第一篇：2014年一季度質(zhì)量通報

存在問題：

1、護(hù)理文件書寫：

（1）體溫單：部分病區(qū)體溫單楣頭填寫缺項、缺頁碼、體溫未連線、體溫、脈搏點線不美觀；有漏測現(xiàn)象；個別病區(qū)首次血壓漏填、高體溫未交班；漏記錄大便次數(shù)；極個別病區(qū)體溫圖有涂改現(xiàn)象；個別病區(qū)體溫單遷床后無標(biāo)記。

（2）醫(yī)囑單：簽名潦草；部分醫(yī)囑漏簽名；部分重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑未劃紅線；部分醫(yī)囑單缺項；

（3）危重癥護(hù)理記錄單：部分護(hù)理記錄單楣欄填寫缺項、缺頁碼、漏護(hù)士簽名；少數(shù)護(hù)理人員不能及時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的護(hù)理問題；護(hù)理措施針對性不強(qiáng)，不能體現(xiàn)專科特點；護(hù)理措施不能注明吸氧方式；部分措施實施后未能及時進(jìn)行評價或未進(jìn)行評價；個別護(hù)理記錄缺乏量化指標(biāo)（如：呼吸、心率、脈搏次數(shù)等）；部分護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，不能體現(xiàn)病情動態(tài)。

（4）藥物過敏試驗及入院告知書：部分病區(qū)藥物試驗楣頭填寫缺項；部分藥物缺少過敏試驗告知書；部分告知書缺護(hù)士簽名。

表薄記錄：

（1）醫(yī)囑查對登記：醫(yī)囑查對不及時；登記不全面；查對登記內(nèi)容與缺陷本記錄內(nèi)容不符；個別病區(qū)查對登記格式不符。

（2）差錯缺陷討論、分析：個別病區(qū)差錯缺陷討論無分析內(nèi)容，部分單元討論內(nèi)容過于簡單。

（3）護(hù)理工作計劃：大部分病區(qū)無護(hù)理安全教育、繼續(xù)護(hù)理教育記錄；部分病區(qū)無實習(xí)生授課及查房等記錄；個別病區(qū)無周計劃；個別病區(qū)護(hù)理部三基訓(xùn)練計劃有不全或缺失的現(xiàn)象。

（4）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：個別病區(qū)有漏學(xué)的現(xiàn)象；個別病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺乏真實性；部分病區(qū)參加人員簽名不全。

（5）護(hù)理查房：部分病區(qū)護(hù)理查房格式不符，內(nèi)容過于簡單。

（6）質(zhì)量考核記錄：考核時間記錄不清晰，結(jié)果匯總、原因分析、護(hù)士討論內(nèi)容過于簡單；不能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程。

（7）病員座談會：個別病區(qū)病員座談會記錄不全、格式不符；部分病區(qū)病員提出的意見整改后無跟蹤反饋。

（8）毒麻藥品交接使用登記簿：個別病區(qū)有基數(shù)未交接的現(xiàn)象；個別病區(qū)存在交接班不到位的現(xiàn)象。

（9）其他：個別病區(qū)賬務(wù)本不能做到每月清點； 部分病區(qū)好人好事未及時記錄；個別出入院病人登記不全；部分病區(qū)護(hù)生出科考核記錄不全。

消毒隔離：

部分病區(qū)無菌容器或無菌包打開后未注明開啟時間；個別病區(qū)無菌包過有效期；個別病區(qū)體溫表、止血帶數(shù)量少于病人總數(shù)；部分病區(qū)消毒液濃度配制不規(guī)范（含氯制劑）；部分病區(qū)晨間護(hù)理未執(zhí)行濕式清掃；部分病區(qū)清掃未做到一桌一巾；部分病區(qū)隔離病室未備專用拖把；部分病區(qū)拖把無明顯標(biāo)識；部分病人出院后終末處理不到位；醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；部分病區(qū)醫(yī)療廢物雙簽收記錄不符合要求。

病區(qū)管理：

（1）病室：部分病區(qū)病室環(huán)境零亂、不整潔；床頭柜物品過多，床下、陽臺有雜物；部分病區(qū)陪護(hù)家屬多；白天有家屬睡床；個別病室有家屬打牌。

（2）治療室：個別無菌物品放置不規(guī)范；治療盤不清潔；個別治療車上快速手消毒液有一瓶已經(jīng)過期。

（3）配餐間：部分病區(qū)配餐間地面不清潔、有異味；微波爐不清潔。

健康教育方面：少數(shù)病人不了解促進(jìn)疾病康復(fù)的方法；部分病人不知道自己的用藥情況；部分病人不了解醫(yī)院的規(guī)章制度；部分病人不了解配合檢查應(yīng)做的準(zhǔn)備；部分病人不了解術(shù)后注意事項及功能鍛煉；個別病人不了解責(zé)任護(hù)士姓名；病人或家屬不能掌握照顧病人的技術(shù)和注意事項；部分病人不了解出院后注意事項。

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：部分病區(qū)護(hù)士長24小時內(nèi)未探望病人、未作自我介紹；部分病區(qū)責(zé)任護(hù)士自我介紹不到位；個別病區(qū)責(zé)任護(hù)士未能及時解答病人提出的健康問題；部分護(hù)理人員對病人的呼叫應(yīng)答不規(guī)范。

基礎(chǔ)護(hù)理、特護(hù)、I級護(hù)理：

（1）部分病區(qū)病人未穿病員服；床單元污染不能及時更換；部分病區(qū)家屬睡空床，花被子未進(jìn)儲藏室；床下雜物多；個別病人手腕帶無血型。

（2）部分病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理不到位，個別病區(qū)病人導(dǎo)尿管有污垢；病人頭發(fā)、口腔、床單元不潔，胡須、指甲長；部分病人臥位不舒適；個別病區(qū)護(hù)理人員不能按時巡視病房；部分病區(qū)病人輸液滴速與病人病情不相符。

（3）個別病區(qū)醫(yī)囑查對不及時、臨時醫(yī)囑未及時簽名；遷床后的信息未及時更改；個別病人無飲食牌；個別病人飲食與飲食牌不相符。

（4）少數(shù)責(zé)任護(hù)士對病人“九知道”掌握不全面；部分病區(qū)健康指導(dǎo)不到位無針對性；病人及家屬對用藥知識了解不全面、康復(fù)知識掌握不夠；部分護(hù)理人員?？浦R不全面。

（5）部分病區(qū)管道標(biāo)識、微泵控速標(biāo)識使用不規(guī)范；個別病區(qū)特殊病人未有床欄等保護(hù)措施；個別病區(qū)的心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線未妥善固定；個別病區(qū)病人集尿袋未及時更換；氧氣吸入未注明開啟時間、吸氧方式。

（6）部分病區(qū)護(hù)理記錄護(hù)理問題不確切；個別病區(qū)護(hù)理措施針對性不強(qiáng)；個別護(hù)理記錄評價不及時；部分病人生命體征未按規(guī)定時間測量及記錄；體溫單連線不美觀、大

便次數(shù)未記錄。

搶救藥品、器械質(zhì)量

（1）個別病區(qū)搶救車藥盒未標(biāo)明批號（多批次）。

（2）少數(shù)病區(qū)搶救車上部分物品已過期。

（3）少數(shù)病區(qū)搶救車未備壓舌板、聽診器、止血帶等物品。

（4）個別病區(qū)護(hù)士長未做到每周檢查一次。

護(hù)理安全管理：

（1）部分護(hù)理人員核心制度、應(yīng)急預(yù)案掌握不全面：個別護(hù)理人員對查對制度敘述不全面；部分護(hù)理人員對針刺傷處理流程敘述不全面；部分護(hù)理人員對防火用具的使用敘述不全面。

（2）個別病人腕帶無血型；部分病人在遷床后不能及時更改腕帶上的信息。

（3）部分病區(qū)配餐間有積水；個別病室無防滑墊。

原因分析：

1、部分年輕護(hù)理人員本身基礎(chǔ)差，學(xué)習(xí)缺乏主動性，加之學(xué)習(xí)方法不夠正確，以致“三基”理論考核不及格。

2、年輕護(hù)理人員剛剛走上工作崗位，基礎(chǔ)知識掌握不扎實，專科知識不全面，加之缺乏經(jīng)驗，不能及時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的護(hù)理問題、護(hù)理措施落實不到位、實施措施后不能及時進(jìn)行評價。

3、部分年輕護(hù)士工作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理操作常規(guī)，私自簡化工作程序，影響護(hù)理質(zhì)量。

4、部分護(hù)理人員安全意識薄弱，導(dǎo)致安全目標(biāo)措施落實不力，如：無防滑標(biāo)識、腕帶血型不填寫、遷床后不修改腕帶的相關(guān)信息。

5、個別科室存在藥物混放的現(xiàn)象，特別是“毒、麻藥品”存在管理不嚴(yán)的問題，交接班流于形式，有漏簽名的現(xiàn)象。

6、少數(shù)病區(qū)不能有效的執(zhí)行“三查七對”制度，班班查對落實不力，存在安全隱患。

7、個別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏“慎獨”精神，藥液抽吸不盡造成患者使用藥物劑量不足。

8、部分病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理不能落到實處，個別護(hù)理人員工作敷衍了事，護(hù)理工作的質(zhì)量得不到保障。

9、少數(shù)科室“搶救藥械”交接、管理，流于形式。

10、部分病區(qū)加床多，客觀上也給病區(qū)管理帶來了一定的困難。

四、整改措施：

1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

2、各科應(yīng)分階段有計劃地對護(hù)理人員進(jìn)行?？浦R的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員?？谱o(hù)

理水平。

3、護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真抓各項規(guī)章制度的落實，注重護(hù)理工作的規(guī)范和細(xì)節(jié)管理，對各種規(guī)章制度及規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)化成自身要求。

3、護(hù)理安全及危重癥病人的護(hù)理是護(hù)理質(zhì)量的核心，加大對查對制度執(zhí)行及危重病人護(hù)理質(zhì)量的檢查，以提高護(hù)理工作的內(nèi)涵質(zhì)量。

5、注重護(hù)理人員執(zhí)行力的培養(yǎng)，使每一位護(hù)理人員夠會自我管理，是落實好各項核心制度、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理規(guī)范的前提，也是護(hù)理質(zhì)量得以保證的基礎(chǔ)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《畢業(yè)五年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考試、考核方案》，護(hù)士長要分階段組織全科護(hù)理人員加強(qiáng)“三基”理論學(xué)習(xí)，并認(rèn)真考試，對屢次不達(dá)標(biāo)者給予經(jīng)濟(jì)處罰，并對這部分人員反復(fù)進(jìn)行考試，以達(dá)到人人合格的目的。

7、加強(qiáng)對各護(hù)理單元急救藥品器械管理的質(zhì)量監(jiān)控，確保急救醫(yī)療器械的完好。

8、對加床多的科室，護(hù)理部、科護(hù)士長應(yīng)與科室及醫(yī)務(wù)科多溝通，及時解決臨床各種問題和矛盾，同時呼吁院部主管部門限制病區(qū)無限制加床，確保醫(yī)療安全。

