第一篇：涵江醫(yī)院醫(yī)療安全評價體系

涵江醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

為了進一步加強預防和正確處理醫(yī)療投訴與糾紛，保護患者、醫(yī)務人員及醫(yī)院的合法權益，保障醫(yī)療安全，創(chuàng)建平安醫(yī)院，根據有關衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療管理制度，結合我院實際，特修訂本辦法。

1.醫(yī)療安全管理基本規(guī)定

1.1患者或其家屬認為醫(yī)院或醫(yī)務人員在診療護理過程中存在失誤或過錯并導致患者人身、財產、精神受到損害，或者對服務態(tài)度和服務價格以及醫(yī)療過程中的其它服務不滿意，向有關人員或部門投訴要求維護其權益者稱之為醫(yī)療投訴；如通過解釋溝通后仍不能理解，要求醫(yī)院和醫(yī)務人員賠償或承擔其他責任甚至采取妨礙醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的行為時稱之為醫(yī)療糾紛。

1.2醫(yī)療糾紛的解決途徑有醫(yī)患雙方協(xié)商、第三方調解（行政調解、司法調解、人民調解）和訴訟三條途徑，必要時進行醫(yī)療事故技術鑒定，醫(yī)務科有義務向患者或其家屬說明。

1.3醫(yī)務科總體負責全院醫(yī)療安全。住院病人和急診病人關于醫(yī)療、醫(yī)技方面的投訴和糾紛由醫(yī)務科負責接待并處理；門診病人關于醫(yī)療、醫(yī)技方面的投訴由門診部負責接待并處理。其他方面的投訴由醫(yī)務科或門診部接待后根據具體情況分流指引到相關部門處理：護理方面的投訴由護理部負責處理；醫(yī)德醫(yī)風方面的投訴由辦公室負責處理；醫(yī)療收費方面的投訴由財務科和辦公室負責處理；醫(yī)院秩序、治

安方面的投訴和糾紛由保衛(wèi)科負責處理；后勤服務方面的投訴和糾紛由后勤辦負責處理。

1.4各有關部門均設投訴電話與接待專人，在接待投訴和處理糾紛時，相關工作人員應主動、熱情、耐心解釋并做好記錄，所有患方和院方書面及電子資料均應存檔。

1.5醫(yī)療糾紛發(fā)生后，科室應指派專人立即完善病歷及各種有關記錄、檢驗報告等原始資料并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、隱藏、銷毀，患方復印或封存后禁止對病歷進行任何修改。各種有關藥品和材料均應制定專人妥善封存保管，不得擅自采取轉移和調換等方式改變其原貌。如有標本者必須保留，以備鑒定。

1.6醫(yī)務人員在診療活動中應嚴格遵守醫(yī)院有關醫(yī)療安全工作的規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質量安全相關培訓，不斷提高醫(yī)療水平，改善醫(yī)療服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通。

1.7各科室、各級各類醫(yī)務人員應經常進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患和不良事件，并積極上報。主動采取有效措施避免發(fā)生醫(yī)療糾紛者，醫(yī)院將給予一定獎勵。

1.8嚴禁醫(yī)院工作人員對醫(yī)療糾紛發(fā)表不負責任的言論，唆使病人或家屬到醫(yī)院吵鬧或有意擴大事態(tài)。

1.9醫(yī)務科定期將重大、復雜的醫(yī)療糾紛提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定專家委員會討論，分析原因、明確性質、提出處理意見及防范措施，吸取教訓，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，切實保障醫(yī)療安全。

1.10醫(yī)療質量安全管理專題會議定期討論重大醫(yī)療糾紛處理情

況，探討全院醫(yī)療安全形勢和對策，適時全院通報。

1.11醫(yī)院每年根據科室醫(yī)療安全情況評選醫(yī)療安全優(yōu)秀獎。

2.醫(yī)療糾紛處理程序

2.1凡直接投訴到醫(yī)院有關職能部門者，由相關職能部門接待人員耐心解釋，涉及專業(yè)等特殊問題時應通知當事科室負責人，科室應立即派出有關人員到相應部門對患者及其家屬進行解釋說明，患方仍不滿意時，當事科室需在3天之內集體討論后出具書面意見交相關職能部門，相關職能部門再與患方溝通。

2.2患者在住院科室出現(xiàn)不滿情緒或有異議時，各級醫(yī)務人員應及時發(fā)現(xiàn)并主動耐心解釋溝通；一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，應立即逐級向醫(yī)療小組負責人、病室負責人、科室主任或護士長匯報，有關負責人應認真聽取患者和家屬的意見，耐心做好解釋溝通工作，并積極采取補救措施，爭取在科室內妥善處理；如事態(tài)有可能擴大或后果較嚴重、科室內難以處理的，科主任應立即向醫(yī)務科匯報，并在24小時之內組織本科室專家對診療過程進行討論，明確性質后書面向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科介入處理。

2.3屬以下情況的醫(yī)療糾紛，科室應在第一時間匯報，醫(yī)務科應立即介入處理：患者死亡的；患者或家屬不聽科室解釋、事態(tài)惡性擴大、影響醫(yī)療秩序的；科室討論認為診療過程存在明顯不足或過失的。

