第一篇：豐陽鎮(zhèn)村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)總結(jié)

豐陽鎮(zhèn)村衛(wèi)生室督導(dǎo)反饋

2009年6月21-23，豐陽鎮(zhèn)村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦公室對所轄村衛(wèi)生室各項工作積極進(jìn)行上半年督導(dǎo)檢查，院管理人員指出平時工作中存在在問題與不足，以便在臨床實踐中不斷完善，提升衛(wèi)生室服務(wù)能力?，F(xiàn)就檢查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

一、各衛(wèi)生室組織管理到位，各項制度健全，工作人員能遵守衛(wèi)生室規(guī)章制度，硬件設(shè)施、內(nèi)涵建設(shè)比去年同期都有較大幅度提高，鄉(xiāng)醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)有所加強，衛(wèi)生室服務(wù)水平能得到轄區(qū)群眾滿意。

二、衛(wèi)生室存在問題

1、臨床診斷、用藥、醫(yī)療護(hù)理文書、病歷書寫欠規(guī)范，門診登記有漏登現(xiàn)象；處方劃價不準(zhǔn)確，無雙簽名；各種登記不及時，存有邏輯錯誤。

2、部分衛(wèi)生室對新農(nóng)合知識、規(guī)定掌握不全面，認(rèn)識不到位，報銷不及時，有工作人員代簽名現(xiàn)象，存有借證報銷，超目錄報銷，報銷費用漏登合作醫(yī)療證的情況。

3、部分衛(wèi)生室對醫(yī)療廢棄物處置不當(dāng)，存有安全隱患，控制室內(nèi)感染措施需加強。

4、對婦幼衛(wèi)生、預(yù)防保健、藥品不良反應(yīng)等各項工作重視不夠，無積極性。

5、部分衛(wèi)生室?guī)?wù)不能做到日清月結(jié)，現(xiàn)金日記帳登記不及時，外欠帳目過大。

三、整改措施

1、加強衛(wèi)生室工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范軟件資料，提高鄉(xiāng)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)水平。

2、規(guī)范新農(nóng)合資金使用安全，提高鄉(xiāng)醫(yī)對新農(nóng)合政策認(rèn)識。

3、根據(jù)上級文件，嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物管理。

4、加強衛(wèi)生室財務(wù)、其他各項工作管理。

豐陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2009年6月24日

第二篇：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總結(jié)

醫(yī)療保險定點工作總結(jié)

在縣勞動和和社會保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)和幫助下，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視與大力支持下，在全院醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作下，我們醫(yī)療保險科的全體同志以服務(wù)于廣大的參保患者為宗旨，團(tuán)結(jié)合作共同努力，圓滿的完成了全年的醫(yī)療保險工作，現(xiàn)就這一年的工作做如下總結(jié)：

一、配備優(yōu)秀人員，建立完善制度

1． 醫(yī)療保險工作的宗旨就是服務(wù)于廣大的參?；颊?，為廣大的參保人員服務(wù)不應(yīng)成為一句空洞的口號，在具體工作中需要有一支敬業(yè)、奉獻(xiàn)、廉潔、高效、樂于為參保患者服務(wù)的工作隊伍。因此院領(lǐng)導(dǎo)組織了精干的人員進(jìn)行此項工作，并成立了以院長程紹文為組長，副院長李華和醫(yī)務(wù)科長李平為副組長，內(nèi)科主任張清海、外科主任李平、婦科主任譚雅欣、為組員的信用等級評定領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)?？婆鋫湟济藛T汪益瓊。院領(lǐng)導(dǎo)為了保證基本醫(yī)療參保人員在我院就診的質(zhì)量、方便患者就醫(yī)、保證醫(yī)保管理部門與醫(yī)?；颊吆歪t(yī)療科室之間的聯(lián)系特別指定各科主任及負(fù)責(zé)人為醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員，并制定醫(yī)療保險患者住院一覽表。副院長李華為醫(yī)療保險分管院長，每月組織醫(yī)?？迫藛T聯(lián)同醫(yī)務(wù)科長每周對患者進(jìn)行一次查房。

2． 我院現(xiàn)有B超、化驗、X光機(jī)等都符合國家標(biāo)準(zhǔn)，1

保證了診療的準(zhǔn)確性。

二、認(rèn)真完成工作任務(wù)

