第一篇：龍州縣中中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動自查自糾

龍州縣中中醫(yī)醫(yī)院

以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動自查自糾報告

根據(jù)桂中醫(yī)藥函?2015?11號《轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有少數(shù)整改落實(shí)不到位，需扣分52.4 分，自查得分

947.6分，具體細(xì)則自查如下：

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分42分）

（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

1.醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。

2.醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

1.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

2.我院制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并定期開展培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作。

1.開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。

根據(jù)衛(wèi)生局的安排，我院與水口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、下凍鄉(xiāng)衛(wèi)生院、上金鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，定期派中醫(yī)業(yè)務(wù)骨干下基層進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，并接受基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修安排。2.我院暫未加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，無法參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。

二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分44.4分）

（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求

1.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為58.4%（＜60%）。

2.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）沒有招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為。

3.中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例為68%（≥60%）。

4.院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%（≥60%）。5.臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

6.醫(yī)院近年來加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。

（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。1.病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。2.我院沒有ICU病房，無ICU護(hù)理人員。

3.手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到2.5:1，未達(dá)標(biāo)。

（三）認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作，并認(rèn)真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。

（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。

1.醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。

2.醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑-22個專業(yè)95個病種》，制定我院臨床路徑培訓(xùn)計劃并培訓(xùn)；各科根據(jù)科室情況開展中醫(yī)臨床路徑工作。

3.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師都要掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，要求各科室醫(yī)務(wù)人員對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。

4.護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。

5.醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。

三、科室建設(shè)與管理（180分，得分167.7分）

（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范 1.醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。2.醫(yī)院沒有張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

1.門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施基本符合要求。

2.人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備基本滿足科室建設(shè)與管理的需要，但尚有少部分科主任沒有達(dá)到條件要求。

3.不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力基本達(dá)到要求。

4.按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

5.上級醫(yī)師能正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。6.及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。1.按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院配備8類20個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。

2.開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥45種。

3.采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

4.門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）、符合相關(guān)要求。

（四）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

1.我院無常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。

2.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%。3.中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為26.78%，未能達(dá)到≥30%。

（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。

1.門診走廊、候診區(qū)有宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳本科室中醫(yī)藥相關(guān)知識。

2.住院部走廊有宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

3.中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

1.治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。2.開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

3.制定了2個以上病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。4.收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分525分）

（一）實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。

1.住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每臨床科室實(shí)行臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個，全院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)達(dá)15 種，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。

2.中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。

3.各臨床科室每月對中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等），并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時調(diào)整實(shí)施方案，必要時調(diào)整病種。每年度對入組率、完成率、療效水平等分析臨床路徑工作實(shí)施情況。

（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。

1.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個科室至少選擇3個重點(diǎn)病種，并按要求實(shí)施中醫(yī)診療方案，但部分難點(diǎn)分析和療效評價不全面。

2.中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

3.按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，但部分評估不到位。

4.大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科室中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。

（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

1.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇30個組織實(shí)施。

2.組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。3.每科室至少開展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

五、藥事管理（60分，得分53分）

（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。1.建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。

2.制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。

3.購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。

4.中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5.中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種少于300種。

（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物

1.醫(yī)院配備1名專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。

2.按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎懲管理,并落實(shí)到位。

4.醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。

5.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≥40；門診患者抗菌藥物使用率≥20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

六、其他（110分，得分105.5分）

（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。

1.在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

2.醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)和人員，制定相關(guān)信息管理制度，保障信息化工作的實(shí)施。有完善的、符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。

（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

1.在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

2.手術(shù)室和手術(shù)科室建立有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

3.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。

1.醫(yī)院建立有醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。

2.實(shí)驗(yàn)室各區(qū)進(jìn)行有效物理分隔，并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評。

4.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)欠合理，放射科主任不具備主治醫(yī)師資格。

5.醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。6.手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

1.每年認(rèn)真開展對臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)。制定院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。

2.制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血，并認(rèn)真組織實(shí)施。

（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。

1.成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置獨(dú)立醫(yī)院感染科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

2.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。

3.根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、血透室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

4.開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室等）分區(qū)，內(nèi)鏡室布局欠合理，消毒不符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

