第一篇：二甲持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

河北省石家莊市鹿泉區(qū)中醫(yī)院

關(guān)于二甲評(píng)審反饋意見整改情況工作報(bào)告

（2016年4月19日）

尊敬的評(píng)估組各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家蒞臨我區(qū)中醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)估工作表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。下面將鹿泉區(qū)中醫(yī)院關(guān)于二甲評(píng)審反饋意見整改情況回報(bào)如下：

河北省石家莊市鹿泉區(qū)中醫(yī)院始建于1988年，醫(yī)療用房1.2萬(wàn)平方米，是集醫(yī)療、保健、教學(xué)、康復(fù)為一體的綜合性二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)協(xié)作醫(yī)院、河北省第一批提升縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院綜合服務(wù)能力單位、河北省醫(yī)改示范區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院、石家莊市衛(wèi)計(jì)委確定為中醫(yī)醫(yī)院信息化示范醫(yī)院。曾被河北省衛(wèi)計(jì)委授予“健康教育促進(jìn)示范醫(yī)院”、“中醫(yī)藥文化建設(shè)示范醫(yī)院”、“河北省標(biāo)準(zhǔn)化縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院”等榮譽(yù)稱號(hào)。目前，設(shè)置病床100張，現(xiàn)有職工116名。其中，副高級(jí)職稱11名，外聘省級(jí)專家3人，中級(jí)職稱20名。設(shè)有內(nèi)、外、婦、急診、骨傷、眼、耳鼻喉、口腔等25個(gè)臨床科室和腦病、心病、肛腸、針灸推拿等四個(gè)特色科室，先后引進(jìn)了飛利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎間盤鏡、關(guān)節(jié)鏡、全自動(dòng)生化分析儀、電化學(xué)發(fā)光診斷儀、彩色超聲診斷儀等50多臺(tái)大型 1 醫(yī)技診療設(shè)備。投巨資高標(biāo)準(zhǔn)建成數(shù)字化醫(yī)院，全面提升了中醫(yī)院管理服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)了臨床治療監(jiān)測(cè)信息化。擁有HIS、LIS等完善的醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)和多媒體教學(xué)系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng),率先在全省實(shí)行了電子病歷CA認(rèn)證和移動(dòng)查房系統(tǒng)，開通了遠(yuǎn)程會(huì)診和適宜技術(shù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。腦病科被評(píng)為國(guó)家級(jí)十二五重點(diǎn)專科，并成為河北省重點(diǎn)專科協(xié)作組成員單位，心病科、疼痛科、肛腸科、理療科為市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?，針灸推拿科為鹿泉區(qū)中醫(yī)特色名科。持續(xù)整改以來，堅(jiān)持把中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)作為深化醫(yī)療體制改革的新抓手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的新舉措，提升服務(wù)水平的新途徑，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥惠民的新目標(biāo)。

2013年9月份河北省中醫(yī)藥管理局委托專家評(píng)審組，對(duì)我區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行了等級(jí)評(píng)審，并就鹿泉區(qū)中醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院評(píng)審情況提出了四項(xiàng)（1、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)在臨床中體現(xiàn)不明顯，需進(jìn)一步提高，臨床科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案療效評(píng)價(jià)、難點(diǎn)分析不到位，應(yīng)進(jìn)一步完善。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、中醫(yī)科研意識(shí)和力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，缺少高、精、尖端的科研項(xiàng)目。

4、無院內(nèi)中藥制劑。）很有針對(duì)性的整改意見。為此，我區(qū)區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)計(jì)局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在人財(cái)物上給于傾斜政策和全方位支持，我區(qū)中醫(yī)院及時(shí)抓住這個(gè)千載難逢的有利契機(jī)，在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一組織和指揮下，以科室為單位發(fā)動(dòng)全院職工剖析問題、分析原因、查找不足、諫言獻(xiàn)策，有針對(duì)性的 2 制定整改的路線圖和時(shí)間表，將責(zé)任落實(shí)到科室，任務(wù)落實(shí)到人，量化了各項(xiàng)整改措施，細(xì)化了各項(xiàng)整改指標(biāo)，扎實(shí)有效的開展了人人爭(zhēng)當(dāng)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的參與者和踐行者活動(dòng)。同時(shí)，在整改活動(dòng)中我院堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在提升”的整改原則，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，通過持續(xù)整改，使鹿泉區(qū)中醫(yī)院的中醫(yī)藥特色、軟硬件建設(shè)、技術(shù)能力、服務(wù)水平、患者滿意度等方面實(shí)現(xiàn)了新的突破，邁上了新的臺(tái)階，讓廣大患者優(yōu)先分享到了醫(yī)評(píng)的豐碩成果。群眾就醫(yī)“獲得感”不斷增強(qiáng)，為推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)和全面建成小康社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前，鹿泉區(qū)中醫(yī)院已成為百姓看病就醫(yī)的首選場(chǎng)所。2015年門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入比2014年同比增長(zhǎng)21.7%、14.9%、34.8%。