這一年我們醫(yī)保科按醫(yī)保公司及醫(yī)院的要求認(rèn)真工作，誠心為患者服務(wù)圓滿的完成了各項工作，2007年我院共收住院醫(yī)?；颊?5人次，在職10人，退休5人，總住院天數(shù)158天，醫(yī)療費用總計31225元，其中藥品費用18947元，醫(yī)療保險報銷24250元，患者自付6975元。門診刷卡197次，費用總計8649.19元。

三、樹立良好的服務(wù)理念，誠信待患

為了讓患者滿意在醫(yī)院，放心在醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常組織行風(fēng)學(xué)習(xí)與討論，增強全院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，開展了創(chuàng)建患者放心滿意醫(yī)院活動。為了實現(xiàn)就診公開化、收費合理化的承諾，我院把所有服務(wù)內(nèi)容及收費標(biāo)準(zhǔn)公開，把收費標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格制成公示板懸掛在門診大廳兩側(cè)。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保科人員經(jīng)常對住院患者進(jìn)行探望，詢問病情問詢對醫(yī)院的要求及意見。院領(lǐng)導(dǎo)和我們醫(yī)?？平?jīng)常深入病房之中監(jiān)督醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，杜絕了冒名住院、分解住院及未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)收治住院、串換藥品及診療項目、串換醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、串換病種、亂收費、分解收費等違法違規(guī)行為的發(fā)生?；颊叱鲈汉笪覀冡t(yī)?？茖λ麄兘淮龍箐N原則，及時整理賬目，按時返還報銷金。年底我們對來院就醫(yī)的醫(yī)療保險患者進(jìn)行服務(wù)調(diào)查，反饋回信息患者及家屬對醫(yī)院及醫(yī)?？频墓ぷ鹘o予很高的評 2

價，總滿意率達(dá)到95%以上。

這一年我們醫(yī)保工作取得了一定的成績，同時也存在一些問題，但我們深信在新的一年里，在醫(yī)療保險公司的大力支持下，院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們一定會把醫(yī)療保險這項工作完成的更加出色，造福坪山的醫(yī)療保險人員。

第三篇：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審核總結(jié)

臨朐縣海浮山醫(yī)院

二〇一三年醫(yī)療保險工作總結(jié)

一年來，我院在縣社保中心的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效。對照《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核管理辦法》和《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的內(nèi)容，總結(jié)如下：

一、基礎(chǔ)管理方面

有健全的醫(yī)保管理組織。設(shè)一名副院長分管醫(yī)保工作，成立醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險日常工作。

制作醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程圖，張貼于醫(yī)院門診樓一樓大廳明顯的位置，方便廣大患者就醫(yī)。

建立和完善了醫(yī)保管理制度，醫(yī)保工作人員相應(yīng)的職責(zé)，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

在門診一樓大廳電子屏幕設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄、滾動播放參保人員關(guān)心的醫(yī)保新政策信息、診療項目及藥品目錄范圍，以便廣大參保患者及時了解醫(yī)保工作動態(tài)。在門診設(shè)立意見箱，在收款處醫(yī)保專用窗口公布醫(yī)保咨詢電話及投訴電話，發(fā)放《醫(yī)保病人住院須知》、《工傷保險人員住院須知》。臨床科室及醫(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人提出的問題，及時解決。在電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。

定期組織召開醫(yī)保工作專題會議和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)護(hù)人員充分了解政策信息，更好的為廣大醫(yī)?；颊叻?wù)。

二、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理情況 1、2013，我院共接收住住院病人：城鎮(zhèn)職工113人次，住院總費用240677.86元，人均費用2129.9元，全額自負(fù)部分占總費用的比例為5%；城鎮(zhèn)居民80人次，住院總費用80人次，總費用122814.08，人均費用1535.18元，藥品費用占總費用的比例為28%，全額自負(fù)部分占總費用的比例為8.8%；生育保險8人，總費用20955.09元，人均費用2619.39元，全額自負(fù)部分占總費用的比例為3.85%；工傷保險住院1人，住院費用2983.07元，藥品費用371.32元，占12%。全額自負(fù)、檢查檢驗費用占總費用的比例均在規(guī)定的范圍之內(nèi)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議中有關(guān)參保人員住院信息傳輸?shù)囊?，按?guī)定及時實現(xiàn)網(wǎng)上確認(rèn)，上傳費用明細(xì)及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3、醫(yī)保、工傷保險住院病人在護(hù)士站和床頭都有區(qū)別于其他病人的明確標(biāo)識。

