第一篇：將城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)

將城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)

發(fā)布時(shí)間：2002-03-26

3月19日市政府印發(fā)了《大連市城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（大政發(fā)

[2002]15號(hào)），決定從今年4月1日起將我市在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，具有勞動(dòng)能力的個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的失業(yè)人員（含國有企業(yè)下崗自謀職業(yè)人員）已全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，標(biāo)志著我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，全市各類人員將得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障。

我市現(xiàn)有個(gè)體勞動(dòng)者（自由職業(yè)者、失業(yè)人員）近16萬人，這部分人員的醫(yī)療如果不能得到保障，不僅會(huì)影響他們的就業(yè)，還會(huì)出現(xiàn)因病致貧。給予這部分人基本的醫(yī)療保障，不僅可以化解個(gè)體勞動(dòng)者因患疾病而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，保障他們的生活，同時(shí)，也可以更好地發(fā)展個(gè)體私營經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)就業(yè)。

按照辦法規(guī)定，我市個(gè)體勞動(dòng)者繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，從繳費(fèi)之日起享受統(tǒng)籌基金給付的相關(guān)待遇，門診就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；符合條件辦理退休后，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，享受與企業(yè)退休人員同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

個(gè)體勞動(dòng)者按本人養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的6％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。停止享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的次月參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者，到未參保單位就業(yè)的，本人可按照本辦法繼續(xù)繳費(fèi)，并享受個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇；到參保單位就業(yè)的，由單位為其重新辦理參保手續(xù)，并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如本人再次失業(yè)，須重新辦理個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，并享受其相關(guān)待遇。

個(gè)體勞動(dòng)者退休享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年的（含視同繳費(fèi)年限），不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)不足25年的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

市勞動(dòng)保障部門特別提醒個(gè)體勞動(dòng)者注意，凡居住在中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和高新園區(qū)，具有大連市城鎮(zhèn)戶口并已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者，要在4月1日以后的3個(gè)月內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理參保手續(xù)，逾期未辦的，視為放棄，今后不再辦理。繳費(fèi)按季度，時(shí)間為每季度首月的1—10日。其他區(qū)市縣可參照本辦法制定本地區(qū)城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)辦法?！洞筮B市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（大政發(fā)[2001]35號(hào)）文件同時(shí)廢止。

大連市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 版權(quán)所有

大連市勞動(dòng)和社會(huì)保障局信息中心制作。

第二篇：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書

關(guān)于申請(qǐng)成為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示

市人力資源與社會(huì)保障局：

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《國務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》、《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》等文件精神，經(jīng)荊州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)，同意武漢同仁康健醫(yī)療投資有限公司投資設(shè)置荊州普愛康復(fù)醫(yī)院，該院系非營利性二級(jí)?？漆t(yī)院，醫(yī)院可承擔(dān)荊州城鄉(xiāng)居民及殘疾人醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)院使用面積近5000平方米，內(nèi)設(shè)內(nèi)科、外科、兒科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科等多個(gè)診斷治療科室，全院編制70人，現(xiàn)有在職人員60人，副高職稱6名，中級(jí)職稱10名，初級(jí)職稱35名，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院各種設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。管理制度健全，工作人員崗位職責(zé)明確，內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美。

醫(yī)院堅(jiān)持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級(jí)甲等醫(yī)院和醫(yī)學(xué)會(huì)員單位的醫(yī)療專家隊(duì)伍為依托，以先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備為手段，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療健康服務(wù)，為當(dāng)?shù)鼐用窦皻埣踩颂峁┒鄬哟巍⒍鄻踊尼t(yī)療及康復(fù)服務(wù)。

為了辦好荊州普愛康復(fù)醫(yī)院，享受與政府醫(yī)院同等辦院政策，根據(jù)《湖北省出臺(tái)鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》“在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)院評(píng)審、職稱評(píng)審、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)活動(dòng)、技術(shù)準(zhǔn)入、教學(xué)科研、政策知情、參加學(xué)術(shù)組織等方面，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣標(biāo)準(zhǔn)、同等條件、同樣監(jiān)管。”根據(jù)《中共荊州市委荊州人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》“將殘疾人納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍”等文件精神，同時(shí)為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛醫(yī)院的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、特色服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我院特申請(qǐng)成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)（門診、住院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

