第一篇：淺析壽險理賠調(diào)查前的醫(yī)學分析

淺析壽險理賠調(diào)查前的醫(yī)學分析

發(fā)布時間:2006-12-06來源:省學會閱讀次數(shù):1626

中國人壽淄博分公司袁景蘭

（山東省保險學會“落實科學發(fā)展觀,又快又好發(fā)展山東保險業(yè)” 主題征文三等獎）

摘要：疾病死亡案件的調(diào)查以核實事實和告知內(nèi)容為主，尤其對被保險人投保后短期內(nèi)因疾病死亡的案件，調(diào)查前應對死亡的原因進行醫(yī)學分析是否為帶病投?；虼嬖谄渌粚嵏嬷估碣r調(diào)查起到事半功倍的作用。

關(guān)鍵詞：理賠調(diào)查 醫(yī)學分析 拒付保險金

保險是以風險為經(jīng)營對象的特殊行業(yè)。而理賠工作作為壽險公司控制風險、實現(xiàn)保單承諾的重要手段，其質(zhì)量的好壞是獲得客戶滿意程度的重要指標，理賠人員的行為及工作效率直接代表著公司形象，所以理賠工作應確立“質(zhì)量第一，信譽至上，依法有據(jù)，公平合理”的宗旨，必須正確認定保險責任和范圍，本著“主動，及時，準確、合理”的原則，在賠之有理、拒之有據(jù)的思想指導下，不惜賠百萬不濫賠一分，滿足客戶的合理期待，并防止道德危險的發(fā)生。本文僅就筆者多年理賠工作經(jīng)驗結(jié)合幾個拒付案例，談談自己在調(diào)查前醫(yī)學分析的幾點體會，以起到拋磚引玉的作用。

一、疾病死亡和猝死理賠調(diào)查前的醫(yī)學分析及處理結(jié)果

案例1肺心病死亡索賠案

[案情簡介]周某于1998年11月13日為自己投保了“鴻壽養(yǎng)老金保險”，保險金額1萬元，指定周某之姐為受益人。2002年1月12日，被保險人因患“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”病故。2002年1月16日，被保險人之姐周某向保險公司提出給付死亡保險金的申請。

[調(diào)查及處理結(jié)果]

保險公司理賠人員經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人周某2002年1月12日在家中發(fā)病，急送往某廠礦醫(yī)院搶救半小時無效死亡。死亡診斷書為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”。理賠人員從醫(yī)學方面分析，“慢支”必須咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，并連續(xù)兩年以上才能確診為慢支，若慢支無并發(fā)癥，預后良好。如發(fā)病因素持續(xù)存在，遷延不愈，或反復發(fā)作，易并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺心病而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的，而被保險人是投保后3年因慢性病死亡，根據(jù)病情分析被保險人投保前患慢支嫌疑之大。調(diào)查人員首先到被保險人的住所附近的幾家醫(yī)院普查，終于查到被保險人于1998年8月3日在某廠礦醫(yī)院因“慢支急性發(fā)作，肺氣腫，肺心病，呼衰II型，心衰II度”住院。并且病歷記錄“慢支”病史已達30余年，長年患病臥床，以病歷為證。核查投保單健康告知欄，投保人在投保時沒有如實告知被保險人的健康狀況。根據(jù)《保險法》第16條和“鴻壽養(yǎng)老金保險（利差返還型）”條款第十三條之規(guī)定，保險公司作出拒付保險金，不退還保險費，保險合同終止的處理。受益人周某對保險公司的處理沒有異議。

案例2 心臟性猝死索賠案

[案情簡介]張某于2000年4月17日為自己投保了“康寧定期保險”保險金額5萬元。2002年1月15日，被保險人在家中突然“心臟性猝死”。2002年1月18日，其妻馬某向保險公司提出給付死亡保

險金5萬元的申請。

[調(diào)查分析及處理結(jié)果]

