第一篇：醫(yī)院醫(yī)療保險定點服務(wù)單位年度總結(jié)

**醫(yī)院2011年度醫(yī)療保險定點服務(wù)單位年度總結(jié) 一年來，在**市醫(yī)保局的大力支持下，在上級主管部門的直接關(guān)懷下，我院在保證來院就診的參保人員更好地享受基本醫(yī)療保險，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面做了一些工作，取得了一定的成績。

一年來，我院始終堅持按照《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，為就醫(yī)患者提供了規(guī)范、有效的基本醫(yī)療保險服務(wù)。

一、高度重視、加強(qiáng)管理、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)

我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例及各項醫(yī)保法律法規(guī)，以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標(biāo)識牌；在醫(yī)療保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下就，建立健全了各項規(guī)章制度及組織機(jī)構(gòu)，成立了以***為組長、***為副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，并指定***為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度和措施；如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診制度；公布投訴電話***、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標(biāo)準(zhǔn)，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結(jié)；高度重視上級領(lǐng)導(dǎo)部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認(rèn)真對待醫(yī)保局布置的各項任務(wù)，并按時報送各項數(shù)據(jù)、報表。

二、醫(yī)療服務(wù)價格及藥品價格方面

一是入院方面，嚴(yán)格對入院人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現(xiàn)象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現(xiàn)象，做到發(fā)現(xiàn)一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務(wù)次數(shù)，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進(jìn)行特殊檢查治療，需認(rèn)真、仔細(xì)、真實填寫申請單，并嚴(yán)格按照程序辦理。不得出現(xiàn)違規(guī)和亂收費現(xiàn)象。四是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細(xì)清單。嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴(kuò)大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。

三、履行醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議及繳納養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險情況

我院在日常管理方面，一直本著對患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為宗旨，方便參保人員和患者就醫(yī)；平時嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實首診醫(yī)師責(zé)任制度及各項責(zé)任制度，強(qiáng)調(diào)病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進(jìn)行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，做到對病人負(fù)責(zé)從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進(jìn)行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并對病人提供費用明細(xì)清單。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。在參保人員住院

治療方面，一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實首診醫(yī)師責(zé)任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據(jù)填寫完整、清楚、真實、準(zhǔn)確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認(rèn)真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強(qiáng)迫。三是嚴(yán)格按照醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，將個人負(fù)擔(dān)費用嚴(yán)格控制在30%以內(nèi)，超醫(yī)保范圍的費用嚴(yán)格控制在15%內(nèi)。

同時也關(guān)注本院職工的醫(yī)療保險情況，按時按量給本院職工繳納養(yǎng)老、醫(yī)療及各種保險，從未發(fā)生拖欠情況。

在這一年的工作中，我院取得了優(yōu)異的成績，但是也存在不少問題。在今后的工作中，需要嚴(yán)把關(guān)，認(rèn)真總結(jié)總結(jié)工作經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認(rèn)真處理好機(jī)制與服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范各項流程，努力更多更好地為患者及參保人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展做出貢獻(xiàn)

2012年4月16日

第二篇：唐山市醫(yī)療保險定點單位管理辦法

唐山市醫(yī)療保險定點單位管理辦法

第一章 總則

第一條

為加強(qiáng)和規(guī)范我市醫(yī)療保險定點單位管理，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的就醫(yī)購藥服務(wù)，根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本管理辦法。

第二條

本管理辦法所稱醫(yī)療保險定點單位，是指經(jīng)我市人社局資格審查通過取得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點單位資格，并與轄屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療或購藥服務(wù)的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)療、零售藥店。

第三條

醫(yī)療保險定點單位按照屬地管理、分級備案的原則，實行總量控制、動態(tài)管理。市人社局負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險定點單位的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作，每季度向省人社廳備案全市醫(yī)療保險定點單位變化情況?？h（市、區(qū)）人社局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點單位的規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作，每月向市人社局備案本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點單位變化情況。

市醫(yī)保局管理路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)和高新技術(shù)開發(fā)區(qū)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點單位的日?；说裙ぷ?。其他縣（市區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點單位由轄屬縣（市 區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二章 資格審核和準(zhǔn)入管理

