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      醫(yī)院核心制度的關(guān)鍵內(nèi)容
      
        
       時(shí)間：2019-05-13 00:51:53下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：醫(yī)院核心制度的關(guān)鍵內(nèi)容
      

      醫(yī)院核心制度的關(guān)鍵內(nèi)容
      一，首診負(fù)責(zé)制度：
      第一次接診的醫(yī)師對(duì)患者的病史詢(xún)問(wèn)、體檢、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。
      二、三級(jí)醫(yī)師查房制度::
      住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。
      查房時(shí)，住院醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷摘要。目前病情。醫(yī)技結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。
      住院醫(yī)師查房要突出重點(diǎn)，檢查醫(yī)技報(bào)關(guān)單，并分析檢查結(jié)果。
      三、疑難病例討論制度：
      對(duì)入院三天診斷不明確、治療效果不佳、病情嚴(yán)重者均應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論。
      四、會(huì)診制度：
      科內(nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次、全體人員參加會(huì)議對(duì)象是本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或具有科研價(jià)值的病例。
      五、危重患者搶救制度：
      經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情適時(shí)與患方溝通，或書(shū)面告知病危并簽字。
      搶救時(shí)要執(zhí)行規(guī)程和預(yù)案。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍。搶救中要邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。未及時(shí)記錄的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加說(shuō)明。
      六、手術(shù)分級(jí)管理制度：
      手術(shù)分1~4類(lèi)：過(guò)程復(fù)雜難度；過(guò)程較復(fù)雜有一定難度；過(guò)程不復(fù)雜難度不大；過(guò)程簡(jiǎn)單難度低。
      各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：住院醫(yī)師：四類(lèi)手術(shù)；主治醫(yī)師：
      三、四類(lèi)手術(shù)；低年資副主任醫(yī)師；二、三、四類(lèi)手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師；四三、二類(lèi)手術(shù)；主任醫(yī)師；各類(lèi)手術(shù)。
      七、術(shù)前討論制度：
      術(shù)前討論的范圍：無(wú)主患者、外來(lái)醫(yī)師參加手術(shù)者、重大疑難、可能至殘毀容、重要器官摘除、因并發(fā)癥需再次手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、本單位新開(kāi)展的手術(shù)等。
      討論內(nèi)容：診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)征、手術(shù)方式要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；簽字手術(shù)；麻醉方式的選擇；手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項(xiàng)；患者思想情況與要求等。
      八、死亡病例討論制度：
      一般情況下一周內(nèi)組織討論；特殊情況應(yīng)24小時(shí)討論；尸檢者特征病理報(bào)告一一將形成一致的結(jié)論填入病歷中。
      九、查對(duì)制度：
      包括臨床報(bào)告：手術(shù)室、藥房、輸血、化驗(yàn)室、放射科、心電圖、超聲波室等。重點(diǎn)：
      輸血的三查八對(duì)：血液質(zhì)量、血液有效期、輸血裝置;床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋、血型、血液種類(lèi)、交叉配血結(jié)果、血量。
      執(zhí)行醫(yī)囑的三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃質(zhì)。
      手術(shù)前的八對(duì)：姓名、診斷、部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥敏結(jié)果、麻醉方法、麻醉用藥、十、醫(yī)生交接班制度：
      見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在本院有執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)師指導(dǎo)下參加值班。
      值班醫(yī)師接班時(shí)要聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于病區(qū)情況的介紹，介紹交班醫(yī)師交辦的工作。對(duì)于
      急危重病者，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并證明日期和時(shí)間。
      夜班醫(yī)師必須留宿，不得擅離工作崗位。
      每日晨令值夜班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。
      十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度：
      新技術(shù)的實(shí)施須同患方簽訂協(xié)議書(shū)，并履行相應(yīng)告知義務(wù)。
      新技術(shù)的實(shí)施方案應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
      新技術(shù)完或一定例數(shù)后（不少與30例）應(yīng)及時(shí)階段小結(jié)，并交醫(yī)務(wù)科備案。
      十二、病區(qū)管理制度：
      建立四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級(jí)：科主任、診療組長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)；二級(jí)：病案室；三
      級(jí)：行政職能部門(mén)；四級(jí)：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭組織相關(guān)人員。
      病歷完成時(shí)限：急診患者在5分鐘內(nèi)查看并處理；急診患者入院病歷和首次病程記錄原
      則上2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救不能及時(shí)完成也應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成。
      重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽僖淮?、情況發(fā)生變化隨時(shí)記錄。
      各種醫(yī)技報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼，不許丟失。
      外院的醫(yī)療文件若要作為診治依據(jù)，不僅要將內(nèi)容記入病程錄中，同時(shí)將其附于本院病
      歷中；外院影像資料、病理資料若作診治依據(jù)，應(yīng)經(jīng)本院相關(guān)人員會(huì)診、寫(xiě)出會(huì)診意見(jiàn)存于病歷中。
      出院病歷一般應(yīng)在三天內(nèi)歸檔，特殊情況也不能超過(guò)七天。
      十三、分級(jí)護(hù)理制度；
      特別護(hù)理：設(shè)專(zhuān)人守護(hù)；制定護(hù)理計(jì)劃；做為基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥。
      一級(jí)護(hù)理：嚴(yán)格臥床休息，解決生活各種需要；注意心理護(hù)理；每15~30分鐘看病人，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；鼓勵(lì)病人進(jìn)食。
      二級(jí)護(hù)理：臥床休息可床上坐起；每1~2小時(shí)看病人；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥，給
      予生活上必須的照顧。
      三級(jí)護(hù)理：按常規(guī)每天測(cè)T、P、R，掌握病性及心理狀況。每日巡視3~4次，對(duì)產(chǎn)婦
      進(jìn)行婦幼保健咨詢(xún)指導(dǎo)；進(jìn)行衛(wèi)生宣傳。
      十四、醫(yī)囑制度：
      醫(yī)囑內(nèi)容及起止時(shí)間由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。
      藥名、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。
      醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)用紅色墨水筆標(biāo)明“取消”，并簽字。
      醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后要重復(fù)查一遍、護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)查清后方可執(zhí)行。
      嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
      十五、處方制度：
      字跡清楚，若要修改應(yīng)在修改處簽字并注明修改日期。
      每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥名。
      藥名、劑量規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。
      處方開(kāi)具當(dāng)日有效，最多不過(guò)三天，且要醫(yī)師注明有效期限。
      十六、手術(shù)安全檢查制度：
      手術(shù)安全檢查由三人組成（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士）。
      檢查時(shí)限：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前。
      檢查內(nèi)容：
      麻醉前：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)），手術(shù)方式、知情同意書(shū)、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全度、皮膚是否完整、術(shù)前皮膚狀備、靜脈通道、過(guò)敏史、抗菌等皮試結(jié)果、術(shù)前備血、體內(nèi)植入物、影像資料等。
      手術(shù)開(kāi)始前：患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。
      患者離開(kāi)前：患者身份、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的檢查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者的去向等。附件2：術(shù)前應(yīng)討論的病情：
      重大疑難病例、可致毀容至殘病例、重要器官摘除、患者某種并發(fā)癥的需行手術(shù)者、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、無(wú)主患者、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、本院新開(kāi)展的手術(shù)。
      附件3：應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的項(xiàng)目：
      受到市級(jí)或主任以上表彰，以文件為準(zhǔn)。開(kāi)展院尚未開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目，具有10例以上階段小結(jié)在省級(jí)以上醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文（此為院方獎(jiǎng)100~1000元）；各科可在3%的績(jī)效經(jīng)費(fèi)中提取獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目自訂。
      關(guān)于職工對(duì)考核細(xì)則提問(wèn)的回復(fù)
      1、核心制度16種，全文存于醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院核心制度的關(guān)鍵內(nèi)容已專(zhuān)門(mén)列出，發(fā)給各
      科室、希各科組織學(xué)習(xí)。
      2、不屬經(jīng)治醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，技術(shù)水平及相互溝通不當(dāng)造成的患方怨言不給當(dāng)事人處
      罰。
      3、輸尿管結(jié)石行碎石者，不準(zhǔn)住院患者行回訪對(duì)象。
      4、慢性病患者病歷上交后七天內(nèi)為回訪時(shí)限、監(jiān)察日。
      5、患方當(dāng)事人回答未回訪未復(fù)查為院方確定未回訪的標(biāo)準(zhǔn)。院方回訪內(nèi)容主要包括三
      方面：有無(wú)回訪和到院復(fù)診，治療效果和對(duì)醫(yī)方滿(mǎn)意程度。
      6、夜班的經(jīng)治醫(yī)生，次日下午查房由科主任安排當(dāng)班醫(yī)生執(zhí)行，但經(jīng)治醫(yī)生必須當(dāng)面
      交待病情。
      7、夜班醫(yī)生在夜晚遇到不能處理的技術(shù)問(wèn)題，先向本科主任電話匯報(bào)，科主任或親臨
      現(xiàn)場(chǎng)或電話指示。
      8、總值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，以應(yīng)對(duì)協(xié)商事宜和組織搶救工作。
      9、夜班出診不另增加班費(fèi)。
      10、有罰應(yīng)由獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則見(jiàn)附件3.11、夜班出診遇到專(zhuān)業(yè)不對(duì)口時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示總值班醫(yī)師，由總值班者定。
      12、加強(qiáng)對(duì)一次性手術(shù)包等消費(fèi)品的檢查。驗(yàn)收和保管，減少手術(shù)后感染因素。
      13、遇到需外省通話的回訪，經(jīng)向科主任請(qǐng)示同意到六樓用電話。
      14、術(shù)前討論按附件2試行。
      15、急診手術(shù)、來(lái)不及討論，但必須向科主任報(bào)告，并得到同意。
      16、交接班必須做好記錄和簽字。
      17、B超室、目前無(wú)夜班，夜班診斷要充分發(fā)揮本專(zhuān)業(yè)檢查優(yōu)勢(shì)，特殊情況請(qǐng)示總值班
      醫(yī)師。
      18、參加保險(xiǎn)解決糾紛賠付糾紛的經(jīng)費(fèi)目前尚不成熟。
      2011年12月5日
      附件4：非甲級(jí)病歷條件
      1、評(píng)分在75~89.9之間為乙級(jí)、小于75分為丙級(jí)。
      2、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)為乙級(jí)。
      3、傳染病源報(bào)為乙級(jí)。
      4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）。
      5、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄為乙級(jí)。
      6、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師上人員查房記錄為乙級(jí)。
      7、缺手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）為丙級(jí)。
      8、缺出院（或死亡）記錄（小結(jié)）、為乙級(jí)。
      9、缺對(duì)診斷、治療起決定作用的醫(yī)技檢查報(bào)告單為乙級(jí)。
      10、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤為乙級(jí)。
      11、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整為乙級(jí)。
      12、有明顯涂改為乙級(jí)。
      13、在病歷中纂仿他人或代替他人簽名為乙級(jí)。
      14、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名為乙級(jí)。
      15、缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名為乙級(jí)。
      16、缺入院記錄為丙級(jí)（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）
      17、無(wú)病程記錄為丙級(jí)。
      18、死亡病人病歷無(wú)死亡記錄為丙級(jí)。
      19、因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)為丙級(jí)。
      20、一份病歷中具備三種乙級(jí)條件為丙級(jí)。
      參改資料：
      1、江西醫(yī)院管理學(xué)會(huì)：江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》 實(shí)施細(xì)則。2003年版
      2、科學(xué)出版社，賴(lài)雁主編：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)2007年版。
      第二篇：醫(yī)院護(hù)理核心制度的內(nèi)容
      醫(yī)院護(hù)理核心制度的內(nèi)容
      一、分級(jí)護(hù)理制度：
      1．特級(jí)護(hù)理
      (1)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ① 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ② 重癥監(jiān)護(hù)患者；
      ③ 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④ 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
      ⑤ 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
      ⑥ 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦ 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：