第二篇：2015一季度業(yè)務(wù)查房通報

巴州紅十字華龍醫(yī)院

2015年第一季度醫(yī)院業(yè)務(wù)查房情況通報

為了強(qiáng)化我院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，不斷持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，一季度來堅持了周二、三由業(yè)務(wù)副院鄭志奇帶隊，醫(yī)務(wù)科牽頭組織，護(hù)理部、藥劑科、控感科等職能部門主任及質(zhì)控科醫(yī)師參加的醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度，對我院臨床各科室的環(huán)節(jié)運行質(zhì)量進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將一季度檢查情況及存在的問題通報如下： 二病區(qū)：

(一)醫(yī)療質(zhì)量方面檢查情況

1、交接班記錄部分項目填寫不全-。2、29602、29608住院號，無病情評估。

（二）護(hù)理質(zhì)量檢查情況

1、特、一級護(hù)理中：個別責(zé)任護(hù)士對病人情況了解不全面。搶救室個別患者無床頭卡。

2、基礎(chǔ)護(hù)理中：病室環(huán)境差，物品擺放較亂，30床被單有血跡。

3、護(hù)理文書中：個別交班記錄有涂改，字跡不整齊。個別護(hù)理單有涂改，無小結(jié)。住院號35846病歷中臨時醫(yī)囑未簽字。

4、護(hù)理查房留于行勢，為制定切實可行的護(hù)理計劃，具體的護(hù)理問題和措施。

5、對科室存在的問題缺乏原因分析和及時整改的措施。

（三）臨床用藥檢查情況

1、急救藥品各項正常。

2、抗菌藥品使用率70%?；居盟幝?6%，通用名使用率100%。

3、在床老年病人較多，建議根據(jù)老年人生理特點適當(dāng)控制藥物劑量和液體用量。

（四）控感檢查情況：

1、病區(qū)消毒時間出現(xiàn)邏輯錯誤（累計時間）

2、紫外線消毒時間必須注明開始時間與結(jié)束時間。

3、呼吸機(jī)螺紋管在備用狀況下，應(yīng)定期消毒，并注明消毒日期。

4、要求：既往有傳染病史，本次住院仍被診斷為傳染病的患者，在不能確定該疫情是否報告過的情況下，應(yīng)及時與控感科聯(lián)系，以避免發(fā)生傳染病漏報。5個別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格做到手衛(wèi)生。

（五）醫(yī)保檢查情況

1、新農(nóng)合住院病人床頭“一對一”宣傳工作較好。

2、“三合理”規(guī)定執(zhí)行情況較好。

3、建議：①科學(xué)合理地掌控醫(yī)保住院病人醫(yī)藥比，自費項目比例不超過10%。②繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳工作。③繼續(xù)保持醫(yī)保住院病人次均費用水平。

三病區(qū)：

（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

1、交班記錄中存在的問題：個別交接班時間未填寫、交班者未簽名。2、29600、29666住院號無病情評估。討論記錄內(nèi)容不規(guī)范。

（二）護(hù)理檢查情況

1、健康教育宣傳不到位，個別患者不知道主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。

2、病區(qū)管理中：個別患者床頭柜物品擺放零亂。

3、消毒隔離、換藥室污物桶未及時加蓋，鑷子桶未標(biāo)明打開時間。

4、護(hù)理查房留于行勢，為制定切實可行的護(hù)理計劃，具體的護(hù)理問題和措施。

5、對科室存在的問題缺乏原因分析和及時整改的措施。

（三）臨床用藥檢查情況 1、20名住院患者中查了15人病歷，平均用藥8種。

2、抗菌素使用率73%，基本用藥，通用名使用率較好。

3、建議：擇期手術(shù)病人預(yù)防性使用抗生素應(yīng)嚴(yán)格控制時間和天數(shù)。

（四）控感檢查情況

1、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范：醫(yī)師換藥后隨手將感染性廢物扔到生活垃圾桶內(nèi)。

2、換藥室手術(shù)器械處置不規(guī)范：手術(shù)剪、針、線用戊二醛浸泡，應(yīng)該選擇高壓滅菌，禁止使用戊二醛浸泡。

3、留置導(dǎo)尿患者集尿袋應(yīng)低于膀胱水平。

4、個別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格做到手衛(wèi)生。

（五）醫(yī)保檢查情況

1、總體情況比較好，告知書、自費協(xié)議書均有、并且填寫完整，新合療住院患者登記及時。

2、建議：

①通知本科在床醫(yī)保住院病人，24小時之內(nèi)到醫(yī)院入院處進(jìn)行入院登記。

②對外傷病人必須詳細(xì)描述受傷原因及受傷經(jīng)過。③自費協(xié)議所簽用藥及自費項目必須符合病情需要。要求：藥占比≤45%；自費藥占比≤10%。

急診科：

（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

1、急門診日志中，部分患者的住址不詳。

2、急危重病人轉(zhuǎn)科記錄中無轉(zhuǎn)出的記錄有待完善。

3、120交接班記錄中，部分內(nèi)容記錄不完整，交接內(nèi)容簡單，個別字跡潦草。

4、制度、培訓(xùn)記錄本有，內(nèi)容不完善。

5、醫(yī)患溝通記錄本有，內(nèi)容不規(guī)范。

6、急救出診、危重病人會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄個別不到位。

（二）護(hù)理檢查情況

1、護(hù)理人員職責(zé)不明確，有扎堆聊天現(xiàn)象。

2、就診區(qū)衛(wèi)生差，紫外線消毒登記未分析。

3、氧氣濕化瓶用后未及時處理，治療室分區(qū)不合理。

（三）急、門診用藥情況

1、科室急救藥品檢查正常。

2、前三月處方合格率為96.2%、96.8%、98.3%。

3、加強(qiáng)處方規(guī)范使用。

（四）控感檢查情況

1、急救室高壓滅菌后的壓舌板包裝破損。

2、處置室無菌持物鉗無打開日期和時間。

3、處置室酒精等無菌容器無打開日期。

4、急救室喉鏡消毒日期已過期。手術(shù)麻醉科：

（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

1、交接班記錄有空缺。

2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄內(nèi)容簡單。

3、醫(yī)療安全記錄內(nèi)容不充實。

（二）護(hù)理檢查情況

1、無菌間及物品表面有灰塵。

2、用過的針管未及時規(guī)范處理。

3、護(hù)理記錄單、手術(shù)安全檢查表藥物過敏史未打勾。

（三）用藥情況

1、麻醉藥品使用登記較規(guī)范，貯藏符合要求。

2、合理用藥，能針對性用藥。

（四）控感檢查情況

1、感染手術(shù)能做到分室處理。

2、植入物手術(shù)唯一標(biāo)識能夠保存，并有登記，要求滅菌植入物器械時，應(yīng)及時追蹤生物監(jiān)測結(jié)果并做好記錄。

3、儲槽（刷手小毛巾）應(yīng)做到隨用隨蓋。門診部：

（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

1、優(yōu)質(zhì)服務(wù)記錄不完善，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核內(nèi)容有缺陷，醫(yī)療事故、差錯記錄內(nèi)容不完善。

2、個別科室人員有串崗現(xiàn)象。

3、部分門診病歷書寫不規(guī)范，填寫不全、字跡潦草。

4、傳染病登記不完整。

（二）護(hù)理檢查情況

1、護(hù)理人員技能操作評估不到位，注意事項掌握不全。

2、個別工作人員上班期間不戴帽子。

（三）用藥情況：同急診科反饋意見。

（四）控感檢查情況

1、口腔科手機(jī)未達(dá)到一人一用一滅菌，無手機(jī)使用登記。

2、婦產(chǎn)科門診無菌持物缸已過滅菌日期。

3、婦產(chǎn)科門診無菌物品擺放混亂。建議無菌物品、清潔物品分類放置，并按照滅菌日期先后順序擺放。幾點要求：

現(xiàn)將本次考核情況及存在的問題反饋給各科室，希望能引起大家的足夠重視，努力做好以下幾點:

1、規(guī)范落實合理檢查、合理治療、合理用藥，特別要加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。

2、加強(qiáng)消毒隔離制度落實，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理。

3、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實危重病人報告，重大手術(shù)術(shù)前討論，審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

4、認(rèn)真學(xué)習(xí)，積極改進(jìn)，加強(qiáng)科與科、醫(yī)與護(hù)、醫(yī)與患之間的溝通和交流，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全。

5、各科室務(wù)必針對業(yè)務(wù)查房中指出的環(huán)節(jié)質(zhì)量不到位情況及時整改，在二季度業(yè)務(wù)查房中科主任、護(hù)士長要對整改情況進(jìn)行匯報，堅決杜絕有錯不糾、整改敷衍了事現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

院感科

2015年4月2日

第三篇：一季度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化

興安煤業(yè)2011年第一季度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)報告

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！

今天，公司各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家不辭辛勞，蒞臨興安煤業(yè)檢查指導(dǎo)工作，在此，我謹(jǐn)代表興安煤業(yè)全體干部職工對你們的到來表示最熱烈的歡迎和最誠摯的感謝！

一季度以來，我礦認(rèn)真貫徹落實“安全第一，質(zhì)量為本”的理念，緊緊圍繞上級公司安全奮斗目標(biāo)，堅持亮點工程引路，以點帶面，大力開展質(zhì)量達(dá)標(biāo)工作，通過不斷努力，興安煤業(yè)糯東礦井上下面貌有了較大的變化，消滅了輕傷和二級以上非傷亡事故，興安煤業(yè)第一季度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化自查得分為94.3分，達(dá)到省一級水平?，F(xiàn)將興安煤業(yè)第一季度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作匯報如下：

一、第一季度主要工作安排及開展情況：

在公司領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，緊緊圍繞公司安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作部署，狠抓現(xiàn)場落實，確保了礦井安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作的順利開展：

1、根據(jù)我礦下發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化文件要求，我們開展了日常的礦井安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查工作，分專業(yè)、分系統(tǒng)開展了安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查，即工程質(zhì)量、機(jī)電運輸、一通三防、地測防治水等各專業(yè)每旬開展一次質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查，對質(zhì)量進(jìn)行評級，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎罰，完善了各專業(yè)資料管理。

2、我礦從加強(qiáng)現(xiàn)場的標(biāo)準(zhǔn)化管理和規(guī)范施工工序管理入手，從一頭一面、一條巷道、一個崗位抓起，以文明衛(wèi)生、管線吊掛、提升運輸設(shè)備、安全環(huán)境等基礎(chǔ)性工作為內(nèi)容，狠抓現(xiàn)場質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化整改力度，加大安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的投入保障工作。

3、第一季度以來，我礦共查出安全質(zhì)量問題260余條，對查出

第四篇：一季度質(zhì)量工作總結(jié)

解釋中心二○一二年一季度質(zhì)量工作總結(jié)

一、有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)完成與考核方面：

1.完成季度生產(chǎn)任務(wù),裸眼井完井91井次、套管井152井次、射孔187井次、錄井79井次測錄井資料驗收、評價解釋、成果資料審核工作，完成各項質(zhì)量指標(biāo)。