2.4若出現(xiàn)患方干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的情況如吵鬧、搶奪病歷、打砸公共財物、打罵圍攻醫(yī)務人員、影響其他患者診療甚至采取其他更為嚴重的行為時，當事科室主任應立即趕到現(xiàn)場，同時向保衛(wèi)科和

醫(yī)務科報告。保衛(wèi)科工作人員應召集足夠數(shù)量的保安人員迅速趕赴現(xiàn)場，維持正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)務人員和醫(yī)院財產安全；醫(yī)務科工作人員立即趕赴現(xiàn)場介入處理，并及時時向醫(yī)務科主任和主管院領導匯報。

2.5患者死亡的，科室醫(yī)務人員、醫(yī)務科和保衛(wèi)科工作人員應做好家屬工作，要求家屬按國家有關法律規(guī)定立即將遺體妥善處理，對于死亡原因有疑問的應告知家屬有進行尸解的必要和時間要求，如家屬拒不移尸，保衛(wèi)科應匯報涵東派出所派出所后在死亡后2小時內采取強制措施。

2.6醫(yī)務科工作人員召集相關科室有關人員進行討論，了解患者的診療過程及發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因；并組織相關科室當事醫(yī)務人員參加協(xié)商，根據情況必要時要求科室主任或護士長參加處理。

2.7協(xié)商在指定地點進行，保衛(wèi)科工作人員帶領足夠數(shù)量的保安人員維持秩序，嚴格控制參與協(xié)商的患者及家屬不得超過5人，并保障參與協(xié)商人員的人身安全。

2.8醫(yī)務科同時立即匯報區(qū)衛(wèi)生局。保衛(wèi)科立即報告警務室、涵東派出所。

2.9如經協(xié)商患者或家屬仍不理解，醫(yī)務科工作人員應建議擇期再行協(xié)商、由第三方進行調解或進入訴訟程序，并建議患方進行尸解和醫(yī)療事故技術鑒定。

2.10如患方同意擇期協(xié)商，醫(yī)務科應要求患方寫出書面意見，根據患方意見組織醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會專家進行討論，根據與患

方協(xié)商的約定在1-7天內出具書面回復。特殊情況下，醫(yī)務科應立即組織醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會專家進行討論，明確糾紛事件性質后決定協(xié)商原則，并向主管副院長匯報。最終討論書面意見應包括診療過程具體分析（有無責任）和針對患者意見的回復，如當事科室認為存在一定責任時應表明糾紛處理態(tài)度和意見，并由科主任簽字。

2.11如患方愿意調解，則由相關第三方組織進行調解。

2.12若患方要求復印或封存病歷時，科室應及時向醫(yī)務科報告。醫(yī)務科安排1名工作人員、保衛(wèi)科安排1名保衛(wèi)人員、科室安排1名醫(yī)務人員與患方代表共同完成病歷的復印或封存，病歷按衛(wèi)生部相關規(guī)定在病案信息科復印相關內容，封存后的病歷由醫(yī)務科專人負責保管。

2.13如患者已達出院標準，仍強行占床不出院者，經相關科室、醫(yī)務科與患者和家屬反復溝通無效后，上報相關部門后，保衛(wèi)科應采取強制手段強行督促其出院。

2.14經協(xié)商或調解后決定給予患方減免部分醫(yī)療費或給予一定經濟補償或賠償時，醫(yī)務科提出初步方案呈報主管副院長或院長，同意后方可執(zhí)行。

2.15對于醫(yī)學會受理的醫(yī)療事故技術鑒定案例和法院已受理的醫(yī)療訴訟案件，由醫(yī)務科、相關科室及醫(yī)院法律顧問參與處理。當事科室應指派思維敏捷、表達能力和業(yè)務能力強、了解診療過程的醫(yī)務人員參加，必要時科室主任參加。

第二篇：涵江醫(yī)院醫(yī)療質量評價體系

涵江醫(yī)院醫(yī)療質量評價體系

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、醫(yī)務科主任和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科作為醫(yī)療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫(yī)院內醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質量。

（4）、對重大醫(yī)療質量問題進行鑒定，對醫(yī)療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫(yī)務科職責

（1）、醫(yī)務科接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會 3 診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別 4 診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應 5 的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通

各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。

三、考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

6（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診

b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.7 加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、8 緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療安全

醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制

度

醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對各級醫(yī)療機構及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療（不良）事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質量持續(xù)改進工作的基礎和今后的必然趨勢。根據在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導下，由中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標的具體要求，結合衛(wèi)生部醫(yī)療工作相關文件精神，特制定本報告制度。

一、目的：

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷。

2、醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀 的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、原則： 建立不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非懲罰性特性。

1、行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內與患者安全有關的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務、后勤保 障等相關部門。

2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報 告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可 通過網絡、信件等多種形式報告。

4、非懲罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。

三、性質：

1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充性質的醫(yī)療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非懲罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。

3、是收集強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關醫(yī)療安全的信息及內容。

四、權責：

1、不良事件當事人：發(fā)生不良事件時立即處理，同時填報不良事件上報表，上報至相關 職能部門。嚴重不良事件要先電話通知上級主管部門，再補報不良事件上報表。

2、各科室負責人：確保不良事件得到正確處理，將對患者的傷害減少到最小。確保嚴重 醫(yī)療不良事件已電話通知主管職能科室，呈報不良事件或監(jiān)督嚴重不良事件呈報。