一、突出中醫(yī)特色、加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)、發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì) 我院對(duì)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)方面，注重加強(qiáng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，先后選派骨干醫(yī)師到北京?？漆t(yī)院和秦皇島參加《針刺治療中風(fēng)病及后遺癥中醫(yī)適宜技術(shù)成果》專業(yè)培訓(xùn)，通過頭皮針療法，有效促進(jìn)了中風(fēng)病人肢體功能的恢復(fù)。加大投入力度，支持?？平ㄔO(shè)，康復(fù)訓(xùn)練室引進(jìn)了超聲激光神經(jīng)肌肉電刺激治療儀、智能通絡(luò)治療儀等多種針對(duì)中風(fēng)病患者治療的設(shè)備，完善了對(duì)中風(fēng)病患者的康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)施，積極發(fā)揮非藥物治療在康復(fù)區(qū)的應(yīng)用。極大的降低了中風(fēng)病的致殘率。

心病科邀請(qǐng)北京世紀(jì)壇醫(yī)院楊水祥教授定期來我院查房會(huì)診，解決疑難病例，規(guī)范了科室的治療方案，提升了臨床綜合服務(wù)能力，為患者提供了便利、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，極大地降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。肛腸科中醫(yī)師跟師西苑醫(yī)院學(xué)習(xí)一年，引進(jìn)PPH手術(shù)，結(jié)合中藥熏洗及外涂中藥，收到良好療效。

二、引進(jìn)尖端人才，強(qiáng)化技能培訓(xùn)，提升創(chuàng)新能力 我們采取“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”等方式，不斷提升醫(yī)院職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能。2014年、2015年先后派出15名人員分別到北京西苑醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、河北省人民醫(yī)院、石家莊市人民醫(yī)院、石家莊市中醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，帶回了新的理念，新的知識(shí)，新的技術(shù)，使診療規(guī)范不斷完善，趨于規(guī)范化，科室的整體素質(zhì)得到了明顯提高。新進(jìn)住院醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)培制度。為提升綜合服務(wù)能力水平，2016年我們引進(jìn)了多名碩士研究生臨床一線人員，加大了科研隊(duì)伍培養(yǎng)，不斷提高了科研意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累。

三、創(chuàng)新科研理念、完善安全管理、提高醫(yī)療質(zhì)量 為了提高醫(yī)療質(zhì)量，完善了臨床科室優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，加強(qiáng)了病歷質(zhì)控工作。我院分別邀請(qǐng)石家莊市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科何東霞主任到我院進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，三甲辦宴清主任針對(duì)二甲存在的問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)整改。各臨床科室認(rèn)真組織做好查房、會(huì)診、討論工作，加強(qiáng)了病例討論制度落實(shí)，科室每周進(jìn)行病例討 4 論，尤其對(duì)疑難雜癥病例的討論，不僅局限在本科室，還要在全院組織多學(xué)科討論。醫(yī)院每月進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)，通過點(diǎn)評(píng)，臨床醫(yī)師的病歷書寫水平有了明顯提高，病歷書寫趨于規(guī)范。并且將病歷評(píng)比結(jié)果和中藥使用率、中醫(yī)非藥物療法納入月績(jī)效考核，有力的促進(jìn)了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，使臨床醫(yī)師的診療水平不斷提高。

