欧美色欧美亚洲高清在线观看,国产特黄特色a级在线视频,国产一区视频一区欧美,亚洲成a 人在线观看中文

    2. <ul id="fwlom"></ul>
    
<object id="fwlom"></object>
    <span id="fwlom"></span><dfn id="fwlom"></dfn>
    

      <object id="fwlom"></object>
      




      

      

      

      
  
      
    
      
      
      
        
      三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度（5篇材料）
      
        
       時(shí)間：2019-05-12 15:55:27下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
簡(jiǎn)介：寫寫幫文庫(kù)小編為你整理了多篇相關(guān)的《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在寫寫幫文庫(kù)還可以找到更多《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度》。

      
	
      

      第一篇：三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度
      

      三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度匯編(祁陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院)目錄
      第一部分
      病理科基本工作制度
      第二部分
      病理科質(zhì)量控制細(xì)則
      第三部分
      病理科安全管理規(guī)范
      附錄
      第一部分
      病理科基本工作制度
      目錄
      一、病理科總體工作制度
      二、病理科人員配置及崗位職責(zé)
      三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度
      四、病理科診斷室工作制度
      五、病理科技術(shù)室工作制度
      六、病理標(biāo)本送檢要求及不合格標(biāo)本處理
      七、術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度
      八、病理科取材室工作制度
      九、病理科組織檢查工作制度
      十、病理科消毒隔離制度
      十一、病理科查對(duì)及每日工作流程交接班制度
      十二、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度
      十三、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改、遲發(fā)管理制度
      十四、病理科會(huì)診制度
      十五、病理科與臨床溝通制度
      十六、病理科細(xì)胞室工作制度
      十七、病理科免疫組化室工作制度
      十八、病理科特殊染色室工作制度
      二十、新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度
      二
      一、病理科檔案室管理工作制度
      二
      二、病理檔案的借閱與查閱制度
      二
      三、病理科病理切片借閱制度
      二
      四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修制度
      二
      五、病理科研究生、進(jìn)修生及臨時(shí)工學(xué)習(xí)、工作管理制度
      二
      六、病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則
      一、病理科總體工作制度
      1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。
      2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。
      3.病理學(xué)檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請(qǐng)單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。
      4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。
      5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。
      6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
      7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查和 出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。
      8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。
      二、病理科人員配置及崗位職責(zé)  病理科人員配置
      (一)診斷醫(yī)師：需醫(yī)學(xué)院校本科或以上；技術(shù)人員：需中專或以上，持證上崗；主任由主任醫(yī)師擔(dān)任；可設(shè)副主任。定期人員培訓(xùn)。
      (二)診斷醫(yī)師與技術(shù)人員1：1。教學(xué)與科研人員按任務(wù)配備，共10～20人。配工勤人員。
      (三)初、中、高級(jí)職稱（老中青）人員結(jié)構(gòu)合理。診斷醫(yī)師從事病理工作5年以上（碩士3年以上）（并在省以上綜合醫(yī)院進(jìn)修1年以上）。，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)考核合格者簽發(fā)報(bào)告。病理科崗位職責(zé)
      （一）病理科主任職責(zé)
      1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。
      2.制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。
      3.督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。
      4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。
      5.參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征
      6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。
      7.負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)年輕力量，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見。
      8.參加學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷知識(shí)更新，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。
      副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)一定的管理工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。
      （二）病理科主治以上醫(yī)師職責(zé)
      1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和見習(xí)生學(xué)習(xí)、工作。
      2.著重?fù)?dān)任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報(bào)告，參加會(huì)診、教學(xué)、科研工作。
      3.其他職責(zé)與病理科醫(yī)師相同。
      （三）病理科醫(yī)師職責(zé)
      1.在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。
      2.負(fù)責(zé)尸檢和活體組織取材工作，認(rèn)真做出初步病理診斷報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。
      3.指導(dǎo)并協(xié)同技術(shù)員進(jìn)行尸檢和初步尸檢診斷工作。
      4.擔(dān)負(fù)一定的科研、教學(xué)任務(wù)，作好進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)工作。
      5.參加臨床病理討論會(huì)，做好討論記錄。
      6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。
      （四）病理科技術(shù)人員職責(zé)
      1.在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)工作，協(xié)助病理診斷；參與教學(xué)和科研等工作。
      2.按操作規(guī)程進(jìn)行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。開展免疫組化和分子生物學(xué)等新技術(shù)。
      3.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢技術(shù)工作；負(fù)責(zé)讀片會(huì)、臨床病理討論會(huì)等業(yè)務(wù)活動(dòng)前的準(zhǔn)備工作。4.負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接收、查對(duì)、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經(jīng)濟(jì)收入的統(tǒng)計(jì)工作。
      5.負(fù)責(zé)一般藥品、器材、染料等的請(qǐng)領(lǐng)和保管。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時(shí)工主要職責(zé)是科內(nèi)雜務(wù)和協(xié)助技術(shù)員一些簡(jiǎn)單工作。主管技師以上技術(shù)人員主要職責(zé)是承擔(dān)難度較大的技術(shù)工作和新技術(shù)項(xiàng)目，可擔(dān)負(fù)一定的技術(shù)室管理作。
      三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度
      （一）病理科工作人員培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度
      1.培訓(xùn)及考核目的：提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論、基本知識(shí)及基本操作流程、技能。
      2.培訓(xùn)及考核對(duì)象：病理科所有醫(yī)（技）工作人員。
      3.培訓(xùn)、考核形式：
      1)以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。
      2)成立以科主任、副主任、技術(shù)組長(zhǎng)為主題的培訓(xùn)管理小組。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，明確培訓(xùn)內(nèi)容，針對(duì)本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度培訓(xùn)考核計(jì)劃。
      3)嚴(yán)格按照醫(yī)院及各主管部門的培訓(xùn)計(jì)劃，組織本科室工作人員參加全院集中培訓(xùn)。科室按照既定考核培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施科室培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，集中對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核。
      4)考核成績(jī)不合格的人員需進(jìn)行再次培訓(xùn)，并由管理小組成員記錄總結(jié)，再次制定培訓(xùn)考核計(jì)劃時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)培訓(xùn)。
      5)所有參加培訓(xùn)的人員都應(yīng)參加考核，本著“公平、公正、公開”的原則，考核成績(jī)應(yīng)記錄在培訓(xùn)記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。
      4.授權(quán)制度：
      1)按照培訓(xùn)考核成績(jī)，對(duì)所有醫(yī)（技）人員進(jìn)行授權(quán)。
      2)所有醫(yī)（技）人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，經(jīng)再次評(píng)價(jià)后進(jìn)行
      三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度
      （一）病理科工作人員培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度
      1.培訓(xùn)及考核目的：提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論、基本知識(shí)及
      基本操作流程、技能。
      2.培訓(xùn)及考核對(duì)象：病理科所有醫(yī)（技）工作人員。
      3.培訓(xùn)、考核形式：
      1)以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。
      2)成立以科主任、副主任、技術(shù)組長(zhǎng)為主題的培訓(xùn)管理小組。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，明確培訓(xùn)內(nèi)容，針對(duì)本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度培訓(xùn)考核計(jì)劃。
      3)嚴(yán)格按照醫(yī)院及各主管部門的培訓(xùn)計(jì)劃，組織本科室工作人員參加全院集中培訓(xùn)。科室按照既定考核培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施科室培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，集中對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核。
      4)考核成績(jī)不合格的人員需進(jìn)行再次培訓(xùn)，并由管理小組成員記錄總結(jié)，再次制定培訓(xùn)考核計(jì)劃時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)培訓(xùn)。
      5)所有參加培訓(xùn)的人員都應(yīng)參加考核，本著“公平、公正、公開”的原則，考核成績(jī)應(yīng)記錄在培訓(xùn)記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。
      4.授權(quán)制度：
      1)按照培訓(xùn)考核成績(jī)，對(duì)所有醫(yī)（技）人員進(jìn)行授權(quán)。
      2)所有醫(yī)（技）人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，經(jīng)再次評(píng)價(jià)后進(jìn)行再授權(quán)。
      3)本科室醫(yī)（技）人員不得獨(dú)立進(jìn)行授權(quán)權(quán)限之外的診療活動(dòng),參與授權(quán)權(quán)限之外的診療活動(dòng)需在上級(jí)醫(yī)（技）師監(jiān)督下進(jìn)行。
      （二）病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)內(nèi)容（診斷醫(yī)師部分）
      科主任/主任醫(yī)師：
      一、技能要求：
      基礎(chǔ)技能要求：
      1.精通病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)。
      2.熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：
      掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí),及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。
      其他技能要求：
      1.熟悉病理科專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。
      2.有豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)。
      2.醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。
      3.心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.及時(shí)跟蹤并掌握國(guó)內(nèi)外病理學(xué)的新理論、新技術(shù)，根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要，確定專業(yè)工作和研究的方向。
      2.對(duì)病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績(jī)顯著，取得重大（要）價(jià)值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。
      3.有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。
      4.能運(yùn)用一門外國(guó)語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。
      5.具有良好崗位職責(zé)。
      四、工作權(quán)限：
      1.下屬的管理考核權(quán)和科內(nèi)員工的獎(jiǎng)、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。
      2.診療組內(nèi)績(jī)效考評(píng)與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。
      3.患者投訴的調(diào)查處置權(quán)。
      副主任醫(yī)師:
      一、技能要求：
      基礎(chǔ)技能要求：  1.熟練掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他技能要求：
      1.熟悉病理科專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。
      2.有較豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)。
      2.醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要和國(guó)外發(fā)展趨勢(shì)，確定病理專業(yè)工作和研究的方向。
      2.對(duì)病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績(jī)顯著，取得重大（要）價(jià)值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。
      3.有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。
      4.熟練運(yùn)用一門外國(guó)語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。
      5.具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)
      四、工作權(quán)限：
      1.直接下屬的管理考核和科內(nèi)員工的獎(jiǎng)、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。
      2.診療組內(nèi)績(jī)效考評(píng)與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。
      3.本組發(fā)生的客戶投訴的調(diào)查處置權(quán)。
      主治醫(yī)師:
      一、技能要求：
      基本技能要求：
      1.基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：
      了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。
      其他要求：
      1.熟悉病理學(xué)專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。
      2.有一定的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)。
      2.醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。
      3.心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.及時(shí)跟蹤并掌握國(guó)內(nèi)外病理學(xué)的新理論、新技術(shù)，根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要，確定專業(yè)工作和研究的方向。
      2.對(duì)病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績(jī)顯著，取得重大（要）價(jià)值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。
      3.有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。
      4.能運(yùn)用一門外國(guó)語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。
      5.具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
      四、工作權(quán)限：
      1.下屬的管理考核權(quán)和科內(nèi)員工的獎(jiǎng)、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。
      2.診療組內(nèi)績(jī)效考評(píng)與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。
      3.患者投訴的調(diào)查處置權(quán)。
      副主任醫(yī)師:
      一、技能要求：
      基礎(chǔ)技能要求：
      1.熟練掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：
      掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他技能要求：
      1.熟悉病理科專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。
      2.有較豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)。
      2.醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要和國(guó)外發(fā)展趨勢(shì)，確定病理專業(yè)工作和研究的方向。
      2.對(duì)病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績(jī)顯著，取得重大（要）價(jià)值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。
      3.有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。
      4.熟練運(yùn)用一門外國(guó)語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。
      5.具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
      四、工作權(quán)限：  1.直接下屬的管理考核和科內(nèi)員工的獎(jiǎng)、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。
      2.診療組內(nèi)績(jī)效考評(píng)與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。
      3.本組發(fā)生的客戶投訴的調(diào)查處置權(quán)。
      主治醫(yī)師:
      一、技能要求：
      基本技能要求：
      1.基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：
      了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。
      其他要求：
      1.熟悉病理學(xué)專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。
      2.有一定的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)。
      2.醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。3.心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行、檢查與落實(shí)情況。
      2.良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
      3.本人的帶教水平、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生能力、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)情況、論文發(fā)表情況。
      4.本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對(duì)病理學(xué)的基本理論和專業(yè)知識(shí)的掌握程度。
      四、工作權(quán)限：
      1.協(xié)助科主任進(jìn)行醫(yī)療行政管理，有各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。
      2.疑難病癥診療方案的建議和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)監(jiān)督與指導(dǎo)權(quán)。
