第一篇：病案書寫質(zhì)量控制軟件中的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用

病案書寫質(zhì)量控制軟件中的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用

田 偉 馬 娟

摘要 目的探討病案書寫質(zhì)量控制軟件中的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用；方法根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)定義不同變量類型的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，將統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及圖形等統(tǒng)計(jì)學(xué)知識在病案書寫質(zhì)量控制軟件中應(yīng)用；結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用到病案書寫質(zhì)量控制軟件使評審工作更加標(biāo)準(zhǔn)化；結(jié)論在病案書寫質(zhì)量控制軟件中應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法促進(jìn)了醫(yī)院病案質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞病案；質(zhì)量控制；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(201 1版)》和《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)~lJ(2011版)》在病案書寫質(zhì)量評估方面提出了新的要求?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范對病案書寫質(zhì)量也有相應(yīng)規(guī)定。如何提高病案書寫質(zhì)量成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，人為評審病案質(zhì)量主觀性強(qiáng)，統(tǒng)計(jì)評分結(jié)果方法簡單。病案質(zhì)量評審缺陷問題的闡述一般是粗分類的缺陷發(fā)生比例，資料類型一般為二分類是否存在缺陷[1-3]，能發(fā)現(xiàn)一定的問題，但統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容明顯匱乏。我院運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件評審病案質(zhì)量使評審工作更加標(biāo)準(zhǔn)化，更具客觀性和公正性，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容非常豐富，對醫(yī)院病案管理和臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書寫病案起到巨大的促進(jìn)作用。資料與方法

原始資料性質(zhì)不同，通過其產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析方法也會有很大差別。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是統(tǒng)計(jì)變量的具體表現(xiàn)。變量可以分為以下幾種類型：

1．1 分類變量分類變量：說明事物類別的一個(gè)名稱。如“科室”就是一個(gè)分類變量。

1．2 順序變量順序變量：說明事物有序類別的一個(gè)名稱，這類變量的具體表現(xiàn)就是順序數(shù)據(jù)。如“病案質(zhì)量評分的等級(甲級、乙級、丙級)”就是個(gè)順序變量。

1．3數(shù)值型變量數(shù)值型變量：說明事物數(shù)字特征的一個(gè)名稱，這類變量的具體表現(xiàn)就是數(shù)值型數(shù)據(jù)，稱變量值。根據(jù)其取值的不同，又可以分為離散變量和連續(xù)變量。離散變量可以取有限值，而且可以一一列舉，如病案評分標(biāo)準(zhǔn)中病案首頁手術(shù)操作名稱錯(cuò)填每錯(cuò)填一項(xiàng)扣5分就是離散變量；連續(xù)變量可以取無窮多個(gè)值，其取值是連續(xù)不斷的，不能一一列舉，如病案評分標(biāo)準(zhǔn)入院記錄中?？茩z查記錄內(nèi)容有欠缺專家可酌情扣(0—2)分就是連續(xù)變量。結(jié)果

病案評分權(quán)重值為100分，根據(jù)所得權(quán)重分值劃分病案等級：大于等于9O分為甲級病案；小于9O分大于等于75分為乙級病案；小于75分為丙級病案。

病案書寫質(zhì)量控制軟件中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容非常豐富，提供的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表及圖形形式如下：

2．1 住院病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表 內(nèi)容為在某個(gè)時(shí)間段按科別統(tǒng)計(jì)病案總數(shù)、評審份數(shù)、平均分值、抽檢率、各級別病案份數(shù)、平均分及百分比。統(tǒng)計(jì)的主要指標(biāo)有科別、病案總數(shù)、評審份數(shù)、平均分值、抽檢[4][3]

率、甲級(份數(shù)、平均分、百分比)、乙級、丙級、單項(xiàng)否決乙級(份數(shù)、百分比)、單項(xiàng)否決丙級。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍可以按日報(bào)、月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)或自定義一個(gè)時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容可以按科室、病室選擇一個(gè)或多個(gè)科室或病室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2．2 住院病案質(zhì)量缺陷原因簡表 內(nèi)容為在某個(gè)時(shí)間段分別按科別、病案級別統(tǒng)計(jì)病案份數(shù)及具體缺陷原因。統(tǒng)計(jì)的主要指標(biāo)有科別、病案級別、份數(shù)、缺陷原因。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍與住院病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表相同。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容可以按全院、科室、病室選擇一個(gè)或多個(gè)科室或病室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)的病案級別可以按甲級、乙級、丙級、單項(xiàng)否決乙級、單項(xiàng)否決丙級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2．3病案缺陷原因詳表一 內(nèi)容為在某個(gè)時(shí)間段分別按科別、病案級別統(tǒng)計(jì)病案份數(shù)、病案號、主要負(fù)責(zé)的醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)信息。統(tǒng)計(jì)的主要指標(biāo)有科別、病案級別、病例份數(shù)、病案號、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、入院時(shí)間。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、病案級別的選擇與住院病案質(zhì)量缺陷原因簡表相同。

2．4 病案缺陷原因詳表二 內(nèi)容為在某個(gè)時(shí)間段分別按科別、病案級別、缺陷原因統(tǒng)計(jì)病案份數(shù)、病案號、主要負(fù)責(zé)的醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)信息。統(tǒng)計(jì)的主要指標(biāo)有科別、病案級別、缺陷原因、病例份數(shù)、病案號、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、入院時(shí)間。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、病案級別的選擇與住院病案質(zhì)量缺陷原因簡表相同。

2．5 醫(yī)師病案質(zhì)量報(bào)表 內(nèi)容為在某個(gè)時(shí)間段分別按科別、主要負(fù)責(zé)的醫(yī)生級別統(tǒng)計(jì)病案總數(shù)、評審份數(shù)、平均分值、抽檢率、各級別病案份數(shù)、平均分及百分比。統(tǒng)計(jì)的主要指標(biāo)有科別、醫(yī)師級別、醫(yī)師姓名、病案總數(shù)、評審份數(shù)、平均分值、抽檢率、甲級(份數(shù)、平均分、百分比)、乙級、丙級、單項(xiàng)否決乙級(份數(shù)、百分比)、單項(xiàng)否決丙級。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍與住院病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表相同。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容先按科室、病室選擇一個(gè)或多個(gè)科室或病室，然后在相應(yīng)科室或病室按級別選擇關(guān)注的一名或多名醫(yī)師。

2．6 醫(yī)師病案缺陷報(bào)表 內(nèi)容為在某個(gè)時(shí)間段分別按科別、主要負(fù)責(zé)的醫(yī)師級別、醫(yī)師姓名統(tǒng)計(jì)病案缺陷份數(shù)、病案缺陷具體原因及出現(xiàn)次數(shù)。統(tǒng)計(jì)的主要指標(biāo)有科別、醫(yī)師級別、醫(yī)師姓名、病案缺陷份數(shù)、病案缺陷原因和次數(shù)。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與醫(yī)師病案質(zhì)量報(bào)表相同。

