第一篇：(目錄) 確立護(hù)理管理組織體系

確立護(hù)理管理組織體系

一、有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理

1、《關(guān)于調(diào)整聊城市第四人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的通知》

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議紀(jì)要，有分管院長參加的專題會議記錄。（查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等）

3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)（護(hù)理部、護(hù)理部干事、病房護(hù)士長）（查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄）

5、護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄(護(hù)理部主任考核表、護(hù)士長考核表、成績匯總)（查護(hù)士定期考核檔案）

6、查評審期內(nèi)護(hù)士長考核記錄。對科護(hù)士長、護(hù)理部考核應(yīng)與績效掛鉤。

二、醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。

1、《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》

2、護(hù)理部年度工作計劃

3、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃核心主要內(nèi)容。

4、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄

5、護(hù)理部對2012年上半年度護(hù)理工作總結(jié)報告

6、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會第一季度、上半年護(hù)理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）

三、根據(jù)醫(yī)院的功能和任務(wù)，實行（醫(yī)院-科室-病區(qū)）三級護(hù)理管理組織體系

1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。

2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級管理（聘任文件）

3、二級護(hù)理管理圖

4、護(hù)理管理人員（護(hù)理部主任、護(hù)士長）工作考核表

5、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

6、年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）

四、按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》

5、《護(hù)士分層管理制度》

6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。

7、《護(hù)理人員獨立值班準(zhǔn)入管理辦法》

8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》

9、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》

10、《護(hù)士條例》

11、《護(hù)士臨床專業(yè)能力晉階晉檔標(biāo)準(zhǔn)》

12、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單

13、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

14、獨立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件

15、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料16、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

17、《2012年全院護(hù)理大講座目錄》

18、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

五、實施護(hù)理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范（精神科）

4、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求

5、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案

6、科室按護(hù)士層級排班，落實崗位責(zé)任制

7、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）

8、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）

9、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示

10、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

11、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄

建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。（綜合科）

1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施

2、護(hù)理人員崗位職責(zé)

3、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）

4、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求

5、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案

6、科室按護(hù)士層級排班，落實崗位責(zé)任制

7、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）

8、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）

9、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示

10、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

11、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄

六、實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。

1、《西院區(qū)護(hù)理管理目標(biāo)》

2、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

3、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)

4、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

5、《科護(hù)士長職責(zé)》

6、科護(hù)士長工作計劃。

7、科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。

8、護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。

9、護(hù)理部抽查科室管理記錄

七、落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制

1、《護(hù)理常規(guī)》

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）

4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

5、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。

6、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄

7、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護(hù)理常規(guī)。

8、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）

9、全院護(hù)士考核匯總（待完善）

10、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）

11、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

12、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）

八、護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性

1、《護(hù)理常規(guī)》中《?？谱o(hù)理》

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）

3、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實護(hù)理常規(guī)。

3、《護(hù)理常規(guī)》（2004年、2012年修訂）

4、《護(hù)理常規(guī)》（2004年、2012年修訂）

5、新項目——《PICC置管與維護(hù)技術(shù)護(hù)理常規(guī)》

6、?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄

九、能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。、2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識。

4、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄（待完善）

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄（待完善）

6、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。

7、科室落實規(guī)章制度。

8、護(hù)理部抽查記錄

十、定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄

1、護(hù)理人員護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃

2、病區(qū)專項考核登記

3、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。

4、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度

5、護(hù)理部檢查記錄

6、護(hù)理部抽查總結(jié)

第二篇：目錄 確立護(hù)理管理組織體系

確立護(hù)理管理組織體系

一、有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理

1、《關(guān)于調(diào)整聊城市第四人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的通知》

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議記要，有分管院長參加的專題會議記錄。

3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)（護(hù)理部、護(hù)理部干事、病房護(hù)士長）

5、護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄(護(hù)理部主任考核表、護(hù)士長考核表、成績匯總)

二、醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、計劃和總結(jié)。

1、《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》

2、護(hù)理部工作計劃

3、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃核心主要內(nèi)容。

4、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄

5、護(hù)理部對2012年上半護(hù)理工作總結(jié)報告

6、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會第一季度、上半年護(hù)理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）

