第一篇：[醫(yī)學(xué)精品]加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 實(shí)施“科教興醫(yī)”戰(zhàn)略

為構(gòu)建和諧佛山提供有力保障

佛山市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 譚光明

（2007年3月29日）

同志們：

這次會(huì)議的主要內(nèi)容是傳達(dá)貫徹全市衛(wèi)生工作會(huì)議精神，總結(jié)過(guò)去一年醫(yī)政和科教工作的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，安排部署新一年的醫(yī)政和科教工作。下面，我就2006年全市醫(yī)政和科教工作情況以及今年的主要目標(biāo)任務(wù)講幾點(diǎn)意見(jiàn)：

一年來(lái)，在市衛(wèi)生局黨組的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的幫助、指導(dǎo)下，全市醫(yī)政和科教管理人員緊緊圍繞市委、市政府主要工作任務(wù)要求，在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，緩解群眾看病難，看病貴、“創(chuàng)?！薄ⅰ坝倌晔∵\(yùn)，創(chuàng)百年輝煌”、加快中醫(yī)藥發(fā)展、建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省、開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面做了大量工作，取得了顯著成效。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，緩解群眾“看病難、看病貴”

一是制定印發(fā)了《佛山市部分醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果互認(rèn)通用規(guī)定》（試行），進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)、檢查行為，努力減少群眾不必要檢驗(yàn)檢查費(fèi)用；二是組織開(kāi)展了2次市直醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的檢查評(píng)價(jià)工作，累計(jì)檢查病歷近600份，對(duì)市直醫(yī)院存在的種種不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行了通報(bào)，進(jìn)一步推進(jìn)了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

二、繼續(xù)組織深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全面提升

（一）精心組織策劃開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)

根據(jù)今年深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)的主要任務(wù)和工作要求，各地、各單位結(jié)合實(shí)際，精心組織開(kāi)展了一系列工作。制定印發(fā)了《佛山市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《佛山市三水區(qū)民營(yíng)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《佛山市三水區(qū)私人診所、門診部管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《佛山市三水區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理實(shí)施細(xì)則》等，用以指導(dǎo)、規(guī)范各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

各級(jí)醫(yī)院緊密圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等工作目標(biāo)，動(dòng)員廣大醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮聰明才智，通過(guò)多種形式、多種途徑，積極投身到醫(yī)院管理年活動(dòng)之中，使活動(dòng)開(kāi)展得有聲有色，富有成效。

（二）與專項(xiàng)治理工作相結(jié)合，深化醫(yī)院管理年活動(dòng)

1、與打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)相結(jié)合，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)督管理，結(jié)合衛(wèi)生部關(guān)于 繼續(xù)開(kāi)展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)的工作要求，我市各級(jí)醫(yī)政及衛(wèi)生監(jiān)督人員有計(jì)劃、按步驟對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了監(jiān)督檢查。對(duì)開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象的整改情況進(jìn)行了回頭查。與此同時(shí)，不斷加大有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律法規(guī)的宣傳教育力度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)依法執(zhí)業(yè)、守法經(jīng)營(yíng)。

2、與整頓規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量管理相結(jié)合，規(guī)范藥品醫(yī)械管理，促進(jìn)臨床合理用藥。一是會(huì)同市食品藥品監(jiān)督管理局制定印發(fā)了《佛山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量管理規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量管理，保證了用藥用械安全。二是進(jìn)一步加強(qiáng)了麻醉及精神類藥品的管理。組織完成了全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員麻醉、第一類精神藥品使用、管理培訓(xùn)及臨床合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，推進(jìn)了麻醉及精神類藥品的規(guī)范化管理及臨床藥品的合理使用；完成了我市96家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》的換卡工作以及3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡》的審批工作；進(jìn)一步規(guī)范了麻醉及精神類藥品相關(guān)管理事項(xiàng)和醫(yī)師麻醉藥品、精神藥品處方權(quán)的認(rèn)定工作；三是組織完成了“亮菌甲素”、“欣弗”等藥物不良反應(yīng)事件的控制和處理工作。

