第一篇：2016院感上半年總結(jié)

2016年院感工作上半年總結(jié)

根據(jù)“醫(yī)院感染防控國家主題行動”2014年-2017年以推動“手衛(wèi)生”及安全注射”主題專題行動，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定2016年工作計劃，以開展多部門合作為契機(jī)，積極推動全院人員共同參與，共同開展，與科室簽定院感管理責(zé)任，達(dá)到完成重點(diǎn)工作目標(biāo)。

一、工作目標(biāo)及工作重點(diǎn)

（一）年度工作目標(biāo)如下：

1、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)率達(dá)90%以上，培訓(xùn)合格率達(dá) 100%。

2、滅菌合格率達(dá)100%、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品微生物檢測合格率達(dá)100%。

3、院感發(fā)病率低于8%；院感漏報率<10%。

4、傳染病人隔離率為98%；疫情上報100%；及時率98%；漏報率＜90%。

5、醫(yī)療廢物回收率100%。

6、抗生素使用率<40%。

7、無醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

8、重復(fù)使用的醫(yī)療器械滅菌合格率100%。

9、降低醫(yī)院感染針刺傷的發(fā)生率

（二）上半年工作重點(diǎn)：分季度完成 第一季度工作重點(diǎn)

1．進(jìn)行尿管性相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測。2．進(jìn)行專題院感知識培訓(xùn)。3．日常工作如院感病例監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測及病區(qū)院感防控指導(dǎo)等。4．與各科院感防控責(zé)任人簽定責(zé)任書。

5．季查、重點(diǎn)環(huán)節(jié)專項檢查及存在問題持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

6.分析院感危險因素，發(fā)布季度院感監(jiān)測信息并組織季度會議。第二季度工作重點(diǎn) 1.現(xiàn)患率調(diào)查。

2.分析多重耐藥菌管理存在問題，并組織多部門管理聯(lián)席會議。3.日常工作如院感病例監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測及病區(qū)院感防控指導(dǎo)等。

4．不定期抽查消毒隔離情況、季查及存在問題持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.分析院感危險因素，發(fā)布季度院感監(jiān)測信息并組織季度會議。

二、工作落實完成情況如下：

（一）專項工作完成情況

1、完成了進(jìn)行尿管性相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測

遵循《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南》原則，于2016年1月至3月為期一季度，院感科在全院各臨床科室進(jìn)行了住院患者留置導(dǎo)尿管目標(biāo)性監(jiān)測，此次調(diào)查共觀察全院各科尿道插管病人數(shù)219人：其中外二科33人、ICU18人、內(nèi)四科21人、外一科32人、腦科27人、內(nèi)二科6人、內(nèi)一科7人、外三科70人、婦科5人。監(jiān)測數(shù)據(jù)如下：

（1）尿道插管病人中存在泌尿道感染患病率25.57%； 1）尿管插管前泌尿系感染率為21.00%。2）插管后繼發(fā)尿管相關(guān)感染為5%。

（2）尿管插管應(yīng)用率為63%。數(shù)據(jù)分析如下：

（1）尿道插管后繼發(fā)泌尿道感染人數(shù)10人，感染率為5%；

（2）列表分析危險因素，從各表中數(shù)據(jù)得出我院留置尿管相關(guān)感染危險因素如下：

1）導(dǎo)尿管相關(guān)感染的發(fā)生率與留置時間呈正相關(guān)： 2）導(dǎo)尿管相關(guān)感染的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)： 3）導(dǎo)尿管相關(guān)感染的發(fā)生率與性別因素：

4）不合理使用抗生素、長期臥床及糖尿病等基礎(chǔ)疾病呈正相關(guān)： 提出整改措施：發(fā)持續(xù)質(zhì)量書面通知，跟蹤整改情況。

（1）提醒臨床醫(yī)務(wù)人員注意危險因素，在工作中加以防范：

（2）結(jié)合調(diào)查現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，要求各科關(guān)注住院病人泌尿系感染情況，尤其是導(dǎo)尿病人尿液有紊狀物，無臨床癥狀的尿管插管病人，在日常操作護(hù)理中做好傳播機(jī)制的防控，建議相關(guān)對策如下

1）嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥和留置時間： 2）嚴(yán)格無菌操作： 3）控制血糖濃度：