      ① 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； ② 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；
      ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤ 保持患者的舒適和功能體位； ⑥ 實(shí)施床旁交接班。2.一級(jí)護(hù)理
      (1)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
      ② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：
      ① 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.二級(jí)護(hù)理
      （1）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理: ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：
      ① 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ⑤ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4．三級(jí)護(hù)理
      （1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：
      ① 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      二、查對(duì)制度
      1．醫(yī)囑查對(duì)制度：
      （1）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名；對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須向有關(guān)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均有兩名護(hù)士進(jìn)行查對(duì)，白班由值班護(hù)士與當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對(duì)，小夜班醫(yī)囑由大、小夜班護(hù)士查對(duì)；大夜班醫(yī)囑由大夜班護(hù)士與白班護(hù)士查對(duì)。（2）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空藥瓶經(jīng)兩人核對(duì)后，方可丟棄。搶救結(jié)束后及時(shí)提醒醫(yī)師補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為當(dāng)時(shí)搶救時(shí)間。
      （3）護(hù)士長(zhǎng)每周組織大查對(duì)醫(yī)囑一次。參加人員對(duì)所查對(duì)項(xiàng)目記錄簽名。2．服藥、注射、輸液查對(duì)制度
      （1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。（2）三查：操作前查、操作中查。操作后查。
      （3）七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法和有效期。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，不符合要求不得使用。
      （5）靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
      （6）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。
      （7）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。
      （8）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤并向患者解釋清楚后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
      （9）觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。3．患者識(shí)別制度
      （1）清醒的患者操作前識(shí)別，應(yīng)至少要同時(shí)使用兩種查對(duì)方法：一種方法是抽血、給藥、注射前使用床號(hào)、姓名進(jìn)行患者識(shí)別；二種方法要求患者自行說(shuō)出本人姓名。經(jīng)核對(duì)在抽血、給藥、注射無(wú)誤后方可執(zhí)行。
      （2）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用腕帶識(shí)別，填全標(biāo)識(shí)內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)。4．“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)制度
      （1）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用腕帶作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者、至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。
      （2）腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需經(jīng)二人核對(duì)。5．輸血查對(duì)制度
      ①輸血前病人查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。
      ②輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢(xún)問(wèn)病人姓名，查看床頭卡，詢(xún)問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。
      ④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。
      ⑤完成輸血操作后，再次核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告要貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。6．手術(shù)患者查對(duì)制度
      （1）接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）、交叉配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)），并交由家屬保管。
      （2）巡回護(hù)士接病人入手術(shù)間時(shí)，查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、及手術(shù)部位（左、右）。配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、問(wèn)藥物過(guò)敏史。
      （3）查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。
      （4）凡體腔或深部組織手術(shù)、要在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體后核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)過(guò)程中添加的器械敷料清點(diǎn)后及時(shí)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。
      （5）手術(shù)切下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，需送快蠟的由護(hù)工送至病理科；無(wú)需送快蠟的手術(shù)標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)生或一助跟病人家屬交代后，由巡回護(hù)士送至病理間，機(jī)動(dòng)護(hù)士與病理科工作人員共同核對(duì)并在病理登記本上簽名后連同病理申請(qǐng)單收走。（6）快蠟結(jié)果記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。
      三、交接班制度
      1、病房護(hù)理人員由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一排班，各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)的安排，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理工作。
      2、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。
      3、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄及交班記錄本。在接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。
      4、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備。如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。
      5、交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
      6、交班內(nèi)容及要求
      （1）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊摺尵然颊?、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者，均應(yīng)詳細(xì)交待。
      （2）囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。
      （3）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無(wú)褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。
      （4）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。
      （5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、
      第三篇：醫(yī)院核心制度
      醫(yī)院核心制度
      1、首診負(fù)責(zé)制度
      1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。
      1.2 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
      1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
      1.4 如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
      1.5 對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。1.6 醫(yī)務(wù)辦對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。
      1.7 急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。
      1.8 凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。
      2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度
      2.1 首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢(xún)問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。
      2.2 首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢(xún)問(wèn)、回答電話咨詢(xún)、受理來(lái)信來(lái)訪。
      2.3 總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2.4 具體要求：
      2.4.1 屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；
      2.4.2 屬于本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；
      2.4.3 不屬于本部門(mén)、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門(mén)，直到有人接待；
      2.4.4 對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。3 三級(jí)醫(yī)師查房制度
      3.1 科主任、教授(副教授)查房制度
      3.1.1每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱(chēng)醫(yī)生堅(jiān)持查房。
      3.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。
      3.1.3 抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。3.1.4 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。
      3.1.5 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2 主治醫(yī)師查房制度
      3.2.1 每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。
      3.2.2 對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。
      3.2.3 對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
      3.2.4 對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
      3.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。
      3.2.6 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
      3.2.7 系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。
      3.2.8 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。3.2.9 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。
      3.2.10 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度
      3.3.1 對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。3.3.2 對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
      3.3.3 及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。
      3.3.4 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。
      3.3.5 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。
      3.3.6 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。4 疑難病例討論制度
      凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。
      4.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。
      4.2 對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。術(shù)前病例討論制度
      對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。6 死亡病例討論制度
      凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行 2 尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。
      死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。
      (2)診斷是否正確。
      (3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。7 危重病人搶救制度
      7.1 危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
      7.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
      7.3 醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。7.5 搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
      7.6 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。7.7 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。8 會(huì)診制度
      凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片??等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。
      8.1 科內(nèi)會(huì)診
      對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。
      8.2 科間會(huì)診
      8.2.1 門(mén)診會(huì)診
      根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。8.2.2 病房會(huì)診
      院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案 3 并提出具體意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。8.2.3 急診會(huì)診
      急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。
      8.2.4 院內(nèi)大會(huì)診
      疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。
      會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。8.2.5 院外會(huì)診
      本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。
      需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。
      8.2.6 外出會(huì)診
      外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。
      外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家前往會(huì)診，專(zhuān)家會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，圓滿(mǎn)完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專(zhuān)家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。8.2.7 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。