我院嚴(yán)格實(shí)行抗生素分級(jí)管理制度，藥物雙排序，雙公示，有效的遏制了不合理用藥，輔助用藥，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，凈化了醫(yī)務(wù)人員的心靈，使藥占比和次均費(fèi)用趨于合理。實(shí)行了手術(shù)分級(jí)管理制度，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，成立了醫(yī)患溝通辦公室，有效減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。加強(qiáng)院感科人力、物力投入，對(duì)院感存在的突出問題進(jìn)行了逐一整改，重點(diǎn)科室強(qiáng)化了無菌操作流程，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果，院內(nèi)未發(fā)生過一例院感病例。

四、努力方向

為了突出中醫(yī)藥特色，我院與石家莊市中醫(yī)院簽約，將我們的經(jīng)驗(yàn)用方制成院內(nèi)制劑，針對(duì)院內(nèi)制劑空白實(shí)際問題，我們先后派出藥劑人員到武漢、滄州進(jìn)行了培訓(xùn)、實(shí)地考察，引進(jìn)了膏方技術(shù)，為一些慢性病的長(zhǎng)期服藥提供了便利。

鯤鵬展翅凌萬(wàn)里、逐夢(mèng)揚(yáng)帆再起航，健康是幸福生活的基礎(chǔ)和源泉，廣大人民群眾對(duì)健康的新期盼就是我們奮斗的目標(biāo)。值 5 此，我院借助于這次指導(dǎo)評(píng)估的東風(fēng)，結(jié)合我區(qū)創(chuàng)建河北省醫(yī)改示范區(qū)活動(dòng)載體，率領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)工作者將忠誠(chéng)履行為人民健康服務(wù)的神圣職責(zé)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的職業(yè)精神、堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為創(chuàng)新社會(huì)管理，推動(dòng)健康河北建設(shè)，提升群眾幸福感、歸屬感的重要抓手，為2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出新貢獻(xiàn)。

回報(bào)完畢，謝謝大家。

第二篇：二甲持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)

自查評(píng)估報(bào)告

根據(jù)省中醫(yī)管理局、市衛(wèi)生局要求，我院對(duì)照中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改建議開展自查自糾，認(rèn)真查找存在問題并提出整改措施。為了保證相關(guān)專家對(duì)我院的檢查評(píng)估工作能順利通過，我院成立了以周廣春院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的持續(xù)改進(jìn)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院進(jìn)行廣泛動(dòng)員，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》分解落實(shí)任務(wù)，5月11日至13日，院持續(xù)改進(jìn)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織了二十二名相關(guān)專業(yè)人員分成管理組、重點(diǎn)?？平M、臨床組、藥事組、護(hù)理組、檢驗(yàn)輸血組、影像組、醫(yī)院感染八個(gè)組，用三天時(shí)間對(duì)我院迎查準(zhǔn)備情況，進(jìn)行了自查自評(píng)。自評(píng)情況如下：

一、醫(yī)院基本情況

我院始建于1984年，在上級(jí)主管部門的關(guān)心支持下，經(jīng)過全院職工的不斷努力，1998年被評(píng)審為“二級(jí)甲等中醫(yī)院”、安徽省示范中醫(yī)院，并先后獲得全國(guó)衛(wèi)生先進(jìn)集體、省衛(wèi)生先進(jìn)集體、市級(jí)文明單位等多項(xiàng)光榮稱號(hào)。2006年被省司法廳授予法醫(yī)臨床司法鑒定單位，2011年被評(píng)定為安徽中醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)醫(yī)院。

醫(yī)院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前，24500平方米的住院醫(yī)技綜合樓正在建設(shè)中）。醫(yī)院編制床位450張，開放床位457張。2014年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1.13億元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年門診量18萬(wàn)人次，門診中藥使用率（包括中成藥）63%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)51%。

醫(yī)院現(xiàn)有員工484人，專業(yè)技術(shù)人員412人，高級(jí)職稱20人，中級(jí)職稱106人，中醫(yī)博士1人，碩士6人。其中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師71人，一級(jí)臨床科室9個(gè)，科室命名規(guī)范，其中肛腸科、針推康復(fù)科、骨傷科為省級(jí)重點(diǎn)專科，開展中醫(yī)診療項(xiàng)目85項(xiàng)；醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，總價(jià)值3000多萬(wàn)元，其中，中醫(yī)診療設(shè)備占52.8%；中醫(yī)藥文化建設(shè)方面，醫(yī)院環(huán)境有小橋流水、猴園、鳥園、長(zhǎng)廊、假山、噴泉及文化長(zhǎng)廊等設(shè)施，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥特色文化；醫(yī)院實(shí)行信息化管理，配置了HIS、電子病歷、LIS等系統(tǒng)。

