第一篇：交警大隊文書管理規(guī)定

景東彝族自治縣公安局交通警察大隊

公安交管部門法律文書管理規(guī)定

第一條 為嚴格規(guī)范公安交通管理法律文書，建立健全法律文書印制、發(fā)放、使用、保管和核銷等工作制度，提高交通違法信息管理系統(tǒng)對法律文書領(lǐng)用、核銷等管理使用功能，結(jié)合工作實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱的“公安交通管理法律文書”（以下簡稱“法律文書”）是指根據(jù)公安部制發(fā)的《道路交通安全違法行為處理法律文書（式樣）》的要求印制、發(fā)放的，用于道路交通管理執(zhí)法工作的法律文書（不含交通事故處理專用文書）。

第三條 執(zhí)法單位嚴格按照要求，完善法律文書的領(lǐng)用、保管、使用和核銷等手續(xù)。

第四條 法律文書的管理工作，由交警大隊違法辦負責。法律文書的監(jiān)督管理工作，由交警大隊領(lǐng)導(dǎo)負責。第五條 大隊違法辦應(yīng)當建立專門的法律文書臺帳，詳細記載法律文書的領(lǐng)用、使用和核銷等情況。

第六條 大隊科技部門應(yīng)當在使用的公安交通違法信息管理系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的法律文書管理功能，并分類設(shè)置用戶權(quán)限。

第七條 法律文書實行專柜專用、分類保管。第八條

法律文書管理員由違法辦、交警大隊專職法制員擔任。

第九條 法律文書管理員應(yīng)當承擔以下工作職責：

（一）負責本部門法律文書的領(lǐng)?。ê炇眨?、登記、保管、發(fā)放、回收、錄入系統(tǒng)和核查等工作。

（二）根據(jù)工作需求定期聯(lián)系印制法律文書（除交通違法信息管理系統(tǒng)中自動生成的法律文書外），在履行登記、錄入手續(xù)后下發(fā)給具體使用單位或者民警，并對其使用情況進行監(jiān)督。

第十條 交警大隊的法律文書管理員除履行第九條規(guī)定的職責外，還應(yīng)當做好如下工作：

（一）對于印制完成的法律文書，應(yīng)當分類設(shè)置登記本，記錄印制完成法律文書的時間、號碼、數(shù)量等內(nèi)容，并在兩日內(nèi)將相關(guān)信息錄入公安交通違法信息管理系統(tǒng)。

（二）對支隊印制、發(fā)放的法律文書，應(yīng)當在登記本中記錄發(fā)放的時間、號碼、數(shù)量、領(lǐng)用單位等內(nèi)容，由領(lǐng)用人簽名確認，并在領(lǐng)用后兩日內(nèi)將相關(guān)信息錄入公安交通違法信息管理系統(tǒng)。

（三）每月26日前，應(yīng)當對法律文書領(lǐng)用、使用和核銷情況核查清理一次，報大隊相關(guān)負責人審核后歸檔，并將核查清理情況反饋到領(lǐng)用單位。

第十一條 大隊可以根據(jù)工作實際，指定交通違法處理辦公室或者專人，具體負責執(zhí)勤民警每日上交的已使用法律文書的錄入工作。錄入人員應(yīng)當在24小時內(nèi)將相關(guān)信息錄入公安交通違法信息管理系統(tǒng)。

第十二條 執(zhí)勤民警應(yīng)當按以下程序使用法律文書：

（一）領(lǐng)取法律文書后，應(yīng)當按編號順序使用，嚴禁跳號使用。

（二）填寫法律文書時，如對罰款金額、處罰日期等主要項目內(nèi)容填寫錯誤的，不得涂改，應(yīng)當重新開具法律文書。僅為一般內(nèi)容填寫錯誤，涂改后能夠清晰識別的，可以在涂改處加蓋校正章，或者重新開具法律文書。對于填寫錯誤的法律文書應(yīng)當按照核銷制度的規(guī)定處理。

（三）每日執(zhí)勤歸隊后，應(yīng)當在24小時內(nèi)將已使用的法律文書登記后交大隊指定的部門或者人員，由其將違法信息錄入公安交通違法信息管理系統(tǒng)。對領(lǐng)用后尚未使用的法律文書由執(zhí)勤民警自行保管，繼續(xù)使用。

第十三條 歸檔和核銷:

（一）對于已使用的法律文書，應(yīng)當按照公安部《道路交通違法案卷文書》和省公安廳關(guān)于道路交通違法案卷文書裝訂標準的要求予以歸檔處理。

（二）對于現(xiàn)場使用的處罰決定書存檔聯(lián)保管滿兩年的或者失效的法律文書，經(jīng)交警大隊領(lǐng)導(dǎo)審批并登記備案后，大隊指定相關(guān)部門和人員自行銷毀。

（三）對于在執(zhí)勤中填寫錯誤的法律文書，執(zhí)勤民警應(yīng)當在24小時內(nèi)填寫作廢審批表，注明原因和接替使用的文書號碼后，將文書當事人聯(lián)、存檔聯(lián)、交銀行聯(lián)（部分文書設(shè)有）一并交回大隊，經(jīng)逐級審核后，由大隊法律文書管理員將作廢審批表及填寫錯誤的法律文書一并上報支隊，由支隊法律文書管理員在交通違法信息管理系統(tǒng)中按作廢文書處理后存檔備查。

（四）對于遺失法律文書的，應(yīng)當即時填寫注銷審批表，注明原因，逐級報分管領(lǐng)導(dǎo)審核后，由遺失部門在州、市級以上報刊上公告作廢。注銷審批表一式二份，一份存遺失部門，一份報支隊歸檔備查（復(fù)印件存支隊），并由支隊法律文書管理員在交通違法信息管理系統(tǒng)中予以注銷。對有關(guān)責任人員依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

（五）有關(guān)法律文書使用情況的登記本保管滿5年的，經(jīng)交警大隊領(lǐng)導(dǎo)批準后可予以銷毀。如需刪除系統(tǒng)中有關(guān)數(shù)據(jù)的，按交通違法信息管理系統(tǒng)的管理要求執(zhí)行。

第十五條 對法律文書的領(lǐng)用、使用和核銷等環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)有違紀行為的，法律文書管理部門應(yīng)當及時報告大隊負責人，由其指定紀檢（政工）部門進行核查處理。

第十六條 本規(guī)定自2009年5月1日起實施。

第二篇：公司文書管理規(guī)定

★公司文書管理規(guī)定

■★第一章 總則

第一條 本規(guī)定的目的，在于確保文書事務(wù)正確且順利進行，促進與提高組織管理工作的效率。第二條 所謂“文書”是指業(yè)務(wù)工作上往來公文、報告、會議決議、規(guī)定、契約書、專利許可證書、電報、各種帳簿、圖表參考書等一切業(yè)務(wù)用書類與公文。第三條 全部文書歸公司所有并收藏，任何個人不得私自占有。第四條 必須嚴格保守文書的機密。第五條 文書按下列要點處置或辦理：1．凡重要事宜的指示、請示、匯報、報告、傳達、答復(fù)等等，一律以“文書”的形式進行。所有文書的處置都必須以“準確”與“迅速”為原則，必須明確責任。2．須請示審批即使在緊急狀況下，以口頭或電話形式處置的事項，事后也必須以文 書形式記錄下來。第六條 文書的主管原則規(guī)定如下：1．文書的收發(fā)、領(lǐng)取與寄送，原則上由總公司總務(wù)部庶務(wù)科負責。2．分公司或分支機構(gòu)的文書主管，另有文書管理細則作出規(guī)定?！觥锏诙?文書的收發(fā)

第七條 到達文書全部由文書主管科室接收，并按下列要點處置。1．一般文書予以啟封，分送各部門、科室。2．私人文書不必開啟，直送收信人。3．須請示審批分送各部門、科室的文書若有差錯，必須立即退回庶務(wù)科。第八條 節(jié)假日等規(guī)定工作時間外到達的文書，由值班人員接收后轉(zhuǎn)交庶務(wù)科。 ■★第三章 文書的處理

九條 文書按機密程度可分為以下幾類。1.須請示審批絕密。指極為重要并且不得向公司內(nèi)外無關(guān)人員泄漏內(nèi)容的文書。2.須請示審批秘密。指次重要并且所涉及內(nèi)容不能向公司內(nèi)外無關(guān)人員透露的文書。3.外密。指不宜向公司以外人員透露內(nèi)容的文書。4.普通。指非機密文書。如果附有其他調(diào)查問卷之類的重要東西，則另當別論。5.傳閱。指在本公司內(nèi)廣為傳閱或傳達的文書。第十條 普通文書的處理原則如下。1.由科長以上級別的主管，負責對文書進行審閱、回答、照會以及其他必要 的處理；或者指定下屬對文書進行具體處理。2.如果遇到重要或異常事項，必須及時與上一級主管取得聯(lián)系，按上級指示辦理。3.如果與各部門、科室有關(guān)聯(lián)的事項，必須經(jīng)與各部門、科室的會議后方能予以處理。第十一條 機密文書的處理原則如下。1.機密文書原則上由責任者或當事者自行處理。2.指名或親啟文書的寄發(fā)，原則上在封面上注明文書所涉及事項的要 點，注明發(fā)文者姓名，由發(fā)文者封緘。3.到達的指名或親啟文書，原則上由信封上所指名者開啟，其他人不得擅自啟封。如果某主管在職務(wù)上有權(quán)替代來件所指名者，不受本條規(guī)定約束。