      8.2.7.1 申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。
      8.2.7.2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。
      8.2.7.3 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。9 查對(duì)制度 9.1 臨床科室
      9.1.1 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。9.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
      9.1.3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
      9.1.4 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
      9.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。9.2手術(shù)室
      9.2.1 接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。9.2.2 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
      9.2.3 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。9.3 藥房
      9.3.1 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
      9.3.2 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。9.4 輸血科
      9.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。9.4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。9.5 檢驗(yàn)科
      9.5.1 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      9.5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。9.5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。9.5.4 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。9.5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.6 病理科
      9.6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。9.6.2 制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。
      9.6.3 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。9.6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。9.7 放射科
      9.7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      9.7.2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。9.7.3 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.8 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室
      9.8.1 各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。9.8.2 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。9.8.3 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
      9.8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9.9 供應(yīng)室
      9.9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。
      9.9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
      9.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）9.10.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。9.10.2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      9.10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。10 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度
      10.1 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
      10.2 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。
      10.3 新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
      10.4 書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。
      10.5 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。
      10.6 再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。
      10.7 病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。10.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
      10.9 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。
      10.10 手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
      10.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。
      10.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
      10.13 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。10.14 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專(zhuān)頁(yè)。10.15 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。11 交接班制度
      11.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。
      11.2 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3 交班具體要求 11.3.1 護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。
      11.3.2 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。
      11.3.3 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。
      11.3.4 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。
      11.3.5 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。11.3.6 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門(mén)的交接班按各部門(mén)制度細(xì)則執(zhí)行。12 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      12.1 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
      12.2 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。12.3 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)：
      12.3.1 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。12.3.2 限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。12.3.3 一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
      12.4 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
      12.5 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專(zhuān)家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專(zhuān)家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢(xún)工作。12.6 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。12.6.1科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      12.6.2 申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：
      12.6.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
      12.6.2.2 擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；
      12.6.2.3 擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 12.6.2.4 擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； 12.6.2.5 衛(wèi)生行政部門(mén)或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： 12.6.3.1 受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；
      12.6.3.2 首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；
      12.6.3.3 各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；
      12.6.3.4 由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      12.7 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé): 12.7.1 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。
      12.7.2 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      12.7.3 醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門(mén)，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。
      12.7.4 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。
      12.8 各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與主管部門(mén)聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類(lèi)型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。
      12.9 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。12.10 申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：
      12.10.1 申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專(zhuān)家的意見(jiàn)說(shuō)明等。
      12.10.1 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門(mén)推介。12.10.2 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
      12.11 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。12.12 違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
      12.13 本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
      12.14 國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      手術(shù)分級(jí)管理制度
      13.1 手術(shù)分類(lèi)，根據(jù)國(guó) 家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)： 13.1.1 一類(lèi)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；
      13.1.2 二類(lèi)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)； 13.1.3 三類(lèi)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；
      13.1.4四類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
      13.2 各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定： 13.2.1 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      13.2.2 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      13.2.3 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。13.2.4 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      13.2.5 上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
      12.3 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。13.3.1 一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。
      13.3.2 二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。
      13.3.3 三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。13.3.4 四類(lèi)手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。14 醫(yī)患溝通制度 14.1醫(yī)患溝通制度
      醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類(lèi)健康的作用。
      14．1.1 主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的溝通。
      14.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。14．1.3 第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。
      14．1.4 第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。14．2 術(shù)前溝通告知制度
      14．2.1 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。
      14．2.2 急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。
      14．2.3 擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。14．2.4 麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。
      14．2.5 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門(mén)前進(jìn)行。
      14．2.6 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。
      14．2.7 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。
      14．2.8 特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等）。14．2.9 違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。15 臨床輸血管理制度
      15.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。
      15.2 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱(chēng)輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。
      15.3 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。
      15.4 預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。《輸血治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。
      15.6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。
      15.7急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專(zhuān)人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車(chē)費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。
      15.8 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。
      15.9 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。15.10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。
      15.11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。
