第一篇：3.5.3.4--2012年元月份醫(yī)療管理病歷質(zhì)控問題分析評價

2012年元月份醫(yī)療管理病歷質(zhì)控問題分析評價

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年1月份歸檔病歷各10份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查1月份歸檔病歷140份，平均分95.85分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷80分，平均分95.63分，外科系統(tǒng)歸檔病歷50份，平均分92.36分。中醫(yī)科、急診室、康復(fù)科各5份，具體情況如下：

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒重科平均得分98.30分；第二名普兒科平均分97.2分；第三名內(nèi)一科平均得分96.30分；第四名內(nèi)三科96.30分；第五名內(nèi)

五、內(nèi)六平均得分94.30分；第六名內(nèi)二科、兒康復(fù)科平均得分93.20分；護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)二科、內(nèi)五科。

外科系統(tǒng)：第一名婦一科平均得分94.00分；第二名外一科平均得分93.30分；第三名外二科平均得分92.40分；第四名外三科平均得分92.30分；第五名急診室平均得分91.20分；第六名中醫(yī)平均得分91.60分；第七名婦二科平均得分91.20分；第八名康復(fù)科90.8分。

三、存在問題及分析

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽字問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)三科×××入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識三級查房的重要性。

5、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河南省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤，對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷期限整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。

醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦2012.2.2

遂平縣紅十字醫(yī)院

第二篇：2015第一季度病歷質(zhì)控分析

心內(nèi)一科第一季度病歷質(zhì)控總結(jié)分析

一、計劃（Plan）

1、根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求對病歷質(zhì)控工作進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對科室住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

2、質(zhì)控對象：2015年1月1日至2015年3月31日期間住院病歷。

3、目標(biāo)：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》要求，住院病歷質(zhì)控例數(shù)占總住院病例數(shù)70%以上。

二、實(shí)施（Do）

1、質(zhì)控員涂頡洪對每一份欲歸檔病例進(jìn)行最后的審核，有問題者及時修改。

2、固定每周五下午為病歷質(zhì)控日，其余時間為機(jī)動質(zhì)控日。

3、每周一早上七點(diǎn)半由科主任組織對所有運(yùn)行病歷進(jìn)行整理，補(bǔ)簽名，各治療組二線醫(yī)師對本組病歷進(jìn)行初步質(zhì)控，及時提出問題，并整改。

4、鄧雨晴輔助涂頡洪對住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

三、檢查（Check）

1、因涂頡洪管理病人、手術(shù)、門診等日常事務(wù)繁多，一、二月抽檢率遠(yuǎn)低于目標(biāo)值70%，病歷質(zhì)量無明顯改進(jìn)，于三月更換質(zhì)控員為鄧雨晴，三月抽檢率明顯提高，并達(dá)到目標(biāo)水平。

2015年病歷質(zhì)控抽檢率統(tǒng)計80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目標(biāo)值抽檢率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽檢率明顯提高的情況下，缺陷率仍呈現(xiàn)下降趨勢，說明病歷質(zhì)量在逐漸改進(jìn)。

3、第一季度病歷缺陷的主要內(nèi)容在以下五方面：

1)簽名：包括醫(yī)囑簽名、知情同意書缺醫(yī)師、患者簽名等；

2)化驗(yàn)單：包括缺漏（尤其是三大常規(guī)）、化驗(yàn)單異常值未標(biāo)識、不按時間順序黏貼、診斷未填寫；

3)首頁缺項(xiàng)，尤其是操作名稱、戶口地址、第幾次住院未更改； 4)內(nèi)涵復(fù)制黏貼：主要體現(xiàn)在主治、主任查房內(nèi)容雷同； 5)危重病人APPACHE II評分不規(guī)范；

第一季度病歷質(zhì)控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%數(shù)量累及比例名單頁制錄圖書細(xì)陷缺單簽驗(yàn)首失復(fù)記電失缺斷術(shù)前托詳缺化缺欠涵委不診心錄內(nèi)分查權(quán)址會記檢險評估I評授住程格風(fēng) I病體 Appche修正診小結(jié)4、1-3月份各治療組缺陷圖提示陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組在3月份未得到改進(jìn)。

第一季度各治療組缺陷率比較70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陳暉20.70%58.30%51.10%劉麗赟24.10%8.30%8.70%張皚13.80%8.30%6.50%涂頡洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數(shù)最多，一線醫(yī)生在保證醫(yī)療安全的同時往往無暇顧及病歷質(zhì)量，但通過不斷努力，改組的病歷質(zhì)量有改進(jìn)的趨勢。