3、各職能科室：接到不良事件報告后應及時組織對不良事件的調查和核實工作，并將核 實結果上報分管領導，根據分管領導的指示，積極制定整改措施，督促相關科室限期 整改，消除隱患，確保事件得到正確的處理，并定期分析管理領域內的不良事件趨勢 并組織改進。

五、定義：

1、不良事件一般是指在臨床診療活動中以及醫(yī)療運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運轉和醫(yī)務人員人生安全的因素和事件。不良事件包括嚴重不良事件（包括警訊事件）和一般不良事件。

2、警訊事件：指病人自然病程或潛在病情無關的意外死亡、病人自然病程或潛在病情 無關的重大永久性功能喪失以及外科手術部位錯誤、病人錯誤、操作錯誤等事件詳 見醫(yī)療安全警訊事件報告制度。

3、嚴重不良事件：死亡和威脅生命的事件、導致患者住院或住院時間延長的事件、造 成患者永久性殘疾的事件、致癌事件、致畸事件、藥物過量事件、藥物嚴重不良事 件以及醫(yī)生判斷可能造成嚴重后果的其他事件。

六、報告內容：醫(yī)務人員遇到下列情況需要進行不良事件報告

1、診治過程相關事件：包括病人辨識事件；手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、藥物 劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。檢驗病理放射等技術偵查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等管路事件： 如管路滑脫、自拔事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等：不適當約束或 執(zhí)行合理約束導致的不良事件。

2、藥物相關事件：包括醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏、輸液反應等。輸血過程中醫(yī)囑開立、備血、傳送不當及輸血反應引起的相關不良事件。以及病人在院內自行服藥或注射管制藥品。

3、醫(yī)療設備和器械相關事件：包括各種設備器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導管、支架、內固定裝置、人工關節(jié)、人工瓣膜、起搏器、切割 閉合器、止血材料、疝氣補片等）等引起的相關不良事件

4、非治療意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等，以及治安事件。

5、醫(yī)療溝通事件：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。以及因醫(yī)療信息溝通過程中或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判斷錯誤或溝通不良醫(yī)療不作為或推諉事件：如復合傷的救治推諉和協(xié)調不良、醫(yī)療護理工作中已經發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件。

7、常見嚴重醫(yī)療不良事件（除警訊事件）包括：（1）、嚴重輸血反應：如溶血反應、細菌污染等情況導致的明顯嚴重不良癥狀，需 要醫(yī)生進行處理的輸血反應（2）、嚴重藥物不良事件：嚴重的藥物不良反應及毒副作用，需要醫(yī)生進行處理 重大用藥錯誤：違反醫(yī)療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑 錯誤等情況，導致不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（3）、重大手術前后診斷不符合：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性質、病理明顯不符合（4）、麻醉和鎮(zhèn)靜不良事件：麻醉和中、深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件和不良事件趨 勢等情況，導致嚴重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（5）、院內感染：院內感染爆發(fā)、感染細菌譜的嚴重抗藥性（6）、嚴重醫(yī)療設備器械故障，導致嚴重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（7）、環(huán)境和設施、設備不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化學物質泄露事 件、輻射源泄露、火災及醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事 故、網絡故障等導致嚴重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（8）、刑事事件：病人殺人、嬰兒被拐、老年病人走失、病人和員工遭到外來人意愿 財產被盜和被損壞、病人之間產生激烈矛盾導致?lián)p傷。

七、處理程序：當發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》、或發(fā)送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求 24～48h 內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時立即口頭上報相關上級部門，職能部門接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施。針對科室報告的不良事件，相關職能部門要組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件所造成的影響，盡量將不良事 件消滅在萌芽狀態(tài)。

八、獎罰原則：

1、鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。

2、嚴重不良事件漏報者，醫(yī)院將予以調查處理。

3、對于主動上報不良事件的人員給予一定的獎勵。

九、適用單位：全院各部門。

第四篇：醫(yī)院質量評價體系中

醫(yī)院質量評價體系中，明確了醫(yī)療質量的三個環(huán)節(jié)：基礎質量，環(huán)節(jié)質量，終末質量。基礎質量貫穿于質量管理的始末，必須常抓不懈；環(huán)節(jié)質量直接影響整體醫(yī)療質量，必須高度重視；終末質量是基礎質量和環(huán)節(jié)質量的綜合結果，起質量反饋控制作用。

實際應用在電子病歷業(yè)務系統(tǒng)中，也涵蓋了這三個環(huán)節(jié)，具體表現(xiàn)為：臨床業(yè)務科室醫(yī)師自評，科室質量控制醫(yī)師進行病歷質控，醫(yī)務科或質控科進行院級病歷質控，病案科室進行終末病歷質控

臨床業(yè)務科室醫(yī)師自評，是整個病歷質量控制的第一道防線，醫(yī)師根據質控科或醫(yī)務科制定的質控標準，進行自評，第一時間發(fā)現(xiàn)病歷質量存在的問題并予以更正。

科室質量控制醫(yī)師進行病歷質控，是整個科室質控控制的重要環(huán)節(jié)，對上（醫(yī)務科或質控科），可以保證本科室的病歷質量已經統(tǒng)計上報，對下（醫(yī)師），可以進行把控，防止?jié)撛趩栴}的發(fā)生。醫(yī)務科或質控科進行院級病歷質控，是環(huán)節(jié)質控的最后一道關卡，質控醫(yī)師可以對全院各個科室的病歷進行抽查，一是對病歷質量的檢查，二是對各業(yè)務科室質控員進行工作考核。

