第一篇：腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及13例再次手術(shù)方法探討

腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及13例再次手術(shù)方法探討

摘要：目的分析腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，探討腰椎間盤突出癥再次手術(shù)的方法。方法回顧分析279例腰椎間盤突出癥手術(shù)治療病例及手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)病例13例臨床資料。結(jié)果手術(shù)中髓核取出不徹底是腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的原因。再次手術(shù)方法可根據(jù)患者的突出類型采取不同的手術(shù)治療方法。結(jié)論腰椎間盤突出癥手術(shù)是骨科精細(xì)手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識，熟練的手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。一旦手術(shù)失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)會給再次手術(shù)治療增加困難。

關(guān)鍵詞：首次手術(shù)；復(fù)發(fā)；再手術(shù)；類型；手術(shù)入路腰椎間盤突出癥是骨科常見病多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類對腰椎間盤突出癥從理論認(rèn)識到臨床診療水平不斷提高，特別是近些年來影像診斷技術(shù)，手術(shù)器械，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥已成為各基礎(chǔ)醫(yī)院普遍開展的手術(shù)。但如何能做到手術(shù)后不復(fù)發(fā)，或一旦手術(shù)后復(fù)發(fā)、怎樣行再次手術(shù)治療，一直以來都是手術(shù)醫(yī)生和學(xué)者討論的課題?，F(xiàn)就我院1996年3月~2013年5月，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥279例，及手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)13例臨床資料回顧分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1首次手術(shù) 本組279例，男161例，女118例，年齡17~83歲平均年齡50歲，其中同時行兩個間隙手術(shù)9例，單個間隙270例，全部手術(shù)均采用目前應(yīng)用最多的經(jīng)典后路椎板開窗或半椎板切除減少壓髓核摘除術(shù)[1]。

1.1.2再次手術(shù) 本組13例（其中外院手術(shù)后復(fù)發(fā)來我院手術(shù)2例），男11 例，女2例，年齡32~58歲，平均年齡45歲，再手術(shù)時間間隔5個月~7年。13例中椎間隙定位錯誤2例，非原手術(shù)椎間隙突出3例，原手術(shù)椎間隙同側(cè)突出6例，原手術(shù)椎間隙對側(cè)突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥在U形墊上，恥骨聯(lián)合平齊手術(shù)床腰橋處。后正中切口。切開皮膚，棘上韌帶，鈍性銳性剝離骶棘肌在棘突及椎板上的附麗處，顯露病變處椎板及椎板間隙，定位準(zhǔn)確后（術(shù)中定位方法）行椎板開窗或半椎板切除（單個椎間盤突出全部采用椎板開窗），顯露硬膜及神經(jīng)根，棉片保護(hù)并向中線牽開，顯露突出椎間盤組織，用髓核鉆或尖刀片切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用大小不一角度不同的髓核鉗取出突出物及椎間隙內(nèi)殘余的髓核組織。術(shù)區(qū)止血，生理鹽水沖洗病變椎體間隙及術(shù)區(qū)，關(guān)閉切口。

1.2.2再次手術(shù)方法 根據(jù)患者突出類型不同采用不同的手術(shù)入路方法。①首次手術(shù)定位錯誤型和非原手術(shù)間隙同側(cè)再突出型手術(shù)方法和首次手術(shù)方法類同。由于手術(shù)間隙在首次手術(shù)間隙的上一個或下一個椎板間隙，可以不解剖原手術(shù)間隙的疤痕組織完成手術(shù)。②原手術(shù)椎間隙對側(cè)再突出型和非原手術(shù)間隙對側(cè)再突出型，手術(shù)方法完全同首次手術(shù)方法。③原手術(shù)間隙同側(cè)再突出型手術(shù)方法：麻醉，體位，入路同首次手術(shù)方法。要充分顯露原手術(shù)椎間隙的周圍組織，顯露范圍要擴(kuò)大至相鄰的上、下各一個椎板間隙，外側(cè)要顯露相應(yīng)關(guān)節(jié)突，上下方從相鄰正常椎板間隙開始用槍式咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶[2]，向病變“疤痕”中心靠近，外側(cè)要咬除病變椎間隙上下關(guān)節(jié)突。首次手術(shù)后局部疤痕組織和硬膜神經(jīng)根緊密粘連不可分離，強(qiáng)行分離增加損傷硬膜及神經(jīng)根的危險(xiǎn)[3]。上、下及外側(cè)三個方向的組織解剖相互連通后，可充分顯露出病變處硬膜及神經(jīng)根，同時也顯露出病變椎間盤的極外側(cè)（外后側(cè)），用帶黑絲線的棉片保護(hù)硬膜、神經(jīng)根，從極外側(cè)椎間盤處切開纖維環(huán)（切口要足夠大）直視下用髓核鉗取出包括突出在內(nèi)的椎間隙內(nèi)殘余的髓核組織。

