第一篇：如何進行原因分析和擬定整改措施
如何進行原因分析和擬定整改措施
注：常常看到很多企業(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓(xùn)。
一、原因分析方法
（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）
1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）
（略）
2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）
（略）
3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）
（略）
4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格
5、第五鉆：工藝是否合理、正確
6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用
7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題
（二）用提問的方式，問5個WHY，以找到問題產(chǎn)生的原因
1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機會。
2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”
? 他答：“因為地面有點滑，不安全?！?/p>
? 你問：“為什么會滑，不安全？”
? 他答：“因為那兒有油漬?！?/p>
? 你問：“為什么會有油漬？”
? 他答：“因為機器在滴油。”
? 你問：“為什么會滴油？”
? 他答：“因為油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的?！?/p>
? 你問：“為什么會泄漏？”
? 他答：“因為聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>
如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。
（三）復(fù)雜問題的原因分析
可采用窮舉法的檢查表來找出原因
1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）
2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）
（四）原因分析的統(tǒng)計技術(shù)方法
可以用魚翅圖來找（略）
二、擬定整改措施
整改措施順序：
1、糾正
2、糾正措施
3、預(yù)防措施
（一）糾正
1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理
2、糾正的方法
1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）
針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。
2）除了必須及時采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。
（二）原因分析對應(yīng)的糾正措施
1、具體措施和分工
1）過程問題
? 先確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？
? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？
? 是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？
? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進行整改。
? 如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進行培訓(xùn)。
? 如是違規(guī)問題，應(yīng)進行相應(yīng)扣罰后，再進行再次培訓(xùn)教育。
? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。
2）顧客投訴問題
? 初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？
? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？
? 確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？
? 措施同1）。
3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項問題
? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？
? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？
? 確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？
? 措施請參考1）。
2、糾正措施擬定思路
1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。
2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。
3）應(yīng)從人、機、料、法、環(huán)五大角度進行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析方法進行根本原因確認。
4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準化。如對控制計劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準、圖紙、記錄表格的修改或換版。
3、糾正措施的確定方法
1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。
? 假想一位跳傘家平生第一次折傘，而明天就要去跳傘，他雖上床睡覺卻無法入眠，因為他開始懷疑：“我是否折對了？”因此他下床攤開傘，再重新折疊，但是回到床上后仍然無法入眠。到底是需要折多少次，才能使他相信一切都沒有問題？
? 答案是他僅須做一次就夠了。
? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。
2）應(yīng)關(guān)注適宜性
有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜。可能問題的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗。
3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路：
能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。
4）對于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財務(wù)預(yù)算。
5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施
當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準、放行權(quán)限的職級暫時提升等。
4、提醒關(guān)注的問題
1）理念問題。這個問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。
2）應(yīng)細致、細心地查找到書面證據(jù)，不能因為時間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。
3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。
4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。
5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。
6）很多不符合項或質(zhì)量問題不一定僅有一個整改的責(zé)任部門，會有多個部門跟這項工作相關(guān)。
7）指定一個組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。
（四）采取今后工作中的預(yù)防措施
1、建立并納入經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計或新工藝設(shè)計做參考
2、納入設(shè)計規(guī)范中
3、納入FMEA（潛在失效模式分析）中
（五）對整改措施的管理
1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。
2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項目管理的理念，以對工作進程以及是否關(guān)閉進行跟蹤、驗證。
三、整改措施計劃范本
（以上略）
第二篇：整改措施及原因分析
篇一：如何進行原因分析和擬定整改措施 如何進行原因分析和擬定整改措施
注：常?？吹胶芏嗥髽I(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓(xùn)。
一、原因分析方法
（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）
1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）
2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）
3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）
4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格
5、第五鉆：工藝是否合理、正確
6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用
7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題
（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產(chǎn)生的原因
1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機會。
2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因為地面有點滑，不安全?！?? 你問：“為什么會滑，不安全？” ? 他答：“因為那兒有油漬?！?? 你問：“為什么會有油漬？” ? 他答：“因為機器在滴油?！?? 你問：“為什么會滴油？” ? 他答：“因為油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的?！?? 你問：“為什么會泄漏？” ? 他答：“因為聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了。”
如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。
（三）復(fù)雜問題的原因分析
可采用窮舉法的檢查表來找出原因
1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）
2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）
（四）原因分析的統(tǒng)計技術(shù)方法 可以用魚翅圖來找（略）
二、擬定整改措施 整改措施順序：
1、糾正
2、糾正措施
3、預(yù)防措施
（一）糾正
1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理
2、糾正的方法
1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）
針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。
2）除了必須及時采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。
（二）原因分析對應(yīng)的糾正措施
1、具體措施和分工 1）過程問題
? 先確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？
? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進行整改。? 如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進行培訓(xùn)。
? 如是違規(guī)問題，應(yīng)進行相應(yīng)扣罰后，再進行再次培訓(xùn)教育。? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題
? 初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。
3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項問題
? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施請參考 1）。
2、糾正措施擬定思路
1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。
2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。
3）應(yīng)從人、機、料、法、環(huán)五大角度進行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析方法進行根本原因確認。
4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準化。如對控制計劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準、圖紙、記錄表格的修改或換版。
3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性
有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜?？赡軉栴}的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗。
3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。4）對于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財務(wù)預(yù)算。
5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施
當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準、放行權(quán)限的職級暫時提升等。
4、提醒關(guān)注的問題
1）理念問題。這個問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。
2）應(yīng)細致、細心地查找到書面證據(jù)，不能因為時間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。
3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。
5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項或質(zhì)量問題不一定僅有一個整改的責(zé)任部門，會有多個部門跟這項工作相關(guān)。7）指定一個組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。
（四）采取今后工作中的預(yù)防措施
1、建立并納入經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計或新工藝設(shè)計做參考
2、納入設(shè)計規(guī)范中
3、納入fmea（潛在失效模式分析）中
（五）對整改措施的管理
1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。
2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項目管理的理念，以對工作進程以及是否關(guān)閉進行跟蹤、驗證。
三、整改措施計劃范本
（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告(質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告 hd-qt-80601 篇三：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告 質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告
第三篇：問題原因分析及整改措施
安全大檢查查出問題原因分析及整改措施
對于6月12日集團公司安全檢查團在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責(zé)任。
分析原因，我們歸納有以下幾個方面：
1、對于這次集團公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準備不足。原因是，認為這幾年我們經(jīng)歷過集團公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。
2、對工作標(biāo)準要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實具體工作內(nèi)容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據(jù)。
3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團公司檢查團到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點工作進行了布置。處里也派人員到車間進行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。
經(jīng)過反思，我們認識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴、不細和工作標(biāo)準不高的問題，給我們敲醒了警鐘。
經(jīng)過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點一滴做起，扎扎實實抓好各項基礎(chǔ)工作，抬高工作起點，嚴格工作標(biāo)準，虛心向先進單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗，盡快扭
1轉(zhuǎn)目前的被動局面，為化肥廠爭光。
下步工作：
1、舉一反三，認真查改低標(biāo)準，提高安全管理工作水平。
2、認真落實崗位責(zé)任制，真正做到一級對一級負責(zé)。加強日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。
3、組織對全廠安全工作進行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。
4、抓好參加檢修人員的各項安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進行。
5、做好參加公司消防技能運動會的各項準備工作，爭取好的名次。
6、組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動和HSE知識競賽的各項準備工作。
7、制定下半年員工安全培訓(xùn)計劃。
8、組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗。
質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日
查出問題整改情況一覽表
查出問題整改情況一覽表
質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日
第四篇：不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
1.墜床，跌倒：
原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護指導(dǎo)不到位，患者及陪護均未掌握防跌倒措施。
措施：護士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護加強防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，要求其家屬24小時陪護，加強科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護士及中夜班護士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位，：
原因：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認真核對及書寫唯一標(biāo)識—手表帶。宣教不到位，操作后未認真清點物品，特檢單未進行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：
嚴格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思考推敲后再準確執(zhí)行。責(zé)任護士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。
3.非計劃性拔管，藥液外滲
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運過程有疏漏，未認真查看各路管道是否通暢。措施：護士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經(jīng)常評估管道的風(fēng)險系數(shù)。4.包藥機包藥錯誤，藥房無發(fā)口服藥 原因：機器運轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。
措施：藥房要在電腦中進行查對確認藥品無誤后再進行包藥，手法包藥后要再次認真查對。
5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：
原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護士未認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時詢問患者的主觀感受。
措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護士要認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時詢問患者的主觀感受。
6、術(shù)后病人送錯病房
原因：護士存在想當(dāng)然的思想，認為術(shù)前準備就是要送手術(shù)了，而未再確認是否馬上送手術(shù)時就直接護送患者至手術(shù)室。
措施：認真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。
7、血標(biāo)本送檢延遲
原因：醫(yī)生未認真查看病歷上的藥物陽性標(biāo)識，誤開陽性藥物，并下達續(xù)用，接囑護士未認真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。
措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護士站黑板上注明陽性，提醒各班護士認真執(zhí)行。
第五篇：工傷事故原因分析及整改措施
工傷事故原因分析及整改措施
一、事故發(fā)生經(jīng)過：
3月5日下午2:00左右，**車間木工***在堆積厚度為70公分的木板上開料，開料過程中從木板上跌落到地面，開好的料也隨之墜落砸到***左腳腳面，事故發(fā)生后立即送市人民醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為左腳骨蛇形骨折。
二、事故原因分析：
1、員工的安全意識不強，對安全的警惕性不夠，注意力不集中，在高處作業(yè)又未注意周邊所處環(huán)境，因踩空或踩滑導(dǎo)致操作失誤跌落到地面，木料被帶落到地面造成物體打擊二次傷害，最終造成左腳骨折的工傷事故。
2、管理人員對員工的安全預(yù)防糾正、對崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視。
3、未穿戴任何勞保用品，未對受傷部位起到安全防護作用。
三、處罰：
1、***因本人操作不當(dāng)導(dǎo)致自身發(fā)生工傷，造成較大工傷事故，給公司及個人帶來較大損失，為了警示其本人和公司其他員工，根據(jù)公司《員工手冊》第7.3.9條“因操作不當(dāng)導(dǎo)致自身工傷或他人工傷者”之規(guī)定，公司決定給予***罰款300元之處罰并嚴重警告一次；
2、事故的發(fā)生不僅是員工安全意識淡薄、缺失，同時也是管理者管理責(zé)任不到位、監(jiān)督不力。為了提高生產(chǎn)安全和安全責(zé)任意識，根據(jù)《過失責(zé)任追究管理辦法》第7條“工作過失責(zé)任人造成直接經(jīng)濟損失的 ??，分直接責(zé)任人、間接責(zé)任人和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，視情況由公司研究決定責(zé)任分配”之規(guī)定，公司決定給予**車間安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理者車間主任***罰款100元。（以上罰款全部在4月份工資中抵扣）
四、整改措施：
1、嚴禁木工在堆高的木板上開料作業(yè)。
2、管理人員隨時監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓(xùn)，對屢教不改的要進行處罰。
3、提高全員安全意識，每天車間早會強調(diào)安全，每周制造部早會布置安全工作。
4、建立《勞保用品領(lǐng)用原則及發(fā)放標(biāo)準》，發(fā)揮勞保用品的安全防護作用。
****有限公司 二〇一五年*月***日
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