第一篇：上橫梁漏油原因分析及整改措施

關(guān)于“焊接質(zhì)量問(wèn)題處罰及預(yù)警通報(bào)”中

質(zhì)量問(wèn)題的原因分析及整改措施

近日，我分廠收到編號(hào)為：重裝技發(fā)管理[2010]44號(hào)“焊接質(zhì)量問(wèn)題處罰及預(yù)警通報(bào)”一份，內(nèi)容為：近期金屬結(jié)構(gòu)分廠發(fā)出的焊接件在下序、外協(xié)廠及用戶現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)大量質(zhì)量問(wèn)題，產(chǎn)品質(zhì)量明顯下滑。主要是：諸城400噸壓力機(jī)上梁本體，在天津調(diào)試中發(fā)現(xiàn)潤(rùn)滑油泄露，經(jīng)天津人員檢查確認(rèn)，原因是焊接過(guò)程中遺留工藝孔，焊接完成后未進(jìn)行封堵。而且圖紙技術(shù)要求中對(duì)U、V腔進(jìn)行滲漏試驗(yàn)和1MPa壓力試驗(yàn)的規(guī)定也沒有執(zhí)行。同時(shí)已發(fā)到長(zhǎng)城等用戶現(xiàn)場(chǎng)的上梁本體中出現(xiàn)了多臺(tái)漏油的現(xiàn)象。得知質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)后，我分廠極為重視，立即組織召開了產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題分析會(huì)，會(huì)上分廠領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員針對(duì)近期結(jié)構(gòu)件產(chǎn)品出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行深入細(xì)致的分析。并制定了嚴(yán)密可行的糾正措施，同時(shí)能夠舉一反三，吸取教訓(xùn)，為今后有效提高結(jié)構(gòu)件質(zhì)量做出相應(yīng)要求。

一、原因分析

1．焊接操作者質(zhì)量意識(shí)淡薄，焊接過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行圖紙技術(shù)要求和工藝要求，導(dǎo)致焊道成形差，整個(gè)焊道中出現(xiàn)未融合、氣孔等現(xiàn)象。同時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有焊接工藝孔存在時(shí)，是否對(duì)其進(jìn)行封堵不能正確判斷，出現(xiàn)這類問(wèn)題后不能及時(shí)反饋到技術(shù)科，一時(shí)麻痹大意導(dǎo)致最終質(zhì)量事故的發(fā)生。

2．裝配操作者不能仔細(xì)審圖，對(duì)圖紙技術(shù)要求中規(guī)定的滲漏試驗(yàn)和壓力試驗(yàn)理解不透。對(duì)具體滲漏試驗(yàn)和壓力試驗(yàn)的位置和時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)，整個(gè)滲漏試驗(yàn)和壓力試驗(yàn)過(guò)程中責(zé)任心較差。用“應(yīng)該不會(huì)漏”作為判斷活件合格的依據(jù)。最終導(dǎo)致在活件裝配現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)潤(rùn)滑油滲漏等現(xiàn)象。

3．組織生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)工票不能及時(shí)進(jìn)行傳遞，導(dǎo)致操作者不能及時(shí)查看生產(chǎn)工序和相關(guān)技術(shù)要求。最終造成整個(gè)結(jié)構(gòu)件生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)漏序的問(wèn)題。同時(shí)也正是由于這種管理的紕漏，造成檢查部門無(wú)法了解工序和工藝要求，出現(xiàn)漏檢現(xiàn)象。

4．技術(shù)準(zhǔn)備工作中存在一定的問(wèn)題：如有些圖紙存在結(jié)構(gòu)、焊縫形式不合理等現(xiàn)象，在工藝編制時(shí)未及時(shí)提出并加以改進(jìn)。同時(shí)技術(shù)科服務(wù)人員在整個(gè)結(jié)構(gòu)件生產(chǎn)過(guò)程中不能做到全程跟蹤控制，總是當(dāng)活件出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題后，處于一種“救火”狀態(tài)。根本無(wú)法做到活件出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題前加以控制，防患于未然。