2．7 病案質(zhì)量縱向?qū)Ρ确治鰧ν豢剖一虿∈一诤蛨?bào)告期病案質(zhì)量的對比分析圖形。我們可以根據(jù)需要選擇科室或病室、任意定義基期和報(bào)告期的時(shí)間范圍、可以選擇關(guān)注的病案級別分別繪制相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)圖形。圖表類型包括面積圖、條形圖、柱狀圖、折線圖、餅圖、散點(diǎn)圖等。圖形的顏色可以自行定義。

2．8 病案質(zhì)量橫向?qū)Ρ仁菍ν粫r(shí)期不同科室或病室病案質(zhì)量的對比分析圖形。根據(jù)需要定義對比的科室或病室、任意定義時(shí)間范圍、可以選擇關(guān)注的病案級別分別繪制相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)圖形。圖表類型和圖形的顏色與病案質(zhì)量縱向?qū)Ρ确治鱿嗤?。討?/p>

目前，病案書寫質(zhì)量控制軟件在全省約有幾十家醫(yī)院使用。該軟件支持多個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)，用戶能自行維護(hù)和修改評審標(biāo)準(zhǔn)，適合不同規(guī)模，不同級別的醫(yī)院使用。使用該系統(tǒng)后，用戶普遍反映良好。病案書寫質(zhì)量控制軟件中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)范圍、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容靈活、多樣，提供了豐富而詳

實(shí)的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表和對比圖形，能反映出大到整個(gè)醫(yī)院、科室，小到每位醫(yī)師負(fù)責(zé)的每份病案質(zhì)量狀況和缺陷原因。隨著人們法律意識的不斷加強(qiáng)，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的增多，給醫(yī)務(wù)人員書寫病案提出了新的挑戰(zhàn)。病案的缺陷原因反饋到臨床后能起到指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書寫病案的作用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用到病案書寫質(zhì)量控制軟件后，使評審工作更加標(biāo)準(zhǔn)化，更具客觀性和公正性。促進(jìn)了醫(yī)院病案質(zhì)量的提高，減少了醫(yī)療糾紛。

[5]

參考文獻(xiàn)

[1] 張頡．從病案書寫質(zhì)量的缺陷談醫(yī)療糾紛的防范[J]．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(1)：94—95．

[2] 張澄宇。死亡病案的書寫質(zhì)量分析和質(zhì)控方法[J]．中國病案，2008，9(6)：12—13．

[3] 季聰華，金明蘭，毛威，等．病案質(zhì)量監(jiān)控的統(tǒng)計(jì)分析方法[J].中國病案，2009(8)：10—12．

[4] 呂軍，徐占波．統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)理論及相關(guān)知識[M]．中國統(tǒng)計(jì)出版社，2009：6—7．

[5] 田偉，馬娟．5732份病案缺陷分析及對策研究[J]．中國病案.2009．10(12)：19—20．

第二篇：提高病案書寫質(zhì)量工作匯報(bào)

提高病案書寫質(zhì)量工作匯報(bào)

提高醫(yī)療文書質(zhì)量工作方案

一、病例文書質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：

自2010年3月8日以來，醫(yī)務(wù)科對病例文書進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將問題匯總?cè)缦拢?/p>

1、門急診病歷書未按照衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，格式不規(guī)范，缺項(xiàng)，漏項(xiàng)問題嚴(yán)重，用藥與診斷不完全相符；復(fù)診病歷內(nèi)容簡單，缺少必要的輔助檢查及血壓的測量記錄；收入院患者的病歷記錄內(nèi)容簡單，未按照首診病歷記錄必要的病史信息。

2、門診處方一般項(xiàng)目填寫不全，診斷與用藥不完全相符，處方書寫完畢后無下劃線，處方書寫字跡不清晰，處方修改處無醫(yī)師簽名及修改時(shí)間，藥品劑量、劑型書寫不規(guī)范。

3、輔助檢查申請單一般項(xiàng)目填寫不全，B超、放射的檢查缺少病史等有關(guān)指導(dǎo)檢查的信息，醫(yī)生未將檢查部位及目的注明。

4、終末病例首頁缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，病程記錄缺醫(yī)師手工簽字，拷貝病例，對診斷、治療有價(jià)值的輔助檢查缺少分析。病例不及時(shí)歸檔。

5、環(huán)節(jié)病例不及時(shí)打印，病程記錄缺醫(yī)師手工簽字。

二、原因分析：

1、醫(yī)務(wù)科對病例文書檢查未做到位，未按照病歷質(zhì)控相關(guān)制度執(zhí)行，對規(guī)范臨床科室診療活動未起到監(jiān)管作用。

2、醫(yī)務(wù)科缺少醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量考核條款維護(hù)不及時(shí)，未能將反復(fù)出現(xiàn)的問題作為重點(diǎn)考核對象，階段性加大考核力度，以控制文書書寫質(zhì)量。

4、未能充分利用院科兩級病歷質(zhì)量控制組織的功能，開展院科兩級病歷質(zhì)量控制工作。

5、病歷質(zhì)量控制方法不夠豐富，缺少醫(yī)療文書質(zhì)量點(diǎn)評、醫(yī)療文書書寫競賽等活動以提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

三、提高醫(yī)療文書質(zhì)量的工作計(jì)劃：

（一）工作目標(biāo)：利用半年時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量管理，提高病歷質(zhì)量，至10月份病歷質(zhì)量檢查合格率達(dá)到90%以上。

（二）保障措施： 動員階段（3月~4月）

1、開展病歷專項(xiàng)檢查，收集目前存在主要問題，制定整改方案。

2、結(jié)合衛(wèi)生部下發(fā)《病案書寫規(guī)范》的有關(guān)要求，制定醫(yī)院醫(yī)療文書書寫規(guī)范，與科室積極互動，收集臨床科室意見，進(jìn)行規(guī)范的維護(hù)。

3、完善院科兩級病歷質(zhì)量控制組織，制定崗位職責(zé)，完善病歷質(zhì)量檢查參與人員的KPI，修訂相關(guān)人員的崗位說明書。

4、與績效考核部門修訂院科兩級病歷質(zhì)控工作考核條款。

5、修訂《門診病歷質(zhì)控檢查表》、《住院運(yùn)行病歷質(zhì)控考核表》、《住院歸檔病歷質(zhì)控考核表》、《門診處方考核表》等，完善檢查工具。

6、將醫(yī)療文書書寫規(guī)范、績效考核處罰標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)控檢查方法以講座形式加強(qiáng)與臨床的溝通。

7、開展醫(yī)療文書檢查的試運(yùn)行工作，在病歷規(guī)范的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大檢查面，開展輔助檢查單、處方書寫的專項(xiàng)檢查。運(yùn)行階段（5月~9月）

1、收集臨床科室意見，參照新版《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行考核工具的修改維護(hù)。

