第一篇：關(guān)于終末病歷返修率高原因分析及整改措施

關(guān)于終末病歷返修率高原因分析及整改措施：

一、原因分析：

1、一級(jí)醫(yī)師病歷書寫不規(guī)范，個(gè)別年輕醫(yī)師在臨床工作實(shí)踐中基礎(chǔ)訓(xùn)練差、經(jīng)驗(yàn)不足，因而病歷書寫質(zhì)量較差。少數(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真，導(dǎo)致病歷書寫錯(cuò)誤。模板復(fù)制粘貼，未能進(jìn)行認(rèn)真的修改而產(chǎn)生的錯(cuò)誤。

2、二、三級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)。

3、科室管理不到位，未落實(shí)十三項(xiàng)核心制度。

4、一級(jí)醫(yī)師工作量大，各科人員不足。

5、醫(yī)政科考核培訓(xùn)不嚴(yán)格。

通過病歷返修，可病歷更加完整，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。不足之處是增加了工作量。返修是無奈之舉，如果采取多種措施加強(qiáng)管理，提高病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量，可以降低返修率，減少工作量，提高效率。

醫(yī)生因素科室因素一級(jí)醫(yī)師書寫不規(guī)范上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)未落實(shí)病歷書寫規(guī)范制度不重視臨床醫(yī)師工作量大人員不足考核不嚴(yán)格培訓(xùn)、監(jiān)管不到位管理措施未及時(shí)跟進(jìn)病歷返修率高外部因素醫(yī)院管理

二、整改措施：

1、加強(qiáng)培訓(xùn)：院科兩級(jí)管理，尤其青年醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)及基本功訓(xùn)練，不斷規(guī)范病歷書寫規(guī)范，特別是重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量教育。

2、成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組

由各科室副主任、高職專家或住院總醫(yī)師擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理。每周對(duì)住院病歷跟蹤檢查，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。出院病歷歸檔前在科內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)的篩查修改。

3、切實(shí)落實(shí)三級(jí)檢診制度

上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量審核，從源頭抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，為終末質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。要求帶病歷查房，使病歷的書寫內(nèi)容與患者的實(shí)際情況相一致，做到診斷正確，治療合理，進(jìn)一步提高了病歷質(zhì)量。

4、正確對(duì)待病歷模板

很多問題都是由病歷模板復(fù)制后，未進(jìn)行認(rèn)真的修改而產(chǎn)生的，如性別差錯(cuò)、年齡不符等。因此告誡醫(yī)生使用模板后，要進(jìn)行認(rèn)真的核對(duì)和修改，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。

5、各科根據(jù)科室情況，合理人員配置，減少一級(jí)醫(yī)師工作量。

6、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理

醫(yī)政科定期與不定期的抽檢講評(píng)優(yōu)劣病歷，將抽檢結(jié)果與終未質(zhì)量匯集，對(duì)好的科室及個(gè)人給予表揚(yáng)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于病歷質(zhì)量較差的科室及個(gè)人，給予批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。減少了返修率，使臨床醫(yī)師重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高臨床醫(yī)師責(zé)任意識(shí)和病歷書寫質(zhì)量及基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平。確保了病案記錄的真實(shí)性、科學(xué)性、及時(shí)性、合理性、合法性、完整性，使病案質(zhì)量管理更加規(guī)范化、法制化。

三、持續(xù)改進(jìn)，PDCA循環(huán)。

Plan：以終末病歷返修率高為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病歷存在的問題，采取措施加以規(guī)范。

Do：自2013年8月開始，每月對(duì)終末病歷缺陷情況調(diào)查、分析，發(fā)現(xiàn)問題反饋臨床科室。

Check：每月檢查、反饋、考核、分析。

Action：各科嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫規(guī)范及十三項(xiàng)核心制度，對(duì)工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)師均加大考核力度，對(duì)改進(jìn)明顯的個(gè)人及科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)考核分。