1.醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率超過50%。

3.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

（七）對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。1.根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改計劃和措施。2.制定的整改措施逐條實(shí)施，并落實(shí)到位。

七、存在的問題

根據(jù)評分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對存在的暫時無法解決及客觀存在無法解決的問題，認(rèn)真梳理，共有以下11 條。

1.暫未加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺。2.暫無ICU病房。

3.手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比未達(dá)到3:1。

4.部分科室人員配備不合理，部分學(xué)科帶頭人職稱資格達(dá)不到要求。

5.無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。

6.中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例未能達(dá)到≥30%。7.小包裝中藥飲片品種未達(dá)到300種。

8.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≥40；門診患者抗菌藥物使用率≥20%。

9.部分優(yōu)勢病種難點(diǎn)分析、療效評價、總結(jié)和評估不到位；部分診療方案未能得到具體實(shí)施。

10.內(nèi)鏡室布局不合理，消毒不符合院感要求。

11.對醫(yī)院評審中存在和發(fā)現(xiàn)的一些問題（如發(fā)熱門診沒有獨(dú)立設(shè)置）因客觀原因還沒有完全整改到位。

2015年5月15日

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作方案

2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案

按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的要求，及對照我院二甲評審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案，請各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計劃

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強(qiáng)有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。

（五）加強(qiáng)院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告、輸血質(zhì)量等；對住院病歷進(jìn)行抽查；對臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進(jìn)行檢查評級。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。

（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。

（七）加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對全院輸血工作的管理。

（八）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)科及病案室加強(qiáng)對全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）扎實(shí)推進(jìn)繼續(xù)教育工作。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵。

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

5、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

6、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。

7、加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。

（4）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進(jìn)一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。

（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（8）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（12）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準(zhǔn)，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

（13）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師查房對病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。

（24）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。

（15）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細(xì)記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。

（17）嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報告，科室負(fù)責(zé)人在接到報告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實(shí)寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé)任并給予處罰。

（18）各科室必須按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同專科要求的防范細(xì)則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制等，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（19）加強(qiáng)中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施。各科室至少實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個病種，并定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，及時總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效；在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。

7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

（四）病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、強(qiáng)化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對全院病歷的監(jiān)管。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達(dá)到95%以上。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理

（1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場，又必須進(jìn)行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險評估制度和手術(shù)安全核查制度，手術(shù)病人手術(shù)的前有查房記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論。

（五）繼續(xù)教育工作計劃及考核措施

1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護(hù)理部制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的培訓(xùn)與考核。

2、著重抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

3、各科室醫(yī)療技術(shù)人員必須積極參加院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)，參加次數(shù)達(dá)總培訓(xùn)次數(shù)大于60%即為合格；各科室每月定期開展科內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)記錄。院內(nèi)培訓(xùn)合格率和科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)繼續(xù)納入年終考核。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎懲

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，按照瀘縣中醫(yī)醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時抽查作出考核分?jǐn)?shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度或出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任有關(guān)規(guī)定給予處理。

第三篇：縣中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查報告

***縣中醫(yī)醫(yī)院

開展二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，切實(shí)做好持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，一年來，我院對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估實(shí)施細(xì)則》，專門成立持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)有職工242人，其中，***縣專業(yè)技術(shù)拔尖人才1人，中醫(yī)研究生1人，在讀中醫(yī)研究生1人，副高職稱4人，中級職稱54人。開設(shè)了內(nèi)一科、內(nèi)二科（兒科）、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、推拿科（壯醫(yī)科）六個病區(qū)，設(shè)有腦病科、肺病科、心血管病、脾胃病、針灸推拿、骨傷、痔瘺、五官等獨(dú)具特色的臨床科室。開設(shè)病床138張。醫(yī)院中醫(yī)婦科、骨傷科獲得自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科稱號，壯醫(yī)科為第二批基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。醫(yī)院擁有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、電子胃腸鏡、全自動生化分析儀、五分類全自動血細(xì)胞分析儀10萬元以上大型醫(yī)療設(shè)備30多臺，中醫(yī)診療設(shè)備11大類，27個品種。

