第一篇：保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號

各保監(jiān)局，各保險公司：

為貫徹落實(shí)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，保護(hù)參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，我會研究制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

中國保監(jiān)會

2013年3月12日

保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”），是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┗稹⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。

大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險業(yè)務(wù)。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度也可適用本辦法。

第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門；被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

第四條 保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)優(yōu)先維護(hù)被保險人的合法利益，通過提高運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管理水平、醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控能力，實(shí)現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽(yù)。

第二章 經(jīng)營資質(zhì)

第五條 保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險公司除外；

（二）滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

（三）在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；

（四）依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

（五）能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務(wù)實(shí)行專項管理和單獨(dú)核算；

（六）具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價；

（七）具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；

（八）配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；

（九）具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)；

（十）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第六條 同一保險集團(tuán)公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家。

保險集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務(wù)。

第七條 保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；

（二）總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)；

（三）近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

（四）在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險專項服務(wù)；

（五）當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。

第八條 中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司總公司名單。

保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。

列入資質(zhì)名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業(yè)務(wù)。

第九條 直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時，應(yīng)具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)；其分支機(jī)構(gòu)作為大病保險的再保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時，該分支機(jī)構(gòu)應(yīng)具備本辦法第七條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)。

第三章 投標(biāo)管理

第十條 具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司，在符合招標(biāo)文件規(guī)定資格條件的基礎(chǔ)上，可作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

第十一條 投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費(fèi)、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。

投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

第十二條 投標(biāo)人不得弄虛作假，不得相互串通投標(biāo)報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，不得以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息。

第十三條 投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告擬投標(biāo)大病保險項目的名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時間等基本情況。

保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。對投標(biāo)價格明顯偏低的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評估，禁止惡性競爭。

第十四條 投標(biāo)人在中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。

第四章 業(yè)務(wù)管理

第十五條 保險公司對大病保險實(shí)行專項管理。保險公司總公司對大病保險項目進(jìn)行統(tǒng)一審核。

第十六條 保險公司可根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的大病保險示范條款制定大病保險專屬產(chǎn)品條款，大病保險專屬產(chǎn)品的定名應(yīng)當(dāng)符合下列格式：

“保險公司名稱”＋“說明性文字”＋“城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險”

大病保險專屬產(chǎn)品報中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部備案。

保險公司不得以其他產(chǎn)品承保大病保險。

第十七條 大病保險保險期間為一年。保險公司每年按照大病保險合作協(xié)議約定時間向投保人收取保險費(fèi)。

保險公司承辦大病保險后應(yīng)向社會公布保障責(zé)任和服務(wù)內(nèi)容。

第十八條 保險公司應(yīng)完整準(zhǔn)確記錄并及時更新被保險人信息，信息應(yīng)包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯(lián)系方式等，并與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保對參保人的信息要求保持一致。

保險公司對被保險人信息負(fù)有保密責(zé)任。

第十九條 保險公司應(yīng)根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價。

保險公司應(yīng)在經(jīng)營周期中加強(qiáng)經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累和分析，準(zhǔn)確、真實(shí)地分析評估大病保險經(jīng)營情況，為完善大病保險的經(jīng)營管理和服務(wù)提供依據(jù)。

第二十條 保險公司應(yīng)建立大病保險信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能。保險公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

保險公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。

第二十一條 保險公司應(yīng)按照行業(yè)監(jiān)管要求和有關(guān)規(guī)定，及時報送和提供大病保險相關(guān)報告、報表、文件、信息和資料。

第二十二條 開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司出現(xiàn)合并、分立、解散、依法被接管或撤銷、破產(chǎn)以及中國保監(jiān)會規(guī)定的其他情況，應(yīng)妥善處理大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)事項，保障被保險人權(quán)益不受損失。