第四條

醫(yī)療保險定點單位審核確定的原則是：依法審核、科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)籌兼顧、方便群眾，優(yōu)化資源配置、規(guī)范服務(wù)管理。

第五條

申請醫(yī)療保險定點單位資格應(yīng)具備的條件

（一）申請門診醫(yī)療保險定點單位資格應(yīng)具備下列條件：

1.持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位等級證書、藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)書；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有收費許可證，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有營業(yè)執(zhí)照。

2.遵守國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)衛(wèi)計部門校驗，食品藥品監(jiān)管、物價部門監(jiān)督檢查合格。兩年內(nèi)未被衛(wèi)計、市場監(jiān)管、物價等部門給予行政處罰。

3.儲備藥品中，列入基本醫(yī)療保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲備藥品品種總量的比例符合規(guī)定。藥品（耗材）進(jìn)、銷、存實行信息化管理，配備相應(yīng)的急救設(shè)備。

4.在職職工人數(shù)不少于本單位總?cè)藬?shù)的三分之二，依法與工作人員簽訂勞動合同，按規(guī)定參與社會保險。專職醫(yī)務(wù)人員達(dá)到三名以上，其中至少配備一名中級以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一名注冊護(hù)士。設(shè)置醫(yī)技科室的，每個科室至少配備一名相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員。

5.建立信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)療保險管理系統(tǒng)有效對接，保證原始數(shù)據(jù)實時、準(zhǔn)確、完整上傳。配備相應(yīng)的維護(hù)和操作人員。

6.符合區(qū)域規(guī)劃設(shè)置，周邊六百米服務(wù)半徑內(nèi)無其他醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站申請不受此條件限制）。在同一地點營業(yè)滿一年以上。非自有營業(yè)房屋的，租期自遞交醫(yī)療保險定點單位資格申請材料之日起應(yīng)不少于三年。

7.能夠全天二十四小時提供就醫(yī)服務(wù)，值班制度完善，配備必要的服務(wù)設(shè)施。

8.按就醫(yī)保險政策規(guī)定應(yīng)具備的其他條件。

（二）申請住院醫(yī)療保險定點單位資格應(yīng)具備以下條件：

1.本辦法第五條第（一）款規(guī)定的條件。

2.達(dá)到原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定住院床位總數(shù)。

3.病案管理制度健全，病案室建設(shè)規(guī)范。

4.配備與醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、床位數(shù)量相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員。

（三）申請醫(yī)療保險定點零售藥店資格應(yīng)具備下列條件：

1.持有藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書、營業(yè)執(zhí)照。

2.遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，藥品質(zhì)量保證制度健全完善，能夠確保供藥安全和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格。兩年內(nèi)未被衛(wèi)計、市場監(jiān)管、物價等部門給予行政處罰。

3.經(jīng)營藥品品種（不包括中藥飲片）不少于八百種，其中藥品目錄內(nèi)藥品占經(jīng)營藥品品種的百分之六十以上。

4.依法與工作人員簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險。在崗人員中，至少配備一名執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師（含中藥師）；經(jīng)營中藥飲片的，需配備中藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員一名。藥品從業(yè)人員有相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷，取得醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調(diào)劑員等相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書或培訓(xùn)合格證。5.建立信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)療保險管理系統(tǒng)有效對接，保證原始數(shù)據(jù)實時、準(zhǔn)確、完整上傳。配備相應(yīng)的維護(hù)和操作人員。

6.符合區(qū)域規(guī)劃設(shè)置，周邊二百米服務(wù)半徑內(nèi)無其他醫(yī)療保險定點零售藥店。實際營業(yè)面積（不含辦公、倉庫等附屬用房）不低于六十平方米；

大型商場內(nèi)不低于五十平方米，租憑柜臺長度不少于十米。在同一地點營業(yè)滿一年以上。非自有營業(yè)房屋的，租期自遞交醫(yī)療保險定點單位資格申請材料之日起應(yīng)不少于三年。

