第一篇：水電社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病管理總結

水電社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病管理總結

2011年在政府的大力號召下，我站全體醫(yī)護人員的參與下，公共衛(wèi)生團隊認真的規(guī)范管理了我社區(qū)的慢性病人。

一． 建立高血壓基礎信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內269名高血壓患者，對低危人群每季度一次的訪視和評估；對高危人群每月一次督查，對首次病例進行建檔和管理。

二． 建立糖尿病基礎信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內103名糖尿病患者，對糖尿病患者每季度一次的訪視和評估，嚴格督查其服藥及其血糖情況。我站也為糖尿病患者每季度一次的免費測血糖。

三． 建立冠心病基礎信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內98名冠心病患者，對其進行規(guī)范管理，每季度一次的訪視和評估。

四． 對轄區(qū)內3名腦卒中患者進行規(guī)范管理，每季度一次的訪視和評估。

五． 對慢性病患者開展了，糖尿病防治、高血壓的防治和心腦血管疾病的防治。三次健康知識講座，發(fā)放慢性病的防治及健康生活方式的資料三千余份。

由于宣傳力度不夠，有少部分的患者不能理解我們的管理。我們將在下一年里對慢病患者制作相應的管理卡如：糖尿病患者信息卡、高血壓信息卡，讓患者能夠清楚的了解自己的情況，從而更好的控制好自己的血壓和血糖，也更有利于我們的管理。希望在下一年共同努力取得更好成績。

水電社區(qū)衛(wèi)生服務站

2011.10.25

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病管理總結

盱城鎮(zhèn)新灣村衛(wèi)生室2013年慢病管理工作總結

盱城鎮(zhèn)新灣社區(qū)衛(wèi)生服務站的慢病管理工作在上級領導的支持于幫助下，在社區(qū)居委會的積極配合及全站醫(yī)護人員的共同努力下開展了大量的工作，并取得一定的成績?，F(xiàn)將慢病管理工作總結如下：

(一)、居民健康檔案工作

根據《基本公共衛(wèi)生服務建立居民健康檔案項目工作方案》要求，在鎮(zhèn)醫(yī)院統(tǒng) 一部署領導下建立居民健康檔案工作。

一是爭取領導重視，搞好綜合協(xié)調。為迅速落實建檔工作，我們積極與村委協(xié) 調與溝通，得到大力支持，使村委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負責協(xié)助建檔工作。

二是加強組織領導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的順利進行，采取進入戶調查統(tǒng)一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區(qū)居民主動參與建 檔意識，大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓居民了解居民健康檔案，積極主動配合居民 建檔工作。

本村總人口是4783人，截止目前，建立更新居民健康檔案4529人/份，累建檔率95%。其中65以上老年人367人/份，高血壓病人506人/份，建檔率11%，2型糖尿病人95人/份，建檔率2%。(二)、老年人健康管理工作

根據《基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理項目工作方案》及鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們開展了老年人健康管理服務項目。結合建立居民健康檔案對我轄區(qū) 60歲及以上老年人進行登記管理，2013年為我社區(qū)60歲以上老人開展了免費體檢，共體檢 367人，體檢率90%，建檔367人。

(三)、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們對我轄區(qū)居民的高血壓、2 型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2 型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作。

1、高血壓患者管理

通過開展 35 歲及以上居民門診測血壓;居民診療過程測血壓;健康體檢測 血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。門診測血壓1841人，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者335人，累計管理高血壓病人506人，隨訪2783人/次。

2、糖尿病患者管理

結合建立居民健康檔案工作，對社區(qū)內發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人進行規(guī)范管理，并進行隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患48人，累計管理95人，隨訪332人/次。

3、腫瘤患者管理

新發(fā)現(xiàn)腫瘤患者13人，累計管理22人，隨訪77人/次。

（四）、重性精神病管理

對社區(qū)29名重性精神病病人建立了重點人群檔案，并登記管理，隨訪106人/次。

（五）死因監(jiān)測

按照上級要求開展居民死因調查工作，全年共上報居民死亡醫(yī)學證明報告書28人/份，其中因腫瘤死亡8人。

在盱城鎮(zhèn)衛(wèi)生院和防保所的大力支持下，社區(qū)的慢病管理工作將得到更快速的發(fā)展，社區(qū)居民將享受到更全面，更安全和更便捷的衛(wèi)生服務，我社區(qū)衛(wèi)生服務站的形象將更加完美，使社區(qū)居民對我們全站醫(yī)務人員的工作更加滿意。