三、根據(jù)醫(yī)院的功能和任務(wù)，實行（醫(yī)院-科室-病區(qū)）三級護(hù)理管理組織體系

1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。

2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級管理（聘任文件）

3、二級護(hù)理管理圖

4、護(hù)理管理人員（護(hù)理部主任、護(hù)士長）工作考核表

5、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

6、年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）

四、按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》

5、《護(hù)士分層管理制度》

6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。

7、《護(hù)理人員獨立值班準(zhǔn)入管理辦法》

8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》

9、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》

10、《護(hù)士條例》

11、《護(hù)士臨床專業(yè)能力晉階晉檔標(biāo)準(zhǔn)》

12、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單

13、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

14、獨立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件

15、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料16、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

17、《2012年全院護(hù)理大講座目錄》

18、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

五、實施護(hù)理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范（精神科）

4、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求

5、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案

6、科室按護(hù)士層級排班，落實崗位責(zé)任制

7、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）

8、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）

9、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示

10、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

11、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄

建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。（綜合科）

1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施

2、護(hù)理人員崗位職責(zé)

3、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）

4、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求

5、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案

6、科室按護(hù)士層級排班，落實崗位責(zé)任制

7、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）

8、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）

9、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示

10、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

11、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄

六、實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。

1、《西院區(qū)護(hù)理管理目標(biāo)》

2、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

3、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)

4、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

5、《科護(hù)士長職責(zé)》

6、科護(hù)士長工作計劃。

7、科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。

8、護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。

9、護(hù)理部抽查科室管理記錄

七、落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制

1、《護(hù)理常規(guī)》

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）

4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

5、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。

6、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄

7、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護(hù)理常規(guī)。

8、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）

9、全院護(hù)士考核匯總（待完善）

10、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）

11、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

12、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）

八、護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性

1、《護(hù)理常規(guī)》中《?？谱o(hù)理》

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）

3、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實護(hù)理常規(guī)。

3、《護(hù)理常規(guī)》（2004年、2012年修訂）

4、《護(hù)理常規(guī)》（2004年、2012年修訂）

5、新項目——《PICC置管與維護(hù)技術(shù)護(hù)理常規(guī)》

6、?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄

九、能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。、2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識。

4、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄（待完善）

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄（待完善）

6、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。

7、科室落實規(guī)章制度。

8、護(hù)理部抽查記錄

十、定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄

1、護(hù)理人員護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃

2、病區(qū)專項考核登記

3、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。

4、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度

5、護(hù)理部檢查記錄

6、護(hù)理部抽查總結(jié)

第三篇：護(hù)理管理工作指南目錄

成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

目 錄

第一章 護(hù)理規(guī)章制度

第一節(jié)

一般工作制度

一、護(hù)理管理體系及組織架構(gòu)

二、護(hù)理部工作制度及崗位職責(zé)

三、護(hù)理會議制度

四、護(hù)士素質(zhì)要求

附 護(hù)理人員儀容、儀表、勞動紀(jì)律及行為規(guī)范

五、護(hù)理人員準(zhǔn)入制度

（一）護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入及資質(zhì)審核制度

（二）護(hù)士注冊管理制度

六、護(hù)理人力資源配置及調(diào)配制度

七、緊急狀態(tài)下的護(hù)理人力資源調(diào)配方案

八、未注冊護(hù)士（實習(xí)護(hù)生）管理制度

附 未注冊護(hù)士工作要求

九、護(hù)士分層使用管理

十、護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度及報到流程

十一、護(hù)士初中級職稱聘任評分標(biāo)準(zhǔn)

十五、護(hù)理人員請、休假制度

十六、參加護(hù)理學(xué)術(shù)活動的有關(guān)規(guī)定

十七、護(hù)工管理制度 ??

第二節(jié)