3結(jié)果

首次手術(shù)單個椎間隙手術(shù)270例，在5個月~7年內(nèi)復(fù)發(fā)11例，同時行2個椎間隙手術(shù)9例無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.0%。再次手術(shù)13例。11例得到隨訪6個月~3年。再次手術(shù)治療效果：優(yōu)6例，良4例，一般1例，差0例。

4討論

4.1 腰椎間盤突出癥再次手術(shù)可根據(jù)再次突出的病變間隙和原病變手術(shù)椎間隙的位置關(guān)系分為：①原病變手術(shù)間隙同側(cè)再突出型。②原病變手術(shù)間隙對側(cè)再突出型。③非原病變手術(shù)間隙同側(cè)突出型。④非原病變手術(shù)間隙對側(cè)突出型。⑤首次手術(shù)定位錯誤型。⑥首次手術(shù)遺漏病變間隙型。我們認(rèn)為，真正意義上的腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)為①、②型，③、④型為腰椎間盤突出癥再次突出不屬于術(shù)后復(fù)發(fā)，發(fā)病原因和首次發(fā)病原因相同。⑤、⑥型則屬于手術(shù)失敗，也不屬于復(fù)發(fā)的范疇。

4.2經(jīng)過臨床資料分析，腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是手術(shù)中摘除突出的椎間盤髓核組織不完全徹底，椎間隙內(nèi)殘余有髓核組織，甚至有破裂的軟骨板組織。徹底取干凈椎間隙內(nèi)病變髓核組織是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要操作步驟。手術(shù)中徹底摘取病變髓核組織的措施有：①手術(shù)中患者俯臥位，恥骨聯(lián)合正對腰橋，取髓核時腰橋要充分拱起抬高，使患者呈明顯后背拱起的屈曲位。此時病變椎體間隙后緣開放呈“V”形，便于髓核取出。②病變椎間隙后縱韌帶、纖維環(huán)切開盡可能用大號髓核鉆，增大開口，取髓核時髓核鉗在椎體間隙內(nèi)可隨意變換方向角度。③取出髓核的量要根據(jù)術(shù)前腰椎側(cè)位X光片病變椎體間隙寬窄及術(shù)前腰椎間盤CT掃描椎體直徑的大小決定。如果椎體間隙明顯變窄，取出的髓核組織少些，相反年輕患者椎體間隙寬、椎體直徑大，就要取出更多一些髓核組織。④手術(shù)中要反復(fù)更換使用大小不同、角度不同的髓核鉗，耐心摘取髓核組織，包括正常的髓核組織。⑤最后要用大號注射器抽取生理鹽水高壓沖洗病變椎體間隙，再用髓核鉗試探性摘取椎體間隙內(nèi)剩余髓核組織。

4.3再次手術(shù)適應(yīng)癥 非原病變手術(shù)間隙突出適應(yīng)癥同首次手術(shù)適應(yīng)癥。原病變手術(shù)間隙同側(cè)再次突出適應(yīng)癥要符合以下4條：①患者有明顯的神經(jīng)根性疼痛的癥狀。②腰椎間盤CT掃描可見到原手術(shù)間隙突出物壓迫硬膜、神經(jīng)根。③有典型的與腰椎間盤CT掃描相符合的受壓神經(jīng)根定位體征。④患者有要求再次手術(shù)的愿望和決心。以上4條中患者有要求再次手術(shù)的愿望是最重要的一條，如果患者沒有要求再次手術(shù)，可以保守治療，臥床休息，觀察病情。因?yàn)檠甸g盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)均為游離型或后縱韌帶下型，有報(bào)道此兩型有可能自然縮小吸收[4]。