2.一季度開發(fā)井試油48口井111層，參加統(tǒng)計45口井89層，符合78層，達(dá)到考核指標(biāo)；地質(zhì)錄井合格率、綜合油氣顯示發(fā)現(xiàn)率、射孔合格率、測井資料驗收準(zhǔn)確率等指標(biāo)均為100%，裸眼井全月共測量1406條曲線，優(yōu)等品為1215條，優(yōu)等品率86.4%，比考核指標(biāo)85%高1.4%，其它各項質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)。

二、有關(guān)質(zhì)量管理方面：

一季度，質(zhì)量管理工作主要包括：

1、強(qiáng)化過程控制，定期召開質(zhì)量分析會：解釋計算中心牢固樹立“質(zhì)量第一，服務(wù)至上，恪守信譽(yù)”的理念，以持續(xù)推進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效運行為主線，以標(biāo)準(zhǔn)化為重點，以質(zhì)量分析會為載體，堅持從過程控制入手，認(rèn)真做好測錄井成果資料評價解釋分析研究工作。認(rèn)真組織召開了去年四季度裸眼井解釋質(zhì)量分析會。會上，中心對近期裸眼井資料解釋工作進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)，解釋一室技術(shù)人員以多媒體的形式對近期資料解釋不符合油氣水層進(jìn)行分析評價和總結(jié)；楊加太副主任師針對工作中出現(xiàn)的管理與資料解釋等方面的問題給予指導(dǎo)性的建議。施振飛處長對下步資料解釋工作提出了三點要求：一是質(zhì)量分析會要多讓年輕人進(jìn)行分析匯報，使年輕人的能力得到鍛煉，年輕人要努力積累、掌握方法、快速成長，要用考核等方法提高“師帶徒”活動的積極性；二是生產(chǎn)組織方面，端正態(tài)度，改進(jìn)評價解釋方法，善用小組討論，實現(xiàn)思維突破；三是資料解釋要層層把關(guān)，以更加務(wù)實的態(tài)度，抓好中心的各項工作，開創(chuàng)資料評價解釋工作新局面。

2、強(qiáng)化質(zhì)量教育，高度重視資料質(zhì)量：2月6日，解釋計算中心召開職工大會，會上集中進(jìn)行了2012質(zhì)量教育，主要內(nèi)容是加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)能力，固化職工質(zhì)量意識。抓好2012年新技術(shù)發(fā)展工作，堅持“超前準(zhǔn)備，精細(xì)解釋，跟蹤查訪”的解釋原則，嚴(yán)格原始資料三級質(zhì)量把關(guān)和成果資料三級把關(guān)制度，做到層層把關(guān)，切實做好質(zhì)量工作。具體內(nèi)容包括：地測處質(zhì)量工作的重點是資料，最終體現(xiàn)在成果資料上。成果資料的質(zhì)量工作，是解釋計算中心工作的永恒主題，其核心就是提高開發(fā)井解釋符合率，探井解釋成功率，會議強(qiáng)調(diào)2012解釋計算中心質(zhì)量工作的重點：1.強(qiáng)化質(zhì)量管理，完成質(zhì)量考核目標(biāo)：全中心要緊緊圍繞《2012年解釋計算中心質(zhì)量目標(biāo)》，創(chuàng)造性地開展工作，做到責(zé)任分解，分工明

確，有的放矢，確保高效、高質(zhì)量的完成各項質(zhì)量考核指標(biāo)。2.強(qiáng)化質(zhì)量教育，高度重視資料質(zhì)量：牢記“管理科學(xué)，測錄井優(yōu)質(zhì)高效；評價準(zhǔn)確，為客戶滿意服務(wù)”的質(zhì)量方針，強(qiáng)調(diào)測錄井資料品質(zhì)的好壞，尤其是成果資料質(zhì)量的優(yōu)劣，事關(guān)油田勘探開發(fā)百年大計；解釋結(jié)論的符合與否，報告中的數(shù)據(jù)是否正確，射孔深度有無偏差，都直接影響到油田勘探開發(fā)的決策、關(guān)系到油田勘探開發(fā)的成?。粡?qiáng)調(diào)大家平時做每項工作，都得非常謹(jǐn)慎，都要考慮更多的崗位職責(zé)，絕不可以馬馬虎虎，得過且過；要有強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，堅持“超前準(zhǔn)備，精細(xì)解釋，跟蹤查訪”解釋原則，推行“嚴(yán)格管理，創(chuàng)新認(rèn)識，科學(xué)評價，精細(xì)解釋”管理要求，按照“解釋、校對、審核”三三制的崗位質(zhì)量要求，認(rèn)真通過“自檢、互檢、崗檢”三級質(zhì)量把關(guān)制，層層把關(guān)，切實做好資料質(zhì)量評價解釋工作。3.強(qiáng)化職業(yè)道德，嚴(yán)格考核原始資料質(zhì)量：資料驗收人員必須具備識別測井資料好壞的能力，避免發(fā)生質(zhì)量事故。要經(jīng)常與小隊人員一起發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，嚴(yán)格把關(guān)、考核現(xiàn)場原始資料質(zhì)量，確保質(zhì)量控制點前移，確保質(zhì)量關(guān)口前移，確保原始資料的準(zhǔn)確性和真實性。4．強(qiáng)化過程控制，定期召開質(zhì)量分析會：要以持續(xù)推進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效運行為主線，以標(biāo)準(zhǔn)化為重點，以質(zhì)量分析會為載體，堅持從過程控制入手，認(rèn)真做好測井成果資料評價解釋分析研究工作；充分利用中心季度定期質(zhì)量分析會，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高解釋評價能力。5．推行科技創(chuàng)新，助推油田勘探開發(fā)：強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)與科研并重，更加注重科研、突出科研、突出技術(shù)創(chuàng)新，為測錄井成果資料質(zhì)量的持續(xù)穩(wěn)定、提高提供保障。

3、高度關(guān)注，嚴(yán)格考核原始測井資料質(zhì)量。解釋計算中心牢固樹立“質(zhì)量至上”理念，堅持從過程控制入手，嚴(yán)格驗收、考核現(xiàn)場原始資料質(zhì)量，扎實做好質(zhì)量管理基礎(chǔ)工作，原始資料質(zhì)量硬考核有所提高。一季度，強(qiáng)化油田重點探井高X21井、秦X4井、天X95井、沙X64井、沙X65井，重點油藏評價井聯(lián)38-2井、特殊結(jié)構(gòu)井橋7平1井、油田產(chǎn)能建設(shè)重點井秦3-3井、花26-3井、花26-4井、域外井吉1-41井、吉1-44井測井原始資料的質(zhì)量考核工作，采取中心領(lǐng)導(dǎo)駐井、原始資料驗收員采取與測井小隊溝通協(xié)作，要求測井小隊及時傳回原始測井?dāng)?shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)測井資料存在潛在問題，及時與小隊討論測井操作過程，了解儀器保養(yǎng)檢修情況，探討可能出現(xiàn)問題原因，盡量將測井質(zhì)量問題消除在萌芽狀態(tài)，幫助小隊技術(shù)人員識別測井曲線，確保原始資料質(zhì)量。

4、突出精細(xì)管理，注重認(rèn)識創(chuàng)新，依靠特色技術(shù)，強(qiáng)化評價解釋，不斷提高測錄井成果資料品質(zhì)。面對油田老區(qū)艱巨的勘探開發(fā)任務(wù)和復(fù)雜的勘探開發(fā)形勢，解釋計算中心堅持在嚴(yán)、細(xì)、實、恒上很下功夫，認(rèn)真做好每一口井的精細(xì)隨鉆錄測井分析研究工作，一季度認(rèn)真做好蘇北盆地重點區(qū)塊秦4塊、高21塊、天95塊、沙64塊、沙65塊以及永—聯(lián)、韋

莊、秦營產(chǎn)能建設(shè)前期的關(guān)鍵井聯(lián)38-1井、花26-3井、韋2-86井、秦3-井的錄測井找油解釋評價工作，確保油氣層解釋符合率，為油田新區(qū)塊的接連發(fā)現(xiàn)和評價工作，為油田完成一季度的勘探開發(fā)任務(wù)，給力油田發(fā)展，做出了測錄井人應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

解釋計算中心 2012-03-21

第五篇：季度質(zhì)量通報

護(hù)理部二0一二年第一季度護(hù)理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容:重危病人護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理；消毒隔離；急救物品；科室管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理“三基”理論和操作考核。

三、主要存在問題：

1、重危病人護(hù)理：

?部分護(hù)理人員對病人病情“十知道”了解不夠全面

?部分生活護(hù)理工作有依賴病人家屬完成 ?手術(shù)后病人導(dǎo)管標(biāo)識無留置時間及長度記錄

2、基礎(chǔ)護(hù)理：

兩個病區(qū)都存在著不到位情況，床單元不整潔，床頭柜上雜物過多，有生活護(hù)理依賴家屬現(xiàn)象

3、消毒隔離

?部分科室紫外線燈管有灰塵；消毒登記不全

?抽查消毒包發(fā)現(xiàn)有的沒放化學(xué)指揮示卡；有的包內(nèi)器械清洗不干凈，有血跡、銹跡；還有的科室浸泡物品的消毒液面不夠

?少數(shù)科室有時醫(yī)療垃圾分類放置做的不好，拖把分類標(biāo)志不清

4、護(hù)理文件書寫

?交班報告楣欄項目填寫不全；交班內(nèi)容過于簡單

?有的體溫單的記錄項目不夠真實，甚至有少數(shù)護(hù)士不測量就記

錄，有的記錄不準(zhǔn)確

5、急救物品

?部分科室急救物品自查不認(rèn)真，有的不能處于備用狀態(tài)，如：氧氣包無連接導(dǎo)管；吸引器負(fù)壓上不來

?有的科室氧氣流量表裝置部件破損，使用不方便 ?有的科室毒、麻藥品雖然上鎖但沒有交接記錄

6、病區(qū)管理及護(hù)士長工作質(zhì)量

?有的科室臺帳完成不及時，記錄過于簡單，月報資料不及時或填寫不全

?少數(shù)病人輸液未建巡視卡，或記錄不規(guī)范

?少數(shù)科室工作區(qū)有私人生活用品

?護(hù)士長對科室質(zhì)量自查、護(hù)士考核不嚴(yán)格，對年輕護(hù)士帶教不夠

7、健康教育

?部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指導(dǎo)做的不到位。如：有的病人自己調(diào)整輸液速度；有的病人不了解自己用藥情況；對疾病飲食注意什么不了解等

?健康教育內(nèi)容針對性不強(qiáng)，缺乏個性化指導(dǎo)

8、護(hù)理“三基”考核：

護(hù)理操作考核時發(fā)現(xiàn)少數(shù)護(hù)士基礎(chǔ)較差，基本功太差，對操作流程不夠熟悉

9、護(hù)理缺陷（差錯）護(hù)理安全

?未執(zhí)行“三查七對”有換錯輸液情況

?個別輸液未結(jié)束就拔針，有的口服藥不及時發(fā)放

?不按照規(guī)定測量T、P、R ?不查對抄錯治療單

?沒有做到每個月進(jìn)行護(hù)理安全隱患排查

四、原因分析

上述存在問題主要原因有：

?科室護(hù)士長工作管理缺乏力度，質(zhì)量控制措施流予形式對下屬管理不嚴(yán)格，帶教不得力，忙予日常工作時間較多，抓質(zhì)量管理時間不足

?少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識；操作未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，和操作規(guī)程