      15.12 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。
      15.13 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。
      15.14 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損 滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
      15.15 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
      15.16 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 15.16.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；
      15.16.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
      15.17 輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。
      15.18 輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。
      附：
      4.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)
      （1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門(mén)診、急診的值班工作。（2）對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。（3）書(shū)寫(xiě)病歷、新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)行醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。（4）向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。（5）住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。（6）參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科分診時(shí)，應(yīng)陪同診視。（7）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行者地各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（9）隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。（10）在門(mén)診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門(mén)診、急診室工作制度進(jìn)行工作。
      第四篇：最新醫(yī)院醫(yī)院核心制度2018
      中煤礦建總醫(yī)院
      醫(yī)院核心制度匯編
      科 教 科
      二O一八年二月二十七日
      關(guān)于印發(fā)最新版《醫(yī)院醫(yī)療核心制度》培訓(xùn)教程的通知
      各科室：
      為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由科教科、醫(yī)部處、護(hù)理部等部門(mén)根據(jù)國(guó)家和安徽省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。
      相對(duì)于我院科教科、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)印發(fā)的“2015版的19項(xiàng)核心制度”，本次列入了共18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》是最新增加的2項(xiàng)制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對(duì)核心制度”。
      文中所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國(guó)家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請(qǐng)大家在學(xué)習(xí)的過(guò)程中及時(shí)提出寶貴意見(jiàn)，以便我們修訂。核心制度是相對(duì)的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機(jī)，深入開(kāi)展和本人專(zhuān)業(yè)相關(guān)的制度和職責(zé)的學(xué)習(xí)，并在臨床醫(yī)療工作中自覺(jué)遵守和運(yùn)用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見(jiàn)《醫(yī)院工作制度和工作人員職責(zé)匯編》。
      “醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識(shí)和技能，也是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核內(nèi)容之一，望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息群（176200456）-群空間-文件中下載。
      第一部分：醫(yī)院核心制度（18項(xiàng)）
      一、首診負(fù)責(zé)制 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
      三、疑難病例討論制度
      四、術(shù)前病例討論制度
      五、死亡病例討論制度
      六、急危重病人搶救制度
      七、會(huì)診制度
      八、查對(duì)制度
      九、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度
      十、值班與交接班制度
      十一、分級(jí)護(hù)理制度
      十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
      十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      十四、臨床用血審核制度
      十五、手術(shù)安全核查制度
      十六、危急值報(bào)告制度
      十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      十八、信息安全管理制度
      一、首診負(fù)責(zé)制
      1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。
      2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
      3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
      4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工 作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
      5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。
      6、醫(yī)務(wù)處對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。
      7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。
      8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
      1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周兩次；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本組病員的具體診療工作應(yīng)每日查房一次；住院醫(yī)師查房每日至少兩次。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，危重病員應(yīng)隨時(shí)診治，觀察病情變化、及時(shí)處理，隨時(shí)記錄病程記錄。
      2、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時(shí)首先向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并提出自己的分析和見(jiàn)解。三級(jí)查房的內(nèi)容應(yīng)在病程記錄中反映出來(lái)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師對(duì)記錄的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主治醫(yī)師記錄，每周至少1次；副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師記病程錄每周不少于2次。
      3、查房前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷，X線片及各項(xiàng)有關(guān)檢查材料，查房時(shí)要自下而上逐漸嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要的病史、病情變化及需要解決的問(wèn)題，主任和主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。
      4、科主任、主任醫(yī)師教學(xué)總查房應(yīng)有治療組主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)等人員參加。教學(xué)總查房，可由病區(qū)治療組提出申請(qǐng)，住院總醫(yī)師安排，由科主任，主任醫(yī)師輪流進(jìn)行，每周至少1次。
      5、各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容：
      （1）科主任，副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病例；審查對(duì)新入院及危重病員的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療的意見(jiàn)；了解病員及親屬的思想情況；進(jìn)行教學(xué)查房等。
      （2）主治醫(yī)師查房，負(fù)責(zé)解決所管的病員的治療問(wèn)題；對(duì)新入院、重危、診斷不名、療效不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)查房；檢查病史、病程記錄并糾正其中的錯(cuò)誤記錄，了解病員病情變化并征求對(duì)治療、護(hù)理、飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
      （3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員。同時(shí)巡視一般病員；檢查當(dāng)日化驗(yàn)報(bào)告單及其它檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，對(duì)結(jié)果有疑問(wèn)或危重病例，應(yīng)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，盡快取得檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活及服務(wù)等方面的意見(jiàn)。
      （4）午后查房由值班住院醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)全病區(qū)的病人進(jìn)行一般巡視，對(duì)交班的病人及急危重癥病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查。
      （5）夜間查房由住院總醫(yī)師和值班醫(yī)師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，每晚巡視病房1次，每周至少教學(xué)查房2次，了解病人的病情變化并及時(shí)作出相應(yīng)地處理。在查房時(shí)或在診療過(guò)程中，遇到不能解決的問(wèn)題，應(yīng)逐級(jí)、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理，上級(jí)醫(yī)師接到匯報(bào)后應(yīng)認(rèn)真處理。
      三、疑難病例討論制度
      1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診斷，治療難題和臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。
      2、病例選擇：入院三天診斷不明者，治療組內(nèi)討論；一周內(nèi)未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，由醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室討論；危重病人緊急搶救后療效不佳者。
      3、討論方式和討論范圍：
      （1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過(guò)和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問(wèn)題，集思廣益，解決診斷和治療中的問(wèn)題。
      （２）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢驗(yàn)結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，提出值得吸取的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，會(huì)議主持者，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對(duì)討論作出總結(jié)。
      （３）多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專(zhuān)家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處主任主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。
      ４、各種臨床病例討論資料應(yīng)記入《疑難、危重病例討論記錄本》和病程錄中?！兑呻y、危重病例討論記錄本》應(yīng)詳細(xì)記錄，病程記錄內(nèi)容為討論的結(jié)論性?xún)?nèi)容。包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見(jiàn)等，不得記入個(gè)人的不同觀點(diǎn)和意見(jiàn)。
      四、術(shù)前病例討論制度
      １、凡需進(jìn)行手術(shù)的病例，都應(yīng)進(jìn)行不同形式的術(shù)前討論。除門(mén)診或一類(lèi)小手術(shù)外，凡二類(lèi)及以上或住院手術(shù)病例均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。
      ２、一般中、小手術(shù)，可在查房巡視時(shí)，由醫(yī)師或主治醫(yī)師訊問(wèn)和檢查術(shù)前情況，指定手術(shù)者、交代手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。
      ３、新開(kāi)展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難的手術(shù)（三類(lèi)以上）、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，病區(qū)應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和防范措施、術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù)理要求、人員組織和必要的藥品設(shè)備的準(zhǔn)備等等。參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名及討論內(nèi)容詳細(xì)記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，病程錄中記錄討論結(jié)果。
      4、三、四類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、致殘手術(shù)、重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡患者、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、經(jīng)以上討論后，寫(xiě)出術(shù)前小結(jié)，由住院醫(yī)師填寫(xiě)三、四類(lèi)及致殘手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告單，向病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外等，在取得病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)完全理解并簽字后，由科主任簽字，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)審批、備案。
      ５、急診手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由住院醫(yī)師和科室主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，如為疑難手術(shù)須填寫(xiě)大手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告，科主任參加討論、報(bào)醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)審批。
      ６、擇期手術(shù)大手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告及術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前一日完成，急診手術(shù)、即刻完成。擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前一日上午10時(shí)前，送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，參加手術(shù)討論，特殊情況提前一至三天請(qǐng)麻醉科會(huì)診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任或副主任審閱簽名后，方可送手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄。
      ７、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)告醫(yī)務(wù)處。
      五、死亡病例討論制度
      １、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過(guò)程中存在醫(yī)療缺陷或系少見(jiàn)病癥者，一般應(yīng)在死亡后１周內(nèi)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，手術(shù)后或尸檢病例，可待病理報(bào)告后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。
      ２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問(wèn)題上取得一致意見(jiàn)。最后由主持者歸納小結(jié)。
