第一篇：急診院內(nèi)搶救工作規(guī)范要求

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急診院內(nèi)搶救醫(yī)療規(guī)范

（試行）

二00九年一月 急診院內(nèi)搶救工作規(guī)范要求

（一）預(yù)檢

1、預(yù)檢應(yīng)有急診工作5年以上、具有一定臨床經(jīng)驗的護士擔任，必須做到：

（1）用語文明，禮貌待人，態(tài)度和藹，熱情接待。

（2）在任何情況下，都不與病員及其家屬爭吵，要耐心解釋，滿足病員的合理要求，一時做不到的要說明情況。

2、分類時詢問耐心，觀察仔細，分類準確、迅速。

3、合理安排就診秩序，既照顧到先后次序，又要分清輕重緩急。要求：

（1）對急、危、重病員先搶救，后掛號。

（2）對直接送到各診察室、搶救室的急、重、危及老年病員要主動到診察室、搶救室查對、分類、掛號。

4、救護車送診傷病員，預(yù)檢護士或其他指定人員應(yīng)到救護車前迎接。

5、遇到下列情況應(yīng)及時報告護士長、門急診辦公室、醫(yī)務(wù)科。并通知有關(guān)科室領(lǐng)導：

（1）遇有大批傷員、中毒病員時；

（2）高干、離休老干部、英雄模范、知名人士來就診時；（3）涉及法律問題時；

（4）遇有外籍，港澳病員等涉外事項時。

6、在預(yù)檢中遇有困難時，應(yīng)向護士長匯報或與有關(guān)醫(yī)師共同分診解決，以提高預(yù)檢質(zhì)量。

7、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷提高預(yù)檢質(zhì)量，防止誤檢、漏檢、嚴防差錯事故。

（二）值班要求

1、急診醫(yī)師由各科派出，受本科科主任和急診科主任雙重領(lǐng)導。

2、堅守工作崗位，不得擅離職守。值班期間不得參加集會、聽課，不得看電影、電視、不得會客。

3、值班期間不得自行換班或請人代班，有特殊情況需換班或請人代班時，必須經(jīng)急診醫(yī)生組長批準（護士須經(jīng)護士長批準）。在落實好代班人員后才可離開。4、8小時值班制醫(yī)師夜間不得睡覺，12小時、24小時值班制醫(yī)師在處理完病員后可到指定地點休息，有急診病員時，必須隨叫隨到。

5、放射科、檢驗科、藥劑科等醫(yī)技科室應(yīng)指派急診值班人員，認真工作，堅守崗位，如需其他科室配合者，應(yīng)召科室在接到急診室通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場；醫(yī)技科室接到急診送檢單，應(yīng)優(yōu)先予以檢查，迅速報告檢查結(jié)果。

（三）急危重傷病員搶救

1、一般搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當班護士負責。

2、危重病員搶救應(yīng)叫急診二值醫(yī)師和護士長到場組織搶救。

3、遇有大批傷病員、嚴重復合傷等情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科，按《上海市突發(fā)事件院內(nèi)急診救護保障預(yù)案》實施。

4、急診室護士應(yīng)提高警惕，做好搶救準備工作，遇有危重病員應(yīng)立即通知護士長或科護士長，同時立即通知值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

5、急診醫(yī)生應(yīng)在5分鐘內(nèi)對傷病員接診，搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到，迅速參加搶救工作。

6、當班醫(yī)師在搶救患者時，對后續(xù)急診患者預(yù)檢護士應(yīng)報告有關(guān)部門，在30分鐘內(nèi)另行安排醫(yī)生接診。遇突發(fā)事件批量傷員，按“上海市院內(nèi)突發(fā)事件急診救護保障預(yù)案”實施。

7、做好記錄，要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時間和簽名。

8、口頭醫(yī)囑要準確、清楚、尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，并補開處方。

9、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。

10、一切急救用品實行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好，急診室搶救物品一律不外借，值班護士要班班交接，并作記錄。用后歸放原處，清理補充。

11、病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診室應(yīng)派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經(jīng)常巡視。

（四）多發(fā)傷的搶救

1、多發(fā)傷的搶救程序

① 傷員直接送搶救室，先搶救后掛號，預(yù)檢護士立即通知急診科主治以上醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科，負責搶救指揮和協(xié)調(diào)。

