第一篇：供應(yīng)室持續(xù)改進自查情況報告

供應(yīng)室持續(xù)改進自查情況報告

存在問題：護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%；

原因分析：供應(yīng)室目前共有護理人員14人，有4人已系統(tǒng)參加100學(xué)時的中醫(yī)培訓(xùn)，另外10名人員均為新聘人員，入院時間不滿三年，目前正在按照科室培訓(xùn)計劃逐步完善100學(xué)時的中醫(yī)藥知識和崗位技能培訓(xùn)。改進措施：

1、結(jié)合護理部的總體安排加強4項中醫(yī)操作技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、科室加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)與考核，按培訓(xùn)計劃落實基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)任務(wù)。

供應(yīng)室：

第二篇：藥學(xué)室持續(xù)改進自查報告

持續(xù)改進自查報告

臨床藥學(xué)室

5.3 制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進中藥合理使用（7分）

整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進中藥合理使用加強了專業(yè)技術(shù)力量。

5.3.2按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。（7分）

整改措施：醫(yī)院成立了處方點評小組，制定了處方點評制度，并定期實施處方點評，對點評結(jié)果在《醫(yī)院簡報》進行全院通報。

5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理，并落實。（3分）

整改措施：醫(yī)院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績效考核，實行獎懲管理。

5.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（6分）

整改措施：根據(jù)抗菌藥物分級管理原則，對抗菌藥物及臨床醫(yī)師、藥師進行分級管理，定期檢查。

5.3.5抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）

整改措施：2014年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續(xù)加強Ⅰ類切口手術(shù)病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。

二〇一四年八月七日

第三篇：質(zhì)量管理及持續(xù)改進自查報告

CT、彩超、心電圖質(zhì)量管理與

持續(xù)改進自查報告

為加強我科的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級醫(yī)院評審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫(yī)療質(zhì)量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規(guī)、違紀現(xiàn)象，無曠工、早退現(xiàn)象，無投訴，出勤率：

%。

5.機器運行，彩超運行（正常、故障

次），CT機運行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機得不到及時維護或更新，一定程度上影響相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫(yī)療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創(chuàng)等級醫(yī)院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。2.核心制度的落實，加強學(xué)習(xí)，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實到位。

3.4.建議醫(yī)院增加醫(yī)務(wù)人員。建議對彩超機定期維護。

小結(jié)：

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。為全面加強我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務(wù)人員充分認識加強醫(yī)療安全及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫感，切實維護患者健康權(quán)益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊理念，扎實醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)。增進醫(yī)患和諧。

功能科

年

月

第四篇：二甲持續(xù)改進自查報告

懷遠縣中醫(yī)院持續(xù)改進活動

自查評估報告

根據(jù)省中醫(yī)管理局、市衛(wèi)生局要求，我院對照中醫(yī)院等級評審整改建議開展自查自糾，認真查找存在問題并提出整改措施。為了保證相關(guān)專家對我院的檢查評估工作能順利通過，我院成立了以周廣春院長為組長的持續(xù)改進自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院進行廣泛動員，對照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》分解落實任務(wù)，5月11日至13日，院持續(xù)改進自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織了二十二名相關(guān)專業(yè)人員分成管理組、重點?？平M、臨床組、藥事組、護理組、檢驗輸血組、影像組、醫(yī)院感染八個組，用三天時間對我院迎查準備情況，進行了自查自評。自評情況如下：

一、醫(yī)院基本情況

我院始建于1984年，在上級主管部門的關(guān)心支持下，經(jīng)過全院職工的不斷努力，1998年被評審為“二級甲等中醫(yī)院”、安徽省示范中醫(yī)院，并先后獲得全國衛(wèi)生先進集體、省衛(wèi)生先進集體、市級文明單位等多項光榮稱號。2006年被省司法廳授予法醫(yī)臨床司法鑒定單位，2011年被評定為安徽中醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)醫(yī)院。

醫(yī)院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前，24500平方米的住院醫(yī)技綜合樓正在建設(shè)中）。醫(yī)院編制床位450張，開放床位457張。2014年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1.13億元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年門診量18萬人次，門診中藥使用率（包括中成藥）63%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)51%。