7.按醫(yī)療保險規(guī)定應(yīng)具備的其他條件。

第六條

申請醫(yī)療保險定點單位資格應(yīng)提供的材料。

（一）申請門診醫(yī)療保險定點單位資格應(yīng)提供下列材料： 1.唐山市基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查申請書。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；組織機(jī)構(gòu)代碼證及復(fù)印件；事業(yè)單位法人證書及復(fù)印件或民辦非企業(yè)單位登記證書及復(fù)印件；藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)書及復(fù)印件；社會保險登記證及復(fù)印件、繳費憑證；在職人員勞動合同或聘用合同；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料（等級證書或未評級說明）及復(fù)印件。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供收費許可證副本及復(fù)印件，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件。

3.已開展的醫(yī)療服務(wù)項目清單；醫(yī)療儀器設(shè)備清單；衛(wèi)計、技術(shù)監(jiān)督部門對大型儀器和強(qiáng)制檢測醫(yī)療設(shè)備、項目的審批驗收合格材料；衛(wèi)計部門效驗，食品藥品監(jiān)管、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

4.上一業(yè)務(wù)收支情況；藥品（耗材）進(jìn)、銷、存臺帳；門診服務(wù)量（門診診療人次、人均次醫(yī)藥費）以及可承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)能力的證明材料。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站申請還需提供由衛(wèi)計部門開具的承擔(dān)服務(wù)人群和社會職能的證明材料。

5.科室設(shè)置和醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)、醫(yī)技和財會等專業(yè)技術(shù)人員花名冊（包括科室、姓名、出生年月、執(zhí)業(yè)證號碼或職稱證號碼、合同年限、職業(yè)類

別等）相關(guān)人員執(zhí)業(yè)（資格）證書及復(fù)印件。6.計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，計算機(jī)維護(hù)人員清單。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理方位圖，營業(yè)用房房產(chǎn)證明或租憑協(xié)議及復(fù)印件。8.按醫(yī)療保險規(guī)定需要提供的其他材料。

（二）申請住院醫(yī)療保險定點單位資格應(yīng)提供下列材料： 1.唐山市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查申請書。2.本辦法第六條第（一）款規(guī)定提供的材料。

3.上一住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者人均住院醫(yī)療費及日均醫(yī)療費等證明材料。

（三）申請醫(yī)療保險定點零售藥店資格應(yīng)提供下列材料： 1.唐山市基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查申請書。

2.藥品經(jīng)營許可證及復(fù)印件；藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書及復(fù)印件；營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件；社會保險登記證及復(fù)印件、繳費憑證；在職人員勞動合同或聘用合同；同級食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

3.經(jīng)營藥品價格清單和出、入庫臺賬。

4.工作人員花名冊，執(zhí)業(yè)藥師注冊證及復(fù)印件、執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師資格證及復(fù)印件、藥品從業(yè)人員職業(yè)資格證書或培訓(xùn)合格證及復(fù)印件。5.計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，計算機(jī)維護(hù)人員名單。

6.零售藥店地理方位圖，營業(yè)用房房產(chǎn)證明或租憑協(xié)議及復(fù)印件。7.按醫(yī)療保險規(guī)定需要提供的其他材料。

第七條

統(tǒng)一受理醫(yī)療保險定點單位資格申請時間為每年10月份。審查確定程序為：

（一）申請。愿意承擔(dān)醫(yī)療保險單位服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，向醫(yī)療保險行政部門提供書面申請，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

（二）材料審核。符合醫(yī)療保險定點單位資格條件的，即時受理；材料不全或不符合條件的，通知申請單位在三個工作日內(nèi)補(bǔ)充更正。逾期不補(bǔ)充更正的，視為放棄申請。

（三）考察評審。醫(yī)療保險行政部門會同醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人進(jìn)行現(xiàn)場考察，形成文字資料、影像資料等；并會同相關(guān)專家，根據(jù)申請材料和現(xiàn)場考察資料對申請單位進(jìn)行綜合評議，形成書面報告。

（四）研究審定。經(jīng)人社局局務(wù)會審議通過的醫(yī)療保險定點申請單位，到醫(yī)療保險行政部門履行相關(guān)審批手續(xù)。

（五）公開。醫(yī)療保險行政部門向社會公開批準(zhǔn)的醫(yī)療保險定點單位，接受社會監(jiān)督?？h（市、區(qū)）批準(zhǔn)的，應(yīng)先書面報市人社局同意備案后，再向社會公開。