二、對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，自查評(píng)估情況

根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，分組對(duì)照各類指標(biāo)，進(jìn)行逐項(xiàng)自查評(píng)分，評(píng)估情況如下：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施：

（1）醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)黨和國(guó)家有關(guān)中醫(yī)藥政策，堅(jiān)持以中醫(yī)為主的辦院方向，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀制定了醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié)，通過制定鼓勵(lì)措施，落實(shí)中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，強(qiáng)力打造中醫(yī)特色科室，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥服務(wù)功能。并積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，加大對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)中醫(yī)藥扶持力度，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)指導(dǎo)，接納鄉(xiāng)村醫(yī)師免費(fèi)來院進(jìn)修培訓(xùn)。

（2）醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級(jí)新政策及時(shí)更新，并對(duì)確定的核心指標(biāo)定期檢查督導(dǎo)，醫(yī)院建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度，并堅(jiān)持督促執(zhí)行落實(shí)。

（3）醫(yī)院建立引導(dǎo)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要目標(biāo)。

（4）加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。

（二）隊(duì)伍建設(shè)：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到64%，醫(yī)護(hù)人員均參加了中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)78%。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)70%。

（2）按照科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（3）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)基本一致。（4）制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和人才激勵(lì)機(jī)制，開展醫(yī)師定期考核工作，參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育率達(dá)到100%。

（三）科室建設(shè)與管理：

（1）醫(yī)院臨床科室設(shè)置合理，科室命名規(guī)范。同時(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)以及院內(nèi)中藥制劑的研發(fā)工作。

（2）醫(yī)院按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備，開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療項(xiàng)目達(dá)85項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中藥處方書寫、門診中藥處方、飲片處方比例均達(dá)到評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求。

（3）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳的中醫(yī)藥知識(shí)中，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中有中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務(wù)水平，我們選派人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)中醫(yī)藥方面的服務(wù)理念、服務(wù)意識(shí)和服務(wù)知識(shí)，不斷提高中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)水平。

（四）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案的推廣實(shí)施

（1）醫(yī)院不斷加強(qiáng)科室建設(shè)和管理，制定了中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案，不斷完善和改進(jìn)。重點(diǎn)?？七€制定了本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估和改進(jìn)。

（2）按照相關(guān)要求，醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)達(dá)25種，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)病種組織實(shí)施，并已落實(shí)到位。

（3）嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》開展各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理工作，執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》，積極開展?？铺厣o(hù)理，辯證施護(hù)，掌握本科室常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，提供中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）中藥藥事管理:（1）醫(yī)院嚴(yán)格按照采購(gòu)程序相關(guān)規(guī)定，建立了中藥飲片采購(gòu)制度，并每年對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評(píng)估。制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

（2）醫(yī)院不斷加強(qiáng)藥事管理，定期開展合理用藥評(píng)價(jià)，抗菌藥物使用合理規(guī)范。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告機(jī)制，提高用藥安全。每月按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求組織點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行公示通報(bào)、持續(xù)改進(jìn)。

（六）其他

（1）依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，相關(guān)管理制度完善。有完善的、符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。

（2）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。

（3）制定醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目能滿足臨床需要。先后添置了全自動(dòng)生化儀、自動(dòng)酶免系統(tǒng)等設(shè)備，定期對(duì)檢驗(yàn)人員從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)。征詢臨床意見，改進(jìn)服務(wù)。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理。對(duì)輸血質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。影像科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實(shí)行持證上崗。科室堅(jiān)持對(duì)所發(fā)報(bào)告與手術(shù)、病理或出院診斷進(jìn)行分析討論。堅(jiān)持報(bào)告簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。麻醉科嚴(yán)格實(shí)行麻醉醫(yī)師資格審查與分級(jí)管理制度。超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查?？剖抑匾曖t(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報(bào)告與手術(shù)、病理進(jìn)行回顧分析。并根據(jù)各個(gè)科室的具體要求，制定一系列措施，保障臨床診療需求。