      住院醫(yī)師:
      一、技能要求：
      基礎(chǔ)技能要求：
      1.基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：基本掌握或了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)，包括解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。
      其他要求：
      了解病理學(xué)專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并協(xié)助用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)。
      2.相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。
      3.心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。
      2.良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
      3.本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對(duì)病理科的基本理論和專業(yè)知識(shí)的掌握程度。
      四、工作權(quán)限：  1.各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。
      2.新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。
      3.領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。
      （三）病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)內(nèi)容（技術(shù)人員部分）
      技術(shù)組長(zhǎng)/主管技師:
      一、技能要求：
      基礎(chǔ)技能要求：
      1.基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)與基本理論，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：
      基本掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。
      其他要求：
      熟悉病理學(xué)專業(yè)在本地區(qū)和國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，能吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并協(xié)助用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)專業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)。
      2.相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。
      3.心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況。
      2.良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
      3.本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對(duì)病理科的基本理論和專業(yè)知識(shí)的掌握程度。
      四、工作權(quán)限：
      1.各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。
      2.對(duì)病理技術(shù)工作程序、規(guī)范和人員間的協(xié)調(diào)。
      3.新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。
      4.領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。
      技師/技士:
      一、技能要求：
      基礎(chǔ)技能要求：
      1.基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)與基本理論，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。
      2.熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。
      專業(yè)技能要求：
      基本掌握或了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識(shí)，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。
      其他要求：
      了解病理學(xué)專業(yè)在本地區(qū)和國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，能吸取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，并協(xié)助用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究。
      二、培訓(xùn)要求：
      1.病理學(xué)專業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)。
      2.相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。3.心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。
      三、考核要點(diǎn)：
      1.醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況。
      2.良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
      3.本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對(duì)病理科的基本理論和專業(yè)知識(shí)的掌握程度。
      四、工作權(quán)限：
      1.各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。
      2.新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。
      3.領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。
      附：病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)流程圖見附錄部分流程
      （二）四、病理科診斷室工作制度
      1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
      2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。
      3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。
      4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對(duì)比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。
      5.主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。
      6.對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
      7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示科主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。
      8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診 斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。
      9.經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會(huì)診意見不
      一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。
      10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。
      11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。
      附：病理科診斷流程圖見附錄部分流程
      （一）五、病理科技術(shù)室工作制度
      1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。
      2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。
      3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。
      4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。
      5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冰凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日12：00以前出片；冰凍切片一般應(yīng)在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。
      6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。
      7.嚴(yán)格執(zhí)行河南省衛(wèi)生廳物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
      8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。
      9.每月由技術(shù)組長(zhǎng)或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購(gòu)計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冰凍要求存放。
      六、病理標(biāo)本送檢要求及不合格標(biāo)本的處理
      （一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度
      1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)；或在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。
      2.需進(jìn)行術(shù)中冰凍檢查標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
      3.凡需要進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的標(biāo)本（器官或組織），離體后，應(yīng)盡快（30分鐘之內(nèi)）置放（浸泡）于裝有足夠量固定液的容器中固定。固定液量應(yīng)為被固定標(biāo)本體積的5－10倍。
      4.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。
      5.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。
      （二）送檢病理申請(qǐng)單的填寫
      1.病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請(qǐng)?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號(hào)，病床號(hào)等。
      3.請(qǐng)?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號(hào)，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。
      4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。
      5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請(qǐng)單有疑問邀請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場(chǎng)。
      6.病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。
      7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會(huì)。
      8.臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理報(bào)告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯(cuò)，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。
      （三）細(xì)胞學(xué)檢查
      1.細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對(duì)某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對(duì)各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2.痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。
      3.胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。
      4.宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。
      5.上述檢查申請(qǐng)單填寫請(qǐng)參照病理檢查申請(qǐng)單的要求，并在“標(biāo)本 來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
      （四）特殊染色檢查
      特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段,是病理科醫(yī)師根據(jù)個(gè)案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請(qǐng)檢查項(xiàng)目。
      （五）病理標(biāo)本或病理申請(qǐng)單凡有下列1～6項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回?？捎涗浽搯栴}，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      1.標(biāo)本未放入容器內(nèi)，存在主要病灶被事先挖取或一個(gè)標(biāo)本被分送兩個(gè)單位（不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄）。
      2.容器中有雜物，容器上未貼標(biāo)簽。
      3.固定液量不充足，導(dǎo)致標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯(cuò)誤地使用非固定液浸泡。
      4.固定液未使用用10%中性福爾馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領(lǐng)用即可），規(guī)定使用特殊固定液的標(biāo)本應(yīng)特別注明。
      5.申請(qǐng)單存在明顯污染，填寫不完整，有重要項(xiàng)目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡(jiǎn)單。
      6.申請(qǐng)單填寫內(nèi)容與標(biāo)本不相符，字跡潦草。
      附：不合格標(biāo)本處理流程圖見附錄部分流程
      （三）七、術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度
      手術(shù)中快速冰凍切片病理診斷（以下簡(jiǎn)稱“冰凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冰凍切片機(jī)中迅速冰凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù)提供參考。冰凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的病理項(xiàng)目。其主要作用：⑴確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；⑵確定病變或腫瘤的性質(zhì)；⑶確定手術(shù)切緣有否腫瘤；⑷確定送檢組織有否癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時(shí)間短等問題，冰凍切片質(zhì)量不能達(dá)到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)以下情況： ⑴只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見；（2）診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（3）冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時(shí)，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)。“三甲”醫(yī)院要求冰凍診斷的準(zhǔn)確率≥95%。為減少和防止醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，有利于此項(xiàng)工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。
      1.“冰凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中快速冰凍病理診斷時(shí)，各手術(shù)科室提前1～2天詳細(xì)填寫冰凍申請(qǐng)單（可用普通病理申請(qǐng)單代替）送病理科。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冰凍的具體年、月、日、時(shí)，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請(qǐng)?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤(rùn)”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冰凍標(biāo)本時(shí)應(yīng)同時(shí)送交“術(shù)中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冰凍”申請(qǐng)。如確需急診冰凍時(shí)，要 及時(shí)與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。
      2.實(shí)行“手術(shù)中快速冰凍病理診斷知情同意書”簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冰凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽字。
      3.冰凍病理報(bào)告實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診制度。初級(jí)醫(yī)師參與閱片、中級(jí)醫(yī)師診斷、高級(jí)醫(yī)師復(fù)診。報(bào)告由中、高級(jí)醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報(bào)告，遇特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
      4.遇到冰凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強(qiáng)發(fā)報(bào)告。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車去外院會(huì)診；或允許延緩出報(bào)告，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。
      5.建立冰凍報(bào)告登記及隨診制度：冰凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對(duì)照。對(duì)與最后診斷不符的報(bào)告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。
      附：術(shù)中冰凍切片診斷流程圖見附錄部分流程
      （四）八、病理科取材室工作制度
      1.取材室基本設(shè)施：取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺(tái)、組織脫水機(jī)等。
      2.取材臺(tái)基本功能：照明燈、排風(fēng)機(jī)、、取材板、可移動(dòng)淋浴噴頭、臺(tái)面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。
      3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。
      4.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。
      5.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。
      6.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細(xì)的描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡(jiǎn)捷語句。
      7.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動(dòng)，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動(dòng)。
      8.取材輔助臺(tái)，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動(dòng)標(biāo)本臺(tái)只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。
      9.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺(tái)的距離，防止污物對(duì)記錄臺(tái)的污染。
      10.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具，取材板正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對(duì)取材臺(tái)的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。
      11.取材臺(tái)及取材輔助臺(tái)都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動(dòng)消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。
      12.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。
      13.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。
      14.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。
      15.取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。
      九、病理科組織檢查工作制度
      1.認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。
      2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。
      3.及時(shí)編號(hào)、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對(duì)是否合乎要求。
      4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
      5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。
      6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。
      7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。
      8.對(duì)活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。
      9.低年資醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年資醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。
      10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。
      11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。
      12.病理報(bào)告單、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。
      13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
      十、病理科消毒隔離制度
      1.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生管理制度。
      2.所有無菌物品、消毒物品須分類、分柜、分層存放，有效期內(nèi)使用。一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。
      3.地面及室內(nèi)桌椅凳等物品表面無明顯污染時(shí)，每日濕式清潔。當(dāng)受到患者血液、體液等污染時(shí)，對(duì)于含有小量血液或體液等物質(zhì)的濺污，可先清潔再進(jìn)行消毒；對(duì)于大量的濺污，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清洗和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面（如計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇進(jìn)行擦拭。各種儀器表面可按廠家說明進(jìn)行物體表面消毒。如無特殊說明按一般物體表面消毒方法執(zhí)行。