?部分護(hù)理人員無菌觀念不強(qiáng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

?醫(yī)院護(hù)理人員配備不足，人員構(gòu)成比例不夠合理，年輕護(hù)士多，缺乏工作經(jīng)驗，對本專業(yè)的理論知識掌握不牢固，缺乏刻苦學(xué)習(xí)精神

四、整改措施

?護(hù)理部、護(hù)士長認(rèn)真履行管理職能，勤檢查、督促，對差錯早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕

?護(hù)士長要合理調(diào)配護(hù)理人員，分工明確，責(zé)任到人，充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理小組的作用

?強(qiáng)化安全管理的意識，落實各項護(hù)理工作制度，建立護(hù)理安全隱患排查和護(hù)理缺陷分析討論機(jī)制，護(hù)理部進(jìn)一步健全護(hù)理工作核心制度，各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)

?護(hù)理人員各項操作要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，和無菌操作

原則

?護(hù)士長對本科室“重點人員” “重點環(huán)節(jié)”加強(qiáng)管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決

?各科室充分發(fā)揮高年資護(hù)士的作用，為年輕護(hù)士把好關(guān)，做好傳、幫、帶，工作安排新老搭配，以老帶新

?各種急救物品做到定點放置，班班交接，做好記錄，保持性能良好

?繼續(xù)對年輕護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，進(jìn)一步提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平

2012年4月5日

護(hù)理部二0一二年第二季度護(hù)理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理；消毒隔離；急救物品；護(hù)理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理“三基”理論和操作考核；病員滿意度測評；手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護(hù)理：

（1）晨晚間護(hù)理、生活護(hù)理不到位，有依賴家屬完成的情況。（2）外科病區(qū)病室比較凌亂，不夠整潔。

2、消毒隔離：

（1）護(hù)理人員診間洗手做得不夠。（2）有些科室醫(yī)療、生活垃圾分類不清。

（3）部分科室消毒液沒有注明更換日期；有的時候用后未及時蓋上有的消毒器械浸泡液面不夠。

（4）少數(shù)護(hù)理人員對職業(yè)防護(hù)知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

（5）部分無菌消毒包內(nèi)器械清洗不干凈，有銹跡；有的包裝不規(guī)范。（6）少數(shù)護(hù)理人員操作時不戴口罩，指甲過長。

3、急救物品：

（1）抽查部分護(hù)理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品缺沒有及時補(bǔ)充，氧氣袋空；急救藥品檢查核對不到位。

（3）手術(shù)室麻醉藥品管理不到位，無藥品基數(shù)及交接記錄

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）辦公區(qū)有生活用品，物品擺放凌亂。（3）病區(qū)報刊架上報紙和宣傳資料不及時補(bǔ)充。（4）病區(qū)無病員管理制度。

5、護(hù)理安全：

（1）抽考部分護(hù)理人員對護(hù)理工作核心制度了解不夠全面，對過敏性休克的處理程序了解不夠。

（2）病區(qū)衛(wèi)生間冷熱水管道無標(biāo)識。

（3）五月份前高危藥品與普通藥品未分開放置，無標(biāo)識。（4）外科病區(qū)毒、麻藥品管理不到位，兩種藥物同放在一個盒中，交班本未隨藥品存放，少于基數(shù)的藥品未注明原因。

（5）少數(shù)護(hù)士抽藥不干凈，達(dá)不到規(guī)定劑量。（6）輸液巡視卡記錄滴速與實際滴速相差過大。

6、健康教育：

外科病區(qū)健康教育不到位，流于形式。

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：

（1）少數(shù)護(hù)士長臺帳記錄項目不全，記錄不及時。

(2)護(hù)士長對護(hù)士考核不嚴(yán)格，對本病區(qū)護(hù)理工作自查不到位，細(xì)節(jié)管理做的不夠。

8、護(hù)理缺陷：

（1）個別護(hù)士對化療藥物知識了解不夠，造成藥物外滲處紅、腫、熱、痛增加病人痛苦。

（2）有的護(hù)理記錄未及時填寫。

（3）有的輸液遺漏加藥。

9、護(hù)理文件書寫：

交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護(hù)士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護(hù)士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）供應(yīng)室物品分類管理不夠，工作流程中有逆反現(xiàn)象。（2）下收下送物品車污、潔未分開使用和及時消毒。（3）對各科室送消毒包未盡到認(rèn)真檢查責(zé)任，有的包過松；有的標(biāo)簽不規(guī)范；有的器械清洗不干凈。

11、護(hù)理工作滿意調(diào)查：總體是好的，但是有的項目沒有達(dá)到最佳，部分病人不知道責(zé)任護(hù)士姓名，不知道護(hù)士長姓名。

12、護(hù)理“三基”考核：部分護(hù)理人員“三基”考核達(dá)不到合格線。（補(bǔ)考后才達(dá)到合格）

四、原因分析：

（1）護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，人員性流動較大，新人多帶教比較困難。

（2）部分護(hù)理人員工作缺乏責(zé)任心，工作不按操作規(guī)程進(jìn)行，無菌操作觀念較差。

（3）護(hù)理人員平時自我學(xué)習(xí)做的不夠，對有些知識掌握不夠牢固。護(hù)理部業(yè)務(wù)培訓(xùn)后抓考核做的不夠。

（4）護(hù)士長管理缺乏力度，平時由于忙于日常工作，對年輕護(hù)士帶教不夠,對科室細(xì)節(jié)管理做的不夠。

（5）有的工作因條件限制需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)。

五、整改措施：

（1）加強(qiáng)護(hù)士長管理能力的培訓(xùn)，可以通過外出學(xué)習(xí)，院內(nèi)培訓(xùn)的方法，提高護(hù)士長的管理能力。

（2）向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議，適當(dāng)提高護(hù)士待遇，穩(wěn)定護(hù)理隊伍。適當(dāng)增加護(hù)理人員編制。

（3）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核鞏固學(xué)習(xí)效果。（4）繼續(xù)加強(qiáng)安全意識教育，護(hù)理安全工作要警鐘長鳴，科室個人要經(jīng)常進(jìn)行安全隱患排查，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和消毒隔離制度?？剖易o(hù)士長要檢查督促，護(hù)理部平時要深入科室檢查督促，并及時解決問題。

（6）本部門不能解決的問題，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議（7）繼續(xù)加強(qiáng)供應(yīng)室、手術(shù)室的管理。

護(hù)

理

部2012、7、2

護(hù)理部二0一二年第三季度護(hù)理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理；消毒隔離；急救物品；護(hù)理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護(hù)理：

（1）床單元不整潔，每天只做一次床鋪整理

（2）病人“三短六潔”沒有做好，有點病人指甲比較長。

2、消毒隔離：，（1）因為裝修工作環(huán)境灰塵較多。有的科室紫外線燈管有?；覊m（2）門診輸液室治療盤不夠清潔，止血帶未執(zhí)行一人一帶。（3）少數(shù)護(hù)理人員對職業(yè)防護(hù)知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

3、急救物品：

（1）抽查部分護(hù)理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品周檢查未執(zhí)行雙簽名，氧氣袋氧氣不足；吸引器沒有周檢查記錄。搶救車上無接線板。（3）有的科室濕化瓶、引流瓶未干燥保存。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）處置室有生活用品，物品擺放凌亂。（3）床頭鈴應(yīng)答速度慢。（4）部分護(hù)士操作不夠規(guī)范。

5、護(hù)理安全：

（1）抽考部分護(hù)理人員對護(hù)理工作核心制度、交班內(nèi)容、分級護(hù)理了解不夠全面。

（2）外科病區(qū)管理不到位，內(nèi)、外藥物混放，（5）新護(hù)士較多，護(hù)理防范措施落實不到位時有差錯發(fā)生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理鹽水瓶中，標(biāo)志不明顯。

6、健康教育：

健康教育不到位，病人不了解使用藥物的副作用及注意事項。

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：

（1）少數(shù)護(hù)士長臺帳記錄項目不全，月報不及時。

(2)護(hù)士長對護(hù)士考核不嚴(yán)格，對本病區(qū)護(hù)理工作自查不到位，有的月工作不能及時完成。

8、護(hù)理缺陷：

（1）個別護(hù)士操作沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”有加錯藥，換錯水，打錯針現(xiàn)象。有的治療護(hù)士給病人治療時看錯部位，增加病人痛苦。

（2）有的護(hù)士配錯消毒液，有的護(hù)士手術(shù)配合中誤傷病人包皮。（3）有的輸液巡視不夠到位，造成病人自己拔針。

9、護(hù)理文件書寫：

交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護(hù)士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護(hù)士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）供應(yīng)室工作人員上班有時不戴工作帽。（2）下收下送物品車不清潔。

11、護(hù)理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意19份，比較滿意1份。外科反映衛(wèi)生員打掃衛(wèi)生時間太早；開水瓶不夠使用。

12、護(hù)理“三基”考核：部分護(hù)理人員“三基”考核達(dá)不到合格

線。（補(bǔ)考后才達(dá)到合格）

四、原因分析：

（1）護(hù)理人員素質(zhì)不高，人員性流動較大，新畢業(yè)護(hù)士較多缺乏臨床經(jīng)驗。

（2）部分護(hù)理人員工作缺乏責(zé)任心，操作不執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。

（3）有的護(hù)理人員知識面不廣，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護(hù)士長管理工作不到位，有怕得罪人的現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。

五、整改措施：

（1）抓好重點科室、重點人的管理，特別要加強(qiáng)對新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（2）繼續(xù)加強(qiáng)安全意識教育，護(hù)理安全工作不能放松，科室個人要經(jīng)常進(jìn)行安全隱患排查，制定防范措施。

（3）認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，并嚴(yán)格執(zhí)行?？剖易o(hù)士長要經(jīng)常檢查督促，護(hù)理部要深入科室指導(dǎo)工作，并及時解決問題。

（4）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理，定期檢查通報存在的問題，并及時改正不足。

（5）考核工作與個人績效掛鉤。

（6）滿意度調(diào)查情況和相關(guān)科室溝通，需要解決問題向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

護(hù)

理

部2012、10、8

護(hù)理部二0一二年第四季度護(hù)理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理；消毒隔離；急救物品；護(hù)理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護(hù)理：

（1）床單元、床頭柜上不整潔（2）部分生活護(hù)理不到位。

2、消毒隔離：，（1）處置室有生活用品

（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數(shù)護(hù)理人員操作不戴口罩。

（4）少數(shù)科室消毒液無標(biāo)識，用后沒有及時加瓶蓋

3、急救物品：

（1）內(nèi)科吸引器負(fù)壓上不來

(2)手術(shù)室急救藥品酚妥拉明過期，濕化瓶未干燥保存（3外科開口器、拉舌鉗未消毒過期。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)新畢業(yè)護(hù)士管理不夠嚴(yán)格。

