第一篇：院感總結(jié)Microsoft Office Word 2007 文檔

Icu院感總結(jié)分析

ICU患者為醫(yī)院感染高發(fā)人群，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種危險(xiǎn)因素及醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)行原因分析并早期實(shí)施干預(yù)措施，對(duì)有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生和病死率起著重要的作用。我科進(jìn)行了三大導(dǎo)管（呼吸機(jī)、CVC、尿管）的目標(biāo)性監(jiān)測，1-11月份共監(jiān)測我科住院病人 人，發(fā)生醫(yī)院感染率為，使用呼吸機(jī)病人數(shù)，使用CVC人數(shù)，留置導(dǎo)尿的人數(shù)。。。多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測整體呈上升趨勢，排名前五的細(xì)菌為，應(yīng)加大多重耐藥菌的預(yù)防與控制。

一、ICU醫(yī)院感染相關(guān)因素

1、手衛(wèi)生依從性差 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指針執(zhí)行不嚴(yán)，致使手成為各種病原菌傳播的媒介，引起交叉感染。

2、無菌技術(shù)和消毒隔離不嚴(yán)格 ICU各種侵入性操作較多，如操作不規(guī)范，無菌技術(shù)不嚴(yán)格等都是引起醫(yī)院感染的重要因素。各種管道如：霧化器管道等消毒不徹底從而增加感染機(jī)會(huì)。

3、ICU病房內(nèi)環(huán)境污染 ICU人員流動(dòng)性大，護(hù)工、探視人員更衣更鞋不規(guī)范；清潔工衛(wèi)生潔具不能認(rèn)真做到一床一巾；ICU病房面積小，設(shè)置床位多，空氣流通不暢，再加上多種危重患者同住于大室內(nèi)，特殊感染患者不能入住隔離間（僅能床旁隔離）。

4、抗生素使用不規(guī)范 由于患者病情危重，抗生素的使用起點(diǎn)高，用藥療程長，造成體內(nèi)微生態(tài)失衡，從而引起真菌感染和耐藥菌的產(chǎn)生。

二、控制措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高科室人員手衛(wèi)生、無菌操作、多重耐藥菌、三大導(dǎo)管等預(yù)防與控制措施的意識(shí)，有機(jī)會(huì)派人外出參與感染控制的學(xué)習(xí)的。本年我科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的考核均已合格。

2、加強(qiáng)病區(qū)管理 嚴(yán)格加強(qiáng)探視制度、控制入室人員、進(jìn)出病區(qū)嚴(yán)格更衣更鞋、室內(nèi)衛(wèi)生濕式清潔，衛(wèi)具做到一人一消毒，拖把分區(qū)使用，室內(nèi)每天定時(shí)開窗通風(fēng)，定期清潔消毒過濾網(wǎng)，確?？諝庀拘Ч乐故覂?nèi)空氣污染而造成的院內(nèi)感染。

3、預(yù)防交叉感染，嚴(yán)格手衛(wèi)生制度，為嚴(yán)防醫(yī)務(wù)人員手成為交叉感染的傳播媒介我科將手衛(wèi)生作為科室重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，在每張床頭和治療車上都配備快速手消液，配置完備的洗手設(shè)施，采用規(guī)范的洗手方法，無菌操作前后，接觸不同的患者前后，從患者的污染部位到清潔部位、接觸患者周圍環(huán)境物品等均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

4、對(duì)侵入性操作者早期實(shí)施干預(yù)護(hù)理 對(duì)氣管插管、氣管切開和使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，我科患者行口腔護(hù)理采用西吡氯銨含漱液（對(duì)于腦外科的患者可以加用雙氧水去除口腔異味，并在前后夜對(duì)患者進(jìn)行口腔沖洗）對(duì)VAP的發(fā)病有一定預(yù)防的作用，保持人工氣道通暢和清潔；掌握正確的吸痰方法；呼吸機(jī)管路采用一人次一管路，并定期進(jìn)行更換，連接呼吸機(jī)上面的冷凝水要及時(shí)傾倒，尤其在給患者更換體位時(shí)，勿使冷凝水倒流，以免發(fā)生誤吸而引發(fā)感染；嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，嚴(yán)格無菌操作；保持集尿系統(tǒng)的密閉性，每天做好尿道口的清潔護(hù)理，保持引流通暢和集尿系統(tǒng)低于膀胱水平，防止尿液返流。做好靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，如被分泌物污染或潮濕及時(shí)更換敷料。