如果批準(zhǔn)我院成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院將按市醫(yī)保局要求建好醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，嚴(yán)格遵守物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)水平，接受醫(yī)保局等有關(guān)部門監(jiān)督。

特此請(qǐng)示，請(qǐng)審批。

荊州普愛康復(fù)醫(yī)院 2014年1月16日

第三篇：日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診

日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診

特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法

為鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫(yī),根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)<西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發(fā)[2001]24號(hào))、《關(guān)于調(diào)整我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》(藏人社廳發(fā)[2011]18號(hào))、《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動(dòng)局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》(日署辦發(fā)[2006]86號(hào))精神，結(jié)合地區(qū)實(shí)行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進(jìn)行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對(duì)癥治療(基本條件：經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)的治療(基本條件：有手術(shù)簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經(jīng)三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)?？漆t(yī)院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發(fā)癥(基本條件：血糖化驗(yàn)證實(shí)為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細(xì)胞＞6.5×1012／升；紅細(xì)胞壓積＞50％。三項(xiàng)中有兩項(xiàng)符合者)。

8、慢性高原性心臟?。ɑ緱l件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復(fù)期的治療（基本條件：偏癱恢復(fù)期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學(xué)檢查、超聲檢查,三項(xiàng)中有兩項(xiàng)證明肝硬化,或其中一項(xiàng)證實(shí)肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（基本條件：類風(fēng)濕因子陽性,X線拍片有類風(fēng)濕病理改變,皮下結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)腫大,四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中有三項(xiàng)符合）。

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（基本條件：十一項(xiàng)紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少有四項(xiàng)符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾?。ɑ緱l件：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù),FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風(fēng)（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現(xiàn)局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標(biāo)志物檢測(cè)，免疫學(xué)檢查，超聲檢查，四項(xiàng)中有二項(xiàng)證明慢性肝炎者）。

17、冠性?。ɑ緱l件：①曾經(jīng)在二級(jí)及其以上醫(yī)院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)；③曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現(xiàn)。②檢測(cè)尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細(xì)胞≥5個(gè)或紅細(xì)胞計(jì)算≥10000個(gè)／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報(bào)告）。

19、甲狀腺功能亢進(jìn)（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標(biāo)異常）。

20、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療（基本條件：有手術(shù)簽定）。

二、門診特殊病的認(rèn)定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請(qǐng)門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫(yī)院填寫《日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》,附二級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有效的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單,用人單位及居委會(huì)開具證明并本人提出申請(qǐng)后,由各參保單位或居委會(huì)統(tǒng)一向日喀則地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心申報(bào),門診特殊病三個(gè)月（特殊情況除外）核定一次。

地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心接到申報(bào)后,組織日喀則地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病專家組進(jìn)行逐一審核,對(duì)有疑問的項(xiàng)目有權(quán)要求參保人員醫(yī)療復(fù)查。

對(duì)參保人員的相關(guān)材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會(huì)到地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心領(lǐng)取《日喀則地區(qū)門診特殊病種就珍手冊(cè)》,參保人員憑手冊(cè)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

三、門診特殊病種的就醫(yī)管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認(rèn)定之日起算,有效期滿后在行認(rèn)定?；奸T診特殊病的參保人員只能在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個(gè)月,確需延長治療的,憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)證明,經(jīng)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后,可適當(dāng)延期。

3、到非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

4、在認(rèn)定門診特殊病時(shí),按專家組要求需復(fù)查而產(chǎn)生的費(fèi)用全部由參保職工個(gè)人承擔(dān)。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算窗口,對(duì)參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用逐項(xiàng)登錄,診治須由主治醫(yī)師簽名,用藥須符合特殊門診規(guī)定,診治處方要加蓋地區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一配發(fā)的“特殊門診章”,與普通門診區(qū)分。

