概率，再用錯(cuò)誤概率乘以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月住院總費(fèi)用即為當(dāng)月實(shí)際扣減費(fèi)用。

2、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度?？h合管中心負(fù)責(zé)對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每一個(gè)季度現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不低于一次；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的新農(nóng)合村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，每一個(gè)季度現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不低于一次，并將監(jiān)督情況書面上報(bào)縣合管中心。縣合管中心將對(duì)違反新農(nóng)合相關(guān)政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的處理。

第二十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診（院）的相關(guān)政策 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定3日之內(nèi)（節(jié)假日順延）為住院的參合病人辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診（院），造成參合患者經(jīng)濟(jì)損失的，乙方按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)的住院參合患者給予了補(bǔ)償報(bào)銷的，縣合管中心在辦理補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算時(shí)，對(duì)多補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用將直接在當(dāng)月結(jié)算經(jīng)費(fèi)中據(jù)實(shí)扣減。嚴(yán)禁醫(yī)院為未在本院住院的參合農(nóng)民和門診病人開具轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)；對(duì)未在本院住院的病人和門診病人開具轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)而造成基金損失的將從該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償金額中據(jù)實(shí)扣除，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全縣通報(bào)批評(píng)。

第二十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行**市、**縣物價(jià)主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格。具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《**市醫(yī)療衛(wèi)生和服務(wù)價(jià)格藍(lán)本（2011年版）》（2011版不明確的參照2003版）執(zhí)行；藍(lán)本

上不明確的以當(dāng)?shù)匕l(fā)改部門的收費(fèi)文件為準(zhǔn)；沒有上述收費(fèi)依據(jù)的以縣合管中心的要求為準(zhǔn)。

2.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)乙等及以上（或參照二級(jí)乙等及以上）的按照《**市醫(yī)療衛(wèi)生和服務(wù)價(jià)格藍(lán)本》標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；中醫(yī)院在二級(jí)乙等的基礎(chǔ)上下浮10%的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；其他縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心衛(wèi)生院在二級(jí)乙等的基礎(chǔ)上下浮15%的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在二級(jí)乙等的基礎(chǔ)上下浮20%的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

第二十五條 乙方新增診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，在經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)后，報(bào)經(jīng)縣合管中心審批同意后方可納入新農(nóng)合基金報(bào)銷。

第二十六條 進(jìn)一步落實(shí)即醫(yī)即報(bào)制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力推進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償即時(shí)結(jié)報(bào)工作，不斷完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金保障效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參合農(nóng)民出院當(dāng)日進(jìn)行補(bǔ)償，因特殊原因不能及時(shí)辦理補(bǔ)償?shù)?，需要向病人說明其原因，原則上在病人出院15日內(nèi)將補(bǔ)償款結(jié)算給病人，無特殊原因超過時(shí)限的，縣合管中心將不予劃撥該部分病人的醫(yī)療費(fèi)用，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須據(jù)實(shí)對(duì)病人的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

第二十七條 嚴(yán)格基金劃撥追蹤制度

縣合管中心將對(duì)基金劃撥情況進(jìn)行追蹤，督促新農(nóng)合補(bǔ)償款及時(shí)到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收到縣合管中心劃撥的新農(nóng)合補(bǔ)償款后，必須在5個(gè)工作日內(nèi)將屬于村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償款（含一般診療費(fèi)）和縣外病人住院補(bǔ)償款通過銀行轉(zhuǎn)賬的形式發(fā)放到位。撥款后的次月，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將村衛(wèi)生站和縣外病人領(lǐng)款表（須有單位負(fù)責(zé)人簽字、加蓋公章）并附銀行轉(zhuǎn)賬的憑證交縣合管中心做賬。

