第一篇：廣西平南縣中醫(yī)院131碘治療甲亢同意書(shū)1

廣西平南縣中醫(yī)院

131碘治療甲亢同意書(shū)

患者姓名：__________性別：____年齡：____于_____年____月____日在我院確診為甲亢，適用131碘治療。

現(xiàn)將甲亢患者131碘治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外及其防范措施等有關(guān)事宜和注意事項(xiàng)向你們?cè)敿?xì)告知。

1、一次治療可能未能治愈。

2、治療后可能病情加重。

3、可能出現(xiàn)甲亢危象。

4、可能出現(xiàn)突眼或原突眼加重。

5、可能出現(xiàn)甲狀腺功能低下。

6、治療后半年內(nèi)不要懷孕。

7、治療后3-6月回本科復(fù)查，期間如病情變化,請(qǐng)隨時(shí)來(lái)本?？茝?fù)診或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。

8、其他。

患者本人、家屬及代理人已認(rèn)真閱讀、理解了告知的全部?jī)?nèi)容,經(jīng)__________醫(yī)生通俗的解釋，了解了治療的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他不良后果和各項(xiàng)防范措施，理解了本同意書(shū)內(nèi)容的全部含義。經(jīng)慎重考慮，同意接受治療，并承擔(dān)該治療的風(fēng)險(xiǎn)。

意見(jiàn)：

患者或家屬簽名_______________簽字者與患者關(guān)系________________

年月日

第二篇：放射性碘治療甲亢會(huì)影響生育嗎（xiexiebang推薦）

放射性碘治療甲亢會(huì)影響生育嗎

核醫(yī)學(xué)科關(guān)則雄

我在門(mén)診接診甲狀腺疾病患者多年，也開(kāi)展放射性碘治療甲亢的工作。在日常工作中經(jīng)常遇到一些病人或病人家屬提出的各種問(wèn)題，其中問(wèn)得最多的一個(gè)問(wèn)題就是年輕女性采用放射性碘治療甲亢后會(huì)不會(huì)影響生育？我的回答是肯定不會(huì)。但許多人并不是完全理解和接受，有的表示懷疑。只有我全面解釋其中的道理后，他們才真誠(chéng)的接受。

放射性碘（131I）是多種治療甲亢方法中的一種最簡(jiǎn)便有效的方法，通常是口服藥液（有的地方使用膠囊），由適量的礦泉水（冷開(kāi)水也可）加上一定劑量的放射性碘組成。一般只需要治療1－2次就可治愈，治愈率可達(dá)90％，而且復(fù)發(fā)率低。現(xiàn)在越來(lái)越受到病人的歡迎?；驹硎牵杭谞钕偈侨梭w生產(chǎn)甲狀腺激素的器官，它對(duì)碘有高度的選擇性攝取能力，進(jìn)入人體的碘絕大部分都會(huì)進(jìn)入甲狀腺內(nèi)，少部分被排出體外。甲狀腺內(nèi)碘的濃度是血液碘的30－50倍，當(dāng)甲亢病人甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，濃聚碘的能力還會(huì)增加數(shù)倍至十余倍。因此，甲亢時(shí)口服的放射性碘幾乎全部進(jìn)入甲狀腺組織，對(duì)全身的照射量很小，對(duì)健康不會(huì)造成影響，更不會(huì)對(duì)生殖系統(tǒng)有損傷。嚴(yán)格的說(shuō)，甲亢口服放射性碘被胃吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，循環(huán)過(guò)程中可能有微量的放射性經(jīng)過(guò)生殖器官或生殖器官鄰近組織，但這個(gè)過(guò)程很短，劑量很微量，不足以損傷生殖系統(tǒng)，更談不上影響生育?？茖W(xué)研究表明無(wú)論男性或女性，其生殖器官均無(wú)濃集放射性碘的能力，僅在碘的吸收、代謝和排泄過(guò)程中對(duì)其有一過(guò)性微量照射。如果甲狀腺吸碘率（甲狀腺吸收碘的能力）為55%時(shí)，甲狀腺對(duì)射線的吸收量是腎臟的1.5萬(wàn)倍、肝臟的1.8萬(wàn)倍、卵巢的1.9萬(wàn)倍、睪丸的3.0萬(wàn)倍，隨吸碘率的增高，以上比值增加。正常成年人甲狀腺24小時(shí)的吸碘率在30％左右，甲亢時(shí)，24小時(shí)吸碘率可高達(dá)90%以上，既絕大部分進(jìn)入甲狀腺，少量的排出體外。卵巢、睪丸等生殖器官?zèng)]有放射性碘進(jìn)入，根本不可能有傷害，怎么會(huì)影響生育呢。有學(xué)者對(duì)大量接受放射性碘治療的生育期婦女調(diào)查，其不育的發(fā)生率與自然不育及遺傳疾病發(fā)生率是沒(méi)有差別的。當(dāng)然，我們要盡量避免放射性可能造成的影響，接受放射性碘治療后的半年懷孕最適宜。