保險公司理賠人員從醫(yī)學方面分析，猝死：也叫“急死”。即看來貌似健康的人或病情經(jīng)治療后已穩(wěn)定或正在好轉(zhuǎn)的患者，在很短時間發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡，此種死亡往往來不及救治，因此又稱為急死，世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）定為６小時以內(nèi)。猝死嚴格來說應屬于疾病死亡范圍。常見的死亡原因為心血管系統(tǒng)疾病，其次是神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)疾病。被保險人是 “心臟性猝死”。據(jù)相關(guān)材料證實，在西方國家，心臟性猝死中至少80%由冠心病及其并發(fā)癥所致，其余20%由其他心血管疾病引起，如先天性冠狀動脈異常，心肌病，心瓣膜損害等。所以此案的疑點是：被保險人死亡時間與投保時間間隔較短，投保前是否有心血管疾?。勘ｋU公司理賠人員根據(jù)這個疑問展開了調(diào)查。先從村民開始調(diào)查，經(jīng)詢問得知被保險人投保前曾住過院，然后從被保險人住處附近醫(yī)院調(diào)查病史記錄。通過手工查找在某醫(yī)院查出被保險人92年因“高血壓、高血脂”住院記錄。高血壓是我國最常見的心血管疾病，常引起嚴重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦猝中，冠心病的主要危險因素。投保人在投保時因過失未如實告知被保險人的健康狀況。根據(jù)《保險法》第16條和“康寧定期保險”條款第十條之規(guī)定，保險公司作出拒付身故保險金5萬元，并不退還保險費的處理，保險合同終止。

案例3 急性再生障礙性貧血索賠案

[案情簡介] 張某于2000年7月12日為其女張某投保了“康寧定期保險”保險金額5萬元。2002年1月20日張某在某省立醫(yī)院被確診為“急性再生障礙性貧血”并住院治療。3月22日該被保險人以此為由向保險公司提出給付重大疾病保險金5萬元的申請。

[調(diào)查分析及處理結(jié)果]

公司理賠人員從醫(yī)學方面分析，該案張某的住院病歷及骨髓穿刺病理報告均診斷為“急性再生障礙性貧血”，該病在醫(yī)學上是指骨髓因造血組織顯著減少，引起造血功能衰竭而發(fā)生的一類貧血。此病經(jīng)過一般的治療，患者大多于起病后數(shù)月至一年內(nèi)死亡。但是用骨髓移植治療，如果成功有希望治愈。病情較輕的慢性病例若治療得當，堅持不懈，不少患者可獲得長期緩解以至痊愈，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病情長達數(shù)十年，少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)。該病是全血細胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征即白細胞減少，與條款中的惡性白血球過多癥相反。根據(jù)條款第二十三條“重大疾病”釋義的第五款“癌癥指組織細胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或有惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部[國際疾病傷害及死因分類標準]歸屬惡性腫瘤的疾病?..”的注釋，保險公司認定被保險人張某所患的急性再生障礙性貧血不屬于重大疾病保險責任范圍，不給予重大疾病保險金。但是被保險人若施行骨髓移植治療，根據(jù)條款第二十三條規(guī)定屬于重大疾病保險責任范圍，可給予重大疾病保險金。本案處理的關(guān)鍵：一是從精算角度來講，對不符合重大疾病釋義的先期給付，將擴大保險公司履行的保險責任，這對壽險公司的經(jīng)營是極為不利的，也有違保險公司的公平原則。二是若保險公司對尚未構(gòu)成的重大疾病的案件先期賠付，容易導致理賠處理的混亂。

案例4 投保前患有糖尿病，死亡原因是冠心病索賠案

[案情簡介] 盛某于1998年12月25日為自己投保了“99鴻福終身保險（98版）”，保險金額一萬元。由于被保險人年齡58歲，所以進行了體檢，化驗結(jié)果如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖均正常，同意承保。盛某于2002年3月30日晚因“廣泛性前壁心肌梗塞、心衰、心源性休克”在某醫(yī)院搶救無效死亡。2002年4月4日，其子盛某向保險公司提出給付死亡保險金的申請。

[調(diào)查分析及處理結(jié)果]

