第一篇：150108潮陽區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作情況

依托家庭醫(yī)生式服務(wù) 探索居民健康管理新模式

——汕頭市潮陽區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作匯報

2014年1月以來，我區(qū)抓住被省確定為農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生式服務(wù)試點地區(qū)的契機，在汕頭市率先開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，努力探索居民健康管理新模式，取得了一定的成效?，F(xiàn)將相關(guān)情況匯報如下：

一、基本情況

潮陽區(qū)常住人口165萬，下轄4個 街道和9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共179個行政村。轄區(qū)現(xiàn)有醫(yī)院5間、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 4個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9個，村衛(wèi)生站171個。全區(qū)共有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生1721人，其中取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的有14人。

二、主要做法

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心挑選試點機構(gòu)

我局成立農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等，精心挑選了關(guān)埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、河溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院和海門鎮(zhèn)衛(wèi)生院為我區(qū)首批農(nóng)村家庭醫(yī)生式服務(wù)試點單位，為這項工作的順利推進奠定了基礎(chǔ)。

（二）借鑒成功經(jīng)驗，組建家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊 我們借鑒了云浮市羅定市和廣州市蘿崗區(qū)的成功經(jīng)驗，各試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)人口分布及村衛(wèi)生站的分布特點，劃分為若干個鎮(zhèn)村

服務(wù)區(qū)域；鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站組建由臨床醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生構(gòu)成的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，并明確所轄的服務(wù)區(qū)域和服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)村民健康管理全覆蓋。

（三）加大宣傳力度，動員居民參與

各試點單位積極與各村居委員會協(xié)調(diào)，利用無線廣播、有線電視輪翻播放家庭醫(yī)生式服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容等，并印制“致居民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)知識問答”等宣傳單張發(fā)放到村民手中；制作居民健康自助健康檢測點燈箱、宣傳條幅，努力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對這項工作的認(rèn)識，為下一步簽約打好基礎(chǔ)。

（四）舉行簽約儀式，正式啟動家庭醫(yī)生式服務(wù) 2014年3月19日，我局在河溪鎮(zhèn)舉行潮陽區(qū)農(nóng)村“家庭醫(yī)生式服務(wù)”試點簽約啟動儀式，與村民代表開展現(xiàn)場簽約，并發(fā)放健康宣傳資料、家庭藥箱等，現(xiàn)場還免費為村民開展健康咨詢和義診活動，并組織服務(wù)團隊入戶為部分契約家庭成員提供免費體檢。2014年5月和9月，關(guān)埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院和海門鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動簽約工作。服務(wù)團隊穿著統(tǒng)一工作服并佩戴統(tǒng)一工作證，根據(jù)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容為簽約家庭提供建立健康檔案、電話咨詢、健康檢查、健康教育等針對性服務(wù)。此項工作的開展，標(biāo)志著我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)在探索更好的服務(wù)模式上又邁出了新的步伐。

（五）關(guān)注重點人群，實施分類管理

根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的健康狀況和健康需求情況，我們分類推進家庭醫(yī)生式簽約工作，優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、慢性疾病患者、重性精神疾病患者等愿意接受家庭

醫(yī)生式服務(wù)的重點人群簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議。通過重點人群對我們提供的團隊服務(wù)的傳遞擴散效應(yīng)，吸引更多居民參與到簽約服務(wù)中，逐步實現(xiàn)全面覆蓋。

（六）暢通“綠色通道”，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診

在區(qū)衛(wèi)生計生局的協(xié)調(diào)下，河溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強與區(qū)級醫(yī)院的聯(lián)系，與大峰醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對超出河溪衛(wèi)生院診療能力的契約患者，由家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊聯(lián)系可直接轉(zhuǎn)送到大峰醫(yī)院相應(yīng)科室，使患者可以得到及時、便捷的治療，待患者病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回河溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行后期治療。大峰醫(yī)院還組建了由心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科等專業(yè)的副主任醫(yī)師以上職稱人員組成的臨床技術(shù)指導(dǎo)團隊，為河溪鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊提供技術(shù)支撐，使簽約居民能享受到更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

