第一篇：2015正邦不良原因分析和整改措施

2015正邦不良原因分析和整改措施

感謝貴司對我公司做出的2015年的質(zhì)量報告，報告詳細(xì)列舉了每批次的不良現(xiàn)象，并做出了數(shù)據(jù)方面分析。這對我公司的質(zhì)量公司是個很好的促進(jìn)，針對不良認(rèn)真整改，做好生產(chǎn)和質(zhì)量方面的管控，提升產(chǎn)品質(zhì)量，提供更好的服務(wù)。

一、尺寸不良

占總不良比例為44.7%。其中最主要的不良現(xiàn)象為字片塑膠件會掉，文字片例如鉆石上下，PB33上下，410、210的上下、1、7、11等因多為平面，且字結(jié)構(gòu)簡單，膠位與鐵件不易粘連，發(fā)生多次些類不良現(xiàn)象后，我司已對庫存產(chǎn)品采用后加工的方面來處理，基本解決了這方面的問題。長期改善從沖壓模具方面著手，從根本上處理字片掉的問題，現(xiàn)已在進(jìn)行中。

其次，尺寸不良現(xiàn)象多現(xiàn)在改模產(chǎn)品，如PB31文字片，現(xiàn)改為無卡點(diǎn)，新開的模具生產(chǎn)的產(chǎn)品，經(jīng)試裝已ok,也有出貨幾批次，造成不良的原因，因?yàn)閮纱螞_壓，多工序會造成不良率累積，現(xiàn)在已要求供應(yīng)商，加強(qiáng)制程檢驗(yàn)。我司也在來料檢驗(yàn)，首件檢驗(yàn)方面加強(qiáng)。并在對作業(yè)員工的作業(yè)指導(dǎo)方面嚴(yán)格要求，做好抽檢和自檢，避免新產(chǎn)品造成批量不良。另外，外框和傳動件也存在裝配不良的現(xiàn)象，我司后續(xù)會對于成型數(shù)據(jù)方面精益求精，做到產(chǎn)品質(zhì)理穩(wěn)定，并對于剛開機(jī)生產(chǎn)的產(chǎn)品重點(diǎn)檢驗(yàn)，按鈕產(chǎn)品全檢。

其它的尺寸不良如顯示窗機(jī)加工件，不良多發(fā)生在剛開始生產(chǎn)時，沒有最新的圖紙，操作人員對新設(shè)備有一個適應(yīng)的過程。隨時資料的完善，人員的技術(shù)的提升，此類問題已有很大的進(jìn)步。

對于尺寸不良總體改進(jìn)和提升最主要的還是完善產(chǎn)品資料，特別是數(shù)據(jù)、治具和相關(guān)裝配配件，要做到開機(jī)生產(chǎn)的測量和實(shí)配。制程多試裝抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時查清原因，及時處理防止批量不良的發(fā)生。

二、外觀不良

外面不良的比例占總投訴的42.7%，僅次于尺寸不良。最主要的不良還是文字片方面的，不良現(xiàn)象存在：表面劃痕，壓傷，亂紋等?，F(xiàn)在我們從源頭處理，對于沒有保護(hù)膜的文字片從來料就要求用吸塑包裝，注塑完成后也用注塑包裝，在整個生產(chǎn)過程中不讓文字片相互刮花和落入雜物和灰塵。有保護(hù)膜帶盲點(diǎn)的，生產(chǎn)前用氣槍把保護(hù)膜的碎屑吹掉，防止造成壓痕。PB29文字片的印刷不良的雖然從數(shù)量上不是很多，但也時有發(fā)生，這方面已對供應(yīng)商發(fā)出改善通知，我們也會加強(qiáng)進(jìn)料抽檢，把發(fā)生不良的機(jī)率降低。