      ３、如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加討論，取得初步意見(jiàn)后交醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。４、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時(shí)記錄于病程記錄中和《死亡病例討論記錄本》中?！端劳霾±懻撚涗洷尽窇?yīng)詳細(xì)記錄，病程記錄內(nèi)容為結(jié)論性意見(jiàn)，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及討論小結(jié)，小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不得記入個(gè)人不同意見(jiàn)或看法。
      六、急危重病人搶救制度
      1、急診科負(fù)責(zé)門(mén)診急診病人的搶救工作。急診病人如病情危急應(yīng)先就地采取急救措施，需立即手術(shù)的應(yīng)及時(shí)送到手術(shù)室，需急送住院部搶救的，急診科應(yīng)首先和病房做好聯(lián)系，派專(zhuān)人護(hù)送。并及時(shí)完成急診病歷。
      2、專(zhuān)科急診應(yīng)遵循首診負(fù)責(zé)制的有關(guān)規(guī)定，病情危重涉及多科室的臨界病員，相關(guān)科室應(yīng)遵守臨界病員處理規(guī)定，共同做好危重病員的搶救工作。
      3、急診科及臨床各科室應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地處理急診病員，密切觀察病情變化，做好各項(xiàng)搶救記錄。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平?？剖覒?yīng)制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，定期檢查、更換，保證隨時(shí)可用，做到固定放置，專(zhuān)人保管，班班交接，及時(shí)補(bǔ)充、消毒和保養(yǎng)、維護(hù)。
      4、遇重大搶救、成批急診、突發(fā)性、災(zāi)難性事件，特殊病員搶救須立即報(bào)告科主任、總值班和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律問(wèn)題的病員搶救，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)。
      5、各科的搶救室、蘇醒室、重癥監(jiān)護(hù)室（含ICU、CCU）專(zhuān)為搶救急危重癥病員而設(shè)，其它任何情況不得占用。室內(nèi)各種搶救器械、急救藥品做到定時(shí)、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無(wú)菌物品定期消毒、更換。藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充、器械用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒，每種搶救設(shè)備應(yīng)保持完好。室內(nèi)各種物品嚴(yán)格交接班，護(hù)士長(zhǎng)定期查對(duì)。
      6、搶救病員時(shí)，工作人員應(yīng)按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。各項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，執(zhí)行要迅速穩(wěn)妥。各種觀察記錄及醫(yī)囑，要真實(shí)完整。病情變化、討論意見(jiàn)、會(huì)診情況要隨時(shí)記入病程錄。每次搶救工作完畢，應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)。病員觀察期間應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應(yīng)建立急診搶救工作登記本，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過(guò)和結(jié)果。死亡病人要按規(guī)定進(jìn)行死亡討論，分析原因，總結(jié)搶救工作經(jīng)驗(yàn)，提高搶救水平。
      七、會(huì)診制度 會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病歷問(wèn)題的重要診療方式。通過(guò)會(huì)診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院對(duì)學(xué)科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是在門(mén)急診或住院病人中遇到的疑難復(fù)雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關(guān)或需要院外協(xié)助診斷治療等情況均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
      1、院內(nèi)會(huì)診
      （1）門(mén)診病人會(huì)診。應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查，書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)的門(mén)診病歷和初步診斷，先經(jīng)本科高年資醫(yī)師診治后再提出會(huì)診要求，應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師，在復(fù)核申請(qǐng)科室的病史、檢查資料后，提出會(huì)診意見(jiàn)，完成對(duì)病員的診療和處理。會(huì)診病人到應(yīng)邀科室會(huì)診，一般不需重新掛號(hào)。
      （2）遇有疑難、危重、復(fù)雜的住院病例，可根據(jù)病人病情申請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)大會(huì)診。
      （3）科內(nèi)會(huì)診由床位醫(yī)師提出，科主任或診療組長(zhǎng)具體安排實(shí)施。科間會(huì)診由床位醫(yī)師或診療組長(zhǎng)提出，科主任同意，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診申請(qǐng)單，送達(dá)被邀科室。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或電話通知被邀科室。被邀科室在接到普通會(huì)診申請(qǐng)單后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診應(yīng)以最快的速度（一般10分鐘之內(nèi)）趕到并及時(shí)會(huì)診。搶救病例可電話邀請(qǐng)，隨叫隨到，搶救結(jié)束后補(bǔ)辦手續(xù)。會(huì)診醫(yī)師暫不能決定的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回本科室討論。
      （4）院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，書(shū)面送達(dá)醫(yī)務(wù)處。由醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)相關(guān)科室和主持會(huì)診。
      （5）會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)（值班期間的急會(huì)診除外）。會(huì)診后應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)各種會(huì)診記錄。
      （6）科間會(huì)診費(fèi)由會(huì)診科室收取，錄入病人住院費(fèi)用內(nèi)，定期轉(zhuǎn)給被邀科室。院內(nèi)大會(huì)診費(fèi)用由醫(yī)務(wù)處決定收取數(shù)額，定期統(tǒng)一分配給各參加會(huì)診科室。
      2、院外會(huì)診
      （1）因病情復(fù)雜、疑難、危重、我院不能獨(dú)立開(kāi)展的手術(shù)或應(yīng)病人要求，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監(jiān)護(hù)人）說(shuō)明會(huì)診意義、費(fèi)用后，由科室填寫(xiě)書(shū)面院外會(huì)診申請(qǐng)單，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)同意后，由科室或由醫(yī)務(wù)處協(xié)助聯(lián)系被邀請(qǐng)人員，向被邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供加蓋醫(yī)務(wù)處公章的書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。（2）被邀醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，執(zhí)業(yè)權(quán)限。本單位應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施，能夠?yàn)闀?huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障。
      （3）院外會(huì)診由醫(yī)務(wù)處主持或派員參加，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師或床位醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診內(nèi)容記錄于病歷和科室會(huì)診記錄本內(nèi)。
      （4）會(huì)診期間的各項(xiàng)費(fèi)用（含車(chē)旅費(fèi)、誤餐費(fèi)）由醫(yī)務(wù)處協(xié)助病人家屬按有關(guān)規(guī)定共同辦理，床位醫(yī)師或科室其它人員不得私自收取病人家屬的費(fèi)用。
      （5）醫(yī)保病人的會(huì)診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。各協(xié)作單位的工傷患者或交通事故傷員的會(huì)診費(fèi)用在征得患者單位、工傷管理部門(mén)或交通事故責(zé)任人的同意后可記入住院費(fèi)用中，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為依據(jù)，特殊情況可與患者單位或交通事故責(zé)任人協(xié)商解決。
      （6）醫(yī)務(wù)處應(yīng)建立外請(qǐng)會(huì)診檔案。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（7）院外會(huì)診還可以通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的方式實(shí)現(xiàn)。
      3、外出會(huì)診
      （1）對(duì)外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診的，在接到邀請(qǐng)后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，辦理相關(guān)手續(xù)，審核會(huì)診內(nèi)容和邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，在不影響本科室正常工作及醫(yī)療安全前提下，方可外出。
      （2）會(huì)診內(nèi)容應(yīng)與本人執(zhí)業(yè)類(lèi)別相符，不得超范圍會(huì)診。
      （3）醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。如會(huì)診中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施備件不適宜收治該患者，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往我院或其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
      （4）會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返院2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)會(huì)診情況。（5）邀請(qǐng)單位所支付的會(huì)診費(fèi)80%歸被邀科室的會(huì)診醫(yī)生，20%交醫(yī)院。
      （6）對(duì)違反本規(guī)定的，根據(jù)情況，予以一定數(shù)額的罰款或給予行政、紀(jì)律處分。對(duì)因未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意私自外出會(huì)診所造成的一切后果由個(gè)人負(fù)全責(zé)。
      八、查對(duì)制度、臨床科室
      （1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三査十對(duì)”.三査是:擺藥時(shí)查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對(duì)是:對(duì)床號(hào),姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時(shí)間,用法和有效期.（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
      （4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
      （5）、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
      2、手術(shù)室
      （1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。
      （2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
      （3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。3、藥房
      （1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
      （2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
      4、輸血科
      （1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
      （2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
      5、檢驗(yàn)科
      （1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      （2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。
      （3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
      （4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
      （5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      6、病理科（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
      （2）制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。
      （3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
      （4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
      7、放射科
      （1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      （2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
      （3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      8、各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室
      （1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
      （2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
      （4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
      9、供應(yīng)室
      （1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
      （2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。
      （3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
      10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
      九、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度
      病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。病歷包括門(mén)診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》是2015年1月出版，由費(fèi)勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規(guī)范要求”和第十二章“臨床路徑文本及實(shí)施記錄基本要求”等內(nèi)容。對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：
      1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在電子病歷書(shū)寫(xiě)人簽字之后簽名，并注明日期及時(shí)間。
      2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。頁(yè)內(nèi)不得空行。
      3、醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均要手寫(xiě)簽字并注明時(shí)間。
      4、計(jì)算機(jī)打印入院錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，應(yīng)由患者或其親屬簽字予以確認(rèn)。新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：
      1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范  2.門(mén)診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)
      3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。5.門(mén)(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。9.手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名。
      十、值班、交接班制度
      1、各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師，急救室和各臨床科室應(yīng)安排一、二線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師擔(dān)任，科主任和副主任以上醫(yī)師須保持24小時(shí)手機(jī)開(kāi)機(jī)。值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，新分大學(xué)生及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不得單獨(dú)值班。
      ２、值班醫(yī)師均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位、嚴(yán)禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會(huì)診必須說(shuō)明去向。值班時(shí)不準(zhǔn)干私活和玩忽職守。