（4）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。

（5）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。能夠根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，并能夠定期檢查與改進(jìn)。消毒供應(yīng)崗位職責(zé)明確，質(zhì)量控制記錄齊全。

（6）我院根據(jù)上次醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施，并已落實(shí)到位。

三、存在不足及努力方向：

在醫(yī)院全體職工的共同努力下，各項(xiàng)工作有了長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)

展。但是，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學(xué)相對(duì)薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需進(jìn)一步落實(shí)等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進(jìn)。

今天的目標(biāo)是明天的起點(diǎn)，現(xiàn)在的不足是激勵(lì)我們繼續(xù)前進(jìn)的動(dòng)力，我院將繼續(xù)鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

本次自查自評(píng)得分983分，符合中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評(píng)審工作中的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

第三篇：2012持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

花生車間持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

2011年7月至2012年7月里，花生車間在保證生產(chǎn)順利進(jìn)行的同時(shí)針對(duì)車間各個(gè)工作程序存在的短板，通過自我探索研究及交流學(xué)習(xí)，將車間內(nèi)部生產(chǎn)上的困難和可提高的問題之處，進(jìn)行了一定的改善，具體情況如下：

一、脫氧劑的變更

炒制花生米148g、105g這兩個(gè)規(guī)格產(chǎn)品內(nèi)的原放有50型脫氧劑，為了

提升產(chǎn)品的脫氧效果，使之在達(dá)到保質(zhì)期的基礎(chǔ)之上有更好的口感，產(chǎn)品內(nèi)改放入100型脫氧劑，改良達(dá)到預(yù)期效果，贏得了客戶更多的青睞。

二、傳送帶配加風(fēng)機(jī)

炒制花生米出鍋時(shí)溫度較高，遂需放置冷卻一段時(shí)間降溫后才可包裝，由于出鍋后的花生米是盛放器皿是塑料筐，雖有邊緣有空隙但通風(fēng)效果仍然不佳，降溫時(shí)間較長(zhǎng)，因此在傳送帶旁加置風(fēng)機(jī)，這樣出鍋炒米稍置片刻后倒入傳送帶進(jìn)米口，使平攤的米密度較小地在傳送帶上通過時(shí)經(jīng)過風(fēng)機(jī)的加速空氣流動(dòng)，大大縮短了冷卻時(shí)間，提高了生產(chǎn)效率。

三、炒制間頂棚增加風(fēng)帽

為了保證產(chǎn)品質(zhì)量、提高生產(chǎn)效率及改善員工生產(chǎn)環(huán)境，車間須在溫度

較高的季節(jié)降低炒制間的溫度，因此在炒制間的棚頂又增設(shè)了10個(gè)風(fēng)帽，使炒制間通風(fēng)效果更好。

四、油炸米減少泡米工序

油炸工藝花生米2011年生產(chǎn)工序中，油炸前須泡米5小時(shí)，2012年

經(jīng)過新工藝的改良，去掉了泡米工序，減少了生產(chǎn)過程的時(shí)間，節(jié)省了人工，提高了工作效率。

綜上所述，花生車間在這個(gè)里，通過不斷改進(jìn)自身軟硬件設(shè)施，提高工作效率，更好的保障了產(chǎn)品質(zhì)量，今后的工作中，我們?nèi)詴?huì)為企業(yè)加速發(fā)展獻(xiàn)策獻(xiàn)力，不斷增加自身在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

車間主任：

第四篇：二甲等級(jí)醫(yī)院復(fù)審持續(xù)改進(jìn)問題

手術(shù)室：

1． 被針刺傷怎么處理 2． 職業(yè)暴露怎么處理

3． 傳染病做手術(shù)怎么處理（如壞疽）外一科外二科內(nèi)一科內(nèi)二科 1.高危藥品有哪些

2.抗生素怎么使用誰(shuí)管理誰(shuí)查查哪里

3.特殊抗生素怎么使用執(zhí)政開藥權(quán)限開藥文件 4.本科時(shí)細(xì)菌送檢率 5.本科室抗生素使用率 6.洗手時(shí)間及洗手指征 7.本科室的感染率