2、對反復(fù)出現(xiàn)的問題，維護(hù)考核條款，對問題病歷處方給予公布展覽。

3、開展醫(yī)療文書書寫競賽等活動以多種方法促進(jìn)全員參予醫(yī)療文書質(zhì)量提高?？偨Y(jié)階段（10月份）

召開總結(jié)會，統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)量檢查工作開展以來發(fā)現(xiàn)的問題整改及成效。

四、醫(yī)療文書質(zhì)量對醫(yī)務(wù)科工作的促進(jìn)作用：

醫(yī)療文書質(zhì)量發(fā)現(xiàn)的問題，暴露了醫(yī)務(wù)科在日常工作中的欠缺，通過加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的工作，在今后的工作中有如下指導(dǎo)作用：

1、加強(qiáng)制度化建設(shè)，根據(jù)法律法規(guī)要求，加強(qiáng)與臨床科室互動，完善制度建設(shè)并通過培訓(xùn)等方式以高全院規(guī)范化意識。

2、豐富質(zhì)量檢查方法，開展質(zhì)量自查與互查工作。

3、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療安全委員會設(shè)置，開展醫(yī)療安全委員會工作，通過院科兩級安全管理體系，及時(shí)收集臨床可能存在的隱患，制定整改方案，防患于未然。

4、積極學(xué)習(xí)績效管理知識，科學(xué)維護(hù)績效考核條款并將相關(guān)內(nèi)容開展培訓(xùn)。

5、加強(qiáng)科室SOP建設(shè)，完善各種工作SOP文件，使辦公程序化、規(guī)范化，提高工作效率。

附加值：通過規(guī)范化醫(yī)療文書書寫，提高病歷質(zhì)量，保證臨床醫(yī)療安全，為可能出現(xiàn)的糾紛留取一手資料。通過規(guī)范的病歷書寫，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。

醫(yī)務(wù)科

2010年3月17日

北京市羊坊店醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作計(jì)劃

一、終末病歷質(zhì)控

1、患者自出院之日起五個(gè)工作日內(nèi)病歷必須裝訂上交病案室，病歷入病案室后不得修改。

2、病案管理委員會負(fù)責(zé)對當(dāng)月出院患者的終末病歷進(jìn)行抽查質(zhì)控，重點(diǎn)質(zhì)控死亡病例及危重患者病歷，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分。

3、總分低于60分或被單項(xiàng)否決的病歷為不合格病歷，每份不合格病歷按照科主任50元，主治醫(yī)師30元，主管醫(yī)師20元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，并將不合格病歷在院公示欄進(jìn)行公示。（自2010年10月起每份不合格病歷按照科主任100元，主治醫(yī)師60元，主管醫(yī)師40元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰）

4、每三個(gè)月對終末病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次評比總結(jié)，并將評比結(jié)果在院公示欄進(jìn)行公示。

5、年末對全年病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評比總結(jié)，對評比結(jié)果為優(yōu)秀的科內(nèi)質(zhì)控小組及個(gè)人進(jìn)行績效專項(xiàng)獎勵(lì)。

二、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控

1、病案管理委員會負(fù)責(zé)對病房環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行抽查，每周5份，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷書寫質(zhì)量檢查表》進(jìn)行評分。

2、總分低于60分的病歷為不合格病歷，不合格病歷在院公示欄進(jìn)行公示。

三、門（急）診病歷質(zhì)控

1、病案管理委員會負(fù)責(zé)對門（急）診病歷進(jìn)行抽查，每周5份，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院門（急）診病歷書寫質(zhì)量檢查表》進(jìn)行檢查。

2、不合格病例的書寫醫(yī)師按照每份50元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，并將不合格病歷在院公示欄進(jìn)行公示。（自2010年10月起不合格病例的書寫醫(yī)師按照每份100元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰）

四、門（急）診處方、化驗(yàn)單質(zhì)控

1、病案管理委員會負(fù)責(zé)對門（急）診處方、化驗(yàn)單進(jìn)行抽查，每月隨機(jī)選擇一個(gè)工作日的全部處方、化驗(yàn)單進(jìn)行檢查，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院處方書寫質(zhì)量檢查表》、《北京市羊坊店醫(yī)院輔助檢查申請單書寫要求》進(jìn)行檢查。

2、不符合檢查表要求的處方和化驗(yàn)單按照每張?zhí)幏健⒒?yàn)單5元處罰簽字醫(yī)師。并將檢查結(jié)果在院公示欄進(jìn)行公示。（自2010年10月起不符合檢查表要求的處方和化驗(yàn)單按照每張?zhí)幏健⒒?yàn)單10元處罰簽字醫(yī)師）

醫(yī)務(wù)科

2010年3月23日

質(zhì)控工作完成情況

時(shí)間：3月25日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

講座內(nèi)容：針對衛(wèi)生部最近頒布的病例書寫規(guī)范對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

時(shí)間：5月27日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

講座內(nèi)容：對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行總結(jié)分析，針對病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題對臨床科室進(jìn)行反饋。時(shí)間：10月20日 13：30 主持人：張全英 題目：全院病例討論

內(nèi)容：針對病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行全體醫(yī)務(wù)人員討論，對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行總結(jié)分析。時(shí)間：10月28日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

講座內(nèi)容：對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行總結(jié)分析，針對病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題對臨床科室進(jìn)行反饋。時(shí)間：11月9日 13：30 主講人：陳明

講座題目：侵權(quán)責(zé)任法

講座內(nèi)容：針對侵權(quán)責(zé)任法對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行總結(jié)分析，針對病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題對臨床科室進(jìn)行反饋。時(shí)間：11月23日 13：30 主持人：涂立峰

題目：門診處方、門診病歷書寫比賽

內(nèi)容：組織各臨床科室醫(yī)師進(jìn)行處方及病歷書寫比賽，提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療意識，對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行總結(jié)分析，針對病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題對臨床科室進(jìn)行反饋。

每月病歷文書質(zhì)控均按照質(zhì)控計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，存在問題均記錄于病歷質(zhì)控登記本。

醫(yī)務(wù)科 2010-12-10

病歷質(zhì)控情況匯報(bào)

經(jīng)過半年的病歷文書質(zhì)控工作，我院病歷質(zhì)量整體水平較之前已有明顯提高，特別是門診病歷，門診處方與之前比較改善明顯，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，診斷與用藥不完全相符等情況已基本杜絕，但終末病歷質(zhì)量水平仍有待提高，問題集中體現(xiàn)在病歷缺醫(yī)師手工簽字，拷貝病歷，病歷首頁缺漏項(xiàng)問題。分析原因：

1、醫(yī)務(wù)科為提高我院醫(yī)療質(zhì)量雖開展了大量工作，但工作人 員存在雞賊思想，充當(dāng)老好人，當(dāng)查出問題后經(jīng)常第一時(shí)間通知責(zé)任人進(jìn)行完善，沒有嚴(yán)格按照扣罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對提高醫(yī)療質(zhì)量未引起足夠重視。