保險公司理賠人員分析，被保險人年齡較大，投保時間與死亡時間間隔較短。此案疑點：被保險人

是否帶病投保。我公司理賠人員到被保險人的單位調(diào)查得知，被保險人患有“糖尿病”多年。隨后又到全市各家醫(yī)院進行深入細致的調(diào)查，其中在某家醫(yī)院查到被保險人于2001年6月20日因“糖尿病10年，冠心病半年”住院治療過。投保時間是1998年，證明被保險人投保時，已患有糖尿病史7年。而投保人在投保時沒有如實告知被保險人患有糖尿病的事實，死亡的直接原因是冠心病，表面上看似乎與糖尿病無關(guān)。理賠人員從醫(yī)學方面分析：糖尿病慢性病變常并發(fā)心、血管疾病，如：冠心?。ㄐ募」Ｈ毖曰虺鲅阅X血管病。在糖尿病人的死亡原因中，西方國家冠心病占首位，；我國冠心病與腦血管病占相似地位。糖尿病引起的心臟微血管病變及心肌代謝紊亂可致心肌廣泛灶性壞死等損害，也稱為“糖尿病性心肌病”，可誘發(fā)心力衰竭，心律失常，甚至心源性休克或猝死。保險公司根據(jù)《保險法》第16條的規(guī)定，以投保人未履行如實告知義務為由對本案做了拒付處理。

二、討論：

隨著民眾對保險的認識增強，在有利于保險發(fā)展的同時，也使部分唯利是圖之人發(fā)現(xiàn)了保險的本身弱點，并利用其弱點從中謀利。由于此部分客戶在投保前已有了充分的了解和準備，所以就具備一定的反調(diào)查能力。如果我們還是墨守陳規(guī)，延用老的一套調(diào)查方式，已不能滿足理賠調(diào)查工作的要求，理賠調(diào)查人員必須要對調(diào)查方式進行改造創(chuàng)新，要以科學的方式來進行理賠調(diào)查工作，使之起到事半功倍的作用。

（一）理賠調(diào)查前要注意對保險事故的分析，從醫(yī)學方面分析該事故是否有帶病投保之嫌疑，還要對客戶提交的材料和保險事故發(fā)生的整個過程進行分析，從中找出存在的疑點，從而確定調(diào)查重點，為提高調(diào)查效率和效果奠定良好的基礎(chǔ)。

（二）從醫(yī)學角度與醫(yī)生探討病情，掌握被保險人的發(fā)病癥狀和體征；到醫(yī)院病案查閱病歷記錄，核對病歷筆跡，掌握住院的真實情況，獲取第一手資料；詢問被保險人的診治情況、病史、健康狀況、發(fā)病過程。以上措施為查破騙賠案找到突破口。

（三）不要過分相信索賠人提供的各種證明。假證明分兩種情況：一種是出具證明的機構(gòu)被索要證明的人欺騙；另一種是出具證明的機構(gòu)人員與索要證明的人一起欺騙保險公司。

（四）選擇調(diào)查對象。文化素質(zhì)較低的老太太是我們最好的調(diào)查對象。因為根據(jù)人的生理特點來講，老太太最熱心、最喜歡對人傾訴、也最喜歡關(guān)心別人的隱私，這一特征都是理賠調(diào)查工作最需要的，所以調(diào)查人員要多加以利用。

（五）注重對客戶心理的分析。在對賠案的分析過程中，調(diào)查人員要站在客戶的立場上進行思考，要考慮到“如果我是客戶，在保險事故不符合理賠條件時，要通過什么手段來達到賠付的目的”，才能有針對性地開展調(diào)查工作。

（六）腫瘤病理檢查中如有“可能”、“待觀察”“待排除”內(nèi)容的，不可以作為調(diào)查結(jié)論依據(jù)。對此項檢查，理賠調(diào)查人員可以要求重新檢驗。

（七）理賠調(diào)查人員要有“懷疑一切”的思想。調(diào)查人員在工作、生活中要充分地信任自己的同事、朋友和親人，但在理賠調(diào)查工作中就必須要具有懷疑一切的思想，要對賠案本身抱有懷疑的態(tài)度，只有這樣才能使我們對賠案的調(diào)查持有慎重的態(tài)度，不致放過任何的蛛絲馬跡。

（八）善于總結(jié)?；仡欉^去，是為了總結(jié)教訓、積累經(jīng)驗，這對理賠調(diào)查的重要性是不言而喻的，所以，這就要求調(diào)查人員將所有的調(diào)查報告分類進行存檔，并定期進行整理、回顧和總結(jié)，由大家進行討論，以便從中找出不足，這樣做的目的就是為了避免重復過去犯過的錯誤和走過的彎路。從效果上來看，這一舉措對調(diào)查工作也起到了較明顯的作用。