5、加強(qiáng)消毒滅菌監(jiān)測效果

每月對(duì)室內(nèi)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行監(jiān)測，不合格的進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟蹤監(jiān)測，直達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供安全診療環(huán)境。

三、定期考核及時(shí)反饋 認(rèn)真制定“ICU醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”，每月自查，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析、制定整改措施并跟蹤監(jiān)測，并配合院感科進(jìn)行“三大導(dǎo)管”目標(biāo)監(jiān)測，每季度分析，通過不斷的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：院感工作計(jì)劃 Microsoft Office Word 文檔

2014年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

一 健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制，規(guī)范和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)章制度落實(shí)情況。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的重要前提.2 進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度，至少每半年一次研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時(shí)召開專題會(huì)議，充分發(fā)揮委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力。3 進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理科多部門合作機(jī)制 積極開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科，信息科等相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。4 臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強(qiáng)管理 及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全。二 嚴(yán)格監(jiān)測和監(jiān)督工作 1 醫(yī)院感染的監(jiān)測 按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測意識(shí)。醫(yī)院感染管理科每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)做書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況及時(shí)報(bào)告和反饋。2 消毒滅菌效果監(jiān)測：每月進(jìn)行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對(duì)臨床科室使用中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面、室內(nèi)空氣、內(nèi)鏡室、牙鉆、高壓滅菌鍋進(jìn)行定期和不定期隨機(jī)抽樣監(jiān)測。3 開展醫(yī)院致病菌和耐藥率監(jiān)測,定期向各臨床科室反饋,指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物,提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平。

三 加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理 1 加強(qiáng)ICU醫(yī)院感染的管理： 1）、所有工作人員均應(yīng)穿專用工作服、換鞋、戴帽子入內(nèi)，盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制人員入室，探視者應(yīng)穿探視衣、鞋套、戴帽子入內(nèi)。2）、所有人員要堅(jiān)持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。手培養(yǎng)每月一次。3）、每個(gè)病人所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后須徹底清洗消毒后方可給別人使用。4）、各種搶救物品與監(jiān)護(hù)儀器在轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行表面消毒、清洗，各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸氧面罩等均應(yīng)規(guī)范進(jìn)行消毒滅菌。5）、加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測和防控措施。6）、潔凈手術(shù)術(shù)后患者入住ICU要采取保護(hù)性隔離措施。2 對(duì)于骨科大手術(shù)的管理，采取院感科專職人員監(jiān)督手術(shù)過程各環(huán)節(jié)，找出存在的問題，促進(jìn)改正。要求全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)化無菌操作意識(shí)。

四 開展目標(biāo)性監(jiān)測： 1.呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎及發(fā)病率。2.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率。3.留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率。4.不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)生率。

五 加強(qiáng)落實(shí)執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》 制訂并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí),保證洗手與手消毒效果。

六 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù) 1 按照《職業(yè)病防治法》及其配套的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，制訂醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護(hù)制度，明確主管部門及其職責(zé)，并落實(shí)到位。結(jié)合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點(diǎn)，制訂具體措施，提供針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2 加強(qiáng)全院職工的職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)高?？剖壹安块T的醫(yī)護(hù)人員每年提供健康體檢，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好自我防護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時(shí)，嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。

七 開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識(shí) 1 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè) 醫(yī)院感染管理專職人員積極參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使醫(yī)院的感染管理制度化、規(guī)范化。2 醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn) 制訂醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案和具體措施，舉辦各級(jí)各類講座和培訓(xùn)。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。通過培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技能，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制。

八 加強(qiáng)和深化清潔手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理，加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識(shí)。

運(yùn)長醫(yī)院感染管理科 2014-04

第三篇：2016院感總結(jié)

2016年醫(yī)院感染控制工作總結(jié)

在即將過去的2016年里，我科嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和制度，認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理工作，現(xiàn)將2016年的工作情況總結(jié)如下：

一、環(huán)境的清潔與消毒監(jiān)測工作：2016年我科完成了15個(gè)科室的26個(gè)使用中的紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測，其中22個(gè)紫外線燈的強(qiáng)度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)紫外線燈的強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的要求科室及時(shí)更換燈管或不再使用。還完成了對(duì)新生兒病房、急診、ICU、發(fā)熱門診、手術(shù)室、血液透析室、口腔科、婦產(chǎn)科門診、消化內(nèi)鏡室、外科，手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、急診搶救室、急診輸液室、兒科門診、等醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室和部門空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手和使用中的消毒劑等物品的生物監(jiān)測共85份，對(duì)監(jiān)測結(jié)果和改進(jìn)建議均及時(shí)反饋給有關(guān)科室和相關(guān)人員并限期整改，體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