各科室應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)，開展甲狀腺次全切除術(shù)、胃大切術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切口取石術(shù)、腎輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切氣化術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、腰椎間盤髓核摘除術(shù)、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等技術(shù)項(xiàng)目。在全縣率先開展無痛胃腸鏡檢查技術(shù)及鎮(zhèn)痛分娩術(shù)。各學(xué)科在熟練使用西醫(yī)診療技術(shù)的同時辯證施治，綜合運(yùn)

用中藥內(nèi)服及推拿、針灸、刮痧、拔罐、中醫(yī)熏燙等中醫(yī)外治方法開展本?？浦嗅t(yī)特色療法。

二、自查情況

依照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估實(shí)施細(xì)則》，從中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)三個方面進(jìn)行了全面細(xì)致的自查。

（一）中醫(yī)診療水平

1.嚴(yán)格中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，在診療活動中采用中醫(yī)四診，中醫(yī)治療率符合達(dá)標(biāo)，病歷中有四診內(nèi)容，無重復(fù)用藥或不合理用藥情況，醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查門診病歷，對不合格病歷進(jìn)行處罰。

2.各科室中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴(yán)格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫(yī)師如期指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動。

3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，每一科室每月不少于一次疑難病例討論，以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，記錄齊全。

4.積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，全院各科室共開展20個病種的中醫(yī)護(hù)理方案，每科室開展中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)均達(dá)5項(xiàng)以上。

（二）中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師63人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師38人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.3%，2014年和2015年招聘中醫(yī)類別醫(yī)生共10名。

2、全院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共15人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員9人，占60%。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)一致，床護(hù)比達(dá)到1:0.4。

3、院級領(lǐng)導(dǎo)3人，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員2人，占中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例是66.67%。

4、臨床科室主任10人，其中具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6人，臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師均經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)。2014年和2015年我院共派25名衛(wèi)技人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

5、我院共開展各類中醫(yī)診療項(xiàng)目55項(xiàng)。

6.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?5.52%（≥10%）。

7.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為66.8%（≥60%）；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中藥房面積為94.8平方米。

6.與我院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的中醫(yī)藥管理服務(wù)、慢病管理、老年人健康檔案管理相結(jié)合，探索制定糖尿病、高血壓兩個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并嚴(yán)格對照實(shí)施。

7.急診急救工作嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，檢診規(guī)范，處理及時得當(dāng)，并積極運(yùn)用穴位注射、霧化吸入及辯證使用生脈注射液等中醫(yī)藥診療方法。

8.按照國家相關(guān)規(guī)定，逐步完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HMIS)。2013年以來，在原有收費(fèi)管理模塊基礎(chǔ)上，增加運(yùn)行醫(yī)護(hù)管理模塊、電子病歷模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模塊和農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理模塊正常對接。2015年10月已向***市公安部門申報信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)備案。

（三）持續(xù)改進(jìn)

自我院2013年11月份迎接自治區(qū)中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。并根據(jù)制定的整改計劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問題已初步得到改善。

1.發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面，醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，從2014年起，每月1-2次組織中醫(yī)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各村屯開展中醫(yī)壯醫(yī)藥“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭”活動，使基層百姓實(shí)實(shí)在在感受到中醫(yī)中藥簡便廉驗(yàn)的獨(dú)特魅力，得到群眾的歡迎。派遣腦病科主任***、感控科主任****到***衛(wèi)生院進(jìn)行對口支援駐點(diǎn)工作。醫(yī)院專門成立了適宜技術(shù)推廣領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專家每年開辦一期中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班，對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)人員、村醫(yī)進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，定期派人到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開帶教示范。

2.人才隊(duì)伍建設(shè)方面，加大中醫(yī)藥人才引進(jìn)和培養(yǎng)。2014年引進(jìn)一名全日制針灸專業(yè)碩士研究生，兩年來3名中醫(yī)骨干參加自治區(qū)中醫(yī)骨干培訓(xùn)班已學(xué)成回院，在腦病科、脾胃病科、推拿科等學(xué)科成為成為科室骨干或?qū)W科帶頭人。