二、糾正措施

1．及時(shí)開展質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)

（1）嚴(yán)格要求焊接操作者認(rèn)真執(zhí)行圖紙、工藝技術(shù)要求，熟悉各種產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，正確領(lǐng)用焊材，保證圖紙及工藝要求的焊腳高度。同時(shí)焊接過(guò)程中必須控制焊縫表面成型質(zhì)量,不得出現(xiàn)未熔合，密集氣孔和凸凹等缺陷。對(duì)圖紙要求進(jìn)行滲漏和壓力試驗(yàn)位置的焊道必須認(rèn)真施焊，并做好自查自檢工作。

（2）結(jié)構(gòu)件組裝之前，裝配操作者必須認(rèn)真審圖。對(duì)圖紙要求不合理之處應(yīng)及時(shí)向技術(shù)服務(wù)人員提出。尤其對(duì)圖紙中有滲漏和壓力試驗(yàn)要求的位置，合理安排裝配順序。正確理解圖紙技術(shù)要求，合理把握滲漏和壓力試驗(yàn)時(shí)機(jī)。

2．加強(qiáng)組織生產(chǎn)管理工作

嚴(yán)格要求各工段做到生產(chǎn)工票及時(shí)傳遞，同時(shí)要求生產(chǎn)工票時(shí)刻保留在操作者手中，以便操作者能夠嚴(yán)格執(zhí)行焊接工藝要求。檢查部門需結(jié)合圖紙要求和生產(chǎn)工票要求進(jìn)行檢查，以防發(fā)生漏序、漏檢現(xiàn)象。

3．技術(shù)服務(wù)工作中要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡視力度。

技術(shù)服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。充分利用好“產(chǎn)品質(zhì)量暴光臺(tái)”這一板報(bào)。對(duì)巡檢中，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以拍照，并對(duì)責(zé)任者給予處理。加強(qiáng)分廠各工序質(zhì)量狀況的監(jiān)督，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題及違反工藝紀(jì)律的現(xiàn)象，堅(jiān)決按分廠的相關(guān)制度給予處罰。

4．眼睛向內(nèi)，審視自身不足。

加強(qiáng)對(duì)結(jié)構(gòu)件產(chǎn)品的貫標(biāo)工作，使工藝人員熟悉掌握各種標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)工藝問(wèn)題的反饋工作，尤其是典型問(wèn)題，要盡可能讓全體工藝人員了解；進(jìn)一步培養(yǎng)并加強(qiáng)技術(shù)人員質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任感、使命感。

金屬結(jié)構(gòu)分廠 2010-12-19

第二篇：汽車漏油漏風(fēng)故障原因分析

汽車行駛時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到漏油的現(xiàn)象，靚/車/會(huì)告訴你應(yīng)該如何檢查發(fā)動(dòng)機(jī)是否漏機(jī)油

汽車機(jī)油漏油主要是三方面漏油：發(fā)動(dòng)機(jī)潤(rùn)滑系統(tǒng)漏油、油底墊漏油、氣門室漏油。

1.發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)體漏油主要是兩方面：前曲軸油封漏油和后曲軸油封漏油，前曲軸油封漏油的位置是在發(fā)動(dòng)機(jī)箱的前面漏油，后曲軸油封漏油的位置是在發(fā)動(dòng)機(jī)后面漏油。漏機(jī)油有呈片狀和點(diǎn)狀，片狀說(shuō)明機(jī)器已經(jīng)老化，需要更換機(jī)器零件，點(diǎn)狀說(shuō)明機(jī)器開始老化，需要去維修和護(hù)理。

2.油底墊漏油：目測(cè)觀察發(fā)動(dòng)機(jī)后部是否漏油。造成漏油的原因主要有：機(jī)器零件老化;維修后密封不嚴(yán)。

3.氣門室漏油：目測(cè)觀察汽車內(nèi)部的機(jī)器漏油的地方是否滲油，從氣門室蓋去觀測(cè)，它的位置是在發(fā)動(dòng)機(jī)的最上方，觀察是否渾濁滲透，如有污漬，說(shuō)明你的愛車已經(jīng)滲油了。造成漏油的原因：機(jī)器零件老化;機(jī)器密封不嚴(yán)。

另外新買的汽車，近期在跑高速的時(shí)候，感覺到漏風(fēng)，應(yīng)如何解決?