6、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：在職職工（含下崗進(jìn)入就業(yè)服務(wù)中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（與住院費(fèi)用合并計(jì)算）的最高支付限額為當(dāng)?shù)厣掀骄べY的4倍,超出部分不予支付；城鎮(zhèn)居民特殊門診報(bào)銷比例為75％,統(tǒng)籌支付金額合并計(jì)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額內(nèi)。

7、應(yīng)由個(gè)人自付的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用,可從個(gè)人帳戶支付或現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核撥。

四、門診特殊病種診療項(xiàng)目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個(gè)療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫(yī)院開具證明,并報(bào)地區(qū)醫(yī)保中心審批。

3、對(duì)不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規(guī)范診治所發(fā)生的費(fèi)用,醫(yī)保中心一律不予支付。若患者強(qiáng)行要求醫(yī)生開與特殊門診病無關(guān)的藥品、診治項(xiàng)目或處方時(shí),醫(yī)生可向地區(qū)醫(yī)保中心舉報(bào)。對(duì)于不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)生,將追查相關(guān)責(zé)任,情節(jié)嚴(yán)重的追求醫(yī)院責(zé)任,年低罰扣醫(yī)院保證金5％。

4、凡在我地區(qū)特殊門診用藥和診治檢查的,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部刷卡處理,手工發(fā)票一律不予報(bào)銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區(qū)醫(yī)院沒有的,參保人員可向醫(yī)院醫(yī)保辦或地區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)?；驹瓌t是：就近就醫(yī),以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區(qū)外就醫(yī)只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,醫(yī)療費(fèi)用以各地方財(cái)政或稅務(wù)監(jiān)制的統(tǒng)一電子發(fā)票為準(zhǔn),同時(shí)須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院后如需繼續(xù)按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

8、在異地所發(fā)生的門診特殊病就診醫(yī)療費(fèi)用手工發(fā)票,地區(qū)醫(yī)保中心一律不予報(bào)銷。

本暫行辦法自頒布之日起執(zhí)行,原《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動(dòng)局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》（日署辦發(fā)[2006]86號(hào))同時(shí)終止。

本暫行辦法由日喀則地區(qū)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本問答

基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

目前我市實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者及機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費(fèi)和按4.5%繳費(fèi)。按2%+6%繳費(fèi)是指按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納6%，個(gè)人繳納2%的醫(yī)?；穑€(gè)人賬戶，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費(fèi)是指參保單位按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)保基金，不建立個(gè)人賬戶，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年的，達(dá)到退休（職）年齡后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)年限的計(jì)算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳 1

費(fèi)年限；基本醫(yī)療制度實(shí)施之后，按照實(shí)際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之前和實(shí)施之后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有：門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)救助待遇。

普通門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，超過個(gè)人賬戶的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門診慢性病在同一個(gè)內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費(fèi)用和慢性病醫(yī)療費(fèi)都設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)： 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、600元、800元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元，同內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)付完后）不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)按分段累進(jìn)制報(bào)銷，10000元以內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，10000元以內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報(bào)銷90%；退休人員報(bào)銷95%。單位繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的人員，在職人員報(bào)銷95%，退休人員報(bào)銷97.5%。25萬元以上部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金或單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷，在職職工報(bào) 2

銷90%，退休人員報(bào)銷95%。

另外，同一內(nèi)住院和慢性病門診起付標(biāo)準(zhǔn)最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病補(bǔ)助證呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟??；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑病；（7）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神??；（12）前列腺增生；（13）糖尿??；（14）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出）；（16）冠心?。唬?7）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風(fēng)濕??；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血??；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過參保單位填寫申請(qǐng)表、報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過后發(fā)放《慢性病補(bǔ)助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠繳職工不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還影響職工的連續(xù)繳費(fèi)年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在續(xù)保時(shí)應(yīng)按續(xù)保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動(dòng)單位后基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