病案科室進行終末病歷質控，這個質控的把控是最重要的，因為從病案科質控以后的數(shù)據，是需要上報其他醫(yī)療機構的，比如：病案首頁數(shù)據需要上傳至醫(yī)管司、衛(wèi)統(tǒng)、drgs等等。還有一點，高效高質的質控還能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。病歷的質控涵蓋了整個業(yè)務環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都需要認真去做好相關的工作，相互配合，互相監(jiān)督，保證質量，避免糾紛。質控的項目主要是工時間和內容上進行，按時完成，高質量完成。涉及病歷時間質量控制的具體細節(jié)，下次再給大家分享，今天就到這了。

病案質控在任何一家醫(yī)院都是重點兼難點，基層醫(yī)院更難，病案工作不好做，在3個月之前，我還不是這樣認為，在3個月之后，我對這項工作有了全新的認識，在基層病案工作中，也有了幾點心得，寫出來，大家討論，交流，共同提高。

基層醫(yī)院不可能有專業(yè)人員管理，基本是由臨床資歷老的醫(yī)生做，或者是由醫(yī)務科做，這樣就造成了業(yè)務知識缺乏，認識面不足，很多工作無法開展，比如：統(tǒng)計、質量報表等，； 再次，基層醫(yī)院對病案質控工作的重視程度不高，很多的看法，停留在病案檔案管理、病案錄入管理、病案復印等，這樣就在醫(yī)院管理層面上，限制了病案質控工作的開展，；

第三、臨床醫(yī)技人員對病案質控工作的限制或是不認同，甚至抵觸，造成了病案工作開展困難，；

最后，病案質控是一門邊緣工作，所需要的病案資料購買很困難，衛(wèi)生系統(tǒng)的病案知識培訓也極少，幾乎沒人愿意到基層醫(yī)院講解病案相關知識的培訓。

以上造成了病案質控工作的重重困難，工作上開展的難度很大，和我吵架的有，背后罵我的有，最開始，我都想放棄了，不過改變了工作方法和心態(tài)，感覺現(xiàn)在的工作明顯比以前好多了，主要有以下幾點：

1、緊密和院領導聯(lián)系 主要是包括主管院長和正院長，建議跳過醫(yī)務科，為什么要這樣做呢？基層醫(yī)院多半都是一個混雜體，各方為了平衡勢力，往往在管理各個方面看法不夠一致，報告了副院長，還要報告正院長，主要是讓人看見你工作兢兢業(yè)業(yè)，非常重視病案質控，還有，病案工作很特殊，雙方告知，免得有問題時候****，至于醫(yī)務科，是因為病案質控和醫(yī)務科的關系很微妙，有的事情還是親力親為好，雖然越權，工作總不能夠落下吧，工作還要開展吧！

2、積極和臨床溝通 在這方面，我是這樣做的，發(fā)現(xiàn)個別人的嚴重錯誤，告訴主任，然后在個別人整改問題是，耐心溝通，共同找原因，如果不是本人原因造成的，找到原因后，要盡量糾正，并且及時反饋相關信息，避免下次或其他人發(fā)生相同問題。

3、相關制度一定要明確、細致、實用 我在制定相關制度的時候，積極聽取臨床科室人員的的意見，再結合相關規(guī)定，制定適合本院，比如：病歷的收取時間，病案的借記，病案整改等，并記得及時告知，要用書面告知的方式，這方面切忌，口頭告知。

4、病案管理與經濟掛鉤 這一點是毋庸置疑的，扣錢不是目的，主要是規(guī)范，在這方面，要記得寬嚴相接，不要太過嚴謹，我的方法是，如果猛一方面都范，告知3次，一次書面，2次口頭，不改的話，全體扣錢，個別問題，告知及時整改，如果在10天以內不整改，扣錢，在一般情況下，一次扣錢后，以后都會很及時的整改或是不在重復錯誤了。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量缺陷要積極的書寫報告，并且要面呈主管院長和正院長、醫(yī)務科，自己盡量不要提出建議，只是提出問題。

6、加強自己的在學習這方面確實很難，但是也有方法可循，我的主要方法是，積極和上級單位病案質控人員聯(lián)系，一有空就去學習，不拘時間，一天也行，半天也行，學習是必須的，一方面能積極的學習知識，二來可以了解很多新的信息，病案工作切忌閉門造車。為什么不和同級醫(yī)院溝通呢，是因為，同級醫(yī)院存在競爭機制，一般不會將知識面告知你的，上級醫(yī)院就不同，沒有競爭，就算全部膠泥，工作開展條件限制，也沒法超越上級醫(yī)院的。還有就是網絡，一定要充分利用網絡共享這個平臺，這個可是免費的教材喔，不用就太可惜了，前輩們總結的經驗，也可以轉換成自己的經驗。以上就是我的經驗，目前還比較有用，如果在今后的工作中，有了新的體會，我會書寫出來，也希望大家談談自己的工作經驗……。邀請討論

2011-08-31 11:39 瀏覽 : 5581 回復 : 44 投票5收藏32打賞引用分享舉報 子木江風 編輯于 2011-08-31 11:42 首批國家臨床醫(yī)學研究中心正式啟動 收起全部有料回復