臨床護(hù)理工作制度

一、新入院患者的告知程序及內(nèi)容

二、患者出院的告知程序及內(nèi)容

三、陪護(hù)、探視制度

四、病人轉(zhuǎn)運管理制度

（一）危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度

（二）住院患者安全轉(zhuǎn)運制度

五、病人外出檢查制度

六、交接班制度

七、晨會制度

八、護(hù)理排班原則及要求

九、責(zé)任制整體護(hù)理工作制度

十、查對制度

十一、分級護(hù)理制度

十二、危急值報告制度

十三、輸血管理制度

十四、危重病人搶救制度

十五、醫(yī)囑執(zhí)行及處理制度

十六、各項護(hù)理操作前告知制度

十七、輸液巡視制度

十八、輸液管理制度

十九、引流管、袋（瓶）的管理制度 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

二十、保留尿管的管理規(guī)定 二

十一、治療室工作制度 二

十二、換藥室工作制度 二

十三、手術(shù)患者交接制度 二

十四、病房管理制度 二

十五、健康教育制度 二

十六、護(hù)理會診制度 二

十七、護(hù)理查房制度 二

十八、護(hù)理病歷討論制度 二

十九、工休會制度 三

十、住院病歷管理制度 三

十一、消毒隔離制度 三

十二、醫(yī)療廢物管理規(guī)定 三

十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 三

十四、加床管理規(guī)定

三

十五、陪伴床的使用及管理 三

十六、圍手術(shù)期護(hù)理管理規(guī)定 三

十七、護(hù)理溝通協(xié)調(diào)規(guī)定 三

十八、醫(yī)護(hù)溝通制度 三

十九、護(hù)患溝通制度

四

十、醫(yī)療設(shè)備及病房設(shè)施的安全使用 四

十一、門禁系統(tǒng)管理規(guī)定 四

十二、開水房的使用管理 四

十三、廢物處置間的使用管理 四

十四、護(hù)理標(biāo)識管理規(guī)定 四

十五、財產(chǎn)物資管理制度 四

十六、物品損壞賠償制度

四

十七、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 四

十八、科室護(hù)理工作制度的修訂規(guī)定 ??

第三節(jié)

物資、藥品管理制度

一、物品設(shè)備管理制度

二、藥品管理制度

三、毒麻藥管理規(guī)定 附 毒麻藥登記本

四、急救物品、藥品管理制度

附 搶救車封閉管理規(guī)定

五、靜脈輸注藥物配伍管理規(guī)范

六、對光敏感藥物管理規(guī)定

七、高危藥品管理制度

附 成都上錦南府醫(yī)院高危藥品目錄

八、醫(yī)用冰箱管理制度

附 醫(yī)用冰箱管理登記本

九、無菌物品保管及使用規(guī)定

十、體溫計檢查校對制度 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

十一、體溫計消毒管理

十二、冰袋的使用管理

十一、應(yīng)急燈管理規(guī)定 ??

第四節(jié)

護(hù)理文件書寫規(guī)范

一、護(hù)理記錄書寫制度

二、電子體溫單書寫規(guī)范

三、危重患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范 四、一般患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范

五、手術(shù)患者書寫規(guī)范

六、護(hù)理病歷首頁書寫規(guī)范

七、普通科室手術(shù)患者書寫規(guī)范

八、手術(shù)室護(hù)理記錄書寫規(guī)范

九、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄書寫規(guī)范

十、交班報告書寫規(guī)范

十一、壓瘡評估單書寫規(guī)范

十二、跌倒/墜床評估單書寫規(guī)范

十三、醫(yī)囑執(zhí)行及記錄制度

十四、醫(yī)囑單打印規(guī)范

十五、護(hù)士長記錄管理規(guī)范 ??

第五節(jié)

護(hù)理安全及不良事件管理

一、護(hù)理安全管理制度

二、護(hù)理風(fēng)險管理制度

三、患者身份識別制度

四、關(guān)鍵流程病人識別與交接管理規(guī)范

五、安全用藥管理制度

六、輸血安全制度

七、病室安全制度

八、保護(hù)性約束管理制度

九、護(hù)理不良事件管理、報告制度 附 不良事件報告單

十、特殊事件報告制度

十一、護(hù)理相關(guān)投訴/糾紛管理制度

十二、輸血、輸液、用藥不良反應(yīng)管理制度

十三、患者管理滑脫的預(yù)防及報告制度

十四、患者跌倒/墜床防范管理制度

十五、患者燙傷防范管理制度

十六、壓瘡的預(yù)防及管理制度

十七、患者意外傷害預(yù)防及報告制度

十八、醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序

十九、糾紛病歷管理制度

二十、護(hù)理安全教育、管理制度 二

十一、手術(shù)室安全核查制度 二

十二、預(yù)警報告制度 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

二十三、護(hù)理告知制度 ??

第六節(jié) 護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)

一、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度

附 護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)分類及要求

二、醫(yī)療銳器傷的防護(hù)措施

三、發(fā)生醫(yī)療銳器傷的應(yīng)急處理

四、艾滋?。ˋIDS）防護(hù)管理

五、化療防護(hù)工作規(guī)范

六、個人防護(hù)箱使用規(guī)范

七、手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范與質(zhì)量管理監(jiān)管制度 ??