2、醫(yī)務(wù)科對科內(nèi)質(zhì)控小組工作監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致科內(nèi)質(zhì)控 為甲級病歷，而院級質(zhì)控時(shí)存在單否項(xiàng)目。

3、科內(nèi)質(zhì)控小組責(zé)任心不強(qiáng)，未充分認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量的重要性。

4、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量的重要性，存在僥幸心 理，不能再第一時(shí)間將病歷完善。

醫(yī)務(wù)科 2010-12-10

第三篇：改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制方法的探討

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改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制方法的探討

【摘 要】目的：提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。方法：規(guī)范護(hù)理管理，繼續(xù)加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫的質(zhì)控環(huán)節(jié)管理，建立系統(tǒng)的病歷質(zhì)控管理組織。結(jié)果：自2011年11月制定并推出了一系列的改進(jìn)措施以來，使全院護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到了顯著的提高。結(jié)論：改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制方法，有助于提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書；書寫質(zhì)量；質(zhì)量控制方法

護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一個(gè)重要組成部分，是綜合評價(jià)病人從入院到出院期間疾病的發(fā)生，發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄。是病人住院期間診療及護(hù)理情況的客觀反映，是醫(yī)生調(diào)整治療方案的依據(jù)，也是護(hù)士業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德的體現(xiàn)，折射出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和管理水平。⑴ 隨著社會的不斷進(jìn)步，人們法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)院功能由單一向多元拓展，對護(hù)理文書提出了更多、更高的要求。全國人民代表大會常務(wù)委員會通過的《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故，患者有權(quán)要求復(fù)印相關(guān)護(hù)理記錄資料。因此，保持護(hù)理文書書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整就尤顯重要。但由于主客觀等多種因素的影響，目前護(hù)理文書在護(hù)理查體的客觀性，書寫內(nèi)容的完整性，書寫時(shí)間的準(zhǔn)確性，病情觀察的動態(tài)性，護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性，專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院護(hù)理部為此作了細(xì)致的工作部署，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》文件精神，結(jié)合我院護(hù)理文書存在的書寫缺陷，本著科學(xué)性、規(guī)范

性、實(shí)用性、可操作性的原則，在制定了一套適用于現(xiàn)階段的簡化式護(hù)理表格的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改進(jìn)措施，使全院護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到了顯著的提高。資料收集：改進(jìn)措施：

2.1 預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛，規(guī)范護(hù)理管理，繼續(xù)加大培訓(xùn)力度

2.1.1加大法律法規(guī)知識培訓(xùn)。進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)開展《侵權(quán)責(zé)任法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)知識講座，讓護(hù)理人員更進(jìn)一步了解學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識的重要性和必要性，增強(qiáng)自我保護(hù)意識的同時(shí)充分尊重患者的權(quán)利，準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀地記錄各種護(hù)理記錄，減少醫(yī)患糾紛。

2.1.2加大護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)力度 護(hù)理部進(jìn)一步加大《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的培訓(xùn)力度，積極組織對護(hù)士長和護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論授課，并要求科室每月強(qiáng)化學(xué)習(xí)，使全院護(hù)理人員熟練掌握護(hù)理文書書寫管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3加大低年資（工作年限在5年以內(nèi)）、新調(diào)入護(hù)士的培訓(xùn)力度

（1）對于新招聘的護(hù)士、新調(diào)入我院的護(hù)士、產(chǎn)假返崗的護(hù)士、休假超過2個(gè)月后返崗的護(hù)士等，由護(hù)理部干事和終末病歷質(zhì)控的護(hù)理部干事共同協(xié)作，根據(jù)護(hù)士所在科室的專科特點(diǎn)，分別抽取死亡病歷或疑難病歷、輸血病歷、手術(shù)病歷、順產(chǎn)病歷、跌倒∕壓瘡的高危人群病歷和一級護(hù)理病歷各一份，通過對護(hù)理文件書寫規(guī)范要求和護(hù)士在實(shí)際書寫中易犯的書寫錯(cuò)誤進(jìn)行細(xì)致的講解與剖析。使她們能在最短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)新的工作環(huán)

境、規(guī)范護(hù)理文件書寫、減少書寫錯(cuò)誤。以最佳的工作狀態(tài)服務(wù)于傷病員。

（2）對低年資（工作年限在5年以內(nèi)）、新調(diào)入護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)，3年內(nèi)護(hù)理技術(shù)操作和護(hù)理基本理論必須人人過關(guān)，以不斷提升護(hù)理人員的綜合素養(yǎng)。

2.1.4加大護(hù)理人員職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和慎獨(dú)精神，樹立以人為本的服務(wù)觀念。堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)，不斷改進(jìn)工作流程，提高工作效率。此外，還注意加強(qiáng)對護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和書寫護(hù)理文件的能力。

（1）“三查八對”要慎獨(dú)：“三查八對”是針對護(hù)理工作中的每一細(xì)節(jié)，并貫徹于護(hù)理全過程的。如在輸液配藥環(huán)節(jié)中，我院實(shí)行了誰配誰在藥瓶標(biāo)簽上簽全名的舉措，從源頭上減少了差錯(cuò)事故發(fā)生的機(jī)率；在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和效期。

（2）巡視病房要慎獨(dú)：在工作中中午、夜班值班人員相對較少，只有加強(qiáng)巡視，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的先兆，在最短的時(shí)間里積極處理，為挽救患者生命贏得寶貴時(shí)間。值班時(shí)，總會有忙不過來的時(shí)候，護(hù)理人員就可以利用到病房測量生命體征、更換液體、發(fā)藥等機(jī)會，重點(diǎn)觀察危重、手術(shù)后以及老年患者病情。⑵ 并及時(shí)將病情變化作好記錄。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理文書書寫的質(zhì)控環(huán)節(jié)管理。

2.2.1 護(hù)理部不斷完善護(hù)理表格式護(hù)理文件書寫管理，并按護(hù)理部制定的護(hù)理表格式護(hù)理文件書寫管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月對科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量

進(jìn)行一次大檢查，對個(gè)別科室的薄弱環(huán)節(jié)采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，督察中發(fā)現(xiàn)的問題或隱患及時(shí)向科室進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)措施。

2.2.2 科室護(hù)士長對科室護(hù)理質(zhì)量每周進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施并與當(dāng)事人進(jìn)行有效的溝通。

2.2.3 科室成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組（根據(jù)科室人員分3-5組），由科室護(hù)理骨干任組長，每組1-2名組員，每周對護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)檢查1-2次，并有記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長在一周內(nèi)在全科護(hù)士會上進(jìn)行總結(jié)并提出處理意見及改進(jìn)措施。

2.2.4 為進(jìn)一步提高護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和慎獨(dú)精神，及時(shí)完善護(hù)理文件書寫，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查和控制工作，護(hù)理部根據(jù)運(yùn)行病歷及終末病歷中易出現(xiàn)的書寫缺陷，討論并制定出《運(yùn)行病歷、物資質(zhì)控本》（見圖1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、婦產(chǎn)科試運(yùn)行，不僅大大減少了護(hù)理文件的書寫缺陷，而且使科內(nèi)搶救設(shè)備、藥品等補(bǔ)充更及時(shí)，運(yùn)行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推廣。