4）合理使用抗菌藥物：

2、進(jìn)行專題院感知識培訓(xùn)。

上半年進(jìn)行了6次7個內(nèi)容的院感知識培訓(xùn)，分別在1月份 對各科感控護(hù)士進(jìn)行了“院感規(guī)章制度培訓(xùn)”、對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“傳染恙管理制度培訓(xùn)”；2月份 對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理要求培訓(xùn)”；4月份 對全院護(hù)士進(jìn)行了“院感知識培訓(xùn)”；6月份 對全院護(hù)士進(jìn)行了院感知識強(qiáng)化培訓(xùn)“如何做好醫(yī)院感染監(jiān)測”；7月份 對新入職醫(yī)護(hù)藥技人員進(jìn)行了“醫(yī)院感染知識、院感防護(hù)與安全、傳染病信息報告管理規(guī)范培訓(xùn)”

3、完成了現(xiàn)患率調(diào)查 調(diào)查數(shù)據(jù)如下：

實查率達(dá)98.95%，感染現(xiàn)患率為5.50%，標(biāo)本送檢率38.09%，抗菌藥 物使用率為43.19%，其中治療用藥為占72.31%、預(yù)防用藥為5.03%、預(yù)防 兼治療用藥為6.29%；聯(lián)合用藥以一聯(lián)二聯(lián)為主，分別占47.80%和48.43%，三聯(lián)以上用藥占3.77%。治療用藥送檢率達(dá)45.52%。存在問題：

（1）預(yù)防兼治療用藥為6.29%，三聯(lián)以上用藥占3.77%，存在抗菌藥物 使用不合理現(xiàn)象，（2）抗生素的不合理應(yīng)用破壞了尿道的正常菌群也使泌尿道感染增加。提出整改措施：發(fā)持續(xù)質(zhì)量書面通知，跟蹤整改情況。

（1）建議醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)抗生素合理使用的督導(dǎo)工作

（2）重視細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗，做到合理用藥。對于病情有變化而需要更換抗生素時，在病程中應(yīng)及時記錄、分析。通過本次現(xiàn)患率調(diào)查，不僅增強(qiáng)了全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染監(jiān)控的意識,也在短時期內(nèi)獲得了本醫(yī)院感染的較準(zhǔn)確的基本資料，為有效開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測提供了依據(jù)。

4、完成了醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查（自查）工作

根據(jù)穗衛(wèi)醫(yī)政（2016）2號文提出的要求，醫(yī)院在院領(lǐng)導(dǎo)及院感委員會的領(lǐng)導(dǎo)支持下組織開展了基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn);根據(jù)文件要求開展了對我院臨床各科室醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查（自查），按督導(dǎo)檢查內(nèi)容要求，對檢查的各項目進(jìn)行了認(rèn)真自查整改。

（二）其它日常工作完成情況：

1、院感病例監(jiān)測

上半年共監(jiān)測住院病人5994例，發(fā)生醫(yī)院感染36例，醫(yī)院感染率為0.6%；醫(yī)院感染病例中送病原學(xué)檢查24例，醫(yī)院感染病原學(xué)送檢率67%、陽性率達(dá)100%，其中耐藥菌感染14例，耐藥菌感染率為39%。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析多重耐藥菌管理存在問題，并組織多部門管理聯(lián)席會議，提出整改意見進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌管理，針對科室問題及病區(qū)院感防控指導(dǎo)，加強(qiáng)督導(dǎo)工作。對醫(yī)院各臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)按新要求進(jìn)行更改完善；增加了對洗衣房的空氣、手衛(wèi)生制度及物表細(xì)菌監(jiān)測及B超探頭進(jìn)行物品表面細(xì)菌監(jiān)測項目。

2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測數(shù)據(jù)如下

上半年共標(biāo)本采樣932份，合格899份，合格率為96.5%。

其中空氣199份，合格177份；醫(yī)務(wù)人員手175份，合格168份；物體表面192份，合格190份；消毒液234份，合格234份；血透室共取標(biāo)本45份，合格43份；污水6份，合格6份；來菌器生物監(jiān)測81份，合格81份。

存在危險因素：

B落實頭物品表面抽檢結(jié)果為：300/100cm2（消毒前）、120/100cm2（消毒后）；洗衣房工作人員手衛(wèi)生細(xì)菌監(jiān)測不合格。

提出整改措施：發(fā)持續(xù)質(zhì)量書面通知，跟蹤整改情況。

（1）B超探頭每次檢查病人落實薄膜隔離落實，B超探頭每班次進(jìn)行濕巾消毒并維護(hù)，設(shè)本登記做好記錄。

（2）洗衣房增加手消劑，對工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生制度教育，要求工作人員落實關(guān)健時刻手衛(wèi)生制度。