第七節(jié)

特殊科室工作制度

一、門診護(hù)理工作制度

二、門診治療室工作制度

三、門診換藥室工作制度

四、急診護(hù)理工作制度

五、急診分診工作制度

六、急診搶救室工作制度

七、手術(shù)室護(hù)理工作制度

八、手術(shù)室患者查對制度

九、手術(shù)患者交接制度

十、手術(shù)室標(biāo)本留送制度

十一、手術(shù)室物品清點制度

十二、手術(shù)室術(shù)中用藥管理制度

十三、手術(shù)室安全核查制度

十四、手術(shù)訪視制度

十五、感染手術(shù)管理制度

十六、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度

十七、重癥監(jiān)護(hù)室探視制度

十八、中央運輸工作制度

十九、供應(yīng)室工作制度

二十、布類站工作制度

二十一、內(nèi)鏡中心護(hù)理工作制度 二

十二、放射科護(hù)理工作制度 二

十三、層流病房護(hù)理工作制度 ??

第八節(jié)

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理部質(zhì)量管理組織架構(gòu)

二、護(hù)理質(zhì)量管理工作制度

三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會

（二）壓瘡護(hù)理管理委員會

四、護(hù)理質(zhì)量管理制度

五、護(hù)理質(zhì)量管理總體原則及要求 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

六、護(hù)理質(zhì)量檢查考核辦法

七、護(hù)理質(zhì)量月報表的上報及管理

附 成都上錦南府醫(yī)院壓瘡月報表

附 成都上錦南府醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量月報表

附 成都上錦南府醫(yī)院績效考核月報表

八、護(hù)理質(zhì)量常規(guī)檢查要求

附 成都上錦南府醫(yī)院護(hù)理技術(shù)操作考核評分表

附 成都上錦南府醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理暨責(zé)任制整替護(hù)理考核評分表

附 成都上錦南府醫(yī)院護(hù)理管理考核評分表

附 成都上錦南府醫(yī)院護(hù)理文件書寫

附 成都上錦南府醫(yī)院住院患者體驗與滿意度調(diào)查表 附 科護(hù)士長護(hù)理質(zhì)控指南

九、護(hù)理工作綜合檢查要求

附 護(hù)士長護(hù)理質(zhì)控指南

十、護(hù)士長五項檢查內(nèi)容及要求

十一、護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果反饋及處理

十二、節(jié)前、節(jié)中查房制度

十三、夜班督導(dǎo)制度

十四、加強薄弱環(huán)節(jié)的管理

十五、加強對壓瘡、投訴、糾紛、差錯事故等不良事件的管理

十六、護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

十七、醫(yī)療投訴/糾紛管理制度 ??

第二章 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程

第一節(jié) 常見護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案與流程

一、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與流程

二、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與流程

三、患者用錯藥的應(yīng)急預(yù)案與流程

四、發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程

五、患者突然發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)案與流程

六、出血的應(yīng)急預(yù)案與流程

七、患者輸液過程中發(fā)生肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與流程

八、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案與流程

九、呼吸心臟驟停的應(yīng)急預(yù)案與流程

十、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與流程

十一、發(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與流程

十二、氣管切開患者氣管導(dǎo)管脫管的應(yīng)急預(yù)案與流程

十三、暈厥的應(yīng)急預(yù)案與流程

十四、住院患者發(fā)生窒息的應(yīng)急預(yù)案與流程

十五、誤吸/噎嗆的應(yīng)急預(yù)案與流程

十六、患者發(fā)生躁動時應(yīng)急預(yù)案與流程

十七、患者發(fā)生跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案與流程

十八、患者發(fā)生燙傷的應(yīng)急預(yù)案與流程

十九、患者發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

二十、患者突然猝死的應(yīng)急預(yù)案與流程 二

十一、患者自殺應(yīng)急預(yù)案與流程

二十二、患者外出或外出未歸的應(yīng)急預(yù)案與流程 二

十三、職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案與流程

二十四、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急預(yù)案與流程 二

十五、封存反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案與流程 二

十六、封存病歷的應(yīng)急預(yù)案與流程

二十七、收治“三無”患者的應(yīng)急預(yù)案與流程 ??

第二節(jié) 常見部分?？茟?yīng)急預(yù)案與流程

一、急性心肌梗死合并心律失常時的應(yīng)急預(yù)案與流程

二、住院患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案與流程

三、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程

四、自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案與流程

五、糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)急預(yù)案與流程

六、癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)急預(yù)案與流程

七、手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案與流程

八、開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案與流程

九、創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案與流程

十、急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案與流程

十一、腹部切口裂口的應(yīng)急預(yù)案與流程

十二、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案與流程

十三、腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程

十四、腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案與流程

十五、大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案與流程

十六、患者發(fā)生化療藥物外滲時應(yīng)急預(yù)案與流程 ??