參保職工在同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會(huì)保障卡繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng) 3

辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個(gè)人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有哪些呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫(yī)療費(fèi)用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)辦理哪些手續(xù)？

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)基數(shù)核定及建立參保職工個(gè)人檔案，并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。首次繳費(fèi)時(shí)需預(yù)繳3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人需提供的材料有：參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書；批準(zhǔn)成立的文件、證件或營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書；國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號(hào)證明文件；上工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復(fù)印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復(fù)印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險(xiǎn)終身帳戶，是記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號(hào)碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也就是本人繳費(fèi)工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這又增加了個(gè)人帳戶金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店劃卡即時(shí)結(jié)算，并可查詢個(gè)人帳戶資金使用情況。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補(bǔ)，并按國家規(guī)定計(jì)息，職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶注銷，余額按規(guī)定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個(gè)人帳戶如何管理？

長期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個(gè)人帳戶金額應(yīng)參保人申請(qǐng)，可將結(jié)余金額一次性或按支付給個(gè)人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個(gè)人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個(gè)人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件：本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院及市級(jí)專科醫(yī)院多次檢查，市級(jí)專家會(huì)診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟(jì)南、青島的一所三級(jí)醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級(jí)醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)先由個(gè)人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)單及有效費(fèi)用單據(jù)，經(jīng)用人單位報(bào)勞動(dòng)保障行政部門審核后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍怎樣管理？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用工范圍，由國家制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉帯⒅谐伤?、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報(bào)銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人自付5%以后再按比例進(jìn)行報(bào)銷；使用帶“適、限、★”號(hào)的，個(gè)人先自付10%后再按比例進(jìn)行報(bào)銷。使用藥品目錄以外的全部由個(gè)人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用如何計(jì)算？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用暫由個(gè)人墊付，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費(fèi)用與住院治療合并計(jì)算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保職工患規(guī)定病種申請(qǐng)辦理《門診醫(yī)療證》的，應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證個(gè)人申請(qǐng)表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)結(jié)果等材料，由單位匯總報(bào)送社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡稱《門診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見確定一個(gè)一級(jí)以上的醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一個(gè)內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費(fèi)用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾?。?/p>

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對(duì)證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；

12、冠心??；

13、腦血管?。X出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時(shí)代償期（慢性活動(dòng)性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

16、痛風(fēng)；

17、紅細(xì)胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核病（活動(dòng)期）；

20、精神??；

21、銀屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV級(jí)以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩??；

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮??；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費(fèi)用，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍有哪些？

診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目

1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（二）非疾病治療項(xiàng)目類：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

3．各種健康體檢；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目

就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材

加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)；書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣確定的？

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：三級(jí)醫(yī)院15元，二級(jí)醫(yī)院10元，一級(jí)醫(yī)院6元。

（二）門診科病床按普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付部分費(fèi)用的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU），個(gè)人先自負(fù)30%；層流病房床位費(fèi)，個(gè)人先自負(fù)30%。

十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有哪些？個(gè)人自付比例分別是多少？

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，個(gè)人先自負(fù)30%；

2．體外震波碎石治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%；

3．高壓氧治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

5．省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%。

（二）診療項(xiàng)目類

1．血液透析、腹膜透析費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．抗腫瘤細(xì)胞免疫療法費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同步實(shí)施，即在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，?？顚Ｓ?。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。超過部分，可通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它途徑解決。

十七、企業(yè)如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

為保障職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財(cái)政不撥款的事業(yè)單位）可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。已建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)可將部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟(jì)金，共濟(jì)金不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會(huì)公布一次，接受群眾監(jiān)督

第五篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知

晉人社廳發(fā)[2010]149號(hào)

各市人力資源和社會(huì)保障(勞動(dòng)保障)局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：

為了貫徹落實(shí)《山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》（晉政發(fā)[2009]25號(hào)）精神，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省當(dāng)前實(shí)際情況，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入