二、手衛(wèi)生管理工作：為進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，我科將手衛(wèi)生設(shè)施的管理、手衛(wèi)生依從性和正確率作為每月質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，并且在4月份對(duì)我醫(yī)療區(qū)進(jìn)行了手衛(wèi)生管理的專項(xiàng)督導(dǎo)活動(dòng)，通過不斷的督導(dǎo)檢查進(jìn)一步提高了我醫(yī)療區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

三、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作：積極配合感染管理科每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和考核。

四、醫(yī)療廢物管理工作：為加強(qiáng)我院醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，我科根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及我院重新修訂的《醫(yī)療廢物管理制度》、《醫(yī)療廢物處理操作規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理責(zé)任制》以及《醫(yī)療廢物管理意外事故應(yīng)急方案》的各項(xiàng)要求，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢物處理各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。重點(diǎn)對(duì)各

科室、部門有關(guān)醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、運(yùn)送、交接、登記等情況進(jìn)行了反復(fù)認(rèn)真地檢查，并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向有關(guān)科室進(jìn)行反饋，將檢查結(jié)果與科室的績效進(jìn)行掛鉤，限期整改，體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作：2016年，我科每月進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制的檢查工作；每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測工作；每半年進(jìn)行紫外線燈管的監(jiān)測工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向相關(guān)科室和部門反饋，積極指導(dǎo)落實(shí)整改，不斷提高臨床感染管理工作質(zhì)量，做到持續(xù)改進(jìn)。

六、其他工作：積極配合衛(wèi)生行政部門對(duì)我們醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查；積極配合省疾控中心對(duì)我院部分科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題積極與相關(guān)部門溝通解決；認(rèn)真完成了院長交辦的其他任務(wù)。

感染科

2016年12月30日

第四篇：院感總結(jié)

2016年產(chǎn)科院感工作總結(jié)

2016年在院領(lǐng)導(dǎo)及院感科的正確領(lǐng)導(dǎo)及大力支持下，產(chǎn)科嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步完善三級(jí)醫(yī)院相關(guān)臺(tái)賬，從計(jì)劃落實(shí)到嚴(yán)格管理制度，采取多項(xiàng)措施，加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)，努力提高產(chǎn)科院感管理，將產(chǎn)科院內(nèi)感染控制在較低水平，本院感工作總結(jié)如下： 一 教育培訓(xùn)

1、科內(nèi)工作人員每季度學(xué)習(xí)院感相關(guān)知識(shí)并組織考核，護(hù)士長與感控護(hù)士每周進(jìn)行自查自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，積極參加院感知識(shí)講座和培訓(xùn)。

2、督促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，加強(qiáng)無菌觀念，規(guī)范著裝。

3、每月進(jìn)行手衛(wèi)生督查，科內(nèi)全體人員基本掌握院感相關(guān)知識(shí)和七步洗手法。

二、質(zhì)量控制

制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染的措施。全年手術(shù)人數(shù)近3000例，切口甲級(jí)愈合率100%，新生兒無一例臍部感染及其它部位感染。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

1、加強(qiáng)產(chǎn)科母嬰同室病房的管理。

2、嚴(yán)格將感染病人與非感染病人分室管理，嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一消毒，所有用物盡量一次性使用。

3、嚴(yán)格無菌物品管理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，無菌物品一人一用一滅菌，并與一次性物品分開放置。

4、加強(qiáng)對(duì)梅毒、乙肝等陽性孕產(chǎn)婦、新生兒的病房管理。

四、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物按要求分類、放置、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，無泄露事件發(fā)生。

2、加強(qiáng)對(duì)科室保潔人員的宣傳培訓(xùn)，提高意識(shí)，杜絕醫(yī)療廢物倒賣。

五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自身安全，防止銳器傷等職業(yè)暴露的管理，從手衛(wèi)生、防護(hù)用具抓起，并組織相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

六、努力提高全體人員手衛(wèi)生依從性，切實(shí)控制交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。使用皂液，增加

快手消毒劑，每周對(duì)科室人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行督查。

五、存在不足：

1、手衛(wèi)生依從性仍有待提高；

3、嬰兒車使用未達(dá)到一用一消毒；

4、對(duì)保潔員的培訓(xùn)工作不到位；

對(duì)以上存在問題，2017年科內(nèi)將進(jìn)一步完善相關(guān)制度流程、培訓(xùn)考核！

第五篇：院感總結(jié)