第十二條 文書的閱覽原則如下。1.某文書被閱覽后，閱覽者必須簽字劃押，表示已經(jīng)閱覽完畢。有必要的情況下，在文書的空白處填寫閱覽后的意見，轉(zhuǎn)給或交還文書的 主管。2.有必要在各部門、科室傳閱的文書，必須附上“傳閱登記簿”，按傳閱 登記簿規(guī)定欄目填寫，并最終交還文書主管。第十三條 與各部門、科室有關(guān)的文書，在處理意見上如果存在分歧，則由文書的主管部門出面進行協(xié)商；如果不能協(xié)商一致，上報或請示高一級領(lǐng)導(dǎo)，由上級裁決。 ■★第四章 請示審批

第十四條 請示審批是公司經(jīng)營的一項重要程序，凡公司經(jīng)營重要事項，都必須經(jīng)請示，獲得董事會、總裁、專務(wù)董事和常務(wù)董事審查、裁決和下文批復(fù)之后，方能實行或行事。第十五條 須請示審批事項如下。1．職務(wù)及重要人事安排。2．各種制度性規(guī)定的變更。3．重要契約的締結(jié)、解除與變更。4．訴訟行為。5.與官方機構(gòu)有關(guān)的、各種重要的請求、回執(zhí)、申請等等。6.土地、建筑物以及事務(wù)所權(quán)利的購買與轉(zhuǎn)讓。7.大額饋贈、謝禮，以及宣傳廣告費用的開支。8．分支機構(gòu)的增變與升格。9．預(yù)算與決算事宜。10．借款與貸款，以及借貸銀行的開設(shè)與變更。11．須請示審批重要或高額物品的采購，不急用或不需要物品的轉(zhuǎn)讓與廉價出售。12．須請示審批定期或不定期刊物的發(fā)刊、修改與廢除，以及費用開支的修訂。13.有關(guān)公司經(jīng)營的重要計劃與企劃。14．其他上述未涉及的重要事項。

第十六條 須請示審批者為分公司主管、分店主管，以及以此基準確定的 主管領(lǐng)導(dǎo)。第十七條 須請示審批的提案文書，必須進行認真斟酌，以便能順利地予 以實施。第十八條 請示審批的事項，必須以提案文書的方式，經(jīng)主管呈交總部。如果事情緊急，允許直接以非文書形式請示，但事后必須盡快撰寫請示提案文書上報。第十九條 請示提案文書的內(nèi)容和順序，包括標題、正文、理由、說明和附錄。提案文書一式多份，分送有關(guān)部門如業(yè)務(wù)部門、印刷部門、總務(wù)部門和財務(wù)部門等等。第二十條 請示提案文書必須編號，并注明起草或請示者，所屬分支機構(gòu)及部門、科室，并及簽名蓋章。第二十一條 請示審批內(nèi)容一旦被上級認可并作出決定，則以請示提案書（副本）替代批復(fù)返回請示部門執(zhí)行。第二十二條 請示提案原本由總務(wù)部、庶務(wù)科保管?！觥锏谖逭?文書的制作