② 護士在傷員到達后應(yīng)立即進行測量血壓、吸氧、建立靜脈通路等工作，首診醫(yī)師迅速檢查傷情后，需要會診者，在會診醫(yī)師未到前，首診醫(yī)師應(yīng)抓緊進行抗休克、止血、包扎、固定等處理。③ 有關(guān)科室接到搶救傷員通知后，應(yīng)立即由主治醫(yī)師以上人員在10分鐘內(nèi)趕至急診室。為爭分奪秒地做好早期救治，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進修醫(yī)師一般不負責多發(fā)傷會診。

2、會診的組織

① 由急診科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導主持會診；

② 如上述人員不在場，由首診科主治醫(yī)師以上人員主持。③ 會診醫(yī)師在共同會診、明確診治后才能離開，不得只寫會診意見，不參加搶救。

④ 會診醫(yī)師提出的會診意見，除?？菩暂^強的特殊檢查或操作外，均應(yīng)堅持誰提出會診誰執(zhí)行的原則。

3、多發(fā)傷傷員收治原則；以?？苽槊鞔_則收入相關(guān)科室；如傷情復雜難以明確，或循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定而暫不手術(shù)者，原則上收住急診觀察室病房：收入病房后，有關(guān)科參加急診會診的醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)參加搶救，每日定時查看病員，會診由傷員所在?？频慕?jīng)治主治醫(yī)師以上人員負責。

4、在病情允許搬動時，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送至手術(shù)室或病房。

5、醫(yī)技科室等有關(guān)科室必須為搶救傷員提供方便，保證各種檢查能隨時進行。

6、多發(fā)傷搶救的程序，按Pizzi多發(fā)傷分類提出專科治療程序如下：

① 四肢為主的多發(fā)傷（胸腹等臟器無嚴重損傷），應(yīng)以骨科處理為主。這類傷診斷較易，但常對休克的嚴重程度認識不足，主要問題為不同部位傷治療次序的安排，及如何加強治療上的連續(xù)性。② 泌尿系統(tǒng)外傷為主的多發(fā)傷，早期處理主要是抗休克。泌尿系統(tǒng)傷者，骨科處理應(yīng)在泌尿傷處理之后進行。

③ 顱腦傷合并其他部位的明顯損傷。傷員可有休克、昏迷，處理應(yīng)以顱腦傷為主，骨科處理應(yīng)在顱腦傷穩(wěn)定之后。

④ 顱腦傷合并其他部位不明顯的損傷，常見外傷為腦震蕩合并腹腔臟器傷、開放性骨折等。傷員由于昏迷而使腹部體征不明顯，可因內(nèi)出血發(fā)生休克。處理應(yīng)以腹部傷為主，對顱腦傷應(yīng)密切觀察，以決定進一步治療措施。

⑤ 呼吸功能紊亂合并其他部位傷；處理應(yīng)以胸科為主，骨科治療應(yīng)在呼吸功能穩(wěn)定之后。

⑥ 腹部臟器傷合并其他部位傷，處理應(yīng)以腹部傷為主。

（五）首診負責制度

1、凡第一個接待急診病員的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。

2、首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科病員時，應(yīng)在詢問病史、進行體檢，寫好病歷，并進行必要的緊急處置后，才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科，不得私自涂改科別，或讓病員去預(yù)檢處改科別。

3、凡遇有多發(fā)傷或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關(guān)科室會診，在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負責到底。

4、如患者確需轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師負責聯(lián)系安排，如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報，落實好接受醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

（六）病歷書寫要求

1、急診病歷書寫要簡明扼要，重點突出，及時、準確，字跡清楚。

2、體格檢查部位要全面仔細、又要重點突出，并及時記錄。

① 要有一般狀況及生命體征的記錄。

② 心律不齊病員應(yīng)至少聽一分鐘心率后再記錄。

③ 疑腦部病變時，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、預(yù)項反射等記錄。④ 心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正常”代替。