      ３、值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問(wèn)題，完成急診病員入院病史、首次病程錄或入院錄的書(shū)寫(xiě)及必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問(wèn)題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理，必要時(shí)向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。
      ４、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。
      ５、臨床各科應(yīng)設(shè)專(zhuān)用交接班本，各班醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)地將本組病員情況記錄于交接班本上，記錄時(shí)應(yīng)注明病人床號(hào)、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，重點(diǎn)病人應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡病人記錄用紅墨水鋼筆；也可由實(shí)習(xí)醫(yī)生完成記錄，上級(jí)值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)觀察病人作重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。
      ６、值班醫(yī)師在值班期間如遇到重大搶救或成批病員住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向院總值班和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治。
      ７、住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制。夜間必須在值班室留宿休息。
      ８、二線值班醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)手機(jī)開(kāi)機(jī)，當(dāng)遇到成批傷員或工作需要時(shí)應(yīng)隨時(shí)聽(tīng)候總值班和科室調(diào)譴。
      ９、醫(yī)技科室根據(jù)情況遵照本制度執(zhí)行。
      十一、分級(jí)護(hù)理制度
      分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
      十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
      1、醫(yī)師分級(jí)：（1）低年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以?xún)?nèi)，大專(zhuān)畢業(yè)
      四年以?xún)?nèi)，中專(zhuān)畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以?xún)?nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專(zhuān)畢業(yè)四年以上，中專(zhuān)畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以上。（3）主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘用者。（4）正副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)任職資格并被聘用者。
      2、手術(shù)分類(lèi) 根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)：
      （1）一類(lèi)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；（2）二類(lèi)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；
      （3）三類(lèi)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；
      （4）四類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
      3、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：
      （1）住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      （2）主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      （3）副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      （4）主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。
      （5）上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
      4、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限： 包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。
      （1）一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。
      （2）二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。
      （3）三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。
      （4）四類(lèi)及復(fù)雜三類(lèi)、重大、破壞性手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)必須嚴(yán)格履行審批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)審批單，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處、分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批同意后方可施行。
      5、除急診和搶救，任何人不得先手術(shù)后審批。否則將作嚴(yán)肅處理。
      6、各分院、所不得獨(dú)立開(kāi)展三級(jí)及以上的手術(shù)。
      十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱(chēng)新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。
      1、新技術(shù)分三類(lèi)：
      第一類(lèi)： 指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。
      第二類(lèi)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。第三類(lèi)：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。
      1、必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．
      2、必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。
      3、必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。
      4、不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。
      5、要與科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。
      6、不能開(kāi)展跨科室、跨專(zhuān)業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。
      7、審批程序：科室先論證，寫(xiě)出《新技術(shù)新項(xiàng)目可行性論證報(bào)告》，并填寫(xiě)《三新項(xiàng)目審批表》報(bào)科教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證通過(guò)后方可實(shí)施。
      十四、臨床用血審核制度
      根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。
      1、輸血管理
      認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買(mǎi)的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報(bào)告單才能輸注。
      2、輸血申請(qǐng)
      ①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。
      ②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。
      ③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。
      ④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。
      ⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)處審批同意。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。
      ⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。
      ⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。
      ⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。
      ⑨申請(qǐng)輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>
      3、受血者血樣采集與送檢
      ①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。
      ②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的專(zhuān)用試管（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。
      4、血型檢查與交叉配血
      ①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。
      ③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。
      ④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。
      ⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。
      5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存
      ①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。
      ③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。
      6、發(fā) 血
      ①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。
      ②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。
      ③血液發(fā)出后不得退回。
      7、輸 血
      ①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
      ②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。
      ③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。
      ④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
      ⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。
      ⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼在病歷中存檔。
      十五、手術(shù)安全核查制度
      1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      2、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
      4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。
      5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
      （3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。
      7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十六、臨床“危急值“報(bào)告制度
      （一）危急值的定義
      “危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱(chēng)為危急值，危急值也稱(chēng)為緊急值或警告值。
      （二）各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。
      （三）臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。
      （四）具體操作程序：
      1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。
      2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。
      3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。
      （五）“危急值”報(bào)告涉及所有門(mén)、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。
      （六）“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。
      （七）為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。
      （八）“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管科等職能部門(mén)應(yīng)對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。
      十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。
      （一）分級(jí)原則
      1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
      2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
      3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。
      抗菌藥物分級(jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。
      （二）分級(jí)管理
      1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。
      2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專(zhuān)家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。
      3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
      4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。
      十八、信息安全管理制度
      為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：
      （一）計(jì)算機(jī)安全管理
      1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。
      2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。
      3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。
      4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。
      5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。
      6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>
      7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。
      8、未經(jīng)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。
      （二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范：
      1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。
      2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。
      3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。
      4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
      5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
      6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。
      9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。
      （三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理
      網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。
      1、各職能部門(mén)、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。
      2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。
      3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。
      4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。
      5、各科主任指定本科室工作站的計(jì)算機(jī)由專(zhuān)人管理，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號(hào)報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。
      6、各科室交換機(jī)、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。