三、取得成效

截至目前，我區(qū)農(nóng)村地區(qū)與家庭醫(yī)生團隊簽約戶數(shù)為752戶，簽約居民已達3966人，建立家庭健康檔案470份。老年人健康管理300人次，0-6歲兒童系統(tǒng)保健服務(wù)300人次，孕產(chǎn)婦保健指導(dǎo)102人次，慢性病患者健康管理205人次，家庭健康指導(dǎo)及功能評估服務(wù)85人次，上門出診服務(wù)50人次。轄區(qū)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率由67% 提高到76%。各項農(nóng)村基層公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)得以落實。河溪鎮(zhèn)村衛(wèi)生站實施基本藥物制度，所有藥物均由鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購并統(tǒng)一調(diào)撥到村衛(wèi)生站，實行零差率銷售，有效減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，常見病、多發(fā)病得到及時治療，群眾的健康水平得到提高。2014年8月，省衛(wèi)生計生委基層指導(dǎo)處領(lǐng)導(dǎo)到我區(qū)調(diào)研，充分肯定了此項工作取得的實質(zhì)成效。河溪鎮(zhèn)“家庭醫(yī)生式”團隊服務(wù)還被列為全國示范單位。

我們通過開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，促進了醫(yī)患關(guān)系和諧。家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊明確了團隊成員的職責(zé)，為衛(wèi)生院為依托、區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院為技術(shù)后盾，高效高質(zhì)量地為簽約居民提供服務(wù)，實現(xiàn)了以下幾個轉(zhuǎn)變：一是服務(wù)方式從等待病人上門向主動走進村居走進家庭轉(zhuǎn)變，二是服務(wù)對象從居民個體向村居群體轉(zhuǎn)變，三是服務(wù)內(nèi)容從注重治療向預(yù)防為主、防治結(jié)合的綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變，四是服務(wù)模式從個體、松散管理向團隊契約式管理，五是服務(wù)過程從斷續(xù)的醫(yī)療服務(wù)向連續(xù)的終身保健服務(wù)轉(zhuǎn)變。服務(wù)團隊在對簽約患者提供服務(wù)的同時，也對家庭其它成員進行健康教育及健康干預(yù)，并教會其它家庭成員配合醫(yī)生對慢性病患者進行家庭護理，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

四、存在問題

（一）醫(yī)保政策未能支持家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展。我區(qū)大部分村衛(wèi)生站未能納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施范圍，沒有實行一般診療費，導(dǎo)致簽約居民基本醫(yī)療服務(wù)無法享受醫(yī)保報銷。而且，我市醫(yī)保部門尚未出臺與家庭醫(yī)生式服務(wù)制度配套的醫(yī)保付費方式，沒有強制實行“基層首診”，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位開展的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約對城鄉(xiāng)居民吸引力不夠，簽約人數(shù)偏小。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏限制了服務(wù)的開展?；鶎?/p>

醫(yī)療衛(wèi)生單位衛(wèi)生技術(shù)人才數(shù)量不足，結(jié)構(gòu)不合理，存在臨床診療能力弱、專業(yè)知識面窄，基本功差的問題，診療水平難以取得城鄉(xiāng)居民的信任，從而形成了百姓大病小病都往市級三甲醫(yī)院跑的現(xiàn)狀，限制了家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展。

（三）政府投入不足，基層補助經(jīng)費不及時足額撥付。目前我區(qū)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)內(nèi)容比較單一，以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，而政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的投入不足，且基本藥物補助經(jīng)費和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費不及時足額撥付，導(dǎo)致基層醫(yī)護人員工作壓力大，積極性不高，影響了工作的開展。

（四）基層實施基本藥物制度限制部分慢性病患者用藥，導(dǎo)致這些慢性病患者因無法在基層獲得常用的藥物而不愿意與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位簽約。

五、下一步工作設(shè)想

進一步加大人才培養(yǎng)力度，選派基層技術(shù)骨干參加上級培訓(xùn)，不斷提高基層醫(yī)療技術(shù)水平，積極引進優(yōu)秀人才，壯大基層醫(yī)療人員隊伍，全面提高服務(wù)質(zhì)量。協(xié)調(diào)醫(yī)保部門，將村衛(wèi)生站納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診實施范圍，實行一般診療費，解決簽約居民基層就診醫(yī)保報銷。