第八條 有下列情形之一的，不予受理醫(yī)療保險定點單位申請：

（一）（二）兩年內(nèi)被停業(yè)整頓。

三年內(nèi)曾發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，或一級醫(yī)療事故負(fù)主要責(zé)任。

（三）（四）

（五）被取消醫(yī)療保險定點單位資格不滿五年。正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理。

醫(yī)療保險行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章 日常管理

第九條 醫(yī)療保險定點單位實行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次，有效期為簽訂年4月1日至次年3月31日。首次簽訂的，有效期自簽訂之日至次年3月31日。協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項，通過補(bǔ)充協(xié)議予以明確。服務(wù)協(xié)議有效期滿三十天內(nèi)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險定點單位續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第十條 醫(yī)療保險定點單位應(yīng)實行規(guī)范化管理。

（一）在顯著位置懸掛醫(yī)療保險定點單位標(biāo)牌；公示優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品、醫(yī)療服務(wù)項目價格和就醫(yī)流程。

（二）建立計算機(jī)管理系統(tǒng)，保存真實完整的藥品（耗材）進(jìn)、銷、存憑證并建立臺賬。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購進(jìn)價格、購貨日期以及藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的財務(wù)制度和會計制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，遵守衛(wèi)計、物價、食品藥品監(jiān)督等部門有關(guān)規(guī)定。

（四）直接HIS接口，與醫(yī)療保險管理信息平臺聯(lián)網(wǎng)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄、醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，為參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的住院人員建立每日結(jié)算清單并經(jīng)本人或家屬簽字確認(rèn)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)不得高于同級、同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)。

（六）建立健全醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，組織醫(yī)療服務(wù)人員政策法規(guī)、業(yè)務(wù)、職業(yè)道德培訓(xùn)。

第十一條

醫(yī)療保險定點單位發(fā)生以下變化的，應(yīng)按規(guī)定在變更之日起十五個工作日內(nèi)報醫(yī)療保險行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：

（一）醫(yī)療保險定點單位變更類別性質(zhì)、名稱、法人、地址等、（二）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、收費級別、床位數(shù)量等發(fā)生變化。

（三）配備或更換醫(yī)療保險管理人員。

（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)許范圍和執(zhí)業(yè)地址發(fā)生變化。

第十二條

醫(yī)療保險定點單位資格有效期為三年，自批準(zhǔn)之日起計算。有效期滿要求保留資格的，應(yīng)在有效期滿三十日，向轄屬醫(yī)療保險行政部門提出資格復(fù)審申請，并提供下列材料：

1.申請報告。主要內(nèi)容包括醫(yī)療保險定點單位基本情況，三年內(nèi)醫(yī)療保險服務(wù)情況?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員配置等情況，人社、衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、物價等部門獎勵和處罰情況等。2.本辦法第六條規(guī)定的材料。

第十三條

醫(yī)療保險定點單位實行考核制度，由市人社局統(tǒng)一組織（考核辦法另行制定）?？h（市、區(qū)）人社局負(fù)責(zé)所在行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點單位的考核，考核結(jié)果報市人社局備案。

第四章 法律責(zé)任

第十四條

醫(yī)療保險定點單位違反規(guī)定的，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)并限期整改、罰款、終止服務(wù)協(xié)議、取消定點資格、移送司法機(jī)關(guān)等處理。

第十五條

有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，暫停醫(yī)療保險服務(wù)三十日，限期整改；存在兩種及以上情形的，暫停醫(yī)療保

險服務(wù)六十日，限期整改；

（一）不積極配合人社部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。

（二）對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員故意使用高價物品；或出院帶藥量超出規(guī)定。

（三）收費印章與醫(yī)療保險定點單位名稱不符。

（四）營業(yè)時間醫(yī)師、藥師無正當(dāng)理由不在崗。

（五）醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議期滿三十天未續(xù)簽。

（六）變更醫(yī)療保險定點單位名稱、地址、法人代表后未在規(guī)定時間內(nèi)到醫(yī)療保險行政部門備案。

（七）變更醫(yī)師未按規(guī)定到醫(yī)療保險行政部門備案；或被取消醫(yī)療保險醫(yī)師資格的人數(shù)達(dá)到醫(yī)療保險定點單位醫(yī)療保險醫(yī)師總數(shù)百分之五以上。