      4.抹布、拖布標(biāo)記明確，分區(qū)使用。抹布、拖把用后及時(shí)清洗干凈。然后拖把用500mg/L有效氯消毒劑，抹布用250mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。
      5.取材室、細(xì)胞室每日紫外線空氣消毒1次，每次不少于1小時(shí)并記錄，每周75%酒精棉球擦拭燈管，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，及時(shí)擦拭。各工作室定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。
      6.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，戴護(hù)目鏡，戴帽子、口罩及穿鞋套等。
      7.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對(duì)有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長(zhǎng)固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。
      8.醫(yī)療廢物的分類、包裝、存放符合要求。工作中產(chǎn)生的廢氣有害液體統(tǒng)一回收、處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。
      十一、病理科查對(duì)及工作流程交接班制度
      1.接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。
      2.取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術(shù)員簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與取材記錄時(shí)，以當(dāng)時(shí)簽名作為認(rèn)定）。
      3.組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。4.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
      5.切片完成后技術(shù)人員簽名，交付診斷醫(yī)師時(shí)，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)，醫(yī)師在交接工作單上簽收。
      6.診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時(shí)與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。
      7.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)記錄單與報(bào)告單是否相符，并與申請(qǐng)單核對(duì)。
      8.醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請(qǐng)單交付檔案室時(shí)，雙方必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄，技術(shù)人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。
      附：病理科查對(duì)及交接班流程圖見附錄部分流程
      （五）十二、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度
      1.建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。
      2.滿三年的高年資住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對(duì)少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
      3.冷凍切片診斷報(bào)告要求主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
      4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
      5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請(qǐng)專家或安排外院會(huì)診。
      6.院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
      7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。
      8.診斷報(bào)告發(fā)出期限：①常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本3～5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出病理報(bào)告。②特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在7日內(nèi)發(fā)出報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)通知臨床）。③術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前1～2天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告。④細(xì)胞學(xué)檢查，一般在2個(gè)工作日發(fā)出報(bào)告。⑥接收普通會(huì)診病例一般在30分鐘～1小時(shí)發(fā)出報(bào)告。
      9.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記本簽收。
      10.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必
      十三、病理診斷報(bào)告遲發(fā)、補(bǔ)充、更改管理制度
      1.病理報(bào)告發(fā)出時(shí)限一般情況自標(biāo)本送達(dá)病理科后，常規(guī)檢查為3-5
      個(gè)工作日，細(xì)胞學(xué)為2個(gè)工作日，細(xì)胞包埋蠟塊切片同常規(guī)檢查，冰凍切片單件標(biāo)本為30分鐘，復(fù)件標(biāo)本時(shí)間順延，骨組織標(biāo)本為7個(gè)工作日。
      2.病理醫(yī)師出具病理報(bào)告時(shí)，有需做免疫組化、特殊染色、分子病理學(xué)檢查，以及脫鈣處理等情況時(shí)，需填寫病理報(bào)告延時(shí)通知單并通知相關(guān)科室及患者家屬。
      3.病理診斷報(bào)告簽發(fā)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)已發(fā)出病理報(bào)告有不足時(shí)，非原則性問題（患者的診療過程未產(chǎn)生變化），或者需添加特殊檢查結(jié)果時(shí)，可以以補(bǔ)充報(bào)告形式對(duì)原報(bào)告加以補(bǔ)充說明。
      4.復(fù)診醫(yī)師或科主任復(fù)查時(shí)，如遇診斷不符等原則性問題（患者的診療過程將產(chǎn)生變化），應(yīng)通報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任，并及時(shí)同臨床科室或患者取得聯(lián)系，取回已發(fā)出病理報(bào)告單并更改，重新診斷出具正確的病理診斷報(bào)告，更改內(nèi)容需在病理申請(qǐng)單及登記本上登記。
      5.凡病理診斷報(bào)告內(nèi)容發(fā)生更改的病例需組織科室內(nèi)部討論，幫助低年資醫(yī)師學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，避免再次發(fā)生。
      附：病理報(bào)告補(bǔ)充、遲發(fā)、更改流程圖見附錄部分流程
      （六）十四、病理科疑難病例會(huì)診制度
      ——科室會(huì)診、院級(jí)會(huì)診制度
      1.凡具有出具病理報(bào)告資質(zhì)的病理醫(yī)生，遇有疑難病例不能做出明確診斷的，應(yīng)交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；
      2.上級(jí)醫(yī)師仍難以明確診斷的，交科主任、副主任或副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）會(huì)診，必要時(shí)，由科主任或副主任組織科內(nèi)討論，并與臨床相關(guān)科室溝通，取得一致意見后再發(fā)最終病理報(bào)告；
      3.若通過科內(nèi)會(huì)診仍不能明確診斷的，經(jīng)科主任同意后，可以提供切片及蠟塊，送達(dá)上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診，病理科應(yīng)將《病理會(huì)診咨詢意見書》的原件或其復(fù)印件貼附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔；
      4.會(huì)診方式科采用郵寄、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診或者讀片會(huì)等形式；
      5.接受外院的病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)《病理學(xué)會(huì)診咨詢意見書》，并在該《意見書》上寫明：“病理醫(yī)師個(gè)人會(huì)診咨詢意見，僅供原病理診斷的病理醫(yī)師參考”。由作出原病理診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會(huì)診咨詢意見和采納的程度，作出原診斷的病理科將《病理會(huì)診咨詢意見書》的原件或其復(fù)印件貼附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔；  6.對(duì)病理診斷時(shí)間較為長(zhǎng)久的病例的會(huì)診，應(yīng)考慮到作出原診斷時(shí)期的診斷病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相應(yīng)病變/疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時(shí)的客觀條件。
      十五、病理科與臨床溝通制度
      為了更好地為患者和臨床服務(wù)，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理會(huì)診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，并向臨床醫(yī)師通報(bào)病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報(bào)告的原因及術(shù)中冰凍會(huì)診注意事項(xiàng)等，現(xiàn)制定如下制度：
      一、因臨床送檢的患者的病理申請(qǐng)單出現(xiàn)如下問題：
      （一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)；
      （二）病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；
      （三）標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符；
      （四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號(hào)；
      （五）需供閱患者的X線、CT片或MRI片；
      （六）腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本；
      （七）其他。
      二、在該患者標(biāo)本診斷需要：
      （一）送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，需延長(zhǎng)固定時(shí)間；
      （二）送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣；
      （三）需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切；
      （四）做特殊染色，需補(bǔ)交費(fèi)；
      （五）做免疫組化染色，需補(bǔ)交費(fèi)；
      （六）病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會(huì)診；
      （七）其他。
      出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時(shí)與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，并告知原因并告知預(yù)計(jì)出報(bào)告的時(shí)間。
      三、術(shù)中冷凍切片：
      術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。
      （一）適用范圍
      1.需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。
      2.了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤(rùn)相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。
      3.確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留。
      4.確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。
      （二）慎用范圍
      涉及截肢或其他會(huì)嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本，需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過常規(guī)活檢確定。
      （三）不宜應(yīng)用范圍：
      1.疑為惡性淋巴溜。
      2.過小的標(biāo)本（檢材長(zhǎng)徑≤0.5cm）。
      3.術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。
      4.脂肪組織、骨組織和鈣化組織。
      5.需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。
      6.主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。
      7.已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。
      （四）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請(qǐng)單，填寫患者的病史，重要的影象學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和提請(qǐng)病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時(shí)申請(qǐng)冰凍。
      （五）冰凍切片的報(bào)告一般在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對(duì)于難以即時(shí)診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。
      （六）冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時(shí)，該例的病理學(xué)診斷以石蠟HE片診斷為準(zhǔn)。
      四、病理科應(yīng)定期與臨床召開臨床病理討論會(huì)。
      十六、病理科細(xì)胞室工作制度
      1.細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請(qǐng)單，并應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。
      2.收集的檢查材料及時(shí)送檢，胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。
      3.注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽(yáng)性率。
      4.涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號(hào)。
      5.觀片時(shí)應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。
      6.報(bào)告時(shí)，盡量做出肯定性判斷，查見癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類，但不能勉強(qiáng)。
      十七、病理科免疫組化室工作制度
      1.按免疫組化和特染工作單要求，及時(shí)制片，一般要在1～2日出結(jié)果。
      2.嚴(yán)格按照免疫組化標(biāo)準(zhǔn)的操作方法認(rèn)真制片，要求修復(fù)的抗體不能省略該程序，確保制片質(zhì)量。制片時(shí)應(yīng)做到四核對(duì)(對(duì)蠟塊的號(hào)碼、標(biāo)記的項(xiàng)目、抗體的種類和濃度進(jìn)行核對(duì))。
      3.實(shí)驗(yàn)室的各種儀器設(shè)備，由專人保管和使用，未經(jīng)保管人允許或主任批準(zhǔn)禁止他人使用，精密貴重儀器由專人負(fù)責(zé)，操作按程序，不得違章操作。
      4.各種免疫組化試劑應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，并有購(gòu)買批號(hào)、品名、類別、數(shù)量、過期日期的登記資料。
      5.認(rèn)真做好免疫室文字資料的記錄、登記工作，加強(qiáng)各種資料的保管，防止資料丟失。統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)。
      6.DAB為強(qiáng)致癌物，其廢液的處理，應(yīng)存放于指定容器中，不得隨意傾棄！
      7.保持室內(nèi)整齊清潔，防止火、水、電、竊等事故發(fā)生。
      附：病理科免疫組化流程圖見附錄部分流程
      （十）十八、病理科特殊染色室工作制度
      1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。
      2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。
      3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。
      4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請(qǐng)，并開出電子醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請(qǐng)經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。
      5.技術(shù)組制片室每天在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。
      6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。
      7.染色完成后的切片，交由經(jīng)檢醫(yī)師取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。
      8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。
      9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。
      附：病理科特殊染色流程圖見附錄部分流程
      （十）十九、病理科實(shí)驗(yàn)室工作制度
      1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。
      2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。
      3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。
      4.劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。
      5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。
      6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長(zhǎng)及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。
      7.玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。
      8.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。
      9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。
      二十、新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度
      1.新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
      2.實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
      3.醫(yī)務(wù)處組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，申請(qǐng)者方可開展實(shí)施。
      4.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知業(yè)務(wù)。
      5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。
      6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)處提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)處召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。
      7.科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
      二
      一、病理科檔案室管理工作制度
      1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫(kù)房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫(kù)房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。
      2.檔案庫(kù)房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。
      3.檔案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。
      4.檔案庫(kù)房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。
      5.每年年末要對(duì)庫(kù)房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對(duì)，檢查，做到帳物相符。對(duì)破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。
      6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對(duì)歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。
      7.不定期對(duì)庫(kù)房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。
      8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。
      9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。
      10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。
      11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。
      12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種登記資料。
      13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。
      14.檔案管理人員對(duì)收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號(hào)入冊(cè)。
      15.檔案管理人員對(duì)每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對(duì)裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對(duì)。
      16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi)容。
      17.定期檢查庫(kù)房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。
      二
      二、病理檔案的借閱與查閱制度
      1.病理檔案資料為病理科長(zhǎng)期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。
      2.病理科檔案系指：病理外檢申請(qǐng)單、病理細(xì)胞學(xué)申請(qǐng)單、病理外檢登記本、細(xì)胞學(xué)檢查登記本、免疫組化登記本、會(huì)診記錄等文字資料性檔案（含電子信息資料）；病理外檢蠟塊、切片；病理大體標(biāo)本；病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會(huì)議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書；病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》規(guī)定的期限妥為保存。
      3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。
      4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個(gè)工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行查閱，用后及時(shí)歸還原處。