第二篇：醫(yī)院家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書（定稿）

家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 甲方 團隊為乙方提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。

團隊成員：

健康通（手機）：固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

乙 方 :陳彥起服務(wù)項目：

其他成員1:服務(wù)項目：

其他成員2:服務(wù)項目：

其他成員3:服務(wù)項目：

其他成員4:服務(wù)項目：

服務(wù)項目表

1、建立更新相應(yīng)健康檔案

2、健康評估及規(guī)劃（1次/年）

3、主動發(fā)放健教材料（1次/年）

4、主動告知健康信息（1次/年）

5、主動的分類健康咨詢和指導(dǎo)

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日

第三篇：家庭醫(yī)生式服務(wù)五項服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生式服務(wù)五項服務(wù)內(nèi)容工

服務(wù)內(nèi)容

簽約居民可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：

（一）“健康狀況早了解”--個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預(yù)。

（二）“健康信息早知道”--健康“點對點”管理服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。

（三）“分類服務(wù)我主動”--根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。

（四）“貼心服務(wù)我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

（五）“慢病用藥可優(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負(fù)擔(dān)的10%費用。

以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。各區(qū)縣、各機構(gòu)可根據(jù)自身情況增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四篇：家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約工作制度

家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約工作制度

一、全科醫(yī)師簽約必須由全科醫(yī)生擔(dān)任，或由已經(jīng)通過全科崗位的臨床醫(yī)師或中醫(yī)師及單位任命的責(zé)任醫(yī)生或護士擔(dān)任。

二、全科醫(yī)生簽約服務(wù)堅持充分告知、自愿簽約的原則。

三、全科醫(yī)師以團隊的形式對簽約居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。

四、全科醫(yī)師采用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，幫助解決簽約對象常見健康問題。

五、全科醫(yī)師為簽約對象提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)簽約對象到衛(wèi)生室首診，并為其提供便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

六、全科醫(yī)生協(xié)助簽約對象向二、三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療，并及時對接和提供二、三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回衛(wèi)生室后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

七、全科醫(yī)師全面掌握簽約對象的健康信息，為簽約對象提供個性化健康管理建議，建立健康服務(wù)伙伴關(guān)系，指導(dǎo)簽約對象開展健康自我管理。

八、全科醫(yī)師工作人員要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，履行好職責(zé)，熱忱為居民提供滿意的人性化服務(wù)。

九、對居民所簽約的個人資料進行保密，防止居民個人信息外露。

基本公共衛(wèi)生科 2017年11月11日

家庭醫(yī)生工作規(guī)范

一、家庭醫(yī)生文明禮儀規(guī)范

1、忠于職守，尊重患者，對待服務(wù)對象一視同仁。

2、精益求精，慎言守密，不得泄露服務(wù)對象的隱私。

3、重視溝通，語言文明，使用文明用語，不講服務(wù)忌語。

4、尊重同事，團結(jié)協(xié)作，一切以服務(wù)對象利益為重。

二、家庭醫(yī)生崗位道德規(guī)范

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療常規(guī)，操作服務(wù)規(guī)范。

2、尊重患者的知情同意權(quán)和隱私保護權(quán)，維護患者的合法權(quán)益。

3、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)，不收受服務(wù)對象的饋贈和紅包。

三、家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范 家庭醫(yī)生工作流程

1、宣傳：家庭醫(yī)生要通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在社區(qū)（村）委會、小區(qū)公示家庭醫(yī)生基本信息，向簽約的居民或家庭發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系服務(wù)卡，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。

2、簽約：按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門服務(wù)等方式，根據(jù)居民健康需求，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，并存放于居民健康檔案中，并按有關(guān)規(guī)定保護居民的各種隱私，共同履行協(xié)議條款。

3、服務(wù)：按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務(wù)承諾，并將服務(wù)內(nèi)容詳細(xì)記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。

4、評價：家庭醫(yī)生為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民對服務(wù)的評價，根據(jù)居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量。

5、總結(jié)：定期收集、上報工作動態(tài)，及時總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化工作流程。

家庭醫(yī)生崗位職責(zé)