⑤ 中毒病員寫明服毒時間，毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、瞳孔、心、肺體征等。

⑥ 急腹癥病員要記錄腹痛時間，部位、痛疼性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。

⑦ 女性腹痛病員要有月經(jīng)史記錄，必要時請婦產(chǎn)科會診。

3、急診病歷一律按24小時制記錄，每項醫(yī)囑，治療以及病程記錄均要注明時間。

4、留現(xiàn)病員如病情穩(wěn)定，交接班時病程記錄至少必須各記一次，病情變化隨時記錄。

5、留現(xiàn)病員出院時須在急診病歷上寫明離院時病情，包括生命體征，寫明醫(yī)囑及注意事項。

6、因搶救當時來不及記錄者，必須認真追記。

7、死亡病歷不交給家屬及單位，由急診科統(tǒng)一保管。

8、留觀病歷按三級查房要求，用藥、檢查應(yīng)符合醫(yī)?！叭y(tǒng)一、四合理”要求。

9、實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書須經(jīng)帶教醫(yī)師復核鑒字，方屬有效，簽名要清楚，并簽全名。

（七）交接班要求

1、急診交接班必須嚴肅認真。醫(yī)師、護士應(yīng)提前10分鐘到位交接班。

2、交班前要做好準備工作（寫好交班記錄，整理好診察桌上物品，放置整齊），處理完本班應(yīng)作的工作，不得將本班應(yīng)完成的工作遺留給下一班。

3、急診病員必須堅持床旁交接班，醫(yī)護人員要交接病情和治療情況，護士同時要交接特殊護理（如褥瘡護理，口腔清潔，各種導管通暢情況等）及詳細查看有關(guān)護理記錄。

4、值班醫(yī)師或觀察室醫(yī)師在交接班時應(yīng)仔細查對全部留觀病員和臨時輸液病員，不得遺漏病員，診察室交班醫(yī)師應(yīng)將去做檢查，尚未處理完的病員向接班醫(yī)師交待清楚。

5、接班人員對交接班中不清楚問題，應(yīng)立即詢問，必要時記錄在病歷中。

（八）涉及法律問題病員的處理

1、對于自殺、他殺、交通事故、毆斗致傷及其他法律問題的傷病員，醫(yī)護人員應(yīng)實行革命人道主義精神積極救治，同時應(yīng)增強法紀觀念，提高警惕。

2、預(yù)檢護士應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)處，并報告當?shù)鼐稹?/p>

3、病歷書寫應(yīng)準確、清楚、檢查應(yīng)全面仔細，病歷要注意保管，切勿遺失或被涂毀。

4、開具驗傷單及診斷證明要實事求事，并經(jīng)上級醫(yī)師核準。對醫(yī)療工作以外的其它問題不能隨便發(fā)表自己的看法。

5、若是服毒病員，須將病員嘔吐物，排泄物留下送毒物鑒定。

6、若昏迷病員，需與陪送者共同檢查病員財物，有家屬在均應(yīng)交給家屬；若無家屬，由值班護士代為保管，但應(yīng)同時有兩個人共同簽財物清單。

7、病員留觀期間，應(yīng)有家屬或公安人員陪守。

四、急診醫(yī)師基本技能要求

1、輔診技能：對以下輔助檢查項目能熟練掌握其正常和病理意義，并迅速作出基本判斷。

⑴ 血、尿、糞三大常規(guī)，尿酮體、尿三膽、大便隱血試驗。

⑵ 電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血氣分析、肥達氏反應(yīng)。

⑶ 血、尿定粉酶活力。

⑷ 三P試驗、凝血酶原時間、出凝血時間。

⑸ 腦脊液糖、氯、蛋白測定。

⑹ 胸部平片（特別對氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎；肺不張；血、氣胸、肺梗塞；心包積液的判斷）。

⑺ 腹部平片（特別對腸梗阻、空腔臟器穿孔的判斷）。

⑻ 心肌酶譜、肌鈣蛋白。

⑼ ECG（特別是對常見心律失常和心梗的判斷）。

⑽ 外傷性骨平片（明顯的骨折和脫位）

⑾ 頭顱CT（較明顯的顱腦外傷和腦血管意外的讀片）

急診內(nèi)科醫(yī)生要求1-9項，外科醫(yī)生要求1-7、10、11項，急診科醫(yī)生要求1-11項。

2、急救操作機能

⑴ 氣管插管、機械通氣（綠色通道）

⑵ 體外、體內(nèi)臨時起博（綠色通道）

⑶ 深靜脈插管（綠色通道）

⑷ 初級和高級心肺復蘇術(shù)（含電復律、除顫）

⑸ 心包穿刺、心內(nèi)注射術(shù)；胸腔穿刺抽氣、抽液、閉式引流術(shù)；腹腔穿刺術(shù)。

⑹ 留置胃管、胃腸減壓；洗胃術(shù)；三腔管壓迫止血術(shù)