      5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個(gè)工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動(dòng)用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會(huì)論證后，方可辦理借閱及使用。
      6.借閱病理檔案的時(shí)間最長(zhǎng)不得超過一個(gè)月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。
      7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科 以外的地方進(jìn)行查閱。
      8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對(duì)復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。
      9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對(duì)于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。
      10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。
      11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。涉及醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。
      12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。
      13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。
      14.病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。二
      三、病理科病理切片借閱制度  病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。申請(qǐng)借用切片的患方人員必須：
      ①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；
      ②填寫借片申請(qǐng)單并簽名；
      ③支付規(guī)定的借片押金（每張切片100元），待歸還切片時(shí)退還。④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個(gè)月以內(nèi)）。
      患方借出的切片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。
      附：病理科切片借閱流程圖見附錄部分流程
      （十一）二
      四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度（病理科人才培養(yǎng)計(jì)劃）臨床病理學(xué)工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內(nèi)臟的各系統(tǒng)、各器官和各種組織，其中各種有形態(tài)變化的疾病和各種類型腫瘤的定性診斷主要依賴于病理診斷，尤其對(duì)惡性腫瘤的診斷工作，責(zé)任重大。因此，要求病理工作者要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，科學(xué)的工作態(tài)度，勤奮努力的學(xué)習(xí)精神；要干到老學(xué)到老，要博大精深，學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，接受先進(jìn)的技術(shù)，不斷知識(shí)更新，不斷改進(jìn)創(chuàng)新，才能以豐富的知識(shí)，準(zhǔn)確的診斷和精湛技術(shù)為病人、為臨床服務(wù)。為此，年輕的病理工作者，要將在學(xué)校學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用于病理工作中，還要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、向老同志學(xué)習(xí)、向書本學(xué)習(xí)、向網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)習(xí)。積極參加科室和院、市級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)，適當(dāng)?shù)臅r(shí)侯要到上級(jí)醫(yī)院或國(guó)外進(jìn)修。中、老年病理工作者還要積極參加省級(jí)、國(guó)家、國(guó)際和網(wǎng)絡(luò)的學(xué)術(shù)會(huì)議，接受國(guó)內(nèi)、國(guó)外新技術(shù)、新知識(shí)。提倡老同志對(duì)年輕同志傳、幫、帶。每天在實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診和共同做一項(xiàng)工作的同時(shí)，言傳身教，帶年輕同志，年輕同志虛心學(xué)習(xí)，不恥下問，形成良好風(fēng)尚。
      1.每天遇到疑難病例切片或業(yè)務(wù)難題，除請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，組織討論外、查找資料，及時(shí)解決，更新知識(shí)，不斷進(jìn)步。
      2.每周和每月安排固定時(shí)間，組織診斷組和技術(shù)組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、技術(shù)評(píng)比，應(yīng)形成制度；提倡每天共同讀片。
      3.要經(jīng)常派人員參加市級(jí)病理學(xué)會(huì)組織的讀片會(huì)等學(xué)術(shù)活動(dòng)。每年派人員參加省級(jí)病理學(xué)會(huì)組織的讀片等學(xué)術(shù)會(huì)；爭(zhēng)取參加國(guó)家級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議。發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，參與學(xué)術(shù)討論，取長(zhǎng)補(bǔ)短，知識(shí)更新。
      4.年輕醫(yī)師和技術(shù)員，一般在工作三、五年以后要選派至少一次到上級(jí)臨床病理培訓(xùn)基地或大型綜合醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）進(jìn)修一年。高年資醫(yī)師以短期專科、專項(xiàng)進(jìn)修和參加專題學(xué)習(xí)班為主。
      5.提倡各級(jí)病理工作者，積極撰寫專業(yè)論文。提倡病理科人員搞科研、參加教學(xué)、招收進(jìn)修生和研究生。教學(xué)相長(zhǎng)，研究創(chuàng)新。
      6.提倡個(gè)人購(gòu)書、科室購(gòu)書，設(shè)科室圖書角，訂閱本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)雜志，以了解專業(yè)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，掌握專業(yè)發(fā)展方向，使本科室的工作與國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際接軌。
      二
      五、病理科研究生、進(jìn)修生及臨時(shí)工管理制度
      來病理科學(xué)習(xí)、工作的研究生、進(jìn)修生或臨時(shí)工，要執(zhí)行院、處、科的有關(guān)規(guī)定，遵守有關(guān)制度。此外，要服從科室領(lǐng)導(dǎo)，聽從診斷或技術(shù)組負(fù)責(zé)人的指揮和安排，并遵守以下規(guī)定：
      1.按時(shí)上下班，不準(zhǔn)遲到早退。上班時(shí)間監(jiān)守工作崗位，不準(zhǔn)擅離職守。有事要請(qǐng)假，否則視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育，直至予以辭退。
      2.上下班前主動(dòng)搞衛(wèi)生。臨時(shí)工做完其他工作時(shí)，8個(gè)小時(shí)內(nèi)還要負(fù)責(zé)科室內(nèi)務(wù)整理和衛(wèi)生。
      3.研究生、進(jìn)修生要一面學(xué)習(xí)一面協(xié)助老師工作，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。
      在實(shí)際操作時(shí)，指導(dǎo)老師一定要在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術(shù)錯(cuò)誤，及時(shí)制止。否則進(jìn)修生要負(fù)一定責(zé)任，指導(dǎo)老師要負(fù)主要責(zé)任。
      4.臨時(shí)工原則上不允許干技術(shù)難度大的工作。要有科內(nèi)工作人員指導(dǎo)并負(fù)責(zé)。技術(shù)性較強(qiáng)的工作，一定要有指導(dǎo)老師現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術(shù)差錯(cuò)苗頭，及時(shí)制止。否則臨時(shí)工要負(fù)一定責(zé)任，科內(nèi)工作人員、指導(dǎo)老師要負(fù)主要責(zé)任。
      5.對(duì)研究生、進(jìn)修生和臨時(shí)工要嚴(yán)格管理認(rèn)真負(fù)責(zé)。原則上要安排專人帶教、指導(dǎo)。要培養(yǎng)他們高尚的敬業(yè)精神，嚴(yán)格的工作作風(fēng)。工作要符合本科的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。在醫(yī)療安全和工作質(zhì)量上要一絲不茍，嚴(yán)格要求，諄諄教誨，杜絕一切差錯(cuò)或事故苗頭發(fā)生。
      6.要負(fù)責(zé)他們的思想品德教育。要求他們熱情接待病人，用文明語 言服務(wù)（包括窗口服務(wù)和及時(shí)接電話，語言文明，態(tài)度和藹，熱情解答問題；解決不了的事情，要及時(shí)交科內(nèi)工作人員解決），體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員良好形象。
      7.科室工作人員都要關(guān)心、愛護(hù)來本科的研究生、進(jìn)修生和臨時(shí)工，主動(dòng)幫助、熱情指導(dǎo)。進(jìn)修生和臨時(shí)工要尊重老師和工作人員，虛心學(xué)習(xí)，努力工作。
      8.臨時(shí)工來本科要先試用1～2個(gè)月，雙方滿意，到人事處簽協(xié)議。雙方辭工都要提前1個(gè)月提出。其他事宜或研究生、進(jìn)修生管理的其他規(guī)定按醫(yī)院的制度執(zhí)行。
      附：全面支持下級(jí)醫(yī)院建設(shè)流程圖見附錄部分流程
      （十二）二
      六、病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則
      【第一年】
      培訓(xùn)要求：
      達(dá)到對(duì)病理形態(tài)學(xué)和病理技術(shù)有初步了解。
      1.全年病事假不超過15天，以保證臨床實(shí)踐時(shí)間。
      2.對(duì)上級(jí)醫(yī)師看過的組織片，進(jìn)行閱片。
      3.熟悉液基細(xì)胞學(xué)。
      4.幫助上級(jí)醫(yī)師上傳遠(yuǎn)程會(huì)診組織片。
      5.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行病理標(biāo)本取材。
      6.參加進(jìn)行臨床病例討論會(huì)，并做好討論記錄。業(yè)務(wù)考核
      1.理論：病理總論和各論（科室組織）。2.操作：尸檢操作或取材、各種不同疾病特殊檢查要求、外檢不同標(biāo)本取材特點(diǎn)要求。
      3.參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。填寫住院醫(yī)師考核手冊(cè)，并由科考評(píng)小組進(jìn)行所輪轉(zhuǎn)專業(yè)技能考核，科室報(bào)出勤表并將考核手冊(cè)打分后一并交醫(yī)務(wù)處存檔。
      【第二年】
      培訓(xùn)要求：
      能對(duì)外科、婦科、皮膚科病理常見病和特殊病有較全面的了解，進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)診斷，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行尸檢和外檢的診斷工作，完 成個(gè)例報(bào)導(dǎo)。
      1.完成外檢 1000例左右。
      2.完成個(gè)例報(bào)告一篇。
      3.獨(dú)立進(jìn)行標(biāo)本取材
      4.進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)診斷
      業(yè)務(wù)考核
      1.理論：外科常見病和特殊病的臨床病理特點(diǎn)。
      2.操作：病理組織固定、脫水、透明、浸蠟和包埋過程、切片技術(shù)、各種染色方法和雜色效果及其對(duì)診斷的意義。
      3.填寫住院醫(yī)師考核手冊(cè)，上報(bào)出勤。
      【第三年】
      培訓(xùn)要求：
      能較熟練地進(jìn)行病理常規(guī)工作及診斷工作，協(xié)助上級(jí)醫(yī)師完成科研工作，進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。
      1.工作量：住院醫(yī)師輪流排班完成日常常規(guī)外檢工作。
      2.參加衛(wèi)生局組織的專業(yè)理論和臨床技能統(tǒng)考。
      第二部分
      病理科質(zhì)量控制細(xì)則
      目錄
      一、病理科質(zhì)量控制小組的組成和職能
      二、病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則
      （病理科標(biāo)本采集、送達(dá)、固定、包埋、制片、交接、診斷等程序規(guī)范及質(zhì)量控制細(xì)則）病理申請(qǐng)單的填寫規(guī)范  送檢標(biāo)本的簽收及質(zhì)量控制  組織取材程序及質(zhì)量控制  組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制  組織切片程序及質(zhì)量控制  病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制  免疫組織化學(xué)檢測(cè)程序及質(zhì)量控制  特殊染色檢測(cè)程序及質(zhì)量控制  資料歸檔質(zhì)量控制  試劑配制及更換質(zhì)量控制  病理科日常診斷工作及程序  病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制
      三、病理科質(zhì)量檢查  組織固定、標(biāo)本切檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)  蠟塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)  HE切片（包括冰凍切片）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)  病理報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)  資料管理標(biāo)準(zhǔn)
      四、病理全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
      一、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
      一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、副主任和技術(shù)組長(zhǎng)組成。
      二.質(zhì)量管理小組的職能：
      1． 定期檢查病理科病理切片的優(yōu)良率。
      2． 定期檢查冷凍切片診斷的符合率。
      3． 定期檢查小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的符合率。
      4． 定期檢查細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。
      5． 檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冰凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。
      6． 定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。
      7． 檢查各類病理資料是否按期歸檔。
      8． 制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。
      9． 制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。
      10． 制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。
      11． 制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。
      12． 制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。
      13． 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。
      14． 負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。
      15． 負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。
      16． 負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。
      17． 負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。
      18． 負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。
      19． 負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置和論證。
      20． 負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。
      21． 負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。
      22． 負(fù)責(zé)對(duì)病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。
      23． 負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。
      24． 負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。
      25． 負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。
      26． 負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。
      27． 負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。
      28． 負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。
      29． 負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。
      二、病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則
      （病理科標(biāo)本采集、送達(dá)、固定、包埋、制片、交接、診斷等程序規(guī)范及質(zhì)量控制細(xì)則）
      （一）病理申請(qǐng)單的填寫規(guī)范
      1.為全面了解病理變化，對(duì)送檢申請(qǐng)單所有內(nèi)容，要求送檢查者應(yīng)詳細(xì)填寫，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。
      2.有關(guān)病史、檢查、發(fā)病時(shí)間，用過何種治療方法，手術(shù)所見及化驗(yàn)檢查等，填寫不能過于簡(jiǎn)單，應(yīng)力求具體，避免籠統(tǒng)空泛。
      3.標(biāo)本取材部位應(yīng)寫清楚，具體送檢目的和要求須明確，如臨床考慮為腫瘤應(yīng)注明發(fā)現(xiàn)日期、大小、軟硬度、可否活動(dòng)。既往已做過病理檢查者，要說明并附病理檢查號(hào)，以便查找對(duì)照。
      4.結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。
      5.送檢醫(yī)師必須簽字并留下聯(lián)系方式，以利于病理醫(yī)師及時(shí)溝通。
      （二）送檢標(biāo)本的簽收及質(zhì)量控制
      病理檢查申請(qǐng)單是臨床科室向病理科送達(dá)的特殊形式的會(huì)診單，是病理醫(yī)師作出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書檔案。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單內(nèi)的有關(guān)各項(xiàng)，簽名要清楚。病理科登記人員在接收標(biāo)本時(shí)，為進(jìn)行第一次核實(shí)，必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請(qǐng)單上所填寫的內(nèi)容，合格后才可簽收；并按標(biāo)本的類型進(jìn)行分類編號(hào)，登記?；顧z類標(biāo)本包括：外科手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)窺鏡標(biāo)本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標(biāo)本（肝穿標(biāo)本和腎穿標(biāo)本等）。細(xì)胞學(xué)類標(biāo)本包括：細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。編號(hào)后按登記本所列項(xiàng)目進(jìn)行登記，將標(biāo)本按順序放在規(guī)定的地方，以備檢查，不得遺失。病理申請(qǐng)單凡有下列1～6項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回?？捎涗浽搯栴}，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      病理標(biāo)本或病理申請(qǐng)單凡有下列1～6項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回。可記錄該問題，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      1.標(biāo)本未放入容器內(nèi)，存在主要病灶被事先挖取或一個(gè)標(biāo)本被分送兩個(gè)單位（不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄）。
      2.容器中有雜物，容器上未貼標(biāo)簽。
      3.固定液量不充足，導(dǎo)致標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯(cuò)誤地使用非固定液浸泡。
      4.固定液未使用用10%中性福爾馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領(lǐng)用即可），規(guī)定使用特殊固定液的標(biāo)本應(yīng)特別注明。
      5.申請(qǐng)單存在明顯污染，填寫不完整，有重要項(xiàng)目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡(jiǎn)單。
      6.申請(qǐng)單填寫內(nèi)容與標(biāo)本不相符，字跡潦草。
      核實(shí)無誤后，進(jìn)行編號(hào)、登記或用微機(jī)錄入。
      大標(biāo)本，可在不影響主要病灶的情況下測(cè)量、描述并剖開固定，并適當(dāng)添加固定液，繼續(xù)固定。
      （三）組織取材程序及質(zhì)量控制
      各種臟器有其獨(dú)特的大體結(jié)構(gòu)，各種疾病又有其各自的特點(diǎn)。即使同一種疾病，在不同的病例亦可有不同的發(fā)病部位、肉眼形態(tài)及發(fā)展階段。因此，在肉眼檢查各種臟器的各種病變時(shí)，既要有規(guī)范的常規(guī)檢查方法，又要有按照不同情況決定檢查方法的靈活性。總的原則如下：
      標(biāo)本的大體檢查及取材應(yīng)按編號(hào)順序進(jìn)行，檢查前應(yīng)閱讀申請(qǐng)單上各項(xiàng)主要內(nèi)容，注意臨床醫(yī)生有無特殊要求。然后取出全部標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師前來辨認(rèn)標(biāo)本，確認(rèn)無誤后再進(jìn)行檢查、取材（有色標(biāo)本瓶應(yīng)仔細(xì)查看，防止小塊標(biāo)本遺留在瓶?jī)?nèi)）。
      肉眼檢查的一般原則可概括為看、觸、切、取。較詳細(xì)地描寫標(biāo)本大小、形狀，表面和切面的顏色、硬度、病變部位、大小、形狀、特點(diǎn)和周圍組織的關(guān)系等。某些器官如甲狀腺、腎上腺、脾臟及某些腫瘤等要稱其重量。先描寫主要病變、后描寫次要病變。必要時(shí)繪圖說明。剖檢標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意暴露標(biāo)本的最大面積，以便全面檢查，并應(yīng)保留其特點(diǎn)，以備作為教學(xué)和科研之用。
      具體要求如下：
      1.大體標(biāo)本取材，應(yīng)有2人參加。記錄者（一般為技術(shù)人員）應(yīng)詳細(xì)記錄取材者的口頭描述，負(fù)責(zé)宣讀申請(qǐng)單。尤其要告訴取材者標(biāo)本的件數(shù)、臨床的特殊要求，并對(duì)取材者放置的小號(hào)碼進(jìn)行監(jiān)督。取材者應(yīng)在聽宣讀時(shí)，對(duì)標(biāo)本容器上的編號(hào)、姓名及標(biāo)本數(shù) 量作第二次核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)問題，待與臨床醫(yī)師聯(lián)系、認(rèn)定后再取材。
      2.小件標(biāo)本應(yīng)每塊均取材制做切片，可能時(shí)每塊保存一部分，以備重復(fù)檢查之用；若標(biāo)本太小，如窺鏡咬檢標(biāo)本，應(yīng)全部取材，點(diǎn)染伊紅并用軟紙包裹，以防遺失。