（八）使用自費藥品或自費診療服務(wù)項目時，未事先征得參保人員或家屬同意，發(fā)生爭儀，造成惡劣影響。

（九）以醫(yī)療保險定點單位名義進(jìn)項商業(yè)及性病廣告宣傳或虛假廣告。

（十）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第十六條

有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，暫行醫(yī)療保險服務(wù)九十日，限期整改；存在兩種及以上情形的，暫停醫(yī)療保險服務(wù)一百二十日。限期整改：

（一）拒不配合人社部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。

（二）藥品（耗材）進(jìn)、銷、存臺賬不能做到賬帳相符、帳實相符。

（三）擅自縮減營業(yè)面積、開設(shè)店中店等。

（四）擅自連接醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，或擅自與非醫(yī)療保險定點單位聯(lián)

網(wǎng)。

（五）擅自降低統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)，后采用返還現(xiàn)金、禮券、贈品等促銷手段，誘導(dǎo)過度醫(yī)療消費。

（六）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，膳設(shè)、變更、分解收費項目。

（七）縱容或協(xié)助冒名就診，門診、住院認(rèn)證不符。

（八）收治參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險患者時，不記載病例、病歷記載不清、病歷記載與處方或?qū)嶋H治療不符。

（九）將不符合住院條件的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員收住入院，或為住院參保人員過度檢查，或掛床住院，或?qū)⒉环铣鲈簵l件的參保人員直流住院。

（十）推諉拒收城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員。

（十一）本應(yīng)由第三方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險結(jié)算。

（十二）其他違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，造成惡劣影響。第十七條

有下列情形之一的，與醫(yī)療保險行政部門按照醫(yī)療保險基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，取消醫(yī)療保險定點單位資格；情節(jié)嚴(yán)重的，給與行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)：

（一）暴力阻擾人社部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查或構(gòu)成人身安全威脅。

（二）發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，或一級醫(yī)療事故負(fù)主要責(zé)任。

（三）違反《中華人民共和國藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售、使用假冒、偽劣、過期、失效藥品及醫(yī)用材料。

（四）暫停醫(yī)療保險服務(wù)或考核不合格，經(jīng)整改驗收不合格。

（五）歇業(yè)六個月以上后停業(yè)。

（六）三年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)療保險服務(wù)限期整改。

（七）未建立藥品（耗材）進(jìn)、銷、存臺賬、未在規(guī)定的時間內(nèi)連接HIS接口。

（八）醫(yī)療保險定點資格有效期滿不合格或未向醫(yī)療保險行政部門申請復(fù)審。

（九）將醫(yī)療保險定點單位或科室承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營。

（十）食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)計等部門年檢不合格。

（十一）具有醫(yī)療保險定點資格，不能正常為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)滿一年。

（十二）通過先進(jìn)材料騙取醫(yī)療保險定點資格。

（十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、事業(yè)單位法人證書或民辦企事業(yè)單位登記書、藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)書、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、社會保險登記證之一，被注銷、吊銷或過期失效。

（十四）留存非在院城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員社會保障卡（或醫(yī)療保險卡）。

（十五）不適合繼續(xù)為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。

第十八條

有下列情形之一的，與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，拒付或追回違規(guī)費用。由醫(yī)療保險行政部門按照醫(yī)療保險基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。取消醫(yī)療保險定點資格，并處以騙取金額兩倍以上五倍

時下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)：

（一）偽造醫(yī)療文書，編造上傳信息騙取醫(yī)療保險基金。

（二）劃卡套現(xiàn)、以藥易物。

（三）其他違反法律法規(guī)的行為。

第十九條

保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的暫停醫(yī)療保險服務(wù)限期整改決定，應(yīng)報醫(yī)療保險行政部門備案。暫停醫(yī)療保險服務(wù)期間，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止核算，拒付違規(guī)費用，并保護(hù)參保人員的合法權(quán)益。對暫停醫(yī)療保險服務(wù)限期整改的醫(yī)療保險定點單位，醫(yī)療保險行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要督促及時整改，跟進(jìn)了解整改情況，在確認(rèn)問題已經(jīng)解決、漏洞已經(jīng)彌補(bǔ)、風(fēng)險已經(jīng)解除、暫停醫(yī)療保險服務(wù)器滿后，可恢復(fù)其醫(yī)療保險服務(wù)資格。