車速過(guò)高時(shí)漏風(fēng)這個(gè)現(xiàn)象主要與車門密封條有關(guān)，其次檢查線束經(jīng)過(guò)的地方是否密封不良;漏風(fēng)與車門密封條會(huì)有一定關(guān)系，您可以到汽配城內(nèi)加裝密封條，加裝密封條的費(fèi)用很低，每個(gè)車門大概在50元左右。汽車使用了一年多了，但是近來(lái)發(fā)現(xiàn)CVT加油有些遲緩，請(qǐng)問(wèn)這是什么原因造成的?

此種故障和進(jìn)氣系統(tǒng)、燃油系統(tǒng)清洗關(guān)系不大。而從車輛使用率來(lái)分析，車輛利用率應(yīng)該不高，也就是車輛每天行駛的車速和公里數(shù)不多，而根據(jù)發(fā)動(dòng)機(jī)控制單元程序設(shè)定來(lái)講，此種情況建議適當(dāng)拉拉高速，將會(huì)有良好的效果改善，對(duì)于積碳清潔都是有一定幫助的。

第三篇：整改措施及原因分析

篇一：如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施 如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施

注：常常看到很多企業(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問(wèn)題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問(wèn)題。有的問(wèn)題可能是培訓(xùn)不到位問(wèn)題，有的問(wèn)題可能是理解不到位問(wèn)題。針對(duì)種種問(wèn)題特?cái)M定本文進(jìn)行培訓(xùn)。

一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問(wèn)題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國(guó)通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）

1、第一鉆：正確的過(guò)程（操作者自查）（略）

2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問(wèn)題

（二）用提問(wèn)的方式，問(wèn)5個(gè)why，以找到問(wèn)題產(chǎn)生的原因

1、持續(xù)地問(wèn)“為什么？”直到找到問(wèn)題的原因?yàn)橹?。此過(guò)程有時(shí)亦稱為“問(wèn)5次為什么”因?yàn)閱?wèn)了5次為什么，就很有發(fā)掘問(wèn)題原因的機(jī)會(huì)。

2、視問(wèn)題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來(lái)說(shuō)，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上。? 你問(wèn)：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因?yàn)榈孛嬗悬c(diǎn)滑，不安全?！?? 你問(wèn)：“為什么會(huì)滑，不安全？” ? 他答：“因?yàn)槟莾河杏蜐n?！?? 你問(wèn)：“為什么會(huì)有油漬？” ? 他答：“因?yàn)闄C(jī)器在滴油。” ? 你問(wèn)：“為什么會(huì)滴油？” ? 他答：“因?yàn)橛褪菑穆?lián)結(jié)器泄漏出來(lái)的?！?? 你問(wèn)：“為什么會(huì)泄漏？” ? 他答：“因?yàn)槁?lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>

如上所示，經(jīng)常地利用問(wèn)5次為什么，就可以確認(rèn)出問(wèn)題的原因以及采取對(duì)策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來(lái)取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。

（三）復(fù)雜問(wèn)題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來(lái)找出原因

1、案例一：過(guò)程質(zhì)量問(wèn)題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問(wèn)題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統(tǒng)計(jì)技術(shù)方法 可以用魚翅圖來(lái)找（略）

二、擬定整改措施 整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預(yù)防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時(shí)發(fā)現(xiàn)寫錯(cuò)別字后，把它改正過(guò)來(lái)是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場(chǎng)控制方法）