3、科室建設(shè)與管理方面。按照中醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。2014年骨傷科從外科病區(qū)獨(dú)立出來，按照骨傷科建設(shè)與管理規(guī)范，配備了骨科床、肢體康復(fù)訓(xùn)練器、牽引床、中醫(yī)綜合治療室等必須基礎(chǔ)設(shè)備，加強(qiáng)骨科人才培訓(xùn)和依靠上級專家團(tuán)隊(duì)的帶教，診療方面突出中醫(yī)

骨傷特色，部分縣域外病源因慕名來院診治。在建設(shè)的壯醫(yī)科在中期評估中獲得了良好等次。

4.加大中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施力度。全院各科室增加了臨床路徑病種數(shù)，目前全院臨床各科至少開展有3個優(yōu)勢病種及2-3個臨床路徑，納入醫(yī)院工作計劃及績效考核，全院共開展有13個病種的臨床路徑，18個優(yōu)勢病種。內(nèi)一科已在探索在醫(yī)院系統(tǒng)管理臨床路徑。

5、藥事管理方面加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，抗菌藥物專項(xiàng)整治取得成效，我院門診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、Ⅰ類切口預(yù)防抗菌藥物使用率、使用時機(jī)、療程等各項(xiàng)指標(biāo)均符合達(dá)標(biāo)。

6.醫(yī)院依法依規(guī)開展職業(yè)活動，制定并落實(shí)保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告等核心制度，醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部對核心制度落實(shí)進(jìn)行日常督查，并納入績效考核。

7.加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、反饋整改力度。通過每周科主任例會，將檢查發(fā)現(xiàn)問題反饋并提出整改意見，職能科室對整改落實(shí)情況持續(xù)追蹤。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力打造。

2.部分中醫(yī)病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.部分規(guī)章制度需進(jìn)一步完善和落實(shí)。

4、無本院中藥制劑。

5、未開通接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)。

6、醫(yī)院信息系統(tǒng)全面建設(shè)有待完善，目前還缺LIS系統(tǒng)、PAS系統(tǒng)。

盡管我院各項(xiàng)工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務(wù)，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力改善人民群眾的就醫(yī)感受，培養(yǎng)一支技術(shù)精良的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

***縣中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月19日

第四篇：安徽中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查工作方案45KB

安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作方案

根據(jù)國家中醫(yī)院管理局《中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效“為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2013?5號）、《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函?2014?25號）和《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函?2015?15號）要求，經(jīng)研究決定在全省開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作。為保證有關(guān)工作的順利開展，特制定《安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作方案》。

一、檢查評估目的

推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和中醫(yī)醫(yī)院評審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、檢查評估范圍

完成醫(yī)院等級評審的所有中醫(yī)醫(yī)院。

三、檢查評估標(biāo)準(zhǔn)

國家中醫(yī)藥管理局制定的《三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施細(xì)則》、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級 1

檢查評估實(shí)施細(xì)則》、《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施細(xì)則》、《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施細(xì)則》（附件1）。

四、檢查評估時間

2015年4月底前完成省直和三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）檢查評估；2015年9月底前完成二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估。

五、檢查評估專家

成立檢查評估專家組，專家組原則上由5人組成，組長1人，管理、臨床、藥學(xué)、護(hù)理各1人，根據(jù)需要可確定1名秘書。二級中醫(yī)醫(yī)院專家組成員由各市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)從安徽省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿。▽＜規(guī)烀麊我姼郊?），組長由省中醫(yī)藥管理局委派，原則上由市衛(wèi)生計生委分管中醫(yī)藥工作的領(lǐng)導(dǎo)或參加過三級中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。省直和三級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估專家組由省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織。

六、檢查評估程序

1、自查自糾

各中醫(yī)醫(yī)院要按照《二級中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》要求，對照等級評審整改建議開展自查自糾，認(rèn)真查找存在問題并提出整改措施，將自查自糾情況形成書面報告（紙質(zhì)及電子版），二級中醫(yī)醫(yī)院由各市衛(wèi)生計生行政部門于2015年6月底前統(tǒng)一上報中醫(yī)藥服務(wù)管理處，三級中醫(yī)院自查自糾工作去年已發(fā)文部署。