有一個(gè)需要說(shuō)明的問(wèn)題是，有極少數(shù)生育期婦女患甲亢后會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)或不育癥。原因是甲亢患者體內(nèi)甲狀腺激素增多，造成多種器官的功能狀況不平衡，其中生殖器官也不例外，女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)；排卵減少，無(wú)規(guī)律，甚至不排卵。此時(shí)卵巢功能不正常，不容易懷孕，也不適宜懷孕。有些人懷孕期婦女發(fā)生了甲亢，或原有甲亢，懷孕后復(fù)發(fā)，這種伴有甲亢的妊娠很容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠高血壓綜合征等，胎兒發(fā)育遲緩，胎死宮內(nèi)的現(xiàn)象也時(shí)有可見(jiàn)。因此，我們應(yīng)明確，甲亢病本身會(huì)造成不育，或影響生育。如果妊娠期發(fā)生了甲亢，應(yīng)該與醫(yī)生保持聯(lián)系。另外，男性甲亢患者可以出現(xiàn)陽(yáng)痿，也會(huì)影響懷孕，應(yīng)引起重視。

據(jù)以上道理，我們沒(méi)有理由懷疑甲亢服用放射性碘治療后會(huì)引起不育，而非常明確的是患了甲亢可以影響生育或?qū)е虏挥?。因此，甲亢患者要積極治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)，才能生育健康的小寶寶。放射性碘能夠較快的治愈甲亢，對(duì)于想生育而又患有甲亢的病人，可以放心的選用這種方法。國(guó)內(nèi)外幾十年的資料已證明，甲亢用放射性碘治療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的，沒(méi)有必要擔(dān)心放射性碘治療會(huì)影響生育。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的核醫(yī)學(xué)操作規(guī)范中對(duì)用放射性碘治療甲亢有明確的適應(yīng)證，其中對(duì)年齡沒(méi)有特別要求，主要禁忌證是妊娠和哺乳期婦女。原因是妊娠期和哺乳期婦女服用放射性碘可能會(huì)對(duì)胎兒和癭幼兒的甲狀腺有損傷，造成甲低。如果經(jīng)放射性碘治療后出現(xiàn)甲低，可采用甲狀腺激素替代治療，在維持體內(nèi)甲狀腺激素水平平衡的狀態(tài)下，不會(huì)影響生育，也不會(huì)產(chǎn)生畸胎。

第三篇：激素治療同意書(shū)

XXX醫(yī)院 激素治療知情同意書(shū)

患者姓名性別年齡科室 內(nèi)科 床號(hào)病案號(hào)臨床診斷：治療名稱

本病例嚴(yán)重情況或特殊問(wèn)題根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，治療中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應(yīng)；

3、繼發(fā)出血、血糖升高、白內(nèi)障、青光眼；

4、股骨頭無(wú)菌性壞死；

5、繼發(fā)感染；

6、電解質(zhì)紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預(yù)料情況。

我已詳細(xì)閱讀了以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

我明白在治療開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書(shū)》，以取消本同意書(shū)的決定。患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

（需附有授權(quán)文件）年月日時(shí) 醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月日時(shí) 科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名：年月日時(shí)

第四篇：核醫(yī)學(xué)科碘131治療甲亢操作規(guī)范及流程（共）

核醫(yī)學(xué)科碘131治療甲亢操作規(guī)范及流程

一．操作規(guī)范

1.核醫(yī)學(xué)科門(mén)診接診甲亢或疑診甲亢患者，首先詳細(xì)詢問(wèn)病史、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行相關(guān)體格檢查后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查：甲功五項(xiàng)（TT3、FT3、T4、FT4、TSH）、甲狀腺超聲、甲狀腺攝碘率、甲狀腺核素掃描、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等。

2.根據(jù)患者病史、癥狀及體征并結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出甲亢診斷。對(duì)于內(nèi)科藥物治療反復(fù)發(fā)作、無(wú)效、導(dǎo)致肝功能受損、外周血白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥或副作用或內(nèi)科藥物禁忌患者，擬行碘131治療。

3.碘131治療前，向患者詳細(xì)說(shuō)明治療過(guò)程，并說(shuō)明治療的禁忌癥及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和副作用，詳細(xì)宣教碘131治療后對(duì)周?chē)巳旱妮椛浞雷o(hù)。