2008年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

今年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我科認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年醫(yī)院感染發(fā)生率2.4%，漏報(bào)率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無菌手術(shù)切口感染率0.13%，有效的控制了院內(nèi)感染，全年無一起院感暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織 完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。院感科將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人。定期召開院感委員會(huì)會(huì)議和科室控感員會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)，在上級(jí)機(jī)關(guān)檢查和監(jiān)測中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每季度根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每月抽項(xiàng)檢查，每周隨機(jī)檢查，系統(tǒng)地調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對(duì)存在問題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，全年共進(jìn)行了四次季度質(zhì)量檢查，編發(fā)醫(yī)院感染通訊四期，向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、透析中心，口腔科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，我們在平時(shí)工作中，不僅日有安排，周有重點(diǎn)，而且專項(xiàng)專管，如對(duì)ICU的控制重點(diǎn)就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對(duì)手術(shù)室的督查重點(diǎn)是手術(shù)后各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測，對(duì)口腔科、內(nèi)鏡室嚴(yán)格按照規(guī)范要求每月進(jìn)行檢查等，使各重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理制度落到實(shí)處;

2、加強(qiáng)病區(qū)終末消毒管理，針對(duì)病區(qū)終末消毒不規(guī)范現(xiàn)象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒措施，按照要求每周檢查，對(duì)不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對(duì)斗雞分院、縣功分院的醫(yī)院感染管理工作逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題，進(jìn)行整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強(qiáng)化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關(guān)，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務(wù)人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人—醫(yī)務(wù)人員—病人之間的交叉感染。為此，為總院、斗雞分院、縣功分院編印張貼衛(wèi)生洗手圖500余張，要求護(hù)士長每月按需領(lǐng)取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生在查體和執(zhí)行各項(xiàng)操作前后自覺進(jìn)行手消毒。護(hù)士在接觸病人和執(zhí)行各項(xiàng)操作前后自覺進(jìn)行手消毒?？浦魅巍⒆o(hù)士長定期監(jiān)督檢查?？馗锌泼恐芟驴剖疫M(jìn)行檢查。

(三)沉著積極應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件1、5.12抗震救災(zāi)工作中，科室同志團(tuán)結(jié)一致，堅(jiān)守工作崗位，積極主動(dòng)協(xié)助臨床一線及時(shí)解決問題，為地震棚的患者服務(wù)，在住院患者搬進(jìn)抗震棚后及時(shí)制定下發(fā)了《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案》《防震棚消毒隔離措施》;堅(jiān)持每天用含氯消毒劑對(duì)防震棚周圍環(huán)境進(jìn)行噴霧消毒四次;并堅(jiān)持每天2-3次進(jìn)行巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時(shí)予以糾正;同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類和及時(shí)收集管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

2、加強(qiáng)手足口病的預(yù)防與控制，5月份，針對(duì)我省和我市也相繼出現(xiàn)的腸道病毒71型引發(fā)的手足口病疫情，我科及時(shí)對(duì)兒科全體醫(yī)務(wù)人員、全院院感員進(jìn)行《手足口病預(yù)防與控制》培訓(xùn)，制定并下發(fā)《手足口病醫(yī)院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別是兒科留觀室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的嚴(yán)重醫(yī)院感染事件后，憑借職業(yè)敏感性，我科迅速采取了一系列應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)召開了全院護(hù)士長、控感員會(huì)議，及時(shí)下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學(xué)習(xí)和討論，并結(jié)合本科室情況開展自查自糾，認(rèn)真查擺問題，提出整改措施并進(jìn)行整改。二是加強(qiáng)了重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的排查。對(duì)ICU、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)嬰室、口腔科等相關(guān)科室實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測，對(duì)醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果以及醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進(jìn)行了監(jiān)測。三是對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、考核，更換了洗手液。10月底寶雞市疾病預(yù)防控制中心對(duì)我院無菌物品、重點(diǎn)部門監(jiān)測采樣抽檢均符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。為產(chǎn)房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、門診計(jì)劃生育室、眼科等重點(diǎn)科室配備了手消毒機(jī)。

4、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》。與檢驗(yàn)科配合，每日監(jiān)測耐藥菌株的變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，三、實(shí)行規(guī)范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫(yī)院開展的流程化管理，對(duì)院感工作內(nèi)容進(jìn)行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質(zhì)量管理流程”“監(jiān)測流程”“一次性醫(yī)療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”等近30項(xiàng)流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更便于臨床醫(yī)務(wù)人員操作。

四、開展了現(xiàn)患率調(diào)查。

根據(jù)中管局“醫(yī)院質(zhì)量管理年”要求，10月份院感科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對(duì)24名參加院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查人員進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表項(xiàng)目填寫、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為1.2%?？股厥褂寐蕿?9.44%，菌檢率為21.7%。