第二十三條 文書制作要領(lǐng)如下：1．請示審批文書必須簡明扼要，一事一議。語言措詞力求準確規(guī)范。2．起草文書的理由必須作出交代，包括起因以及中間交涉過程必須具明，必要情況下附上有關(guān)資料與文件。3．須請示審批必須明確起草文書的責任者，署上請示審批提案者姓名。4．須請示審批對請示提案文書進行修改時，修改者必須認真審閱原件，修改后必須 署名。第二十四條 文書的起草必須征得主管同意，并且在主管有了明確的決定之后進行，文書起草只是一個“文書化”的過程與結(jié)果。文書的草案必須予以保存。第二十五條 重要文書或契約書案，必須經(jīng)過公證，并且在正式文書形成之日前，必須掌握且附上具有價值的證據(jù)或證明文件。第二十六條 文書的署名按下列規(guī)定進行。1．公司內(nèi)文書，如果是一般往來文書，只需主管署名即可；如果只是單純的上報文書，或者不涉及各部門、科室，且內(nèi)容并不重要的文書，只需部門、科室署名即可；如果是 重要文書，按責任范圍署名總裁、副總裁、專務(wù)董事、常務(wù)董事，或者有關(guān)部門的主管姓名 與職務(wù)。2．對外文書，如契約書、責任狀、官方許可申請書、回執(zhí)、公告等重要文書，一律署總裁職務(wù)與姓名。如果總裁委托事項，可由指定責任者署名。上列規(guī)定以外的文書，也可署分公司或分支機構(gòu)主管職務(wù)與姓名。第二十七條 文書的蓋章按下列要點進行：1.在正本上必須加蓋文書署名者的印章，副本可以加蓋署名者或所在部門、科室章。2.如果文書署名者不在的情況下，加蓋職務(wù)替代或代理者印章，且加蓋具體執(zhí)行者印章。在這種情況下，文書存檔前加蓋署名者印章。

3.須請示審批以部門或公司名義起草的文書，在旁側(cè)加蓋有關(guān)責任者印章。第二十八條 總裁與公司印章按下列原則使用：1.在有必要加蓋總裁或公司印章時，必須填寫委托申請書，經(jīng)所屬部門主管認可，并且加蓋印章之后，向總部總務(wù)部門提出。2.總務(wù)部主管經(jīng)審核，簽名蓋章，批準申請。如果有必要則需請示總裁。在事情緊急情況下，可以口頭申請與批準，但事后必須補填申請書。3.在需要總裁簽字的情況下，手續(xù)同前。4.須請示審批經(jīng)總務(wù)部批準后，去印章保管員處加蓋總裁或公司印章。5.一些帶有公司字樣或總裁職務(wù)字樣的其他印章，須經(jīng)主管同意，直接向印章保管員申請加蓋?！觥锏诹?文書的送發(fā)

第二十九條 一些需要郵寄或?qū)Ｈ诉f交的文書，按下列要點進行。必要時給文秘處以回復(fù)或回執(zhí)。調(diào)查報告不受本條規(guī)定限制。1.文書封面必須明確寫清發(fā)送或接收單位與地址、收件人姓名。并且注明“快遞”、“郵寄”、“面呈”或“轉(zhuǎn)交”。2.公司內(nèi)部文書原則上不作封緘。第三十條 各部門、科室的郵寄文書，必須在發(fā)送前在“發(fā)信登記本” 與“郵資明細帳”上作好登記與填寫。

■★第七章 電報的處理第三十一條 一切電報都由庶務(wù)科受理。第三十二條 有關(guān)責任者在接到電報并閱讀后，把電報要點記下，送相關(guān)部門、科室傳閱。如果不涉及各部門、科室，只是一般查詢、確認或聯(lián)絡(luò)性電報，主管科室或部門全權(quán)負責予以處理。第三十三條 向外部發(fā)電報時，必須用郵電部門的電報用紙起草電文，呈主管上司或領(lǐng)導(dǎo)審核。1.須請示審批盡量使電文簡明扼要，采用標準的郵政省略符號與簡稱。2.須請示審批注明發(fā)電者姓名、日期以及具體指示，特殊情況下如何處置的辦法與 手段。第三十四條 須請示審批電報發(fā)出后必須給庶務(wù)科以回執(zhí)；并告訴庶務(wù)科有無必要催促對方回電。第三十五條 須請示審批與調(diào)查、詢問、聯(lián)系等無關(guān)的電報，或者一些無關(guān)緊要的 電報，由庶務(wù)科全權(quán)處置。■★第八章 文書的整理與保存

第三十六條 文書按內(nèi)容進行整理，并區(qū)分兩類文書分別保管，一類是尚未完結(jié)的文書，另一類是可以歸檔的文書。第三十七條 全部完結(jié)的文書，分別按所屬部門、科室、文件機密程度、整理編號和保存年限進行整理與編輯，并在“文書保存簿”上作好登記，歸檔保存。第三十八條 制度規(guī)定、不動產(chǎn)權(quán)利書、契約書、往來公文與特許專利文書等特別重要的文書，由總務(wù)部庶務(wù)科填寫“重要文書目錄”后，予以保存。