針對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題或國(guó)家認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室出具的檢測(cè)報(bào)告出現(xiàn)問(wèn)題，需要立即采取的糾正及補(bǔ)救措施，可稱為應(yīng)急或臨時(shí)性措施，以防止不合格品或不合格報(bào)告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必須及時(shí)采取的應(yīng)急措施外，對(duì)其余問(wèn)題的糾正，其實(shí)施的時(shí)間可以允許有一定的時(shí)間段。

（二）原因分析對(duì)應(yīng)的糾正措施

1、具體措施和分工 1）過(guò)程問(wèn)題

? 先確認(rèn)發(fā)生的問(wèn)題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？

? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進(jìn)行整改。? 如是培訓(xùn)問(wèn)題，由責(zé)任部門進(jìn)行培訓(xùn)。

? 如是違規(guī)問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扣罰后，再進(jìn)行再次培訓(xùn)教育。? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問(wèn)題

? 初步分析不合格產(chǎn)品或問(wèn)題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗(yàn)）或在發(fā)貨（提交報(bào)告）前，并確認(rèn)為何沒有在發(fā)貨（提交報(bào)告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認(rèn)發(fā)生的問(wèn)題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。

3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)問(wèn)題

? 確認(rèn)發(fā)生的問(wèn)題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施請(qǐng)參考 1）。

2、糾正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過(guò)類似的質(zhì)量問(wèn)題。

2）產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題關(guān)注兩個(gè)方面問(wèn)題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗(yàn)出來(lái)的問(wèn)題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問(wèn)題。

3）應(yīng)從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大角度進(jìn)行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行根本原因確認(rèn)。

4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對(duì)控制計(jì)劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過(guò)程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。

3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問(wèn)題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬(wàn)有經(jīng)驗(yàn)的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個(gè)公司不一定適宜?？赡軉?wèn)題的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級(jí)不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗(yàn)。

3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計(jì)劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因?yàn)樗膶游募庇^。4）對(duì)于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財(cái)務(wù)預(yù)算。

5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長(zhǎng)效杜絕措施

當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時(shí)間較大，如涉及設(shè)備采購(gòu)、制造等，應(yīng)在這些措施得以實(shí)施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級(jí)暫時(shí)提升等。

4、提醒關(guān)注的問(wèn)題

1）理念問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題常常會(huì)導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。

2）應(yīng)細(xì)致、細(xì)心地查找到書面證據(jù)，不能因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進(jìn)行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。

3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進(jìn)行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題，也有因果關(guān)系）。4）對(duì)相關(guān)工作文件的熟悉程度，對(duì)問(wèn)題處理手法的經(jīng)驗(yàn)和熟悉程度，以及知識(shí)面，也會(huì)影響到整改措施的完整性。

5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問(wèn)題。建議不要用口語(yǔ)名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號(hào)，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項(xiàng)或質(zhì)量問(wèn)題不一定僅有一個(gè)整改的責(zé)任部門，會(huì)有多個(gè)部門跟這項(xiàng)工作相關(guān)。7）指定一個(gè)組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。

（四）采取今后工作中的預(yù)防措施

1、建立并納入經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，給將來(lái)做新產(chǎn)品設(shè)計(jì)或新工藝設(shè)計(jì)做參考

2、納入設(shè)計(jì)規(guī)范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對(duì)整改措施的管理

1、對(duì)整改措施進(jìn)展的跟蹤，效果的驗(yàn)證，以及進(jìn)行完成時(shí)間及措施的變更等工作，屬于另一個(gè)主題：項(xiàng)目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。

2、整改工作是一項(xiàng)綜合性的工作，對(duì)于復(fù)雜的整改問(wèn)題建議導(dǎo)入項(xiàng)目管理的理念，以對(duì)工作進(jìn)程以及是否關(guān)閉進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證。

三、整改措施計(jì)劃范本

（以上略）篇二：質(zhì)量問(wèn)題原因分析及整改措施報(bào)告(質(zhì)量問(wèn)題原因分析及整改措施報(bào)告 hd-qt-80601 篇三：質(zhì)量問(wèn)題原因分析及整改措施報(bào)告 質(zhì)量問(wèn)題原因分析及整改措施報(bào)告