第二十條

療保險定點單位資格被取消后，醫(yī)療保險行政部門向社會公開；縣（市、區(qū)）取消的，應(yīng)先書面報市人社局同意備案后，再向社會公開。原醫(yī)療保險定點單位應(yīng)在取消資格后十個工作日內(nèi)，將醫(yī)療保險定點單位標(biāo)牌退回醫(yī)療保險行政部門。

第二十一條

我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的行政區(qū)域外醫(yī)療保險定點單位違反本管理辦法規(guī)定的，暫停醫(yī)療保險服務(wù)，移送所在地醫(yī)療保險行政部門處理。

第二十二條

務(wù)人員違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定，情節(jié)較輕的，建議所屬醫(yī)療保險定點單位進(jìn)行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接約談，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重、主觀故意性強(qiáng)且造成醫(yī)療保險基金損失的，按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險實時結(jié)算資格或

對其提供的醫(yī)療服務(wù)拒付費用。

第二十三條

勵單位和個人對違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行舉報。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險定點單位涉嫌違約的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；涉嫌違法的，醫(yī)療保險行政部門立案調(diào)查。涉及衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、物價等部門職責(zé)的，及時書面移交處理。

第五章 附 則

第二十四條

鎮(zhèn)職工生育保險定點單位管理參照本辦法。第二十五條

辦法解釋權(quán)歸唐山市人力資源和社會保障局。

第二十六條

辦法自2015年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

第三篇：康巴什醫(yī)院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)定

康巴什醫(yī)院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

服務(wù)規(guī)定

一、就醫(yī)管理規(guī)定

1、參?；颊呔驮\時掛號和就診時，工作人員和醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診患者所持醫(yī)療保險證身份不符時，應(yīng)拒絕記賬并扣留醫(yī)療保險證件，并同時通知醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)。如有冒名住院、掛牌住院、搭車開藥（治療）等行為發(fā)生的，一經(jīng)查實，全部醫(yī)療費用醫(yī)保部門不予支付，并視情節(jié)給予醫(yī)院一萬元至兩萬元罰款。

2、病區(qū)必須保證，為在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)住院床位。病人要求的超床位標(biāo)準(zhǔn)部分，報銷部門不予支付。

3、病區(qū)必須保證參保人員在正常治療期間在床，上級醫(yī)保管理部門有權(quán)對參?；颊咴谧≡浩陂g用藥、診療和服務(wù)設(shè)施情況進(jìn)行不定期巡查，巡查兩次不在床視為掛牌住院。掛牌住院所發(fā)生的費用醫(yī)保報銷部門不予報銷。追究相應(yīng)科室或個人責(zé)任。

4、門診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員按照醫(yī)?；颊呤兆≡夯虿辉诓》N目錄范圍內(nèi)的參保參?；颊呤兆≡?，一經(jīng)查實醫(yī)保報銷部門不予支付外，并視情節(jié)處醫(yī)院五千元至一萬元罰款。

5、各科室應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手 1

續(xù)，并告知病人，實際出院后不辦理出院手續(xù)，醫(yī)保不定期檢查屬掛床，將不予報銷。參?；颊呔芙^出院的，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)自通知出院之日起，停止記賬，按自費病人處理，并及時通知上級醫(yī)保管理部門。

6、各科室應(yīng)尊重參保患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，向參?；颊咛峁┳再M藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料時，必須先向參?；颊呋蚣覍僬f明，征得參?；颊呋蚣覍偻獠⒑炍淖謪f(xié)議確認(rèn)。參?；颊呶粗橥獾?，有權(quán)拒付相關(guān)費用，由各科室承擔(dān)。

7、各臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格辦理大型檢查、治療及血液、蛋白、貴重藥品等手續(xù)。