4.4手術(shù)中誤傷硬脊膜、蛛網(wǎng)膜腦脊液外溢要立即停止錯誤操作，先用棉片覆蓋裂口處，變換手術(shù)床為頭低腳高位。不能用吸引器對準(zhǔn)裂口吸腦脊液，防止裂口加大，甚至吸出馬尾神經(jīng)。大的裂口要緊密縫合。術(shù)畢，術(shù)區(qū)內(nèi)徹底止血，嚴(yán)密縫合切口。切口內(nèi)不放置引流物?；夭》亢蟠差^抬高20°左右24 h。

4.5手術(shù)中為了徹底摘取干凈椎體間隙的髓核組織，要在病變椎體間隙內(nèi)擴(kuò)大探查范圍，有可能損傷椎體前方的纖維環(huán)及腹腔大血管，為防止此危險(xiǎn)發(fā)生，首先要了解纖維環(huán)的組織解剖結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)在連接相鄰椎體的周邊纖維排列不是同心圓形狀，纖維環(huán)在椎體的前部及外側(cè)較后部約寬一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根據(jù)纖維環(huán)的組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不可以按同心圓的理解進(jìn)行深度摘取。②纖維環(huán)組織硬韌，鉗取時和髓核組織有明顯手感差異。③深部摘取髓核組織時盡可能用彎頭髓核鉗，而不用直型髓核鉗。

5結(jié)論

腰椎間盤突出癥手術(shù)是骨科的精細(xì)手術(shù)之一，要求術(shù)者有高度責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練的手術(shù)技巧，正確的使用手術(shù)器械[6]。同時要有準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)中定位診斷，盡可能以最小的創(chuàng)傷徹底摘除病變間隙內(nèi)所有的髓核組織。一旦手術(shù)失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)，難度大，治療效果不如首次手術(shù)治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]靳安民,陳仲,邵振海,等.腰椎間盤突出癥三術(shù)式遠(yuǎn)期療效的比較[J].中華骨科雜志,1998,18（12）:711-714.[2]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:1175.[3]季愛玉,崔益群.腰椎間盤突出[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:175.[4]姜宏,施杞,鄭清波.腰椎間盤突出后的自然吸收及其臨床意義[J]中華骨科雜志,1998,18（12）:755-757.[5]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津.天津科學(xué)技術(shù)出版社,1992:187.[6]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:1165.編輯/張燕

第二篇：2011年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)

2011年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)

2011年非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)共6例，其中外一科1例，外二科3例，外三科2例。

2011年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析：術(shù)后發(fā)生切口裂開或切口愈合差進(jìn)行二次縫合的有4例，術(shù)后發(fā)生出血致再次手術(shù)的有2例。

二、原因分析

（一）、患者因素

2011年非計(jì)劃再次手術(shù)總例數(shù)6例，年齡范圍自6個月到76歲，其中60歲以上人群5例，1歲以下人群1例。6個月幼兒考慮因營養(yǎng)差以及患兒哭鬧導(dǎo)致術(shù)后切口裂開。4名因切口原因再次手術(shù)的患者，60歲以上人群占3例，考慮與患者年齡大致切口愈合差以及術(shù)后疼痛、術(shù)后營養(yǎng)差（如不能進(jìn)食）有關(guān)。另外2名術(shù)后出血的患者均為70歲以上患者，可能與患者自身有關(guān)。

第三篇：非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)

2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)

為了進(jìn)一步規(guī)范化非計(jì)劃再次手術(shù)及降低非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，2013年07月01日給予各科室分發(fā)非計(jì)劃再次手術(shù)材料，囑各手術(shù)科室課內(nèi)學(xué)習(xí)，并匯總數(shù)據(jù)上交。

2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)3例，3月份外一科1例，4月份外二科1例，5月份五官科1例。

2013年非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)分析654例數(shù)32101月2月3月4月5月6月外一科外二科五官科

一、2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析：因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)2例，術(shù)中操作不當(dāng)再次手術(shù)1例。

2013年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析54例數(shù)3210非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥操作不當(dāng)

二、原因分析：

1、外一科及外二科于術(shù)前檢查結(jié)果分析判斷不充分導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，進(jìn)行再次手術(shù)。

2、五官科非計(jì)劃再次手術(shù)，進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)中因晶狀體前囊膜為無色透明狀，于手術(shù)操作中會將少部分前囊膜組織殘留至前房中。

三、持續(xù)改進(jìn)：

1、外一科質(zhì)量安全小組經(jīng)加強(qiáng)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督導(dǎo)，組織科內(nèi)參與討論，4-6月內(nèi)未再次發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。