⑺ 導尿術(shù)

⑻ 止血，包扎，固定技術(shù)

急診內(nèi)科醫(yī)生要求4-7項，急診外科醫(yī)生要求4-8項，急診科醫(yī)生要求1-8項。

3、常見危重病的診治

⑴ 急性心肌梗塞，⑵ 心律失常，⑶ 高血壓危象，⑷ 心力衰竭，⑸ 呼吸衰竭，⑹ 大咯血，⑺ 重癥哮喘，⑻ 糖尿病酮酸中毒，⑼ 糖尿病高滲性昏迷，⑽ 一氧化碳中毒，⑾ 藥物中毒、食物中毒、蛇咬傷，⑿ 中毒型細菌性痢疾，⒀ 流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎，⒁ 腦中風，⒂ 癲癇持續(xù)狀態(tài)，⒃ 中署，⒄ 電擊傷，⒅ 淹溺，⒆ 危重傷病員生命體征支持，⒇ 休克，（21）心臟驟停，（22）氣胸，（23）上消化道出血，（24）創(chuàng)傷，（25）急腹癥的診治。

急診內(nèi)科醫(yī)生要求1—23項，急診外科醫(yī)生要求20—25項，急診科醫(yī)生要求1—25項。

第二篇：急診工作規(guī)范

急診搶救工作規(guī)范

一、強調(diào)“時間就是生命”，急診科接診急危重病人，實施搶救的同時立即通知有關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師參加搶救和會診，并立即上報有關(guān)部門。

二、急診值班人員接診急危重病人立即給予各種監(jiān)護，接診護士立即心電監(jiān)護，建立靜脈通道，給氧，保證呼吸道暢通，測量生命征，床邊心電圖檢查。根據(jù)醫(yī)囑采集必須的血液標本（血常規(guī)、急診生化、血氣分析、血型、血交叉、出凝血時間、心肌酶學及血尿淀粉酶等）。急診科或其他科室應(yīng)對部分急危重病種規(guī)定限時必須完成的檢查或治療項目（包括開始手術(shù)時間）。

三、急診科醫(yī)師接診后，立即完成病史的采集、體格檢查、病歷書寫，并根據(jù)病情進行必要的搶救治療措施。會診醫(yī)師須有10分鐘內(nèi)到達并協(xié)助診治并書寫會診記錄。

四、“綠色通道”患者優(yōu)先掛號、辦理住院手續(xù)；放射科、檢驗科等給于患者優(yōu)先進行各項必要檢查；各醫(yī)技科室以盡可能快的速度報告結(jié)果；血庫提供急救用血；由急診分管護士和醫(yī)生攜帶相關(guān)的物品及藥品，護送進行功能檢查以及住院。

五、如患者為無姓名、無單位、無地址、無家屬、無經(jīng)費保證的“五無”人員，一定要填寫好登記表。如為集體食物中毒或傷員，參照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴重傳染性疾病患者，值班護士即報醫(yī)務(wù)科和護理部（夜間報院總值班），科室組織人員搶救的同時對患者進行嚴格隔離，同時上報院感科及疾病控制中心。

六、加強急診業(yè)務(wù)技術(shù)管理，進一步提高急診科護士業(yè)務(wù)素質(zhì)；強化安全醫(yī)療管理，嚴格查對，防止差錯，通過講座，業(yè)務(wù)查房，搶救病例討論等總結(jié)搶救成功和失敗的經(jīng)驗教訓。急診科醫(yī)生由>3年規(guī)范化培訓的臨床醫(yī)生擔任，采用各種繼續(xù)教育、技術(shù)交流、進修等多種形式進行系統(tǒng)的培訓，對急診常用搶救技術(shù)定期考核。