第三節(jié) 常用儀器、設(shè)備使用中應(yīng)急預(yù)案與流程

一、監(jiān)護(hù)儀故障應(yīng)急預(yù)案與流程

二、輸液泵、注射泵故障應(yīng)急預(yù)案與流程

三、使用呼吸機突然斷電或故障的應(yīng)急預(yù)案與流程

四、中心供氧裝置故障的應(yīng)急預(yù)案與流程

五、除顫儀故障應(yīng)急預(yù)案與流程

六、心電圖機故障應(yīng)急預(yù)案與流程

七、中心負(fù)壓、吸引器故障應(yīng)急預(yù)案與流程

八、洗胃機故障應(yīng)急預(yù)案與流程 ??

第四節(jié) 其他應(yīng)急預(yù)案與流程

一、停水和突然停水應(yīng)急預(yù)案與流程

二、泛水應(yīng)急預(yù)案與流程

三、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案與流程

四、手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案與流程

五、失竊的應(yīng)急預(yù)案與流程

六、遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案與流程

七、發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案與流程 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

八、發(fā)生地震的應(yīng)急預(yù)案與流程

九、發(fā)生化學(xué)藥劑噴濺的應(yīng)急預(yù)案與流程

十、發(fā)生化學(xué)氣體泄漏的應(yīng)急預(yù)案與流程 ??

第三章 護(hù)理人員培訓(xùn)考核及績效管理制度

第一節(jié)

護(hù)理人員培訓(xùn)及考核總體制度

一、新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)制度

二、專業(yè)及?？谱o(hù)理崗位護(hù)士培訓(xùn)制度

三、護(hù)理管理人員培訓(xùn)制度

四、臨床護(hù)理人員分層次能力培訓(xùn)及使用管理制度

五、護(hù)理人員外出培訓(xùn)、參會制度

六、“三基”考核制度

七、護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)考評規(guī)定 ??

第二節(jié)

護(hù)理人員績效管理

一、護(hù)理部績效管理工作方案

二、臨床科室績效考核管理辦法

三、護(hù)理人員薪酬管理制度

四、護(hù)理人員獎懲制度

??

第四章 臨床教學(xué)及科研管理

第一節(jié)

臨床教學(xué)管理制度

一、臨床護(hù)理教學(xué)工作制度

二、臨床護(hù)理教學(xué)小組工作職責(zé)

三、護(hù)理教育經(jīng)費管理制度

四、臨床護(hù)理教學(xué)老師培訓(xùn)制度

五、臨床護(hù)理教學(xué)老師任職條件

六、優(yōu)秀臨床教學(xué)老師評選條件

七、臨床帶教護(hù)士條件

八、繼續(xù)教育工作制度

九、在職護(hù)士教學(xué)教育管理規(guī)定

十、臨床科室護(hù)士教學(xué)教育管理小組工作制度

十一、護(hù)理查房制度

十二、新聘護(hù)士轉(zhuǎn)正考核制度

十三、臨床實習(xí)護(hù)生管理制度

十四、護(hù)理本、?？婆R床實習(xí)目標(biāo)

十五、我校實習(xí)護(hù)生種植實習(xí)規(guī)定

十六、護(hù)理進(jìn)修人員管理制度

十七、護(hù)理進(jìn)修人員招生要求及申請辦法

十八、護(hù)理進(jìn)修人員職業(yè)資格審核管理辦法 ??

第二節(jié)

護(hù)理科研管理

一、護(hù)理科研的組織管理 成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)

二、護(hù)理科研小組工作制度

三、護(hù)理科研人才培養(yǎng)制度

四、護(hù)理科研經(jīng)費管理辦法

五、護(hù)理科研檔案管理

六、護(hù)理稿件投遞和報銷流程 ??

第五章 各級護(hù)理人員工作職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 各級護(hù)理人員工作職責(zé)

一、護(hù)理部主任（副主任）職責(zé)

二、科護(hù)士長職責(zé)

三、護(hù)理部專職質(zhì)控干事工作職責(zé)

四、夜間督導(dǎo)工作職責(zé)

五、病房護(hù)士長工作職責(zé)

六、責(zé)任組長/指導(dǎo)老師工作職責(zé)

七、責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)

八、輔助護(hù)士工作職責(zé)

九、辦公室護(hù)士工作職責(zé)

十、總務(wù)護(hù)士工作職責(zé)

十一、夜班加強班護(hù)士工作職責(zé)

十二、夜班護(hù)士工作職責(zé) ??