盱城鎮(zhèn)新灣村衛(wèi)生室 二〇一三年十二月二十日

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理

花溪區(qū)溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心

慢性病管理工作交流材料

各位領導：

按照會議安排，我就溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理工作開展情況作簡要發(fā)言。

一、溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理基本情況溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心當前服務溪北社區(qū)服務中心和明珠社區(qū)服務中心，轄區(qū)人口54000余人，其中包含在校大學生25000余人。根據《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求》，中心今年轉變服務理念，改變服務模式，組建由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成的3人責任醫(yī)生團隊，積極開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，徹底的改變過去以坐堂為主的模式。以團隊走進社區(qū)、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下到社區(qū)和村，主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座，針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以團隊服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行每年一次肝腎功能、心電圖、血糖及必要的體格檢查。

截止到2012年6月，共建立健康檔案30000余份，并進行計算機管理，今年來中心通過開展門診35歲以上患者

首診測血壓制度（今年1-6月份門診共測血壓700人次）健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記87人，目前共建立慢病健康檔案1600余份，并進行了計算機管理，其中高血壓管理1150人，管理率達100%，規(guī)范管理人數(shù)888人，規(guī)范管理率80%，血壓控制率54%。糖尿病管理人數(shù)450人，管理率達100%，規(guī)范管理人數(shù)204人，規(guī)范管理率91%，血糖控制率60%，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規(guī)范化管理。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質、方便、廉價”的服務，贏得了人民群眾的高度贊譽。

二、主要措施及做法

為了加強對轄區(qū)內慢性病的管理，中心嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2011版）要求，制定《溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理實施方案》，明確專職人員具體負責此項工作，先是將管理流程量化，把慢病管理的“數(shù)量”抓起來，對慢病的發(fā)現(xiàn)率、管理率、隨訪次數(shù)等數(shù)量指標適度提高考核權重。

1、健全網絡

合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務網點，積極組織醫(yī)務人員進行全科醫(yī)生培訓，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室為支點，組建責任醫(yī)生團隊，團隊有一名全科醫(yī)生、全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，并公示到社區(qū)、行政村。

2、建立健康檔案，加強對慢性病高危人群的管理 為了加強對轄區(qū)內慢性病人的管理，及時發(fā)現(xiàn)高血壓及糖尿病患者，中心為村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站配備血糖儀、血壓計和聽診器，建立門診測血壓制度，對35歲以上初診病人進行首診測量血壓，篩出慢性病高危人群。對轄區(qū)內65歲以上老年人體驗逐步形成常規(guī)化工作，通過健康檔案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、強化對慢性病管理

由于慢性病人健康檔案使用率較高，中心配備一名專職慢性病管理人員，對慢性病人健康檔案進行一人一檔管理模式，并將慢性病人健康檔案錄入微機，實行動態(tài)監(jiān)管。每季度對慢性病管理病人進行一次面對面或電話隨訪，加強對飲食、運動等行為干預。

4、定期宣傳，培訓慢病知識

我們通過圖片、多媒體、影像等多維方式加強慢性病管理健康宣教，針對不同階段的居民健康狀況，定期組織高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民宣傳高血壓、糖尿病的防治知識，收集高血壓、糖尿病、濫用抗生

素危害等影像專題資料定期播放，一定程度上帶領居民對慢性病的管理和認識走出“誤區(qū)”和“盲區(qū)”，給社區(qū)的預防保健工作打下了堅實的基礎，同時一定程度上的解決看病難和看病貴的問題。

謝謝大家

二0一二年七月三十一日 溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心

第四篇：2013慢病管理總結

慢病管理總結

依照社區(qū)衛(wèi)生服務管理要求，我中心認真落實公共衛(wèi)生管理服務，在大家的努力下，做了大量的工作，較好地完成了慢性病的管理工作。

轄區(qū)內大于35歲常住居民中戶籍人口24624人。

應有高血壓患者2842人，實有1187人，登記建檔率41.8%；健康檢查854人，健康檢查率71.9%；規(guī)范化管理1069人，規(guī)范化管理率90.1%；最后一次隨訪血壓正常605人，血壓控制率51%；大于35歲居民首診測血壓率96%。

應有2型糖尿病患者786人，實有315人，登記建檔率40.1%；健康檢查221人，健康檢查率70.2%；規(guī)范化管理284人，規(guī)范化管理率90.2%；最后一次隨訪血糖正常170人，血糖控制率54%。

居民健康知識知曉率76%；慢性病患者健康知識知曉率85%。

2013年9月30日

第五篇：慢病管理

一、工作目標

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。

二、主要措施

健康管理師培訓力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等在職醫(yī)務人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網”、“高友網”試點經驗

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務

大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務關系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務關系。全科醫(yī)師應給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和全程健康管理，指導居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫(yī)療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和單位醫(yī)務室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛(wèi)生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網絡，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫(yī)院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。

建立疾病預防控制機構、醫(yī)院、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務指導和技術管理；醫(yī)院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的雙向轉診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責相關慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。

健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區(qū)建設經驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調查。結合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。

（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究?？萍疾块T在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術。

加強國內外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。