第四篇：?jiǎn)栴}原因分析及整改措施

安全大檢查查出問(wèn)題原因分析及整改措施

對(duì)于6月12日集團(tuán)公司安全檢查團(tuán)在我廠查出的問(wèn)題，作為主管部門我們有不可推卸的責(zé)任。

分析原因，我們歸納有以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)于這次集團(tuán)公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準(zhǔn)備不足。原因是，認(rèn)為這幾年我們經(jīng)歷過(guò)集團(tuán)公司、省、市多次的安全大檢查，總體評(píng)價(jià)都不錯(cuò)，所以認(rèn)為這次檢查自然也不會(huì)有什么問(wèn)題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高，管理不到位。平時(shí)只滿足于日常管理工作不出問(wèn)題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細(xì)、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實(shí)具體工作內(nèi)容的資料沒有存檔，因此對(duì)于檢查中提出的一些問(wèn)題，我們提供不出充足的證據(jù)。

3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團(tuán)公司檢查團(tuán)到來(lái)之前，我們組織召開了安全例會(huì)，對(duì)一些重點(diǎn)工作進(jìn)行了布置。處里也派人員到車間進(jìn)行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問(wèn)題沒有落實(shí)，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。

經(jīng)過(guò)反思，我們認(rèn)識(shí)到，通過(guò)這次檢查，暴露出我們?cè)诠芾碇写嬖谥粐?yán)、不細(xì)和工作標(biāo)準(zhǔn)不高的問(wèn)題，給我們敲醒了警鐘。

經(jīng)過(guò)反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點(diǎn)一滴做起，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，抬高工作起點(diǎn)，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，虛心向先進(jìn)單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗(yàn)，盡快扭

1轉(zhuǎn)目前的被動(dòng)局面，為化肥廠爭(zhēng)光。

下步工作：

1、舉一反三，認(rèn)真查改低標(biāo)準(zhǔn)，提高安全管理工作水平。

2、認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，真正做到一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。加強(qiáng)日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。

3、組織對(duì)全廠安全工作進(jìn)行一次全面檢查評(píng)比，對(duì)查出的問(wèn)題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項(xiàng)安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進(jìn)行。

5、做好參加公司消防技能運(yùn)動(dòng)會(huì)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，爭(zhēng)取好的名次。

6、組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動(dòng)和HSE知識(shí)競(jìng)賽的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、制定下半年員工安全培訓(xùn)計(jì)劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗(yàn)。

質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日

查出問(wèn)題整改情況一覽表

查出問(wèn)題整改情況一覽表

質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日

第五篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。

措施：護(hù)士要提高對(duì)高齡患者的重視，對(duì)高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑查對(duì)不到位，：

原因：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名，換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢問(wèn)姓名及過(guò)敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對(duì)及書寫唯一標(biāo)識(shí)—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問(wèn)姓名及過(guò)敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書寫患者手腕標(biāo)識(shí)帶。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計(jì)劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對(duì)于特使病人要做好約束。經(jīng)常評(píng)估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。4.包藥機(jī)包藥錯(cuò)誤，藥房無(wú)發(fā)口服藥 原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)藥品無(wú)誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對(duì)。

5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：

原因：個(gè)別醫(yī)生對(duì)已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。

措施：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整改，對(duì)已用物品要及時(shí)放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。

6、術(shù)后病人送錯(cuò)病房

原因：護(hù)士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時(shí)就直接護(hù)送患者至手術(shù)室。

措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。

7、血標(biāo)本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽(yáng)性標(biāo)識(shí)，誤開陽(yáng)性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過(guò)敏史并給予執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。

措施：對(duì)于藥物陽(yáng)性患者要在病歷中明確注明，并在護(hù)士站黑板上注明陽(yáng)性，提醒各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。