另外操作器上下蓋和按鍵也出現(xiàn)多次不良，現(xiàn)已讓供應(yīng)商重新配漆打樣，重新做網(wǎng)版，最新一批產(chǎn)品已出貨。對于后續(xù)處理，已供應(yīng)商，每次生產(chǎn)加強(qiáng)首件檢驗(yàn)，比對樣品，并提供了按鍵的裝配件，避免出現(xiàn)字印錯，印刷模糊等批量不良。我司也加強(qiáng)來料出貨檢查，防止不良產(chǎn)品進(jìn)出。

針對外觀不良，特別是文字片還有其它的外觀件，制程要配齊良品和不良樣品，讓檢驗(yàn)和操作人員一目了然，有一個主觀的認(rèn)知。然后加強(qiáng)制程控制，降低不良率，提高生產(chǎn)的穩(wěn)定性，減少不良的發(fā)生。

三、來料錯誤

主要現(xiàn)象就是發(fā)生發(fā)錯貨的現(xiàn)象，一共是12次，目前我司已對建立了樣品室，庫存產(chǎn)品有了明確定的標(biāo)識，對于新產(chǎn)品和不確定根據(jù)尺寸和圖紙確定。但是一些產(chǎn)品資料還不是很詳盡，例如：LBS600 R35000528面板，訂單上的尺寸是不正確的，希望能提供詳細(xì)的圖號和尺寸物料編號，主要是種類太多，拿到訂單如果有資料就能確定這個產(chǎn)品是否要印刷，是否有特別的要求。其它的發(fā)錯貨非文字片有三起，注塑反和線割錯的，對于非標(biāo)文字片來說，量小，使用頻率低，無法做庫存，生產(chǎn)和交貨周期相對比較長，造成有時出貨比較倉促，造成不良現(xiàn)象的發(fā)生。在以后生產(chǎn)中，要求作業(yè)人員要象做樣品一樣重視，不管再急也要做好檢驗(yàn)。

四、零件損壞、毛刺、功能不良、混料。

此四類不良占6.9%，比例和數(shù)量上都不多，都不是批量不良。大多是毛邊修理不到位，員工操作不當(dāng)原因造成的。改善主要靠對員工進(jìn)行有效的現(xiàn)場教育訓(xùn)練，加強(qiáng)其責(zé)任心，詳細(xì)制定操作流程，并認(rèn)真執(zhí)行。

針對2015年不良統(tǒng)計，最主要的不良還是在文字片，操作器，金屬外框，等外加工產(chǎn)品，存在的問題比較大，來料不良，再加上操作不當(dāng)，更導(dǎo)致了產(chǎn)品的不良率增加。所以重點(diǎn)還是要加強(qiáng)對供應(yīng)商的要求，做好來料檢驗(yàn)。制程完善作業(yè)指導(dǎo)，使每個員工都能掌握作業(yè)方法，品質(zhì)重點(diǎn)，成型注塑作好成型參數(shù)的改進(jìn)記錄和存檔，做到參數(shù)有時效性和適用性，減少制程的不良。模具方面有問題及時處理，有改動，須試裝送檢重新確認(rèn)，做好平時的模具維護(hù)保養(yǎng)工作。目前，成型生產(chǎn)中的作業(yè)指導(dǎo)書，成型工藝參數(shù)，模具記錄文件都在實(shí)施中，并在生產(chǎn)起到了一定的作用。完善樣品保管，做好庫存產(chǎn)品的標(biāo)識分類，避免出現(xiàn)混料送錯的現(xiàn)象發(fā)生。

第二篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。

措施：護(hù)士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位，：

原因：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對及書寫唯一標(biāo)識—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經(jīng)常評估管道的風(fēng)險系數(shù)。4.包藥機(jī)包藥錯誤，藥房無發(fā)口服藥 原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對確認(rèn)藥品無誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對。

5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：

原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時詢問患者的主觀感受。

措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時詢問患者的主觀感受。

6、術(shù)后病人送錯病房

原因：護(hù)士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時就直接護(hù)送患者至手術(shù)室。

措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。

7、血標(biāo)本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽性標(biāo)識，誤開陽性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。