（九）定期與業(yè)務部門進行溝通。理賠調(diào)查永遠是被動的，只是保險公司防范風險的一種手段，不能從根本上杜絕保險欺詐行為的存在，只有從源頭抓起，才能從根本上減少保險欺詐行為的存在。為達到提高投保質(zhì)量、降低賠付率的目的，理賠人員應定期與業(yè)務部門進行溝通和交流，對業(yè)務員進行理賠知識的培訓，希望能夠樹立他們愛司敬業(yè)的思想，減少業(yè)務員與客戶進行勾結(jié)騙保情況的出現(xiàn)。

總之，理賠是集原則性、經(jīng)驗性、專業(yè)性、風險性于一身的高難度工作，理賠人員置身于控制經(jīng)營風險的最后一道防線，必須具有豐富的知識、準確的判斷、敏銳的思維、無畏的膽識和吃苦耐勞的工作作風。審核要細，判斷要準，查勘要有勇有謀，這些也是每一個理賠人員工作的標尺和追求的境界。實現(xiàn)價值最大化不是通過惜賠或濫賠來達到的，而是通過正確、合理的理賠來促進業(yè)務發(fā)展，創(chuàng)造經(jīng)濟效益，從而實現(xiàn)公司的永續(xù)經(jīng)營。

參考文獻:

[1]《理賠案例匯編》（中國人壽保險公司）第一輯。

[2]《中國人壽保險股份有限公司理賠手冊》（2004版）。

[3]《保險經(jīng)濟理論與實務》（保險經(jīng)紀資格考試指定教材之二）。

[4] 高等院?！秲?nèi)科學》第三版。

第二篇：壽險理賠

壽險理賠

1、根據(jù)保險金種類不同，報案的途徑不一樣。

①所有住院醫(yī)療保險金的申請均需先通過營銷部再傳遞至公司理賠部。

②申請除住院醫(yī)療保險金以外的其他各類保險金，可通過辦事處或直接到理賠部報案。

2、根據(jù)保險金種類不同，索賠時應提供的資料不一樣（一般要求提供有關(guān)證件之原件）。①死亡給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、身故金受益人及申請人身份證，被保險人戶口本，死亡證明書，法醫(yī)鑒定書或交通意外責任認定書，保險單及最后一期收據(jù)。②傷殘給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證，法醫(yī)鑒定書，住院門診病歷或交通意外責任認定書，保險單及最后一期收據(jù)。

③醫(yī)療給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、醫(yī)療金受益人及申請人身份證，住院門診病歷及醫(yī)療費收據(jù)，保險單及最后一期收據(jù)。

三、健康醫(yī)療險理賠流程

1、被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)：

（1）醫(yī)學診斷證明或出院小結(jié)；

（2）醫(yī)療費原始收據(jù)；

（3）費用清單及結(jié)算明細；

（4）本人身份證或戶籍證明復印件。

四、意外傷害險理賠流程

1、發(fā)生意外傷害或住院后應及時撥打保險公司的客戶服務電話，了解需要準備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)（住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認可的二級（含二級）以上醫(yī)院住院就診）：

（1）醫(yī)學診斷證明；

（2）有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；

（3）醫(yī)療費原始收據(jù)及處方；

（4）本人身份證或戶籍證明復印件。

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。

第三篇：中國人保壽險理賠須知

中國人保保險理賠申請資料提交確認說明

前言：保險公司在客戶遞交的申請資料完備的情形下，理賠其實是可以快的，我們作為保險公司業(yè)務部門也是可以有力催辦的。但往往客戶資料不齊，我們的催辦就無力了。以往我們可以填寫通融理賠（即一些資料不全的情形，我們做擔保）

各位同仁：

為了更好的服務大家，提高保險理賠時效?，F(xiàn)在就保險公司理賠需要提供的材料要求特作如下說明：

一、保險理賠情況說明

（一）常見保險理賠包括下面幾種情形：

1、醫(yī)療基金保險理賠：主要用于日常門急診費用以及住院醫(yī)療費用中自費、自理部分、牙科門診等產(chǎn)生的醫(yī)療費用

2、意外傷害醫(yī)療保險：每人每年最高2萬，每次醫(yī)療費用醫(yī)保認可范圍內(nèi)的用藥以及治療費用 免賠100元，賠付比例90%。

這里注意用藥注意---保險公司只報銷自負部分，即甲類乙類用藥以及醫(yī)保認可的治療費用。

如果是是意外住院醫(yī)療

3、住院醫(yī)療津貼-由于意外或疾病引起的住院醫(yī)療，保險公司給予每天100元/天的補貼。在此特別說明免責情況：2015年1月1日以前已經(jīng)患有的慢性疾病引起的住院醫(yī)療是不能報銷的。