七、定期消毒保養(yǎng)各種搶救物品，及時維修急診儀器設(shè)備，力保急診儀器設(shè)備完好率100%。

第三篇：院前急救與院內(nèi)急診交接工作制度

院前急救與院內(nèi)急診交接工作制度

為保障我院院前急救與院內(nèi)急診之間的“綠色通道”有效銜接,根據(jù)上級有關(guān)精神并結(jié)合我院工作實際,特制訂本規(guī)定。

院前急救

1:120救護車出診快捷(白天3分鐘,晚上5分鐘),院前急救規(guī)范執(zhí)行一系列必要的盡力,合理救治處理措施。

2:從急救現(xiàn)場到急救車途中的搬運過程中的監(jiān)護,急救,處理,急危重癥病人,途中向家屬進行必要的告知談話。

3:轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)事先將病情電話告知急診科值班醫(yī)生,院前院內(nèi)緊密聯(lián)系與交接,協(xié)同搶救

二:院前院內(nèi)在急救功能上的密切配合,形成緊密的鏈式連接

1:保證院前院內(nèi)信息互通:急救病人病情通報;120中心救中心/救護車一--醫(yī)院的“三方通話”

2:病人轉(zhuǎn)送與安置:危重病人病情及時向院內(nèi)急診科通報盡快轉(zhuǎn)運回醫(yī)院,在轉(zhuǎn)運過程中告知醫(yī)院要求會診的醫(yī)生,儀器設(shè)備,藥物的準備。接診護士,有關(guān)醫(yī)生等在救護車到達時立即接診。救護車返回院內(nèi)。做到搶救室的搶救設(shè)備已開啟,需要會診的相關(guān)醫(yī)生已到位。醫(yī)院各相關(guān)部門做好必要準備,基層醫(yī)療機構(gòu)向我院轉(zhuǎn)運急危重癥患者時,應(yīng)提前與急診科聯(lián)系并通過120急救中心轉(zhuǎn)運患者,急診科在初步了解患者病情,相關(guān)專業(yè)床位情況確定允許接收后,立即通知120急救中心進行患者轉(zhuǎn)運工作。急診科在接受此類患者時應(yīng)與轉(zhuǎn)運者進行當面交接,如目前病情與轉(zhuǎn)運患者途中的車內(nèi)監(jiān)護,急救,處理措施等情況,同時做好登記。

3:院內(nèi)通道的通暢保證:包括急診科的急救綠色通道,必要的備用特別通道,電梯等設(shè)備通暢。以便在救護車到達時立即用于病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)送

流程為:救護車--急診科/室一-搶救室-(ICU/手術(shù)室)留觀室住院病房。

三:病人的院前院內(nèi)交接

急救病人交接:指急危重癥病人經(jīng)院前急救送達醫(yī)院后,院前醫(yī)生將病人病情病史等與醫(yī)院接收人員交接。按院前與院內(nèi)不同情況和要求分為如下兩方面: 1:院內(nèi)工作要求:接到急救信息/得知急救車到達準備推床并接診,(按信息)進行相應(yīng)的院內(nèi)搶救準備。

2:院前工作搶救:確定生命體征,按院前急救規(guī)范進行必要處理,并作出“擬診”,做好到院內(nèi)交接準備-到急診科一正確,迅速的將病人轉(zhuǎn)移至院內(nèi)(推)床上--與院內(nèi)醫(yī)護人員進行病人和病情交接。

四:完善院前院內(nèi)急救鏈的有關(guān)因素

1:急診科設(shè)有24小時導診(分診)人員,隨時到急診科大門前迎接急危重病人入急診搶救室搶救。當值班醫(yī)、護人員接到急、危重病人入院通知時,應(yīng)立即做好搶救準備,檢查好所需搶救設(shè)備和備用搶救藥品。

2:為了保證、危重病人的搶救工作及時、準確、有效地進行,對“急救綠色通道”急、危重病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院原則,再補辦醫(yī)療相關(guān)手續(xù)。

3:遇重大搶救必須報告科主任,白天同時報告醫(yī)務(wù)科,夜間報告行政總值班組織醫(yī)院搶救小組成員進行搶救會診,也可以有急診科主任直接請相關(guān)專業(yè)的搶救組成員會診搶救。急診科主任和護士長隨叫隨到,組織協(xié)調(diào)搶救工作。急診搶救呼叫院內(nèi)搶救會診10分鐘內(nèi)到達。4:進入綠色通道及其他急危重病人的檢查、取藥、住院應(yīng)優(yōu)先處理。

5:對綠色通道搶救的病人,值班醫(yī)師必須尊重家屬的知情權(quán),根據(jù)病情告知病重或病危,并簽字:如沒有家屬和委托人的急危重病人,按《急救綠色通道管理規(guī)程》處理。