（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)，并具備以下條件：

1、經(jīng)衛(wèi)生行政部門評(píng)審具有級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基本標(biāo)準(zhǔn)。

2、能夠建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專職管理人員，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)等專用設(shè)備，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用清單制。

3、有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度。

5、符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

6、從業(yè)人員全部參加社會(huì)保險(xiǎn)。

（二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料。愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按要求填寫《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》，向人力資源和社會(huì)保障部門提出書面申請(qǐng)（附電子文檔），并提供以下材料：

1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件。

3、衛(wèi)生行政部門印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審文件或證書原件及復(fù)印件。

4、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件。

5、一級(jí)以下和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書技術(shù)職務(wù)復(fù)印件。

6、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的內(nèi)部管理、工作制度和從業(yè)人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的有關(guān)證明。

7、上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。

8、食品藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格證明。

9、地理位置圖和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平面布局圖。

10、人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門規(guī)定的其它材料。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。省直管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。定點(diǎn)資格認(rèn)定工作原則上采取相對(duì)集中的方式，按照材料受理、實(shí)地考察、研究審定、社會(huì)公布4個(gè)步驟進(jìn)行。從受理之日起，在30個(gè)工作日完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。

1、材料受理。人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供的申報(bào)定點(diǎn)材料進(jìn)行初審，對(duì)申報(bào)材料不齊全的，工作人員應(yīng)一次性告知；對(duì)初審申報(bào)材料齊全且符合規(guī)定的，應(yīng)給予登記受理。

2、實(shí)地考察。由人力資源和社會(huì)保障行政部門牽頭，衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)人員參加，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格考察報(bào)告。

3、研究確定。人力資源和社會(huì)保障部門召集考察組相關(guān)人員，聽取考察情況匯報(bào)，集體研究確定定點(diǎn)資格。對(duì)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人力資源和社會(huì)保障部門下發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的通知》和頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。

4、社會(huì)公布。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門在7個(gè)工作日內(nèi)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單通過人力資源和社會(huì)保障部門網(wǎng)站或其他形式向社會(huì)公布，并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的簽訂。取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)要求，完成計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保政策宣傳欄制作等事宜，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，發(fā)放全省統(tǒng)一的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的續(xù)簽與終止。協(xié)議有效期為一年，協(xié)議期滿后愿意繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前3個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)。逾期未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，分別報(bào)省、市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格并簽訂服務(wù)協(xié)議后，參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定并落實(shí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)管理措施。認(rèn)真執(zhí)行山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)；在診療過程中嚴(yán)格按照因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，努力減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）嚴(yán)格遵守處方管理規(guī)定。嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》，特別是藥品處方限量（急性病3-5天、慢性病7-10天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種）的管理規(guī)定。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，不得加以限制。藥品來源必須符合國家和省規(guī)定的主渠道進(jìn)藥。

（三）健全內(nèi)部管理制度和監(jiān)控機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)部管理制度和監(jiān)控機(jī)制。定期或不定期的公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的發(fā)布，同時(shí)要向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例，在使用自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品時(shí)，要征得參保人員或親屬（委托人）的同意。

（四）做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，配備專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，制定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，協(xié)同人力資源和社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)工作。承擔(dān)省內(nèi)異地安置和轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要納入日常醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作范圍。對(duì)參保人員住院病歷等資料要單獨(dú)管理，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。在顯著位置上懸掛統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，統(tǒng)一設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、投訴箱、就醫(yī)流程。有條件的，還應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用診室及掛號(hào)、劃價(jià)、取藥窗口。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用由財(cái)政和稅務(wù)部門規(guī)定的收費(fèi)票據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。對(duì)平均住院醫(yī)療費(fèi)用畸高的，要增加抽檢病歷數(shù)量，對(duì)疑點(diǎn)的重點(diǎn)病歷要建檔、重審。對(duì)過度治療、濫用藥品的要追究醫(yī)師的責(zé)任，建立誠信檔案。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行考核、分級(jí)管理和年檢制度?？己?、分級(jí)管理和年檢由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，還可邀請(qǐng)有關(guān)部門、專家和參保人員參加?？己艘獓?yán)格按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行，對(duì)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理等進(jìn)行考核，要進(jìn)行參保人員滿意度調(diào)查，并結(jié)合平時(shí)檢查或抽查情況綜合評(píng)定。對(duì)考核達(dá)標(biāo)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對(duì)考核評(píng)定分值較低，考核為倒數(shù)幾位的，要予以通報(bào)、進(jìn)行整改。對(duì)考核為優(yōu)秀的，可采取相應(yīng)的激勵(lì)措施。