2)涂頡洪組的病歷抽檢率并不高，但缺陷率確在較高水平，且未有改進(jìn)趨勢，分析原因如下

制度

獎罰制度落實(shí)不夠

二線醫(yī)師

缺乏對一線醫(yī)師的督促、教導(dǎo)

質(zhì)控方式

缺乏對進(jìn)修生、規(guī)培生的督導(dǎo)

二線醫(yī)生僅完成簽字工作，對病歷文書內(nèi)容未進(jìn)行監(jiān)控

自我要求不夠高

工作不細(xì)致

缺乏對實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)

一線醫(yī)生

環(huán)境

電子病歷模式導(dǎo)致復(fù)制黏貼現(xiàn)象、缺簽名情況較為嚴(yán)重

涂頡洪組病歷無改進(jìn)

四、改進(jìn)措施（Action）

1)第二季度質(zhì)控內(nèi)容重點(diǎn)放在五大主要問題上；

2)二線醫(yī)師在病歷歸檔前除補(bǔ)簽名以外，應(yīng)對首頁進(jìn)行二次審核；

3)一線醫(yī)師對自己所帶實(shí)習(xí)生、規(guī)培生做好培訓(xùn)工作，尤其是化驗(yàn)單的黏貼工作；

4)各一線醫(yī)師可參考劉麗赟組所寫主治、主任查房記錄，尤其是診療計劃內(nèi)容，進(jìn)行相應(yīng)整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；

5)4月份質(zhì)控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評分是否規(guī)范； 6)計算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名屬于單項(xiàng)否決內(nèi)容，故對完成簽名的歸檔病例，由質(zhì)控護(hù)士做好登記，通知到各人盡快去病案室補(bǔ)寫； 7)第二季度重點(diǎn)對涂頡洪組的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控工作，以促進(jìn)其病歷質(zhì)量的改進(jìn)。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的需要，特修訂病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo):

一、總體目標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級率達(dá)90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項(xiàng)否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。

二、分項(xiàng)目標(biāo)

（一）病歷書寫的時限性

1、各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)① 首次病程記錄在8小時內(nèi)完成； ② 主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成； ③ 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊； ④ 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成； ⑤ 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；

⑥ 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成；

⑦、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

① 對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

② 對病重患者，至少2天記錄一次； ③ 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次； ④ 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

⑤ 新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

⑥ 主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

⑦ 高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；

2、各類醫(yī)師的簽字齊全；

3、病人各種同意書的簽字；

4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載；

（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄

2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字

三、本質(zhì)量管理目標(biāo)最終解釋權(quán)在質(zhì)控辦，并于下發(fā)之日起施行，原《病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)（2010年版）》同時廢止。

第四篇：2013病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

通川區(qū)中醫(yī)院

出科病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

為了提高我院病歷質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂出科病歷質(zhì)控管理的目標(biāo)及要求。

一、總體目標(biāo)及要求

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對出科病歷、歸檔病歷文書的甲級率達(dá)95%以上，乙級率控制在5%以內(nèi)，丙級病歷控制在0。對15項(xiàng)單向否決為乙級病歷控制在5%以內(nèi)，對8項(xiàng)單向否決為丙級病歷控制在0。

二、分項(xiàng)目標(biāo)

（一）病歷書寫的時限性

1、各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在入院后8小時內(nèi)完成；

2、新入病人主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成；

3、新入病人副主任醫(yī)師查房記錄在72小時內(nèi)完成；

4、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊；

5、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成；

6、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成；

8、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、上級醫(yī)師醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；

2、各類醫(yī)師的簽字齊全；

3、病人各種同意書的簽字完善；

4、各種檢查、治療在病程記錄中都應(yīng)進(jìn)行記載。

（三）中醫(yī)治療情況

1、在病歷中體現(xiàn)中醫(yī)辯證施治、理法方藥（主要體現(xiàn)在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷；首次病程記錄中的中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調(diào)護(hù)；疑難、死亡病歷有中醫(yī)討論內(nèi)容；）。

2、在醫(yī)囑中體現(xiàn)中醫(yī)中藥參與治療，如：中藥及中成藥及非藥物中醫(yī)治療技術(shù)；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄；

2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。

醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控辦 2013年1月15日

第五篇：3.5.3.1病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

柘城縣中醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書寫質(zhì)控管理的目標(biāo)。

一、總體目標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級率達(dá)90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項(xiàng)否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。

二、分項(xiàng)目標(biāo) 一病歷書寫的時限性

1、各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

2、對病重患者至少2天記錄一次

3、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次

5、新病人入院48小時術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。二病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整

2、各

類醫(yī)師的簽字齊全

3、病人各種同意書的簽字

4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載。 

三法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄

2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間。