第三十九條 分公司或分支機構(gòu)的文書，分為兩類，一類特別重要文書，直接歸主管領(lǐng)導(dǎo)保存；另一類一般文書，留存各部門或科室保管。第四十條 文書的保存年限如下：1．永久保存文書，包括章程、股東大會及董事會議記錄、重要的制度性規(guī) 定；重要的契約書、協(xié)議書、登記注冊文書、股票關(guān)系書類；重要的訴訟關(guān)系文書；重要的官方許可證書；有關(guān)公司歷史的文書；決算書和其他重要的文書。2．保存5年文書，指不需要保存10年的次重要文書。3．保存1年文書，指無關(guān)緊要的，或者臨時性文書。如果是調(diào)查報告原件，則由所在部門主管負責確定保存年限。本條規(guī)定以外的文書保存年限，依法律或部門主管指示。第四十一條 須請示審批 全部重要的機密文書，一律存放在保險金庫或帶鎖的文件柜之中。第四十二條 保存期屆滿的文書，以及沒必要繼續(xù)保存的文書，經(jīng)主管決定，填寫登記廢除理由和日期之后，可以予以銷毀。機要文書一律以火焚的方式銷毀。第四十三條 如果職務(wù)或部門劃分發(fā)生變更，文書存檔歸并作出調(diào)整，則必須在有關(guān)登記簿上作好變更與調(diào)整的理由，以及變更與調(diào)整后的結(jié)果。第四十四條 借閱重要文件，必須作好登記，并注明歸還日期。一切借閱都必須出具借閱證。第四十五條 須請示審批 在本規(guī)定難以照辦時，與總務(wù)部聯(lián)系，由主管文書領(lǐng)導(dǎo)做出裁定。第四十六條 本規(guī)定于公元 年 月 日修正之后予以執(zhí)行。

第三篇：執(zhí)法案卷文書管理規(guī)定

（五）執(zhí)法案卷文書管理規(guī)定

一、路政執(zhí)法人員必須使用統(tǒng)一印制的案卷文書。

二、法律文書實行專人領(lǐng)管，不得任意借用，不得遺失，作廢文書須保存完整，文書使用完后，將存根及作廢文書交回內(nèi)勤管理人員處，完善相關(guān)手續(xù)。

三、執(zhí)法案卷文書應(yīng)按規(guī)定的格式制作。

1、用墨水筆或簽字筆填寫，書寫工整、清晰。

2、各項內(nèi)容填寫完整、準確;存根與送達聯(lián)應(yīng)一致。

3、案卷文書裝訂整齊。

四、執(zhí)法案卷文書實行集中管理，分別立卷，一案一卷的原則，任何人不得私存案卷，結(jié)案前，案卷可由承辦人保管，結(jié)案后，承辦人應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)將案卷整理完備，移交專人保管，歸檔時，保管人要逐卷認真檢查，嚴格驗收，進行交接，不得接受制作不符合規(guī)定的案卷文書。

五、執(zhí)法案卷文書非經(jīng)批準不得調(diào)閱、借閱，對確需調(diào)閱的，應(yīng)按規(guī)定辦理手續(xù)。

1、調(diào)閱、借閱一般不得少于二人，并持有單位介紹信和身份證明。

2、調(diào)閱僅限于司法機關(guān)，其他單位不得調(diào)閱。

3、借閱指當場閱讀，閱后一律不準私自復(fù)印。

六、執(zhí)法案卷文書歸檔后要及時存入檔案柜有序地保存，不得隨意亂放，保管人員要定期檢查檔案，對保管期限已滿的案卷太 湖及時鑒定，造冊登記，報請批準后現(xiàn)再行銷毀。

第四篇：護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

護理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定

婦幼保健院—楊洋

基本原則與要求

2002年4月4日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，醫(yī)護人員在醫(yī)療護理活動過程中所形成的病歷資料是醫(yī)患雙方舉證的資料。為使護理文書的書寫更嚴謹、完整、科學(xué)、真實和規(guī)范，根據(jù)下列基本原則和有關(guān)要求，制定了湖南省《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》。

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生；

二、相關(guān)依據(jù)

1.《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件；

2.《全國醫(yī)院工作條例》；

3.《湖南省醫(yī)院護理管理與工作質(zhì)量評分標準》2000年版；

4.衛(wèi)生部制定的關(guān)于護理病歷書寫格式的基本框架；

5.借鑒國內(nèi)外先進的護理病歷書寫格式。

三、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習(xí)護士、試用期護士書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2004-3-17，時間8:00 16:00 24:00）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各醫(yī)院護理文書書寫內(nèi)容除按本規(guī)范要求外，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認定卡等。