      3.腫瘤尤其是惡性腫瘤標(biāo)本，除了在腫瘤部位取組織塊之外，還要在被手術(shù)切除的斷端及病變邊緣（腫瘤與周圍組織交界處）等部位取組織塊進(jìn)行檢查。局部淋巴結(jié)必須逐個(gè)進(jìn)行切片檢查，以便明確腫瘤侵犯范圍和轉(zhuǎn)移率的情況。
      4.組織塊取材厚度 以不超過3mm為宜，且要平整，并須注明其形狀、數(shù)目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情況，應(yīng)向技術(shù)人員交代清楚，或共同處理。
      5.在標(biāo)本取材時(shí)，每一例標(biāo)本取好之后，剩余的標(biāo)本，應(yīng)放回原送檢容器中妥善保存，直到發(fā)出病理報(bào)告之后2周無問題再行處理。
      6.每一例標(biāo)本取好之后都應(yīng)附上標(biāo)本來源號(hào)，不同號(hào)碼的標(biāo)本，必須分別放于不同的脫水盒中，記錄塊數(shù)，特點(diǎn)及制片時(shí)注意事項(xiàng)，要認(rèn)真與申請(qǐng)單核對(duì)，防止張冠李戴，然后放入脫水機(jī)中脫水。用特殊固定液固定的標(biāo)本，制片時(shí)需特別處理時(shí)應(yīng)向技術(shù)人員交代清楚。骨組織和鈣化的組織應(yīng)進(jìn)行脫鈣處理。
      7.有下列情況之一者，應(yīng)編寫小序號(hào)號(hào)碼并與相應(yīng)的組織塊放在一起，切勿放錯(cuò)：①一位病員被送一件以上的標(biāo)本。②申請(qǐng)單中注明有特殊標(biāo)記的標(biāo)本。③一個(gè)大標(biāo)本多處取材。④根治術(shù)標(biāo)本的基部及切緣，找出或送檢的淋巴結(jié)。⑤補(bǔ)充取材。
      8.每件標(biāo)本取材后，應(yīng)用流水沖洗，紗布擦試取材臺(tái)及用具，必須清理干凈后再取下一例標(biāo)本，防止標(biāo)本間的組織碎屑污染，造成誤診。取材結(jié)束后，病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)人員當(dāng)面交付組織塊；技術(shù)人員點(diǎn)清塊數(shù)，取材者和記錄者應(yīng)分別在記錄單的適當(dāng)位置簽名。技術(shù)人員檢查病理醫(yī)師為技術(shù)室所提供的材料是否合格：組織塊數(shù)的確認(rèn)、標(biāo)本大小、厚度（取材塊一般要求在1.5cm×1.5cm×0.3cm以下）、脫鈣情況、特殊固定等，清點(diǎn)后接收交接班。
      9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高溫消毒），工作臺(tái)面和取材板可用0.2～0.4%過氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外線對(duì)取材室進(jìn)行空氣和物體表面消毒。室內(nèi)用紫外線消毒時(shí)應(yīng)清潔、干燥，溫度不低于20℃，相對(duì)濕度不超過50%。照射劑量不應(yīng)低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射60分鐘。
      （四）組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制
      組織固定、脫水、透明、浸蠟直至包埋，是制作優(yōu)質(zhì)切片的關(guān)鍵過程。該過程也稱為組織處理。一旦組織處理有欠缺，往往導(dǎo)致無法挽回的后果。
      固定后的組織不能直接用蠟滲透，首先要脫去組織中的水分。通常經(jīng)過一系列的梯度乙醇脫水，如80%→95%→100%。第一步也可使用乙醇和福爾馬林混合液。也可以用其它脫水劑。丙酮脫水非常快，但容易燃燒，為了安全，只有在手工處理組織時(shí)可少量使用。大多數(shù)脫水劑不能與石蠟直接相溶，所以脫水后必須再經(jīng)過透明劑作用，才能對(duì)組織進(jìn)行浸蠟。最后用石蠟包埋組織塊。
      透明劑即可以與脫水劑相溶又能和石蠟相溶。透明劑是脫水和浸蠟的媒介劑，在組織處理中起著橋梁作用，當(dāng)組織被透明劑浸透后，組織呈透明狀態(tài)。透明劑作用于組織的過程，稱為組織透明。最常用的透明劑是二甲苯。組織經(jīng)過二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蠟中，組織浸蠟一般要通過2～3個(gè)蠟缸（蠟
      1、蠟
      2、蠟 3），最終以石蠟替換出組織中的透明劑。石蠟的熔點(diǎn)一般為60℃，浸蠟的溫度通常比蠟的熔點(diǎn)高2℃左右
      上述組織處理過程一般由脫水機(jī)自動(dòng)處理（也可手工操作）。組織在脫水機(jī)中從一個(gè)缸內(nèi)移到另一個(gè)缸內(nèi)，從一種試劑移到另一種試劑中，完全按照預(yù)先設(shè)置的時(shí)間和溫度程序自動(dòng)完成。
      組織處理的質(zhì)量控制：
      1.組織的處理時(shí)間，視組織的性質(zhì)和組織塊的大小而有所不同。致密的組織、富含脂肪或纖維組織，處理所需的時(shí)間要比結(jié)構(gòu)細(xì)膩、細(xì)胞成分多的組織長(zhǎng)。最好能根據(jù)組織的性質(zhì)和大小分類，分批進(jìn)行處理，以便于掌握時(shí)間，保證質(zhì)量。
      2.較細(xì)小的組織，例如內(nèi)窺鏡鉗取標(biāo)本，穿刺標(biāo)本，應(yīng)與較大的組織塊分別進(jìn)行處理。小組織濾紙包裹或者裝入專用的網(wǎng)狀脫水盒內(nèi)，以免遺失。
      3.組織處理所用的各種試劑，可根據(jù)工作量的大小，試劑消耗情況定時(shí)更換新液。
      使用脫水機(jī)的參考程序：
      下午下班前運(yùn)行脫水機(jī)。第二天上午8時(shí)開始包埋。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
      上述脫水、浸蠟及時(shí)間控制程序是經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)際工作總結(jié)，并適合免疫組化的質(zhì)量要求，一年四季的溫度、濕度變化等編制而成的。
      時(shí)間 17:00 21:00 22:30 23:30 0:30 1:30 2:30 3:30 4:15 5:00 6:00 7:00 8:00
      運(yùn)行狀態(tài) 開始運(yùn)行 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出
      試劑
      10％中性福爾馬林溶液 75%乙醇 85%乙醇 95%乙醇 95%乙醇 100%乙醇 100%乙醇 二甲苯 二甲苯 石蠟（62℃）石蠟（62℃）石蠟（62℃）其中考慮到每種化學(xué)試劑的具體作用，特性和取材類型，在實(shí)際的工作應(yīng)用中其效果，原則上滿意，可以保證常規(guī)切片的質(zhì)量。如今后有工作人員需要對(duì)上述脫水、浸蠟時(shí)間程序改動(dòng)，除了要考慮到上述因素之外，先提交申請(qǐng)，申明改動(dòng)的理由及改進(jìn)原理，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后，可以開始批量試驗(yàn)。在新程序不成熟以前，不準(zhǔn)日常工作應(yīng)用！待批量結(jié)果實(shí)驗(yàn)以后，經(jīng)全科工作人員對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，決定應(yīng)用與否。如違背此規(guī)定，擅自改動(dòng)者，為第一責(zé)任人，出現(xiàn)差錯(cuò)者應(yīng)受相應(yīng)的處分。
      工作中自動(dòng)脫水機(jī)使用時(shí)的注意事項(xiàng)：
      1.按脫水、透明、浸蠟順序設(shè)置試劑缸，缸的位置要準(zhǔn)確，使標(biāo)本掛籃升降轉(zhuǎn)換時(shí)準(zhǔn)確落入下一級(jí)缸內(nèi)。
      2.保持各試劑缸內(nèi)的試劑液面有足夠的高度，以使組織全部侵入液體內(nèi)。
      3.按設(shè)計(jì)好的組織處理時(shí)間表，調(diào)定時(shí)間控制裝置。
      4.調(diào)定浸蠟缸溫度，一般要高出所用石蠟熔點(diǎn)溫度2℃左右。
      5.將盛有組織塊的掛籃掛于升降架的掛鉤上，使之落入第一個(gè)脫水缸內(nèi)，啟動(dòng)機(jī)器后開始計(jì)時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)。
      6.當(dāng)完成最后一道程序后，應(yīng)及時(shí)取出標(biāo)本進(jìn)行包埋（必要時(shí)隨手關(guān)機(jī)）。
      組織包埋程序
      1.包埋劑及其使用范圍：用于組織包埋的材料有石蠟、碳蠟、火棉膠和各種塑料（甲基丙烯酸甲酯，環(huán)氧樹脂，Epon等）。石蠟是 70 最常用的組織包埋劑。石蠟包埋是一種常規(guī)包埋法，組織從脫水機(jī)中取出后仍在脫水盒內(nèi)，必須人工將組織從脫水盒中取出來，然后放進(jìn)包埋框里排列整齊，調(diào)整好方位，再灌滿（62℃）熔化的石蠟。
      2.包埋步驟：
      （1）包埋時(shí)的用蠟需預(yù)先熔化，充分沉淀后使用。
      （2）將熔蠟注入蠟?zāi)?nèi)，將鑷子加溫，夾持浸好蠟的組織塊，選擇好包埋面，將其朝下埋入熔蠟內(nèi)，用鑷子輕輕按壓，使組織在蠟中并緊貼蠟?zāi)５撞俊?/p>
      （3）待熔蠟表面凝固后，放進(jìn)冰箱冷凍室或包埋機(jī)冷臺(tái)上促凝。
      （4）待蠟完全凝固后脫模，并把蠟塊四周適當(dāng)修切。組織周圍應(yīng)留有1~2mm的蠟邊。提倡使用石蠟包埋機(jī)。
      3.包埋面的選擇：
      （1）一般情況下以組織最大面為包埋面。
      （2）管狀結(jié)構(gòu)的組織以橫切面為包埋面。
      （3）皮膚組織或有表層上皮的組織，包埋面應(yīng)垂直于上皮表面。（4）帶有病變特點(diǎn)的組織，或者對(duì)包埋面有特別要求的組織應(yīng)按預(yù)先標(biāo)記的包埋。
      組織處理、包埋程序的質(zhì)量控制：
      1.取材后對(duì)固定不充分的組織，應(yīng)補(bǔ)充固定（固定時(shí)間：大標(biāo)本固定時(shí)間不得少于18小時(shí)；小標(biāo)本不得少于6小時(shí)。固定液必須定 時(shí)更換（標(biāo)本固定時(shí)間過長(zhǎng)者，應(yīng)流水沖洗）；有條件的單位應(yīng)將大、小標(biāo)本分開固定、脫水。
      2.固定、脫水溫度不得高于37℃。
      3.試劑必須定時(shí)更換。
      4.包埋用石蠟必須定期過濾，蠟溫應(yīng)控制在62℃左右。
      5.包埋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格分塊包埋，并同時(shí)包入相應(yīng)的小號(hào)，切勿包錯(cuò)。不得將來歷不明的碎組織塊任意包入，以防污染。
      6.組織包埋完成后必須進(jìn)行清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。
      （五）組織切片程序及質(zhì)量控制
      石蠟切片程序：
      組織包埋后必須切成薄片，再貼到載玻片上。需使用的設(shè)備：切片刀、攤片機(jī)、烤片機(jī)等。切片機(jī)多為輪轉(zhuǎn)式，也有滑動(dòng)式石蠟切片機(jī)。組織切片是一門精細(xì)的技術(shù)，需要花費(fèi)一定的時(shí)間練習(xí)，才能熟練掌握這門技術(shù)。
      石蠟切片質(zhì)量控制：
      1.切片前首先裝好切片刀，把刀牢牢固定，否則，切片中就會(huì)發(fā)生許多人為現(xiàn)象。（最常見的人為現(xiàn)象是波紋，厚薄不均等）。
      2.蠟塊裝到切片機(jī)的蠟塊夾上，夾持要平穩(wěn)牢固。調(diào)整好蠟塊的方位，不能偏斜，刀刃與蠟塊的上、下緣平行。切片刀與蠟塊的平面之間應(yīng)保持一定的角度（清除角），一般為3～8度，以免刀刃 面將組織刮壞。
      3.修蠟塊時(shí)要循序漸進(jìn)，力爭(zhēng)修出最大面，又要防止小組織被修壞、修光。
      4.切片時(shí)連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)手輪，用力要平穩(wěn)、均勻。常規(guī)切片厚3～5μm。
      5.切下的蠟片相連成帶狀。待蠟帶切至一定長(zhǎng)度時(shí)，右手用鑷子夾住蠟片末端，左手持毛筆輕輕將蠟帶的另一端與切片刀撥離。
      6.將蠟片較光滑的一面朝下置于溫水中（通常撈片水溫在42℃左右），并用鑷子幫助展開，去除皺紋后，選擇完整、無劃痕、厚薄均勻的蠟片，附貼到載玻片上。
      7.附貼時(shí)，務(wù)使蠟片與玻片之間無氣泡。玻片一端應(yīng)留有1/3的位置貼號(hào)碼標(biāo)簽用。將蠟片附貼在另外2/3的中心位置。
      8.切片放入62℃烤箱中約30～60分鐘烤片，以免發(fā)生脫片。為了防止脫片可以選用涂甘油蛋清片和掛膠片。比較常用的掛膠片有明膠片，APES膠片和多聚賴氨酸膠片等，免疫組化染色尤需要使用膠片。
      冷凍切片程序:
      在手術(shù)過程中，外科醫(yī)師為了明確手術(shù)切除標(biāo)本的性質(zhì)及病變。通常送新鮮組織做冷凍切片病理檢查，由病理醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)（一般30分鐘左右）做出病理診斷。外科醫(yī)生根據(jù)病理診斷，決定手術(shù)切除范圍。冷凍切片需要一臺(tái)具有冷凍功能的切片機(jī)。
      冷凍切片質(zhì)量控制：
      1.選取適當(dāng)?shù)男迈r組織塊，放在冷凍托上，放入冷凍切片機(jī)中凍透。2.修塊、切片。冷凍切片通常厚6～8μm并把切片貼于載玻片上。
      3.放入固定液中2分鐘。
      4.然后快速HE染色（可在酒精燈上加熱進(jìn)行，以縮短時(shí)間）。
      5.封片、貼標(biāo)簽后，送診斷室（20分鐘之內(nèi)完成）。
      HE染色程序及注意事項(xiàng)：
      1.組織經(jīng)過石蠟包埋切片后，因含蠟的切片無法進(jìn)行染色，必須反向脫去切片上組織中的蠟，讓水溶性染料滲入切片中。所以在染色前必須用二甲苯或替換劑進(jìn)行徹底脫蠟，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即組織切片→二甲苯→乙醇（無水乙醇，95%......50%）→水。人們通常把這個(gè)過程叫做切片脫蠟至水。
      2.染色注意事項(xiàng)
      1)配制染液和其他溶液時(shí)，要根據(jù)需要和染液的保存期限決定配制數(shù)量。
      2)需要保存再用的染液和試劑，必須貼上標(biāo)簽，注明名稱、濃度、配制日期和用處等，妥善存放。經(jīng)常使用的染液和試劑要經(jīng)常過濾或更換新液。
      3)染色器皿須洗滌干凈。必要時(shí)用酸洗液處理。將玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自來水沖洗數(shù)小時(shí)，再用洗滌劑刷洗，自來水沖洗數(shù)小時(shí)，蒸餾水沖洗后備用。（酸洗液配制：重鉻酸鉀300g，硫酸300ml，蒸餾水（可用自來水）3000ml。先將重鉻酸鉀溶解在蒸餾水中，徐徐加入硫酸。注意：加酸時(shí)必須緩慢！并用玻璃棒不停地?cái)嚢瑁。?/p>
      4)蓋玻片使用前清潔處理，方法為：(a).自來水沖洗一遍。(b).逐片放入酸洗液內(nèi)浸泡數(shù)小時(shí)。(c).自來水流水沖洗數(shù)小時(shí)。(d).95%酒精浸泡1小時(shí)以上，擦凈備用。染色是利用染料的不同作用，使組織與染料以不同方式進(jìn)行結(jié)合。常規(guī)染色是蘇木精和伊紅染色（簡(jiǎn)稱HE染色）。特殊染色是根據(jù)診斷的需要對(duì)組織中的某些成分進(jìn)行非常規(guī)的染色。冷凍切片也用HE染色。少量或單個(gè)冷凍切片時(shí)手工操作比較方便。冷凍切片染色要求在短時(shí)間（10～15分鐘）內(nèi)完成，在保證質(zhì)量的前提下，越快越好。
      切片質(zhì)量控制：
      1.診斷人員在接到當(dāng)日切片并驗(yàn)收后，檢查、核實(shí)所制作的組織學(xué)切片的數(shù)量及質(zhì)量，在技術(shù)室送片記錄本或工作流程單上簽字。如發(fā)現(xiàn)切片數(shù)與取材數(shù)不符，應(yīng)及時(shí)與技術(shù)人員聯(lián)系，進(jìn)行核查。對(duì)當(dāng)天質(zhì)量不好的切片做記錄，指明技術(shù)上存在的缺陷，并于當(dāng)天交技術(shù)室。
      2.技術(shù)室收到切片質(zhì)量記錄，要求在24小時(shí)內(nèi)答復(fù)，并立即糾正原不足之處。另外，科內(nèi)質(zhì)量管理小組按分工，每月按時(shí)間順序復(fù)查切片一次，查出問題要采取適當(dāng)措施于以糾正，并注意落實(shí)情況。
      3.切片是技術(shù)含量很高的步驟，同一蠟塊，用同一臺(tái)切片機(jī)，同一把刀，不同的操作者會(huì)切出不同質(zhì)量的片子。所以要求：切片刀必須鋒利；切片厚度3～5μm，切片完整，無污染，無皺褶，無 刀痕。組織片應(yīng)貼附在標(biāo)簽外，剩余玻片的中間。
      4.胃鏡、纖維支氣管鏡、穿刺等小活檢組織切片須作連續(xù)性切片，數(shù)量不得少于6張（6～20張）。
      5.切片、撈片時(shí)應(yīng)嚴(yán)格分塊完成，切忌在水面上殘留上一塊的碎片，以杜絕污染。
      6.貼（裱）片時(shí)，必須注意蠟塊編號(hào)與載玻片上的編號(hào)完全一致，杜絕錯(cuò)誤。
      7.切好的白片要進(jìn)行烤片化蠟?？酒瑴囟葢?yīng)在60～62℃左右，時(shí)間不能少于20分鐘。
      8.染色必須按程序操作，染色試劑必須及時(shí)過慮或更換。HE染色適中，核、漿分化對(duì)比清晰，避免過紅或過藍(lán)（注意防止蘇木素渣子和伊紅碎片出現(xiàn)）。
      9.切片封固前必須經(jīng)酒精充分脫水，二甲苯透明，濕封。不得用溫箱烤干或電吹風(fēng)吹得過分干燥，再封片。
      10.蓋玻片使用前必須清洗。（真空包裝除外）。封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹膠外溢。
      11.標(biāo)簽貼于玻片一側(cè)，編號(hào)字跡必須清楚、整齊，且不易褪色，有條件者盡量采用打?。床桓赡z標(biāo)簽）。
      12.染好切片后貼標(biāo)簽時(shí)，編號(hào)要與玻片編號(hào)一致，杜絕錯(cuò)誤。
      13.制片工作一般應(yīng)在12～24小時(shí)內(nèi)完成。切片完成后交付醫(yī)師時(shí)，必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)（可實(shí)行交接班簽字手續(xù)）。
      鏡下觀察切片質(zhì)量控制：
      1.切片內(nèi)有明顯污染組織，應(yīng)與技術(shù)人員聯(lián)系，并共同檢查、處理。
      2.切片內(nèi)容與送檢組織不符，應(yīng)分別與技術(shù)人員和取材者聯(lián)系，必要時(shí)要與送檢科室聯(lián)系。
      3.切片或染色質(zhì)量差，應(yīng)與技術(shù)人員聯(lián)系，提醒改進(jìn)工作，必要時(shí)重新制片。
      4.為充分觀察病變需做深切、連續(xù)切、特染、免疫組化等，應(yīng)在申請(qǐng)單備注欄或工作流程單上寫出意見、項(xiàng)目并簽名，交付技術(shù)室有關(guān)人員。
      5.實(shí)行初、中、高三級(jí)醫(yī)師閱片把關(guān)責(zé)任制，逐級(jí)復(fù)查，避免差錯(cuò)及誤、漏診。
      （六）病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制
      1.細(xì)胞學(xué)檢查是病理診斷最簡(jiǎn)便的方法。采取人體體表、體腔及深部臟器組織的脫落物、分泌物、表面附著物或穿刺物進(jìn)行涂片、染色，觀察其中的細(xì)胞形態(tài)，查找癌細(xì)胞并做出病理診斷，統(tǒng)稱細(xì)胞學(xué)檢查。
      2.痰查癌細(xì)胞：須采用深部新鮮痰。病人晨起，棄去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表淺容器中送檢。一般要連續(xù)送3天，確定陽(yáng)性或陰性。胸腹水、尿等，取材后應(yīng)立即送檢，量不得少于10ml。子宮頸刮片、穿刺涂片和支氣管刷片等，要涂勻地涂于載玻片一端，占2/3的面積，但不可反復(fù)涂搓，以防細(xì)胞變形，影響診斷。片涂好后，須立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送 病理科，否則影響染色及診斷。
      3.病理科接到痰標(biāo)本要立即涂片，挑選含血絲處或灰白點(diǎn)狀處，要多涂一些，增加信息量，一般涂?jī)蓮埰?，涂好立即固定；體液標(biāo)本要立即高速、定時(shí)離心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4張片，涼到無液體流動(dòng)時(shí)，即可固定，涂片太干影響染色及診斷；臨床已經(jīng)涂好的片，要立即補(bǔ)充固定。細(xì)胞學(xué)涂片，可每半天集中染一次，即12～24小時(shí)出報(bào)告。提倡即送即染，及時(shí)出報(bào)告。（有條件的可開展50ml大離心管離心，有意義的病例進(jìn)行細(xì)胞包埋切片及特染或免疫組化染色）。
      細(xì)胞學(xué)病理診斷準(zhǔn)確率低于活檢和冷凍診斷準(zhǔn)確率，一般在80～95%之間（由于細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率低和誤診率相對(duì)較高，因此一般不作為惡性腫瘤手術(shù)方案的依據(jù)）。細(xì)胞涂片檢出的陽(yáng)性率，取決于送檢標(biāo)本的內(nèi)容、標(biāo)本類型以及選材、染色和看片等多方面的因素。肺門的（中心型）肺癌，痰檢出的陽(yáng)性率可達(dá)85%，而周圍型肺癌，痰檢出的陽(yáng)性率只有30～50%；子宮頸癌刮片陽(yáng)性檢出率可達(dá)95%以上等。細(xì)胞病理有10%～30%的陰性率，即漏診率；1%～3%的假陽(yáng)性率，即誤診率。所以要求病理工作者看細(xì)胞學(xué)涂片，一要全面，二要仔細(xì)，三要經(jīng)過一定的培訓(xùn)。在不能獨(dú)立確定診斷時(shí)，要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診，也可在科內(nèi)討論。
      （七）免疫組織化學(xué)檢測(cè)程序及質(zhì)量控制
      1.對(duì)技術(shù)人員的要求1)免疫組織化學(xué)染色是一項(xiàng)特殊的病理技術(shù)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負(fù)責(zé)，人員必須熟悉免疫組織化學(xué)的基本原理，并能熟練操作免疫組織化學(xué)染色過程中的基本技術(shù)。
      2)為防止假陽(yáng)性和假陰性，所有的免疫組織化學(xué)標(biāo)記均應(yīng)建立陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照實(shí)驗(yàn)。
      3)送免疫組化標(biāo)記染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。
      4)免疫組織化學(xué)染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴(yán)禁隨處傾倒。
      5)理想的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)定位準(zhǔn)確，而背景清晰，兩者形成鮮明的對(duì)比。
      2.對(duì)病理醫(yī)師的要求
      1)病理醫(yī)師必須掌握免疫組織化學(xué)的原理，并熟悉免疫組織化學(xué)染色過程的基本技術(shù)。
      2)病理醫(yī)師應(yīng)對(duì)外科病理學(xué)診斷中常用的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物及其應(yīng)用范圍和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對(duì)標(biāo)記物的選擇必須做到有的放矢。
      3)正確判斷免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，并明確陽(yáng)性細(xì)胞的具體類型。
      4)免疫組織化學(xué)染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷，必須結(jié)合其他光鏡形態(tài)和其他各項(xiàng)輔助性檢查。
      3.免疫組化操作規(guī)范
      1)設(shè)置單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)室。
      2)必須有專用的冰箱，天平和pH計(jì)。3)實(shí)驗(yàn)用玻片，器皿必須清潔。
      4)試劑必須放入4℃冰箱內(nèi)，并注明有效期。
      5)專用的脫蠟，脫水流程。
      6)設(shè)立陽(yáng)性和陰性對(duì)照。
      7)按各種抗體要求進(jìn)行修復(fù)。
      8)新抗體必須摸索出最佳稀釋度。
      9)孵育時(shí)間，溫度根據(jù)各種抗體的具體要求操作。
      10)DAB顯色必須在鏡下觀察。
      11)復(fù)染后經(jīng)酒精充分脫水，二甲苯透明，濕封。
      12)封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹膠外溢。
      13)標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號(hào)字跡必須清楚。
      14)制片工作一般應(yīng)在24—48小時(shí)內(nèi)完成。
      15)切片完成后交付醫(yī)師時(shí)必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)。
      （八）特殊染色檢測(cè)程序及質(zhì)量控制
      1.對(duì)技術(shù)人員的要求
      1)特殊染色是一項(xiàng)特殊的病理技術(shù)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負(fù)責(zé)，要求熟悉相關(guān)標(biāo)本特殊染色方法。
      2)特殊染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。
      3)特殊染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴(yán)禁隨處傾倒。
      4)理想的特殊染色結(jié)果為陽(yáng)性部位反應(yīng)明顯，而背景清晰，兩者形成鮮明的對(duì)比。
      2.對(duì)病理醫(yī)師的要求
      1)病理醫(yī)師應(yīng)對(duì)外科病理學(xué)診斷中常用的特殊染色方法及其應(yīng)用范圍和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對(duì)特殊染色的選擇必須做到有的放矢。
      2)特殊染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷，必須結(jié)合光鏡形態(tài)和其他各項(xiàng)輔助性檢查。
      3.特殊染色操作規(guī)范