第二十八條 實(shí)行日?？己撕湍杲K考核相結(jié)合的保證金制度。為規(guī)范管理，杜絕違規(guī)違紀(jì)行為的發(fā)生,與縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行保證金管理，凡未及時(shí)簽訂服務(wù)協(xié)議的，將暫緩報(bào)帳。實(shí)行100分制，平時(shí)縣合管中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管，按60%的分制納入考核；年底由縣合管中心按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則進(jìn)行考核，按40%的分制納入考核?？己私Y(jié)果在95分及以上的不扣保證金，95分—85分（含85分）的扣除保證金的15%，85分—75分（含75分）的扣除保證金的30%，75分—65分（含65分）的扣除保證金的60%，65分以下或嚴(yán)重違規(guī)的保證金全扣并全縣通報(bào)批評(píng)，扣除的保證金交財(cái)政。

第二十九條 實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣合管中心共同承擔(dān)新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)。每月我縣新農(nóng)合管理中心在撥付乙方補(bǔ)償款時(shí)預(yù)留10%作為風(fēng)險(xiǎn)金，預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)的返還直接與我縣新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)、甲方對(duì)乙方的日常檢查及年終考核結(jié)果掛鉤。

第三十條 建立住院審核情況通報(bào)和約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人制度?？h合管中心定期通報(bào)審核情況，對(duì)超出控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予根據(jù)新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理；情況特別嚴(yán)重的將移交相關(guān)部門，追究有關(guān)人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

第三十一條 在乙方違反我縣新農(nóng)合有關(guān)法律、法規(guī)、政策、本協(xié)議規(guī)定，或發(fā)生下列情況之一的，甲方視情節(jié)酌情對(duì)乙方給予警告、扣款、通報(bào)批評(píng)、限期整改、停業(yè)整頓、取消定點(diǎn)資格、移交司法部門等處理。

1、非新農(nóng)合參合人員冒用他人合醫(yī)證就醫(yī)的；

2、參合人員掛床住院的；

3、串換藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等收費(fèi)項(xiàng)目，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基金支付范圍的；

4、編造虛假醫(yī)療文書，虛掛病床診療騙取新農(nóng)合基金的；

5、采用出具虛假醫(yī)療票據(jù)、偽造、涂改住院病歷或處方、串通參合人員等手段騙取新農(nóng)合基金的；

6、藥房購進(jìn)非藥準(zhǔn)字號(hào)的保健食品的；

7、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無依據(jù)收費(fèi)、重復(fù)或分解收費(fèi)的；

8、乙方收治因斗毆、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷、有第三方責(zé)任及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫(yī)騙取新農(nóng)合基金的；

9、參合人員在乙方因醫(yī)療事故及后遺癥、工傷后續(xù)治療（已獲得第三方賠償）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中支付的；

10、超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中支付的；

11、乙方為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)賬的；

12、不能及時(shí)提供參合住院病人病歷等相關(guān)資料或病歷（處方）與用藥或診療項(xiàng)目不相符的；

13、超出甲方醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)要求的；

14、發(fā)生與疾病明顯無關(guān)的檢查、治療、藥品費(fèi)用；

15、參合病人在院率未達(dá)到85%以上的；

16、其它不符合新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

第三十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，新農(nóng)合政策有調(diào)整的，按照調(diào)整后的政策執(zhí)行，甲乙雙方按照新政策修改本協(xié)議后簽定補(bǔ)充協(xié)議，如無法達(dá)成新協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。

第三十三條 協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的機(jī)構(gòu)名稱、地址、法人代表、經(jīng)營性質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、服務(wù)對(duì)象、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、所有制形式、床位數(shù)等發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并辦理相關(guān)手續(xù)。乙方不再具備新農(nóng)合縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，甲方可終止協(xié)議。

第三十四條 本協(xié)議簽訂后，之前與本協(xié)議有不一致的，以本協(xié)議為準(zhǔn)。

第三十五條 本協(xié)議有效期為2014年1月1日起至2015年12月31日止。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方負(fù)責(zé)人： 乙方負(fù)責(zé)人： 單位簽章： 單位簽章： 2014年 月 日 2014年 月 日