醫(yī)院現(xiàn)有員工484人，專業(yè)技術(shù)人員412人，高級職稱20人，中級職稱106人，中醫(yī)博士1人，碩士6人。其中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師71人，一級臨床科室9個，科室命名規(guī)范，其中肛腸科、針推康復(fù)科、骨傷科為省級重點?？疲_展中醫(yī)診療項目85項；醫(yī)院設(shè)備先進，總價值3000多萬元，其中，中醫(yī)診療設(shè)備占52.8%；中醫(yī)藥文化建設(shè)方面，醫(yī)院環(huán)境有小橋流水、猴園、鳥園、長廊、假山、噴泉及文化長廊等設(shè)施，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥特色文化；醫(yī)院實行信息化管理，配置了HIS、電子病歷、LIS等系統(tǒng)。

二、對照評審標(biāo)準，自查評估情況

根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》，分組對照各類指標(biāo)，進行逐項自查評分，評估情況如下：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：

（1）醫(yī)院認真落實黨和國家有關(guān)中醫(yī)藥政策，堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，落實科學(xué)發(fā)展觀制定了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、計劃和總結(jié)，通過制定鼓勵措施，落實中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，強力打造中醫(yī)特色科室，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥服務(wù)功能。并積極開展中醫(yī)對口支援工作，加大對鄉(xiāng)村兩級中醫(yī)藥扶持力度，對鄉(xiāng)村醫(yī)師進行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)指導(dǎo)，接納鄉(xiāng)村醫(yī)師免費來院進修培訓(xùn)。

（2）醫(yī)院認真貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準》，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級新政策及時更新，并對確定的核心指標(biāo)定期檢查督導(dǎo)，醫(yī)院建立健全了各項規(guī)章制度，并堅持督促執(zhí)行落實。

（3）醫(yī)院建立引導(dǎo)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要目標(biāo)。

（4）加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。

（二）隊伍建設(shè)：

（1）嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到64%，醫(yī)護人員均參加了中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達78%。院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例達70%。

（2）按照科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（3）護理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)基本一致。（4）制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和人才激勵機制，開展醫(yī)師定期考核工作，參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育率達到100%。

（三）科室建設(shè)與管理：

（1）醫(yī)院臨床科室設(shè)置合理，科室命名規(guī)范。同時加強重點專科建設(shè)以及院內(nèi)中藥制劑的研發(fā)工作。

（2）醫(yī)院按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備，開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療項目達85項。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中藥處方書寫、門診中藥處方、飲片處方比例均達到評估標(biāo)準要求。

（3）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳的中醫(yī)藥知識中，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中有中醫(yī)藥相關(guān)知識。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務(wù)水平，我們選派人員到三甲醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)中醫(yī)藥方面的服務(wù)理念、服務(wù)意識和服務(wù)知識，不斷提高中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)水平。

（四）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案的推廣實施

（1）醫(yī)院不斷加強科室建設(shè)和管理，制定了中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案，不斷完善和改進。重點專科還制定了本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并對其進行分析、總結(jié)、評估和改進。

（2）按照相關(guān)要求，醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)達25種，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種組織實施，并已落實到位。

（3）嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》開展各項中醫(yī)護理工作，執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》，積極開展?？铺厣o理，辯證施護，掌握本科室常見病中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范，提供中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）中藥藥事管理:（1）醫(yī)院嚴格按照采購程序相關(guān)規(guī)定，建立了中藥飲片采購制度，并每年對供應(yīng)商資質(zhì)進行定期評估。制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

（2）醫(yī)院不斷加強藥事管理，定期開展合理用藥評價，抗菌藥物使用合理規(guī)范。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報告機制，提高用藥安全。每月按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續(xù)改進。

（六）其他

（1）依法開展執(zhí)業(yè)活動，在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，相關(guān)管理制度完善。有完善的、符合國家相關(guān)標(biāo)準和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。