三、加強(qiáng)醫(yī)療廢物處理處置監(jiān)管，配合做好全市“創(chuàng)模”工作 一是會(huì)同環(huán)保部門組織開(kāi)展了3次醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物、廢水處理處置情況檢查，共檢查各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)35間，對(duì)存在的不規(guī)范處理處置行為進(jìn)行了通報(bào)，加大了醫(yī)療廢物管理有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的宣傳力度，進(jìn)一步規(guī)范了我市醫(yī)療廢物、廢水的處置工作，保護(hù)了環(huán)境。二是多次組織召開(kāi)醫(yī)療廢物管理工作會(huì)議，明確“創(chuàng)?！惫ぷ鲗?duì)醫(yī)療廢物管理的工作要求，協(xié)助市創(chuàng)模辦收集整理全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年以來(lái)醫(yī)療廢物集中處置登記、轉(zhuǎn)運(yùn)等資料。三是按照市“創(chuàng)模辦”要求，制定了全市醫(yī)療廢物應(yīng)急處置方案。四是參與組織完成了國(guó)家環(huán)?？偩謱＜医M成員對(duì)我市“創(chuàng)?！惫ぷ鏖_(kāi)展的技術(shù)評(píng)估。

四、加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)管理，繼續(xù)組織開(kāi)展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)

（一）依法加強(qiáng)人員、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理

組織完成了2006年醫(yī)師資格考試考生資格審核、實(shí)踐技能考核、綜合筆試等各項(xiàng)工作，并依法開(kāi)展醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作。組織實(shí)施了2006年護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)及再注冊(cè)工作。組織了對(duì)市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8間分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，完成了各分支機(jī)構(gòu)的登記注冊(cè)工作。

（二）繼續(xù)組織開(kāi)展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)

在2005年打擊非法行醫(yī)取得階段成效的基礎(chǔ)上，2006年又制定并印發(fā)了《佛山市打擊非法行醫(yī)工作管理辦法》、《2006年佛山市打擊非法行醫(yī)工作計(jì)劃》、《佛山市繼續(xù)深入開(kāi)展打擊非 法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》，明確了工作職責(zé)、工作要求及工作任務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2005年開(kāi)展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)到2006年12月止，全市共出動(dòng)執(zhí)法人員6761人次，出動(dòng)車輛2364車次，查處案件496件，移送案件16件，取締非法行醫(yī)點(diǎn)731個(gè)，沒(méi)收醫(yī)療器械和藥品分別為3663和1416箱，沒(méi)收非法所得9.87萬(wàn)元，罰款37.38萬(wàn)元。嚴(yán)厲打擊了非法行醫(yī)者的囂張氣焰，整頓和規(guī)范了我市醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序。

五、加強(qiáng)醫(yī)療急救管理，繼續(xù)組織做好醫(yī)療救治保障 一是制定印發(fā)了《佛山市地震災(zāi)害事件醫(yī)療衛(wèi)生保障應(yīng)急方案（試行）》；編制了《佛山市衛(wèi)生部門處置電網(wǎng)大面積停電事件應(yīng)急預(yù)案》；組建了“佛山市反恐應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)分隊(duì)”；起草了《佛山市突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》。二是組織實(shí)施了第十二屆省運(yùn)會(huì)、第五界省殘運(yùn)會(huì)、廣東省現(xiàn)代農(nóng)業(yè)博覽會(huì)、新城區(qū)國(guó)慶開(kāi)放日等多項(xiàng)大型活動(dòng)醫(yī)療救治保障工作。三是組織實(shí)施了臺(tái)風(fēng)“派比安”襲擊我市的緊急醫(yī)療救援工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅南海區(qū)醫(yī)療救治工作，市直、禪城區(qū)及南海區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共出動(dòng)救護(hù)車73車次、284人次，救治受傷群眾223人。