4、盡量使用目錄范圍內(nèi)藥品，特殊情況須使用目錄外的，填寫目錄外項目審定表，由參保人員或家屬簽字認(rèn)可后方可使用，目錄外費用控制在9%以下。

三、醫(yī)療服務(wù)管理工作

保持病歷和診療資料的真實準(zhǔn)確完整、病歷書寫規(guī)范，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制，一日清單由本人或家屬簽字認(rèn)可。

四、充分發(fā)揮醫(yī)保辦的職能作用和樞紐作用。

醫(yī)保辦及時將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品目錄匯編成冊，強化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的理解與實施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過對護(hù)士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否合理。

五、醫(yī)療收費與結(jié)算工作

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策及有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費、重復(fù)收費和自立項目收費的現(xiàn)象。收費項目符合規(guī)定，條目清晰，與原始記錄相符。

六、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用及維護(hù)情況

按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護(hù)、對照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

七、繳納社會保險情況

嚴(yán)格遵守《社會保險法》規(guī)定，為職工按時繳納社會保險，全院在企業(yè)保險處交保險87人，機(jī)關(guān)事業(yè)保險處戶交保險169人。

八、下步工作打算

1、加大醫(yī)保管理力度。各臨床科室選定一名醫(yī)保醫(yī)生作為聯(lián)絡(luò)員，具體負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)保工作。

2、加強醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)、宣傳和教育。

3、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。

4、每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

二〇一四年六月三日

第四篇：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數(shù)：789 來源：

關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的規(guī)范化和制度化。根據(jù)國家和省有關(guān)要求，經(jīng)研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動態(tài)管理機(jī)制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：堅持能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負(fù)責(zé)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定管理工作。

各縣區(qū)人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步考察和組織上報，并對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理工作。

各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強對協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費審核結(jié)算等工作。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應(yīng)單獨申請定點資格。第二章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定

第六條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊駐臨沂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第七條 申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房通過《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》確認(rèn)。

（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。專職醫(yī)師至少配備2名，護(hù)士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時間至少1名醫(yī)師在崗；

（五）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理制度，管理服務(wù)規(guī)范，藥占比控制合理；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點資格應(yīng)提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》三份；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證復(fù)印件；

（三）《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》，上一業(yè)務(wù)收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數(shù)、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復(fù)印件；勞動合同簽訂登記表原件及復(fù)印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計表（同時報電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；

（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料；

（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項服務(wù)管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內(nèi)到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內(nèi)作出結(jié)論，情況特殊需要延長審批期限的，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請人可在規(guī)定時間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。申請材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現(xiàn)場審查。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提報的各項材料，對其進(jìn)行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門組織人員進(jìn)行現(xiàn)場審查。其中申請縣（區(qū)）定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個工作日內(nèi)審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場抽查復(fù)審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現(xiàn)場審查的基礎(chǔ)上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關(guān)專家和相關(guān)部門意見，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點資格審定。

（四）網(wǎng)上公示。對擬確定為定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督，公示期限為7日。

（五）確認(rèn)定點。公示期滿無異議或雖有異議經(jīng)復(fù)查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)標(biāo)牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)頒發(fā)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。

第十條 門診特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

第十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用審核結(jié)算、費用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。

第十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運作。

第十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、診療資料及收費明細(xì)清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。

第十四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照各自的管理權(quán)限，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險政策落實管理、日常監(jiān)督檢查，按有關(guān)規(guī)定按時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。

定點?？漆t(yī)院只能收治該專科疾病的患者，為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)。

學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室），只能為本學(xué)校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)對象、所有制形式、床位數(shù)等項目以及公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請定點資格。

第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標(biāo)牌和定點資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報定點資格。

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規(guī)定時間內(nèi)未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

（六）違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第四章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作為考核的評分依據(jù)。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行考核，每進(jìn)行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。對考核成績好的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報批評，責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區(qū)）已批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按本辦法規(guī)定進(jìn)行自查并在30日內(nèi)提交有關(guān)材料，按管轄權(quán)限報當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門初步審查。各縣區(qū)要將審查意見連同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查有關(guān)材料一并報市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科，市直定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關(guān)科室和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實施之日起進(jìn)行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點資格。整改期滿后復(fù)查仍達(dá)不到市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：

1、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》

2、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》

2012年10月10日印發(fā)