      詳見《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊(cè)》第4章第一節(jié)內(nèi)容。
      （九）資料歸檔質(zhì)量控制
      1.醫(yī)師在診斷工作結(jié)束后，資料交付檔案室或技術(shù)室時(shí)，必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄及簽名。
      2.所有送檢申請(qǐng)單及玻片資料（細(xì)胞學(xué)檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、會(huì)診切片等）均必須進(jìn)行登記，及時(shí)清點(diǎn)，分類、歸檔。
      3.文字資料按年份和順序裝訂成冊(cè)，上架或入柜。
      4.如用計(jì)算機(jī)管理的，必須有資料備份（以光盤刻錄或硬盤儲(chǔ)存為  佳）。
      5.切片必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按順序排列。
      6.蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。
      7.歸檔蠟塊應(yīng)按序排列，編號(hào)標(biāo)簽應(yīng)朝上，以利查找。
      8.各種檔案柜外面應(yīng)寫明年份和編號(hào)，以利查找。
      （十）試劑配制及更換質(zhì)量控制 1.更換、配制試劑必須詳細(xì)登記。
      2.各種染料試劑應(yīng)選用化學(xué)純以上的級(jí)別。
      3.配好的試劑應(yīng)盛于磨口瓶?jī)?nèi)，避光試劑必須用棕色瓶，需冷藏試劑應(yīng)放置于冰箱內(nèi)備用。
      4.瓶簽上應(yīng)標(biāo)明試劑名稱，濃度和配制時(shí)間。
      5.各類試劑應(yīng)進(jìn)行定期更換，更換的時(shí)間應(yīng)根據(jù)標(biāo)本的多少進(jìn)行量化。
      6.廢棄試劑建議由專業(yè)公司回收，不得直接排入雨水管中。
      （十一）病理科日常診斷工作及程序:
      病理報(bào)告單的設(shè)計(jì)
      1.患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床號(hào)和聯(lián)系方式，經(jīng)治醫(yī)師簽名。
      2.報(bào)告單左上角顯著位置注明病理編號(hào)和既往病理編號(hào)。
      3.送檢標(biāo)本類別、取材部位、臨床診斷應(yīng)設(shè)在報(bào)告單上部。
      4.中部是送檢標(biāo)本大體描述或照片以及顯微攝影照片，下部為病理診斷。
      5.本科室的名稱、地址、電話號(hào)碼等也應(yīng)注明在報(bào)告單下方（可注明：接到報(bào)告后如有問題，請(qǐng)?jiān)?日內(nèi)與病理報(bào)告醫(yī)師聯(lián)系）。
      病理報(bào)告單的填寫
      1.報(bào)告單應(yīng)包括大體描寫（尤其大標(biāo)本），大體描寫應(yīng)注明特殊病變的組織分布。
      2.必要時(shí)添加大體及組織學(xué)拍照、攝像。
      3.當(dāng)收到切片、蠟塊或組織來自其他病理科的會(huì)診時(shí)，應(yīng)注明切片、蠟塊的數(shù)目及委托醫(yī)院的名稱。
      石蠟切片診斷
      1.診斷過程一般由兩位以上醫(yī)師承擔(dān)，一位稱為初診醫(yī)師（主治醫(yī)師以下），另一位稱為復(fù)診醫(yī)師（主治醫(yī)師以上），疑難病理再經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查。先由初診醫(yī)師做出初步診斷，后由復(fù)診醫(yī)師確診，既實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診和雙簽字制度。
      2.報(bào)告中表明取材的組織（器官）部位、方法。
      3.病理診斷應(yīng)醒目。
      4.在病理學(xué)報(bào)告中，適當(dāng)時(shí)可引用文獻(xiàn)。
      冷凍切片診斷
      1.冷凍切片病理診斷是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的一個(gè)項(xiàng)目，它是臨床病理實(shí)踐中最重要、最難的一項(xiàng)工作。
      2.它需要病理醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)及臨床和病理學(xué)知識(shí)。
      3.但有時(shí)送檢的冷凍標(biāo)本因證據(jù)不足，病理醫(yī)師不能做出診斷，當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，病理醫(yī)師可以坦然地陳述這一事實(shí)。
      4.如遇到病變處于交界性或稱“灰色病變”時(shí)，不能做出確切診斷，不要勉強(qiáng)，允許延緩報(bào)告，等待石蠟切片再確診。
      5.對(duì)于冷凍切片，病理醫(yī)師應(yīng)該特別慎重。有條件的單位，最好由兩位以上高年資醫(yī)師擔(dān)任該項(xiàng)診斷工作，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或外院專家會(huì)診。
      6.各器官的冷凍切片適應(yīng)癥和局限性各有不同，確實(shí)診斷不清時(shí)，須請(qǐng)外科醫(yī)師關(guān)閉切口，等待石蠟切片結(jié)果。千萬不能勉強(qiáng)診斷，以免發(fā)生事故。
      7.冷凍切片診斷有三個(gè)重要的目的:
      （1）證明某種病變的存在和其性質(zhì)（尤其對(duì)是否為惡性腫瘤的確定）。
      （2）手術(shù)斷端、邊緣的狀況及有否癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。
      （3）確定切除的標(biāo)本內(nèi)是否含有能夠做出診斷的組織，或確定是否含某種組織等。
      病理診斷報(bào)告的其他注意事項(xiàng)
      1.在病理報(bào)告時(shí)，盡可能將特殊檢查結(jié)果（免疫組化、特殊染色、電鏡、受體及數(shù)據(jù)等）合并到一個(gè)報(bào)告中。
      2.科內(nèi)會(huì)診可記錄到病理報(bào)告中。
      3.當(dāng)有外院醫(yī)師參與會(huì)診時(shí)，請(qǐng)其簽字并簽署會(huì)診意見。
      4.如果診斷醫(yī)師和復(fù)診醫(yī)師認(rèn)為對(duì)病人有益，可以在病理報(bào)告中提出建議進(jìn)行其他檢查或外出會(huì)診。
      5.病理報(bào)告應(yīng)注明最后報(bào)告日期。
      （十二）病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制
      1.病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級(jí)人員共同努力，按工作流程對(duì)送檢標(biāo)本作出的最后結(jié)論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件，必須十分認(rèn)真，書寫字跡應(yīng)清楚，尤其關(guān)鍵性字如；癌、瘤、陰性、陽(yáng)性等，不得潦草或杜撰簡(jiǎn)化字。微機(jī)打印的圖文報(bào)告，也應(yīng)杜絕錯(cuò)白字。報(bào)告文字不得涂改。報(bào)告發(fā)出前，應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師分別簽字（不可以蓋章代替簽字）。
      2.病理工作人員一律不得應(yīng)有關(guān)人員要求出具假的診斷報(bào)告或已簽名的空白報(bào)告單。原報(bào)告單如果遺失，經(jīng)病理科負(fù)責(zé)人同意后方可以注明“抄件”、“補(bǔ)發(fā)”字樣形式補(bǔ)發(fā)。
      3.通常情況下常規(guī)病理診斷報(bào)告應(yīng)在接到標(biāo)本之日起3～5工作日發(fā)出（節(jié)假日除外）。組織較小，又急于治療的病例，如內(nèi)窺鏡咬檢、宮內(nèi)膜診刮標(biāo)本等情況，可以做快速石蠟切片，提早出診斷報(bào)告。凡因補(bǔ)取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長(zhǎng)固定（如結(jié)核病標(biāo)本等）或會(huì)診而不能如期發(fā)出報(bào)告時(shí)，應(yīng)口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診斷通知單”，說明遲發(fā)原因。
      4.病理診斷報(bào)告應(yīng)由病理科人員送達(dá)相應(yīng)病房、護(hù)理站，收到人應(yīng)簽字；門診標(biāo)本可送交門診部或相應(yīng)科室門診，收到人簽字。注明“自取”的報(bào)告，由送檢人到病理科取。
      5.病理診斷報(bào)告發(fā)出前，應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果登記在登記本上。三 病理科質(zhì)量檢查
      （一）組織固定、標(biāo)本切檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
      一、組織固定：
      1.組織標(biāo)本常規(guī)固定液為10％中性福爾馬林溶液（手術(shù)室及手術(shù)科室標(biāo)本應(yīng)使用同樣的固定液）；固定液量應(yīng)為被固定標(biāo)本體積的5～10倍。
      2.臟器標(biāo)本或大標(biāo)本需切開，固定12～24小時(shí)。
      二、標(biāo)本切檢：
      1.標(biāo)本切檢工作應(yīng)由二人完成，一人切檢，另一人記錄。
      2.巨檢和取材必須由病理醫(yī)師進(jìn)行。3.醫(yī)師觀察描述標(biāo)本要詳細(xì)、確切。臟器、腫瘤標(biāo)本，須將臟器及腫瘤形態(tài)、體積（三徑值，單位cm3）及腫物位置描述記錄并盡量附圖說明。記錄人員向巨檢醫(yī)師報(bào)告申請(qǐng)單中臨床情況、手術(shù)所見、標(biāo)本部位、數(shù)量和臨床醫(yī)師特殊要求等；并如實(shí)清楚的記錄取材醫(yī)師的口頭描述（可試行錄音記錄）。
      4.切檢醫(yī)生工作前應(yīng)與記錄人員認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本、標(biāo)記和申請(qǐng)單是否一致。對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容和標(biāo)本中的患者姓名、標(biāo)本內(nèi)容、數(shù)量、病變特征等不符者，盡快與送檢方聯(lián)系，查明原因，確保無誤后，再巨檢和取材。
      5.內(nèi)鏡咬檢、穿刺標(biāo)本，全部取材（前列腺電切標(biāo)本應(yīng)爭(zhēng)取全?。?。細(xì)小標(biāo)本用伊紅點(diǎn)染并用軟薄紙妥善包裹。
      6.多部位，多件標(biāo)本要逐一取材。
      7.常見臟器惡性腫瘤標(biāo)本應(yīng)按“規(guī)范”取材，即腫物（2-4塊），交界處、正常處，切端/斷端及區(qū)域引流所有淋巴結(jié)取材（數(shù)量應(yīng)與解剖數(shù)量一致）。
      8.取材結(jié)束，醫(yī)師和記錄人員簽署姓名和日期。
      9.取材后的標(biāo)本要妥善保存，待報(bào)告發(fā)出后2周以上，臨床無反饋意見時(shí)再行處理，有教學(xué)和科研意義的標(biāo)本，酌情妥善保存，并可攝影存檔。
      10.巨檢和取材過程中，嚴(yán)防標(biāo)本污染和流失；也應(yīng)嚴(yán)防污染工作人員和周圍環(huán)境。（結(jié)核、肝炎等標(biāo)本經(jīng)必要的巨檢和切開后，立即置于有足夠固定液的專用容器內(nèi)，充分固定后再取材）。
      檢查方法：測(cè)定標(biāo)本固定液是否用10%中性福爾馬林溶液，固定液量是否充足，臟器標(biāo)本是否切開固定。隨機(jī)抽查連續(xù)編號(hào)的30份以上申請(qǐng)單，查看標(biāo)本切檢記錄。
      驗(yàn)收評(píng)分辦法：不合格固定液、液體量，每例扣3分，臟器標(biāo)本未切開固定，每例扣1分；非診斷醫(yī)生取材扣2分；其余各項(xiàng)不合格各扣1分。標(biāo)本切檢合格率達(dá)98%。
      （二）蠟塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
      1.組織塊脫水透明好，無回縮。
      2.蠟塊與其中組織大小適度（組織塊周圍不缺蠟；空白蠟邊1～2mm）；切出組織面積不低于90%。
      3.標(biāo)簽整齊牢固，編號(hào)字跡清楚。
      4.蠟塊數(shù)量與取材相符。
      5.切后封蠟。
      第二篇：三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審
      鄭州市第一人民醫(yī)院
      順利通過河南省三級(jí)甲等醫(yī)院初步評(píng)審
      2015-02-05 09:57:00 來源：央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)
      央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)消息
      2015年1月21至23日,河南省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組一行19人,在國(guó)家醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家、省衛(wèi)生計(jì)生委王秀萍處長(zhǎng)帶領(lǐng)下,對(duì)市一院院進(jìn)行了等級(jí)評(píng)審。經(jīng)過三天緊張有序的評(píng)審,該院以優(yōu)異的成績(jī)順利通過了三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的初步評(píng)審,這標(biāo)志著市一院綜合實(shí)力又邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。
      為期三天的評(píng)審過程中,19位評(píng)審組專家通過聽取匯報(bào)、查閱資料、追蹤檢查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等形式,嚴(yán)格按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)一院進(jìn)行了全面、細(xì)致的評(píng)審。
      1月23日下午,評(píng)審工作反饋會(huì)在王秀萍處長(zhǎng)主持下開始,市衛(wèi)生計(jì)生委主任顧建欽、副主任原學(xué)嶺代表市衛(wèi)生計(jì)生委參加了反饋會(huì)。專家組成員按照各組檢查的情況進(jìn)行了分組反饋,對(duì)該院創(chuàng)建工作的亮點(diǎn)和突出成績(jī)給予了高度評(píng)價(jià)和肯定,對(duì)醫(yī)院今后發(fā)展提出了建設(shè)性的意見。會(huì)上,評(píng)審組組長(zhǎng)張慶憲教授受河南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主任黃瑋的委托,代表河南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)鄭重宣布,鄭州市第一人民醫(yī)院符合三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),通過河南省三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。
      隨后,院長(zhǎng)連鴻凱代表醫(yī)院進(jìn)行了表態(tài)發(fā)言。他表示,醫(yī)院將以此為契機(jī),將把評(píng)審給我們帶來的正能量充分吸收弘揚(yáng),按照“三甲”醫(yī)院的要求,更加認(rèn)真、更加努力地改進(jìn)工作,為保障廣大人民群眾的身體健康做出更大的貢獻(xiàn)。
      市衛(wèi)生計(jì)生委主任顧建欽代表市衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)市一院“三甲”評(píng)審順利通過表示熱烈的祝賀。顧主任指出,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,隨著醫(yī)療市場(chǎng)的不斷變化,競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的日趨激烈,鄭州市第一人民醫(yī)院與鄭州市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣,面臨發(fā)展生存的諸多問題,在發(fā)展過程中有不少的困難,正是在這種情況下,醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子能夠?qū)彆r(shí)度勢(shì),能夠抓住醫(yī)改的大好機(jī)遇,能夠準(zhǔn)確醫(yī)院的服務(wù)定位、戰(zhàn)略功能,在改善醫(yī)院基本設(shè)施環(huán)境,培育打造特色學(xué)科,培育引進(jìn)人才、優(yōu)化服務(wù)流程、注重內(nèi)涵建設(shè)等方面,做了大量工作。一院的領(lǐng)導(dǎo)們抓住機(jī)會(huì),積極申請(qǐng)創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院,這是一個(gè)非常正確的選擇。有了新的標(biāo)準(zhǔn),按照標(biāo)準(zhǔn)去創(chuàng)建,以此來提升醫(yī)院整體實(shí)力、綜合水平、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)影響、品牌效應(yīng)。同時(shí)顧主任指出,針對(duì)各位專家反饋的問題,必須認(rèn)真對(duì)待,虛心接受,全面梳理,必須限定時(shí)間整改,必須高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求解決。并以此為起點(diǎn),持續(xù)的抓好質(zhì)量,持續(xù)的關(guān)注安全,持續(xù)的搞好細(xì)節(jié),持續(xù)的提升效益,持續(xù)的樹立形象。(通訊員 侯巧紅 張文峰)
      第三篇：三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審材料(四)
      三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審材料
      科室科教材料
      外科
      目錄
      一.三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育相關(guān)文件、證書等材料。----------------------
      3二.科室的論文、科研、論著等相關(guān)材料。
      （一）論文26篇---------------------4-
      5（二）科研項(xiàng)目4項(xiàng)-------------------6
      外科三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育材料
      （相關(guān)證書及資料見附件5）。
      科室論文著作
      （1）符開倫．《熒光原位雜交技術(shù)的檢測(cè)肺癌第9號(hào)染色體畸變研究》
      （2）符開倫,顧海潮等.改良疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)對(duì)腹股溝斜疝的手術(shù)治療.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與臨床,1999,30(1):123-124.（3）金維捷、符開倫.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察。云南中醫(yī)中藥雜志,2002,5:17.（4）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（5）：31－33．
      （5）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（6）：41－42．
      (6)符開倫、金維捷．基因芯片檢測(cè)肺癌與HPV感染關(guān)系的研究．國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊(cè)，2005，26：28－30．
      （7）符開倫．熒光原位雜交技術(shù)的檢測(cè)肺癌第9號(hào)染色體畸變研究．衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，149：297-298．
      （8）符開倫．熒光原位雜交技術(shù)的檢測(cè)肺癌第6號(hào)染色體畸變．醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（6）：23-24．
      （9）趙志明．球囊導(dǎo)尿管在留置導(dǎo)尿中應(yīng)注意的問題．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，20066，22（7）：85．
      （10）趙志明、孫雪麗．1例藥物性靜脈炎病人的護(hù)理．家庭護(hù)士，2008，3：746-747．
      （11）趙志明、鄒?。す庵委煷箅[靜脈曲張病人的護(hù)理．全科護(hù)理，2009，3：716-717．
      （12）趙志明、孫雪麗、鄒?。疁\議慢性前列腺炎的心理護(hù)理．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（13）：189-190．
      （13）趙志明、趙秀萍．深靜脈留置針導(dǎo)管在膽漏引流中的應(yīng)用．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（10）：234-235．
      （14）趙志明．產(chǎn)后抑郁相關(guān)因素調(diào)查與早期心理護(hù)理干預(yù)．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（272）：253．
      （15）金維捷．綜合治療慢性前列腺炎20例．江蘇中醫(yī)．1999：51-52.（16）金維捷．慢性前列腺炎的辯證及綜合治療．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2001，24（2）：23-25．
      （17）金維捷、符開倫．中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察．云南中醫(yī)中藥雜志2002，5：17．
      （18）金維捷、黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療膽道蛔蟲癥24例療效觀察．云南中醫(yī)中藥雜志2005，3：19．
      （19）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（5）：31－33．
      （20）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（6）：41－42．
      （21）金維捷．腦卒中后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合枳術(shù)丸湯劑的1例臨床觀察．云南醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)成立大會(huì)資料匯編106-107．
      （22）黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎12例體會(huì)．云南中醫(yī)中藥雜志2005，26（6）：4．
      （23）黃敏．自擬固津通絡(luò)湯對(duì)腹部手術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)40例臨床觀察．中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生2005，6（23）：116-117．
      （24）黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療男性乳腺發(fā)育60例體會(huì)．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究2006，1（1）：57-58．
      （25）黃敏．氣管切開術(shù)致吸入窒息死亡1例報(bào)道．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究2006，9
      （9）：137．
      （26）黃敏．中醫(yī)治療難治性多發(fā)性潰瘍1例．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2008，31（6：58-59．
      （詳見附件7）
      科室科研項(xiàng)目
      （1）《肺癌與染色體畸變及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染關(guān)系的臨床研究》；課題負(fù)責(zé)人：符開倫。
      （2）《多媒體案例教學(xué)法在西醫(yī)外科教學(xué)中的應(yīng)用研究》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。
      （3）《醫(yī)學(xué)生臨床模擬施訓(xùn)研究》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。
      （4）《前列通瘀膠囊對(duì)前列腺增生大鼠逼尿肌細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因表達(dá)的影響》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。
      （詳見附件6）
      第四篇：三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則
      三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則
      / 14
      三級(jí)甲等醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“三甲醫(yī)院”），是依照中國(guó)現(xiàn)行《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級(jí)之一。三級(jí)甲等醫(yī)院是中國(guó)除國(guó)家特殊醫(yī)院以外的最高等級(jí)的醫(yī)院。是中國(guó)內(nèi)地對(duì)醫(yī)院實(shí)行“三級(jí)六等”的劃分等級(jí)中最高的一級(jí)?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營(yíng)醫(yī)院也可以參與等級(jí)評(píng)定。
      三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。
      甲等：按分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。中文名 ：三級(jí)甲等醫(yī)院 簡(jiǎn) 稱 ：三甲醫(yī)院 類 別 ：醫(yī)院等級(jí)之一