3、按制度要求完成各項督查工作

（1）按季度工作重點(diǎn)完成不定期抽查消毒隔離制度落實情況、完成重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)的專項督查工作及季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作，發(fā)現(xiàn)存在問題及時進(jìn)行督導(dǎo)及進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量整改，發(fā)持續(xù)質(zhì)量書面通知，跟蹤整改情況。

（2）對職業(yè)暴露防護(hù)制度及措施落實情況進(jìn)行監(jiān)測督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)存在問題及時給予指導(dǎo)并跟蹤整改情況。

（3）每季分析院感危險因素，發(fā)布季度院感監(jiān)測信息并組織季度會議。

三、下一步計劃及工作重點(diǎn)分季度完成工作

第三季度工作重點(diǎn)

1.手衛(wèi)生依從性專項督查。

2.對全院保潔員進(jìn)行“醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒”知識培育。3.日常工作如院感病例監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測及病區(qū)院感防控指導(dǎo)等。4．實習(xí)生、新入職人員崗前培訓(xùn)。

5．不定期抽查全院醫(yī)療垃圾處置情況、季查及存在問題持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6.分析院感危險因素，發(fā)布季度院感監(jiān)測信息并組織季度會議。第四季度工作重點(diǎn)

1.對各科院感管理手冊進(jìn)行審閱并發(fā)放新一年的科室院感管理手冊。2.科室感控人員“感控知識”培訓(xùn)。

3.職業(yè)暴露總結(jié)分析，對存在問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量整改。

4.分析多重耐藥菌管理存在問題，并組織多部門管理聯(lián)席會議。5.日常工作如院感病例監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測及病區(qū)院感防控指導(dǎo)等。6．不定期抽查無菌物品及一次性用品處置情況、季查及存在問題持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

6.分析院感危險因素，發(fā)布季度院感監(jiān)測信息并組織季度會議。

**************院感科 2016年7月29日

第二篇：院感年計劃

為了保護(hù)住院患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，減少醫(yī)院感染的發(fā)生、避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的出現(xiàn)，特制定以下工作計劃：

1、嚴(yán)格消毒滅菌觀念，認(rèn)真做到侵入性診療用物一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物

品一人一用一消毒；嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的管理制度，且在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用，保證病人安全。定期檢查常用物品的清潔消毒工作。

2、要求全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)化無菌操作

意識。

3、為了加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，要做

到及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者。對確立診斷的耐藥菌要及時向院感科報告，指導(dǎo)消毒隔離措施實施，同時發(fā)放消毒隔離通知，指導(dǎo)多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實。

4、堅持醫(yī)院感染委員會會議制度，每季度召開例會一次，組織學(xué)習(xí)院感知識，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)本科室醫(yī)院感染管理方面的問題。積極參與院內(nèi)組織的院感知識教育與培訓(xùn)，并將學(xué)習(xí)情況納入科室考核。

5、按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，使用有規(guī)范標(biāo)示的容器、包裝袋。醫(yī)療廢物分類存放，密閉運(yùn)送。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物和生活垃圾混放。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，不斷加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感

染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

7、加強(qiáng)本科室的職業(yè)暴露知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好自我防護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)

職業(yè)暴露時，嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報告、登記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。

8、開展重癥病人的目標(biāo)性監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留

置導(dǎo)尿管感染、耐藥菌感染以及抗生素的合理應(yīng)用等，每季度對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行反饋，提出整改措施。

9、每月及時評估相應(yīng)的消毒滅菌監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施。

10、對使用中的紫外線燈管定期監(jiān)測照射強(qiáng)度。

第三篇：2016院感總結(jié)

2016年醫(yī)院感染控制工作總結(jié)

在即將過去的2016年里，我科嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和制度，認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理工作，現(xiàn)將2016年的工作情況總結(jié)如下：

一、環(huán)境的清潔與消毒監(jiān)測工作：2016年我科完成了15個科室的26個使用中的紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測，其中22個紫外線燈的強(qiáng)度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，4個紫外線燈的強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，對不達(dá)標(biāo)的要求科室及時更換燈管或不再使用。還完成了對新生兒病房、急診、ICU、發(fā)熱門診、手術(shù)室、血液透析室、口腔科、婦產(chǎn)科門診、消化內(nèi)鏡室、外科，手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、急診搶救室、急診輸液室、兒科門診、等醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室和部門空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手和使用中的消毒劑等物品的生物監(jiān)測共85份，對監(jiān)測結(jié)果和改進(jìn)建議均及時反饋給有關(guān)科室和相關(guān)人員并限期整改，體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