第二節(jié) 護(hù)理人員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理部主任/副主任工作標(biāo)準(zhǔn)

二、科護(hù)士長工作標(biāo)準(zhǔn)

三、夜間督導(dǎo)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

四、病房護(hù)士長工作標(biāo)準(zhǔn)

五、責(zé)任護(hù)士組長工作標(biāo)準(zhǔn)

六、責(zé)任護(hù)士/輔助護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)

七、辦公室護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)

八、總務(wù)護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)

九、夜班加強班護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)

十、夜班護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn) ??

第六章 ?？谱o(hù)理操作及常用儀器設(shè)備的使用及管理

第一節(jié) 專科護(hù)理操作規(guī)范

??

第二節(jié)

常用儀器設(shè)備的使用及管理

??

第四篇：護(hù)理安全管理目錄

護(hù)理安全管理

6.4.1.1護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施

【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。【C】2.護(hù)理質(zhì)量工作計劃。

【B】1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開的會議。【B】2.護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位。

【B】3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】 :對科室落實的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施。

6.4.2.1主動報告護(hù)理不良事件的制度與激勵措施。

【C】1.護(hù)士主動(免責(zé)、非懲罰性)報告安全(不良)事件制度，激勵機制?！綜】2.護(hù)士主動報告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)?！綛】1.有多種途徑便于護(hù)士報告醫(yī)療安全（不良）事件。

【B】2.護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】 :對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

6.4.3.1護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機制、討論記錄。

【C】1.護(hù)理不良事件的成因分析和討論?！綜】2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。

【C】3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”書面總結(jié)?！綛】1.科室有“不良事件案例成因分析”書面總結(jié)。

【B】2.護(hù)理部應(yīng)用不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。

【A】1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。【A】2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)

6.4.4.1主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。

【C】1.醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。

【C】2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育與培訓(xùn)。【B】1.指定部門向師衛(wèi)生局醫(yī)政科上報醫(yī)療安全（不良）事件?！綛】2.醫(yī)護(hù)人員參加不良事件報告制度培訓(xùn)的合格率大于等于95%.【A】 ：指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

6.4.5.1建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制的管理方法與工作流程，案規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不瞞報和漏報。

【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立風(fēng)險防范及管理檔案，并保持資料完整和可追溯性。

【C】2.制定醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的管理方法，建立醫(yī)療風(fēng)險防范和控制工作流程?！綜】3.醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)計劃，并按計劃組織培訓(xùn)?！綛】 :定期對安全隱患進(jìn)行檢查與分析，并提出對應(yīng)管理措施。【A】 :對存在問題與安全隱患的整改情況追蹤評價，有改進(jìn)成效。

6.4.6.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。

【C】1.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。【C】2.護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。

【C】3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

【B】1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。

【B】2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。【A】1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范?！続】2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。

6.4.7.1重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

【C】1.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

【C】2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。

【C】3.病區(qū)有與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室的轉(zhuǎn)入（出）病人交接護(hù)理記錄?！綜】4.病區(qū)有檢驗標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運規(guī)范、危機值報告程序，護(hù)士知曉率100%。

【C】5.對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理環(huán)節(jié)管理、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核，記錄詳細(xì)。相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。

【B】1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)與演練。

【B】2.護(hù)士在銳器處理、為隔離患者實施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位。

【A】1.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。

【A】2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

6.4.8.1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【C】1.防范患者跌倒。墜床的相關(guān)制度。

【C】2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄?！綜】3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

【C】4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

【C】5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或情人幫助、床擋等。

【B】相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！続】1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

【A】2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率大于等于90%。

6.4.9.1患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程

【C】1.患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綜】2.壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程?！綜】3.壓瘡及預(yù)防壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。【B】1.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。

【B】2.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】3.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。

【A】1.采取措施的檢測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率大于等于80%.【A】2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率大于等于90%，無非評估壓瘡事件發(fā)生。