柴曉燕 柴曉燕 鐵桿站友 71 積分 335 得票 0 丁當 +2 積分 熱13樓

病案管理，永遠是醫(yī)院管理工作的重點和難點。中國做得好的醫(yī)院主要是協(xié)和醫(yī)院。協(xié)和醫(yī)院有三寶，其中，病案是一寶。

而基層醫(yī)院的病案管理，更是苦難重重。大家都應該很清楚。因為病案管理工作太基礎，太見效慢。很顯示醫(yī)院管理實力的?？匆凰t(yī)院的質量如何，到病案室轉一圈，就明白個大概了。

現(xiàn)今稍微大些的醫(yī)院，都已經上電子病案系統(tǒng)了。真正的紙質病案按照規(guī)定裝訂好入庫，基本上就不需要了。只是在關鍵時刻，才開庫抽調。平時患者的病案都是從電子病案系統(tǒng)打印出來的。什么是電子病案，就是將原先的病案（處理完畢的，包括完整的簽字）進行圖像化。處理成圖片。導入系統(tǒng)。后期可以隨意調用。像期刊數(shù)據庫一樣。下面我簡單聊幾個問題：

第一個問題是病案歸檔的問題。

其實，就是一個及時處理，及時回收的問題?？粗唵?，但是，執(zhí)行起來，也不容易。需要從根本入手。首先要有相關的病案歸檔制度。制度是通過醫(yī)院黨委會研究通過的。這樣日后執(zhí)行起來有力度。獎罰措施都可以寫進去。日后，可以按照制度執(zhí)行。而且，必須嚴格按照制度執(zhí)行。不可松懈一日，否則，容易前功盡棄的。同時，每月或半年或年底可以總結。獎優(yōu)罰劣。一定要做。這樣可以促進及時歸檔的積極性。有的醫(yī)院是程序控制，三日歸檔，不歸檔，寫不上了。死亡的七天。第二個問題是病案內容的問題。

入院記錄，病程記錄，手術記錄，輔診檢查等等，需要完整。大醫(yī)院有完備的質量控制科，小的基層醫(yī)院沒有的話，可以將權力移交科室。如果發(fā)生缺失，科室負責。這個要明確。也很重要。同時，病理報告單，一般都比較晚，需要重點盯防。一份惡性腫瘤病案，經過手術切除，沒有病理報告單。就很荒唐。病理報告單是一份腫瘤病案的靈魂。丟了，病案就沒什么真正意義了。還有相關部分的書寫時限，也有相關規(guī)定。而且，如果上信息系統(tǒng)了的話，可以坐在辦公室里直接檢查全部醫(yī)生的病案，可以抽查，因為精力有限。大醫(yī)院也基本上是抽查。查到沒按規(guī)定及時書寫的，必須處罰。醫(yī)生也別埋怨，要怪只能怪你沒及時寫，要怪只能怪你點子背。有的醫(yī)院，也是程序控制。入院記錄，不按時書寫。想寫的時候，已經沒機會了。需要打報告，領導審批之后，到網絡中心，重新開放多長時間。領導批的2小時，那你就忙吧。2小時后，關閉。第三個問題，是病案首頁的問題。

一本病案，首頁是目錄。首頁是匯總。首頁的質量更需要管理好。有的基層醫(yī)院或許只有首頁管理系統(tǒng)。沒有實力上那么多的信息管理系統(tǒng)。別小看首頁。首頁的質量管理好了，一樣出成績的。首頁包括的內容很多，患者的自然信息，基本信息，門診住院信息，護理信息，費用信息，診斷信息等等。幾百個項目。豐富，精煉，全面。每一次的病案首頁項目修改，是要經過國家多次會議才能決定的。會前，是有很多很多的專家經過了嚴密的調查研究，才確定下來的。一個完整的病案首頁信息庫，也可以給領導管理醫(yī)院提供有力的數(shù)據支撐。第四個問題是學習EXCEL軟件的問題。

粗看，好像EXCEL軟件和基層病案管理一點不相干？其實，不是。如果你在醫(yī)院科室之間觀察了很多年后才會發(fā)現(xiàn)，EXCEL軟件對于病案管理工作，非常重要。是病案管理工作的利器。EXCEL軟件就是微軟公司的OFFICE軟件里的子軟件。是全球最流行的電子表格軟件之一。能夠處理很多的數(shù)據?？梢酝ㄟ^函數(shù)、數(shù)組函數(shù)、數(shù)據透視表、數(shù)據透視圖、數(shù)據VBA編程等等方式處理你手頭的數(shù)據。有了基礎的數(shù)據，有個筆記本電腦，有個幻燈機，在會議室里，醫(yī)院領導班子開會時，只要院長想要什么，你三下五除二，幾秒鐘，就可以給出答案。院長會覺得你很神奇?；蛘哒f，院長更會覺得你簡直就是一個魔術師?？偸悄軌蜃兓鲈洪L想要的數(shù)據作支撐。做證據。作為院長拍板的勇氣和支柱。如果你精力旺盛，也可以拓展學習統(tǒng)計方面的軟件，比如：SPSS統(tǒng)計軟件包、SAS統(tǒng)計軟件包、或者是馬克威等等各類軟件都可以學學。那樣更專業(yè)，更專注。其實，EXCEL2007以上的版本，就足夠了。因為已經能夠容納100萬條記錄了。相信在基層醫(yī)院里，應付統(tǒng)計分析工作，足夠了。如果基層醫(yī)院也上了信息管理系統(tǒng)，或者ERP什么的？那要學的就多了，ORACEL數(shù)據庫知識，POWERBUIDER工具，SQLSEVER等等，都需要學習了。第五個問題是統(tǒng)計分析報告的問題。