第二十三條 大病保險合作協(xié)議期滿，如果保險公司不再繼續(xù)承辦該大病保險項目，應(yīng)配合投保人妥善做好銜接過渡工作。

第二十四條 保險公司承辦大病保險，不得以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費(fèi)用或傭金；不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

第五章 服務(wù)管理

第二十五條 保險公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第二十六條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，建立大病保險專業(yè)隊伍，定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量考評，提升大病保險服務(wù)人員的綜合素質(zhì)。

第二十七條 保險公司可會同政府有關(guān)部門通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務(wù)，接受投訴，切實(shí)維護(hù)好被保險人的合法權(quán)益。

第二十八條 保險公司應(yīng)根據(jù)被保險人居住和就醫(yī)分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。應(yīng)加強(qiáng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。積極利用機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為被保險人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

第二十九條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)合制定大病醫(yī)療服務(wù)評價考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療行為管理。

保險公司應(yīng)在基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理；探索開展疑難案件的醫(yī)療專家評審制度。

第三十條 保險公司應(yīng)遵循實(shí)事求是、客觀公正的原則，規(guī)范審核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

第三十一條 保險公司應(yīng)積極配合政府有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式。

第三十二條 保險公司應(yīng)積極開發(fā)與大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展健康管理服務(wù)，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障和服務(wù)需求。

鼓勵有條件的保險公司積極參與各類基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第六章 財務(wù)管理

第三十三條 保險公司應(yīng)按照國家財務(wù)會計法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，單獨(dú)核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運(yùn)行，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映大病保險經(jīng)營情況。

第三十四條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險的資金管理，建立大病保險保費(fèi)收入上劃機(jī)制，遵循“收支兩條線”原則，嚴(yán)格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。

第三十五條 保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，并按照收付費(fèi)管理相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的要求，積極推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，切實(shí)保障大病保險資金安全。

第三十六條 保險公司應(yīng)按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)?，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊链蟛”ｋU業(yè)務(wù)。

第三十七條 保險公司應(yīng)據(jù)實(shí)列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費(fèi)用支出，包括人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用，不斷加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。

第三十八條 保險公司應(yīng)定期核對財務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的大病保險數(shù)據(jù)，保證財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性。

第三十九條 保險公司應(yīng)建立大病保險業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，確保財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

第四十條 保險公司大病保險保費(fèi)賬戶和賠款賬戶的運(yùn)行情況、費(fèi)用列支情況應(yīng)當(dāng)接受政府有關(guān)部門監(jiān)督，公開透明運(yùn)行。

第七章 風(fēng)險調(diào)節(jié)

第四十一條 保險公司經(jīng)營大病保險應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。

保險公司應(yīng)合理定價，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費(fèi)用加利潤率。

第四十二條 保險公司應(yīng)與投保人協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，采取合理方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

第四十三條 保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實(shí)際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與投保人協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費(fèi)率等。

第四十四條 保險公司應(yīng)與投保人協(xié)商，在一個保險期間內(nèi)因當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險業(yè)務(wù)虧損，應(yīng)由投保人進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償。

第八章 監(jiān)督管理

第四十五條 保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)人身保險監(jiān)管部門對保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)督管理。

人身保險監(jiān)管部門對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行全流程監(jiān)管。應(yīng)加強(qiáng)市場準(zhǔn)入和退出監(jiān)管，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。應(yīng)開展定期或不定期檢查，對業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中出現(xiàn)的問題及時予以糾正和解決。

第四十六條 保監(jiān)局應(yīng)加大對大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，維護(hù)市場秩序。因監(jiān)管不力導(dǎo)致大病保險業(yè)務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重問題或重大風(fēng)險的，要依法追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

第四十七條 保監(jiān)局應(yīng)探索建立以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業(yè)務(wù)考核評價制度。

第四十八條 保險公司應(yīng)認(rèn)真履行保險合作協(xié)議，接受當(dāng)?shù)刎斦?、審計等政府部門和群眾的監(jiān)督。

第四十九條 保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)存在以下行為的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)依《保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰：