醫(yī)政科

2013-9-16 2

第二篇：終末病歷質(zhì)量分析及改進(jìn)措施

終末病歷質(zhì)量分析及改進(jìn)措施

為了科學(xué)地評(píng)價(jià)我院病案的質(zhì)量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期間全院11個(gè)臨床科室的出院病歷1305份，根據(jù)全區(qū)通用的《病歷書寫規(guī)范》及《住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按照我院的“住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)定，總分大于等于90份為甲級(jí)，大于等于75分小于90分為乙級(jí)，小于75分為丙級(jí)。著重在三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況，病程記錄的及時(shí)性，知情同意書及“三合理”執(zhí)行情況方面審查。甲級(jí)病歷率95.1%，乙級(jí)病歷70份，丙級(jí)病歷8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首頁，眉欄填寫不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月經(jīng)史，婚育史，家族史，輸血史有缺項(xiàng)或書寫不全100例，占9%； 3.首次病程記錄缺鑒別診斷96例，占9%； 4.體格檢查漏項(xiàng)或記錄不全40例，占3%； 5.缺補(bǔ)充診斷38例，占3%；

6.知情同意書方面：缺有創(chuàng)檢查（治療），輸血，手術(shù)，麻醉同意書或不完善或缺患方及醫(yī)師簽字35例占3%；

7.三級(jí)查房不完善21例，占1%；

8.病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見過于簡(jiǎn)單20例，占1%； 9.缺搶救記錄，階段小結(jié)，會(huì)診記錄，交接班記錄或不完善等16例，占0.9%； 10.缺實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估16例，占0.9%； 11.不合理用藥14例，占0.7%；

12.運(yùn)用術(shù)語不規(guī)范，不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，占0.5%）。二：對(duì)病歷質(zhì)量存在問題進(jìn)行分析

2.1對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱，病歷既是對(duì)患者的診斷，治療，預(yù)后分析及判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重視臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未認(rèn)識(shí)到病歷作為法律依據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對(duì)診斷，鑒別診斷，輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合分析判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行評(píng)估，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁，眉欄等填寫或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；

2.2相關(guān)記錄不夠全面。從對(duì)死亡病歷討論，三級(jí)查房，搶救記錄，會(huì)診記錄，交接班激勵(lì)及階段小結(jié)6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內(nèi)容缺陷。

2.3責(zé)任心不強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任性不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)患者診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細(xì)。2.4醫(yī)生知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)不足。個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過于?？苹?，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀，體征，經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)，正確的予以診斷和治療。

2.5住院醫(yī)師缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，由于種種原因，醫(yī)師對(duì)《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書寫病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。

2.6個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)未完全發(fā)揮質(zhì)控職能，在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)控中未做到層層把關(guān)。三：改進(jìn)措施

3.1要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照要求書寫病歷。

3.2科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理?？剖覍?shí)行的二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)應(yīng)做到人員，制度，措施三落實(shí)，認(rèn)真履行工作職責(zé)?？浦魅魏唾|(zhì)控小組長每月不定期抽查在架運(yùn)行病歷進(jìn)行考評(píng)病記錄，對(duì)于病歷存在不足之處督促書寫人員及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷； 3.3加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)和到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面。

第三篇：11.19病歷書寫檢查原因分析整改措施

菏澤市第二人民醫(yī)院

11.19病歷檢查問題原因分析及整改措施

原因分析：

一、臨床工作繁重，內(nèi)科等一些危重癥患者較多的科室，因?yàn)榻哟幕颊吣挲g結(jié)果偏大，一個(gè)患者身上復(fù)合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現(xiàn)象；

二、電子病歷不能及時(shí)進(jìn)行打印，上級(jí)醫(yī)師在查房過程中有時(shí)根本看不到各種記錄和醫(yī)囑，對(duì)一些錯(cuò)誤和缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修改； 三、一些年資低醫(yī)師，業(yè)務(wù)技術(shù)水平不高，缺乏經(jīng)驗(yàn)，詢問病史不詳細(xì)或遺漏了主要病史，查體不夠認(rèn)真，導(dǎo)致病歷書寫過程中漏記、錯(cuò)記等現(xiàn)象；

四、病案管理質(zhì)量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員為主的質(zhì)控小組，但工作卻流于形式，只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的簽名，不認(rèn)真檢查和修改；

五、醫(yī)院只重視終末質(zhì)控，忽視了運(yùn)行質(zhì)量檢查，在病歷形成的過程中院科兩級(jí)未做到層層把關(guān)。整改措施：

一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及病歷書寫的規(guī)范；

二、科主任及時(shí)監(jiān)督管理；

三、切實(shí)做好核心制度的落實(shí)并認(rèn)真執(zhí)行；

針對(duì)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對(duì)不規(guī)范情況對(duì)相應(yīng)科室每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認(rèn)真整改，使我院醫(yī)療水平進(jìn)一步提高。