六、加強(qiáng)中醫(yī)藥管理，加快中醫(yī)藥發(fā)展

一是組織開(kāi)展了全市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系調(diào)研，明確了下一步中醫(yī)藥發(fā)展的方向；二是協(xié)助市政府組織起草了《中共佛山市委佛山市人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥發(fā)展的意見(jiàn)》及其他相關(guān)材料，并順利召開(kāi)了全市加快中醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)員大會(huì)；三是加快 中醫(yī)藥發(fā)展各項(xiàng)工作有序開(kāi)展。以南海區(qū)中醫(yī)院為基礎(chǔ)，整合區(qū)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源建設(shè)的廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院項(xiàng)目、順德區(qū)建設(shè)農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)區(qū)項(xiàng)目、佛山市中醫(yī)院與順德區(qū)北滘碧江居委會(huì)合作建設(shè)的華夏醫(yī)藥文化村項(xiàng)目、佛山市中醫(yī)院丹灶制劑中心項(xiàng)目、三水分院遷擴(kuò)建項(xiàng)目等進(jìn)展順利，李廣海紀(jì)念館建設(shè)項(xiàng)目已上報(bào)市政府審批。

七、加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血宣傳及血液管理，推進(jìn)臨床安全合理用血

一是通過(guò)組織舉辦無(wú)償獻(xiàn)血先進(jìn)者表彰大會(huì)、組織“6.14”世界獻(xiàn)血者日系列活動(dòng)等多種形式進(jìn)一步加大無(wú)償獻(xiàn)血宣傳力度；二是開(kāi)展了全市采供血機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液安全監(jiān)督檢查，共檢查血站5間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)14間，促進(jìn)了血液質(zhì)量的管理，規(guī)范了臨床用血行為；三是組織開(kāi)展了全市臨床合理用血、安全用血知識(shí)培訓(xùn)；四是進(jìn)一步協(xié)調(diào)規(guī)范了臨床用血收費(fèi)行為。

八、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量

（一）組織貫徹實(shí)施《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2006－2010年）》和《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》，承擔(dān)全省ICU專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)工作，開(kāi)展了前期調(diào)研及課程設(shè)置。組織舉辦了全市急、危重病人護(hù)理培訓(xùn)班，提高急危重病人護(hù)理水平。

（二）規(guī)范了全市消毒供應(yīng)室驗(yàn)收工作，完成了全市二級(jí)以上醫(yī)院消毒供應(yīng)室（23間）的達(dá)標(biāo)初審工作。

（三）弘揚(yáng)南丁格爾精神，樹(shù)立護(hù)士無(wú)私奉獻(xiàn)新形象 一是組織召開(kāi)全市慶祝“5.12”國(guó)際護(hù)士節(jié)暨表彰先進(jìn)大會(huì)，并組織媒體全方位報(bào)道我市護(hù)理人員先進(jìn)感人事跡。二是組織全市優(yōu)秀護(hù)士外出參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與兄弟單位護(hù)理技術(shù)交流。三是組織參加全省護(hù)理工作人員文藝會(huì)演。

九、規(guī)范醫(yī)學(xué)科研管理，醫(yī)學(xué)科研成果喜人

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，實(shí)施規(guī)范管理

06年我們制定出臺(tái)了《佛山市醫(yī)學(xué)科研管理程序》，進(jìn)一步規(guī)范了各級(jí)各類醫(yī)學(xué)科技項(xiàng)目的申報(bào)、立項(xiàng)、實(shí)施、總結(jié)驗(yàn)收和申報(bào)科技獎(jiǎng)勵(lì)等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，并將管理程序在網(wǎng)上予以公布?？蒲泄芾砀黜?xiàng)工作流程的公開(kāi)不僅方便了廣大的醫(yī)務(wù)工作者，同時(shí)也使我市的醫(yī)學(xué)科研管理工作初步實(shí)現(xiàn)了有章可循、有據(jù)可查。

（二）醫(yī)學(xué)科研取得新成績(jī)

2006年全市醫(yī)療衛(wèi)生單位獲各級(jí)科研立項(xiàng)458項(xiàng)，其中市廳級(jí)以上項(xiàng)目186 項(xiàng)，包括國(guó)家自然基金1項(xiàng)，省科技廳4項(xiàng)（科技攻關(guān)項(xiàng)目3項(xiàng)，省自然基金1項(xiàng)），省衛(wèi)生廳14項(xiàng)，省中醫(yī)藥局11項(xiàng)，市科技局156項(xiàng)。獲市級(jí)以上科技進(jìn)步獎(jiǎng)33項(xiàng)。其中省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)3項(xiàng)；市科技進(jìn)步獎(jiǎng)29項(xiàng)，一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)10項(xiàng)、三等獎(jiǎng)17項(xiàng)。全年有16項(xiàng)醫(yī)學(xué)科研成果通過(guò)了科技部門組織的科技成果鑒定，超過(guò)90% 的項(xiàng)目達(dá)到了國(guó)內(nèi)先進(jìn)或以上水平。