6:為保證搶救及時,遵循生命權(quán)高于知情同意權(quán)原則,對綠色通道搶救病人的各類有創(chuàng)操作,值班醫(yī)師按照國家有關(guān)規(guī)定和實際情況可以先操作后補談話、簽名,并及時將當時情況記錄于病程記錄中。

7:搶救病歷應(yīng)有相關(guān)醫(yī)護人員根據(jù)實際情況填寫完整并妥善保管。

8:值班醫(yī)護人員及其他相關(guān)工作人員必須對急危重病人全力搶救,不得以任何理由推諉、延誤病人的治療。

第四篇：急診病歷書寫規(guī)范

急診病歷書寫規(guī)范

1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。

2、病歷封面的項目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡

3、必須填寫就診日期、時間(具體到分鐘)和科別。

4、主訴重點突出，簡明扼要。

5、現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料。

6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容，以及藥物過敏史、個人史、家族史。

7、查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況，與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏。

8、輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗和影像的結(jié)果。

9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。

10、處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者。

或家屬簽字，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。另外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項

11、醫(yī)師必須簽全名。

12、對復診病歷的要求：主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療后自覺癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補充；其它還包括就診時間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。

13、對急危重癥患者，參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄，搶救護士及時書寫搶救護理記錄。

14、急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院時，由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。

15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。

16、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。

院前急救病歷書寫規(guī)范

一、基本內(nèi)容：一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。二、一般情況：病人基本資料、急救時間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加）單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史；急救時間記錄包括出車時間、到達病人身邊時間、到達醫(yī)院時間、病歷完成時間。所有時間記錄應(yīng)當具體到分鐘。

三、病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。

四、救治記錄：包括時間、生命體征和病情變化、救治措施。

五、出診結(jié)果及急救效果：出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場、途中）。

六、做好現(xiàn)場醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字。

七、簽名：出診和接收醫(yī)護人員簽字。

八、院前急救病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、突出重點。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

急診觀察病歷書寫規(guī)范

一、留觀病歷采用表格式病歷。

二、留觀病歷包括“留觀病案首頁”、“臨時醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁”、“護理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書”等。

三、病案首頁必須逐項正確填寫，不能漏項，地址應(yīng)填寫詳細住址或單位名稱。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。傳染病報卡情況填寫在“其他”欄內(nèi)。

四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時完成，危重癥患者于搶救結(jié)束后及時完成。所有表格都必須填寫，不能留空白。（1）主訴應(yīng)重點突出，簡明扼要；（2）現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項，心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”情況；（4）有專科情況的應(yīng)詳細全面的描述；（5）輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。（7）診療計劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。

五、醫(yī)囑單的填寫：臨時醫(yī)囑單嚴格按“醫(yī)囑”書寫要求進行。所有的診療措施和檢查項目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。

六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級醫(yī)師有查房記錄。會診者應(yīng)有申請會診記錄和會診記錄。另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進一步處臵措施，修正診斷要及時，若有必要再將進行患者或家屬知情同意告知并簽字。患者出觀時，必須記錄出觀時情況，出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項等。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時記錄。

七、護理記錄單按護理書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

第五篇：120急診急救管理規(guī)范

急診緊急突發(fā)事件處理制度

海口市人民醫(yī)院急診科

（1）搶救流程 24h開通急救綠色通道：

①急危重癥：復蘇室搶救病情穩(wěn)定后ICU、?？撇》俊尵仁?、觀察病房等

②創(chuàng)傷外科：嚴重多發(fā)傷急診手術(shù)室，手術(shù)后ICU、創(chuàng)傷外科病房；或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房、輸液室等 ③一般急癥：處理后專科病房、觀察病房、輸液室等（2）發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)：

急診值班醫(yī)師、護士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)處以及急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按原醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務(wù)處以及醫(yī)院搶救小組的指導。（3）院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員：

①急診科服從醫(yī)務(wù)處或總值班（夜間）以及院級領(lǐng)導緊急外派搶救指令。

②急診搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)處或總值班臨時決定。具體根據(jù)醫(yī)院實際情況定，服從醫(yī)院統(tǒng)一按排。

③急診搶救人員派出時間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)處調(diào)配。④急診科應(yīng)準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。（4）其他部門配合：