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表

第五篇：如何加強定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

為了進(jìn)一步加強和完善我區(qū)的醫(yī)療保險工作，規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，區(qū)政府在2009年8月12日下午，召開了全區(qū)醫(yī)保管理工作會議。出席會議的領(lǐng)導(dǎo)有副區(qū)長周愛群、政協(xié)副主席劉明，各鎮(zhèn)（街道）分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)勞動保障局、社保分局、衛(wèi)生局、紀(jì)檢監(jiān)察、審計、財政、稅務(wù)等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)以及全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療負(fù)責(zé)人，市勞動保障局局長林征、副局長關(guān)志峰到會并作指示。

一、客觀通報前階段全區(qū)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)醫(yī)專項檢查情況

7月10-16日，勞動保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財務(wù)、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質(zhì)量組和財務(wù)信息組，對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況和《服務(wù)協(xié)議》的履行情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。檢查結(jié)果顯示，在實施基本醫(yī)療保險制度的過程中，大部分的定點醫(yī)院對醫(yī)療保險工作擺上重要議事日程，認(rèn)識到隨著醫(yī)保面的擴(kuò)大，醫(yī)院發(fā)展的契機(jī)和危機(jī)并存，變最初的被動管理為現(xiàn)在的主動管理，從嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策入手，加強內(nèi)部醫(yī)保工作管理和考核，普遍提高了對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行力度，醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，制度建設(shè)不斷完善，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。

但在檢查中也發(fā)現(xiàn)，部分定點醫(yī)院存在需要改善和加強管理的地方：一是個別醫(yī)院對醫(yī)保工作不夠重視；二是部分醫(yī)院對醫(yī)保政策宣傳不夠全面。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分民營醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，把較輕癥病人收住入院；五是根據(jù)《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質(zhì)量和合理用藥問題有待提高。

衛(wèi)生行政部門根據(jù)專項檢查情況，結(jié)合行業(yè)管理要求，制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的意見》，建立和完善四項管理制度。一是設(shè)立管理機(jī)構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，并設(shè)專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責(zé)。進(jìn)一步完善醫(yī)保的管理制度，明確管理部門職責(zé)，建立醫(yī)保管理目標(biāo)責(zé)任制；三是完善監(jiān)管機(jī)制，強化監(jiān)督手段。建立醫(yī)保政策落實的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護(hù)質(zhì)控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)記分管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保的行為納入不良執(zhí)業(yè)行為的記分范疇，加大違紀(jì)違規(guī)行為的處罰力度，對不合理費用及違規(guī)情況與科室質(zhì)控掛鉤，醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為要與其獎金、晉升、聘任掛鉤。

二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞

倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗教訓(xùn)和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動保障、社保、衛(wèi)生等部門進(jìn)行深入研究分析，經(jīng)過反復(fù)研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫(yī)院內(nèi)部管理的新規(guī)定。

（一）改革結(jié)算辦法，把“平均定額”改為“總額預(yù)付，定額管理”

針對目前住院結(jié)算存在的漏洞，區(qū)社保部門從合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費用總量，用總量控制醫(yī)療費用。實行月度暫結(jié)、總結(jié)算的辦法。這種結(jié)算辦法有以下特點：一是總量確定比較合理?？紤]了醫(yī)院的實際，也參照了近幾年的歷史數(shù)據(jù)；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。設(shè)定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫(yī)院一定的發(fā)展空間；三是可操作性更強。新的結(jié)算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機(jī)取巧、鉆空子，“老實人”經(jīng)常吃虧。新的結(jié)算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進(jìn)行重點防范和監(jiān)控，“老實人”不會再吃虧。

（二）完善服務(wù)協(xié)議管理 服務(wù)協(xié)議是監(jiān)督管理定點醫(yī)院行為的重要約束性文書。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書的有關(guān)規(guī)定。新的協(xié)議條款主要有下面幾個方面的變化：

一是體現(xiàn)了“總額預(yù)付，定額管理”的要求。在醫(yī)療費用結(jié)算方面，實行總量控制、月度費用暫結(jié)的制度；在管理方面，堅持日常監(jiān)督管理、違規(guī)扣除定額的約束機(jī)制。

二是提高了違約成本。對一些比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務(wù)協(xié)議。

三是責(zé)任追究到人。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨椋瑢?dāng)事人員移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

三、加強領(lǐng)導(dǎo)，扎實推進(jìn)，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險工作的強大合力

周愛群副區(qū)長指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設(shè)納入目標(biāo)管理考核范圍。各鎮(zhèn)（街）和有關(guān)責(zé)任單位要高度重視，建立健全嚴(yán)格高效的工作機(jī)制，形成工作合力，確保政府的醫(yī)保這項民生政策順利實施。