（三）啟動(dòng)全市醫(yī)學(xué)專科建設(shè)工作 根據(jù)《佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)、特色?？疲▽２。┙ㄔO(shè)方案》，經(jīng)組織專家評(píng)審，我局將市第一人民醫(yī)院肝膽外科等34個(gè)?？屏袨槭着屑?jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)、特色?？疲▽２。?。并要求各有關(guān)醫(yī)院和?？瓢凑铡斗鹕绞嗅t(yī)學(xué)重點(diǎn)、特色?？疲▽２。┙ㄔO(shè)方案》，在三年的建設(shè)周期中認(rèn)真做好各項(xiàng)工作，確保按計(jì)劃，有步驟地完成建設(shè)目標(biāo)。

十、積極開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，全面培養(yǎng)各級(jí)各類衛(wèi)生工作者

（一）加大衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)力度

年初在做好前期摸底調(diào)查和需求分析的基礎(chǔ)上，我們制定下發(fā)了《“十一五”佛山市衛(wèi)生管理人才培訓(xùn)方案》。年中我局分別與北京大學(xué)光華管理學(xué)院和復(fù)旦大學(xué)合作，成功在兩校各舉辦了一期“佛山市衛(wèi)生管理高級(jí)研修班”，來(lái)自市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的領(lǐng)導(dǎo)共100多人參加了學(xué)習(xí)，取得了很好的培訓(xùn)效果。

（二）衛(wèi)生人員在職教育工作蓬勃發(fā)展

去年全市共舉辦（承辦）國(guó)家級(jí)和省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5項(xiàng)，參加學(xué)習(xí)人數(shù)達(dá)1160多人。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位繼續(xù)大力支持衛(wèi)生技術(shù)人員參加各級(jí)各類的在職培訓(xùn)和學(xué)歷教育，共有1836人參加了大專以上的在職學(xué)歷教育，其中300多人參加了研究生課程進(jìn)修班或攻讀在職碩士學(xué)位，另有483名技術(shù)骨干被選派到國(guó)內(nèi)外著名大學(xué)或醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

（三）改革教學(xué)模式，加快全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)

經(jīng)過(guò)幾年的探索，去年我們一改過(guò)去由全市各社區(qū)機(jī)構(gòu)派人到培訓(xùn)基地集中學(xué)習(xí)的做法，采取讓培訓(xùn)機(jī)構(gòu)按片區(qū)送教上門的新模式，已經(jīng)在順德區(qū)舉辦了全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)班各一期，在南海區(qū)平洲醫(yī)院也舉辦了一期全科醫(yī)師培訓(xùn)班，共培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員133人。今后我們亦將結(jié)合各區(qū)和各單位具體情況推廣這種教學(xué)模式。

（四）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作穩(wěn)步推進(jìn)

全市二級(jí)以上醫(yī)院都開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，參加培訓(xùn)的中、西醫(yī)住院醫(yī)師達(dá)700多人。去年共有325名符合條件的住院醫(yī)師參加全省統(tǒng)考，考試合格率達(dá)91％。

（五）積極開(kāi)展傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)

06年我們結(jié)合國(guó)家和省對(duì)傳染病防治工作的有關(guān)要求以及本地區(qū)傳染病的流行趨勢(shì)，分別舉辦了艾滋病、結(jié)核病、登革熱和不明原因肺炎等重點(diǎn)傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)班。通過(guò)普及傳染病的防治知識(shí)，進(jìn)一步提高了各級(jí)在職衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)有關(guān)傳染病的敏感性和防治技能，增強(qiáng)我市應(yīng)對(duì)重點(diǎn)傳染病的能力。