      三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) ：病床數(shù)在501張以上、面向多地區(qū) 甲等標(biāo)準(zhǔn) ：按分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分
      / 14
      三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則...................................................................................................................1
      基本資質(zhì)...................................................................................................................................4
      基本條件...........................................................................................................................4 配備要求...........................................................................................................................4 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)...................................................................................................................................5
      一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)..........................................................................................6
      二、科室設(shè)置(30分)......................................................................................................6
      三、人員配備(30 分).....................................................................................................7
      四、醫(yī)院管理(140分)....................................................................................................7
      五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)................................................................................9
      六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)........................................................................12
      七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分).................................................................13
      八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)..................................................................................................13
      / 14
      基本資質(zhì)
      基本條件
      三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)識(shí)
      三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1]
      具體條件如下：
      1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；
      2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；
      3． 應(yīng)有能力對(duì)住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。
      配備要求
      床位
      住院床位總數(shù)501張以上。
      科室設(shè)置
      (一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。
      人員
      (一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；
      / 14
      (二)每床至少配備0.4名護(hù)士；
      (三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于2人；(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。
      房屋
      (一)每床建筑面積不少于60平方米；
      (二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；
      (三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備
      (一)基本設(shè)備： 給氧裝置呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器 自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動(dòng)式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。
      支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備(恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱)。
      (二)病房每床單元設(shè)備與二級(jí)綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。
      六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。
      七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。
      評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)
      醫(yī)院等級(jí)評(píng)定重新啟動(dòng)后還采用三級(jí)六等劃分等級(jí)，評(píng)審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動(dòng)、不搞形式、不弄虛作假，民營(yíng)醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級(jí)評(píng)定。考核的主要項(xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評(píng)為三級(jí)甲等，750分－900分評(píng)為三級(jí)乙等，600分－750分評(píng)為三級(jí)丙等。醫(yī)院等級(jí)不搞終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會(huì)。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電
      / 14
      話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。
      《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》
      一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
      1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。
      2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。
      3．按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。
      4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
      (二)教學(xué)科研(15分)1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。
      2．承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。
      (四)預(yù)防保健(5分)1．開展健康教育
      2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。
      3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。
      二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。
      （一）臨床科室(20分)
      / 14
      1．一級(jí)專業(yè)科室
      應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。2．二級(jí)專業(yè)科室
      內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。
      外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。3．重點(diǎn)?？?/p>
      重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？啤Ｃ恐攸c(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)
      （二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)
      三、人員配備(30 分)
      醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:
      （一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)
      （二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)
      （三）各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)
      （四）營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)
      （五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例
      四、醫(yī)院管理(140分)
      （一）組織管理(25分)1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。
      / 14
      2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷
      完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。
      3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。
      4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。
      5．院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)
      6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)
      7．醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。
      （二）信息管理(22分)
      1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度
      2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要
      3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4．對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。
      5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。
      6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。
      （三）財(cái)務(wù)管理(15分)
      1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。
      2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。
      3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理逐步開展成本核算。
      （四）設(shè)備管理(19分)
      1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。
      2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。
      3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。
      （五）總務(wù)管理(19分)
      1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度
      2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu)驗(yàn)收 入庫(kù)發(fā)放 報(bào)廢等制度
      / 14
      3．主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。
      4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要
      （六）建筑管理(8分)
      1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。
      2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。
      3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。
      （七）安全管理(15分)1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。
      2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等
      消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。
      （八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定
      五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)
      (一)、醫(yī)療管理(105分)
      1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。
      2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施
      4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。
      / 14
      5．堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。
      6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。
      管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。
      加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。
      10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。
      11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。
      （二）、護(hù)理管理(75分)1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。2、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。
      3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。6、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。8、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。
      / 14
      10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。
      (三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(四)、醫(yī)院感染管理(40分)
      1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。
      2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。
      3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。
      4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。
      5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)
      1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。
      2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。
      4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。
      6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。(六)、技術(shù)水平(200分)
      醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。
      1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點(diǎn)?？?60分)
      / 14
      （1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)?？埔_(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。
      （2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。
      （3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。
      （4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
      （2）、開展整體護(hù)理，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。
      六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)、教學(xué)科研管理(45分)1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。
      2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo) 本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。
      （二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。
      3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。4．每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。
      5．在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。
      / 14
      6．按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。
      七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)
      （一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)
      （二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)
      （三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)
      （四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）
      （五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)
      （六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)
      （七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)
      八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。
      2．手術(shù)前后符合率≥90%。
      3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。
      4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。
      5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。6．大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。7．X光攝甲片率≥40%。
      8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。
      9．血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。11．細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。15．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。
      17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。
      / 14
      18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。
      19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。
      21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。
      23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%
      29．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天
      32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年
      33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100% 35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90% 39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。
      40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%
      43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：
      各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%
      46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0。50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。
      / 14
      第五篇：三級(jí)甲等醫(yī)院重新評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組
      附件1：
      宿州市立醫(yī)院迎接三級(jí)甲等醫(yī)院重新評(píng)審
      工作領(lǐng)導(dǎo)小組
      組長(zhǎng)：陳新民書記：年麗
      副組長(zhǎng)：鐘平吳超邵正明施進(jìn)
      成員：王芳張正紅張勇范秀英蔡昶領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)在原三甲辦。主任：吳超（兼）
      副主任：王芳張正紅張勇
      成員：張祥林胡勝利范秀英蔡昶丁燕秘書：吳浩邵榮青
      主要職責(zé)：組織動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，組織制定迎接“三甲”醫(yī)院重新評(píng)審的工作任務(wù)分解方案，指導(dǎo)各專業(yè)組根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。
       