8.闌尾手術(shù)怎么使用抗生素 9.住院醫(yī)授權(quán)做哪些手術(shù)

10.空氣培養(yǎng)有問題怎么處理，怎么追蹤怎么分析 11.三查八對(duì)怎么體現(xiàn)

12.病人突然需要搶救怎么辦

13.空氣培養(yǎng)有問題怎么處理怎么追蹤怎么分析 14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的預(yù)防用藥 檢驗(yàn)科

1．科室如何接收標(biāo)本

2.標(biāo)本潑灑在桌子上怎么處理，整個(gè)流程有多久 3．高?；瘜W(xué)品有哪些怎么保存使用 4．廢棄不用的血液標(biāo)本怎么處理

第五篇：3.2中醫(yī)院2015年二甲持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

xx中醫(yī)院2015年二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

自查整改報(bào)告

按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估的通知》要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理，促進(jìn)和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效和持續(xù)改進(jìn)，我院嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》要求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，大力開展了自查整改，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

一、指導(dǎo)思想

以國(guó)家中醫(yī)藥管理局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，積極推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)工作，著力營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（8）認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范

多項(xiàng)管理制度和員工手冊(cè)，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎(jiǎng)罰辦法，直接與績(jī)效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨委能夠針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。通過黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員會(huì)、院務(wù)會(huì)、中層干部會(huì)，及時(shí)研究解決管理中存在的問題?！叭匾淮蟆睂ｍ?xiàng)集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會(huì)組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。

（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵(lì)措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績(jī)效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

1、建設(shè)市級(jí)中醫(yī)特色專科：骨傷科、康復(fù)科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了專科中醫(yī)服務(wù)內(nèi)涵。

2、每個(gè)住院科室設(shè)立1個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用至少5項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開展126項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。

3、治未病中心積極做好傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的開展和延伸，將體檢和體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

4、積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。定期開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對(duì)性的宣傳欄，開展對(duì)患者的?？撇》N保健宣傳。

規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。

2、高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善科室績(jī)效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。

4、落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會(huì)會(huì)議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫(yī)師參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。

（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。

完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開展處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范抗菌藥物使用。購(gòu)進(jìn)一批藥柜藥架等設(shè)備，重點(diǎn)加強(qiáng)藥房建設(shè)，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購(gòu)臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評(píng)。

（七）中藥文化建設(shè)。

體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。

1、秉承“團(tuán)結(jié)、誠(chéng)信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有專科，科有特色，人有專長(zhǎng)，以長(zhǎng)取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊(cè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。

2、對(duì)門診、住院部、藥房、治療室等場(chǎng)所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營(yíng)造中醫(yī)文化氛圍。

（十一）自查評(píng)分情況及存在問題

我院按照要求認(rèn)真開展了自查評(píng)估，其中中醫(yī)診療水平自評(píng)53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評(píng)22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評(píng)19分（滿分20分），總得分94分。存在問題如下：

1、信息化建設(shè)滯后。

2、人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。

3、醫(yī)療質(zhì)量問題。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；

（2）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；（4）.無中藥制劑；

（5）.門診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；

（7）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)及對(duì)患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。

（8）.檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國(guó)家輸血評(píng)審不積極；輸血病歷的評(píng)估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，診療項(xiàng)目開展不夠完善。

（10）．院感委員會(huì)未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動(dòng)；未全面開展醫(yī)院檢測(cè)。

（十二）整改措施

2、針對(duì)護(hù)理人員辯證施護(hù)與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。先后派出多名護(hù)理骨干到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理的進(jìn)修培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。

3、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

藥事組：

1、針對(duì)處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購(gòu)臵相應(yīng)的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。

3、針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。

4、針對(duì)在庫(kù)藥品分類擺放混亂。藥庫(kù)人員按功效分類擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。

5、針對(duì)滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。

6、針對(duì)病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放臵。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放臵。

7、針對(duì)處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥

實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

醫(yī)技組：

1、針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。

2、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)。現(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。

2014年以來，通過等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)主管部門的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，力爭(zhēng)成為醫(yī)院綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。

xx中醫(yī)院

2015年9月30日