此外，在人體器官移植技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療糾紛處理處置、戒毒康復(fù)及傳染病防治、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治工傷人員的調(diào)查、醫(yī)護(hù)人員考試注冊(cè)和醫(yī)學(xué)科研日常管理等方面，各級(jí)醫(yī)政及科教管理人員做了大量耐心、細(xì)致的工作，有力地推動(dòng)了全市衛(wèi)生工 作，維護(hù)了社會(huì)和諧與穩(wěn)定。

2007年醫(yī)政和科教工作要點(diǎn)：

一、嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和校驗(yàn)管理，做好設(shè)置審批權(quán)限變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)及醫(yī)師注冊(cè)交接工作。

二、繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

（一）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，實(shí)施分級(jí)手術(shù)制及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)備案制。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥。

1、繼續(xù)組織實(shí)施整治不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為工作。

2、有條件的二、三級(jí)醫(yī)院要研究組織實(shí)施常見(jiàn)病、多發(fā)病臨床路徑。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)室、急診室、手術(shù)室等重點(diǎn)部位的醫(yī)療安全管理，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制、會(huì)診制、術(shù)前討論制、危重病人搶救制、疑難病例討論制等醫(yī)療安全核心制度。

（四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)、放射診斷等質(zhì)量管理。

三、組織開(kāi)展藥品使用環(huán)節(jié)專項(xiàng)治理，加大對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)督管理。貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《處方管理辦法》，規(guī)范臨床醫(yī)師處方用藥行為。

四、繼續(xù)組織做好2007年醫(yī)師資格考試各項(xiàng)工作，加強(qiáng)實(shí)踐技能考試基地的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)與管理；加強(qiáng)試卷保密工作，落實(shí)各項(xiàng)保密措施。

五、繼續(xù)深入開(kāi)展打擊非法行醫(yī)行動(dòng)，將專項(xiàng)行動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘１O(jiān)督執(zhí)法，建立長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固專項(xiàng)行動(dòng)取得的成效，進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)。

六、貫徹落實(shí)《醫(yī)療廣告管理辦法》，建立工作機(jī)制，協(xié)助工商行政部門做好違法醫(yī)療廣告的查處工作。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)刊播違法醫(yī)療廣告記錄與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證年審校驗(yàn)工作相結(jié)合，從源頭上遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)刊播違法廣告的行為。

七、認(rèn)真組織開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作，在給予技術(shù)、設(shè)備支持的同時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)被幫扶單位自身“造血”功能，如轉(zhuǎn)變管理、經(jīng)營(yíng)理念，完善各項(xiàng)工作制度，培養(yǎng)適宜專業(yè)技術(shù)人才等。

八、做好重大傳染病和突發(fā)事件醫(yī)療救治工作。

（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)與管理；

（二）加強(qiáng)院前急救人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

九、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。

（一）落實(shí)消毒隔離技術(shù)規(guī)范；

（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理；

（三）加強(qiáng)內(nèi)窺鏡及口腔診療器械消毒管理。

十、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍管理，組織開(kāi)展?？谱o(hù)士培訓(xùn)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員素質(zhì)。

十一、繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新工作

（一）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科研的管理工作，促進(jìn)協(xié)同攻關(guān)，推進(jìn)科技成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，積極推廣應(yīng)用價(jià)格合理、患者負(fù)擔(dān)得起的適宜技術(shù)，防止盲目開(kāi)展高精尖的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。

（二）全面開(kāi)展佛山市重點(diǎn)?？坪吞厣珜？疲▽２。┑谝黄诮ㄔO(shè)工作，根據(jù)“佛山市重點(diǎn)?？?、特色?？疲▽２。┙ㄔO(shè)申報(bào)條件、申報(bào)程序和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)單位創(chuàng)建工作的指導(dǎo)檢查。

（三）配合建立佛山市衛(wèi)生服務(wù)資訊系統(tǒng)，建立臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)及科教數(shù)據(jù)庫(kù)，為佛山市衛(wèi)生管理研究及醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)平臺(tái)，促進(jìn)我市的醫(yī)學(xué)科研向更高層次發(fā)展。