二、手衛(wèi)生管理工作：為進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，我科將手衛(wèi)生設(shè)施的管理、手衛(wèi)生依從性和正確率作為每月質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，并且在4月份對我醫(yī)療區(qū)進(jìn)行了手衛(wèi)生管理的專項督導(dǎo)活動，通過不斷的督導(dǎo)檢查進(jìn)一步提高了我醫(yī)療區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作：積極配合感染管理科每季度對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和考核。

四、醫(yī)療廢物管理工作：為加強(qiáng)我院醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，我科根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及我院重新修訂的《醫(yī)療廢物管理制度》、《醫(yī)療廢物處理操作規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理責(zé)任制》以及《醫(yī)療廢物管理意外事故應(yīng)急方案》的各項要求，加強(qiáng)了對醫(yī)療廢物處理各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。重點(diǎn)對各

科室、部門有關(guān)醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、運(yùn)送、交接、登記等情況進(jìn)行了反復(fù)認(rèn)真地檢查，并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向有關(guān)科室進(jìn)行反饋，將檢查結(jié)果與科室的績效進(jìn)行掛鉤，限期整改，體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作：2016年，我科每月進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制的檢查工作；每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測工作；每半年進(jìn)行紫外線燈管的監(jiān)測工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向相關(guān)科室和部門反饋，積極指導(dǎo)落實整改，不斷提高臨床感染管理工作質(zhì)量，做到持續(xù)改進(jìn)。

六、其他工作：積極配合衛(wèi)生行政部門對我們醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查；積極配合省疾控中心對我院部分科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，并對發(fā)現(xiàn)的問題積極與相關(guān)部門溝通解決；認(rèn)真完成了院長交辦的其他任務(wù)。

感染科

2016年12月30日

第四篇：院感總結(jié)

2016年產(chǎn)科院感工作總結(jié)

2016年在院領(lǐng)導(dǎo)及院感科的正確領(lǐng)導(dǎo)及大力支持下，產(chǎn)科嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)和醫(yī)院各項規(guī)章制度，進(jìn)一步完善三級醫(yī)院相關(guān)臺賬，從計劃落實到嚴(yán)格管理制度，采取多項措施，加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)，提高全科醫(yī)務(wù)人員院感意識，努力提高產(chǎn)科院感管理，將產(chǎn)科院內(nèi)感染控制在較低水平，本院感工作總結(jié)如下： 一 教育培訓(xùn)

1、科內(nèi)工作人員每季度學(xué)習(xí)院感相關(guān)知識并組織考核，護(hù)士長與感控護(hù)士每周進(jìn)行自查自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，積極參加院感知識講座和培訓(xùn)。

2、督促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，加強(qiáng)無菌觀念，規(guī)范著裝。

3、每月進(jìn)行手衛(wèi)生督查，科內(nèi)全體人員基本掌握院感相關(guān)知識和七步洗手法。

二、質(zhì)量控制

制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染的措施。全年手術(shù)人數(shù)近3000例，切口甲級愈合率100%，新生兒無一例臍部感染及其它部位感染。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

1、加強(qiáng)產(chǎn)科母嬰同室病房的管理。

2、嚴(yán)格將感染病人與非感染病人分室管理，嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一消毒，所有用物盡量一次性使用。

3、嚴(yán)格無菌物品管理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，無菌物品一人一用一滅菌，并與一次性物品分開放置。

4、加強(qiáng)對梅毒、乙肝等陽性孕產(chǎn)婦、新生兒的病房管理。

四、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物按要求分類、放置、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，無泄露事件發(fā)生。

2、加強(qiáng)對科室保潔人員的宣傳培訓(xùn)，提高意識，杜絕醫(yī)療廢物倒賣。

五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自身安全，防止銳器傷等職業(yè)暴露的管理，從手衛(wèi)生、防護(hù)用具抓起，并組織相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識。

六、努力提高全體人員手衛(wèi)生依從性，切實控制交叉感染風(fēng)險。使用皂液，增加

快手消毒劑，每周對科室人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行督查。

五、存在不足：

1、手衛(wèi)生依從性仍有待提高；

3、嬰兒車使用未達(dá)到一用一消毒；

4、對保潔員的培訓(xùn)工作不到位；

對以上存在問題，2017年科內(nèi)將進(jìn)一步完善相關(guān)制度流程、培訓(xùn)考核！

第五篇：院感總結(jié)