4.說(shuō)明該治療可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及副作用之后，取得患者同意，簽署知情同意書(shū)，準(zhǔn)備治療。

5.治療前囑病人停用他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物、甲狀腺片、優(yōu)甲樂(lè)、雷替斯等甲狀腺制劑、含碘食物藥物1-2周，治療當(dāng)日空腹來(lái)診。

6.碘131治療藥物劑量：根據(jù)患者病史、病情及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行藥物劑量的確定，以最小的藥物劑量治愈甲亢，以降低甲減發(fā)生率及對(duì)患者局部組織器官的輻射損傷。

7.碘131藥物準(zhǔn)備：接診醫(yī)師根據(jù)所確定的藥物劑量進(jìn)行藥物淋洗及制備。操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則與放射藥物使用規(guī)范，并做好自身的防護(hù)工作（穿戴鉛衣、鉛帽、鉛鏡、無(wú)菌手套等）。

8.接診醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的全程管理，即接診—→開(kāi)具輔助檢查申請(qǐng)單—→診斷確認(rèn)—→病歷書(shū)寫(xiě)—→治療前談話—→治療方案制定—→藥物準(zhǔn)備—→治療實(shí)施的整個(gè)過(guò)程全部由接診醫(yī)師本人完成，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診。

9.治療完畢囑告知病人治療后注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間、復(fù)診內(nèi)容等。

二．操作流程

門(mén)診接診—→詳詢病史—→體格檢查—→輔助檢查—→作出診斷—→擬碘131治療—→治療前準(zhǔn)備—→治療前談話—→簽署知情同意書(shū)—→藥物準(zhǔn)備—→病人服藥—→說(shuō)明治療后注意事項(xiàng)—→告知治療后復(fù)診時(shí)間及內(nèi)容。

第五篇：正畸治療同意書(shū)（范文）

口腔正畸治療知情同意書(shū)

感謝您來(lái)口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個(gè)要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務(wù)和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關(guān)正畸事宜并請(qǐng)您謹(jǐn)遵相關(guān)建議。

1.正畸療程和費(fèi)用：正畸治療是對(duì)不正常的牙、頜、面等畸形進(jìn)行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長(zhǎng)。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進(jìn)行II期治療（排擠牙齒、調(diào)整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時(shí)間更長(zhǎng)。治療完成后需戴保持器2年左右（少數(shù)患者可能更長(zhǎng)），以防復(fù)發(fā)。治療費(fèi)用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類(lèi)、患者的合作程度和療程而各不相同，請(qǐng)?jiān)跊Q定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費(fèi)情況。矯治費(fèi)用包括診斷費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)。一次性交清費(fèi)用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費(fèi)，治療費(fèi)。

2.正畸治療的目標(biāo)：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關(guān)系中性，尖窩相對(duì)和穩(wěn)定（矯治后不復(fù)發(fā)）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個(gè)準(zhǔn)確的診斷和適合您的治療計(jì)劃，同時(shí)也作為治療前、治療中和治療后的對(duì)比使用。本資料由醫(yī)院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會(huì)引起牙齒松動(dòng)或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復(fù)診加力后，可能會(huì)有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續(xù)甚至加重，或出現(xiàn)其他情況，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。正畸治療可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。進(jìn)食后和復(fù)診前應(yīng)認(rèn)真刷牙，防止發(fā)生蟲(chóng)牙、齦炎，影響治療進(jìn)程。刷牙不會(huì)損壞矯治器?？谇恍l(wèi)生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時(shí)復(fù)診。一般活動(dòng)矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時(shí)復(fù)診，可能導(dǎo)致療程延長(zhǎng)，甚至失去對(duì)矯治牙的控制。未按時(shí)復(fù)診超 過(guò)3個(gè)月者，將被視為自動(dòng)放棄治療，若要求繼續(xù)治療則按初診患者登記。

8.骨性錯(cuò)（面型不好看）的患者應(yīng)早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育，到恒牙期再進(jìn)行二期治療，調(diào)整咬合關(guān)系和排齊牙齒。由于生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)到18歲左右，因此骨性錯(cuò)治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合外科手術(shù)治療。

9.正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）的發(fā)病率與普通人群TMD的發(fā)病率相同。正規(guī)的正畸治療不會(huì)引起TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛或開(kāi)口型異常，請(qǐng)向您的主治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)。

10.由于各種錯(cuò)頜畸形形成的病因機(jī)制不同，故每位患者的最佳治療時(shí)間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會(huì)引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯(cuò)合的類(lèi)型和年齡有關(guān)，嚴(yán)重者須配合手術(shù)治療。在治療前請(qǐng)注意您的面部是否對(duì)稱。

上述內(nèi)容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日