2、外二科于2013年4月9日進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，5月17日方上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對于制度及流程不熟悉，醫(yī)務(wù)科已加強(qiáng)督導(dǎo)，督促科室質(zhì)量安全小組加強(qiáng)監(jiān)管，并在次加強(qiáng)科內(nèi)人員對《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程》再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)，加強(qiáng)病例討論制度學(xué)習(xí)，避免類似非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生。經(jīng)督導(dǎo)5-6月內(nèi)外二科未再次發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。

3.加強(qiáng)五官科手術(shù)操作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，于手術(shù)過程中做細(xì)致檢查，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。經(jīng)加強(qiáng)督導(dǎo)6月未發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。

醫(yī)務(wù)科

二〇一三年七月十五日

第四篇：2013年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施

2013年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施

2013年非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)2例，10月份外二科1例，11月份外二科1例，術(shù)后發(fā)生切口感染1例，術(shù)后發(fā)生切口裂開1例。均為術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)。1例為Ⅰ類無菌手術(shù)切口屬于普外科疾病，1例為骨科疾病。

主管醫(yī)師：何明全（主治醫(yī)師）82073 右側(cè)脛骨粉碎性骨折 主管醫(yī)師：楊波（住院醫(yī)師）82787 左側(cè)腹股溝斜疝 原因分析：

82787 切口敷料被尿液所污染，護(hù)理上不及時，醫(yī)師未進(jìn)行有效監(jiān)管，未及時留置尿管導(dǎo)致切口敷料不干燥。未遵守?zé)o菌操作規(guī)程?；純嚎摁[導(dǎo)致切口裂開。

82073 患者為脛骨粉碎性骨折，可能為切口張力增大致切口裂開。持續(xù)改進(jìn)措施：

外二科質(zhì)量安全小組經(jīng)加強(qiáng)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督導(dǎo)，組織科內(nèi)參與討論，12月內(nèi)未再次發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。

疏附縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2013年12月31日

第五篇：硬膜外麻醉術(shù)后腰痛的原因分析與防治方法的探討

腰部硬膜外麻醉術(shù)后腰背痛的原因分析與防治方法的探討

廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院（523633）周立志于梅芳

論文摘要：硬膜外阻滯麻醉是我國目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滯麻醉一種常見并發(fā)癥，硬膜外麻醉術(shù)后引起的腰背痛已廣為人們關(guān)注，其發(fā)生率各地臨床資料差異較大，并認(rèn)為與操作方法、穿刺次數(shù)、穿刺部位、手術(shù)種類、患者年齡及手術(shù)時間的長短等有關(guān)。為了防治這一并發(fā)癥，我院2004年對比觀察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探討腰部硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生原因及防治辦法。

方法：選擇400例腰部硬膜外麻醉病人隨機(jī)分為4組各100例。Ⅰ組（水平法穿刺組）；Ⅱ組（垂直法穿刺組）；Ⅲ組（水平法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）；Ⅳ組（垂直法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）觀察各組腰背痛的發(fā)生率和疼痛的程度。

結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組術(shù)后疼痛的發(fā)生率分別為17%、32%、7%和8%，組Ⅰ和組Ⅱ腰背痛的發(fā)生率明顯高于組Ⅲ和組Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明顯重于組Ⅲ和組Ⅳ；組Ⅱ腰背痛的發(fā)生率明顯高于組Ⅰ(P<0.05)；組Ⅰ和組Ⅱ硬膜外穿刺次數(shù)與術(shù)后腰背痛明顯相關(guān)(P<0.05)，即腰背痛的機(jī)會隨硬膜外穿刺次數(shù)的增加而增加；組Ⅲ和組Ⅳ間腰背痛的發(fā)生率及此兩組硬膜外穿刺次數(shù)與腰背痛則無明顯關(guān)系(P>0.05)。

結(jié)論：術(shù)后腰背痛與硬膜外穿刺所致機(jī)體損傷有關(guān)，水平法穿刺可以減小機(jī)體損傷而降低術(shù)后腰痛發(fā)生率。認(rèn)為地塞米松及維生素Ｂ12可減少硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率及減輕疼痛程度。硬膜外穿刺次數(shù)與術(shù)后腰背痛的發(fā)生率有關(guān)，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；維生素Ｂ12