醫(yī)務(wù)科 2014.11.22

第四篇：整改措施及原因分析

篇一：如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施 如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施

注：常?？吹胶芏嗥髽I(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對(duì)種種問題特?cái)M定本文進(jìn)行培訓(xùn)。

一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）

1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）

2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題

（二）用提問的方式，問5個(gè)why，以找到問題產(chǎn)生的原因

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因?yàn)橹?。此過程有時(shí)亦稱為“問5次為什么”因?yàn)閱柫?次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機(jī)會(huì)。

2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因?yàn)榈孛嬗悬c(diǎn)滑，不安全?！?? 你問：“為什么會(huì)滑，不安全？” ? 他答：“因?yàn)槟莾河杏蜐n?！?? 你問：“為什么會(huì)有油漬？” ? 他答：“因?yàn)闄C(jī)器在滴油?！?? 你問：“為什么會(huì)滴油？” ? 他答：“因?yàn)橛褪菑穆?lián)結(jié)器泄漏出來的?！?? 你問：“為什么會(huì)泄漏？” ? 他答：“因?yàn)槁?lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>

如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認(rèn)出問題的原因以及采取對(duì)策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。

（三）復(fù)雜問題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來找出原因

1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統(tǒng)計(jì)技術(shù)方法 可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施 整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預(yù)防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時(shí)發(fā)現(xiàn)寫錯(cuò)別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場(chǎng)控制方法）

針對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室出具的檢測(cè)報(bào)告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補(bǔ)救措施，可稱為應(yīng)急或臨時(shí)性措施，以防止不合格品或不合格報(bào)告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必須及時(shí)采取的應(yīng)急措施外，對(duì)其余問題的糾正，其實(shí)施的時(shí)間可以允許有一定的時(shí)間段。

（二）原因分析對(duì)應(yīng)的糾正措施

1、具體措施和分工 1）過程問題

? 先確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？

? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進(jìn)行整改。? 如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進(jìn)行培訓(xùn)。

? 如是違規(guī)問題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扣罰后，再進(jìn)行再次培訓(xùn)教育。? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題

? 初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗(yàn)）或在發(fā)貨（提交報(bào)告）前，并確認(rèn)為何沒有在發(fā)貨（提交報(bào)告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。

3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)問題

? 確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施請(qǐng)參考 1）。

2、糾正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。

2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個(gè)方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗(yàn)出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。

3）應(yīng)從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大角度進(jìn)行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行根本原因確認(rèn)。

4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對(duì)控制計(jì)劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。

3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗(yàn)的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個(gè)公司不一定適宜?？赡軉栴}的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級(jí)不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗(yàn)。

3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計(jì)劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因?yàn)樗膶游募庇^。4）對(duì)于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財(cái)務(wù)預(yù)算。

5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施

當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時(shí)間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實(shí)施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級(jí)暫時(shí)提升等。

4、提醒關(guān)注的問題

1）理念問題。這個(gè)問題常常會(huì)導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。

2）應(yīng)細(xì)致、細(xì)心地查找到書面證據(jù)，不能因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進(jìn)行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。

3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進(jìn)行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。4）對(duì)相關(guān)工作文件的熟悉程度，對(duì)問題處理手法的經(jīng)驗(yàn)和熟悉程度，以及知識(shí)面，也會(huì)影響到整改措施的完整性。

5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號(hào)，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項(xiàng)或質(zhì)量問題不一定僅有一個(gè)整改的責(zé)任部門，會(huì)有多個(gè)部門跟這項(xiàng)工作相關(guān)。7）指定一個(gè)組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。

（四）采取今后工作中的預(yù)防措施

1、建立并納入經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計(jì)或新工藝設(shè)計(jì)做參考

2、納入設(shè)計(jì)規(guī)范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對(duì)整改措施的管理

1、對(duì)整改措施進(jìn)展的跟蹤，效果的驗(yàn)證，以及進(jìn)行完成時(shí)間及措施的變更等工作，屬于另一個(gè)主題：項(xiàng)目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。

2、整改工作是一項(xiàng)綜合性的工作，對(duì)于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項(xiàng)目管理的理念，以對(duì)工作進(jìn)程以及是否關(guān)閉進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證。

三、整改措施計(jì)劃范本

（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告(質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告 hd-qt-80601 篇三：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告 質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告