一是要切實加強領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門要堅持一把手負(fù)責(zé)制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進(jìn)，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責(zé)任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責(zé)，深入開展調(diào)查研究，仔細(xì)分析本地、本部門在落實醫(yī)保工作中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫(yī)保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。

二要強化督促檢查。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進(jìn)展情況，都要認(rèn)真督查，全面掌握，及時調(diào)整。區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察和審計部門要重點對政策措施貫徹執(zhí)行情況、鎮(zhèn)（街）和部門履行職責(zé)情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

三要形成強大合力。民生工作是一項系統(tǒng)的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。為此，必須樹立全區(qū) “一盤棋”的思想，按照區(qū)政府的決策部署，各司其職、各負(fù)其責(zé)，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發(fā)動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進(jìn)醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。

最后，周愛群副區(qū)長提到扎實推醫(yī)保工作是是黨委、政府義不容辭的責(zé)任，也是政府部門職責(zé)范圍內(nèi)的具體工作，務(wù)必要按照以人為本的科學(xué)發(fā)展觀要求，真心為民，投入真情，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，切實改善好民生、構(gòu)建好和諧順德！

論加強定點管理 控制醫(yī)保費用

醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持和配合，這種支持和配合需要定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險政策的不斷了解和認(rèn)同。從浦口的醫(yī)療保險制度運行八年來的情況看，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互為支持與配合經(jīng)歷了一個曲折磨合的過程。如何在貫徹好醫(yī)保政策的同時，處理好醫(yī)、保、患三方的利益，同時又能將醫(yī)保費用降低，是我們要認(rèn)真對待的一個命題。

1、定點醫(yī)院管理的基本情況

我區(qū)目前有三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進(jìn)與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。我們在對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中嚴(yán)格執(zhí)行三個目錄，進(jìn)一步細(xì)化定點協(xié)議，明確雙方的責(zé)、權(quán)、利，不斷規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

改進(jìn)費用結(jié)算方式，大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，簡化就醫(yī)報銷程序，方便參保人員。在建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請準(zhǔn)入、退出和競爭機(jī)制的基礎(chǔ)上，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以控制費用為目的，以平時檢查為監(jiān)督，以考評為目標(biāo)，及時溝通有關(guān)政策和信息，通報存在的問題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為。

2、強化醫(yī)療保險管理服務(wù)

醫(yī)療保險管理服務(wù)的關(guān)鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點工作:

一是加大宣傳力度.讓所有的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都知曉醫(yī)保政策,自覺遵守。同時把參保人員的呼聲,人大代表、政協(xié)委員的關(guān)注及時反饋給醫(yī)院,讓醫(yī)院換位思考,從中體恤百姓的疾苦。圍繞“誠信醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)服務(wù)”等方面的要求,督促醫(yī)院加強醫(yī)保服務(wù)與管理,兼顧醫(yī)?；既降睦?。二是找準(zhǔn)加強定點醫(yī)院管理的切入點。各定點醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費用管理與結(jié)算方式.實行考評和平時稽查制度,不斷促進(jìn)定點醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。

三是強化定點協(xié)議管理,不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為.醫(yī)保部門與定點醫(yī)院之間的合作關(guān)系、權(quán)利義務(wù)、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、獎懲規(guī)定等都通過《定點協(xié)議》的行式予以明確,并在服務(wù)實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點協(xié)議》的內(nèi)容,不斷約束規(guī)范雙方的行為。

四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺。從2000年12月醫(yī)保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)初建,到現(xiàn)在的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不斷完善,我們現(xiàn)有聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院20家，聯(lián)網(wǎng)的定點藥店7家，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已初具規(guī)模。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網(wǎng)絡(luò)及時監(jiān)控,增強了動態(tài)管理,方便參保人員就醫(yī)及醫(yī)保部門的管理.同時我們還依托浦口區(qū)勞動和社會保障局的網(wǎng)站及時將醫(yī)保政策、藥品價格等及時在網(wǎng)上公布,讓定點醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。