2008年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

今年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我科認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年醫(yī)院感染發(fā)生率2.4%，漏報率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無菌手術(shù)切口感染率0.13%，有效的控制了院內(nèi)感染，全年無一起院感暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織 完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。院感科將任務(wù)細(xì)化，落實到人。定期召開院感委員會會議和科室控感員會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)，在上級機(jī)關(guān)檢查和監(jiān)測中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每季度根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每月抽項檢查，每周隨機(jī)檢查，系統(tǒng)地調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，全年共進(jìn)行了四次季度質(zhì)量檢查，編發(fā)醫(yī)院感染通訊四期，向全院醫(yī)務(wù)人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、透析中心，口腔科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點(diǎn)，而且專項專管，如對ICU的控制重點(diǎn)就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對手術(shù)室的督查重點(diǎn)是手術(shù)后各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、內(nèi)鏡室嚴(yán)格按照規(guī)范要求每月進(jìn)行檢查等，使各重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處;

2、加強(qiáng)病區(qū)終末消毒管理，針對病區(qū)終末消毒不規(guī)范現(xiàn)象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒措施，按照要求每周檢查，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對斗雞分院、縣功分院的醫(yī)院感染管理工作逐項進(jìn)行檢查，對存在問題，進(jìn)行整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強(qiáng)化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關(guān)，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務(wù)人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人—醫(yī)務(wù)人員—病人之間的交叉感染。為此，為總院、斗雞分院、縣功分院編印張貼衛(wèi)生洗手圖500余張，要求護(hù)士長每月按需領(lǐng)取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生在查體和執(zhí)行各項操作前后自覺進(jìn)行手消毒。護(hù)士在接觸病人和執(zhí)行各項操作前后自覺進(jìn)行手消毒?？浦魅巍⒆o(hù)士長定期監(jiān)督檢查?？馗锌泼恐芟驴剖疫M(jìn)行檢查。

(三)沉著積極應(yīng)對各種突發(fā)事件1、5.12抗震救災(zāi)工作中，科室同志團(tuán)結(jié)一致，堅守工作崗位，積極主動協(xié)助臨床一線及時解決問題，為地震棚的患者服務(wù)，在住院患者搬進(jìn)抗震棚后及時制定下發(fā)了《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案》《防震棚消毒隔離措施》;堅持每天用含氯消毒劑對防震棚周圍環(huán)境進(jìn)行噴霧消毒四次;并堅持每天2-3次進(jìn)行巡視，及時發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時予以糾正;同時加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類和及時收集管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

2、加強(qiáng)手足口病的預(yù)防與控制，5月份，針對我省和我市也相繼出現(xiàn)的腸道病毒71型引發(fā)的手足口病疫情，我科及時對兒科全體醫(yī)務(wù)人員、全院院感員進(jìn)行《手足口病預(yù)防與控制》培訓(xùn)，制定并下發(fā)《手足口病醫(yī)院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別是兒科留觀室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的嚴(yán)重醫(yī)院感染事件后，憑借職業(yè)敏感性，我科迅速采取了一系列應(yīng)對措施，及時召開了全院護(hù)士長、控感員會議，及時下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學(xué)習(xí)和討論，并結(jié)合本科室情況開展自查自糾，認(rèn)真查擺問題，提出整改措施并進(jìn)行整改。二是加強(qiáng)了重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的排查。對ICU、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)嬰室、口腔科等相關(guān)科室實施重點(diǎn)監(jiān)測，對醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果以及醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進(jìn)行了監(jiān)測。三是對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、考核，更換了洗手液。10月底寶雞市疾病預(yù)防控制中心對我院無菌物品、重點(diǎn)部門監(jiān)測采樣抽檢均符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。為產(chǎn)房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、門診計劃生育室、眼科等重點(diǎn)科室配備了手消毒機(jī)。

4、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》。與檢驗科配合，每日監(jiān)測耐藥菌株的變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，三、實行規(guī)范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫(yī)院開展的流程化管理，對院感工作內(nèi)容進(jìn)行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質(zhì)量管理流程”“監(jiān)測流程”“一次性醫(yī)療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”等近30項流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更便于臨床醫(yī)務(wù)人員操作。

四、開展了現(xiàn)患率調(diào)查。

根據(jù)中管局“醫(yī)院質(zhì)量管理年”要求，10月份院感科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對24名參加院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查人員進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識培訓(xùn)。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為1.2%。抗生素使用率為39.44%，菌檢率為21.7%。