2.2.5 護(hù)理部組織各科護(hù)士長在護(hù)士長例會上對如何提高運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量開展討論，通過討論，于2012年3月共同制定出提高辦公護(hù)士工作效率的方法：醫(yī)生下醫(yī)囑后，在該病歷的右上角夾一長條小標(biāo)簽，便于辦公護(hù)士能一目了然地查看出該病歷是否下達(dá)新醫(yī)囑，減少了辦公護(hù)士一個(gè)一個(gè)去翻看病歷的時(shí)間和流程，不但提高了工作效率，也減少了醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 建立系統(tǒng)的病歷質(zhì)控管理組織

2.3.1 我院終末病歷質(zhì)控施行辦公護(hù)士—護(hù)士長—護(hù)理部質(zhì)控人員三級質(zhì)控，護(hù)理部特設(shè)定一名護(hù)理部干事從事終末病歷質(zhì)控工作，對全院終末病歷進(jìn)行系統(tǒng)質(zhì)控，護(hù)理部每月將護(hù)理文件書寫終末質(zhì)量控制評查結(jié)果和針對各科存在的書寫問題提出改進(jìn)措施，在護(hù)士長會議上通報(bào)并以書面的形式反饋到各科室，要求及時(shí)落實(shí)整改。

2.3.2 護(hù)理部在護(hù)士長會議上針對各科提出的護(hù)理文件書寫方面存在或潛在的護(hù)理文件書寫問題，認(rèn)真予與分析、總結(jié)、提出整改措施，并作出書面答復(fù)。確保護(hù)理文件書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高，使護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

2.3.3 護(hù)理部質(zhì)控人員將各科每月工作量，如：出院病歷數(shù)、合格份數(shù)、合格率、終末病歷書寫實(shí)得分、危重病人數(shù)、一級護(hù)理人數(shù)、輸血病歷數(shù)等進(jìn)行匯總。從各科病歷的“質(zhì)”和“量”上進(jìn)行全面、客觀地掌握；以便有針對性地作出指導(dǎo)。

2.3.4 護(hù)理文書書寫質(zhì)量與績效掛鉤

我院以文件的形式制定了《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核獎懲辦法》，制定了終末病歷、環(huán)節(jié)質(zhì)量的獎懲標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)施者（護(hù)士）到管理者（護(hù)士長），做得好的每月均予以獎勵(lì)，存在缺陷者，根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”予以處罰。3 討論：

護(hù)理文件書寫是臨床護(hù)理工作中的重要組成部分。護(hù)理文件的書寫規(guī)范與否直接影響護(hù)理質(zhì)量，因此，在護(hù)理質(zhì)量管理中，必須充分重視護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。通過我院護(hù)士的共同努力，從2011年11月實(shí)施病歷質(zhì)

控新舉措以來，護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到了顯著的提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 凌云霞 楊順秋 主編《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》[M].北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社 2010.2 ISBN 978-7-80245-379-1.[2] 陳玲 趙君健 張璇.護(hù)理觀察在肛腸科的應(yīng)用體會[J].心理醫(yī)生 2012.（5）：152.更多內(nèi)容請查看。。

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第四篇：病案管理質(zhì)量的控制標(biāo)準(zhǔn)

病案管理質(zhì)量的控制標(biāo)準(zhǔn)

病案室是專業(yè)科室，屬于醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。不同醫(yī)院的病案部門的設(shè)置不同，其業(yè)務(wù)涵括：掛號、建立門診病案、病案供應(yīng)、整理、傳送、編目、統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量控制、住院登記、化驗(yàn)檢查報(bào)告的粘貼、縮影膠片制作、光盤病案掃描等。根據(jù)不同醫(yī)院的病案室設(shè)置，管理質(zhì)量的控制點(diǎn)不同，下列為一些主要項(xiàng)目的參考標(biāo)準(zhǔn)： 1.病案管理系統(tǒng)與制度

（1）有嚴(yán)格的病案管理制度，如病案借閱制度、安全防火制度等。（2）有崗位責(zé)任制度（工作描述）。（3）病案集中統(tǒng)一管理或衛(wèi)星型管理。（4）一號病案編號系統(tǒng)。（5）有病人姓名索引系統(tǒng)。（6）有住院病案首頁管理系統(tǒng)。（7）有病案示蹤管理系統(tǒng)。2.掛號室

（1）掛號準(zhǔn)確率：≥90%。

（2）掛號信息（掛號證）傳出時(shí)間≤10分鐘。3.門診病案

（1）門診病案在架率（或者可以說明去向）：100%。（2）門診病案傳送時(shí)間≤30分鐘。（3）門診病案送出錯(cuò)誤率≤0.3%。

（4）門診病案當(dāng)日回收率95%（因故不能回收的病案應(yīng)能知道去向）。

（5）門診病案歸檔正確率100%。

（6）門診化驗(yàn)檢查報(bào)告24小時(shí)內(nèi)粘貼率99%（醫(yī)師寫錯(cuò)號、錯(cuò)名且不能當(dāng)即查明的應(yīng)限制在≤1%）。（7）門診化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼準(zhǔn)確率100%。（8）門診病案出、入庫登記錯(cuò)誤率≤0.3%（9）門診病案借閱歸還率：100%。

（10）門診病人姓名索引準(zhǔn)確率（建立、歸檔、入機(jī)）：100% 4.住院病案

（1）出院病案24小時(shí)回收率≥90%，48小時(shí)回收率100%。（2）出院病案排序正確率≥95%。

（3）出院化驗(yàn)報(bào)告檢查單正確粘貼率100%。（4）出院病案裝訂正確率：100%。（5）出院病案歸檔正確率：100%。（6）疾病分類編碼正確率：≥90%。（7）手術(shù)操作編碼正確率：≥90%。5.統(tǒng)計(jì)

（1）出入院報(bào)表24小時(shí)回收率：100%。（2）病案統(tǒng)計(jì)工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率：100%。（3）各類醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確率：100%。

病案內(nèi)容質(zhì)量控制

（一）病案內(nèi)容質(zhì)量控目的基本點(diǎn) 1.首頁及表格記錄的填寫部分（1）書寫字跡潦草。（2）記錄有不正確的涂改。

（3）首頁及其他記錄表格有漏填項(xiàng)目。（4）病人姓名填寫無法辨認(rèn)。（5）性別填寫有誤。

（6）首頁病人家庭地址填寫不詳細(xì)。（7）首頁無聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

