第一篇:血液透析室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程
血液透析室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
制訂者:感染辦 2012.2
一、建筑布局:
布局合理,設(shè)有普通病人血液透析間(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等。
二、人員管理:
(一)醫(yī)護(hù)人員的管理
1.工作人員進(jìn)入血液凈化室時(shí)應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、操作時(shí)戴口罩。
2.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》??赡芙佑|血液時(shí)應(yīng)戴手套、勤洗手,尤其在病人上、下機(jī)時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更換手套或用快速手消毒劑消毒雙手,抽血、靜脈穿刺、處理血標(biāo)本、清洗消毒透析機(jī)時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴手套和口罩,處理廢物時(shí)應(yīng)戴手套,必要時(shí)穿防滲透圍裙。
3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。
4.每年對(duì)工作人員進(jìn)行HBV、HCV、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射,表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。
5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn),提高醫(yī)院感染控制意識(shí)。
(二)患者的管理
1.患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室,非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。2.在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查。對(duì)乙肝、丙肝病毒陽(yáng)性者與陰性者分開(kāi)機(jī)器透析,所用透析器、血管路,必須一次性使用,對(duì)透析者表面抗原和抗體均陰性者建議注射乙肝疫苗。
3.傳染病患者透析在隔離間內(nèi)進(jìn)行,固定床位,專(zhuān)機(jī)透析,急診患者應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。4.患者透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時(shí),及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng),查找感染源,采取控制措施。
三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理
(一)環(huán)境管理:
1.保持室內(nèi)清潔、干燥,室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次,限制流動(dòng)人員,治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。
2.透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時(shí)用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。
3.血液透析機(jī)每透析一人次必須進(jìn)行高溫(85℃)化學(xué)劑消毒(50%檸檬酸)。4.床單、被套及枕套一人一用一更換,做到每班清場(chǎng)。
5.血壓計(jì)隔離區(qū)專(zhuān)用并每天用紫外線照射1小時(shí),體溫表用后放入75%的酒精缸內(nèi)浸泡。
6.透析用一次性醫(yī)療物品,認(rèn)真執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的使用規(guī)定,使用前檢查物品的有效期及外包裝的完整性,用后裝入黃色垃圾袋,集中處理。
(二)透析設(shè)備的使用管理
1.加強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度;消毒劑配制和保存方法正確,有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。2.每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求進(jìn)行清洗消毒。3.定期對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)和內(nèi)毒素檢測(cè)。
4.禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用,可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》合理復(fù)用;急診透析患者、HBV、HIV陽(yáng)性患者使用的透析器不可復(fù)用。
(三)水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒 水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī),前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過(guò)濾器、離子交換裝置等。
1.水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過(guò)50CFU/ml或內(nèi)毒素超過(guò)1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器。水處理系統(tǒng)維護(hù)主要包括:
①反滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒;輸水管道、水箱、水處理系統(tǒng)用0.3%過(guò)氧乙酸消毒,每季度1次。②前處理的再生與更換; ③反滲膜的清洗與更換。
2.根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。①沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖,防止沙濾器阻塞,影響出水壓力和過(guò)濾器。②水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng),建議至少每半年進(jìn)行一次。
四、監(jiān)督檢查
(一)科室感控小組對(duì)本科室人員要進(jìn)行血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn),要有培訓(xùn)內(nèi)容并記錄。
(二)護(hù)理組長(zhǎng)兼任醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士,在醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員領(lǐng)導(dǎo)下完成規(guī)定的各項(xiàng)消毒滅菌檢測(cè)工作,并按要求做好記錄。
(三)由護(hù)理組長(zhǎng)組織每月全面檢查一次;護(hù)理組長(zhǎng)每周重點(diǎn)檢查并記錄;對(duì)抽查、監(jiān)測(cè)中存在的感染因素,薄弱環(huán)節(jié)有分析和改進(jìn)措施。
(四)每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次,每次監(jiān)測(cè)不少于四種標(biāo)本,其中必須有空氣、手、消毒液、物體表面監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(超標(biāo)項(xiàng)目需有整改后達(dá)標(biāo)報(bào)告)。每年度接受市疾控中心進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),未達(dá)標(biāo)者整改后必須達(dá)標(biāo)。
(五)每月對(duì)入、出透析器的透析液、透析用水、使用中的滅菌劑進(jìn)行監(jiān)測(cè),有問(wèn)題時(shí)增加監(jiān)測(cè)點(diǎn),查找原因,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
(六)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行消毒隔離防范措施,對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染或暴發(fā)流行的要及時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理人員和院長(zhǎng),并協(xié)助做好調(diào)查、分析、提出有效控制方案,若隱瞞不報(bào),追究有關(guān)人員的責(zé)任。
第二篇:血液透析室醫(yī)院感染管理制度(推薦)
血液透析室醫(yī)院感染管理制度
