第一篇：激素治療同意書

XXX醫(yī)院 激素治療知情同意書

患者姓名性別年齡科室 內(nèi)科 床號(hào)病案號(hào)臨床診斷：治療名稱

本病例嚴(yán)重情況或特殊問(wèn)題根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，治療中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。現(xiàn)告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應(yīng)；

3、繼發(fā)出血、血糖升高、白內(nèi)障、青光眼；

4、股骨頭無(wú)菌性壞死；

5、繼發(fā)感染；

6、電解質(zhì)紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預(yù)料情況。

我已詳細(xì)閱讀了以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

我明白在治療開始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本同意書的決定?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

（需附有授權(quán)文件）年月日時(shí) 醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月日時(shí) 科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名：年月日時(shí)

第二篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來(lái)口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個(gè)要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務(wù)和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關(guān)正畸事宜并請(qǐng)您謹(jǐn)遵相關(guān)建議。

1.正畸療程和費(fèi)用：正畸治療是對(duì)不正常的牙、頜、面等畸形進(jìn)行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長(zhǎng)。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進(jìn)行II期治療（排擠牙齒、調(diào)整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時(shí)間更長(zhǎng)。治療完成后需戴保持器2年左右（少數(shù)患者可能更長(zhǎng)），以防復(fù)發(fā)。治療費(fèi)用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請(qǐng)?jiān)跊Q定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費(fèi)情況。矯治費(fèi)用包括診斷費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)。一次性交清費(fèi)用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費(fèi)，治療費(fèi)。

2.正畸治療的目標(biāo)：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關(guān)系中性，尖窩相對(duì)和穩(wěn)定（矯治后不復(fù)發(fā)）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個(gè)準(zhǔn)確的診斷和適合您的治療計(jì)劃，同時(shí)也作為治療前、治療中和治療后的對(duì)比使用。本資料由醫(yī)院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會(huì)引起牙齒松動(dòng)或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復(fù)診加力后，可能會(huì)有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續(xù)甚至加重，或出現(xiàn)其他情況，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。正畸治療可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。進(jìn)食后和復(fù)診前應(yīng)認(rèn)真刷牙，防止發(fā)生蟲牙、齦炎，影響治療進(jìn)程。刷牙不會(huì)損壞矯治器。口腔衛(wèi)生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時(shí)復(fù)診。一般活動(dòng)矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時(shí)復(fù)診，可能導(dǎo)致療程延長(zhǎng)，甚至失去對(duì)矯治牙的控制。未按時(shí)復(fù)診超 過(guò)3個(gè)月者，將被視為自動(dòng)放棄治療，若要求繼續(xù)治療則按初診患者登記。

8.骨性錯(cuò)（面型不好看）的患者應(yīng)早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育，到恒牙期再進(jìn)行二期治療，調(diào)整咬合關(guān)系和排齊牙齒。由于生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)到18歲左右，因此骨性錯(cuò)治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合外科手術(shù)治療。

9.正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）的發(fā)病率與普通人群TMD的發(fā)病率相同。正規(guī)的正畸治療不會(huì)引起TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛或開口型異常，請(qǐng)向您的主治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)。

10.由于各種錯(cuò)頜畸形形成的病因機(jī)制不同，故每位患者的最佳治療時(shí)間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會(huì)引起唇，頰軟組織厚度改變?；颊呙嫘透纳频某潭扰c錯(cuò)合的類型和年齡有關(guān)，嚴(yán)重者須配合手術(shù)治療。在治療前請(qǐng)注意您的面部是否對(duì)稱。

上述內(nèi)容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第三篇：手術(shù)治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

7．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生（簽字）：_________

_________年____月____日

第四篇：008輸血治療同意書

Xxx中心醫(yī)院

輸血治療同意書

科別

姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：診斷：輸血史：（有或無(wú)）孕產(chǎn)輸血指征：輸血前檢查： ALT:U/LHBsAg：Anti-HBs:HBeAg：Anti-HBe:Anti-HCV:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒抗體：輸血成分：輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一。我院使用的血液，均來(lái)自我市血液中心，雖然已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測(cè)或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病還不能完全避免。輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)主要有：

1、輸血反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、溶血、過(guò)敏（嚴(yán)重時(shí)可引起休克）。

2、經(jīng)血液傳播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，瘧疾，巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染及其它潛在血源感染等。

3、其他輸血不良反應(yīng)：輸血相關(guān)急性肺損傷或肺微血管栓塞等肺部并發(fā)癥、輸血相關(guān)移植物抗宿主病、免疫抑制、枸櫞酸鈉中毒、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

患者（家屬或單位）必讀：

□1.我充分了解（患者）病情，同意在此次整個(gè)住院診療過(guò)程中，由醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，決定輸血及輸血種類和數(shù)量。并承擔(dān)輸血可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)費(fèi)用。

□2.我充分了解（患者）病情，只同意在今日診療過(guò)程中（24小時(shí)內(nèi)），由醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，決定輸血及輸血種類和數(shù)量。并承擔(dān)輸血可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)費(fèi)用。

□3.我充分了解（患者）病情，不同意在今日診療過(guò)程中和此后住院診療過(guò)程中，由醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，決定輸血及輸血種類和數(shù)量。并承擔(dān)不輸血可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（如病情加重/失血所致死亡等）。