9.對于兩種或兩種以上形式的記錄表格，每個醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一采用其中的一種。護理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（二）婦幼保健院—楊洋

（一）入院告知書書寫要求和入院患者護理評估書寫要求

入院告知書書寫要求

1、患者入院后，因及時發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時內(nèi)完成。不能及時評估時交下一班完成。

2、告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。入院患者護理評估書寫要求

1．評估單應(yīng)由護士在本班完成，遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時內(nèi)完成。不能及時評估時交下一班完成。

2.填寫要求無漏項，評估后在所選項打“√”。

3.有過敏史的要求填寫過敏的藥物和食物名稱。有既往史者，要寫明醫(yī)療診斷。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用藥物時，應(yīng)該詳細寫明藥名、劑量。安置各種引流管道者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。

6．聽力、視力都記錄為“未測”。

（二）護理文書書寫中的常見缺陷

體溫單

1.楣欄項目填寫不全或填寫錯誤，每頁的第一天記錄為：2010-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應(yīng)該用“平車”或“臥床”表示。

2.與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y”不能記錄在三測單。患者應(yīng)故外出，回病房后補測的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

3.虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩時間，分娩時間和手術(shù)時間記錄有誤。

4.物理降溫后無記錄顯示，或沒進行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護理記錄單不一致或與病情不符。

5.危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

6.毛毛三測單上楣欄上沒注明“嬰”的字樣，無入科時間、無體重、無入科體溫。

7.手術(shù)病人次日無“1”“2”“3”??的記數(shù)。8.婦科病人灌腸后無記錄。9.體溫、脈搏、呼吸漏記錄。

醫(yī)囑單 ： 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為： 1.護士甲代替護士乙簽字、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后無人漏簽字（如：乙肝預(yù)苗、卡介苗、K1等）晚夜班長期醫(yī)囑執(zhí)行后，不寫長期醫(yī)囑執(zhí)行卡。

2.醫(yī)囑單藥物過敏試驗結(jié)果漏填或無人簽名。3.醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不符。4.口服藥沒簽發(fā)藥時間；肝、腎功能、血常規(guī)、、血凝全套無人簽執(zhí)行時間。

5.”SOS”醫(yī)囑無人簽名，或“未執(zhí)行”簽名格式不對。6.醫(yī)囑查對漏簽名。護理文書書寫模版

護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內(nèi)容的很多的方面我們還在探索階段，現(xiàn)在把我們這里的《護理文書書寫模版》中的部分內(nèi)容摘錄下來，雖然這些內(nèi)容可能是大家都已經(jīng)熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。并且我還將收集部分關(guān)于護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經(jīng)驗的朋友們也把自己的經(jīng)驗貢獻出來，大家分享。

一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：

１，用藍黑墨水筆記錄，應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。

４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：

（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。

（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當日要有手術(shù)后護理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。

（４）病人體溫３８.５度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應(yīng)由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護士.實習(xí).試用期護士。危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：

１，醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：

（１）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄入量。

（２）輸液和輸血 準確記錄相應(yīng)時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。

６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。

７，危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)?？频淖o理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每２４小時總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

９，２４小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。

１０，護士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應(yīng)由注冊護士審查并簽名。

１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。

護理記錄內(nèi)容

1，根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。

３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。

６，死亡患者應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。

１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。

護理記錄應(yīng)注意的問題：

１，入院介紹為護理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。

３，對患者采取的護理措施要具體，體現(xiàn)出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。

４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。

６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實施的護理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。

７，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”。醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。

２，因搶救危急患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查后簽名。

３，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時間，護士簽全名。護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

2.2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不符。

2.3護理計劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護理計劃與病情不符。

2.4護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內(nèi)容 沒有突出護理專業(yè)的特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準確性，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導(dǎo)，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。

2.4.3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。

2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護士簽字潦草，缺項。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質(zhì)偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護士的語言表達能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

2對策

3.2.1增強護理人員法律意識，提高護理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學(xué)習(xí)，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關(guān)系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護理糾紛時保護自己的重要法律依據(jù)。

3.2.2加強對護士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵護理人員參加多種形式的 學(xué)習(xí)，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。嚴格規(guī)范醫(yī)療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執(zhí)行與落實一切護理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護理服務(wù),重視對患者進行健康 教育 及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達到自我保護的目的。

3.2.3科室內(nèi)多次組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的 問題 進行 分析，提出解決 方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內(nèi)進行講評，促進學(xué)習(xí)，提高護理文書的書寫能力。在護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護士書寫護理記錄。