分級(jí)管理是在考核的基礎(chǔ)上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)。按照統(tǒng)一規(guī)范的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為4個(gè)等級(jí)（AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)，沒有級(jí)別），并實(shí)施相應(yīng)的管理措施。評(píng)價(jià)分級(jí)堅(jiān)持公開、公正的原則，分別制定評(píng)價(jià)指標(biāo)，經(jīng)過審核、評(píng)定、公示、備案、公布等環(huán)節(jié)。A級(jí)的資格審核和評(píng)價(jià)由市人力資源和社會(huì)保障部門評(píng)定，AA級(jí)和AAA級(jí)的資格審核和評(píng)價(jià)由市級(jí)推薦，省人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一組織評(píng)定。

年檢制度是在考核和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)定點(diǎn)資格連續(xù)性的核定。對(duì)符合定點(diǎn)條件的，在《定點(diǎn)資格證書》中簽注年檢合格意見；對(duì)不符合定點(diǎn)條件的簽注年檢不合格意見?！抖c(diǎn)資格證書》有效期為3年，期滿前應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)向人力資源和社會(huì)保障行政部門提出定點(diǎn)資格認(rèn)定申請(qǐng)?！抖c(diǎn)資格證書》由省人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一制定。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等級(jí)等項(xiàng)目變更時(shí)，應(yīng)在衛(wèi)生部門和相關(guān)部門審核變更后，在15個(gè)工作日向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)變更，并提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等變更相關(guān)手續(xù)。經(jīng)營地址變更時(shí)，需實(shí)地考察核實(shí)新地址。未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其定點(diǎn)服務(wù)。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的退出

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)情節(jié)較輕的，予以通報(bào)批評(píng)和警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，停止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，取消定點(diǎn)資格，被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不受理其定點(diǎn)資格的申請(qǐng)。

（一）被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過校驗(yàn)，不符合定點(diǎn)條件的。

（二）將科（診）室出租、承包并為承租科（室）、分支機(jī)構(gòu)或零售藥店提供IC卡劃卡服務(wù)的；擅自將協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的。

（三）偽造病歷、虛假住院、串換藥品、以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（四）違反藥品和物價(jià)管理規(guī)定的，對(duì)參保人員就醫(yī)收費(fèi)普遍高于其他人群的。

（五）參保人員持用偽造且外觀上足以辨認(rèn)的參保身份憑證，仍予受理的。

（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，在社會(huì)上造成不良影響的。

（七）一年內(nèi)因涉及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和嚴(yán)重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰一次以上的。

（八）考核評(píng)價(jià)為不達(dá)定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的。

四、其他

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門按照本《通知》要求，對(duì)已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，符合定點(diǎn)資格的，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案。

（二）對(duì)已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未通過衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別評(píng)審的，要抓緊時(shí)間進(jìn)行評(píng)審，到2012年12月31日仍未取得相應(yīng)級(jí)別評(píng)審的，原則上取消其定點(diǎn)資格。

（三）人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門要以人為本，改變作風(fēng)，樹立形象，服務(wù)基層，想服務(wù)對(duì)象所想，急服務(wù)對(duì)象所急，辦服務(wù)對(duì)象所需，為他們排憂解難。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化操作程序，提高辦事效率，及時(shí)結(jié)算符合規(guī)定的費(fèi)用，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

附：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

二〇一〇年九月十四日