第一篇：人工流產(chǎn)手術協(xié)議書

無痛流產(chǎn)手術協(xié)議書

姓

名：

年

齡：

住

址：

聯(lián)系電話：

生

育

史：

藥物過敏史：

術前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1、人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3、術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4、術后病人躁動，蘇醒延遲。

5、其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

1、請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2、如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術后宮縮痛。

5、其它：

本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

日

期：

日

期：

第二篇：無痛人工流產(chǎn)手術協(xié)議書

無痛人工流產(chǎn)手術協(xié)議書

姓

名 :

年

齡 ： 生 育 史 :

繼往病史 ： 藥物過敏史 :

術前診斷 ：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可出現(xiàn)手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1.人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2.麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。3.術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。4.術后病人躁動，蘇醒延遲。

5.其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點： 1.請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2.如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1.術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。3.麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4.麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術后宮縮痛。5.其他: 本人自愿要求行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字： 日

期：

日

期：

無痛人流手術知情同意書

孕婦姓名

性別

年齡

民族

門診號

于

****年**月**日在你院就診，末次月經(jīng)：

****年**月**日。初步診斷：

我們要求（或選擇）在你院做無痛人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮）手術終止妊娠。醫(yī)生已向我們詳細說明了有關手術的各種問題，如無痛人工流產(chǎn)的危險性，無痛人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問題等。

有關此手術中及手術后可能發(fā)生的問題如下，包括（但不限于）： □1麻醉異外，如麻藥過敏、心、腦系統(tǒng)意外等（麻醉醫(yī)師祥細交待）； □2人工流產(chǎn)綜合征反應；

□3空吸、漏吸或宮腔組織殘留，必要時可能二次清宮，有子宮穿孔子的可能； □4子宮穿孔，必要時需剖腹探查； □5術中、術后出血； □6偶有羊水栓塞發(fā)生；

□7術后可能偶發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況； □8術后盆腔感染；

□9術中由于麻醉的作用，患者有不同程度的頭昏、心慌，少數(shù)患者有各種幻覺發(fā)生； □10其他不可預見情況。手術前后的注意事項：

□１手術前后應按照醫(yī)生的要求完善各項檢查及其它相關術前準備；

□２手術應在檢查無陰道炎或其它急性炎癥，無各種急性病或急性傳染病，當日兩次體溫＜37.5。C時方可進行； □３術后休息半月；

□４術后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔； □５術后一月內禁止性生活及盆?。?/p>

□６術后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且血量不見減少、早孕反應依舊存在、發(fā)熱等情況，要及時就診；

□７術后半月內禁食辛辣、生冷，同時適當增加營養(yǎng)，預防感冒及其它疾病發(fā)生； □８按醫(yī)生指導服藥；

□９術后月經(jīng)復潮干凈后3—7天復查或并采取避孕措施。我們已詳細閱讀以上內容，已充分了解以上手術風險，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答，對醫(yī)生的告知表示完全理解，對人工流產(chǎn)手術中、術后可能發(fā)生的各種問題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，（同意或不同意）實施

手術。該格式文本系醫(yī)院提供，有關內容是醫(yī)師向我進行口頭詳細告知時填寫，勾畫選擇的內容是當面確認的真實內容。我同意使用該文本。

孕婦簽名：—————————————————————————— 或法定監(jiān)護人簽名：—————————————————— 與孕婦的關系：—————————————————————— 主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名：————————

日期：

****年**月**日

術前應簽署無痛苦胃鏡檢查知情同意書.對于高齡或患 有心血管,呼吸道,內分泌及肝腎疾病者,應嚴格篩選,并做好 針對性的準備.常規(guī)胃鏡檢查的禁忌證同樣是無痛苦胃鏡檢 查的禁忌證[[2].下列情況也不宜進行無痛苦胃鏡檢查:①容易 引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃內有大量積血者;② 心率在50次/min以下者;③嚴重奸癥及過度肥胖者;④孕婦及 哺乳期婦女;⑤所用藥物過敏者.總之,借助于麻醉技術,在胃鏡檢查中,可以大大減輕或消 除病員在檢查中的生理和心理的痛苦,也便于醫(yī)生操作,值得 推廣,并可類推于其他內鏡檢查.(十四)電子胃鏡檢查預約通知單

姓名___________(門診,病房________科______房)預約檢查日期:_______年_____月____日上午_____至_____時 “知情書”請仔細閱讀后選擇其中之一簽名 電子胃鏡檢查