十二、大力開(kāi)展各類衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作

（一）做好基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)工作。07年將舉辦全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)班、社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)班、基層中醫(yī)人員培訓(xùn)班和基層急診急救技術(shù)骨干培訓(xùn)班各一期，有計(jì)劃推進(jìn)基層衛(wèi)技人員的培訓(xùn)工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

（二）根據(jù)《“十一五”佛山市衛(wèi)生管理人才培訓(xùn)方案》，繼續(xù)組織策劃全市衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)班子和中層管理者的培訓(xùn)工作，擬在復(fù)旦大學(xué)舉辦一期高級(jí)管理培訓(xùn)班，另外再在佛山本 地舉辦一期中層管理人員培訓(xùn)班，切實(shí)提高各級(jí)管理人員的管理素質(zhì)、管理意識(shí)和管理能力。

（三）繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)工作。今年我們將結(jié)合各種傳染病的流行趨勢(shì)，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)疾病控制和臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不明原因肺炎、高致病性人禽流感、艾滋病和其他新流行傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，加大國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)的宣傳力度，進(jìn)一步提高衛(wèi)生隊(duì)伍整體的專業(yè)水平和應(yīng)急能力，確保我市傳染病防治工作的各項(xiàng)保障措施得到落實(shí)和鞏固。

同志們，全市人民和新一屆市委市政府對(duì)我們的工作寄予厚望，我市衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。希望大家在新的一年以胡錦濤總書記在中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)會(huì)上的重要講話精神為指導(dǎo)，按照“三個(gè)代表”的要求，同心同德，開(kāi)拓創(chuàng)新，與時(shí)俱進(jìn)，加快發(fā)展，努力將全市的醫(yī)政和科教管理工作提高到一個(gè)新水平，保障全市衛(wèi)生事業(yè)的健康和可持續(xù)發(fā)展，為構(gòu)建和諧佛山和全面建設(shè)小康社會(huì)做出新的、更大的貢獻(xiàn)！

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國(guó)家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開(kāi)展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語(yǔ)的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

組長(zhǎng)：楊春花 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長(zhǎng)

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長(zhǎng)

曾國(guó)軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長(zhǎng) 主要職責(zé)：

（1）在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研 究需要解決的主要問(wèn)題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2.對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

4.對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫《科控記錄本》。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。

10.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問(wèn)題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對(duì)臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；

2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍?duì)每位醫(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng) 比并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍?duì)每位醫(yī)生的門診處方進(jìn)行抽查，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求

基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

（四）實(shí)施細(xì)則見(jiàn)《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2010醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院的立足之本，質(zhì)量管理是衛(wèi)生院的核心工作，加強(qiáng)質(zhì)量管理、提高醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院生存和發(fā)展的前提。本年來(lái)，我院結(jié)合“醫(yī)療安全百日行動(dòng)”、上級(jí)主管部門業(yè)務(wù)考核、“醫(yī)療質(zhì)量與安全拉網(wǎng)式排查整治活動(dòng)”、“等級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審”等工作，在醫(yī)療質(zhì)量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫(yī)療質(zhì)量有了進(jìn)一步的提高?，F(xiàn)就我院在醫(yī)療質(zhì)量管理上的具體做法做如下總結(jié)：

一、健全管理組織

成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（一）衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，制定醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)差錯(cuò)事故與醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理，制定質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。

（二）成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。由各科主任任組長(zhǎng)時(shí)時(shí)抓。負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)質(zhì)量管理目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生工作制度，定期進(jìn)行科室質(zhì)量自查與小結(jié)，充分發(fā)揮科室主任在質(zhì)控中的作用，從而做到醫(yī)療質(zhì)量處處有人管，時(shí)時(shí)有人問(wèn)。

二、完善管理制度

進(jìn)一步完善質(zhì)量管理制度，制定了河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》、《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度》、《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《危重病員搶救制度》、《會(huì)診制度》等52項(xiàng)管理制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

三、實(shí)行院內(nèi)考核評(píng)價(jià)

成立院內(nèi)質(zhì)量考評(píng)小組，采用多種形式檢查、評(píng)價(jià)和考核，不斷改進(jìn)和完善質(zhì)量評(píng)估，加強(qiáng)日常質(zhì)控考評(píng)工作。由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織各科主任對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院內(nèi)感染管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強(qiáng)節(jié)假日前檢查，突擊性檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，責(zé)任到人。實(shí)行質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)，考評(píng)小組每月對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，確定整改內(nèi)容，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，并向各科室反饋、督促整改落實(shí)。建立質(zhì)量分析制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