粗看，病案管理，統(tǒng)計分析報告，仍舊是不相干的工作。如果這樣想，就錯了。這樣想太片面。為什么會提到了統(tǒng)計分析報告呢？因為前面說了一大堆。為什么要干那么多的工作？如果說僅僅是為了及時給患者調印病歷，報銷，或者打官司，或者干別的。那只是病案管理工作中的一個小小的冰山一角而已。真正的水面下的冰山在哪里？是什么？就是醫(yī)院的統(tǒng)計分析報告?；蛟S你會懷疑統(tǒng)計分析報告的意義在哪里？有什么用？如果你還沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計分析報告的威力？就說明你們醫(yī)院的管理還處于刀耕火種的原始社會階段。太落后了。不要覺得基層醫(yī)院小，管理容易，只要根據以往的經驗，就可以很容易滴管理了。如果那樣說，你就錯了。你就太不思進取了。你的醫(yī)院是什么醫(yī)院？基層醫(yī)院？呵呵。我覺得，既然是基層醫(yī)院，最多是三乙，或者二甲，或二乙，或一級的？對吧？不過同是醫(yī)院，地區(qū)不同，差距大矣。有的一級醫(yī)院也能收入上億元。有的二級醫(yī)院收入很可憐。差距在哪里？不能埋怨地區(qū)經濟不平衡的。不能埋怨患者群太小的。為什么協(xié)和醫(yī)院那么火？人家在數(shù)據處理這項工作上，已經做得爐火純青了。都什么時代了？還要靠經驗管理醫(yī)院？現(xiàn)在是信息化時代，管理醫(yī)院是要靠數(shù)據說話的。雖然基層醫(yī)院小，但是，很多隱藏在數(shù)據之后的規(guī)律和現(xiàn)象，并非你能夠用肉眼可以看出來的。只要前面的那些基礎工作做得到位了，有了質量可靠的數(shù)據之后，就是統(tǒng)計分析的天下了。說得夸張點，一份完美的統(tǒng)計分析報告，可以讓你的院長蠢蠢欲動，可以讓你的院長在夢里也能夠看到白花花的鈔票從天而降。好的統(tǒng)計分析報告，要有可行性。有了基礎數(shù)據支撐。何愁醫(yī)院不能實現(xiàn)跨越式發(fā)展？其實，跨越式發(fā)展都已經太慢了。應該飛躍式發(fā)展。

如果有了信息系統(tǒng)的話，你可以找工程師導出數(shù)據，存成EXCEL.xls格式的。因為系統(tǒng)有密碼管理，不會輕易讓你進的。除非像解放軍總醫(yī)院，自己搞個第二套備份服務器，自己想怎么搞就怎么搞。不過多數(shù)醫(yī)院沒這條件。有了EXCEL的XLS格式的文件，你就可以很快上手了?；蛘呷绻愕臄?shù)據庫是FOXPRO的也可以，或者是ACCESS格式的也可以，最后，都可以存成EXCEL的XLS格式的文件。

因為統(tǒng)計分析報告，觸碰到了科學管理的本質。觸碰到了靠數(shù)據管理的本質。觸碰到了領導再靠拍腦門工作會出亂子。有了數(shù)據支撐的管理，是科學的。院長膽子也會變大。統(tǒng)計分析報告，有時能夠將管理的細節(jié)放大。像放大鏡。統(tǒng)計分析報告，有時能夠將管理的總體縮小，像望遠鏡。

那時，院長就會自動的站得也高了，看得也遠了?？磫栴}想不全面都難的。因為他看醫(yī)院的眼睛不再是自己的眼睛，而是聯(lián)通了很多人的慧眼。像千手千眼觀音一樣了。

這也是為什么那么多的專家，經過了研究，最后決定了醫(yī)院的管理工作流程。最后的目的，就是為了提供完美的統(tǒng)計分析報告。為醫(yī)院的管理服務。為上級的政府服務。為上級的上級，或者是中央，或者是世界衛(wèi)生組織服務。說得邪乎點，你也能夠為了人類的健康事業(yè)服務。還有，版主曾經說領導看不懂病案數(shù)據，這不是領導的錯。是病案管理的人員翻譯工作沒到位。如何翻譯？統(tǒng)計分析報告就是翻譯工具。他能夠將紛繁復雜的數(shù)據翻譯成具體的規(guī)律和現(xiàn)象。這樣，領導是能看懂的。除非領導腦子進水了。才真的看不懂。第六個問題是績效考評問題。

有了基礎數(shù)據，績效考評也成了水到渠成的問題。什么考勤呀？什么獎金呀？什么管理呀。都可以和數(shù)據掛鉤。數(shù)據是公平的。數(shù)據是客觀的。在數(shù)據面前，誰也別不服誰。因為數(shù)據有說服力。人家給醫(yī)院賺10萬元，你給醫(yī)院賺1萬元，那么，你就是不行?；蛘哒f，人家沒有糾紛，你總是出現(xiàn)糾紛。最后，給幾個方面分配一個合理的權重系數(shù)。考評結果就出來了。院長想偏重什么，就給什么工作更大的權重即可。這也是傳說中的精細化管理。