第五篇：終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一、終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、病案首頁(10)◆ 首頁信息未填寫（乙級(jí)，-12分）； ◆ 傳染病漏報(bào)（乙級(jí)，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名(-3)； ◆ 缺主治醫(yī)師簽名(-2)； ◆ 缺住院醫(yī)師簽名(-2)；

◆ 門(急)診診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； ◆ 入院診斷未填寫(-2)或填寫有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院診斷未填寫(-2)或填寫有缺陷(-0.5/項(xiàng))； ◆ 出院情況欄未填寫或填寫有缺陷(0.5/項(xiàng))；

◆ 院內(nèi)感染欄未填寫(-2)；

◆ 手術(shù)操作名稱欄未填寫(-2)；

◆ 有病理報(bào)告，病理診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； ◆ 藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤(-2)；

◆ 除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)空白或填寫錯(cuò)誤(-0.2/項(xiàng))。

2、入院記錄(20)◆ 缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺如）（丙級(jí)，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-5)； ◆ 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄(-1)； ◆ 一般項(xiàng)目填寫不全(-0.2/項(xiàng))； ◆ 缺主訴(-3)；

◆ 主訴描述有缺陷(-1)； ◆ 缺現(xiàn)病史(-5)；

◆ 主訴與現(xiàn)病史不符(-2)；

◆ 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病發(fā)展變化過程描述不清(-2)； ◆ 缺與本次入院有關(guān)的陰性癥狀記錄(-2)； ◆ 發(fā)病后診治情況記述不清(-1)； ◆ 癥狀描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺個(gè)人史(-2)；

◆ 個(gè)人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月經(jīng)婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺體格檢查(-5)；

◆ 體格檢查遺漏主要陽性體征(-3)； ◆ 體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征(-1)； ◆ 體格檢查順序顛倒(-1)； ◆ 體格檢查記錄有缺陷(-1)；

◆ 表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)(-0.2/項(xiàng))； ◆ 需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況(-3)； ◆ 專科情況記錄有缺陷(-0.5/項(xiàng))；

◆ 輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）(-2)； ◆ 輔助檢查抄寫有缺陷(-0.5/項(xiàng))； ◆ 缺初步診斷（-3）;◆ 初步診斷書寫有缺陷(-1)； ◆ 缺住院醫(yī)師簽名(-3)；

3、病程記錄(40)◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺由主治醫(yī)師及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（乙級(jí)，-12）； ◆ 病程記錄部分：未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄(-5)； ◆ 首次病程記錄缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按規(guī)定書寫日常病程記錄名（-1/次）； ◆ 病程記錄中的重要病情變化未記錄（-2/次）； ◆ 病程記錄中重要的治療措施未記錄（-2/次）；

◆ 病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由（-2/次）； ◆ 缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況（-2/次）； ◆ 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（-2/次）； ◆ 未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄（-2/次）；

◆ 搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱（-1/部分）； ◆ 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-3/次）； ◆ 交（接）班記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交接班記錄（2次/分）； ◆ 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄（-3/次）； ◆ 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷（-1/次）；

◆ 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-2/次）； ◆ 缺階段小結(jié)（-3/次）； ◆ 階段小結(jié)有缺陷（-2）； ◆ 缺會(huì)診記錄單（-2/次）； ◆ 會(huì)診記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況（-1）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-5）； ◆ 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程記錄（-1）； ◆ 缺死亡討論記錄（-3）； ◆ 死亡討論記錄有缺陷(-1);◆ 上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（-5）;◆ 首次查房未在48h內(nèi)完成（-2）;◆ 首次查房記錄有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（乙級(jí)，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-5）； ◆ 疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-3）； ◆ 日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成書寫（-2/次）； ◆ 缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄（-2）； ◆ 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄(-2)； ◆ 缺麻醉記錄單（-5）； ◆ 麻醉記錄有缺陷（-1/項(xiàng)）；

◆ 缺手術(shù)記錄（乙級(jí)，-12）；

◆ 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（-2/處）； ◆ 手術(shù)記錄未在24h內(nèi)完成（-5）； ◆ 缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄（-3）；

◆ 術(shù)后病程記錄有缺陷（-1）；

◆ 缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）（-1）； ◆ 缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄（-2）。

4、出院（死亡）記錄（10）

◆ 缺出院（或死亡）記錄（乙級(jí)，-12）；

◆ 未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書寫（-5）； ◆ 出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名（-2）； ◆ 缺上級(jí)醫(yī)師簽名（雙簽名）(-1)。