二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

1、為參?；颊呓㈤T診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確完整，病歷、處方要單獨保管備查。門診處方和病歷至少保存2年，參?；颊咴诔鲈簳r，醫(yī)院要及時為其提供病例復(fù)印件及相關(guān)醫(yī)療費用報銷材料。

2、醫(yī)院應(yīng)及時為符合住院條件的參?；颊咿k理住院登記手續(xù)，并必須為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者提供“一日清單”和醫(yī)保費用清單，建立參?；颊叽_認(rèn)簽字制度。

3、醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊呋騽訂T患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費病人再入院，縮短必

須的醫(yī)療服務(wù)，該用的藥品（材料）、檢查和治療不給使用，降低護(hù)理等級，縮短必要的住院天數(shù)等。同時相關(guān)科室應(yīng)該應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參?；颊咿k理相關(guān)手續(xù)。

4、參?；颊呷朐汉螅剖乙龊冕t(yī)?；颊咦≡盒坦ぷ鳌８嬷颊咦≡浩陂g應(yīng)注意的事項和所需的流程及文件性材料的準(zhǔn)備。

5、醫(yī)務(wù)人員要做好外配服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行參?；颊叱直踞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方、診療單到定點藥店或其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的制度，以滿足參?；颊呔歪t(yī)購藥需求。

6、醫(yī)院應(yīng)積極為本統(tǒng)籌區(qū)外的異地就醫(yī)參保人員和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，并及時為參保人員提供標(biāo)準(zhǔn)格式的醫(yī)療費用清單、結(jié)算發(fā)票及病歷復(fù)印件等。

7、各科室要合理用藥、檢查、治療，堅決杜絕與病情無關(guān)用藥、出院超量帶藥、無醫(yī)囑用藥、超限用藥及超范圍檢查、治療等現(xiàn)象，一經(jīng)查實，視情節(jié)處以一至五萬元罰款。

8、醫(yī)院在為參?；颊咛峁┗踞t(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、用藥指南等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

9、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制參?；颊咂骄≡喝詹⒄J(rèn)真進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果納入考核與分級管理評定指標(biāo)。二級醫(yī)院應(yīng)控制在平均14天以內(nèi)，其中A級≤14天，AA級≤12天，AAA≤10天。

10、醫(yī)院應(yīng)積極提高醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格統(tǒng)計出入院診斷符合率，統(tǒng)計結(jié)果納入考核與分級管理評定指標(biāo)。二級醫(yī)院不低于85%，其中A級≥85%，AA級≥85%，AAA級≥90%。

三、診療項目的管理規(guī)定

1、醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

2、參?；颊咴谄渌c醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查的結(jié)果，本醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

3、醫(yī)生為參?；颊哌M(jìn)行檢查治療及用藥的收入不得與醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，一經(jīng)上級部門查實醫(yī)院違反本條例規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用并將相關(guān)項目排除在約定基礎(chǔ)之外，情節(jié)嚴(yán)重的，上級主管部門可建議勞動保障部門行政主管部門取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

4、醫(yī)院在為參?；颊咛峁┐笮驮O(shè)備檢查（MRI、CT、ECT、等）服務(wù)時，主要診斷陽性率應(yīng)高于60%，其中A級≥60%，AA級≥65%，AAA級≥70%。同時要認(rèn)真統(tǒng)計大型設(shè)備檢查占總醫(yī)療費用的比例，統(tǒng)計結(jié)果將納入與分級管理評定指標(biāo)。

5、醫(yī)院在為參?；颊咛峁┐笮驮O(shè)備檢查和高值醫(yī)用材料時，要建立嚴(yán)格的內(nèi)部審批制度。

四、藥品管理

1、藥劑科嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分醫(yī)保部門報銷不予支付。

2、醫(yī)生應(yīng)該按照急性疾病3天量，慢性病7天量，出院帶藥不超過3——7天的原則給藥，超此范圍用藥醫(yī)保部門不予支付。

3、醫(yī)院提供的藥品應(yīng)有小包裝要符合基本醫(yī)院保險關(guān)于劑量的規(guī)定，嚴(yán)禁開大處方，人情方，嚴(yán)禁更改處方即將自費處方更換為醫(yī)保處方。如有此現(xiàn)象，一經(jīng)查實，罰款五千至一萬元。