      7、在各科工作站計(jì)算機(jī)上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。
      8、各科室計(jì)算機(jī)禁止無(wú)關(guān)人員在工作站上進(jìn)行系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開(kāi)醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。任何操作員離開(kāi)計(jì)算機(jī)后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關(guān)閉計(jì)算機(jī)，或做好交班工作。
      9、計(jì)算機(jī)操作員（醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。
      10、當(dāng)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，操作員應(yīng)該積極主動(dòng)的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。
      11、計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障后，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門(mén)的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見(jiàn)。
      12、各科室必須嚴(yán)格保證計(jì)算機(jī)周?chē)l(wèi)生、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周?chē)?，?ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。
      13、電腦或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障后應(yīng)及時(shí)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。
      14、各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)本科室計(jì)算機(jī)的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。
      15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。
      （四）軟件及信息安全
      1、未經(jīng)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。
      2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計(jì)算機(jī)技術(shù)侵占其它用戶(hù)的合法利益，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。
      3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計(jì)算機(jī)病毒木馬，不得故意引入計(jì)算機(jī)病毒木馬。
      4、在工作時(shí)間內(nèi)，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽(tīng)歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件
      5、愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，下班請(qǐng)按時(shí)關(guān)閉電腦。
      6、計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)施均由專(zhuān)人使用負(fù)責(zé)，使用人應(yīng)加以愛(ài)護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。
      7、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。
      8、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類(lèi)軟件。
      9、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。
      10、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。
      11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益
      第二部分：其它需掌握的重要制度
      以下制度為“相對(duì)核心”的制度，也需要廣大醫(yī)護(hù)人員熟知：
      一、特診特治告知制度
      1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室大查房和科室主任同意。
      2、患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。
      3、必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。
      4、對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)處外，還應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。
      5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
      6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。
      7、因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處審批。
      8、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專(zhuān)用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專(zhuān)用表格上簽名。
      9、對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。
      二、醫(yī)患溝通制度
      為提高患者對(duì)疾病診療全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)遵循醫(yī)患溝通制度，掌握醫(yī)患溝通的技巧和方式、方法。
      1、醫(yī)患溝通的基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；
      2、醫(yī)患溝通的注意事項(xiàng)：
      （1）以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)；（2）保護(hù)性醫(yī)療措施；（3）保護(hù)患者隱私；
      （4）溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，耐心回答患者咨詢(xún)；
      （5）有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通；
      （6）對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見(jiàn)，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患。
      （7）重要溝通一定要簽署知情同意書(shū)，并于病程記錄中摘要記錄；（8）對(duì)患者的意見(jiàn)、建議要認(rèn)真考慮，及時(shí)處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者；
      （9）若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書(shū)，而且要規(guī)范書(shū)寫(xiě)。
      三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
      1、限于本院技術(shù)或設(shè)備條件，對(duì)不能及時(shí)診治或診治確有安全隱患的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
      2、不得跨專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)出不屬于本科室（專(zhuān)業(yè)）范圍內(nèi)的患者；主治醫(yī)師以下的醫(yī)師不得開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)；轉(zhuǎn)院申請(qǐng)須經(jīng)所屬專(zhuān)業(yè)的科室主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)簽字同意方辦理。
      3、原則上未經(jīng)診斷明確的門(mén)診病員不予直接開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，如緊急情況下確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所屬專(zhuān)科的科主任提出意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。
      4、限于本科室技術(shù)、設(shè)備或其它病情變化需要轉(zhuǎn)科的患者，可以轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，經(jīng)主治醫(yī)師以上或科室主任批準(zhǔn)并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，提前與轉(zhuǎn)入科室溝通，按預(yù)約時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。
      5、凡提出轉(zhuǎn)院的患者，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。
      第五篇：護(hù)理核心制度內(nèi)容
      護(hù)理核心制度包含以下內(nèi)容
      護(hù)理質(zhì)量管理制度
      一、成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。
      二、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。
      三、質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。
      四、實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項(xiàng)查、每季全面查，并有記錄。
      五、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式反饋給相應(yīng)科室。
      六、科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
      七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。病區(qū)管理制度
      一、病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，科主任及病區(qū)工作人員積極協(xié)助。
      二、值班護(hù)士必須到床前向新住院患者詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。
      三、保持病區(qū)安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說(shuō)話輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕、操作輕。
      四、病區(qū)床單位的陳設(shè)和其他物品定位放置，整齊劃一，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得隨意搬動(dòng)。保持床單位被服清潔衛(wèi)生。
      五、每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。
      六、在班醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護(hù)理人員穿工作鞋。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)必須戴口罩。
      七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)病區(qū)財(cái)物管理，分別指派專(zhuān)人保管，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失，及進(jìn)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)做好交接手續(xù)。
      八、病人出院后，及時(shí)更換被服，消毒病單位及用品。
      九、做好陪護(hù)的管理工作，嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)。
      十、醫(yī)護(hù)人員在班期間應(yīng)堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會(huì)友等。病房冰箱不準(zhǔn)放置私人物品。
      十一、定期向病人宣傳衛(wèi)生科普知識(shí)，做好病人心理護(hù)理、生活護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬遵守住院規(guī)則。
      十二、定期召開(kāi)干休座談會(huì)，聽(tīng)取病人意見(jiàn)，相互溝通交流，改進(jìn)工作。
      十三、節(jié)約水電，按時(shí)熄燈，洗刷后及時(shí)關(guān)水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈。
      十四、病房廁所要干凈、無(wú)味。
      搶救工作制度
      一、提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。
      二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用狀態(tài)。
      三、護(hù)士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。
      四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準(zhǔn)確及時(shí)填寫(xiě)《危重患者護(hù)理記錄》，記錄時(shí)間精確。
      五、在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍，兩人核對(duì)后方可執(zhí)行；保留安瓿，核對(duì)無(wú)誤后棄去。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑并簽名。
      六、特別護(hù)理患者需做輔助檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。
      七、認(rèn)真做好患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護(hù)性約束，確保患者安全。
      八、做好搶救后的清理、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作。
      分級(jí)護(hù)理制度
      分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級(jí)。級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理，并作出統(tǒng)一標(biāo)記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。
      一、特級(jí)護(hù)理
      1、病情依據(jù)：
      （1）病情嚴(yán)重，變化大，需隨時(shí)觀察及時(shí)進(jìn)行搶救的病人；（2）各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等；
      （3）各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、大出血、休克、五衰及氣管切開(kāi)的病人。
      2、護(hù)理要求：
      （1）入搶救室或監(jiān)護(hù)室，設(shè)專(zhuān)人24小時(shí)護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。（2）制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重患者護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并作好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保水、電解質(zhì)平衡。（3）認(rèn)真細(xì)致地作好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥。
      二、Ⅰ級(jí)護(hù)理
      1、病情依據(jù)：（1）病重、病危；
      （2）高熱、昏迷、出血、五衰病人；
      （3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫及早產(chǎn)嬰兒或新生兒。
      2、護(hù)理要求：
      （1）嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密護(hù)理；（2）注意情緒變化，做好心理護(hù)理；
      （3）嚴(yán)密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈博、呼吸、血壓。根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好護(hù)理記錄。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。
      三、Ⅱ級(jí)護(hù)理
      1、病情依據(jù)：
      （1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理。（2）年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。（3）普通手術(shù)后或輕型先兆子癇。
      2、護(hù)理要求：
      （1）臥床休息，根據(jù)病人情況可在床上坐起或在床邊輕度活動(dòng)。
      （2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1-2小時(shí)巡視1次。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
      四、Ш級(jí)護(hù)理
      1、病情依據(jù)：
      （1）慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者。
      （2）各種急性病及手術(shù)后處于恢復(fù)期或即將出院的病人。（3）能下床活動(dòng)，生活可以自理者。
      2、護(hù)理要求：
      （1）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。（3）進(jìn)行衛(wèi)生宣教。
      護(hù)理交接班制度
      一、各科應(yīng)設(shè)晝夜值班人員，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)的安排，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。
      二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報(bào)告、護(hù)理病歷及醫(yī)囑本。