其實，從病案管理工作引申出來的工作很多很多。但是，基礎是病案管理。沒有管理好基礎工作。后面的一切，都無從談起。都是水中月，都是鏡中花。

如果你已經能夠給院長提供質量完美的統(tǒng)計分析報告了。突然間，有一次，報告沒提交，院長會問：為什么？你說是病案有人沒有及時提交？沒有及時歸檔？因此，數(shù)據質量不可信，因此，就沒提交。那么院長會怎么想？院長的第一個想法就是想把遲交病案的醫(yī)生給吃了?；蛘呤欠旁诨鹕蠠尽；蛘哒f是拖出午門外斬首。呵呵。最后，到了這個階段，病案管理，就成了一種慣性。想停都停不下來的。即使你放任自流了，病案管理也會照常運轉。

其實，這只是理想的管理狀態(tài)。日常工作中，很多重復性的工作，還是需要反復抓，抓反復的。反反復復中，工作就有了成效。第七個問題是結尾。

醫(yī)院里工作久了，想法就多了?；蛟S不得當。就當看故事吧。呵呵。別介意。寫得有點多，像懶婆娘的裹腳布，又臭又長的？呵呵。像天空行馬，像天馬行空。思緒無涯。別介意寫得啰嗦。如果確實覺得有些用途，就給點分，給點票。心動不如行動。我也需要行動的支持。呵呵。不管支持與否，都要謝謝你。因為占得篇幅確實有些多

第五篇：醫(yī)療體系

鄭州商都婦產醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系

醫(yī)療質量直接影響到患者的生命和健康，影響到醫(yī)院的信譽和綜合效益，是評價醫(yī)院整體水平的核心指標。通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到持續(xù)改進醫(yī)療質量的目的，在實施過程中 調動了全員職工積極參與的主動性，使大家提高了認識，切實樹立以患者為中心，不斷提高醫(yī)療服務質量是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題的觀念。對于我院是婦產?？漆t(yī)院這個特點而言，只有把臨床路徑管理相關制度納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位(質量文化建設、規(guī)章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統(tǒng)建設)、三個層次(三級質控組織)的全面醫(yī)療質量管理體系，推行量化管理，突出全程、全員、全面質控的理念，通過發(fā)現(xiàn)問題→反饋問題→修正問題→持續(xù)改進，如此循環(huán)反復，來達到提高醫(yī)療質量的目標。

加強質量文化建設，樹立質量戰(zhàn)略意識

1.1 加強職業(yè)道德建設，營造良好質量文化氛圍

1.1.1 圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫(yī)務人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)高尚的人生價值觀，培育積極的醫(yī)院文化，樹立人本管理思想，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質量意識、責任意識及標準意識。

1.1.2 積極開展醫(yī)療質量年活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫(yī)療質量成為每個醫(yī)務人員自覺遵守的醫(yī)療行為，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的良好氛圍。

1.2 根據醫(yī)療質量教育計劃,開展全方位、多途徑、多層面的質控工作

1.2.1 將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項醫(yī)療護理操作規(guī)章制度、病歷書寫規(guī)范、質控評分標準及評估方法等醫(yī)療質量的文件匯編成冊下發(fā)到各科室，組織醫(yī)務人員學法規(guī)、用法規(guī)、促正規(guī)。

1.2.2 各專業(yè)科室根據醫(yī)療質量檢查發(fā)現(xiàn)的質量問題，結合每季度醫(yī)療質量統(tǒng)計數(shù)據有針對性地進行質量教育及講評，以講評促學習，以學習促提高。

1.2.3 為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權自律及醫(yī)療安全講座，開展質量控制及質量管理培訓課程，組織醫(yī)務人員認真學習《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。

1.3 加強崗前培訓和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質

1.3.1 對新進入院醫(yī)務人員進行崗前培訓、考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習。

1.3.2 認真抓好在崗人員的業(yè)務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫(yī)師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規(guī)范化訓練，提高專業(yè)技能水平。

嚴格落實各項規(guī)章制度，強化監(jiān)督職能

2.1 健全質量監(jiān)督、評價與持續(xù)改進，使工作規(guī)范化、管理制度化、落實常態(tài)化：根據國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》等為依據，結合具體實際情況，對落后的規(guī)定要不斷創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題，如針對質量管理工作的薄弱環(huán)節(jié),制定《急診管理規(guī)范》、《醫(yī)療缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，組織各部門健全和完善一系列科學的、合理的、易操作的醫(yī)療護理規(guī)范，健全各級各類人員崗位職責。落實各級醫(yī)務人員的責、權、利，減小醫(yī)療管理中的風險，在制度上加強監(jiān)管。

2.2 建立各專業(yè)質控標準,使操作規(guī)范化、評估標準化、落實常態(tài)化

2.2.1 制定具體、明確和易操作的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作效率指標、患者效用指標、病歷質量指標等，組織專家制訂各項醫(yī)療質量檢查評分標準，如制定各種醫(yī)療文書(門急診病歷、檢查申請單、報告單等)的書寫規(guī)范及評分標準，規(guī)范各級醫(yī)護人員的操作程序、診療行為，提高醫(yī)療護理文書的水平。