3.2.4加強護理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護士長、責任組長兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負責，層層把關(guān)，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合。

3.2.5建立良好的護患關(guān)系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據(jù)標準，不定期抽查依此質(zhì)量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否 科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。

通過采取提高護士整體素質(zhì)、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，護理文書書寫合格率達到95.3%。

護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

3.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內(nèi)容 沒有突出護理專業(yè)的特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

3.2缺乏準確性，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同?？频淖o理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導(dǎo)，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。

3..3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。

第五篇：護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生；

二、書寫要求

1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。

2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護理文書應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習(xí)護士、試用期護士書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2007.6.17，時間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

護理文書書寫規(guī)范

各項記錄均應(yīng)正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。

一、體溫單（附圖）

（一）眉欄用藍筆填寫下列各項：（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號若

（二）在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項：

（1）入院時間；

（2）手術(shù)（不寫名稱）；

（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；

（4）分娩時間；

（5）出院；

（6）死亡時間（時間一律用中文書寫×?xí)r×分）；與臨時醫(yī)囑時間應(yīng)一致。

（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。

（三）自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯數(shù)字以免記計量單位。

1、呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄。

2、大便次數(shù)：每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

3、小便是記錄24小時內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁4、24小時總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

5、尿量：需記錄者由大夜班護士每日6AM填寫。

6、空格做機動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長度記cm數(shù)，免記單位名稱。

7、體重：以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應(yīng)按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

8、血壓：單位為mmHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護理記錄單上。

9、手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。

10、頁碼以藍筆寫。

（四）體溫：按實際測量讀數(shù)記錄，不得折算。

1、口內(nèi)溫度以藍點表示“?”。

2、直腸溫度以藍圈表示“○”

3、腋下溫度以藍叉表示“×”

4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。

5、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫(yī)師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連?；颊咄獬鲆蚬饰礈y體溫，前后兩次體溫斷開不連。

（五）脈搏：

1、脈率以紅點表示。

2、心率以紅圈表示。

3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍筆涂滿。

（六）脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍圈表示體溫，其內(nèi)以紅點表示脈搏。

二、醫(yī)囑本

（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。

（二）有關(guān)患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補，并應(yīng)及時抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達立即簽名。

（三）醫(yī)囑一律用藍黑墨水書寫。必須準確正規(guī)，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時間（×?xí)r×分）、患者床號、姓名、常規(guī)護理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。

（四）臨時醫(yī)囑（有效期不超過24小時的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間，簽全名。

（五）長期醫(yī)囑（有效期超過24小時的醫(yī)囑）由護士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。

（六）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?/p>

（七）每班護士必須校對上一班護士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名。每周應(yīng)進行總查對一次。

（八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7am，中午12時寫作12n，午夜12時寫作12mn或0am，中午12時5分，則寫1215/pm。

（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室報告本

各班交接前填寫病室報告并簽名；日班用藍筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房內(nèi)須特別交待的事項。

（二）按床號順序報告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間）。

2、增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。

3、今日重點：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗標本如抽血等。

5、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。

（三）報告內(nèi)容：

1、新入院患者，應(yīng)報告體溫、脈博、入院時間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。

2、手術(shù)患者，應(yīng)報告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時間，創(chuàng)口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。

3、危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應(yīng)等。

4、產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰創(chuàng)口及惡露情況。

5、預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項，術(shù)前用藥及準備情況。

6、患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

首次護理書寫要求

入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。

1．入院患者護理評估應(yīng)由護士在患者入院4小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。

2．有過敏史者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。

3．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。

4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。

5．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量。

6．皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位，詳細情況記入護理記錄。7．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

住院首次護理記錄單填寫說明

一、住院首次護理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成。

二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯數(shù)字。

三、出生年月日應(yīng)按公歷填寫。

四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門（急）診診斷。

五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。

六、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20個字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。

七、藥物過敏：凡在“□”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。

八、皮膚狀況：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。

九、大小便：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。

十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進餐、作息時間等），經(jīng)治醫(yī)師和責任護士等。

十一、其他：指患者入院后護士收集到的在“首次護理記錄單”中未列入的項目。

一般患者護理記錄書寫要求（護理記錄單一）

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

1.楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2.日期記錄為“年—月—日”，時間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3.記錄具體內(nèi)容時，應(yīng)及時、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。