4、大病保險：每人的保險金額為10萬。特別說明：2015年1月1日以前已經(jīng)患有的慢性疾病并由此原因引起的大病保險公司免賠。

二、保險理賠申請資料說明

(一)醫(yī)療基金報銷：

發(fā)票原件、理賠申請書、身份證復印件、賬戶復印件等(二)意外傷害醫(yī)療保險：

1、未住院的門急診：發(fā)票原件、理賠申請書（事故經(jīng)過要寫明 時間、地點、治療情況、就診醫(yī)院等）、身份證復印件、賬戶復印件、門急診病歷復印件。

2、意外住院醫(yī)療（可以增加報銷住院津貼）：門急診病歷、住院病歷、住院費用匯總清單、出院小結(jié)、門急診發(fā)票原件、住院發(fā)票。理賠申請書（寫明事故經(jīng)過）、身份證復印件、賬戶復印件

（三）住院津貼： 住院病歷（需要 個人要求醫(yī)院提供）復印件、住院費用匯總清單、出院小結(jié)、住院費用發(fā)票復印件、理賠申請書、身份證復印件、賬戶復印件。

（四）大病保險：理賠申請書、被保險人身份證、賬戶復印件、診斷證明書（醫(yī)療機構(gòu)出具，加蓋公章）、門急診病歷復印件、住院病歷（需要 個人要求醫(yī)院提供）復印件、出院小結(jié)、病理診斷、組織切片檢查報告。

三、備注

1、以上為辦理理賠基本材料，依據(jù)事故具體情況如需補充其他材料，敬請原諒。

中國人民人壽保險股份有限公司

浙江省分公司團險部

咨詢：潘朝暉***、85871778

第四篇：壽險理賠內(nèi)容的總結(jié)

1.壽險理賠 又稱核賠，是指當被保險人發(fā)生壽險保單所約定的保險事故，向保險人提出索賠申請和相關(guān)索賠資料后，經(jīng)保險人審核、調(diào)查并做出賠付或拒賠的行為。

2.壽險理賠的基本原則

（1）重合同守信用的原則。

（2）實事求是的原則。

（3）主動、迅速、準確、合理的原則。

3.壽險理賠的時效問題

我國的《保險法》在第二十六條明確規(guī)定：

人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。

4.壽險理賠的特殊性

（1）壽險保險金給付的確定性。

（2）壽險理賠不適用損失補償原則。

（3）壽險理賠中不存在對施救費用進行補償?shù)膯栴}。

5.壽險理賠環(huán)節(jié)與流程處理

通常情況下，壽險理賠要經(jīng)歷下列流程：接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復核審批、結(jié)案歸檔七個環(huán)節(jié)。

1.接案

（1）報案。投保人、被保險人、受益人自其知道保險事故發(fā)生后應及時通知保險人。

（2）索賠申請。索賠是受益人在保險事故發(fā)生后向保險人請求按合同約定進行給付的行為。

2.立案

（1）索賠資料的提交

（2）索賠資料受理

（3）立案條件

（4）立案處理

3．初審

初審是理賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進行初步審核的過程。

（1）案卷移入登記

（2）審核保險合同的有效性

（3）審核出險事故的性質(zhì)。

（4）審核事故證明材料是否完整、有效。

（5）審核出險事故是否需要理賠調(diào)查

4．調(diào)查

調(diào)查是指對保險事故進行核實和查證的過程，它對理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

（1）調(diào)查的原則

（2）調(diào)查的依據(jù)

（3）調(diào)查的方法

5．理算

（1）給付理算

（2）拒付理算

（3）通融賠付

（4）豁免保費計算

6．復核審批

（1）復核

（2）審批

7．結(jié)案歸檔

（1）結(jié)案：

1）給付案件的處理

2）拒付案件的處理

3）豁免案件的處理

（2）歸檔

常見的壽險理賠流程示例：

一、健康醫(yī)療險理賠流程

1、被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)：

(1)醫(yī)學診斷證明或出院小結(jié);

(2)醫(yī)療費原始收據(jù);

(3)費用清單及結(jié)算明細;