（8）首頁或其它表格記錄中有任何漏填項(xiàng)目。

（9）首頁或其他表格記錄中有任何一項(xiàng)填寫不全或填寫錯(cuò)誤。（10）續(xù)頁無頁碼、無病人姓名、無病案號。（11）入、出院診斷填寫不全。（12）入、出院診斷填寫錯(cuò)誤。（13）出院次要診斷中有重要遺漏。（14）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤。（15）手術(shù)、操作名稱錯(cuò)填。（16）手術(shù)、操作名稱填寫不全。

（17）未按ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)正確分類，編碼有誤。（18）無主治醫(yī)師簽字或由住院醫(yī)師代簽。（19）無副主任以上醫(yī)師簽字。（20）藥物過敏未填或填寫錯(cuò)誤。（21）1b6Ag填寫錯(cuò)誤。（22）HCV-Ab填寫錯(cuò)誤。（23）HIV-Ab填寫錯(cuò)誤。（24）血型填寫錯(cuò)誤。（25）輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤。（26）輸血品種填寫錯(cuò)誤。

（27）搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫。（28）隨診、隨診期限未填或未按實(shí)際情況填寫。（29）麻醉方式、切口愈合填寫錯(cuò)誤或未填。（30）診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫。（31）轉(zhuǎn)科未填、出院科別不準(zhǔn)確。（32）缺疫情報(bào)告記錄。

（二）入院記錄部分（33）缺入院記錄。

（34）由實(shí)習(xí)醫(yī)師代住院醫(yī)師書寫入院記錄。（35）主訴描述錯(cuò)誤或欠準(zhǔn)確。（36）病史描述不清。

（37）與主要診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史記錄有重要缺欠。

（38）查體記錄不準(zhǔn)確或遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征記錄，專科檢查記錄內(nèi)容有缺欠。（39）輔助檢查未記錄或記錄不完全或抄寫不準(zhǔn)確。（40）缺入院診斷或入院診斷寫錯(cuò)或不完整。（41）入院記錄書寫格式不符合規(guī)范。（42）第一年住院醫(yī)師未按規(guī)定書寫入院病歷。（43）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。

（44）上級醫(yī)師查房首次查房記錄不及時(shí)、不具體、不完善。（45）缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄或記錄不全。（46）記錄中未體現(xiàn)上級醫(yī)師查房教學(xué)意識。

（47）對診斷疑難的疾病，缺副主任以上醫(yī)師的查房記錄。（48）搶救記錄中缺參加搶救的相應(yīng)職稱醫(yī)師姓名。（49）缺上級醫(yī)師同意出院的記錄。（50）缺必要的輔助檢查及報(bào)告單。（51）輔助檢查申請單、報(bào)告單項(xiàng)目填錯(cuò)。

（52）報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、或未按要求做標(biāo)記。（53）首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成。（54）首次病程記錄缺鑒別診斷及診斷依據(jù)。（55）首次病程記錄某一部分書寫不符合要求。（56）診療計(jì)劃不全面、不具體。

（57）重要病情變化、體征變化未記錄或記錄不全。（58）病程記錄中對病情變化缺分析判斷或無具體處理意見。（59）重要的治療措施未記錄或記錄不全。（60）病程記錄中未反映治療、藥物使用的變化。（61）操作未記錄或記錄不全。

（62）對危重患者、病重患者、病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定要求記錄。（63）主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成。（64）接班醫(yī)師未于接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。

（65）轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后未在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。（66）階段小結(jié)未按月記錄。

（67）搶救時(shí)間的記錄未準(zhǔn)確記錄到分鐘。（68）搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。（69）缺告知患者病情記錄。

（70）死亡病例討論記錄未在一周內(nèi)完成。（71）醫(yī)囑有涂改。

（72）醫(yī)囑的起始及停止時(shí)間未書寫。（73）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不具體（應(yīng)具體到分鐘）。（74）危重患者護(hù)理時(shí)間記錄不具體（應(yīng)具體到分鐘）。（75）特殊檢查、特殊治療同意書無患者及醫(yī)師簽字。（76）死亡尸檢記錄無死者近親家屬簽字。（77）記錄頁不連貫，有缺頁現(xiàn)象。

（78）病歷記錄中有實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目但無結(jié)果回報(bào)單。

（三）手術(shù)記錄部分（79）缺手術(shù)記錄。

（80）中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論。（81）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（82）術(shù)后首次病程記錄未即時(shí)完成。（83）無手術(shù)同意書。

（84）手術(shù)同意書無患者、家屬及醫(yī)師簽字。（85）缺麻醉同意書或患者及患者家屬簽名。（86）缺手術(shù)前一天查看病人的病程記錄。

（87）缺術(shù)前麻醉師查看病人病程記錄或記錄有缺欠。（88）缺手術(shù)前術(shù)者查看病人的記錄。（89）缺麻醉記錄單。

（90）手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺欠。（91）手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名。（92）無術(shù)后當(dāng)即病程記錄。（93）術(shù)后當(dāng)天病程記錄有明顯缺欠。

（94）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄或記錄不全或記錄內(nèi)容有缺欠。（95）缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄。

（四）出院記錄部分（96）缺出院（死亡）記錄。

（97）出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全。（98）出院記錄格式不規(guī)范。

（99）出院記錄缺入院時(shí)陽性體征及重要的陰性體征的記錄。（100）出院記錄缺住院醫(yī)師及主治醫(yī)師簽名。（101）缺主要診治經(jīng)過記錄。

（102）治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥物名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間）。

（103）缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況記錄。（104）缺出院醫(yī)囑。

（105）出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）。

（106）24小時(shí)內(nèi)未按要求完成出院（死亡）記錄。（107）產(chǎn)科無嬰兒出院記錄。（108）產(chǎn)科孕產(chǎn)次不吻合。

（五）病歷書寫部分

（109）病歷中有模仿或代替他人簽名的情況。（110）有兩處以上錯(cuò)別字。（111）正常修改明顯影響病歷整潔。

（112）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷后未注明修改日期、未簽名。（113）醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)。

（114）計(jì)算機(jī)記錄的病歷有拷貝錯(cuò)誤，張冠李戴者。

（六）病案質(zhì)量內(nèi)涵質(zhì)控點(diǎn)

（1）病情記錄重點(diǎn)突出、語句簡練、嚴(yán)謹(jǐn)、平實(shí)、用詞恰當(dāng)。（2）記錄顯示對診斷的判斷準(zhǔn)確、分析透徹、理由充分，旁征博引，具有科研及教學(xué)價(jià)值。

（3）病情判斷準(zhǔn)確，各項(xiàng)輔助檢查針對性強(qiáng)。

（4）上級醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)對診斷、治療的意見及指導(dǎo)性建議。（5）查房及病例討論記錄中體現(xiàn)了國內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新動向、新理論、新知識，具有科學(xué)性、科研性。

（6）診斷及治療體現(xiàn)出現(xiàn)代科技手段的運(yùn)用，體現(xiàn)出治療的先進(jìn)性。（7）病程記錄中明顯反映出病程的進(jìn)展、演變、特殊變化、并發(fā)癥的發(fā)生及病情的細(xì)微變化，反映治療措施的及時(shí)性與有效性。（8）人工語言符號系統(tǒng)（圖表、照片、符號、公式）使用恰當(dāng)、描述完整、表達(dá)準(zhǔn)確，反映出較強(qiáng)的技能性、知識性。