□4.稀有血型的血液為稀有珍貴血液，需要特殊條件保存，一旦訂購(gòu)，血站立即處理，無(wú)法再次保存。如果因病情變化，治療或手術(shù)過(guò)程未輸血，按相關(guān)規(guī)定不能退血、退費(fèi)，您必須承擔(dān)血液相關(guān)費(fèi)用。□5.血液品種中的洗滌紅細(xì)胞、冷沉淀、血小板、白細(xì)胞因保存條件特殊，需要特殊制備，一旦訂購(gòu)，血站立即處理制備，無(wú)法再次保存。如果因病情變化，治療或手術(shù)過(guò)程未輸血，按相關(guān)規(guī)定不能退血、退費(fèi)，您必須承擔(dān)血液相關(guān)費(fèi)用。

我已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，醫(yī)生已作過(guò)詳細(xì)解釋，我完全理解，經(jīng)商量后我慎重決定：我自愿做出選擇，并承擔(dān)相應(yīng)打“√”選擇項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)費(fèi)用，并簽字為證。

患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）簽字：與患者關(guān)系：日期：年月日時(shí) 醫(yī)師：日期：年月日時(shí)

第五篇：合理使用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

合理使用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

河南風(fēng)濕病醫(yī)院

目前，由于對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療認(rèn)識(shí)不足，激素濫用的問(wèn)題較為嚴(yán)重,，導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病并不小于類風(fēng)濕本身的危害，甚至比類風(fēng)濕本身更嚴(yán)重，已經(jīng)成為RA致殘或致死的原因之一，患者深受其害。正規(guī)的類風(fēng)濕治療中, 激素并不是首選藥物。那么，作為風(fēng)濕病?？漆t(yī)師，該如何合理使用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢？

常用的糖皮質(zhì)激素，包括強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍及地塞米松等，是目前已知最強(qiáng)的抗炎藥物。激素的確可使關(guān)節(jié)疼痛很快緩解, 但對(duì)關(guān)節(jié)的破壞并不能控制, 而且很容易反復(fù)。長(zhǎng)期應(yīng)用易形成依賴性，并產(chǎn)生各種明顯的副作用，如食欲亢進(jìn)，體重增加，面部及頸背部皮下脂肪增厚，呈滿月臉和水牛背，并有多毛、痤瘡、瘀斑、胃及十二指腸潰瘍，胃腸出血，繼發(fā)感染、高血壓、糖尿病、肌肉無(wú)力、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死等。大劑量使用還可以誘發(fā)精神癥狀，如興奮、多語(yǔ)、躁狂等。因此，如果濫用激素，后果可想而知了，這也是很多患者有“談虎色變”的感覺(jué)。但這并不是說(shuō)類風(fēng)濕病人不能應(yīng)用激素，關(guān)鍵問(wèn)題在于要合理應(yīng)用激素而不要濫用激素。使它不僅能起到治療作用，而且又不致嚴(yán)重影響人體健康。激素有抗炎和抗免疫作用，這是肯定的。激素對(duì)于控制活動(dòng)類風(fēng)濕的炎癥還是很有幫助的，因此，要對(duì)激素有個(gè)正確的評(píng)價(jià)。在類風(fēng)濕治療中要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，以便能發(fā)揮激素治療的最大優(yōu)勢(shì)。一般認(rèn)為，當(dāng)類風(fēng)濕病人具有下列情況時(shí)，可以應(yīng)用激素治療：①有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外癥狀，如血管炎、心包炎、心肌炎、心包積液、間質(zhì)性肺炎、腎炎、中樞神經(jīng)及眼部病變等。②急進(jìn)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，用其他藥物治療無(wú)效，病情嚴(yán)重或比較嚴(yán)重時(shí)。③最近曾用過(guò)激素，不能突然停止用藥。病情穩(wěn)定后聽從醫(yī)生指導(dǎo)，把激素藥逐漸減完，而不能驟停，否則疾病會(huì)反跳。類風(fēng)濕病人使用激素的劑量應(yīng)因人而異。男性需要量較女性大。一般主張從最小劑量開始，根據(jù)病人用藥后癥狀減輕的情況，再進(jìn)一步估計(jì)需要量。適當(dāng)劑量是指給予最小劑量的藥使癥狀減輕到病人能夠忍受的程度。日前傾向于使用小劑量，即小于每日10～15mg強(qiáng)的松，根據(jù)病情在短期內(nèi)可酌情增減。對(duì)于有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的，激素可采用小到中劑量，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不能擅自改量或長(zhǎng)期應(yīng)用。療程短的病人，需要減

量或停用激素時(shí)，一般比較容易。而長(zhǎng)期應(yīng)用激素的病人，由于丘腦―垂體―腎上腺軸受到深度抑制，腺體有不同程度的萎縮，所以在減量或停用激素時(shí)，不宜草率行事，應(yīng)加用其他藥物緩慢進(jìn)行。當(dāng)然，這些原則都應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生掌握。對(duì)于滑膜炎癥狀較重、受累關(guān)節(jié)少、全身治療有禁忌的病人，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，以緩解受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，抑制滑膜炎癥，改善關(guān)節(jié)功能。但這種關(guān)節(jié)內(nèi)注射不能改變病情進(jìn)展，只能是一種輔助治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的效果因人和關(guān)節(jié)部位不同而異。絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以完全控制, 在治療上能夠達(dá)到完全緩解, 使患者感覺(jué)不到疼痛, 關(guān)節(jié)腫脹消失, 血液的異?；?yàn)恢復(fù)。此種現(xiàn)象不能認(rèn)為完全根治, 只能稱之為完全緩解。治療需要一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程, 在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生可以在病情完全控制的情況下把藥物劑量降到最低。因此，類風(fēng)濕患者朋友莫怕使用激素。