（2）護(hù)士長未能按照要求嚴(yán)格考核護(hù)士。

5、護(hù)理安全：

（1）護(hù)士巡視病房不到位

（2）部分護(hù)士三查七對執(zhí)行不好，有小差錯發(fā)生

6、健康教育：

護(hù)士對健康教育知識掌握不夠，對疾病檢查目的、藥物副作用、出院等情況了解不夠

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：（1）少數(shù)護(hù)士長月報不及時。

(2)護(hù)士長對護(hù)士考核不嚴(yán)格，對本病區(qū)護(hù)士遷就，門診輸液室護(hù)士長管理不到位，造成病人網(wǎng)上投訴。

8、護(hù)理缺陷：

（1）個別護(hù)士操作沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”有錯輸液體情況。有的護(hù)士病人還有水就拔針。

（2）有的輸液巡視不夠到位，造成液體外漏。

9、護(hù)理文件書寫：

（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名。（2）有部分體溫單項目填寫不全。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）工作區(qū)有生活用品。

（2）工作人員對意外事件應(yīng)急狀態(tài)時護(hù)理程序不夠了解。

11、護(hù)理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意16份，比較滿意4份。

12、護(hù)理“三基”考核：部分護(hù)理人員“三基”考核達(dá)不到合格線。（補(bǔ)考后才達(dá)到合格），極少數(shù)護(hù)士考試不遵守紀(jì)律。

四、原因分析：

（1）新進(jìn)人員多，缺乏臨床工作經(jīng)驗。

（2）部分護(hù)理人員工作缺乏一定的責(zé)任心，操作時不能執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。

（3）中專學(xué)歷護(hù)士掌握的知識面不全面，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護(hù)士長管理不夠嚴(yán)格，有遷就現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。（6）護(hù)理部檢查督促不夠，處罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）加強(qiáng)對新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，重點是科室要實行傳、幫、帶。護(hù)理部加強(qiáng)培訓(xùn)，特別是技能操作。

（2）繼續(xù)加強(qiáng)安全意識教育，制定防范措施，確保護(hù)理工作的安全。

（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作并檢查督促。

（4）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人（5）嚴(yán)格考核工作，加大處罰力

護(hù)

理

部

護(hù)理部二0一三年第一季度

護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理；消毒隔離；急救物品；護(hù)理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護(hù)理：

（1）生活護(hù)理主動性差，部分住院病人指甲較長。（2）床單位欠清潔，電視柜上有餐具。

2、消毒隔離：，（1）少部分科室無菌物品未注明開啟時間，還有少部分無菌物品過期。（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數(shù)紫外線導(dǎo)管有灰塵，無清潔記錄。

（4）部分科室治療車，操作臺不夠清潔；處置室里有生活用品。（5）少數(shù)進(jìn)入手術(shù)室人員衣著不規(guī)范，觀看手術(shù)時沒有帶好口罩。

（6）有時部分科室治療廢物分類不清，生活垃圾袋中混有棉簽；拖把無標(biāo)識。

3、急救物品：

（1）抽查部分新來院護(hù)士對急救藥品知識掌握了解不夠。

(2)有的科室急救藥品物品每周檢查無雙簽名，近期藥品無標(biāo)識 維修保養(yǎng)不到位。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)有的病房陪客多，部分不夠整潔，衛(wèi)生間不夠整潔。（2）個別病床沒有床頭卡。

5、護(hù)理安全：

（1）缺護(hù)理安全管理小組，護(hù)理安全隱患排查不及時。（2）部分新護(hù)士對職業(yè)防范知識了解不夠。

（3）少部分輸液巡視卡輸液不規(guī)范，實際滴速與記錄滴速有誤差，6、健康教育：

少數(shù)護(hù)士對健康教育知識缺乏，所以指導(dǎo)病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知識與用藥情況?？苾?nèi)健康教育記錄不全。

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：

（1）個別護(hù)士長月報告不及時完成，管理不到位臺賬完成不及時，記錄不全面。

(2)對科室的環(huán)境、細(xì)節(jié)管理不到位。

（3）對科室人員管理不夠嚴(yán)格，考核不到位。

8、護(hù)理缺陷：

（1）個別護(hù)士操作沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”輸液未結(jié)束就拔針。（2）實習(xí)護(hù)士管理不到位，換水不小心打碎輸液瓶。

9、護(hù)理文件書寫：

（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名和核對不及時。

（2）個別病歷無住院號，體溫單上記錄不全，點線不清。（3）個別病區(qū)日報經(jīng)常發(fā)生差錯。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）工作人員上班不戴工作帽。

（2）新進(jìn)工作人員不熟悉程序，未能嚴(yán)格工作流程路線。（3）送物車無標(biāo)志，未及時清洗消毒。

11、手術(shù)室工作質(zhì)量：

（1）手術(shù)室對進(jìn)出人員管理嚴(yán)格把關(guān)不夠，無菌觀念不強(qiáng)，通道門未隨手關(guān)閉。

（2）人流室護(hù)士無菌操作觀念不強(qiáng)；發(fā)現(xiàn)一只過期包。

12、門診工作質(zhì)量：

（1）輸液室不夠整潔，治療車上有灰塵，紫外線導(dǎo)管有灰塵。（2）護(hù)士的核心制度了解不夠全面，健康教育內(nèi)容掌握不夠全面。（3）輸液巡視卡記錄不規(guī)范。

13、護(hù)理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查70份，滿意66份，比較滿意4份。

14、護(hù)理“三基”考核：參加護(hù)士職稱人員“三基”考試67人，10人

達(dá)不到合格線。（補(bǔ)考后才達(dá)到合格），極少數(shù)護(hù)士考試不遵守考場紀(jì)律，帶小紙條被沒收。

四、原因分析：

（1）新進(jìn)人員多，培訓(xùn)不到位，對許多知識掌握不夠。所以工作中發(fā)生這樣那樣的問題。

（2）部分護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，操作時不能遵守“三查七對”的制度，所以發(fā)生造成差錯。

（3）護(hù)士長管理不夠嚴(yán)格，有遷就現(xiàn)象，造成存在問題整改不到位。（4）護(hù)理部檢查督促不到位，處罰力度不夠。

（5）部分人員無菌觀念不強(qiáng)，工作不按照流程執(zhí)行。（6）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)。

五、整改措施：

（1）加強(qiáng)對新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，提高素質(zhì)。4月份進(jìn)行一次全院新進(jìn)人員培訓(xùn)。

（2）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全意識教育，重點排查安全隱患，確保護(hù)理工作的安全。

（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，特別要注重細(xì)節(jié)管理。

（4）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文件質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人，定期檢查。（5）嚴(yán)格加強(qiáng)績效考核工作，做到賞罰分明。

護(hù)

理

部

2013年4月5日

護(hù)理部二0一三年第二季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：分級護(hù)理；消毒隔離；急救物品；護(hù)理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護(hù)理：

（1）1級護(hù)理病人全面執(zhí)行生活護(hù)理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護(hù)理由護(hù)士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護(hù)理要求巡視病人（2）責(zé)任護(hù)士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護(hù)士。

（3）責(zé)任護(hù)士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護(hù)理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護(hù)士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負(fù)壓吸引器保養(yǎng)維護(hù)不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護(hù)士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)護(hù)士長對科室管理不夠嚴(yán)格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。

（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。

5、護(hù)理安全：

（1）各科室雖然每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。

（3）少部分護(hù)士對護(hù)理核心制度、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護(hù)內(nèi)容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：

（1護(hù)士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護(hù)士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。

8、護(hù)理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護(hù)理文件記錄不及時、不準(zhǔn)確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴(yán)重違法職業(yè)道德。

9、護(hù)理文件書寫：

（1）部分護(hù)理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認(rèn)。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護(hù)士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護(hù)士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質(zhì)量：

（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。

（2）護(hù)士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。

13、護(hù)理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護(hù)士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護(hù)理“三基”考核：參加護(hù)士職稱人員“三基”考試98人次，14人達(dá)不到合格線，補(bǔ)考后全部合格；參加護(hù)師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護(hù)理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護(hù)士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。

（2）護(hù)理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護(hù)士消毒隔離，無菌觀念不強(qiáng)，不能嚴(yán)格按照操作流程來進(jìn)行各項操作。

（4）護(hù)士流動性較大，給護(hù)理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護(hù)士長缺乏管理工作經(jīng)驗。

（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護(hù)士長、護(hù)理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護(hù)士待遇，穩(wěn)定護(hù)理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護(hù)士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強(qiáng)分級護(hù)理管理工作，做好病人生活護(hù)理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護(hù)士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。

（5）繼續(xù)抓好護(hù)理安全工作，經(jīng)常進(jìn)行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。

（6）護(hù)理部平時加強(qiáng)檢查力度，每天下臨床進(jìn)行宣傳督促指導(dǎo)。

（7）加強(qiáng)考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護(hù)

理

部

2013年7月4日

護(hù)理部二0一三年第二季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：分級護(hù)理；消毒隔離；急救物品；護(hù)理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護(hù)士長工作質(zhì)量；護(hù)理缺陷；護(hù)理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護(hù)理：

（1）1級護(hù)理病人全面執(zhí)行生活護(hù)理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護(hù)理由護(hù)士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護(hù)理要求巡視病人（2）責(zé)任護(hù)士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護(hù)士。

（3）責(zé)任護(hù)士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護(hù)理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護(hù)士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負(fù)壓吸引器保養(yǎng)維護(hù)不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護(hù)士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)護(hù)士長對科室管理不夠嚴(yán)格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。

（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。

5、護(hù)理安全：

（1）各科室雖然每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。

（3）少部分護(hù)士對護(hù)理核心制度、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護(hù)內(nèi)容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：

（1護(hù)士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護(hù)士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。

8、護(hù)理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護(hù)理文件記錄不及時、不準(zhǔn)確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴(yán)重違法職業(yè)道德。

9、護(hù)理文件書寫：

（1）部分護(hù)理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認(rèn)。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護(hù)士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護(hù)士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質(zhì)量：

（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。

（2）護(hù)士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。

13、護(hù)理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護(hù)士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護(hù)理“三基”考核：參加護(hù)士職稱人員“三基”考試98人次，14人達(dá)不到合格線，補(bǔ)考后全部合格；參加護(hù)師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護(hù)理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護(hù)士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。

（2）護(hù)理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護(hù)士消毒隔離，無菌觀念不強(qiáng)，不能嚴(yán)格按照操作流程來進(jìn)行各項操作。

（4）護(hù)士流動性較大，給護(hù)理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護(hù)士長缺乏管理工作經(jīng)驗。

（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護(hù)士長、護(hù)理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護(hù)士待遇，穩(wěn)定護(hù)理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護(hù)士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強(qiáng)分級護(hù)理管理工作，做好病人生活護(hù)理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護(hù)士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。

（5）繼續(xù)抓好護(hù)理安全工作，經(jīng)常進(jìn)行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。

（6）護(hù)理部平時加強(qiáng)檢查力度，每天下臨床進(jìn)行宣傳督促指導(dǎo)。

（7）加強(qiáng)考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護(hù)