(4)本人身份證或戶籍證明復印件。

二、意外傷害險理賠流程

1、發(fā)生意外傷害或住院后應及時撥打保險公司的客戶服務電話，了解需要準備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診)：

(1)醫(yī)學診斷證明;

(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;

(3)醫(yī)療費原始收據(jù)及處方;

(4)本人身份證或戶籍證明復印件。

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。

人壽保險理賠容易出現(xiàn)的問題及對策

問題：

1.保險客戶不遵守有關(guān)保險經(jīng)營的原則（尤其是誠信原則）從而導致了保險欺詐，常見的壽險欺詐類型有 ： 虛構(gòu)事實、故意不如實告知、先出險后投保、冒名頂替、預謀殺人、醫(yī)患勾結(jié)等等

2.理賠查詢途徑狹窄

3.理賠中的徇私舞弊等職務犯罪

4.保險公司自身的經(jīng)營決策存在缺陷：“發(fā)展重速度，輕效益”

對策：

1.加強保險行業(yè)的內(nèi)部合作

2.加強與社會醫(yī)療保險部門的交流合作

3.加強對保險從業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)教育、法律意識教育，保證做到“依法辦事、廉潔自律”，“不越權(quán)、不濫用職權(quán)、不失職瀆職、不以保險謀私”提高保險理賠的準確度。

4.改革保險業(yè)績制度，積極探索保險收入與保險賠付相聯(lián)系的業(yè)績考核制度，最大限度的獲取保險利益，減少理賠案件數(shù)量和理賠金額

第五篇：從理賠看壽險營銷

從理賠看壽險營銷

從理賠看壽險營銷

山東分公司核保核賠部岳書鋒

國際壽險行銷研究協(xié)會（即limra）在壽險行銷行為準則中寫到：“保險是一個服務、銷售、再服務的行業(yè)。”我們知道，壽險營銷是一種文化，好范文，全國公務員公同的天地004km.cn具有高度的開放性，它所體現(xiàn)出來的是一種壽險市場共同的文化價值觀；同時保險的保障功能最終體現(xiàn)在理賠上，是檢驗保險是否誠信的試金石，也是檢驗壽險營銷是否成功的很重要的一個方面。2003年吳定富主席在“世界經(jīng)濟發(fā)展與企業(yè)信用論壇”上演講時說：“從某種意義上說，保險公司經(jīng)營的產(chǎn)品實際上是一種以信用為基礎(chǔ)以法律為保障的承諾?！边@也說明了理賠與壽險營銷是密不可分、互相促進的。關(guān)國亮董事長說過：保險業(yè)最重要的兩個字，一個是“信”字，一個是“責”字。從壽險營銷到理賠都離不開這兩個字，從理賠的工作來看壽險營銷，可以在新的角度發(fā)掘壽險營銷的本質(zhì)和作用，提高壽險營銷的意境，把營銷服務與理賠服務合二為一，提高保險公司的服務范圍和水平，才能在保險業(yè)國際化的背景下立于不敗之地。不難發(fā)現(xiàn)，在目前競爭激烈的保險市場中，無論是中資保險公司，還是外資、合資保險公司，大家都使出渾身解數(shù)，以各自特有的營銷理念，切分保險市場這塊大“蛋糕”。

一、壽險營銷重在專業(yè)

“保險代理人”營銷模式是十幾年前由美國友邦保險帶入中國的，并成為目前壽險業(yè)營銷主渠道，眼下“代理人”業(yè)務已占整個壽險保費規(guī)模的80％。信誠人壽的ceo謝觀興曾說過，中國保險業(yè)已經(jīng)進入了這樣一個時期：你必須要專業(yè)，必須迎合人們的需求，如果單靠賣關(guān)系或者賣新產(chǎn)品，你在保險這行里都不會做長的，你要根據(jù)每個人的需求為他們做出專業(yè)化的規(guī)劃。

那如何做到壽險營銷的專業(yè)化呢？其中最重要的一條就是壽險營銷員要懂得一些必需的壽險理賠知識，知道如何在理賠的基礎(chǔ)上為客戶提供最佳的產(chǎn)品規(guī)劃方案，專業(yè)理賠產(chǎn)生的是專業(yè)的壽險營銷體系。