1、家庭醫(yī)生在全科團隊長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展居民的健康管理工作。

2、積極開展為居民簽約式服務(wù)工作，認(rèn)真完成簽約目標(biāo)。

3、運用適宜技術(shù)，進行一般常見病、多發(fā)病的診療。

4、為簽約居民建立電子健康檔案，按規(guī)范進行動態(tài)管理。

5、為診斷明確的高血壓、Ⅱ型糖尿病等慢性病進行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。

6、對居家重性精神疾病患者及肢體殘疾等病人提供隨訪和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

7、開展健康教育及健康咨詢，落實免疫接種、婦幼保健管理、老年人健康管理、傳染病消毒隔離指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)。

8、提供日常門診、預(yù)約門診、下社區(qū)隨診等服務(wù)。

9、執(zhí)行醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項規(guī)范和制度。

10、為有需求的簽約服務(wù)對象提供與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、專家預(yù)約和專家會診服務(wù)。

家庭醫(yī)生式服務(wù)工作制度

一、以（全科）醫(yī)生為主，護士、公衛(wèi)（衛(wèi)技）人員為支持的家庭醫(yī)生團隊為轄區(qū)居民提供契約式服務(wù)，即有需求的居民在服務(wù)團隊中自主選擇家庭醫(yī)生（家庭健康醫(yī)生），與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及家庭醫(yī)生（家庭健康醫(yī)生）簽訂《大石橋市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，家庭醫(yī)生（家庭健康醫(yī)生）為其家庭和個人提供健康管理。

二、家庭醫(yī)生團隊依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年版）》和專業(yè)技術(shù)服務(wù)規(guī)范要求為簽約居民提供服務(wù)項目。

三、嚴(yán)格執(zhí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項規(guī)章制度，有較強的團隊合作精神。

四、家庭醫(yī)生團隊主動了解簽約家庭健康狀況，制定健康計劃，對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群實施有效的健康干預(yù)。

五、與村（居）委會召開聯(lián)絡(luò)會，聯(lián)合制定工作計劃并落實。

六、開展簽約家庭基本醫(yī)療服務(wù)，及時聯(lián)系雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

七、定期開展專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力、掌握溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)理念。

八、團隊負(fù)責(zé)人應(yīng)對家庭醫(yī)生團隊各個成員進行定期考核，結(jié)合服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度進行綜合測評，并接受機構(gòu)績效管理部門的考核。第一季度傳染病培訓(xùn)總結(jié)

根據(jù)工作計劃，我院第一季度對全體醫(yī)護人員進行了手足口病的預(yù)防與控制，霍亂、肺結(jié)核三種傳染病進行了培訓(xùn)，通過培訓(xùn)全體醫(yī)護人員對3種傳染病的相關(guān)知識有了進一步了解，對傳染病的傳染源傳播途徑易感人群，傳染病防控等方面的知識有所掌握，提高了防控意識，在培訓(xùn)結(jié)束后對醫(yī)護人員進行了測試，合格率達到了90%以上。

2017年3月30日

疾病預(yù)防控制科

第二季度傳染病培訓(xùn)總結(jié)

為了更好的預(yù)防春季傳染病的流行，貫徹“常備不懈，預(yù)防為主”的工作方針，我院在4至5月份對全院醫(yī)護人員進行了H7N9禽流感、布病、食源性疾病相關(guān)知識培訓(xùn)。全體醫(yī)護人員對這三類傳染病的臨床表現(xiàn)，傳染源傳播途徑如何治療、如何預(yù)防等方面的知識有了進一步的提高，達到預(yù)定效果。合格率達到了95%以上。

2017年6月27日

疾病預(yù)防控制科

第三季度傳染病培訓(xùn)總結(jié)

我院于第3季度對全體醫(yī)護人員分別進行梅毒、艾滋病、乙肝、流行性出血熱、麻疹相關(guān)知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)全體醫(yī)護人員對預(yù)防、如何治療傳染病對3種整體防治能力取得了一定的成效，參加人員基本掌握了傳染病的防治的基本知識，覆蓋率達到了90%以上，考試合格率達到了95%以上。