五、進(jìn)行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、堅(jiān)持每月下科室監(jiān)測400余住院病人，發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室。統(tǒng)計(jì)每月醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構(gòu)成比、病原菌檢測情況，分析醫(yī)院感染與危險(xiǎn)因素的關(guān)系，查找感染的主要原因，提出預(yù)防控制措施。

2、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測：對(duì)ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛(wèi)生，每周下科室3次，通過采集病歷及護(hù)理記錄、各種監(jiān)測報(bào)告、X線檢測結(jié)果等，向醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注有留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管、使用呼吸機(jī)等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯(lián)使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問題，并給予預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見，不斷循環(huán)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整監(jiān)控策略，以達(dá)到減少各種危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測的主要對(duì)象以重點(diǎn)部門為主，院感科每月對(duì)重點(diǎn)部門的空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行輪轉(zhuǎn)監(jiān)測，每季度輪轉(zhuǎn)一次，并將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，通過院感通信及時(shí)反饋各科室。全年對(duì)重點(diǎn)部門共監(jiān)測取樣321份，其中物體表面監(jiān)測49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監(jiān)測31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內(nèi)空氣25份，合格22份，合格率88%;無菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，對(duì)新購進(jìn)紫外線燈管每批次進(jìn)行抽檢，對(duì)全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管131根，合格117根，合格率89.3%。

六、加大對(duì)合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統(tǒng)圍術(shù)期用藥情況，依據(jù)《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達(dá)到規(guī)范規(guī)定的100%指標(biāo)。全年抗生素使用率46.2%;細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到61%;醫(yī)院感染病人的細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到56.8%;每季度對(duì)全院使用抗生素前十位的科室進(jìn)行排名，在院感通訊公布，聯(lián)合藥劑科檢查病歷，分析原因，對(duì)用藥情況進(jìn)行干預(yù);每日去細(xì)菌室了解致病菌檢測結(jié)果，每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

七、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)

1、對(duì)總院及分院口腔科、內(nèi)鏡相關(guān)人員、供應(yīng)室工作人員進(jìn)行了重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，參加人員30余人，學(xué)時(shí)2小時(shí);

2、對(duì)兒科醫(yī)生、護(hù)士，全院控感員進(jìn)行“手足口病”預(yù)防與控制培訓(xùn)，共有50余人參加，學(xué)時(shí)2小時(shí);

3、對(duì)82名健康助理員、保潔人員及分院相關(guān)人員進(jìn)行了消毒隔離、衛(wèi)生洗手等知識(shí)培訓(xùn)，以杜絕交叉感染，提高自我防護(hù)意識(shí);

4、對(duì)132名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對(duì)新入院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí);

5、對(duì)斗雞分院醫(yī)生進(jìn)行《醫(yī)院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現(xiàn)患率調(diào)查》人員培訓(xùn);

6、為保證現(xiàn)患率調(diào)查的順利進(jìn)行，10月份對(duì)參加現(xiàn)患率調(diào)查的24名醫(yī)生，進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表項(xiàng)目填寫、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)。

7、10月份對(duì)護(hù)士長進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置尿管致尿路感染，消毒隔離制度等方面強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行了現(xiàn)場考核。

9、對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術(shù)操作等知識(shí)培訓(xùn)及考核。共考核臨床醫(yī)務(wù)人員105人，合格率為95%;

八、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過幾年的摸索、前進(jìn)，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。針對(duì)我院下午電梯運(yùn)行壓力較大的問題，制定并下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理的通知》，及時(shí)調(diào)整了收取時(shí)間和流程，增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)包裝后的存放問題。

九、2009年醫(yī)院感染工作設(shè)想：

1、配合醫(yī)院流程化管理的總目標(biāo)，完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程。

2、編印《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》小冊子和《醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化程度。

3、制訂“重點(diǎn)部位預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)”如手術(shù)部位感染的SOP、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP、手衛(wèi)生SOP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染SOP、ICU環(huán)境清潔、消毒的SOP，并監(jiān)督實(shí)施。

4、加強(qiáng)部門合作，變“單兵作戰(zhàn)”為“集團(tuán)軍作戰(zhàn)”。加強(qiáng)與護(hù)理部、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、總務(wù)處、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。

5、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性。

6、開展多重耐藥菌的監(jiān)測。

7、制定ICU三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染)

8、加強(qiáng)抗生素合理使用，縮短術(shù)后用藥時(shí)間。

9、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

2008年11月26日