（9）記錄具有合法性，能完全按（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）及兩個(gè)病案配套文件要求書寫。（10）手術(shù)記錄層次清晰。

病案內(nèi)容質(zhì)控點(diǎn)可分為兩部分，即形式、格式的質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。前者{1}至{5}是一些比較客觀或已設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的控制點(diǎn)，可由受過培訓(xùn)的病案人員完成。而后者{6}需要有較好的臨床背景，能讀懂病案內(nèi)容，具有一般性判斷醫(yī)療合理性能力的醫(yī)務(wù)人員來完成。

第五篇：眼科住院病案四級質(zhì)量控制體系建設(shè)與應(yīng)用探討

眼科住院病案四級質(zhì)量控制體系建設(shè)與應(yīng)用探討

摘要：我院現(xiàn)行住院病案質(zhì)量控制體系尚未完全實(shí)現(xiàn)電子化，病案質(zhì)量管理水平待進(jìn)一步完善。為能從根本上加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，減少臨床病案缺陷，消除醫(yī)療隱患，本研究擬通過分析病案書寫缺陷，合理評價(jià)病案質(zhì)量，建立并完善眼科住院病案四級質(zhì)量控制體系，通過戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理不斷提高病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案；質(zhì)量控制體系；病案質(zhì)量；PDCA循環(huán)

Establishment and Application of the Quality Control System at Four Levels for Medical Record in Ophthalmology Hospital

WEI Chun-xiu，XIA Qiu-fang

（Department of Quality Control Section，Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China）

Abstract：The current quality control system of medical record does not fully go electronic，that perfecting the management of medical records control system is necessary in our hospital.To radically intensify medical record quality control，reduce the defects of clinical medical record and eliminate the potential medical risk，this research built up four levels quality control system by carefully analyzing the writing defects of medical record and reasonably evaluating medical record quality in ophthalmology hospital.Throughout the process，the quality of medical record was improved by using the plan-do-check action（PDCA）cycle management.Key words：Medical record；Quality control system；Medical record quality；Plan-do-check action cycle

醫(yī)院病案是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院內(nèi)部所形成的患者的診療信息。包括：病史描述、病例病程記錄、化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)療處方、藥品使用信息等[1]。病案作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理的寶貴資料，也是醫(yī)保賠付、司法鑒定及醫(yī)療糾紛處理時(shí)判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。因此，提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理至關(guān)重要。

我院現(xiàn)行病案質(zhì)量控制尚未完全實(shí)現(xiàn)電子化，環(huán)節(jié)質(zhì)控的比例較低，在終末質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)上形式重于內(nèi)容，將病案質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)化，才能從根本上加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，減少臨床病案缺陷，消除醫(yī)療隱患。因此，本研究科學(xué)分析病案書寫和病案管理中發(fā)生的問題，通過建立四級質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)，制定《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》和《病案缺陷分級統(tǒng)計(jì)表》，完善質(zhì)量控制體系建設(shè)。通過實(shí)施精細(xì)化管理，提高病案質(zhì)量管理水平，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。眼科住院病案質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題及標(biāo)準(zhǔn)的制定

我院目前實(shí)行四級醫(yī)療質(zhì)控體系，現(xiàn)行《住院病歷質(zhì)量檢查表》是參照北京市中醫(yī)管理局《北京市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫指南》和《中醫(yī)電子病歷基本書寫規(guī)范》而制定的，共9方面，27類缺陷。在實(shí)際質(zhì)控工作中我們發(fā)現(xiàn)，病案的書寫和錄入尚未完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。且各級質(zhì)控人員職責(zé)不清，檢查內(nèi)容重復(fù)或存在遺漏，重點(diǎn)不突出。我們對2013年出院的4498份眼科病案進(jìn)行了分析，將病歷缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷主要集中在首頁、病程記錄和知情同意三個(gè)方面，共占病歷缺陷的67%。通過分析醫(yī)院制定了新的標(biāo)準(zhǔn)，新版《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》和《病案缺陷分級統(tǒng)計(jì)表》強(qiáng)化了病程記錄的比重，并且將病程記錄中的缺陷分為輕重中三個(gè)級別；針對首頁出現(xiàn)的各種問題也相應(yīng)的做出了新的規(guī)范和培訓(xùn)；針對各級質(zhì)控人員職責(zé)不清的現(xiàn)狀，醫(yī)院從完善制度、調(diào)整分工、增加質(zhì)控人員比例及調(diào)派專家?guī)讉€(gè)方面予以改進(jìn)。完善眼科住院病案四級質(zhì)量控制體系

2.1四級質(zhì)量控制體系組織結(jié)構(gòu)的建立 四級質(zhì)量控制體系由醫(yī)生本人；科室質(zhì)控員及科主任；病案室及質(zhì)控辦；醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會四級人員構(gòu)成。一級質(zhì)控為醫(yī)生本人，其負(fù)責(zé)病案信息的收集和整理，對個(gè)人的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)。二級質(zhì)控為科室質(zhì)控員及科主任，負(fù)責(zé)病案歸檔前的所有質(zhì)量監(jiān)控工作，對病案內(nèi)涵質(zhì)量起到把控作用。三級質(zhì)控為病案室和質(zhì)控辦工作人員，負(fù)責(zé)對病案的完整性和質(zhì)量進(jìn)行一定比例的抽查，發(fā)現(xiàn)病案書寫存在的共性問題，組織院內(nèi)專家進(jìn)行評審，為醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會的決策提供依據(jù)；并負(fù)責(zé)監(jiān)督、評估科室質(zhì)控員的工作成效。醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會負(fù)責(zé)擬定和審批進(jìn)入病案的各種表格，制定、修改、完善醫(yī)院病案管理規(guī)章制度等。明確每個(gè)級別的工作崗位職責(zé)，按規(guī)章制度和工作流程檢查規(guī)范各項(xiàng)工作，做到分工明確，責(zé)任主體明確。

2.2 PDCA循環(huán)管理體系的應(yīng)用 在醫(yī)院病案質(zhì)量管理的過程中，采用PDCA循環(huán)管理體系。通過分析眼科醫(yī)院現(xiàn)行病案質(zhì)量管理中的現(xiàn)狀，找出存在的管理問題。分析影響病案質(zhì)量的原因，針對具體的原因，制定《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》，《病案缺陷分級統(tǒng)計(jì)表》，積極參加和舉辦病案質(zhì)量控制相關(guān)培訓(xùn)，實(shí)施精細(xì)化管理，有效提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平。通過定期抽查和檢查的方式，進(jìn)一步對病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在檢查和監(jiān)督的過程中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定精細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)。并期待能發(fā)現(xiàn)新的問題，然后再進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理體系去解決這些問題。