2017年9月25日

疾病預(yù)防控制科

第四季度傳染病培訓(xùn)總結(jié)

為了更好的落實秋冬季傳染病的防控工作，我院分別對全體醫(yī)護人員進行了不明原因肺炎、人感染H7N9禽流感等相關(guān)知識、黃熱病等相關(guān)知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)全體醫(yī)護人員對預(yù)防、如何治療傳染病對3種整體防治能力取得了一定的成效，參加人員基本掌握了傳染病的防治的基本知識，覆蓋率達到了95%以上，考試合格率達到了95%以上。

疾病預(yù)防控制科

第五篇：1--鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作實施方案(試行)

鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體

家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作實施方案(試行)

為統(tǒng)一組織推進、指導(dǎo)已經(jīng)啟動的鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體分級診療試點工作，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，促進基層首診、分級診療就醫(yī)格局的形成，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)切實擔(dān)負(fù)起城鄉(xiāng)居民健康和醫(yī)保費用守門人的職責(zé)，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，構(gòu)建有序、有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善合理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療模式，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，為群眾提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，基本滿足群眾的健康管理需求。

二、工作目標(biāo)

鑒于醫(yī)聯(lián)體覆蓋鄭州市四區(qū)五縣市，基于鄭州市片醫(yī)網(wǎng)格化管理，在區(qū)域內(nèi)實行家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，開展以片醫(yī)團隊為紐帶、全專結(jié)合的醫(yī)生團隊（P+G+S）簽約服務(wù)，片醫(yī)、二級醫(yī)院全科醫(yī)生、三級醫(yī)院?？漆t(yī)生分工協(xié)作、防治結(jié)合，對簽約對象實施健康管理。并建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二、三級醫(yī)療機構(gòu)的上下分工協(xié)作機制，為城鄉(xiāng)居民提供簽約式、團隊式、個性化、有價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效促進“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)”格局的形成，探索建立有序、有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

三、工作內(nèi)容

（一）組建、優(yōu)化家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，實行分工協(xié)作。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體。在醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)采取“P+G+S”模式，在城市是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的片醫(yī)團隊為紐帶，在農(nóng)村是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)醫(yī)團隊為主體。通過組建(P+G+S)服務(wù)團隊和實施網(wǎng)格化管理開展工作。每個團隊按照片醫(yī)、鄉(xiāng)醫(yī)的劃片負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，實行“條塊結(jié)合、以塊為主”的管理模式。界定家庭醫(yī)生服務(wù)團隊中不同崗位的工作職責(zé)，應(yīng)以片醫(yī)、鄉(xiāng)醫(yī)、一二級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生為服務(wù)主體，在三級醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)下開展工作。制定服務(wù)團隊的工作規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程，完善和規(guī)范全科服務(wù)團隊的各項工作。賦予團隊長管理團隊、分配任務(wù)，進行考核的權(quán)限和責(zé)任。

（二）防治結(jié)合，實施健康管理。

各地要以轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點目標(biāo)人群為重點，簽訂服務(wù)協(xié)議，提供契約式健康管理服務(wù)，并逐步向普通人群輻射。家庭醫(yī)生式服務(wù)以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主要內(nèi)容，服務(wù)方式包括預(yù)約服務(wù)、隨訪服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢等。通過基本醫(yī)療、預(yù)防保健、慢病管理、康復(fù)護理等手段，達到防治結(jié)合、實施健康管理的目的。各地應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民對服務(wù)需求和利用程度的不同進行目標(biāo)人群劃分，分類、分步推進簽約服務(wù)。對于育齡群眾服務(wù)對象，應(yīng)將計劃生育各項服務(wù)與健康管理結(jié)合一并進行。各試點地區(qū)要確保居民至少享有以下服務(wù): 1.為簽約居民建立家庭和個人健康檔案，進行健康狀況評估，制訂個性化的健康規(guī)劃；

2.發(fā)放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座，有針對性地提供健康教育和健康促進服務(wù)；

3.對65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務(wù)；

4.對高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務(wù)；

5.接受簽約家庭成員的電話健康咨詢；

6.對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

7.為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)；

8.為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視、家庭病床等服務(wù)；

9.根據(jù)居民健康需求，開展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)； 10.每年至少開展兩次安德病友俱樂部活動，通過不同形式活動，達到控制疾病，健康生活的目的。