四、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究

嚴(yán)格執(zhí)行《責(zé)任追究制度》、《質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度》和《嘉陵區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理處罰辦法》，并人人簽定《責(zé)任追究協(xié)議書》，每月對(duì)工作成績(jī)突出者進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)操作、出現(xiàn)差錯(cuò)事故、不能保質(zhì)保量完成工作任務(wù)的，追究

當(dāng)事人責(zé)任，進(jìn)行現(xiàn)金處罰。

五、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化技能訓(xùn)練

1、加強(qiáng)質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。一是結(jié)合每周一次的集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)展質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，并納入個(gè)人考核項(xiàng)目。二是各科室定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及衛(wèi)生院有關(guān)規(guī)定。要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法。

2、每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、急救知識(shí)、急救技能培訓(xùn)，并反復(fù)操作和練習(xí)，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理

加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點(diǎn)抓以下幾方面的工作：

1、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理。定期或不定期開(kāi)展治療室、住院部等重點(diǎn)科室的檢查，及時(shí)查找本院感染管理工作中存在的問(wèn)題，消除安全隱患，把院內(nèi)感染降到最低程度。

2、加強(qiáng)急診管理。加強(qiáng)人員、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，定期檢查急救藥品、急救設(shè)備，使其處于完好備用狀態(tài)，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。

3、加強(qiáng)護(hù)理安全管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)病情觀察，強(qiáng)化護(hù)患溝通，提供用藥、治療、健康指導(dǎo)等規(guī)范服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高的目的。

通過(guò)上述措施，我院逐步推行全面質(zhì)量管理，建立了任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，努力使衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量管理達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，堅(jiān)持檢查與考核、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)，從而保證我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2010-12-20

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃

2012醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我院醫(yī)療質(zhì)量、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，故擬定本醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

強(qiáng)調(diào)職能科長(zhǎng)、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、感染委員會(huì)會(huì)議，護(hù)理管理委員會(huì)會(huì)議，急救小組、藥事委員會(huì)會(huì)議、安全醫(yī)療委員會(huì)會(huì)議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，一年不少于二次全院質(zhì)量教育大會(huì)，使全院每個(gè)工作崗位努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

二、明確臨床醫(yī)療、醫(yī)技科主要工作指標(biāo)，并分解到各科使各科明確自己的指標(biāo)要求，全院性指標(biāo)如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

11、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于5項(xiàng)；

14、提高重大、高難度手術(shù)的比率。

15、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率占住院人次比率≤1.0%，并無(wú)重大醫(yī)療事故發(fā)生；

16、完成二級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)。

三、繼續(xù)全方位的醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科對(duì)各臨床科室科進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實(shí)，并符合二級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求。督促各項(xiàng)醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。檢查各科室的工作開(kāi)展情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，差錯(cuò)登記報(bào)告、科委會(huì)會(huì)議等等。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、建立三級(jí)病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

①成立院、科、個(gè)人自檢三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)，設(shè)立院病歷質(zhì)控小組、各科病歷質(zhì)控員，把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)放在運(yùn)行病歷（環(huán)

節(jié)質(zhì)量）監(jiān)控上，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制是確保診療過(guò)程的醫(yī)療安全的重要保障。

②強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量檢查組不定時(shí)對(duì)運(yùn)行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點(diǎn)。對(duì)存在問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行分析、制定改進(jìn)對(duì)策，最終達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

4、開(kāi)展病歷評(píng)獎(jiǎng)活動(dòng)

為進(jìn)一步提高醫(yī)療病案質(zhì)量，確實(shí)搞好安全防范工作，計(jì)劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫(yī)師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設(shè)獎(jiǎng)鼓勵(lì)醫(yī)師，獲獎(jiǎng)醫(yī)師所在科室的質(zhì)量工作檢查評(píng)分中附加分?jǐn)?shù)。

5、加強(qiáng)門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管委員會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

二0一二年一月十九日