措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護(hù)士站黑板上注明陽性，提醒各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。

第三篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

時間： 2021.08.12

地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經(jīng)過：

患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。經(jīng)核實(shí)，是護(hù)士錯把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會接錯藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護(hù)士沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護(hù)士因素：查對制度落實(shí)不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對，護(hù)士重視不夠。整改措施：①嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，落實(shí)對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。

整改措施：1.護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。

梁晨：加強(qiáng)護(hù)理差錯事故分析。護(hù)士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點(diǎn)介紹本科室常見的護(hù)理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯。

李志群：護(hù)士接液體時，要認(rèn)真落實(shí)三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認(rèn)患者后操作也未查對。②責(zé)任心不夠強(qiáng)③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時刻強(qiáng)調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護(hù)士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護(hù)長要適時提醒各位護(hù)士，強(qiáng)化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護(hù)自己，也是保護(hù)患者。

黃敏：1、護(hù)士未做好查對制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；4、科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；5、護(hù)士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護(hù)士應(yīng)核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護(hù)士到床旁，應(yīng)詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強(qiáng)工作責(zé)任心；4、加強(qiáng)護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。

楊杰媚：護(hù)士無論執(zhí)行哪一項(xiàng)操作必須做好嚴(yán)格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無誤。

譚歡華：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士未做到“三查七對”未認(rèn)真查對。

整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認(rèn)無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認(rèn)真查對,查對過于形式化。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。

楊?，帲号嘤?xùn)不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強(qiáng)，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識

候泳秀：原因分析：1.護(hù)士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對3.未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護(hù)士自身素質(zhì)

龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準(zhǔn)確無誤核對病人的所有信息。

劉月玲：1.該護(hù)士查對制度執(zhí)行不嚴(yán)，沒有做到三查八對；2.該護(hù)士缺乏責(zé)任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)。

梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對制度不嚴(yán),因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度。3.不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)。

甘幼芳：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進(jìn)行查對，2未進(jìn)行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。

陳雅：1.三查七對沒有落實(shí)到位。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。

吳俊蓉：護(hù)士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對工作進(jìn)行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對，責(zé)任心不強(qiáng)，工作流于形式。

整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。

陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對，接藥后再次查對。

徐慶玲：護(hù)士未做好查對制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；3、護(hù)士工作不在狀態(tài)。

鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認(rèn)真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要仔細(xì)查對。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。

陳智玲：護(hù)士未做到操作前中后的三查七對，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，溝通不到位。

曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對。

康倩紅：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。

譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對制度。措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實(shí)習(xí)生，做好放手不放眼.其他護(hù)士發(fā)言幾乎同上觀點(diǎn)。

護(hù)長總結(jié)：

原因分析：1.三查七對不嚴(yán)格，反問式核查流于形式：如果護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護(hù)士工作量大，值班人員相對較少，護(hù)士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。

措施：1 嚴(yán)格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護(hù)士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應(yīng)不及時的患者，護(hù)士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。5.對于那些剛剛參加工作，責(zé)任心不強(qiáng)，工作得過且過的護(hù)士，護(hù)士長加強(qiáng)教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。

防范護(hù)理不良事件的對策:1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對制度;織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對制度;2、定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn)，定期對護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高護(hù)士的安全意識，提高護(hù)士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，以確保護(hù)理安全。3、護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。4、規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實(shí)施。

第四篇：整改措施及原因分析

篇一：如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施 如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施

注：常?？吹胶芏嗥髽I(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進(jìn)行培訓(xùn)。

一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）

1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）

2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題

（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產(chǎn)生的原因

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因?yàn)橹?。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因?yàn)閱柫?次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機(jī)會。

2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因?yàn)榈孛嬗悬c(diǎn)滑，不安全?！?? 你問：“為什么會滑，不安全？” ? 他答：“因?yàn)槟莾河杏蜐n?！?? 你問：“為什么會有油漬？” ? 他答：“因?yàn)闄C(jī)器在滴油?！?? 你問：“為什么會滴油？” ? 他答：“因?yàn)橛褪菑穆?lián)結(jié)器泄漏出來的。” ? 你問：“為什么會泄漏？” ? 他答：“因?yàn)槁?lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>