（2）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

（3）制定醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，檢驗科開展項目能滿足臨床需要。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統(tǒng)等設(shè)備，定期對檢驗人員從業(yè)人員進行專業(yè)技能培訓(xùn)。征詢臨床意見，改進服務(wù)。加強實驗室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理。對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。影像科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實行持證上崗?？剖覉猿謱λl(fā)報告與手術(shù)、病理或出院診斷進行分析討論。堅持報告簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。麻醉科嚴格實行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度。超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查?？剖抑匾曖t(yī)療安全管理，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進行回顧分析。并根據(jù)各個科室的具體要求，制定一系列措施，保障臨床診療需求。

（4）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。

（5）實行責(zé)任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。能夠根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，并能夠定期檢查與改進。消毒供應(yīng)崗位職責(zé)明確，質(zhì)量控制記錄齊全。

（6）我院根據(jù)上次醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施，并已落實到位。

三、存在不足及努力方向：

在醫(yī)院全體職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發(fā)

展。但是，對照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》評分標(biāo)準，我們也清醒的認識到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學(xué)相對薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進需進一步落實等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進。

今天的目標(biāo)是明天的起點，現(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將繼續(xù)鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和中醫(yī)醫(yī)院評審工作成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

本次自查自評得分983分，符合中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進評審工作中的規(guī)定標(biāo)準。

第五篇：縣中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告

***縣中醫(yī)醫(yī)院

開展二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，切實做好持續(xù)改進各項工作，一年來，我院對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細則》，專門成立持續(xù)改進檢查評估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進行了全面細致的自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)有職工242人，其中，***縣專業(yè)技術(shù)拔尖人才1人，中醫(yī)研究生1人，在讀中醫(yī)研究生1人，副高職稱4人，中級職稱54人。開設(shè)了內(nèi)一科、內(nèi)二科（兒科）、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、推拿科（壯醫(yī)科）六個病區(qū)，設(shè)有腦病科、肺病科、心血管病、脾胃病、針灸推拿、骨傷、痔瘺、五官等獨具特色的臨床科室。開設(shè)病床138張。醫(yī)院中醫(yī)婦科、骨傷科獲得自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？品Q號，壯醫(yī)科為第二批基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目。醫(yī)院擁有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、電子胃腸鏡、全自動生化分析儀、五分類全自動血細胞分析儀10萬元以上大型醫(yī)療設(shè)備30多臺，中醫(yī)診療設(shè)備11大類，27個品種。

各科室應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)，開展甲狀腺次全切除術(shù)、胃大切術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切口取石術(shù)、腎輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切氣化術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、腰椎間盤髓核摘除術(shù)、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等技術(shù)項目。在全縣率先開展無痛胃腸鏡檢查技術(shù)及鎮(zhèn)痛分娩術(shù)。各學(xué)科在熟練使用西醫(yī)診療技術(shù)的同時辯證施治，綜合運

用中藥內(nèi)服及推拿、針灸、刮痧、拔罐、中醫(yī)熏燙等中醫(yī)外治方法開展本?？浦嗅t(yī)特色療法。

二、自查情況

依照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細則》，從中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)、持續(xù)改進三個方面進行了全面細致的自查。

（一）中醫(yī)診療水平

1.嚴格中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，在診療活動中采用中醫(yī)四診，中醫(yī)治療率符合達標(biāo)，病歷中有四診內(nèi)容，無重復(fù)用藥或不合理用藥情況，醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查門診病歷，對不合格病歷進行處罰。

2.各科室中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫(yī)師如期指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動。

3.嚴格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，每一科室每月不少于一次疑難病例討論，以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，記錄齊全。

4.積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作，全院各科室共開展20個病種的中醫(yī)護理方案，每科室開展中醫(yī)護理操作技術(shù)均達5項以上。

（二）中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師63人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師38人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.3%，2014年和2015年招聘中醫(yī)類別醫(yī)生共10名。

2、全院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共15人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員9人，占60%。護士人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)一致，床護比達到1:0.4。

3、院級領(lǐng)導(dǎo)3人，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員2人，占中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例是66.67%。

4、臨床科室主任10人，其中具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6人，臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師均經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)。2014年和2015年我院共派25名衛(wèi)技人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

5、我院共開展各類中醫(yī)診療項目55項。

6.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?5.52%（≥10%）。

7.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為66.8%（≥60%）；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中藥房面積為94.8平方米。

6.與我院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的中醫(yī)藥管理服務(wù)、慢病管理、老年人健康檔案管理相結(jié)合，探索制定糖尿病、高血壓兩個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并嚴格對照實施。