4、報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同商品不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，醫(yī)生應(yīng)該選擇療效好、價格低的品種。

5、醫(yī)院違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分醫(yī)保部門報銷不予支付。

6、醫(yī)院為參?；颊咛峁┑乃幤烦霈F(xiàn)假劣、無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品時，藥品費及因此而發(fā)生的醫(yī)療費用上級醫(yī)保部門報銷不支付。

7、醫(yī)生在為參?；颊咛峁┫薅ㄋ幤罚ㄈ缍韭樗幤?、精神藥品、麻醉藥品等）時，必須嚴(yán)格執(zhí)行藥品限定的規(guī)定使用限定藥品。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_________日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第五篇：關(guān)于2005醫(yī)療保險定點醫(yī)療單位考核情況的通報

各定點醫(yī)療單位：

根據(jù)《ＣＣ縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》要求，依據(jù)2005管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫(yī)院和3家定點藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結(jié)果與12月份費用結(jié)算和2005保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，兌現(xiàn)獎懲，嚴(yán)格落實各項政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進(jìn)工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險制度改革以來連年實現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級醫(yī)療單位對醫(yī)保的認(rèn)識進(jìn)一步增強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時調(diào)整和充實了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫(yī)院多次召開會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時繳納醫(yī)保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會議公布門診特殊疾病定點醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填寫手冊。利康藥店票據(jù)實行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點處方權(quán)醫(yī)院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務(wù)站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅持住院查詢制度，嚴(yán)格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴(yán)重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫(yī)院仍然沒有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個別單位住院把關(guān)不嚴(yán)，治療費用不合理。個別醫(yī)本文來自文秘之音網(wǎng)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過高，不符合現(xiàn)實的問題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫(yī)院人均費用超過規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級人均費用比市級綜合三甲醫(yī)院還高?；鶎俞t(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。

三、關(guān)于對考核情況的獎懲落實

為進(jìn)一步維護(hù)考核管理辦法的嚴(yán)肅性，調(diào)動各級醫(yī)療單位重視和加強(qiáng)醫(yī)保管理，根據(jù)一年來各單位執(zhí)行政策情況和醫(yī)保工作管理水平，承擔(dān)總量、質(zhì)量及存在問題，決定對縣醫(yī)院、中醫(yī)院、新集中心衛(wèi)生院主管醫(yī)保的有關(guān)人員給予一定的獎勵，其中縣醫(yī)院4000元，中醫(yī)院3000元，新集中心衛(wèi)生院2000元。根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問題和考核結(jié)果，對在考核中不足90分的太平寨中心衛(wèi)生院、灑河中心衛(wèi)生院全年保證金扣除15%；2005年5月底以后婦幼保健院外傷辦理醫(yī)保的拒付相關(guān)住院費用，縣醫(yī)院生育住院入網(wǎng)由考核組確定具體人員大原則看是不是“生產(chǎn)”，2005年5月底前外傷等已辦醫(yī)保，但不符合醫(yī)保政策的費用拒付，已結(jié)算的在保證金中扣除；對2005年人均住院費用超過規(guī)定限額10%以上的太平寨中心衛(wèi)生院、三屯中心衛(wèi)生院院、縣醫(yī)院按超出部分乘以該院報銷比例在12月結(jié)算中一并計算扣除。

要求各單位根據(jù)本單位醫(yī)療保險管理工作的實際，對一年來的工作進(jìn)行全面、認(rèn)真的總結(jié)，分析存在問題，查擺問題根源。結(jié)合2006年管理考核辦法，制定具有針對性和可操作性的管理制度。各醫(yī)院要明確專人對住院情況、住院費用支出情況逐月匯總，實行內(nèi)部考核、監(jiān)測、預(yù)警制度，充分發(fā)揮醫(yī)?？频墓芾砺毮?，及時發(fā)現(xiàn)和解決在管理中出現(xiàn)的新情況，新問題。確保我縣醫(yī)療保險事業(yè)的健康、平衡發(fā)展。