5、輔助檢查（5）

◆ 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的檢查報(bào)告單（乙級(jí)，-12）； ◆ 住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果（-1）； ◆ 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單（-1/項(xiàng)）； ◆ 病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)報(bào)告單（-1）； ◆ 缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）（-2）； ◆ 已輸血病歷中缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（-1/項(xiàng)）；

◆ 報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記（-1/處）；

6、基本要求及醫(yī)囑單（5）

◆ 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（乙級(jí)，-12）； ◆ 有明顯涂改（乙級(jí)，-12）；

◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（乙級(jí)，-12）； ◆ 排版格式、字體字號(hào)、字型明顯混亂無規(guī)律（-3）◆ 僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者（-2/處）； ◆ 字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字（-2）； ◆ 修改處缺修改日期或修改人簽名（-1/處）； ◆ 正常修改明顯影響病歷整潔（-1）； ◆ 重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版（-1/處）； ◆ 簽名潦草不能辨認(rèn)（-1/處）；

◆ 病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號(hào)等）（-0.2/項(xiàng)）； ◆ 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫（-1）； ◆ 缺醫(yī)囑時(shí)間（-0.5/處）； ◆ 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名（-1/處）； ◆ 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容（-1/處）；

7、知情同意書（10）

◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級(jí)，-12）； ◆ 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項(xiàng)（-2/項(xiàng)）；

◆ 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名（-2/次）；

◆ 使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書（-2/項(xiàng)）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-2）； ◆ 自動(dòng)出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； ◆ 放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； ◆ 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷（-1/處）；

8、單項(xiàng)否決條例

◆ 首頁醫(yī)療信息未填寫；

◆ 傳染病漏報(bào)；

◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃； ◆ 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員査房記錄； ◆ 缺手術(shù)記錄；

◆ 缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案；

◆ 新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)； ◆ 缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案； ◆ 死亡病歷缺死亡前搶救記錄；

◆ 缺出院記錄或死亡記錄； ◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； ◆ 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； ◆ 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； ◆ 有明顯涂改；

◆ 在病歷中摩仿他人或代替他人簽名； ◆ 終末病歷缺入院記錄。

9、病歷質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

◆ 病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；

◆ 存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；

◆ 對(duì)每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值； ◆ 對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加3-5分； ◆ 總分100分，≥90分為甲級(jí)病歷，≥70分為乙級(jí)病歷，＜70分為丙級(jí)病歷。

10、十二項(xiàng)核心醫(yī)療制度 ◆ 首診負(fù)責(zé)制度；

◆ 三級(jí)醫(yī)師查房制度； ◆ 分級(jí)護(hù)理制度； ◆ 疑難病歷討論制度； ◆ 會(huì)診制度；

◆ 危重患者搶救制度； ◆ 術(shù)前討論制度； ◆ 死亡病歷討論制度； ◆ 查對(duì)制度；

◆ 病歷書寫規(guī)范與管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技術(shù)準(zhǔn)入制度。

注：十二項(xiàng)核心醫(yī)療制度和診斷分析依據(jù)、治療原則、各級(jí)醫(yī)師簽名、抗生素合理應(yīng)用、階段小結(jié)為病歷檢查的重點(diǎn)。

二、運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、評(píng)價(jià)內(nèi)容與分值：入院記錄（20）、病程記錄（50）、輔助檢查（5）、基本要求（15）、知情同意書（10）。

2、重大缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

◆ 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-20)； ◆ 缺主訴(-5)；

◆ 入院記錄缺現(xiàn)病史(-8)；

◆ 入院記錄缺體格檢查(-8)；

◆ 入院8小時(shí)后無首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療 計(jì)劃（-12）；

◆ 缺由主治醫(yī)師及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（-12）； ◆ 首次上級(jí)醫(yī)師查房未在48h內(nèi)完成（-12）

◆ 住院1周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 危重病例48小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 疑難病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師査房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成書寫（-3/次）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-6/次）； ◆ 血型書寫錯(cuò)誤(-12)；

◆ 未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（-12）； ◆ 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無手術(shù)記錄（-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-5/次）；

◆ 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-12）；

◆ 產(chǎn)科無新生兒出生記錄或無新生兒腳印或性別有誤(-12)； ◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（-12）； ◆ 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（-12）； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（-12）； ◆ 有明顯涂改（-12）；

◆ 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的檢查報(bào)告單（-12）；

◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-5）。

3、其他缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。