理

部

2013年7月4日

護(hù)理部二0一三年第三季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：

護(hù)理質(zhì)量專項檢查：護(hù)士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物專項；病室管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室獎勵資金使用管理；科室備用藥品的存放及保養(yǎng)；護(hù)理文件書寫；病區(qū)健康教育；責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量；護(hù)理安全；護(hù)士長工作（臺賬）管理；分級護(hù)理；護(hù)理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護(hù)理：

（1）部分護(hù)士在護(hù)理部抽考中，不了解分級護(hù)理的內(nèi)容及護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護(hù)理工作做的不到位。

（2）晨、晚間護(hù)理工作不到位；病員管理不到位，有少數(shù)病員在病房抽煙，陪客睡病床現(xiàn)象。

（3）生活護(hù)理主動性差。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包發(fā)現(xiàn)消毒指示卡書寫不規(guī)范時間有更改，有的無責(zé)任人簽名。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）有的醫(yī)療廢物接受人未及時簽字。

3、急救物品：

(1)有的科室近效期藥品標(biāo)識不全；喉鏡燈不亮；個別科室插線板孔燒糊

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負(fù)壓吸引器保養(yǎng)維護(hù)不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護(hù)士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。

（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。有的科室紫外線燈擦拭登記不及時。

4、科室備用藥品存放和保管：

(1)個別科室高危藥品中混放普通藥品。少部分不同的藥品放在同一藥盒中（2）個別科室近效期藥品無警示標(biāo)識。（3）少部分藥品。

（4）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)腎上腺素過期。

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護(hù)理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認(rèn)。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。

（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護(hù)與保養(yǎng)

部分儀器保養(yǎng)沒有到位，有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。

7、護(hù)士長工作質(zhì)量：

（1）護(hù)士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面。

(2)細(xì)節(jié)管理需要加強(qiáng)。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)需要加強(qiáng)。

8、護(hù)理差錯：

第三季度發(fā)生差錯6例，各科室及時上報，進(jìn)行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護(hù)理文件書寫：

第三季度共檢查歸檔病歷18份，均為甲級。

存在問題：體溫單點線繪制有不規(guī)范，特別護(hù)理記錄單病情記錄不夠詳細(xì)。

10、科室獎勵基金使用情況：

大部分科室有收支記錄，管理人員賬目與現(xiàn)金人員分開，使用基本合理，但是婦科執(zhí)行不好，每月都又分配到人，每月按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

11、護(hù)理安全：

1、各科室有護(hù)理安全小組，但是每月安全隱患排查不到位，沒能參會者人人發(fā)言。

2、特殊病人沒有統(tǒng)一使用識別腕帶和警示標(biāo)識。

3、抽查護(hù)士對核心制度掌握不夠，對職業(yè)防護(hù)知識缺乏

12、護(hù)士長工作(臺賬)管理：

1、及時性、規(guī)范性不夠。

2、個人學(xué)習(xí)筆記欠缺，有的人筆記沒有記錄。

13、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）消毒包標(biāo)簽填寫不規(guī)范。

（2）和臨床科室協(xié)調(diào)不夠。

14、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）有過期藥品及消毒液更換不及時情況。（2）有的部位不夠清潔，有灰塵。（3）科室人員協(xié)調(diào)不夠好。

15、門診工作質(zhì)量：

護(hù)士應(yīng)急能力不強(qiáng)，搶救流程不夠熟練。健康教育做得不夠。

16、護(hù)理工作滿意度調(diào)查：共調(diào)查88份，滿意78份，比較滿意9份。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護(hù)理核心制度掌握不牢固，所以部分護(hù)士工作中容易出現(xiàn)這樣那樣的問題。（2）平時護(hù)理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護(hù)理人員工作缺乏責(zé)任心

（4）護(hù)士流動性較大，加上新進(jìn)人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗，給護(hù)理管理帶來難度。

（5）有的科室工作協(xié)調(diào)性差，護(hù)士長管理不夠嚴(yán)格，造成有的問題反復(fù)出現(xiàn)。（6）護(hù)理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩(wěn)定護(hù)理隊伍，減少人員流動，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護(hù)理人員待遇。（2）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴(yán)格落實護(hù)理查對制度。（3）加強(qiáng)科室之間工作協(xié)調(diào)。

（4）繼續(xù)抓好護(hù)理安全工作，經(jīng)常進(jìn)行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強(qiáng)督促考核力度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。

護(hù)

理

部

2013年10月4日

護(hù)理部二0一三年第四季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護(hù)理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：10月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查；11月份綜合質(zhì)量考核；12月份護(hù)理專項檢查。

四、考核結(jié)果：考核結(jié)果分析、反饋、整改措施詳情見檢查通報

另附： 1、10月份護(hù)理質(zhì)量檢查記錄 2、11月份護(hù)理質(zhì)量檢查記錄 3、12月份護(hù)理專項檢查記錄

護(hù)理部二0一四年第一季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護(hù)理部平時督查

2、護(hù)理質(zhì)量委員會月終考核

3、護(hù)理質(zhì)量專項檢查

二、考核內(nèi)容：

護(hù)理質(zhì)量專項檢查：護(hù)士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護(hù)理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量；護(hù)理安全；護(hù)士長工作（臺賬）管理；分級護(hù)理；護(hù)理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、護(hù)理安全：

（1）部分新入職護(hù)士對護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容掌握不夠全面（2）少數(shù)高危藥品無警示標(biāo)識

（3）個別科室護(hù)理安全隱患排查不夠認(rèn)真深入

2、消毒隔離：，（1）少數(shù)無菌溶液使用未標(biāo)明開啟時間

（2）有的科室紫外線燈管清潔無記錄或時間統(tǒng)計錯誤（3）有時治療車、操作臺、部分儀器不清潔，有灰塵

（4）個別科室處置室有生活用品，醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用

3、急救物品：

(1)少部分新護(hù)士對急救藥品、器械性能等知識不夠熟悉。(2)急救車上發(fā)現(xiàn)過期一次性用品

4、科室備用藥品存放和保管：(1)個別科室高危藥品無警示標(biāo)識（2）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)有過期藥品

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護(hù)理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認(rèn)。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護(hù)與保養(yǎng)

部分儀器保養(yǎng)沒有到位，不常用的物品上有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。

7、護(hù)士長工作(臺賬)管理：

（1）少數(shù)護(hù)士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面

(2)部分科室護(hù)士長對科室人員管理、培訓(xùn)不到位（3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核不及時

8、護(hù)理差錯：

第三季度發(fā)生小缺陷差錯20例，各科室及時上報，進(jìn)行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護(hù)理文件書寫：

（1）部分護(hù)理文書項目填寫不全，有涂改，簽名不規(guī)范(2)體溫單點線繪制有不規(guī)范(3)交班報告內(nèi)容不夠全面

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）科室質(zhì)控分析會不夠深入，對存在問題分析簡單

（2）護(hù)士有時上班不戴工作帽，工作場所有生活用品

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）未能根據(jù)需求排班，對護(hù)士要求不夠嚴(yán)格（2）人流室管理薄弱（3）發(fā)現(xiàn)過期藥品及物品

(4)手術(shù)時手術(shù)間的門未關(guān)閉，不符合管理要求

四、以上存在問題原因分析：

（1）年輕護(hù)士對護(hù)理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出現(xiàn)問題。（2）護(hù)理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有缺陷差錯的發(fā)生。（3）部分護(hù)理人員工作缺乏責(zé)任心或認(rèn)真態(tài)度

（4）護(hù)士不穩(wěn)定，流動性較大，新進(jìn)人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗（5）有的科室護(hù)士長管理不到位，同志之間工作協(xié)調(diào)性差。（6）護(hù)理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩(wěn)定護(hù)理隊伍，減少人員流動，向院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護(hù)理人員待遇。（2）繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴(yán)格落實護(hù)理查對制度。

（3）護(hù)士長自身提高素質(zhì)，有機(jī)會向領(lǐng)導(dǎo)建議，未取得護(hù)士長崗位培訓(xùn)證書的護(hù)士長，分期分批送出去培訓(xùn)。

（4）繼續(xù)抓好護(hù)理安全工作，經(jīng)常深入進(jìn)行安全隱患排查，減少缺陷差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強(qiáng)督促考核力度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。

護(hù)理部二0一四年第二季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護(hù)理部平時督查

2、護(hù)理質(zhì)量委員會月終考核

3、護(hù)理質(zhì)量專項檢查

4、總公司督查

二、考核內(nèi)容：

護(hù)理質(zhì)量專項檢查：護(hù)士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護(hù)理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量；護(hù)理安全；護(hù)士長工作（臺賬）管理；分級護(hù)理；護(hù)理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核；5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量檢查等。

三、主要不足： 1、5月份總公司督查情況：

存在問題：

（1）.缺護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)冊（有文字書寫標(biāo)準(zhǔn)，缺各種單的標(biāo)準(zhǔn)樣本）（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術(shù)室管理:①門診病人入手術(shù)室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設(shè)備

（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥

（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數(shù)科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強(qiáng)，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

整改措施：

（1）召開護(hù)士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護(hù)理文書書寫要求，護(hù)理部指定專人完成標(biāo)準(zhǔn)冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進(jìn)行整改，先在四病區(qū)做個模板。（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護(hù)士長對存在問題進(jìn)行整改，有困難向護(hù)理部反映共同解決（6）院感科加強(qiáng)口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測

2、護(hù)理綜合質(zhì)量考核 存在問題：

（1）三病區(qū)、手術(shù)室護(hù)士長臺賬完成不及時（2）病區(qū)管理不到位，陪客多，物品多

（3）科室人員管理不到位，有的護(hù)士上班衣帽不整，主動服務(wù)不到位

（4）手術(shù)室備用藥品、物品管理不到位，存儲量大，冰箱內(nèi)有冰棍

（5）手術(shù)室戊二醛浸泡液面過低，器械在消毒液以上；二病區(qū)免洗消毒液過期；處置室有生活用品；部分科室氧氣濕化瓶無消毒日期，無菌液體無開啟時間。

（6）供應(yīng)室工作人員上班未戴工作帽，無菌包封口膠帶不規(guī)范，打包間無消毒登記

（7）抽查護(hù)士對護(hù)理分級管理、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容了解不全面；部分護(hù)士對搶救藥品的劑量、作用、副作用了解不夠全面

（8）體溫單項目填寫不全，部分臨時醫(yī)囑執(zhí)行未記錄時間，交班報告書寫不規(guī)范，個別護(hù)士簽名潦草

原因分析：

（1）部分護(hù)士長因為忙不能按時完成工作任務(wù)；護(hù)士長對科室工作，人員管理不到位，手術(shù)室消毒隔離管理缺位

（2）病房管理不到位，客觀原因病人及陪客比較多，另一方面護(hù)士宣教管理也不到位，所以病室物品較多，有陪客睡床，衣服亂掛

（3）消毒隔離，無菌物品管理不到位

（4）部分護(hù)理人員工作缺乏責(zé)任心，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)不認(rèn)真，所以對相關(guān)制度、預(yù)案了解不夠全面（5）護(hù)理文書書寫不規(guī)范主要是部分護(hù)士工作不認(rèn)真