同樣是為“以客戶需求為導向”，眼下更多壽險公司，尤其是新的“中外合資公司”，主打的是“精兵開道”戰(zhàn)略，即專門挑選出一批綜合素質(zhì)高的壽險規(guī)劃師來完成為客戶量身定做難度較大的展業(yè)。這樣的趨勢是未來壽險營銷員發(fā)展的大趨勢，勢必對粗放式的營銷員體系產(chǎn)生巨大的沖擊，要改變這種狀態(tài)，在未來的壽險營銷領(lǐng)域分得一塊大蛋糕，就必須做到專業(yè)，沒有專業(yè)化就不可能成為“精兵”，也就不可能成為綜合素質(zhì)較高的壽險規(guī)劃師。

二、壽險營銷重在服務

服務是連接保險公司和客戶的橋梁和紐帶，“成己為人，成人達己”的優(yōu)質(zhì)服務是創(chuàng)造價值的起點。“服務第一，銷售第二”是保險發(fā)達國家業(yè)界經(jīng)營管理的重要道德準則，登陸中國市場的外資保險公司所采取的策略就是以“服務取勝”。隨著消費者保險意識的普遍增強，千篇一律的保險產(chǎn)品不再能打動客戶的心。如何設(shè)計新的保險產(chǎn)品組合，如何讓自己組合的產(chǎn)品具有獨特個性，以便激發(fā)消費者的購買欲，就成了各大保險公司壽險營銷的努力目標。從理賠保險保障的角度來設(shè)計組合產(chǎn)品，要比單純從產(chǎn)品本身來組合，具有明顯的個性化的優(yōu)勢。

所以壽險營銷就要為客戶提供個性化的服務，比較中國內(nèi)地各家保險公司的產(chǎn)品價格，可以發(fā)現(xiàn)，沒有一家公司具有突出的價格優(yōu)勢。因此，比較價格的意義不大。各保險公司都清楚地認識到，在此種情況下，只有通過打造個性化的服務，來提升服務質(zhì)量，從而占領(lǐng)市場。新華保險的個性化的壽險營銷渠道如何走呢？我認為從理賠著手，為客戶提供個性化的理賠服務是提高營銷創(chuàng)新能力和服務水平的有效渠道。新華保險理賠品牌的建設(shè)取得了世人矚目的成果，為壽險營銷的創(chuàng)新提供了一條個性化服務的道路，有了為客戶提供最好的保障的基礎(chǔ)，壽險營銷個性化就有了生機和活力的源泉。

完善售后服務也是非常重要的環(huán)節(jié)，中國保監(jiān)會曾披露的一項調(diào)查結(jié)果表明，服務已經(jīng)成為保險消費的主導因素之一。55.8％的被調(diào)查者在購買保險產(chǎn)品時，對售后服務的重視程度，僅次于對保險產(chǎn)品實際保障能力和價格因素的重視。由此看來，在老百姓日益關(guān)心保險公司的售后服務之時，保險公司更應當重視這方面的工作。理賠服務是售后服務的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)的就是壽險營銷的質(zhì)量，這種環(huán)環(huán)緊扣的關(guān)系也說明了壽險營銷必須要考慮到客戶在理賠方面的需求，避免形成各自為政、互不干擾、自己的問題自己解決的效率低、問題多的局面。

三、壽險營銷重在誠信

誠信是保險業(yè)的生命線，保險是一種隱形的產(chǎn)品，它主要依賴員工的服務去完成。所以，誠信服務是壽險業(yè)在競爭中致勝的關(guān)鍵。實事求是地介紹保險產(chǎn)品，真誠地搞好理賠服務，用心地幫助客戶解決實際困難，是保險公司贏得客戶的根本，是壽險營銷的本質(zhì)的原則。新華的誠信體系建設(shè)取得了累累碩果，《誠信新華》和《易賠通》的推出、十大理賠服

務承諾的公布，為新華壽險營銷提供了誠信的基礎(chǔ)。

從理賠的工作經(jīng)驗來看，通過營銷員宣傳理賠知識是提高誠信服務的有效手段。個人壽險客戶基本上是通過營銷員的不斷拜訪得來的，因此客戶與營銷員接觸比較多。營銷員在拜訪客戶、向客戶宣傳介紹險種時，介紹公司理賠服務和應注意的事項，使客戶掌握一定的理賠知識和保險知識，以減少投保人、被保險