      三、在接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。
      四、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫(xiě)好交班報(bào)告、護(hù)理病歷及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過(guò)的物品。白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。
      五、交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
      六、護(hù)理病歷應(yīng)由主班護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)，要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明扼要，要連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如果進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士填寫(xiě)交班本時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。
      七、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取夜班交班報(bào)告，要求做到交班時(shí)護(hù)理病歷要寫(xiě)清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交待不清不得下班。
      八、交班內(nèi)容：
      1、患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊?、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者，均應(yīng)詳細(xì)交待。
      2、醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。
      3、查看昏迷、癱瘓等危重患者有無(wú)褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。
      4、常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。
      5、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。
      查 對(duì) 制 度
      一、臨床科室：
      1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。
      2、除急救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)后方可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
      3、醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，并嚴(yán)格三查七對(duì)一注意，可疑醫(yī)囑問(wèn)清后方可執(zhí)行。三查：操作前、操作中、操作后查。
      七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。
      4、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，不符合要求不得使用。
      5、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)。靜脈給藥檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫。給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。
      6、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。
      二、手術(shù)室
      1、接手術(shù)病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及術(shù)前用藥。
      2、手術(shù)前查對(duì)姓名、性別、診斷、手術(shù)部位。
      3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)紗布?jí)K、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數(shù)目；術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次。
      4、凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記送檢并查對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱(chēng)。
      5、用藥與輸血應(yīng)按臨床科室, 查對(duì)制度, 要求進(jìn)行查對(duì)。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥, 品要經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后方可使用。
      護(hù)理查房制度
      一、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。
      1、護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量、重患護(hù)理、護(hù)理文書(shū)等情況。
      2、業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：護(hù)理部組織，適時(shí)選擇典型病例，科室做好準(zhǔn)備，查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展情況等，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問(wèn)題較多的病例。
      二、護(hù)理部主任每月查房?jī)纱危ㄐ姓?、業(yè)務(wù)查房各一次）；護(hù)士長(zhǎng)每月行政、業(yè)務(wù)查房各二次，并有記錄。
      患者健康教育制度
      一、入院教育：
      1、知道自己有哪些權(quán)利義務(wù)。
      2、知道自己的分管醫(yī)生和護(hù)士。
      3、熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：床頭呼叫器的使用。
      4、了解醫(yī)院規(guī)章制度：告知吃飯時(shí)間、查房時(shí)間、治療時(shí)間、探視時(shí)間、護(hù)理級(jí)別等，住院期間不擅自離院，未經(jīng)主管醫(yī)生允許不得擅自使用自購(gòu)藥。
      5、掌握標(biāo)本留取、常規(guī)檢查要點(diǎn)。
      6、學(xué)會(huì)用教育資料，掌握用藥常識(shí)。
      二、住院教育：
      1、常規(guī)住院教育：（1）您和家人是否可以參與教育活動(dòng)。（2）診療活動(dòng)的一般常識(shí)，學(xué)會(huì)反應(yīng)病情、掌握檢查的配合要點(diǎn)。（3）了解疾病的一般常識(shí)。（4）心理衛(wèi)生教育。（5）介紹住院費(fèi)用的查詢(xún)。
      2、特殊檢查治療前的教育：（1）非介入檢查治療前的教育。（2）介入性檢查：告知檢查前后的飲食及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。
      3、手術(shù)前后教育；術(shù)前教育：（1）了解術(shù)前簽字意義、（2）了解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：身體方面、心理方面。術(shù)后教育：（1）術(shù)后環(huán)境介紹。（2）配合治療、能力鍛煉：配合護(hù)士完成術(shù)后護(hù)理，講解患方對(duì)傷口、引流管的自我保護(hù)、情緒的調(diào)節(jié)、活動(dòng)與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關(guān)知識(shí)等。（3）早期康復(fù)、功能鍛煉。
      三、出院教育：
      1、出院后如何用藥。
      2、如何活動(dòng)和休息。
      3、如何加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
      4、學(xué)會(huì)自我保健和自我照顧、合理飲食、定時(shí)休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、按時(shí)用藥、適應(yīng)社會(huì)、保持愉快。
      5、按時(shí)復(fù)查。
      護(hù)理會(huì)診制度
      一、對(duì)于本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。
      二、填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，打電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。
      三、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。
      四、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。
      五、護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。
      六、參加護(hù)理會(huì)診的人員由專(zhuān)科護(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱(chēng)以上人員負(fù)責(zé)。
      七、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。
      消毒隔離管理制度
      一、護(hù)理人員上班時(shí)衣帽整潔，不許穿工作服到院外。
      二、護(hù)理、治療前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液浸泡。
      三、無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無(wú)菌器械、容器、器械盤(pán)、敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時(shí)做到一人一針一管一用一消毒一洗手。
      四、病房定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布應(yīng)專(zhuān)用，用后消毒。
      五、被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)。
      六、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，便器應(yīng)每次用后清洗消毒。
      七、臟器移植的手術(shù)病人和有強(qiáng)烈傳染性的病人，應(yīng)安置在單獨(dú)病室，病室應(yīng)事先消毒。
      八、對(duì)出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應(yīng)用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。
      九、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行消毒處理，未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。
      十、傳染病房按病情分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)出污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)更換隔離衣并洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。
      十一、住院傳染病人應(yīng)在指定范圍活動(dòng)，不得互患病房和外出，到其他科診療時(shí)，要做好消毒隔離工作。出院、轉(zhuǎn)院及死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。
      十二、對(duì)受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格消毒，被接觸過(guò)的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料應(yīng)焚燒。
      十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。
      十四、治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對(duì)空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除1次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)1次。
      十五、定期檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)物品與未用過(guò)物品應(yīng)嚴(yán)格隔開(kāi)，并需有明顯的標(biāo)記。
      十六、治療室抹布、拖把等用具應(yīng)專(zhuān)用。
      十七、換藥車(chē)上的用物要定期更換和滅菌，換藥用具應(yīng)消毒處理，然后再進(jìn)行清洗消毒。
      護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施
      一、管理制度：
      1、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。
      2、安全管理有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。
      3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。
      4、對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理必要時(shí)加床檔、約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。
      5、劇、毒、麻、貴重藥品人專(zhuān)人保管，加鎖、帳物相符。
      6、搶救器材做到四定（定物品種類(lèi)、定位放置、定量保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。
      7、搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。
      8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。
      9、對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時(shí)維修。
      10、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置以免誤用。
      二、監(jiān)控措施：
      （一）氧氣管理：用氧管理：
      1、用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
      2、告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周?chē)麩熁鸷鸵兹计贰?/p>
      3、定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。
      4、中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并系有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。
      （二）對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施：
      1、防墜床。小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩燥患者有專(zhuān)人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。
      2、防燙傷。需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度50℃以?xún)?nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。
      （三）制度落實(shí)：
      1、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。
      2、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。
      3、對(duì)急危重癥患者，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。（1）昏迷患者專(zhuān)人護(hù)理，床旁備好壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時(shí)清理口腔分泌物。（2）做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、按摩、防止褥瘡的發(fā)生。（3）煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。（4）嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)討論處理并上報(bào)。
      4、消防措施：對(duì)全員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。
      護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度
      一、各科室建立事故、差錯(cuò)登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事故差錯(cuò)的經(jīng)過(guò)、原因、后果。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。
      二、發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯(cuò)造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專(zhuān)人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。
      三、發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部、科主任。事故差錯(cuò)責(zé)任者，應(yīng)在三天內(nèi)提交書(shū)面檢查材料。
      四、發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。
      五、事故差錯(cuò)發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。
      六、發(fā)生差錯(cuò)事故的單位和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。
      七、為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)吸收當(dāng)事人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見(jiàn)；決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育，以達(dá)到幫助目的。
      八、護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施
       
      
    
      

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