各有關(guān)部門要備足各類救災(zāi)物資。救災(zāi)物資的使用，根據(jù)災(zāi)情，由領(lǐng)導小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。（5）做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。

急救醫(yī)療管理制度

1.急救醫(yī)務(wù)人員必須無條件服從急救指揮調(diào)度，堅守崗位，嚴格交接班制度,未經(jīng)科室同意，不得私自調(diào)班。

2.出診醫(yī)務(wù)人員在接到調(diào)度中心指令后，應(yīng)在五分鐘內(nèi)出車。3.急救醫(yī)務(wù)人員出車救護時，應(yīng)穿工作服，佩戴胸卡，對病人或家屬要態(tài)度熱誠，文明禮貌。

4.對病人應(yīng)有高度負責的精神，進入現(xiàn)場應(yīng)立即檢查病人情況，對危重病人的病情需及時告知家屬，并請病人家屬簽字。

5.搶救病人要嚴格遵守急救醫(yī)療工作程序及急救原則，按急救醫(yī)療規(guī)范及服務(wù)標準處理病人，合理用藥，確保醫(yī)療安全。

6.接送過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人身旁密切觀察其生命體征變化，便于及時處理，嚴禁不動手或坐在駕駛室接送病人，如遇危急情況，在保證安全的情況下，可送往就近醫(yī)院搶救，杜絕責任事故的發(fā)生。7.加強查對制度，如藥名、給藥劑量、給藥方法、配伍禁忌等，及時書寫院前急救病歷。

8.保管好急救藥品和器材，當班用完，當班補充，使儀器設(shè)備處良好狀態(tài)。

9.如遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、特大交通事故、塌方、火災(zāi)、洪水等），接到急救指令，爭分奪秒，參與急救。

10.嚴格執(zhí)行請示報告制度，積極參加各種業(yè)務(wù)學習活動，完成醫(yī)務(wù)科交辦的其他任務(wù)。

車輛管理制度

1.救護車實行24小時值班制，服從中心調(diào)度室的指揮，在保證安全的同時，迅速完成出車救護任務(wù)。長途或拆遷、保障等公務(wù)出車一般情況下由調(diào)度直接安排，必要時由車管科或分管主任酌情安排。2.救護車平時應(yīng)按規(guī)定停放在車庫內(nèi)，定人、定車、定車庫，責任到人。救護車上的設(shè)備、附件不得私自拆卸，必須變動的，須經(jīng)分管領(lǐng)導批準后由專業(yè)人員拆卸。

3.救護車輛，做到勤檢查、勤保養(yǎng)，保證車況性能良好。及時清洗車輛，保持車容車貌整潔。為防止傳染病交叉感染，用后及時消毒。按照駕駛員等級范圍做好車輛的檢修保養(yǎng)。

4.提前15分鐘上班，做好出車前準備工作。下班后要加足油、水，及時排除故障。安全行駛，詳細記錄車輛運行情況。

5.嚴格遵守交通規(guī)則，認真執(zhí)行操作規(guī)范，確保行車安全，完成任務(wù)后及時返回值班崗位，不得途中辦私事和單獨出車、私自出車。6.當班駕駛員嚴禁飲酒，不得酒后駕車。駕駛車輛時，不得抽煙，不得與人閑談，駕駛室內(nèi)不得私自帶人，病人及陪護人員上車后應(yīng)關(guān)好車門后再啟動車輛。

7.執(zhí)行救護任務(wù)時，應(yīng)使用警報燈，嚴格遵守公安部門關(guān)于警報和標志燈的管理規(guī)定。

8.按期參加年檢，年檢或大修由車管科組織實施。汽車修理由駕駛 員填寫修理單。

9.車輛發(fā)生交通事故后，當事駕駛員應(yīng)及時報警，保持好現(xiàn)場，同時向調(diào)度中心報告，車管科、分管主任負責調(diào)查和處理。10.車輛發(fā)生機械事故，由車管科或分管主任組織有關(guān)技術(shù)人員進行鑒定、調(diào)查、分清責任并進行處理。11.未經(jīng)領(lǐng)導批準，救護車不得私用出站。