第五篇：護(hù)理繼續(xù)教育管理組織

護(hù)理繼續(xù)教育管理組織 組長：屈慧啟

成員：李妍妍

李秀敏

劉巧云

問麗華

劉麗

劉宇

郄聰慧

魏曉娜

劉倩

李麗娜

張娜

欒靜

李娜

吳麗娟

李俊蓮

附：護(hù)理繼續(xù)教育管理人員職責(zé)

1、協(xié)助醫(yī)院繼續(xù)教育管理小組完成護(hù)理人員的繼續(xù)教育管理工作。2、3、4、負(fù)責(zé)制定護(hù)理人員教育工作計劃并監(jiān)督落實。負(fù)責(zé)上半繼續(xù)教育工作總結(jié)及提供合理化建議。負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員繼續(xù)教育檔案的整理及歸檔工作，嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳、繼續(xù)辦有關(guān)規(guī)定組織登記及授予學(xué)分。

5、6、負(fù)責(zé)申報國家級及省級Ⅰ類繼續(xù)教育學(xué)分項目，并組織實施。負(fù)責(zé)檢查各科室繼續(xù)教育Ⅱ類學(xué)分的組織、落實、初審及認(rèn)定工作。

護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)小組 組長：屈慧啟

成員：李妍妍

李秀敏

劉巧云

問麗華

劉麗

劉宇

郄聰慧

魏曉娜

劉倩

李麗娜

張娜

欒靜

李娜

吳麗娟

李俊蓮

附：護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)小組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)組織實施全體護(hù)理人員“三基”訓(xùn)練及新上崗人員崗前技能訓(xùn)練及考核。

2、每半年負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員“三基”理論考試和技術(shù)操作考核一次。

3、負(fù)責(zé)組織落實護(hù)理人員五年規(guī)范化培訓(xùn)計劃。

4、負(fù)責(zé)組織落實護(hù)理人員分層培訓(xùn)計劃。

護(hù)理臨床帶教組織 組長：屈慧啟

成員：李妍妍

李秀敏

劉巧云

問麗華

劉麗

劉宇

郄聰慧

魏曉娜

劉倩

李麗娜

張娜

欒靜

李娜

吳麗娟

李俊蓮 附：護(hù)理臨床帶教工作職責(zé)

1、做好臨床帶教的各項工作。

2、帶教老師應(yīng)熱愛臨床帶教工作，有責(zé)任心和滿腔熱忱。

3、按照護(hù)理部的規(guī)定及病區(qū)護(hù)士長的要求，制定臨床帶教內(nèi)容，做好帶教工作。

4、按照“三基”（基本理論、基本技能、和基本知識）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求和嚴(yán)密方法）的要求進(jìn)行帶教。

5、靈活使用多種帶教形式，注意提高學(xué)生獨立思考和獨立工作能力，一絲不茍的實施帶教。

6、積極參與臨床帶教的改革。

7、臨床帶教完畢，負(fù)責(zé)填寫帶教意見并提交病區(qū)護(hù)士長。

2013年護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作計劃

按照《河北省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》、《等級醫(yī)院評審》的路徑要求，為使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定本計劃：

一、目標(biāo)：

1、嚴(yán)格落實分級護(hù)理制度。

2、加強運行病歷的監(jiān)控與管理。

3、落實醫(yī)院病房管理制度及陪床、探視管理要求。

4、加強護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，繼續(xù)深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理專業(yè)水平。

5、配合感染科落實醫(yī)院感染控制管理制度。

二、組織

1、醫(yī)院由護(hù)理質(zhì)量管理委員會，在主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，該組織下設(shè)八個質(zhì)控小組，由質(zhì)量管理委員會成員任組長，負(fù)責(zé)各項護(hù)理質(zhì)量管理和控制。

2、各科室質(zhì)控小組分別有護(hù)士長任組長。

三、質(zhì)控時間安排

1、每月由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織安排2~3次質(zhì)控小組對全院護(hù)理人員工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容分為必查內(nèi)容和以前考核存在的問題。

2、病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)組織本病區(qū)質(zhì)控小組成員，每周一次對護(hù)理質(zhì)量落實情況進(jìn)行檢查、評價，召開講評會記錄。

3、每月由護(hù)理部組織召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，提出護(hù)理問題，制定整改措施，并監(jiān)督執(zhí)行落實。

4、每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量委員會工作會議，特殊情況可臨床召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量控制目標(biāo)。

四、實施：以下內(nèi)容為各小組必查內(nèi)容，其他內(nèi)容詳見《護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》