      
    
      

        下載三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度（5篇材料）word格式文檔
        
      
            
      下載三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審病理科制度（5篇材料）.doc
      
            
      將本文檔下載到自己電腦，方便修改和收藏，請(qǐng)勿使用迅雷等下載。
      
        
      
        
      
            
            
      
                
      點(diǎn)此處下載文檔
      
                
      文檔為doc格式
      
            
      
        
      
          
    
      相關(guān)專題
三甲醫(yī)院評(píng)審制度
三甲醫(yī)院評(píng)審病理科
三級(jí)醫(yī)院病理科評(píng)審

      
    

      聲明：本文內(nèi)容由互聯(lián)網(wǎng)用戶自發(fā)貢獻(xiàn)自行上傳，本網(wǎng)站不擁有所有權(quán)，未作人工編輯處理，也不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。如果您發(fā)現(xiàn)有涉嫌版權(quán)的內(nèi)容，歡迎發(fā)送郵件至：645879355@qq.com 進(jìn)行舉報(bào)，并提供相關(guān)證據(jù)，工作人員會(huì)在5個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系你，一經(jīng)查實(shí)，本站將立刻刪除涉嫌侵權(quán)內(nèi)容。 
      

      
      
      
        
      相關(guān)范文推薦
      
      
      
            
      

        三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收情況匯報(bào)
        三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收情況匯報(bào)急診科
2012年6月26日，三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審專家組成員一行20人蒞臨我院，開始了對(duì)我院為期2天的評(píng)審檢查驗(yàn)收工作。于26日11時(shí)，我院護(hù)理部主任夏雪，副......
        三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審誓師大會(huì)感想
        三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審誓師大會(huì)感想
11月28號(hào)，口腔醫(yī)院全體工作一千三百余人在學(xué)校長(zhǎng)樂大禮堂召開了 “口腔醫(yī)院迎接軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審誓師大會(huì)”，趙銥民院長(zhǎng)、王利民政委及院部......
        三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審問題匯總（五篇范文）
        **醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審問題匯總及整改措施 一．問題匯總 （一）手術(shù)室： 1.提問回答不全：進(jìn)一手術(shù)間，手術(shù)中，問護(hù)士對(duì)手術(shù)病人應(yīng)知道什么？回答：姓名、床號(hào)??說的不全。 2.手術(shù)剛開......
        某市人民醫(yī)院迎接三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案
        某市人民醫(yī)院迎接三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案 為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和服務(wù)......
        鄭州市兒童醫(yī)院順利通過三級(jí)甲等醫(yī)院正式評(píng)審
        鄭州市兒童醫(yī)院順利通過三級(jí)甲等醫(yī)院正式評(píng)審 2013年12月11日下午，在鄭州市兒童醫(yī)院正式評(píng)審反饋會(huì)上，河南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主任委員、河南省衛(wèi)生廳巡視員夏祖昌認(rèn)真聽取評(píng)審......
        三級(jí)甲等醫(yī)院效能監(jiān)察責(zé)任追究制度
        三級(jí)甲等醫(yī)院效能監(jiān)察責(zé)任追究制度 根據(jù)《四川省行政機(jī)關(guān)責(zé)任追究制度》和相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本責(zé)任追究制度。 第一條凡違反醫(yī)院《服務(wù)規(guī)范》......
        2012創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案
        關(guān)于修訂《創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案》的通知 各科室： 我院于2009年按照《河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，制定了《創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案》，正式啟動(dòng)創(chuàng)建工作......
        三級(jí)甲等醫(yī)院污水處理站設(shè)計(jì)任務(wù)書[大全]
        XXXXXX醫(yī)院 污水處理工程設(shè)計(jì)及施工的技術(shù)要求 一、工程概況： XXXXXX醫(yī)院為西安市審批立項(xiàng)，由XXXXXXX有限公司投資建設(shè)。本項(xiàng)目建設(shè)用地XX畝，總建筑面積約XXXXX㎡，地上建筑面積X......