2、檢查評估方法

專家組采取聽取匯報、查閱資料、實(shí)地查看、現(xiàn)場考核和訪談等方式，對醫(yī)院周期評審后至今的中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色、醫(yī)院綜合管理、持續(xù)改進(jìn)情況等等進(jìn)行全面、系統(tǒng)評估，并做出客觀、科學(xué)、公正的評價，并形成書面報告。各市衛(wèi)生計生行政部門于2015年9月底前將本市二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估報告（含各二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估得分情況）報送中醫(yī)藥服務(wù)管理處，三級醫(yī)院評估報告直接報送，相關(guān)檢查評估資料原件至少保存至下一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。本次檢查評估分?jǐn)?shù)按照35%比例計入下一周期中醫(yī)醫(yī)院評審得分。

3、抽查

省中醫(yī)藥管理局將組成專家組適時對各市二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作進(jìn)行抽查，如果抽查結(jié)果與醫(yī)院自查自糾結(jié)果或各市衛(wèi)生計生行政部門檢查評估結(jié)果嚴(yán)重不符，則視為該醫(yī)院檢查評估工作無效，省中醫(yī)藥管理局將予以通報，并責(zé)成其重新按規(guī)定組織評估。

六、工作要求

1、各市衛(wèi)生計生行政部門及各三級中醫(yī)醫(yī)院要高度重視中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作方案》要求，做好迎評工作。各中醫(yī)醫(yī)院要以本次檢查評估為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理、突出特色、改善服務(wù)、提高療效，達(dá)到以查促建、以查促改。

2、各被評單位要按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局和省衛(wèi)生計生委關(guān)于改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的要求，從簡做好檢查評估接待等相關(guān)工作，嚴(yán)禁鋪張浪費(fèi)、走過場、搞形式主義。

3、各被評單位要按照中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動重點(diǎn)工作要求，實(shí)事求是地提供相關(guān)材料，不得弄虛作假。

4、檢查評估不得接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，不接受禮金、禮品，不安排游覽、娛樂活動，不組織任何形式的迎送儀式。

5、對檢查評估過程中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為將通報批評，并按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅有關(guān)單位和責(zé)任人。

聯(lián)系人：王荷 電話：0551-62998535 郵箱：whmm617@163.com 附件：1.三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動檢查評估計劃表

2.安徽省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)?/p>

3.三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作專家手冊

4、二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作專家手冊

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作自查報告

武威市中醫(yī)醫(yī)院

開展持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作自查報告

為鞏固我院三級乙等等級醫(yī)院評審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則的通知》（甘衛(wèi)中函?2013?173號）要求，切實(shí)做好檢查評估階段各項(xiàng)工作，對照《三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施細(xì)則》，我院專門成立持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在近日，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)占地面積18000㎡，建筑面積28000㎡，固定資產(chǎn)約7546萬元，擁有職工411人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員362人，其中高級職稱28人，中級職稱80人，中醫(yī)藥人員占專業(yè)技術(shù)人員的82.1%。有甘肅省中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人2名，甘肅省名中醫(yī)2名，武威市名中醫(yī)2名。醫(yī)院核定床位400張。設(shè)有15個職能科室、32個專病門診，設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復(fù)科、麻醉科、血液凈化科等16個臨床科室，30個二級臨床專業(yè)。并附設(shè)有涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所及武威市體檢中心和武威市康復(fù)中心。醫(yī)

種實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理并制訂了本科室的中醫(yī)臨床路徑和實(shí)施方案。

5.積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，每科室均開展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。

（二）中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師93人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師56人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.2%。

2.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。

3.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為50%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.自我院2012年7月份迎接國家中醫(yī)藥管理局三級中醫(yī)醫(yī)院評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。并根據(jù)制定的整改計劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力

打造。

2.部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.醫(yī)院感染管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對抗生素臨床用藥管理，加強(qiáng)傳染病報告制度，強(qiáng)化全院感染防控意識。

4.各項(xiàng)規(guī)章制度需進(jìn)一步完善和落實(shí)。

5.中醫(yī)在疑難、危重癥病人診治過程中的指導(dǎo)作用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

盡管我院各項(xiàng)工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務(wù)，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

武威市中醫(yī)醫(yī)院 2015年4月27日