如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認(rèn)出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。

（三）復(fù)雜問題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來找出原因

1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統(tǒng)計技術(shù)方法 可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施 整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預(yù)防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）

針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補(bǔ)救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必須及時采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實(shí)施的時間可以允許有一定的時間段。

（二）原因分析對應(yīng)的糾正措施

1、具體措施和分工 1）過程問題

? 先確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？

? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進(jìn)行整改。? 如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進(jìn)行培訓(xùn)。

? 如是違規(guī)問題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扣罰后，再進(jìn)行再次培訓(xùn)教育。? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題

? 初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗(yàn)）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認(rèn)為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。

3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)問題

? 確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施請參考 1）。

2、糾正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。

2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗(yàn)出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。

3）應(yīng)從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大角度進(jìn)行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析方法進(jìn)行根本原因確認(rèn)。

4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對控制計劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。

3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗(yàn)的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜?？赡軉栴}的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗(yàn)。

3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因?yàn)樗膶游募庇^。4）對于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財務(wù)預(yù)算。

5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施

當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實(shí)施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級暫時提升等。

4、提醒關(guān)注的問題

1）理念問題。這個問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。

2）應(yīng)細(xì)致、細(xì)心地查找到書面證據(jù)，不能因?yàn)闀r間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進(jìn)行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。

3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進(jìn)行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗(yàn)和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。

5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項(xiàng)或質(zhì)量問題不一定僅有一個整改的責(zé)任部門，會有多個部門跟這項(xiàng)工作相關(guān)。7）指定一個組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。

（四）采取今后工作中的預(yù)防措施

1、建立并納入經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計或新工藝設(shè)計做參考

2、納入設(shè)計規(guī)范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對整改措施的管理

1、對整改措施進(jìn)展的跟蹤，效果的驗(yàn)證，以及進(jìn)行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項(xiàng)目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。

2、整改工作是一項(xiàng)綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項(xiàng)目管理的理念，以對工作進(jìn)程以及是否關(guān)閉進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證。

三、整改措施計劃范本

（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告(質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告 hd-qt-80601 篇三：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告 質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告

第五篇：問題原因分析及整改措施

安全大檢查查出問題原因分析及整改措施

對于6月12日集團(tuán)公司安全檢查團(tuán)在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責(zé)任。

分析原因，我們歸納有以下幾個方面：

1、對于這次集團(tuán)公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準(zhǔn)備不足。原因是，認(rèn)為這幾年我們經(jīng)歷過集團(tuán)公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認(rèn)為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細(xì)、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實(shí)具體工作內(nèi)容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據(jù)。

3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團(tuán)公司檢查團(tuán)到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點(diǎn)工作進(jìn)行了布置。處里也派人員到車間進(jìn)行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實(shí)，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。

經(jīng)過反思，我們認(rèn)識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴(yán)、不細(xì)和工作標(biāo)準(zhǔn)不高的問題，給我們敲醒了警鐘。

經(jīng)過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點(diǎn)一滴做起，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，抬高工作起點(diǎn)，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，虛心向先進(jìn)單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗(yàn)，盡快扭

1轉(zhuǎn)目前的被動局面，為化肥廠爭光。

下步工作：

1、舉一反三，認(rèn)真查改低標(biāo)準(zhǔn)，提高安全管理工作水平。

2、認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，真正做到一級對一級負(fù)責(zé)。加強(qiáng)日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。

3、組織對全廠安全工作進(jìn)行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項(xiàng)安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進(jìn)行。

5、做好參加公司消防技能運(yùn)動會的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，爭取好的名次。

6、組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動和HSE知識競賽的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、制定下半年員工安全培訓(xùn)計劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗(yàn)。

質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日

查出問題整改情況一覽表

查出問題整改情況一覽表

質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日