整改措施：

（1）召開護(hù)士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護(hù)理文書書寫要求和護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)冊執(zhí)行

（3）護(hù)士長加強(qiáng)管理工作，按時保質(zhì)保量完成各項任務(wù)，包括病房管理（4）加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平

（5）手術(shù)室人員加強(qiáng)無菌觀念，提高消毒隔離管理水平

3、護(hù)理缺陷（差錯）情況

原因分析：

本季度全院發(fā)生護(hù)理缺陷共20例，雖然沒有發(fā)生什么嚴(yán)重后果，但是有的給病人增加了痛苦，如提前拔針，女病人導(dǎo)尿插錯部位。這些問題存在安全隱患，必須引以為戒。為確保護(hù)理工作的安全，我們必須規(guī)定重視，護(hù)理部就這些存在問題進(jìn)行匯總分析：（1）護(hù)理文書書寫不規(guī)范6例：主要問題包括體溫單項目填寫不全；輸液巡視卡填寫簽名不規(guī)范；輸血不及時填寫輸血記錄單；加藥漏簽名分析原因主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對護(hù)理文書書寫的重要性認(rèn)識不足。

（2）無菌物品過期3例；主要發(fā)生在手術(shù)室，而且都是由護(hù)理部查房考核時發(fā)現(xiàn)，說明科室本身自查管理不到位。消毒隔離執(zhí)行不到位。

（3）漏發(fā)口服藥2例；漏做治療1例：

三、四病區(qū)、婦科各1例，雖然及時補(bǔ)救到位，都是及時性沒有做到，主要原因是工作責(zé)任心不全，沒能做好查對工作。

（4）處理執(zhí)行醫(yī)囑缺陷2例：

二、三病區(qū)各1例，臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到長期醫(yī)囑執(zhí)行單上；執(zhí)行醫(yī)囑遺漏1例；都及時發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救未發(fā)生不良后果。主要原因工作缺乏責(zé)任心，查對核對不到位。（5）輸液未完提前拔針1例：婦科門診1例，由于拔針前未認(rèn)真核對，第四瓶水未掛就拔針，雖然補(bǔ)掛，病人多掛了1針。

（6）擺藥未核對或不全2例：門診、二病區(qū)各1例，靜脈輸液擺藥未能認(rèn)真核對醫(yī)囑，少擺藥和擺錯藥，但是治療前核對時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，無不良后果。

（7）測血搞錯病人1例：四病區(qū)1例，由于測血糖前沒有核對床號張冠李戴搞錯病人，當(dāng)時就及時糾正。

（8）治療操作不當(dāng)2例：二病區(qū)1例，婦科1例，二病區(qū)為病人導(dǎo)尿誤將導(dǎo)尿管插入陰道；婦科插導(dǎo)尿管時由于操作

動作粗魯損傷尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟練，另一方面是操作手法不當(dāng)，此外工作責(zé)任心比較差。

整改措施：

上述缺陷大多數(shù)及時發(fā)現(xiàn)立即糾正補(bǔ)救到位，但是各科室仍不可以掉以輕心，應(yīng)引起高度重視，主要從以下幾方面加強(qiáng)：

（1）繼續(xù)強(qiáng)化護(hù)理核心制度的學(xué)習(xí)和考核，特別是查對制度的學(xué)習(xí)。（2）加強(qiáng)工作責(zé)任心教育。

（3）加強(qiáng)護(hù)理操作訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技能。（4）手術(shù)室要加強(qiáng)無菌物品的管理。

護(hù)理部二0一四年第三季度 護(hù)理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護(hù)理部平時督查

2、護(hù)理質(zhì)量委員會月終考核

3、護(hù)理質(zhì)量專項檢查

二、考核內(nèi)容：

護(hù)理質(zhì)量專項檢查：護(hù)士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護(hù)理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量；護(hù)理安全；護(hù)士長工作（臺賬）管理；分級護(hù)理；護(hù)理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核；

三、護(hù)理質(zhì)量考核分析整改情況

存在問題：（七月份考核）

1.泌尿科缺少感染小組活動記錄；門診氧氣濕化瓶無消毒日期；除婦科外的科室氧氣管接頭無清潔保護(hù)裝置；

二、四病區(qū)、手術(shù)室冰箱有食物。

2.69根紫外線導(dǎo)管，19根不清潔有灰塵；消毒登記無記錄或記錄不全，四病區(qū)醫(yī)療廢物登記不及時。

3.輸液巡視卡有的護(hù)士簽名無法辨認(rèn)；部分滴速記錄和實際滴速相差較多，有一部分是護(hù)士調(diào)節(jié)好后病人自行調(diào)節(jié)。手術(shù)室送到病區(qū)的沒有輸液巡視卡記錄；四病區(qū)部 病區(qū)部分第二瓶輸液不能現(xiàn)配現(xiàn)用，加藥過早；婦科、人流室部分加藥沒簽名及時間；各科室密封瓶抽藥有少量殘留。

4.少數(shù)部分護(hù)士著裝不規(guī)范，有未掛牌、未戴頭花、未戴工作帽現(xiàn)象。

5.部分科室儀器未掛牌或人員調(diào)整后未及時換牌；儀器保養(yǎng)清潔不到位，部分儀器有灰塵。主要原因是責(zé)任人工作不負(fù)責(zé)，平時沒能按照規(guī)定保養(yǎng)儀器。

6.護(hù)士長月報二、三病區(qū)及時性執(zhí)行欠缺；部分科室未能按照規(guī)定要求及格式完成；抽檢部分人員學(xué)習(xí)筆記病區(qū)學(xué)習(xí)記錄不全。

7.交班報告內(nèi)容簡單，部分字跡不夠清楚，交班報告日期填寫不全或?qū)戝e日期有涂改；有大小夜班同一人簽名情況；體溫單上血壓記錄不全，大便記錄漏；住院號填寫不 號填寫不全；頭孢他啶無皮試記錄；

二、三病區(qū)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)聯(lián)系本未使用不全，四病區(qū)醫(yī)生下午醫(yī)囑不寫到聯(lián)系本上；沒有執(zhí)業(yè)資格的業(yè)資格醫(yī)生醫(yī)囑沒有雙簽名；泌尿科 婦 泌尿科、婦科儀器治療巡視卡已經(jīng)使用，但是書寫不規(guī)范。其中有的簽名無法辨認(rèn)。

原因分析：

1.消毒隔離的意識不強(qiáng)；護(hù)士長管理不到

2.儀器保養(yǎng)分管責(zé)任人工作責(zé)任心不強(qiáng)，沒能按照要求定期對儀器保養(yǎng)清潔。

3.輸液巡視不到位，病人自行調(diào)節(jié)是因為宣教不到位。

4.護(hù)理文書書寫不規(guī)范主要是部分護(hù)士工作不認(rèn)真重視程度不夠；部分醫(yī)護(hù)人員法律意識不強(qiáng)。

整改措施：

1.不清潔燈管及時用酒精紗布清潔，各種記錄及時登記。具體責(zé)任人加強(qiáng)工作責(zé)任心。

2.輸液前對病人做好解釋工作，不能自行調(diào)節(jié)，滴速加強(qiáng)輸液巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題；每個病人根據(jù)藥物、年齡等調(diào)節(jié)滴速；藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽藥盡量干凈；簽名不規(guī)范的護(hù)士限期整改到位，科室批評教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

3.新進(jìn)的儀器護(hù)士長2天內(nèi)掛上牌，護(hù)理部協(xié)助督查。

4.護(hù)士長對存在問題及時整改到位，不足之處及時補(bǔ)救；護(hù)士積極參加科內(nèi)和護(hù)理部組織的學(xué)習(xí)，做好筆記，護(hù)理部定期督查。

5.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫規(guī)范；護(hù)士加強(qiáng)法律意識及工作責(zé)任心；醫(yī)生醫(yī)囑方面的問題向朱院長反饋，為保證醫(yī)療安全繼續(xù)使用醫(yī)囑聯(lián)系本；護(hù)理部繼續(xù)加強(qiáng)檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

存在問題：（八月份考核）

1、護(hù)士長工作質(zhì)量存在問題：（1）護(hù)士長臺賬完成存在問題：三病區(qū)缺少工休座談會記錄2個月；二病區(qū)八月份工休座談會、質(zhì)控小組活動無記錄；門診護(hù)士長臺賬能按時完成，但有的記錄太簡單，健康教育全是剪貼小報；婦科八月份質(zhì)控小組活動無記錄，各種會議記錄參加人員簽字不全；手術(shù)室急救車管理不到位，檢查護(hù)士提前2天記錄，護(hù)士長督查提前1天記錄，手術(shù)間手術(shù)時不關(guān)門、無菌物品存儲室門不能隨手關(guān)門。（2）科室考核不能正常開展或考核不嚴(yán)格有走過場現(xiàn)象：三病區(qū)部分考核未能按照護(hù)理部要求完成（急救藥品器械）（3）科室人員管理不到位：各科室均有護(hù)士長指甲或涂指甲；個別護(hù)士不在崗位（人流室王婕瑩護(hù)理部考核時找不到人）。

2、手術(shù)室工作質(zhì)量存在問題：（1）護(hù)士辦公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）藥品管理不到位，部分近效期藥品無警示標(biāo)識，使用后的空安瓿未及時清理。手術(shù)室急救車個別藥品放置位置錯誤，存在安全隱患。（3）環(huán)境管理不到位：如手術(shù)間工作狀態(tài)不能做到隨手關(guān)門，整潔度不夠。

3、供應(yīng)室工作質(zhì)量存在問題：（1）部分包內(nèi)無器械核對卡（2）清洗間水池不清潔（3）收下送工作中，核對工作不到位有消毒包送錯科室的現(xiàn)象。

4、消毒隔離存在問題：（1）部分科室治療臺面不整潔，治療車有灰塵：婦科，泌尿科治療臺面不整潔，四病區(qū)治療車下層有灰塵（2）部分紫外線燈管不清潔：二病區(qū)、四病區(qū)各1根（3）四病區(qū)存放消毒紗布過期1天（4）部分氧氣濕化瓶無消毒標(biāo)識：二、三、四病區(qū)，門診吸氧管連接處無清潔保護(hù)裝置

5、護(hù)理安全存在問題：（1）核心制度熟悉程度不夠：抽查當(dāng)班護(hù)士對醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容掌握不全（2）手術(shù)室安全隱患排查不夠深入，未能做到人人參加發(fā)言；四病區(qū)記錄無日期（3）安全措施落實不到位，三病區(qū)部分臨時醫(yī)囑核對者簽名不及時（4）藥品管理不夠到位，婦科輸液室藥品裸放、混放、無標(biāo)識。（5）少部分人員對自我防護(hù)知識掌握不夠，不熟悉銳器傷處理流程。