（三）暢通“綠色通道”，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

借助醫(yī)聯(lián)體綜合服務(wù)中心平臺，開通家庭醫(yī)生“綠色”轉(zhuǎn)診通道，并為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。

一、二級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專門科室負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時間。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立家庭醫(yī)生上下聯(lián)動病房，為已經(jīng)二、三級醫(yī)療機構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。

四、職責(zé)分工

（一）上級醫(yī)師

1.疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；

2.實施簽約患者?？企w檢，并發(fā)癥篩查；

3.指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診，促進上轉(zhuǎn)患者下轉(zhuǎn)，并到下轉(zhuǎn)單位開展坐診、查房指導(dǎo)。

3.疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治； 4.對基層醫(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)； 5.與基層醫(yī)師對重點簽約患者進行家庭隨訪。

6.根據(jù)簽約團隊中基層醫(yī)師需求，以講課、義診等形式開展健康教育與促進工作。

7.健康評估。根據(jù)病情需要，結(jié)合基層醫(yī)師推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、靶器官損害以及并存臨床疾患的評估。

（二）基層醫(yī)師

1.根據(jù)既往建立健康檔案，篩選簽約目標(biāo)，確定首批簽約患者；

2.疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；

3.建立健康檔案和專病檔案，做好初步的健康評估，包括病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查；

4.實施患者常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查； 5.開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療； 6.開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；

7.按照疾病雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)合自身情況，實施雙向轉(zhuǎn)診。

五、推進步驟

（一）做好宣傳

家庭醫(yī)生要通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在社區(qū)（村）委會、小區(qū)公示家庭醫(yī)生基本信息，向簽約的居民或家庭發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系服務(wù)卡，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。

（二）及時簽約

按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門服務(wù)等方式，根據(jù)居民健康需求，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，并存放于居民健康檔案中，并按有關(guān)規(guī)定保護居民的各種隱私，共同履行協(xié)議條款。

（三）規(guī)范服務(wù)

按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務(wù)承諾，并將服務(wù)內(nèi)容詳細(xì)記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。

（四）效果評價

家庭醫(yī)生為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民對服務(wù)的評價，根據(jù)居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量。

（五）不斷總結(jié)

定期收集、上報工作動態(tài)，及時總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化工作流程。

六、相關(guān)要求及保障措施

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，多科合作

家庭醫(yī)生責(zé)任制的實施要求鄭州市中心醫(yī)院各科配合以及相互合作，才能保證該工作的順利實施。同時加強與村(居)委會溝通，在上門簽約過程中要積極爭取街道以及居委會的支持，創(chuàng)新工作方法和手段，完成轄區(qū)人群的服務(wù)簽約任務(wù)。

（二）加強監(jiān)督與考核

考核小組將認(rèn)真對待服務(wù)契約的投訴處理，加強對家庭醫(yī)生的監(jiān)管和制訂退出機制，同時建立特崗津貼，編制考核標(biāo)準(zhǔn)，采取看資料、上門入戶等靈活多樣的考核機制。

（三）建章立制 領(lǐng)導(dǎo)小組要制定團隊服務(wù)崗位職責(zé)，建立各項工作制度，制定考核辦法。

（四）落實三個“優(yōu)先”

即優(yōu)先為老年人、殘疾人、長期臥床病人提供上門服務(wù)，優(yōu)先為特殊病人提供家庭病床，優(yōu)先進行家庭健康指導(dǎo)。

（五）做到“四個公示”、實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”

做到“四個公示”，即在所轄社區(qū)、村（居）委會向社區(qū)居民公示社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊名單、服務(wù)項目、服務(wù)時間和聯(lián)系電話。

實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”，即服務(wù)對象由個體患者向以家庭為單位轉(zhuǎn)變；服務(wù)形式由坐堂醫(yī)生向走進社區(qū)、進入家庭轉(zhuǎn)變；服務(wù)內(nèi)容由單一行醫(yī)治病向健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變；服務(wù)模式由階段性治療向連續(xù)性服務(wù)轉(zhuǎn)變