第一篇：骨外神經(jīng)外科不良事件成因分析記錄

骨外神經(jīng)外科不良事件成因分析記錄 時(shí)間：2013.1.17地點(diǎn)：骨外神經(jīng)外科醫(yī)辦室主講人：馮全麗記錄人：肖冬青 參加人員簽名：

患者曹養(yǎng)慶于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院，下肢腫脹，遵醫(yī)囑20％甘露醇125mlq8h靜脈滴注，2013年1月15日16:05,輸注過程中患者感覺輸液側(cè)肢體疼痛腫脹，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)液體外滲4cm×3cm，立即為其拔針，通知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑25％硫酸鎂50ml持續(xù)濕敷，約3小時(shí)后腫脹減輕，病人自述液體外滲處疼痛減輕，液體外滲處血管彈性變差，濕敷后20小時(shí)，腫脹消失，進(jìn)一步觀察。分析：分管護(hù)士未及時(shí)巡視病房，未嚴(yán)格向家屬交待輸注甘露醇過程中的注意事項(xiàng)。

改進(jìn)：加強(qiáng)分管護(hù)士的責(zé)任心，充分評估患者穿刺部位血管情況，避開關(guān)節(jié)部位，對輸注特殊藥物一定要嚴(yán)密觀察。

第二篇：骨外神經(jīng)外科不良事件警示教育記錄

骨外神經(jīng)外科不良事件警示教育記錄

時(shí)間：2013.4.15 地點(diǎn)：骨外神經(jīng)外科醫(yī)辦室 主講人：馮全麗 記錄人：肖冬青 參加人員簽名：

我科針對2013年4月11日發(fā)生的不良事件進(jìn)行了原因分析、提出了整改措施，本著狠抓落實(shí)，力求實(shí)效的原則，扎扎實(shí)實(shí)，一步一個(gè)腳印、不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。事件經(jīng)過：2013年4月11日9點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士為19床患者王鳳芹更換了尿袋，11點(diǎn)50分在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者尿袋中無小便流出，病人自述不適，查找原因，采取措施，給予更換尿管后尿液流出，查看拔掉的尿管，發(fā)現(xiàn)更換尿袋時(shí)帽未拔掉，堵塞了尿管造成了尿路不暢。

原因分析：責(zé)任護(hù)士工作粗心，不注意細(xì)節(jié)，未嚴(yán)格按照更換引流袋的操作流程進(jìn)行操作，巡視病房不及時(shí)，與患者溝通交流不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適。

整改：認(rèn)真學(xué)習(xí)更換引流袋的流程，加大檢查力度，要求人人掌握各種操作流程，并正確執(zhí)行；加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)與患者溝通，了解患者的病情變化。

在學(xué)習(xí)本案例的活動(dòng)中，要求人人自省，做到安全警鐘長鳴，下大力氣查找各個(gè)環(huán)節(jié)安全管理范圍內(nèi)的隱患，從而確保患者安全。

第三篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

病人識別錯(cuò)誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據(jù)。科室組織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對新來科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長，另外新來院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對化療藥物知識缺乏，認(rèn)識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對新來科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3、各項(xiàng)護(hù)理健康教育落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

第四篇：護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

一、護(hù)理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

第五篇：2011年護(hù)理不良事件成因分析

2011年不良事件成因分析

一、2011年不良事件統(tǒng)計(jì)：共3例，使用高危藥物（50%GS）發(fā)生藥物外滲1例，發(fā)生針

刺傷（拔針時(shí)刺傷家屬）1例，非計(jì)劃性拔管（胃管）1例。

二、3例不良事件成因分析：

（1）全部是發(fā)生在夜班，（2）都發(fā)生在交接班期間，（3）發(fā)生在低年資護(hù)士值班期間

（4）發(fā)生在一些有思想負(fù)擔(dān)的人員身上。（5）不遵守操作規(guī)范，有行心理。（6）約束方法不當(dāng)。（7）沒有落實(shí)好宣教工作及預(yù)防措施。

原因：（1）夜班缺少監(jiān)督，護(hù)理人員缺乏慎獨(dú)精神，工作馬虎。

（2）夜班護(hù)士易出現(xiàn)精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表現(xiàn)。

（3）沒有落實(shí)好交接班前巡視，床邊交接班及分級護(hù)理制度等。

（4）低年資護(hù)理人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，前瞻性管理意識。

（5）沒有落實(shí)好宣教、告知工作或患者、家屬不清楚宣教內(nèi)容。

（6）當(dāng)班帶教工作及護(hù)理三級查房未及時(shí)落實(shí)。

三、整改措施：

（1）加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)精神教育，多關(guān)心護(hù)士生活、心理變化，及成長提供及時(shí)幫助。

（2）加強(qiáng)對重點(diǎn)時(shí)段、環(huán)節(jié)、內(nèi)容、人物的監(jiān)察，及時(shí)提供指導(dǎo)或支援。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理核心制度，加強(qiáng)制度培訓(xùn)。使人人掌握。

（4）落實(shí)好低年資護(hù)士帶教、培訓(xùn)，及時(shí)落實(shí)三級護(hù)理查房，為護(hù)士提供預(yù)防措施并及時(shí)

評估措施有效性。

（5）執(zhí)行告知義務(wù)及落實(shí)好防意外事件宣教，務(wù)必使病人及家屬掌握宣教內(nèi)容并能執(zhí)行。