7.急診急救工作嚴格落實首診負責(zé)制，檢診規(guī)范，處理及時得當(dāng)，并積極運用穴位注射、霧化吸入及辯證使用生脈注射液等中醫(yī)藥診療方法。

8.按照國家相關(guān)規(guī)定，逐步完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HMIS)。2013年以來，在原有收費管理模塊基礎(chǔ)上，增加運行醫(yī)護管理模塊、電子病歷模塊，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模塊和農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理模塊正常對接。2015年10月已向***市公安部門申報信息系統(tǒng)安全等級保護備案。

（三）持續(xù)改進

自我院2013年11月份迎接自治區(qū)中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關(guān)負責(zé)人主要負責(zé)整改和落實。并根據(jù)制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

1.發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面，醫(yī)院加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，從2014年起，每月1-2次組織中醫(yī)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各村屯開展中醫(yī)壯醫(yī)藥“進社區(qū)、進農(nóng)村、進家庭”活動，使基層百姓實實在在感受到中醫(yī)中藥簡便廉驗的獨特魅力，得到群眾的歡迎。派遣腦病科主任***、感控科主任****到***衛(wèi)生院進行對口支援駐點工作。醫(yī)院專門成立了適宜技術(shù)推廣領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專家每年開辦一期中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班，對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)人員、村醫(yī)進行中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，定期派人到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開帶教示范。

2.人才隊伍建設(shè)方面，加大中醫(yī)藥人才引進和培養(yǎng)。2014年引進一名全日制針灸專業(yè)碩士研究生，兩年來3名中醫(yī)骨干參加自治區(qū)中醫(yī)骨干培訓(xùn)班已學(xué)成回院，在腦病科、脾胃病科、推拿科等學(xué)科成為成為科室骨干或?qū)W科帶頭人。

3、科室建設(shè)與管理方面。按照中醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點學(xué)科建設(shè)。2014年骨傷科從外科病區(qū)獨立出來，按照骨傷科建設(shè)與管理規(guī)范，配備了骨科床、肢體康復(fù)訓(xùn)練器、牽引床、中醫(yī)綜合治療室等必須基礎(chǔ)設(shè)備，加強骨科人才培訓(xùn)和依靠上級專家團隊的帶教，診療方面突出中醫(yī)

骨傷特色，部分縣域外病源因慕名來院診治。在建設(shè)的壯醫(yī)科在中期評估中獲得了良好等次。

4.加大中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施力度。全院各科室增加了臨床路徑病種數(shù)，目前全院臨床各科至少開展有3個優(yōu)勢病種及2-3個臨床路徑，納入醫(yī)院工作計劃及績效考核，全院共開展有13個病種的臨床路徑，18個優(yōu)勢病種。內(nèi)一科已在探索在醫(yī)院系統(tǒng)管理臨床路徑。

5、藥事管理方面加強處方點評工作，抗菌藥物專項整治取得成效，我院門診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度（DDD）、Ⅰ類切口預(yù)防抗菌藥物使用率、使用時機、療程等各項指標(biāo)均符合達標(biāo)。

6.醫(yī)院依法依規(guī)開展職業(yè)活動，制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告等核心制度，醫(yī)務(wù)科及護理部對核心制度落實進行日常督查，并納入績效考核。

7.加強督導(dǎo)檢查、反饋整改力度。通過每周科主任例會，將檢查發(fā)現(xiàn)問題反饋并提出整改意見，職能科室對整改落實情況持續(xù)追蹤。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強和著力打造。

2.部分中醫(yī)病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.部分規(guī)章制度需進一步完善和落實。

4、無本院中藥制劑。

5、未開通接受或提供遠程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)。

6、醫(yī)院信息系統(tǒng)全面建設(shè)有待完善，目前還缺LIS系統(tǒng)、PAS系統(tǒng)。

盡管我院各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務(wù)，面對嚴峻的挑戰(zhàn)和考驗。我院將嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案》要求，加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力改善人民群眾的就醫(yī)感受，培養(yǎng)一支技術(shù)精良的醫(yī)療技術(shù)隊伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

***縣中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月19日