通訊調(diào)度管理制度

1.嚴格執(zhí)行調(diào)度室值班制度，保證24小時“120”急救電話暢通。2.嚴禁私自使用急救專用電話，接班后立即試通求救電話并和分站聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題，立即報告有關(guān)人員，排除故障，確保急救線路通暢，并按規(guī)定定時巡查機房。

3.不準在調(diào)度室會客，未經(jīng)同意，非本科室人員不準入內(nèi)。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生和良好的工作秩序，不得吃零食、看閑書、閑談?wù)f笑、大聲喧嘩及做其他與調(diào)度工作無關(guān)的事情。

4.嚴禁私自攜帶各種軟盤、光盤上機，防止病毒感染，嚴禁進行與“120”工作無關(guān)的操作，防止丟失機內(nèi)重 要文件。

5.調(diào)度員必須準確、及時調(diào)度，努力鍛煉口頭表達能力，接受呼救時，講普通話，語氣和藹，語言精煉。

6.熟悉掌握全市的地理方位，區(qū)、街、巷名稱及路況，提供最佳行車路線。

7.熟練掌握規(guī)范用語、醫(yī)學術(shù)語，不斷鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，認真詢問呼 救信息（如病人姓名、性別、年齡、癥狀、體 征、住址、接車地點等），做好各項記錄。

8.遇重大突發(fā)事件、災(zāi)害事故呼救時，要立即向中心領(lǐng)導匯報。9.調(diào)度員除認真記錄呼救信息外，還應(yīng)負責詢問和記錄每一位急救病人情況，對計算機所列項目準確錄入，不得空項，并及時存入計算機，不能丟失。

10.外單位人員需調(diào)閱資料必須由調(diào)度科科長向中心領(lǐng)導報告并同意后方可調(diào)閱。

120急診急救收治規(guī)范

急診質(zhì)量管理始終是急診工作的核心。急診質(zhì)量控制要圍繞“快、準、好”的原則，所謂快，就是要從分診、接診、檢查、處理、搶救、留觀、轉(zhuǎn)歸等各個環(huán)節(jié)都要做到分秒必爭，不拖延；所謂準，就是要求分診、診斷和處理的準確率高，漏診、誤診率低；所謂好，就是要求病歷書寫質(zhì)量、器械設(shè)備完好率、搶救成功率、病人滿意率都好。從實際急診工作的實踐證明，要做到“快、準、好”就必須注意加強以下幾項工作：

⑴急診科醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)和責任心，切實做到主動、熱情、禮貌、周到、細致地服務(wù)，力求做到急病人所急，想病人所想；

⑵要自始至終強調(diào)“急”字，強調(diào)嚴格的“時間”觀念，充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員與時間搶生命的高尚品質(zhì)和工作態(tài)度；

⑶要力求保持急診器械設(shè)備的完好率，急診藥品配備數(shù)量質(zhì)量都符合要求，做到專人專管，嚴格交接班制度，避免發(fā)生因器械設(shè)備或急救藥品問題而招致影響搶救工作進行事件的發(fā)生；

⑷嚴格規(guī)范各種記錄、表格資料登記的完整性、真實性、及時性； ⑸認真防范醫(yī)療事故的發(fā)生； ⑹嚴格執(zhí)行急診搶救操作程序； ⑺重視技術(shù)培訓，鍛煉過硬本領(lǐng)；

⑻重視病人和家屬的主訴，真實完整地了解病情，防止技術(shù)診斷上的片面武斷或疏漏大意； ⑼不得在病人面前討論病情，不得對同行出于忌妒或其他原因而制造醫(yī)患矛盾，也不可不留余地地向病人或家屬隨意許諾“無危險”，要根據(jù)病情發(fā)展及時向家屬通報病情，使家屬有相應(yīng)的思想準備；

⑽切忌不懂裝懂和自以為是，對危重疑難病人要及時請示上級醫(yī)師或會診醫(yī)師，防止由于醫(yī)務(wù)人員的因素招致貽誤病人病情的惡果；

⑾醫(yī)務(wù)人員要恪守行風建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，杜絕因病人家屬與醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生“經(jīng)濟往來”問題而招致的醫(yī)療糾紛難題。

一、嚴格執(zhí)行收入住院標準

二、切實落實各項核心制度

首診負責制、醫(yī)患溝通制度、病歷書寫制度、會診制度、請示匯報制度

三、合理檢查合理用藥 依據(jù)《抗生素使用原則》