五、進(jìn)行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、堅持每月下科室監(jiān)測400余住院病人，發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報現(xiàn)象，及時反饋回科室。統(tǒng)計每月醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構(gòu)成比、病原菌檢測情況，分析醫(yī)院感染與危險因素的關(guān)系，查找感染的主要原因，提出預(yù)防控制措施。

2、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測：對ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛(wèi)生，每周下科室3次，通過采集病歷及護(hù)理記錄、各種監(jiān)測報告、X線檢測結(jié)果等，向醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注有留置導(dǎo)尿管、動靜脈插管、使用呼吸機(jī)等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯(lián)使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問題，并給予預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見，不斷循環(huán)監(jiān)測，及時調(diào)整監(jiān)控策略，以達(dá)到減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測的主要對象以重點(diǎn)部門為主，院感科每月對重點(diǎn)部門的空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行輪轉(zhuǎn)監(jiān)測，每季度輪轉(zhuǎn)一次，并將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，通過院感通信及時反饋各科室。全年對重點(diǎn)部門共監(jiān)測取樣321份，其中物體表面監(jiān)測49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監(jiān)測31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內(nèi)空氣25份，合格22份，合格率88%;無菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，對新購進(jìn)紫外線燈管每批次進(jìn)行抽檢，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管131根，合格117根，合格率89.3%。

六、加大對合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統(tǒng)圍術(shù)期用藥情況，依據(jù)《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達(dá)到規(guī)范規(guī)定的100%指標(biāo)。全年抗生素使用率46.2%;細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到61%;醫(yī)院感染病人的細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到56.8%;每季度對全院使用抗生素前十位的科室進(jìn)行排名，在院感通訊公布，聯(lián)合藥劑科檢查病歷，分析原因，對用藥情況進(jìn)行干預(yù);每日去細(xì)菌室了解致病菌檢測結(jié)果，每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

七、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識

1、對總院及分院口腔科、內(nèi)鏡相關(guān)人員、供應(yīng)室工作人員進(jìn)行了重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，參加人員30余人，學(xué)時2小時;

2、對兒科醫(yī)生、護(hù)士，全院控感員進(jìn)行“手足口病”預(yù)防與控制培訓(xùn)，共有50余人參加，學(xué)時2小時;

3、對82名健康助理員、保潔人員及分院相關(guān)人員進(jìn)行了消毒隔離、衛(wèi)生洗手等知識培訓(xùn)，以杜絕交叉感染，提高自我防護(hù)意識;

4、對132名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對新入院實習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，使他們對醫(yī)院感染概況有一個初步的認(rèn)識;

5、對斗雞分院醫(yī)生進(jìn)行《醫(yī)院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現(xiàn)患率調(diào)查》人員培訓(xùn);

6、為保證現(xiàn)患率調(diào)查的順利進(jìn)行，10月份對參加現(xiàn)患率調(diào)查的24名醫(yī)生，進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識培訓(xùn)。

7、10月份對護(hù)士長進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置尿管致尿路感染，消毒隔離制度等方面強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行了現(xiàn)場考核。

9、對全院醫(yī)生進(jìn)行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術(shù)操作等知識培訓(xùn)及考核。共考核臨床醫(yī)務(wù)人員105人，合格率為95%;

八、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過幾年的摸索、前進(jìn)，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。院感科不斷完善各項規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。針對我院下午電梯運(yùn)行壓力較大的問題，制定并下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理的通知》，及時調(diào)整了收取時間和流程，增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時包裝后的存放問題。

九、2009年醫(yī)院感染工作設(shè)想：

1、配合醫(yī)院流程化管理的總目標(biāo)，完善醫(yī)院感染管理的各項流程。

2、編印《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》小冊子和《醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化程度。

3、制訂“重點(diǎn)部位預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)”如手術(shù)部位感染的SOP、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP、手衛(wèi)生SOP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染SOP、ICU環(huán)境清潔、消毒的SOP，并監(jiān)督實施。

4、加強(qiáng)部門合作，變“單兵作戰(zhàn)”為“集團(tuán)軍作戰(zhàn)”。加強(qiáng)與護(hù)理部、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、總務(wù)處、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。

5、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性。

6、開展多重耐藥菌的監(jiān)測。

7、制定ICU三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染)

8、加強(qiáng)抗生素合理使用，縮短術(shù)后用藥時間。

9、加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。

2008年11月26日