人錯位的情況出現(xiàn)，并使客戶能初步判斷事故是否屬于保險責任范圍。這樣就提高了營銷的專業(yè)化和誠信化的服務。

現(xiàn)在的壽險營銷往往是只管當時的成績，卻忽視了后續(xù)存在的問題，忽視了誠信的建設(shè)。我們知道，購買了一個不符合自己需要的險種的客戶，一旦發(fā)現(xiàn)后，公司的誠信喪失得一干二凈，退保不可避免。一些銷售人員和兼業(yè)代理機構(gòu)夸大回報、誤導客戶,就是因為不了解理賠，不了解公司如何為客戶提供保障和保障的范圍，甚至不了解保險責任，或者故意避免涉及到理賠，導致了一系列的誠信問題。引用麥肯錫一句話：客戶對保險業(yè)信任度低是導致高退保率的主要原因之一。麥肯錫分析，我國20％的退保人將欺騙作為退保的理由，該比例遠遠高于出于手頭緊張、對服務不滿、不滿意分紅保險保單收益等因素而提出退保的客戶所占比例。近10％的壽險客戶寧愿自己承擔經(jīng)濟損失，也要退掉手中的保險保單?？梢?，逃避理賠、不了解理賠是大部分壽險營銷人員的致命傷，影響了公司的聲譽和自己職業(yè)的發(fā)展。

保險公司是誠信建設(shè)的主體，如果家中沒有閑錢卻指望著購買分紅保險發(fā)財，那就是保險公司在誤導客戶；還有重大疾病，保險公司理賠和代理人宣傳、和客戶的理解相距千里，是客戶的錯還是代理人的錯；諸如健康告知、代簽名、分紅演示等等，引發(fā)的糾紛就不一一列舉。銷售人員是整個保險銷售體系中的最后一個環(huán)節(jié)。長此以往，壽險營銷別說客戶資源枯竭，怕最后銷售人員也是千金難覓。亂世用重典，壽險營銷必須立足于誠信，立足于為客戶提供最好的保障，對那些不顧理賠、不管保障、拋棄誠信、只顧績效的壽險營銷行為堅決制止才能突破發(fā)展的瓶頸，大展宏圖。

四、壽險營銷存在的問題

壽險營銷的核心競爭力在哪？產(chǎn)品、服務、隊伍、網(wǎng)點、管理，眾說紛紜。不必諱言，十多年壽險營銷仍處于低層次粗放式的發(fā)展管理模式，期待著我們的創(chuàng)新。缺乏創(chuàng)新、缺乏核心競爭力成了現(xiàn)階段壽險營銷存在的主要問題。

在保險銷售模式中，保險公司的經(jīng)營目的是賣出它們的保險產(chǎn)品，而在保險營銷模式中，保險公司的經(jīng)營目的是提供市場需要的產(chǎn)品。從涵蓋的范圍而言，保險銷售只是保險營銷“冰山上的一角”；保險營銷包括了對目標市場的分析和選擇，以及相應產(chǎn)品策略、價格策略、銷售渠道策略和宣傳促銷策略相互協(xié)調(diào)一致的整合關(guān)系，即營銷策略的組合或整合營銷系統(tǒng)。隨著壽險營銷的發(fā)展，后援服務特別是理賠服務系統(tǒng)已經(jīng)成為壽險營銷系統(tǒng)的有效補充，而且發(fā)揮著越來越重要的作用，理賠服務是壽險營銷創(chuàng)新發(fā)展、保險公司提高核心競爭力的一顆重要的棋子。

壽險營銷的創(chuàng)新，必須把產(chǎn)品、理賠服務有效結(jié)合，合二為一，利用保險公司的整體實力，去為客戶打造最佳的營銷方案，以此為基礎(chǔ)，壽險營銷就有了創(chuàng)新的最佳切入點。

綜上所述，針對保險市場轉(zhuǎn)型帶來的消費行為、消費意識、消費需求的變化和保險國際化進程的加快，傳統(tǒng)壽險營銷模式面臨諸多挑戰(zhàn)。保險市場的變化帶來了消費者行為和動機的較大變化，消費動機與行為更趨理性和實效。這些變化無疑對當前的保險營銷提出了新的更高的要求，因此調(diào)整營銷策略，對激發(fā)潛在保險需求，促進保險業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。

作為一名新華山東分公司的理賠人員，從理賠的角度對于壽險營銷提出上述見解，旨在為新華壽險營銷的改革發(fā)展提供支持，與新華同仁共享。