3、定點醫(yī)院管理中存在的主要問題及原因

在醫(yī)院方面,一是醫(yī)院作為一個獨立的經(jīng)濟(jì)主體,追求利益最大化,“以藥養(yǎng)醫(yī),以藥補醫(yī)“,超范圍檢查,開大處方,濫用抗生素和對醫(yī)保病人過度服務(wù)較為普遍.醫(yī)患聯(lián)手套取醫(yī)保基金,部分參保人員通過各種手段與醫(yī)生的關(guān)系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統(tǒng)籌基金；二是一些小醫(yī)院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發(fā)生,非基本醫(yī)療用藥不告知.還有一些醫(yī)保不支付的情況,如交通事故、自殺等,經(jīng)醫(yī)生偽造病歷,醫(yī)患雙方達(dá)成默契來套取醫(yī)保基金,嚴(yán)重危脅醫(yī)?；鸬暮侠碇С觯蝗轻t(yī)務(wù)人員對醫(yī)保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,有需求就應(yīng)該提供報務(wù)為由搪塞.醫(yī)療費用是否能報銷,是否增大病人的負(fù)擔(dān),是每個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫(yī)保部門；四是有的醫(yī)院采取的”你有政策,我有對策"的方法,千方百計地把費用轉(zhuǎn)嫁到病人頭上,增加病人和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。

在管理方面,醫(yī)保部門與各定點醫(yī)院只是合作關(guān)系,沒有隸屬關(guān)系,合不合作,主動權(quán)在醫(yī)院。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等多部門,只靠一個醫(yī)保部門很難管理。

隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了更高的要求.另外對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制約機(jī)制,醫(yī)療費用增長控制起來很難,每年人均住院費用增長大大高于基金收入的增長幅度.尤其是特殊醫(yī)用材料和一些藥品的虛高價格,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險壓力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)率低變相提高了醫(yī)?；颊叩馁M用和基金的支出.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是基本醫(yī)療保險的主要承擔(dān)者,它的特點是可以及時、方便、經(jīng)濟(jì)地為參保人員提供服務(wù),合理有效地使用醫(yī)療資源。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設(shè)備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費用的支出。

醫(yī)院管理亟待加強

隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進(jìn)行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：

1、超限用藥

根據(jù)醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應(yīng)癥，參?；颊咧挥性谶m應(yīng)癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。專項檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結(jié)石，使用人生長激素記賬。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

2、對持他人醫(yī)療證門診或住院檢查治療管理不到位

在市屬綜合和?？漆t(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院都查出過持他人醫(yī)療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸?shù)讲》浚匠鲈簳r醫(yī)生再次核實住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負(fù)責(zé)。

3、掛床住院

住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復(fù)科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費病人的在床人數(shù)就比較多?！渡钲谑谐Ｒ娂膊』驹\療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療法應(yīng)在門診進(jìn)行。但在聯(lián)合交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫(yī)院的注意。

4、將可以門診檢查治療的參保人收入院治療

根據(jù)實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發(fā)現(xiàn)一區(qū)級醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經(jīng)過反復(fù)討論，檢查人員仍一致認(rèn)定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。這方面的情況應(yīng)引起定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應(yīng)該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應(yīng)該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟(jì)基金支付。

5、住院病人到門診做特檢

醫(yī)保政策規(guī)定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項目，都應(yīng)記入住院費用中。但有醫(yī)院為了控制住院平均費用，將應(yīng)該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。

6、非醫(yī)保支付項目記賬

根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責(zé)任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)全部自費。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院沒有對這類住院病例進(jìn)行很好的管理，將不應(yīng)記賬的費用醫(yī)保記賬。對這些病例發(fā)生的記賬費用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。醫(yī)療費用總計4953.80元，記賬3676.99元。這一病例應(yīng)該自費。

7、將屬于生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險

將應(yīng)該記入生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險，會損害參保人的利益，因為應(yīng)記入生育醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用全部記賬，參保患者不自付，而記入基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用有10％的自付。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，可記賬的316.56元由患者自付了，這也損害了該患者的合法權(quán)益。

8、將未參加生育醫(yī)療保險的參保人的分娩費用記入基本醫(yī)療保險

一患者在一區(qū)屬醫(yī)院分娩，醫(yī)院將其醫(yī)療費用記入基本醫(yī)療保險，經(jīng)核實患者未參加生育醫(yī)療保險。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險的參保人分娩的費用應(yīng)由個人自費，該醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，屬于違規(guī)。

9、處方管理不嚴(yán)格

部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沒有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。而部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現(xiàn)象仍然存在。

10、醫(yī)療收費不合理

從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費、病歷醫(yī)囑記錄收費項目的數(shù)量與實際記賬數(shù)量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復(fù)收費、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費、提高護(hù)理等級收費等。例如：