2.2.2 根據二級醫(yī)院評審制度、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(試行)》，各項工作規(guī)章制度、各項技術參數(shù)和考核標準等規(guī)定，結合醫(yī)院的特點，整合、修訂一套涵蓋二級醫(yī)療管理(基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量)的定量與定性指標及各項醫(yī)療服務流程的質量標準;在質控上強調對質量問題改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質量的持續(xù)改進，形成質控的良性循環(huán)。

2.3 嚴格醫(yī)療服務要素的準入管理，防范醫(yī)療風險，保證醫(yī)療安全

2.3.1 嚴格各級醫(yī)務人員的準入管理，醫(yī)務處定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊，嚴格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務人員必須有相應的業(yè)務水平持證上崗，崗前培訓，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限。

2.3.2 健全各項醫(yī)療服務技術應用的準入制度，嚴把醫(yī)療技術準入關，認真執(zhí)行各級手術準入制度，規(guī)定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫(yī)療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。

2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權利：統(tǒng)一各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規(guī)范接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時由責任人對患者進行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項，并由主管醫(yī)師向患者介紹病情、檢查項目、診斷、手術方式、治療方案、注意事項等，在整個診療過程中醫(yī)務人員要隨時與患者進行溝通。通過制定職責標準、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機制、加強行政制約，使醫(yī)務人員在工作中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫(yī)療質量監(jiān)控與考評工作的順利實施。

2.5 健全醫(yī)療質量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責：構筑一個全員參與、多層次的動態(tài)三級醫(yī)療質控網絡(院級質控、職能部門質控、科室質控)，制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質量全面監(jiān)控，促進了院領導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質量的良好格局。

2.5.1 由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的科室質控小組實施第一級質控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。

2.5.2 第二級質控為與醫(yī)護質量管理工作有關的職能部門，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎質量、終末質量及環(huán)節(jié)質量指標的數(shù)據;護理部每季度進行一次院內護理質量檢查;預防保健科對醫(yī)院感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好醫(yī)院感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作;質控科負責督促、協(xié)調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調研工作，調查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質量、診斷治療質量、合理用藥情況及醫(yī)生值班在崗情況等。

2.5.3 第三級質控為醫(yī)療技術咨詢委員會，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，制定質量管理戰(zhàn)略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫(yī)療管理決策。

2.6 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質控：實施以環(huán)節(jié)質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對容易發(fā)生醫(yī)療安全問題的重點質量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

2.6.1 針對病歷質量監(jiān)控不到位的情況，加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施三級質量控制：①科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作;②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷退修標準》對有缺陷病歷(如資料缺失和記錄不全等)及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫;③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

2.6.2 實行每月一次的醫(yī)療質量查房制度，檢查人員由業(yè)務副院長及醫(yī)務科、質控科、護理部、藥劑科、控感部門等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規(guī)章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況;②檢查醫(yī)療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發(fā)癥、院內感染的處理等;③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫(yī)療質量。

2.7 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確：①運用激勵與管理相結合的方式，將每月醫(yī)療質量交叉檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘掛鉤，增強質控工作的約束力;②設立醫(yī)療質量優(yōu)勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵;③建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按《缺陷管理規(guī)定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應的經濟賠償責任。全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，逐級檢查，動態(tài)監(jiān)控，一級向一級負責雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結合，形成分點、分系統(tǒng)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質控工作的督查力度。

2.8 制定單病種臨床路徑規(guī)范，構建單病種質控平臺：由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的高職稱專家擔任單病種首席專家，負責牽頭組織單病種治療規(guī)范的制訂、設計，定期組織診療和科研最新動態(tài)的學術研討會，加強技術創(chuàng)新和學科建設，不斷提高醫(yī)療技術，發(fā)揮優(yōu)勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進性和示范性。單病種診療小組積極開展多學科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種臨床路徑診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質、高效、低耗的?？圃\療服務。

加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計部門定期統(tǒng)計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況;醫(yī)院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫(yī)院各病種的診療護理質量。健全質量信息體系，加強信息管理系統(tǒng)建設

3.1 收集內部質量信息：①建立友科投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息;②要求科室及醫(yī)護人員在診療過程中嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作請示報告制度;③在質控科網站上開設電子公告板(BBS)形式的醫(yī)療質量論壇，為醫(yī)務人員提供在網上交流醫(yī)療質量信息的討論平臺，并有利于質控科實時收集來自醫(yī)院內部各層面的反饋信息。

3.2 收集外部質量信息：①從有關部門、單位聘請了多名社會監(jiān)督員，每半年組織召開傳媒和社會監(jiān)督員的座談會，反饋外界對醫(yī)療質量方面的意見建議。②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫(yī)務處設立醫(yī)療質量投訴電話。

3.3 加強信息管理系統(tǒng)建設，提升醫(yī)療質量管理水平：利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質量進行實時動態(tài)監(jiān)控，根據醫(yī)療質量改進和風險回避計劃建立計算機醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質量警示分析系統(tǒng)，隨時準確地報告相關的醫(yī)療服務過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質量管理網絡化、信息化、數(shù)字化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫(yī)務人員在計算機工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療、臨床用藥、手術、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質量信息，提高了對質量問題的預警與應變能力。