4.病情穩(wěn)定的普通患者每三日記錄1次。入院當日、手術(shù)當日天及出院前應(yīng)有記錄，患者病情變化時隨時記錄。入院當日護理記錄包括患者入院的原因、針對患者的護理措施及注意事項。手術(shù)患者的護理記錄與“危重患者護理記錄書寫要求”相同。出院患者護理記錄包括患者的一般情況、出院指導(dǎo)（如活動、休息、用藥、飲食、傷口護理、管道護理）等。

危重患者護理記錄書寫要求（護理記錄單二）

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。

內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護理措施、效果及護士簽名。

1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2．時間記錄方式為“年—月—日”，時間具體到分鐘。與醫(yī)囑時間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3．記錄內(nèi)容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓單位用“mmHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標識的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時，應(yīng)分別寫明兩側(cè)瞳孔的實際大小。⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時單位用“ml”。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在護理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果，醫(yī)囑“病危”的患者至少每班記錄1次，病情變化隨時記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。

5．記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。應(yīng)客觀記錄24小時內(nèi)病情的動態(tài)變化，護理措施和效果，手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

6．出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”。前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標識雙橫線標示，同時將24小時總出入水量記錄于三測單的相應(yīng)欄內(nèi)。

7．因故停止或更換液體時，護士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

10特殊監(jiān)測結(jié)果表示：

（1）SpO的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“%”

（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmHO”。

（3）血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”。

（4）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況

（5）氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。

11．補記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護理記錄單一或二時，在病情觀察及護理欄內(nèi)書寫“補記搶救記錄”字樣，另起一行如實填寫搶救經(jīng)過。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護理欄內(nèi)注明補記時間，應(yīng)具體到分鐘，并在簽名欄內(nèi)簽全名。

護理文件書寫補充規(guī)定

1.護理單上不須填寫的項目一律畫“/”，方向同護理記錄單。如：門診中醫(yī)診斷等。病人的出生年月日不填具體時間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫的不一致。

2.首次護理時間不可與病人入院時間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病人9AM入院，首次記錄的時間可為9 30/AM，在4小時以內(nèi)完成即可。因為病人入院后進行護理、治療需要一段時間。

3.病人不可在護理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動，請病人簽字”等，以為憑證。

4.病人術(shù)晨日的BP，護理記錄單、三測單上均要填寫。5.行心電監(jiān)護的病人要詳細記錄心率、心律、節(jié)律等。如：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護示竇性心律，律齊等，小結(jié)時要記錄波動范圍。

6.護理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。

7.護理記錄單

（二）每次記錄要求空兩格。藥名要寫全名、規(guī)范。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，0.9%Nacl不可記錄為0.9%鹽水等。

8.發(fā)燒38.5℃以上的患者，應(yīng)每4小時測一次體溫，高熱患者應(yīng)每1小時測一次體溫，并繪制在三測單上的相應(yīng)位置。

9.規(guī)范病人不在病房的記錄。若病人請假“寫病人請假”，回家以后不要每次記，只須記錄回病房的時間；若病人未請假，則每次均要寫“病人不在病房”。未測者三測單不繪制，前后不連線。若病人回病房后，補測的生命體征記錄在護理單上即可。

護理文件書寫中的潛在的法律問題

一、體溫單

1.體溫單繪制與病人實際情況應(yīng)相符。如病人外出、手術(shù)等體溫未測時，體溫不繪，前后不連線。

2.體溫單與護理記錄單應(yīng)相符。如生命體征、出入量等。

3.體溫不升填寫正確

4.原始質(zhì)料應(yīng)真實

二、醫(yī)囑單

1.處理及執(zhí)行醫(yī)囑時，做與寫應(yīng)同步。

2.護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)簽全名。

3.取消醫(yī)囑時再次用紅筆簽全名，護士應(yīng)簽在護士簽欄內(nèi)。

4.執(zhí)行醫(yī)囑時間應(yīng)具體。什么時間執(zhí)行，簽什么時間。醫(yī)生開醫(yī)囑時間不對時，應(yīng)指出。臨時醫(yī)囑執(zhí)行一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。

三、護理記錄單

1.記錄書寫應(yīng)及時、準確。

2.護理記錄書寫應(yīng)完整、詳細。

3.記錄書寫應(yīng)客觀、真實，不能主觀判斷和虛構(gòu)。

4.記錄重點應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后，應(yīng)有效果觀察。

5.健教告知內(nèi)容應(yīng)全面記錄和體現(xiàn)。

6.護理記錄書寫應(yīng)規(guī)范，記錄應(yīng)有針對性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。藥名、治療名等均應(yīng)寫全名。

7.護理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄一致。