（一）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)；

（二）違反規(guī)定泄露被保險人信息；

（三）在投標(biāo)或承辦大病保險業(yè)務(wù)過程中存在商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭行為；

（四）未按照規(guī)定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規(guī)定提供有關(guān)信息、資料的；

（五）編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)報表；

（六）保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)禁止的其他行為。

第九章 市場退出

第五十條 保險公司在開展大病保險過程中應(yīng)符合本辦法第五條、第七條規(guī)定的條件，依法合規(guī)經(jīng)營。

第五十一條 保險公司總公司和省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）有下列情形之一的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不再將其列入資質(zhì)名單，期間該保險公司不得開展大病保險業(yè)務(wù)：

（一）保險公司總公司因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的；

（二）保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其分支機(jī)構(gòu)大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的；

（三）大病保險投標(biāo)文件違反有關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的；

（四）違反本辦法第十二條規(guī)定的；

（五）違反本辦法第二十四條規(guī)定的；

（六）在大病保險期間內(nèi)單方中途退出的；

（七）發(fā)生足以影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的其他重大情況。

第五十二條 保險公司地市級分支機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，三年內(nèi)不得開展大病保險業(yè)務(wù)：

（一）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的；

（二）大病保險投標(biāo)文件違反有關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的；

（三）違反本辦法第十二條規(guī)定的；

（四）違反本辦法第二十四條規(guī)定的；

（五）在大病保險期間內(nèi)單方中途退出的；

（六）發(fā)生足以影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的其他重大情況。

第五十三條 已開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司有本辦法第五十一、五十二條所列情形之一的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)建議負(fù)責(zé)招標(biāo)的地方政府在該保險年度結(jié)束后終止大病保險合作協(xié)議，并協(xié)助政府選擇其他保險公司承接該大病保險合作協(xié)議。

附 則

第五十四條 已開展城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)的保險公司，應(yīng)配合地方政府有關(guān)部門做好與大病保險的銜接過渡工作。

第五十五條 本辦法自下發(fā)之日起施行。

第二篇：銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅政辦[2013]41號

第一條

為完善我市醫(yī)療保險制度，切實(shí)解決 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工 因特大病造成的因病致貧、因病返貧問題，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省發(fā)展改革委、人社等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會 [2012]1012 號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險的人員，在享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的同時，個人自付的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可享受大病醫(yī)療保險待遇。

第三條 大病醫(yī)療保險所需資金 每年 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃入。劃入標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工每人 30 元，城鄉(xiāng)居民每人 20 元 ,醫(yī)療保險特大費(fèi)用統(tǒng)籌基金800萬元。

第四條

按計算，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)）達(dá)到起付線（暫定 2 萬元）后，大病醫(yī)療保險給予分段累加再次報銷。

個人 自付的 在安徽省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 4 0% 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 60% 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部分按 70% 報銷，1 5 萬元以上部分按 80% 報銷。個人 自付的 在安徽省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 35 % 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 55 % 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部 分按 65 % 報銷，1 5 萬元以上部分按 75 %報銷。

第五條

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇中斷期間，不享受大病醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計入當(dāng)年個人自付費(fèi)用。

第六條

大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平將根據(jù)我市醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。

第七條

建立大病醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險互聯(lián)互通，通過交換和共享大病保障對象的信息數(shù)據(jù)，實(shí)行即時結(jié)算。

第八條

大病醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌。大病醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基金專戶中單獨(dú)設(shè)帳，分開核算，?？顚Ｓ?，確保資金安全有效。

第九條

大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)暫由市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。條件具備時，市人力資源和社會保障部門可通過招標(biāo)方式選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，以合同形式承辦大病醫(yī)療保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。

第十條

市人力資源和社會保障部門應(yīng)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格考核，確保有關(guān)各方履行協(xié)議。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)，提高辦事效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第十一條