1、重點部門護(hù)理質(zhì)量管理小組

（1）負(fù)責(zé)急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、介入導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、血液凈化中心的護(hù)理質(zhì)量控制。

（2）負(fù)責(zé)草擬、制定、修改和完善重點部門護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及管理方案。

（3）負(fù)責(zé)檢查落實護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定進(jìn)行檢查和考評。

2、為了深入落實分級護(hù)理制度，保證醫(yī)療安全，“重癥基礎(chǔ)護(hù)理組”負(fù)責(zé)實地檢查各科室護(hù)理質(zhì)量落實情況。

（1）基礎(chǔ)護(hù)理用品配備及人員安排情況。如：晨間護(hù)理用物準(zhǔn)備與使用是否合乎要求，護(hù)理人員是否在日間劃分責(zé)任組對病人實施護(hù)理，護(hù)理措施實施合格率是否達(dá)到90%，例如：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等。

（2）危重病人“護(hù)理計劃單”制定達(dá)到100%，護(hù)理計劃措施與病情符合率達(dá)到95%，護(hù)理措施實施合格率達(dá)到90%以上，護(hù)理記錄要求字跡清晰、真實、準(zhǔn)確、完整、及時和連續(xù)性，護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄以及病人實際情況一致，醫(yī)囑執(zhí)行正確。（3）有保護(hù)患者安全的具體措施，方法正確有效。

（4）有預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理措施，各項措施及時、正確落實。（5）搶救藥品、器械及用具滿足要求。

（6）醫(yī)療儀器清潔、安全、運轉(zhuǎn)正常，完好率100%。（7）檢查護(hù)士對搶救物品、藥品的熟悉和使用情況。（8）檢查護(hù)理人員對護(hù)理安全制度知曉情況。

（9）檢查各科室預(yù)防各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等不良事件具體措施實施執(zhí)行情況。

（10）檢查患者身份識別和保證患者安全管理的實施情況。（11）檢查各科室之間患者交接執(zhí)行情況。（12）督促各科室加強對防火、防盜知識的宣傳。

3、“病房管理組”負(fù)責(zé)實地檢查各科室環(huán)境、儀器、設(shè)備使用，病人住院一日清單落實情況及消毒隔離執(zhí)行情況。重點要求：

（1）病區(qū)環(huán)境做到安靜、安全、方便、整潔、舒適。床單位物品配備齊全，位置固定，各種醫(yī)療廢物及時清除，病室內(nèi)空氣清新無異味。（2）加強對各類環(huán)境與設(shè)施的管理，要求護(hù)理人員掌握設(shè)備儀器的使用，做到正確使用，操作熟練，保養(yǎng)到位，處于備用狀態(tài)，并有明顯標(biāo)識。

（3）督導(dǎo)檢查護(hù)理人員在工作中優(yōu)質(zhì)服務(wù)落實情況。（4）檢查住院病人一日清單發(fā)放、查詢制度貫徹執(zhí)行情況。（5）檢查終末消毒隔離制度落實情況。（6）檢查科室是否備有健康宣教資料。（7）檢查患者住院常識、輔助檢查前告知執(zhí)行落實情況。（8）檢查手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后訪視制度執(zhí)行情況。

4、“護(hù)理文件組”負(fù)責(zé)檢查全院護(hù)理記錄是否達(dá)到《病歷書寫基本規(guī)范》要求的內(nèi)容，重點檢查危重病人（包括一級護(hù)理病人）病情觀察是否及時、是否體現(xiàn)特殊治療、執(zhí)行護(hù)理措施情況等，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)95%以上。

5、“三基訓(xùn)練組”負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員對新上崗人員進(jìn)行重點培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇和“三基”培訓(xùn)考核工作，護(hù)理人員每年至少參加一次護(hù)理技能操作考核，達(dá)標(biāo)率100%。

6、“五室組”（搶救室、治療室、換藥室、處置室、護(hù)辦室）負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)規(guī)范五室。具體要求：（1）急救物品、藥品完好率100%。（2）檢查各室物品規(guī)范化放置，環(huán)境整潔。

（3）檢查藥物分類放置，高危藥品單獨擺放，標(biāo)識清晰、明顯。、（4）檢查毒麻藥品單獨加鎖放置，班班交接，記錄符合要求。（5）檢查無菌物品使用管理符合要求。（6）檢查口服藥用具規(guī)范，發(fā)放符合要求。（7）檢查醫(yī)療垃圾分類符合要求。

（8）檢查各種消毒液及消毒用具使用管理符合要求。