1.血透室布局合理,設(shè)普通病人血液凈化間(區(qū))、隔離病人血液凈化間(區(qū))。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開(kāi)設(shè)置。2.進(jìn)入血透室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿工作服,非工作人員不得入內(nèi)。3.從事血液透析工作的人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后方可上崗。
4.血透室工作人員應(yīng)掌握無(wú)菌操作及透析的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)佩戴口罩、帽子,在連續(xù)操作不同病人間必須進(jìn)行手消毒。
5.血透室必須定期開(kāi)窗通風(fēng),保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。室內(nèi)物表每日用含有效氯500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒,地面用含有效氯500mg/L含氯消毒劑每日拖擦2次。
6.嚴(yán)重感染及危重病人應(yīng)安置在隔離病房,并單獨(dú)進(jìn)行治療。加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè),隨時(shí)注意病人體溫、脈搏的變化有無(wú)感染的征象,疑有感染立即送檢血培養(yǎng)或局部培養(yǎng),出現(xiàn)感染癥狀者應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本送檢,以盡早確定診斷。確定動(dòng)、靜脈感染時(shí),及時(shí)更換瘺管,并行傷口引流和應(yīng)用抗生素治療。出現(xiàn)感染暴發(fā)流行時(shí),應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。
7. 加強(qiáng)對(duì)血透室監(jiān)測(cè),預(yù)防感染及熱原反應(yīng)。每月對(duì)血液凈化系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè):透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml,出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml,不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染,應(yīng)增加采樣點(diǎn),如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。8. 一次性使用的透析器應(yīng)按感染性廢物處理。血透室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按我院《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行收集、運(yùn)送、登記。
第三篇:血液透析室醫(yī)院感染工作
血液透析室醫(yī)院感染工作 一:工作制度:有血透醫(yī)院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等 二各種消毒管理:
1、患者使用床單、被套、枕套等應(yīng)當(dāng)一人一用一更換
2、透析治療區(qū)、治療室、水處理間應(yīng)配備空氣消毒機(jī),每天二次進(jìn)行空氣消毒,地面、桌面采用濕式清潔,每天二次,遇污染隨時(shí)清潔和消毒。
3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范,進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌,接觸患者皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)符合國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)品,一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范,進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌,接觸患者皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)符合國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)品,一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
5、根據(jù)設(shè)備要求每月對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒,并進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè),每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量,同時(shí)認(rèn)真記錄。
6、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、穿工作鞋。
7、在診療過(guò)程中做好雙向防護(hù),有可能接觸病人血液、體液時(shí),應(yīng)戴一次性乳膠手套,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。有可能接觸病人血液、體液噴濺時(shí),必須戴具有防滲透性能防護(hù)用品,醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損,有可能接觸病人血液、體液時(shí)應(yīng)戴雙層手套,用后的銳器應(yīng)放人利器盒中,同時(shí)防止銳器刺傷、劃傷,一旦發(fā)生刺傷、劃傷,按職業(yè)暴露處理原則處理
8、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染應(yīng)分別在各自隔離透析區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血透、治療區(qū)和及血透機(jī)不能混用。
9、在接診病人時(shí)嚴(yán)格詢(xún)問(wèn)病史,對(duì)所有初次透析的病人進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查。
對(duì)于HbSAg、HbSAb、HbcAb均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。
發(fā)生血液透析導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)按【醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案】的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告處理。
10、每月一次進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)。
使用中的消毒劑每天進(jìn)行化學(xué)檢測(cè),每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。
透析用水每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng),在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本,細(xì)菌數(shù)不能超出200CfU/ml.透析用水每三個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)毒素檢測(cè),留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng),內(nèi)毒素不能超過(guò)2EU/ml。
透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng),在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本,細(xì)菌素不能超過(guò)200CfU/ml。
透析液每三個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)毒素檢測(cè),留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng),內(nèi)毒素不能超過(guò)2EU/ml。
透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次,軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次,結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。
第四篇:血液透析室醫(yī)院感染工作計(jì)劃
2015年血透室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃
血液透析作為一種體外循環(huán)治療,對(duì)環(huán)境、治療的操作、預(yù)防感染的監(jiān)控措施都有嚴(yán)格的要求,終末期腎臟病患者常常存在著免疫功能受損,是感染的高發(fā)人群。鑒于血液透析治療方式的特點(diǎn),以及保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康,減少醫(yī)院感染的發(fā)生、避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的出現(xiàn)。針對(duì)血液透析室是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室,基層醫(yī)院醫(yī)院感染知識(shí)的缺乏。因此,在本要進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)消毒隔離制度及院感知識(shí)培訓(xùn),特制定以下計(jì)劃:
一、加強(qiáng)組織管理,落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離制度。
1、加強(qiáng)手衛(wèi)生
醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋,接觸病人或任何透析設(shè)備之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒雙手,操作病人或接觸透析站內(nèi)可能被污染的任何表面時(shí)都應(yīng)該戴可廢棄手套,對(duì)不同病人進(jìn)行操作,必須更換手套,離開(kāi)透析站時(shí)應(yīng)該摘下手套,醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時(shí),應(yīng)當(dāng)戴工作帽、口罩及無(wú)菌手套。
2、每次透析結(jié)束,更換病人用過(guò)的床單、被單,并對(duì)地面、桌面及透析機(jī)外部等所有潛在污染的表面進(jìn)行清潔擦拭。如果沒(méi)有明顯的污染區(qū)域,則應(yīng)用低濃度消毒劑擦拭干凈。明顯被血液或液體污染的表面應(yīng)用含有至少1000mg/L的含氯劑擦拭。各班嚴(yán)格執(zhí)行透析機(jī)的消毒操作流程。
3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存及登記,加強(qiáng)《一次性醫(yī)療用品使用制度》的執(zhí)行。
二、加強(qiáng)院感知識(shí)的培訓(xùn)
1、每月由護(hù)士長(zhǎng)或院感指控護(hù)士對(duì)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次院感知識(shí)的培訓(xùn),考核,使全科人員對(duì)感控知識(shí)全面知曉,并能在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下共同提高手衛(wèi)生的正確率和依從率。
2、積極參加全院的院感知識(shí)培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)院感突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的演練。使院感知識(shí)在科內(nèi)得到進(jìn)一步的鞏固。
三、發(fā)揮院感三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的作用
加強(qiáng)科室醫(yī)院感染管理小組的協(xié)調(diào)能力,及時(shí)解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題,對(duì)存在的危險(xiǎn)因素及時(shí)采取干預(yù)措施。
1、科室內(nèi)及時(shí)傳達(dá)院感的新制度、新知識(shí)。
2、定期討論科室內(nèi)院感存在的問(wèn)題,針對(duì)存在的問(wèn)題,發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用,找出根本原因,再提出控制和預(yù)防措施。對(duì)出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí),及時(shí)上報(bào)院部,同時(shí)商討相關(guān)事宜,防止暴發(fā)流行。
第五篇:血液透析室感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
血液透析室感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
一、建筑布局
布局合理,設(shè)有普通病人血液透析間(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開(kāi)設(shè)置。
二、人員管理
1、醫(yī)護(hù)人員的管理
①工作人員進(jìn)入血液凈化室時(shí)應(yīng)穿工作服、工作鞋、操作時(shí)戴口罩、戴帽子。
②嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。
③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。
④每年對(duì)工作人員進(jìn)行HBV、HCV、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。
⑤加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn),提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識(shí)。
2、患者的管理
①患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室,非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。
②在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每年對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查,乙肝患者透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行,固定床位,丙肝及急診患者應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。
③對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者,及時(shí)分析原因,必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng),查找感染源,采取控制措施。
三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理
1、環(huán)境管理
①保持室內(nèi)清潔、干燥,室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次,限制流動(dòng)人員,治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。
②透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時(shí)用500mg /L的含氯消毒液擦拭,床單、被套及枕套一人一用一更換。
2、透析設(shè)備的使用管理
①加強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度;消毒劑配制和保存方法適當(dāng),有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。
②每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求進(jìn)行清洗消毒。③每月對(duì)透析用水進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),每季度對(duì)透析液內(nèi)毒素進(jìn)行檢測(cè)。
④禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用,可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)程》合理復(fù)用。
3、水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒
水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī),前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過(guò)濾器、離子交換裝置等。
①處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過(guò)50CFU/ml或內(nèi)毒素超過(guò)1EU/ml 應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器。水處理系統(tǒng)維護(hù)的主要包括:反滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒;前處理的再生與更換;反滲膜的清洗與更換。
②據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。
③沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖,防止沙濾器阻塞,影響出水壓力和過(guò)濾器。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng),建議至少每6月進(jìn)行一次。