6、急救藥品及物品存在問題：（1）管理不足：二病區(qū)數(shù)量品種與記錄不符；三病區(qū)護(hù)士長1周檢查不到位；婦科警示標(biāo)識使用不準(zhǔn)確，檢查者簽名潦草；泌尿科氧氣總閥門未關(guān)；手術(shù)室檢查流于形式，檢查日期記錄提前一天，護(hù)士長檢查日期記錄提前一天，部分近效期無警示標(biāo)識，急救藥品放錯定點位置。（2）四病區(qū)急救車外觀不清潔（3）手術(shù)室急救車未備接線板。

7、護(hù)理文書質(zhì)量存在問題（1）交班報告書寫質(zhì)量較上個月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病區(qū)個別病人藥物反映未作交代（2）

二、四病區(qū)體溫單中血壓記錄不及時，三病區(qū)臨時醫(yī)囑核對簽名不及時。

原因分析：

1、護(hù)士長工作管理不到位、對護(hù)理部的管理規(guī)定執(zhí)行力不夠?？剖夜芾聿粔驀?yán)格。

2、消毒隔離意識不強(qiáng)，無菌物品檢查落實不到位。

3、護(hù)理安全意識不強(qiáng)，查對制度落實不到位，藥品安全管理措施不得力，部分護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)知識不了解。

4、急救車管理執(zhí)行“四定”不到位，部分科室人員責(zé)任心不強(qiáng)。

5、部分科室人員對交班報告書寫要求掌握不夠。

整改措施：

1、各科護(hù)士長臺賬存在的問題要求一周整改到位，護(hù)理部跟蹤落實情況

2、手術(shù)室科室加強(qiáng)管理，做到隨手關(guān)門

3、科室要加強(qiáng)自我考核，特別是對科室人員管理落實到位。各科護(hù)士長對全科人員的指甲檢查一遍不留長指甲涂有色指甲油。

4、護(hù)士長加強(qiáng)手術(shù)室管理，對存在問題近期整改到位，護(hù)理部跟蹤考核

5、加強(qiáng)急救藥品管理，確保用藥安全。急救車管理責(zé)任落實到人。

6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證打包、送包準(zhǔn)確無誤。

7、平時加強(qiáng)工作臺、治療車、紫外線燈管清潔處理，做好清潔交接工作

8、加強(qiáng)無菌物品管理，每天檢查到位

9、加強(qiáng)用氧的消毒隔離管理，增加氧氣濕化瓶

10、加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)和考核

11、婦科加強(qiáng)藥品管理，及時整改到位。

12、手術(shù)室加強(qiáng)護(hù)理安全隱患排查，做到人人參與，個個排查

13、感染科繼續(xù)加強(qiáng)自我防護(hù)培訓(xùn)

存在問題：（九月份考核）

1.消毒隔離質(zhì)量管理：手術(shù)室有一只消毒包包布破損

2.搶救器械完備狀態(tài)：四病區(qū)、人流室吸引器有灰塵；開口器及拉舌鉗過期（責(zé)任人：曹冬芹 王婕瑩）3.紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理：檢驗科、放射科紫外線導(dǎo)管不清潔；手術(shù)室（人流室）放射科、肛腸科換藥室、手術(shù)室紫外線消毒登記無記錄或記錄不全；手術(shù)室醫(yī)療廢物分類不清，外包裝放在黃色袋中 4.護(hù)士在崗在位履行職責(zé)情況：泌尿科1名、手術(shù)室2名有護(hù)士指甲過長或涂指甲；人流室2名護(hù)士上班衣帽不整，操作不戴口罩。

5.各種治療儀器設(shè)備保養(yǎng)情況:：手術(shù)室掛牌責(zé)任人不符；二、三、四病區(qū)手術(shù)室缺少護(hù)士長2周檢查記錄；除門診、婦科外，泌尿科治療儀有灰塵，急救車有灰塵

6.輸液及加藥品情況：16個病人輸液滴速調(diào)節(jié)，符合正負(fù)滴速5的達(dá)到50%，最大誤差26滴；部分人員簽名不規(guī)范部分密封瓶藥物抽吸不干凈。人流室各項 均不符合要求

7.護(hù)士長工作（臺賬）管理：護(hù)士長臺賬大多數(shù)執(zhí)行還是比較好的，主要存在問題是記錄參加者簽名不全，記錄內(nèi)容簡單，部分人員學(xué)習(xí)筆記不全。

8.護(hù)理文件書寫質(zhì)量：三個病區(qū)醫(yī)療文書較前有所提高，但是仍有執(zhí)行不到位的情況，如醫(yī)囑執(zhí)行單簽名不及時，婦科治療室治療巡視卡沒能按照要求使用

9.責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量：從檢查情況來看，護(hù)士及護(hù)士長主動向病人介紹做的不夠到位，入院宣教做到不夠到位

10.護(hù)理安全管理總體還可以，但各科室仍有護(hù)理小差錯發(fā)生，個別科室安全隱患排查不深入

11.科室獎勵基金使用情況：獎勵基金沒能用與獎勵，大多數(shù)是用于科室聚餐。另外開支項目沒有明細(xì)賬，和科室護(hù)士簽名

原因分析：

1、手術(shù)室打包者沒按照消毒包包布要求執(zhí)行，護(hù)士長沒能認(rèn)真檢查

2、部分護(hù)理人員工作缺乏責(zé)任心，做操作治療沒能按照規(guī)定要求認(rèn)真查對

3、部分科室對紫外線消毒及醫(yī)療廢物分類認(rèn)識不足，科室負(fù)責(zé)人監(jiān)管不到位

4、手術(shù)室、人流室護(hù)士長對護(hù)士管理缺位，所以科室發(fā)生不少問題

5、護(hù)理人員安全意識及責(zé)任心不強(qiáng)，輸液調(diào)節(jié)的重要性認(rèn)識不足

整改措施：

1.手術(shù)室立即更換破損包布，手術(shù)室并對所有消毒包布認(rèn)真檢查一遍。以后不得再使用有破損的包布。如果包布不夠，可向醫(yī)院申請?zhí)碇?/p>

2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，對急救物品要嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度

3.不清潔導(dǎo)管當(dāng)時就擦拭干凈，并同時將記錄補(bǔ)整齊；對存在問題科室，科室負(fù)責(zé)人要承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，感染科平時多檢查督促。

4.加強(qiáng)輸液的管理。對輸液滴速調(diào)節(jié)管理要加強(qiáng)，希望所有護(hù)理人員均要提高認(rèn)識，認(rèn)真執(zhí)行輸液加藥規(guī)范。

.5.護(hù)士長加強(qiáng)臺賬的管理，能夠完善的及時完善

6.加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理，護(hù)理部定期檢查 7.加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的責(zé)任心，主動與患者溝通

8.加強(qiáng)安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。

四、護(hù)理缺陷（差錯）情況

1、護(hù)理缺陷（差錯）發(fā)生經(jīng)過：詳見（7、8、9月份）護(hù)理缺陷登記表

2、原因分析：按照護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理缺陷評價標(biāo)準(zhǔn)，各科室嚴(yán)格排查，鼓勵上報，全院共發(fā)生護(hù)理缺陷共29例，雖然未發(fā)生什么嚴(yán)重后果，但是存在著安全隱患，各科室必須高度重視，對有的科室反復(fù)發(fā)生的缺陷，必須認(rèn)真分析整改。護(hù)理部就這些存在問題進(jìn)行匯總分析：

（1）肌肉注射發(fā)生差錯2例：發(fā)生科室門診，主要是沒有認(rèn)真核對發(fā)藥單，造成多注射或少注射（2）溝通服務(wù)不到位投訴1例：發(fā)生科室泌尿科。護(hù)士講話不注意方法和方式，導(dǎo)致病人家屬的不滿意

（3）輸液、治療時巡視不到位2例：泌尿科、婦科各1例，治療巡視卡不按實際情況填寫。

（4）代書寫交班報告1例：發(fā)生科室三病區(qū)，大、小夜班護(hù)士一人書寫交班報告，違反護(hù)理文書書寫要求

（5）無菌物品過期或使用不規(guī)范5例：發(fā)生科室手術(shù)室4例，婦科1例，手術(shù)室對無菌物品管理很不到位，沒能做到天天查對

（6）漏發(fā)口服藥1例：發(fā)生科室二病區(qū)1例，由于未認(rèn)真核對醫(yī)囑造成口服中藥未及時發(fā)給病人（7）處理醫(yī)囑缺陷4例：發(fā)生科室二病區(qū)2例，三病區(qū)1例，四病區(qū)1例，主要原因是工作責(zé)任心不強(qiáng)，造成醫(yī)囑處理轉(zhuǎn)抄錯誤或者未能及時核對發(fā)現(xiàn)

（8）抽血搞錯試管1例：發(fā)生三病區(qū)，由于護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，沒有認(rèn)真核對拿錯試管，造成病人重新抽血

（9）配錯液體或輸錯液體4例：發(fā)生科室門診1例，三、四病區(qū)各1例，主要原因是操作前沒有能夠認(rèn)真執(zhí)行查對制度，或核對不到位

（10）皮試結(jié)果未標(biāo)明或錯誤2例：發(fā)生科室婦科、三病區(qū)各1例，主要原因是護(hù)士工作不認(rèn)真，看完皮試不及時填寫

(11)日報表填寫錯誤3例：發(fā)生科室三病區(qū)2例、四病區(qū)1例，主要原因是當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不夠，造成填報不及時或填報不準(zhǔn)確

(12)器械包少放器械1例：發(fā)生科室1例供應(yīng)室，主要原因打包時未執(zhí)行查對制度

（13）消毒液濃度配制不合要求1例：發(fā)生科室四病區(qū)1例，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對消毒液濃度配置不熟悉，配置后未進(jìn)行監(jiān)測

3、整改措施：

上述缺陷大多數(shù)都及時發(fā)現(xiàn)，立即補(bǔ)救到位，但是有的問題在有關(guān)科室仍反復(fù)存在，應(yīng)引起高度重視，主要從以下幾方面加強(qiáng)：

（1）各科室每個月要進(jìn)行安全隱患排查，每個人都要從自身角度排查，對發(fā)生的問題要進(jìn)行原因分析，對當(dāng)事人除批評教育外，并與績效掛鉤

（2）繼續(xù)強(qiáng)化護(hù)理核心制度的學(xué)習(xí)和考核，加強(qiáng)工作責(zé)任心教育。（3）加強(qiáng)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，提高書寫質(zhì)量。

（4）手術(shù)室特別要加強(qiáng)無菌物品的管理意識，對存在問題要充分認(rèn)識，整改及時。

2014年10月8日

5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查情況

一、護(hù)理及院感存在問題：

（1）.缺護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)冊（有文字書寫標(biāo)準(zhǔn)，缺各種單的標(biāo)準(zhǔn)樣本）

（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術(shù)室管理:①門診病人入手術(shù)室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設(shè)備

（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥

（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

二、原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數(shù)科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強(qiáng)，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

三、整改措施：

（1）召開護(hù)士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護(hù)理文書書寫要求，護(hù)理部指定專人完成標(biāo)準(zhǔn)冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進(jìn)行整改，先在四病區(qū)做個模板。

（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護(hù)士長對存在問題進(jìn)行整改，有困難向護(hù)理部反映共同解決（6）院感科加強(qiáng)口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測