本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第十二條

本辦法自 2013 年 8 月 1 日起施行

第三篇：養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)我省養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)管理，規(guī)范保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)操作程序,提高服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)《吉林省農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)<吉林省養(yǎng)殖業(yè)保險工作實(shí)施方案>的通知》（吉農(nóng)保字[2008]6號）等文件精神，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱養(yǎng)殖業(yè)保險，是指享受中央及地方財政保費(fèi)補(bǔ)貼的能繁母豬、奶牛等養(yǎng)殖保險。

第三條 本辦法所稱的保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為安華農(nóng)業(yè)保險股份有限公司吉林省分公司及其所屬市（州）、縣（市、區(qū)）公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省分公司及其所屬市（州）、縣（市、區(qū)）公司。

第二章 承 保

第四條 投保標(biāo)的必須符合下列投保條件：

（一）養(yǎng)殖場地及設(shè)施符合衛(wèi)生防疫條件，管理制度健全、飼養(yǎng)圈舍衛(wèi)生、能夠保證飼養(yǎng)質(zhì)量；

（二）飼養(yǎng)場所在當(dāng)?shù)睾樗渌痪€以上的非蓄洪、行洪區(qū)；

（三）投保個體應(yīng)是經(jīng)畜牧獸醫(yī)部門驗明無傷殘，無保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病，營養(yǎng)良好，飼養(yǎng)管理正常，能按所在地縣級畜牧防疫部門審定的免疫程序接種并有記錄，并必須具有識別身份 1 的統(tǒng)一標(biāo)識；

（四）投保標(biāo)的具備一定規(guī)模，便于業(yè)務(wù)管理；

（五）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的經(jīng)保監(jiān)部門審定通過的其他條件。

第五條 保險責(zé)任為重大病害、自然災(zāi)害和意外事故所導(dǎo)致的投保個體直接死亡。

因人為管理不善、故意或過失行為，以及違反防疫規(guī)定或發(fā)病后不及時治療所造成的投保個體死亡，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六條 保險期限為一年，設(shè)疾病觀察期15天。第七條 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)投保標(biāo)的信息，在畜牧獸醫(yī)等部門的配合下，逐一查驗投保標(biāo)的。對無耳標(biāo)、帶病投保、沒有進(jìn)行免疫、年齡不夠、投保數(shù)量不夠等不符合投保條件的，不予承保。

第八條 參保養(yǎng)殖戶、龍頭企業(yè)自交保費(fèi)和縣（市、區(qū)）財政保費(fèi)補(bǔ)貼須一次性劃入保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定帳戶,保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成保費(fèi)收取、查驗標(biāo)的，核對投保手續(xù)等工作后，為投保人出具保險單。

第三章 報 案

第九條 投保標(biāo)的出險后3小時內(nèi)，投保人或被保險人向保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的全國統(tǒng)一服務(wù)專線報案。

第十條 各承保公司應(yīng)建立“出險報案登記臺帳”，并分險種進(jìn)行填制、整理和歸檔。

第四章 現(xiàn)場查勘

第十一條 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要堅持及時、快速、客觀的原則，積極進(jìn)行現(xiàn)場查勘定損。

第十二條 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須在接到報案12小時內(nèi)出現(xiàn)場，第一現(xiàn)場率要達(dá)到100％。

第十三條 現(xiàn)場查勘由當(dāng)?shù)乇ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，一次死亡數(shù)量較多時，要逐級上報，在上級公司的指導(dǎo)下進(jìn)行查勘。

第十四條 如遇死因難以確定等疑難案件，要聘用畜牧獸醫(yī)等部門具有資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員對死亡標(biāo)的死亡原因進(jìn)行鑒定。

第十五條 現(xiàn)場查勘工作要注意以下事項:

（一）攜帶保單抄件及投保明細(xì)表，并與出險標(biāo)的認(rèn)真核對，認(rèn)定是否為承保標(biāo)的、是否屬于保險責(zé)任；

（二）出同一現(xiàn)場人員要在2人以上；

（三）查明出險時間，了解是否在保險期限內(nèi),因疾病或傳染病死亡的，要核對出險時間是否在疾病觀察期內(nèi)；

（四）現(xiàn)場要拍攝照片，照片要能反映死亡標(biāo)的特征、標(biāo)識及圈舍環(huán)境，并注明拍照時間、拍照人姓名；

（五）若投保人、被保險人對查勘定損結(jié)果有疑義，被保險人應(yīng)向保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出示縣級（含）以上畜牧獸醫(yī)部門的死亡原因鑒定證明材料；

（六）因傳染病死亡的標(biāo)的，由投保人或被保險人進(jìn)行焚燒、掩埋等無害化處理；

第十六條 查勘現(xiàn)場時應(yīng)指導(dǎo)投保人或被保險人填寫出險 3 通知書、賠款收據(jù)、損失清單、賠款協(xié)議書等有關(guān)保險單證和材料。各種理賠單證填寫要做到要素齊全，內(nèi)容完整，文字簡練，字跡清晰，嚴(yán)禁模棱兩可或含糊其辭，有關(guān)情況須經(jīng)被保險人簽字確認(rèn)。

第五章 賠償處理

第十七條 查勘現(xiàn)場完畢后，按保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部理賠定損核賠工作流程處理。

第十八條 不得擴(kuò)大賠付、私自協(xié)議賠付。對不屬于保險責(zé)任的案件，做出拒賠結(jié)論后，須填寫拒賠登記，并由保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)理簽字后逐級上報審批，核準(zhǔn)后向被保險人發(fā)出《保險拒賠通知書》。

第十九條 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)理賠要迅速，對可以結(jié)案的案件，須督促被保險人盡快提交索賠材料，加快結(jié)案。對超過索賠期、棄權(quán)等案件要及時清理、注銷，提高結(jié)案率。

第二十條 對死亡原因明確、保險責(zé)任清楚的，要盡快賠付。對屬于保險責(zé)任，且有殘值的出險標(biāo)的，賠付時要按照保險金額的20%—30%扣減殘值。

第六章 檔案管理

第二十一條 理賠案卷需一案一卷整理、裝訂、登記、存檔。案卷要做到單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，并建立已、未決賠案登記臺帳，由保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第七章 監(jiān)督管理

第二十二條 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)省級公司要加強(qiáng)對基層承保公司的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。督促基層承保公司依法合規(guī)經(jīng)營，嚴(yán)肅處理業(yè)務(wù)人員弄虛作假參與騙保騙賠行為。要按月向省財政廳、吉林保監(jiān)局報送養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)開展情況。終了后半個月內(nèi)報送養(yǎng)殖業(yè)保險工作總結(jié)。

第二十三條 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門要加強(qiáng)養(yǎng)殖業(yè)保險風(fēng)險防范，指導(dǎo)投保人和被保險人做好防災(zāi)防損工作。

第二十四條 養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)的資金管理按照《吉林省財政廳關(guān)于印發(fā)<吉林省養(yǎng)殖業(yè)保險保費(fèi)補(bǔ)貼資金管理暫行辦法>的通知》（吉財債[2008]315號）執(zhí)行。

第二十五條 省農(nóng)業(yè)保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室是全省養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督管理部門，將定期對保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)殖業(yè)保險業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行檢查，凡發(fā)現(xiàn)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按此辦法執(zhí)行或弄虛作假、縱容基層承保公司騙保騙賠行為的，將取消保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦資格。

第八章 附則

第二十六條 本辦法自印發(fā)之日起施行。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補(bǔ)充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細(xì)制定了風(fēng)險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進(jìn)行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風(fēng)險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補(bǔ)充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達(dá)95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險 或建立補(bǔ)充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個月，居民大病保險試點(diǎn)可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施。《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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