電子胃鏡檢查經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應用,已證實它有很高的安全性,但也有可能發(fā)生下述并發(fā)癥:(1)心腦肺血管意外;(2)嚴重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦傷;(5)感染;(6)非穿透性氣腹等并發(fā)癥.一般并發(fā)癥的發(fā)生率小于1‰.清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查(俗稱:無痛電子胃鏡檢查)“清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查”是采用一種或多種藥物使患者安靜,不焦慮,可減少一般電子胃鏡檢查時的痛苦感,深受廣大患者歡迎被廣泛應用,已證實它有很高的安全性.但除了上述電子結腸鏡檢查的并發(fā)癥外還有可能發(fā)生:(1)呼吸抑制;(2)心跳驟停等并發(fā)癥.并發(fā)癥發(fā)生率小于0.5‰.本人已詳細閱讀以上告知內容,對醫(yī)護人員的解釋清楚,理解,經(jīng)慎重考慮,我同意接受__________________________檢查.患者簽名: 家屬簽名: 注意事項: 1,檢查前一天晚上八時后至檢查前禁食(包括藥物),口干者可飲少量開水.2,年老體弱者做“無痛電子胃鏡檢查”需一人陪同.3,未按上述準備者,不予檢查.4,“無痛電子胃鏡檢查”完畢后需交一定的費用,申請單不含該費用.5,咽喉局麻者檢查完畢需要間隔一小時后方能進食,做病理活檢者需要間隔三小時后方能進食.6,做"無痛電子胃鏡檢查后12小時內禁止駕車,不得飲酒.7,請按時來檢查.如有特殊情況,無法在預約日期進行檢查的,需提前2天更改預約檢查日期,以便安排其他病員檢查,過期無效.

第三篇：全身麻醉下人工流產(chǎn)手術協(xié)議書

無痛人工流產(chǎn)手術協(xié)議書

姓名 :年齡 ：

生育史:繼往病史 ：

藥物過敏史:術前診斷 ：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可出現(xiàn)手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1.人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2.麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3.術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4.術后病人躁動，蘇醒延遲。

5.其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

1.請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2.如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1.術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3.麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4.麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術后宮縮痛。

5.其他:

本人自愿要求行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。

患者和（或）家屬簽字：醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字： 日期：日期：

第四篇：手術協(xié)議書

手術協(xié)議書匯編8篇

在現(xiàn)實社會中，我們都跟協(xié)議書有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。那么相關的協(xié)議書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的手術協(xié)議書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

手術協(xié)議書 篇1

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。

1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。

6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、醫(yī)囑：

（1）注意休息，增加營養(yǎng)。

（2）避孕、禁房事一個月。

（3）禁盆浴、游泳一個月。

（4）口服抗生素預防感染。

（5）在術后宜常規(guī)復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年 月 日

手術協(xié)議書 篇2

1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節(jié)形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發(fā)，需再次手術；

10，腫瘤復發(fā)或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

手術協(xié)議書 篇3

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術中、術后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據(jù)情況改變手術方案。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷、手術部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當?shù)腵功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

手術協(xié)議書 篇4

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節(jié)融合；

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

手術協(xié)議書 篇5

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

4、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

6、術后傷口感染。

7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術后手指外觀差。

10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

手術協(xié)議書 篇6

人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫(yī)療工作的復雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預料及防范的醫(yī)療意外，例如：

1、吸宮不全；

2、子宮穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；

5、人工流產(chǎn)綜合癥；

6、羊水栓塞、氣體栓塞；

7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；

8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；

9、其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：

手術醫(yī)師：

年 月 日

手術協(xié)議書 篇7

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經(jīng)等

3，術中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間

4，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

手術協(xié)議書 篇8

科別：_____________

床號：_____________

住院號：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術日期：_________

術前診斷：手術必要性。

擬施手術：_________。

麻醉方式：_________。

術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫(yī)師簽名：___________________

第五篇：手術協(xié)議書

對于斷指再植手術協(xié)議書

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節(jié)融合；

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

對于拇手指再造手術協(xié)議書

1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經(jīng)等

3，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

4，術中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再造指體壞死，需要二期手術切除

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；

9．術后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；

11．術后再造指外觀差，需要多次整形

12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性

14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀

對于皮瓣修復的手術協(xié)議書

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經(jīng)等

3，術中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間4，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

對于骨折手法復位外固定協(xié)議書

1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。

3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。

4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。

5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。

6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。

7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。

8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。

手外科骨腫瘤手術協(xié)議書

1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節(jié)形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發(fā)，需再次手術；

10，腫瘤復發(fā)或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

一般骨折手術協(xié)議書

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術中、術后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據(jù)情況改變手術方案。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷、手術部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

斷指再植手術

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

4、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

6、術后傷口感染。

7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術后手指外觀差。

10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

手外傷清創(chuàng)手術協(xié)議書

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

3、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

4、術后手壞死，需要二期手術切除。

5、術后傷口感染。

6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

7、神經(jīng)損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。

8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

9、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

甲床修補手術

1．術中因甲床挫傷嚴重以皮瓣修復創(chuàng)面；２．術后甲床壞死可能．

３．術后發(fā)生甲溝炎．

４．術后指甲生長畸形．

５．化膿性指頭炎可能．

６．手指疼痛可能