2.3現(xiàn)行《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》的制定 舊版《住院病歷質(zhì)量檢查表》為9方面27項(xiàng)內(nèi)容，結(jié)合質(zhì)控實(shí)際工作所反應(yīng)出的問題制訂《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》及《病程記錄缺陷分級表》，整合為4方面21項(xiàng)內(nèi)容。將病程記錄內(nèi)容做了更詳細(xì)的分解和規(guī)整，將體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)內(nèi)容的記錄、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的記錄及各種知情同意所占權(quán)重加大；所有涉及病程記錄的缺陷分為輕中重三個(gè)等級，這樣能夠更有效的發(fā)現(xiàn)病案缺陷，合理評價(jià)病案質(zhì)量。

質(zhì)控辦和病案室每月抽取30%的眼科出院病案，依據(jù)《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》及《病案缺陷分級統(tǒng)計(jì)表》進(jìn)行打分，匯總病案缺陷反饋給臨床科室，督促其持續(xù)改進(jìn)。并且分析病案缺陷，上報(bào)醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院病案管理委員會，制定并開展具有針對性的整改措施。

2.4完善病案質(zhì)量控制相關(guān)規(guī)定，提高病案質(zhì)量 制定病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，建立和健全病案書寫規(guī)范，能夠保障病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在原有的病案管理規(guī)章制度的基礎(chǔ)上重新整理修訂和增加，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病案安全管理制度和病案借閱制度等規(guī)章制度。針對我院病案首頁“手術(shù)及操作”項(xiàng)目始終填寫混亂的問題，制定了《關(guān)于住院病案首頁填寫激光治療的說明》，精細(xì)化了具體的住院病案首頁的填寫說明。對手術(shù)、激光治療、檢查、操作的錄入做了具體的要求。針對診斷錄入不規(guī)范的問題制定了“一對一”的標(biāo)準(zhǔn)，例如“硅油眼”要求錄入“眼科術(shù)后取出硅油”；“白塞氏病”的首頁錄入選擇“貝赫切特氏綜合癥”等。對于病情的診斷也作出了具體的要求：例如對于入院病情，如果尚未作出診斷，需錄入“情況不明”。主要診斷應(yīng)“選擇對就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病作為主要診斷”。如從眼科做完白內(nèi)障手術(shù)后轉(zhuǎn)到骨科治療腱鞘炎，出院時(shí)該患者仍應(yīng)把眼科疾病作為主要診斷。通過分析眼科手術(shù)及醫(yī)療安全方面的缺陷，完善了眼科激光治療同意書、藥品未注冊用法知情同意書、糖皮質(zhì)激素使用知情同意書、免疫抑制劑使用知情同意書等相關(guān)文件，強(qiáng)化提前告知與溝通，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療投訴與糾紛。通過以上改進(jìn)措施，分析2014年出院的6194份眼科病案，統(tǒng)計(jì)首頁、病程記錄和知情同意三個(gè)方面的缺陷共占病歷缺陷的50%，在總出院病案量增長38%的情況下，病案缺陷較2013年下降17%。通過制定精細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)，不僅提高了病案首頁的填寫及錄入、上報(bào)水平，也為醫(yī)院利用疾病診斷相關(guān)分組（DRG）進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量甚至科室績效考核等工作提供了科學(xué)的依據(jù)。

2.5積極參加和舉辦病案質(zhì)量控制相關(guān)培訓(xùn)，提高病案管理質(zhì)量水平加強(qiáng)病案管理人員教育培訓(xùn)，提高人員的病案管理素質(zhì)，是拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)和科研的需要，也是適應(yīng)不斷發(fā)展的社會化服務(wù)的需要[3]。我們醫(yī)院通過聘請專家和參加培訓(xùn)，不斷提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。我們通過開展病案管理座談會的形式，在病歷書寫、質(zhì)量監(jiān)控等方面進(jìn)行探討，通過形式多樣的座談會，大家積極發(fā)言和探討，不但完善病案管理水平，也調(diào)動了人員的積極性。

在全院范圍內(nèi)，開展針對新入職職工、實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)師等不同層次的病歷書寫及病案質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中，強(qiáng)化病案管理意識，加強(qiáng)全員病案管理意識，從全員水平上，使大家認(rèn)識到病案管理的重要，最終起到增強(qiáng)全員病案管理意識，共同提高的作用[4]。

到先進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，積極參加各種病案管理的培訓(xùn)，有利于通過比較自己醫(yī)院和兄弟醫(yī)院在病案管理方面的異同點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)自身的不足，取長補(bǔ)短，完善各項(xiàng)病案管理制度，提高病案管理水平。多次參加各種學(xué)會、協(xié)會、病案質(zhì)控和改進(jìn)中心組織的各級各類培訓(xùn)。通過學(xué)習(xí)，不斷更新管理理念，改進(jìn)質(zhì)控方法，完善制度，持續(xù)推進(jìn)病案質(zhì)量的不斷提高。

2.6實(shí)施精細(xì)化管理，有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量 只有完善精細(xì)化的病案管理，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量的有效提升，促進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展[5]。實(shí)施精細(xì)化的病案管理，需加強(qiáng)病案流程的的精細(xì)化。病案管理工作是比較復(fù)雜和瑣碎的事情，需要每個(gè)人員都能夠清楚自己的職責(zé)，這就需要病案管理人員將詳細(xì)的工作流程細(xì)化到每個(gè)人員，確保每個(gè)人員都能夠?qū)Ｂ氉约贺?fù)責(zé)的工作內(nèi)容。例如，將首頁錄入、病案的回收、整理、裝訂、歸檔等每一項(xiàng)工作都做到詳細(xì)分工，確保整個(gè)病案管理流程的順利進(jìn)行。此外，病案監(jiān)測工作人員通過對不同環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行抽查，掌握病案管理工作的質(zhì)量合格程度。

實(shí)施精細(xì)化的病案管理，還需要健全病案質(zhì)量有效反饋系統(tǒng)，才能滿足醫(yī)院病案質(zhì)量管理的要求[6]。通過建立質(zhì)量控制反饋機(jī)制，收集臨床醫(yī)務(wù)人員對病案管理的意見，采用通知和通告的方式，及時(shí)將反饋意見交給當(dāng)事醫(yī)生及科室，并指出病案的缺陷和整改的理由，提高醫(yī)生的病案書寫能力。小結(jié)

綜上所述，眼科醫(yī)院住院病案四級質(zhì)量控制體系是在詳細(xì)分析眼科病案缺陷的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際而建設(shè)起來的，將控制體系的每個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任落實(shí)到位，強(qiáng)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理。通過建立和完善各項(xiàng)病案管理規(guī)章制度，積極舉辦和參加各項(xiàng)病案管理培訓(xùn)，建立切實(shí)有效的溝通和反饋系統(tǒng)，建立一個(gè)完整和完善的眼科病案四級質(zhì)量控制體系，能夠不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的管理水平。

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